Qualitätsbericht 2009

GESICHERTE

QUALITÄT

Qualitätsbericht 2009

Textteil

Der Ruf nach Qualität ist ungebrochen.

Der Gesetzgeber hat die Sicherstellung von Qualität in der ambulanten vertragsärztlichen

und vertragspsychotherapeutischen Versorgung an die körperschaftliche Vereinigung der

Kassenärzte delegiert. Mit der Betonung auf eine innerärztliche Qualitätssicherung wird

auch konsequent und nachhaltig an diesem Thema gearbeitet. Doch der Anschein trügt,

dass es erst eines gewaltigen Anstoßes von draußen bedurfte, um der Ärzteschaft die

Notwendigkeit von Qualitätssicherung nahe zu bringen. Es ist ein ärztliches Selbstver-

ständnis, nach dem bestmöglichen Behandlungsergebnis zu streben und damit den

eigenen Qualitätsansprüchen und denen der Patienten zu genügen. Qualitätssicherung

wird aktiv betrieben. Schon die mittlerweile 156 hausärztlichen, fachärztlichen und

multidisziplinären strukturierten Qualitätszirkel, an denen über 50% unserer Mitglieder

teilnehmen, zeugen davon.

Qualitätssicherung ist richtig und wichtig! Wir mussten nur lernen, dies auch öffentlich zu

bekennen und die entsprechenden Bemühungen auch transparent darzustellen. Die Zahl

der Leistungen, die spezielle Qualifikationsnachweise erfordern, erhöht sich fortlaufend.

Bereits mehr als die Hälfte aller ambulant erbrachten Leistungen unterliegen Prüfmaß-

nahmen und einer Genehmigungspflicht. Je nach Bereich sind darüber hinaus Rezertifizie-

rungen, Dokumentations-, Hygiene- und Geräteprüfungen notwendig oder es bestehen

Fortbildungsverpflichtungen. Diese Maßnahmen und noch vieles mehr sind im jährlichen

Qualitätsbericht der KVBB nachzulesen, der jetzt zum 7. Mal erschienen ist.

Das Bestreben aus der eigenen Körperschaft heraus, unter Berücksichtigung qualitativer

Aspekte das vertragsärztliche Vergütungssystem weiterzuentwickeln, zeigt ebenfalls,

dass der Anspruch an eine hohe Versorgungsqualität kein von außen aufgezwungenes

Thema ist. Die Suche nach geeigneten zeitgemäßen Qualitätsindikatoren als Instrument

zur objektiven Messung und Darstellung ambulanter Qualität ist jedoch eine nicht uner-

hebliche Herausforderung. Mit dem Projekt AQUIK der KBV wurde ein erstes „Starter-

Set“ mit ambulanten Qualitätsindikatoren zur individuellen Anwendung zur Verfügung

gestellt. Die weiteren Entwicklungen sind abzuwarten.

Dank all den Kollegen, die sich mit hohem persönlichen Einsatz und medizinischem Sach-

verstand als ehrenamtliche Mitglieder der Qualitätssicherungskommissionen für eine

kontinuierliche Weiterentwicklung der Struktur- und Ergebnisqualität in ambulanter

Diagnostik und Therapie einsetzen! Gemeinsam mit den ebenso engagiert tätigen KV-

Mitarbeiterinnen des Fachbereichs Qualitätssicherung wird in Brandenburg eine konstant

hochwertige Arbeit geleistet.

Ihr

Dipl.-Med. Andreas Schwark

Stellvertretender Vorsitzender des Vorstandes der KV Brandenburg

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

VORWORT

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Inhalt

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Instrumente der Qualitätssicherung

Qualitätssicherungsbereiche

Kommissionsarbeit in den KVen

Qualitätsförderung – aktuell

Allgemeines

Prüfung der Genehmigungsvoraussetzungen

Eingangsprüfung

Einzelfallprüfungen durch Stichproben/Dokumentationsprüfungen

Feedbacksysteme

Frequenzregelungen

Rezertifizierung

Hygieneprüfungen und Praxisbegehungen

Kontinuierliche Fortbildung

Qualitätszirkel

Kolloquium/Beratung

Qualitätsmanagement in der Praxis

Sitzungen

Dokumentations- und Stichprobenprüfungen

Beispiele Substitutionsbehandlung/Allgemeine Radiologie

Beispiel 1: Substitutionsbehandlung

Beispiel 2: Allgemeine Radiologie

Interview mit einem Kommissionsmitglied

AQUIK - Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen

Fortbildungsverpflichtung

Praxisinternes Qualitätsmanagement

Blutreinigungsverfahren/Dialyse

Histopathologie Hautkrebs-Screening

Vakuumbiopsie der Brust

Servicebereiche und Projekte der KV Brandenburg

Gesetzliche Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung

Fachbereich Qualitätssicherung der KV Brandenburg

Ansprechpartner der KV Brandenburg/Fachbereich Qualitätssicherung

Servicenummern der KV Brandenburg

Der größte Teil aller Qualitätsprüfungen betrifft die Strukturqualität der ärztlichen und

psychotherapeutischen Leistungen, denn hier sind geeignete Prüfparameter verhältnis-

mäßig einfach zu bestimmen. Aber auch prozess- und ergebnisorientierte Verfahren

werden stufenweise integriert. Diagnostische Prozeduren werden regelmäßig überprüft,

der hygienische Zustand von Koloskopen getestet (Prozessqualität) oder Röntgenbilder

(Ergebnisqualität) von unabhängigen Fachleuten beurteilt.

Die Ergebnisqualität ist dabei abhängig von der vorhandenen Struktur- und Prozess-

qualität. Die gewünschte Ergebnisqualität (z. B. rasche Wundheilung) kann nur erreicht

werden, wenn eine entsprechende Strukturqualität (z. B. geeignete Arznei- und Ver-

bandsmittel) mit guter Prozessqualität (z. B. steriles Arbeiten, regelmäßiger Verbands-

wechsel) gekoppelt ist.

Abb. 1: Schematischer Ablauf eines Genehmigungsverfahrens

1. Instrumente der Qualitätssicherung

Prüfung eines Arztes mit Nachweisen

Persönliche Qualifikation des Arztes

Fortbildungsverpflichtung nach § 95d SGB V

Betriebsstättenbezogene Qualifikation

fachliche Qualifikation per Zeugnis/Bescheinigungund/oder Kolloquiumund/oder präparatebezogene Prüfungund/oder Fallsammlungsprüfungund/oder Vorlage von Dokumentationenund/oder Teilnahme an Fortbildungsveranstaltun-gen, -konferenzen, -kursen

apparative, bauliche, organisatorische Ausstattung der PraxisHerstellerbescheinigungen, schriftliche Nachweise / Erklärungen,Baupläne, HygienerahmenplanPraxisbegehungenfachliche Befähigung der MitarbeiterAus- und Fortbildungsnachweise, Kooperationsbescheinigungen

Bescheid über die Erteilung einer Genehmigung

Mögliche Folgeverpflichtung zur Aufrechterhaltung einer Genehmigung

Auflagenprüfung je nach vertraglicher Regelung (§ 135 Abs. 2 SGB V)

ggf. Dokumentationsprüfung und/oder Hygieneprüfungen und/oder Frequenzregelung und/oder Selbstüber-prüfung und/oder Überprüfung der Präparatequalität und/oder Jahresstatistik und/oder kontinuierliche Fortbildung und/oder Qualitätszirkel und/oder Nachweise zur Praxisorganisation und/oder Konstanzprüfung

Einzelfallprüfungen durch Stichproben

zur Dialyse: nach der Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse; zur diagnostischen Radiologie, CT und MRT Kriterien zur Qualitätsbeurteilung nach Richtlinien der G-BA, z.B. zu Arthroskopie, Herzschrittmacher-Kontrolle oder Nuklearmedizin: Kriterien aufgrund regionaler Richtlinien; Umfang mindestens nach der Qualitätsprüfungsrichtlinie vertragsärztliche Versorgung

Einführung und fortlaufende Weiterentwicklung eines praxisinternen Qualitätsmanagement-Systems

6

INSTRUMENTE DER QUALITÄTSSICHERUNG

7


Sehr schwierig ist es, Prüfmerkmale für therapeutisches Vorgehen zu ermitteln, die

einen Rückschluss auf die Qualität der erbrachten Leistung zulassen, denn das grund-

sätzlich gewünschte Therapieziel – ein verbesserter Gesundheitszustand – ist von diver-

sen, schwer kontrollierbaren Faktoren abhängig. Beispiele für solche Faktoren sind die

Kooperationsbereitschaft oder der Lebensstil des Patienten. Um seitens der Ärzte

Einfluss auf möglichst gute Therapieergebnisse zu nehmen, wird unter anderem der

regelmäßige fachliche Austausch innerhalb der Qualitätszirkelarbeit (Prozessqualität)

gefördert.

Im Wesentlichen werden von der KV Brandenburg die folgenden Qualitätssicherungs-

instrumente eingesetzt.

Es erfolgt die Prüfung der fachlichen Befähigung des Arztes und der Vorgaben zu

apparativen und räumlichen Anforderungen sowie gegebenenfalls organisatorischer

Vorgaben.

Das bedeutet konkret, dass eine Facharztqualifikation für den Erhalt einer Genehmigung

im ambulanten Bereich zwar notwendig aber nicht hinreichend ist. Die KVen prüfen, ob

deren Inhalte, die von Bundesland zu Bundesland variieren können, der Vereinbarung

genügen oder ob der Arzt zusätzliche Zeugnisse und Bescheinigungen vorlegen muss.

In besonders sensiblen Bereichen wird über die Prüfung der Genehmigungsvorausset-

zungen hinaus eine Eingangsprüfung gefordert. Dies betrifft für den vertragsärztlichen

Bereich die kurative Mammographie und die Zervix-Zytologie.

So wurden im Jahr 2009 für die Durchführung der kurativen Mammographie 5 Eingangs-

prüfungen abgenommen, wobei 4 Antragsteller erst nach der Wiederholungsprüfung

eine Genehmigung erhalten konnten.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen prüfen gemäß der geltenden Richtlinien und nach

Maßgabe eigener Beschlüsse die Qualität von Leistungen im Einzelfall durch Stichpro-

ben. Bei Qualitätssicherungsbereichen zur diagnostischen Radiologie, Schlafapnoe,

Arthroskopie oder Ultraschall der Säuglingshüfte werden in der KV Brandenburg jährlich

mindestens 4 Prozent der Ärzte zur Überprüfung von Dokumentationen herausgefiltert.

Bei der Koloskopie, der Mammographie, der substitutionsgestützten Behandlung von

Opiatabhängigen und der photodynamischen Therapie am Augenhintergrund ist die

Kontrolle noch umfangreicher bis hin zu einer Vollerhebung.

Näheres hierzu finden Sie in der ausführlichen Version unseres Qualitätsberichtes im

Internet unter www.kvbb.de

1.1. Prüfung der Genehmigungsvoraussetzungen

1.2 Eingangsprüfung

1.3 Einzelfallprüfungen durch Stichproben/Dokumentationsprüfungen


8

Feedback-Systeme helfen dem einzelnen Arzt, seine eigene Arbeit zu bewerten und

gegebenenfalls zu verbessern. Durch die Bereitstellung von sogenannten Feedback-

Berichten ist außerdem ein Vergleich der Behandlungsqualität zwischen mehreren

Praxen möglich. Dazu werden die von den Praxen erstellten Dokumentationen

ausgewertet. Feedback-Systeme sind zum Beispiel Teil der strukturierten Behandlungs-

programme (Disease-Management-Programme) und Bestandteil der Qualitätssiche-

rung Dialyse. Darüber hinaus erhalten koloskopierende Ärzte jährliche Feedbackberich-

te zu ihren Ergebnissen durch das von den KVen und der KBV getragene Zentralinstitut

für die Kassenärztliche Versorgung.

Die Häufigkeit und Regelmäßigkeit, mit der ein Arzt Leistungen erbringt, die ein hohes

Maß an Routine und/oder manueller Fertigkeit erfordern, kann ein wesentlicher Quali-

tätsfaktor sein. In der vertragsärztlichen Versorgung wurden solche Mindestmengen

für Leistungen für die invasive Kardiologie (Untersuchungen mit dem Herzkatheter),

für Darmspiegelungen und für kernspintomographische Untersuchungen (Magnet-

resonanz-Tomographie) der weiblichen Brust festgelegt. Die Kassenärztlichen Vereini-

gungen prüfen regelmäßig, ob die betreffenden Ärzte die vorgeschriebene Mindestzahl

an Untersuchungen und Behandlungen erfüllen. Werden die Mindestmengen nicht in

dem vorgegebenen Zeitraum erbracht, wird die Abrechnungsgenehmigung widerrufen

und der Arzt darf die Untersuchung nicht mehr zu Lasten der GKV erbringen.

Bei Ärzten, die Mammographien (Röntgenuntersuchungen der weiblichen Brust)

durchführen, beinhaltet die gültige Vereinbarung zusätzlich eine Rezertifizierung. Alle

zwei Jahre müssen sie sich einer sogenannten Selbstüberprüfung unterziehen, bei der

die Treffsicherheit in der Befundung der Röntgenaufnahmen geschult und kontrolliert

wird. Erfüllt der Arzt die Anforderungen nicht und kann er seine Qualifikation auch in

einem kollegialen Fachgespräch (Kolloquium) nicht nachweisen, darf er diese Leistung

nicht mehr für Kassenpatienten erbringen.

Bisher sind zwei Zyklen dieser Selbstüberprüfung absolviert und schon jetzt kann man

einen Effekt in der Verschiebung der Prüfergebnisse feststellen.

Feedbackberichte im Bereich der KV Brandenburg 2009:

Die Berichte der Gemeinsamen Einrichtungen zu den DMP's finden sie im Internet unter

www.kvbb.de (>Praxis>Qualität>Qualitätsberichte).

Ergebnisse der Qualitätssicherung Dialyse sind ebenfalls dort und unter www.g-ba.de/

informationen/ richtlinien/45/ veröffentlicht.

1.4 Feedbacksysteme

1.5 Frequenzregelungen

1.6 Rezertifizierung

9


Regelmäßige Hygieneprüfungen sind für Praxen vorgeschrieben, die Koloskopien

durchführen. Die Überprüfung der Hygiene erfolgt hier zweimal im Jahr durch ein von

der Kassenärztlichen Vereinigung beauftragtes Hygieneinstitut. Bei Beanstandungen

erfolgen bis zu zwei Wiederholungsprüfungen. Treten wiederholt Mängel auf, kann dies

zum Entzug der Abrechnungsgenehmigung führen. Praxisbegehungen können

beispielsweise in Praxen stattfinden, in denen ambulant operiert wird und die dafür

besondere bauliche Strukturen vorhalten müssen.

Viele der bundeseinheitlichen und regionalen Vereinbarungen und Verträge, zum Beispiel

Disease-Management-Programme (DMP), Schmerztherapievereinbarung, Onkologie-

vereinbarung und hausarztzentrierte Versorgung schreiben entsprechende Fortbildung,

in der Schmerztherapie sogar in Konferenzen mit persönlicher Vorstellung von Patienten,

vor. Daneben besteht seit dem Jahr 2004 für alle Ärzte und Psychotherapeuten auch die

gesetzliche Verpflichtung zur regelmäßigen Fortbildung. Der Nachweis dieser Fortbil-

dung muss gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung alle fünf Jahre

geführt werden (siehe auch Kapitel 4.2).

Ein fachlicher Austausch zwischen Hausärzten, Gebietsärzten und Psychotherapeuten

kann fachübergreifend zum Beispiel im Rahmen von Qualitätszirkeln erfolgen. Mit Unter-

stützung eines Moderators, in gleichberechtigter Diskussion, können die Teilnehmer ihr

eigenes Handeln kritisch hinterfragen und Alternativen beraten. Die Kassenärztliche

Vereinigung Brandenburg führt regelmäßige Moderatorenschulungen durch und bietet

auch Unterstützung bei der Durchführung an. Einmal jährlich werden die Moderatoren zu

einer Fortbildung eingeladen, die von Tutoren (versierten Kollegen) begleitet werden.

Qualitätszirkel in der KV Brandenburg

Im Jahr 2009 waren 156 Qualitätszirkel aktiv, an denen sich 1.783 Ärzte beteiligt haben. Die Themengebiete betreffen:

Hausärztliche Zirkel

Fachärztliche Zirkel

Psychotherapeutische Zirkel

Fachgruppenübergreifende Zirkel

Indikationsbezogene Qualitätszirkel

QM-bezogene Qualitätszirkel

22

43

20

35

35

1

1.7 Hygieneprüfungen und Praxisbegehungen

1.8 Kontinuierliche Fortbildung

1.9 Qualitätszirkel

Im Trend der Hygieneprüfungen 2003-2009 kann festgestellt werden, dass nach anfänglich

häufigerer Mängelfeststellung die koloskopierenden Ärzte im Land Brandenburg sehr gute

Hygienequalitätsergebnisse erzielen. So ist es bei 127 durchgeführten Hygieneprüfungen

im Berichtsjahr 2009 nur in einem Fall zu einer Wiederholungsprüfung gekommen.

10

Eine weitere Möglichkeit für den fachlichen Austausch zwischen Vertragsärzten bietet

das Kolloquium als ein kollegiales Fachgespräch. Die Durchführung von Kolloquien

obliegt der jeweils zuständigen Qualitätssicherungskommission. Sie haben unter ande-

rem die Aufgabe, für Leistungen mit Qualifikationsvorbehalt die fachliche Befähigung

des Antragstellers im Rahmen eines Kolloquiums zu prüfen, wenn entweder ein

Kolloquium obligat vorgesehen ist oder trotz der vorgelegten Zeugnisse begründete

Zweifel bestehen. Der Vertragsarzt hat dann die Möglichkeit, seine fachliche Befähigung

in diesem Fachgespräch darzulegen und nachzuweisen. Des Weiteren kann die Durch-

führung eines Kolloquiums zunächst in Form einer Beratung auch dazu dienen, die z.B.

in einer Stichprobenprüfung beanstandeten Dokumentationen mit dem betroffenen

Arzt zu erörtern und gegebenenfalls Hinweise für eine Verbesserung der Leistungs-

erbringung zu geben.

Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz vom 1. Januar 2004 wurden alle Vertrags-

ärzte und Vertragspsychotherapeuten verpflichtet, in den nächsten Jahren ein praxis-

internes Qualitätsmanagement (QM) einzuführen und weiterzuentwickeln. Ziel des

Qualitätsmanagements ist es, Praxisabläufe nach fachlichen Standards und wissen-

schaftlichen Erkenntnissen effizienter zu gestalten, Fehler zu vermeiden und Qualität

weiterzuentwickeln (siehe auch Kapitel 4.3).

Derzeit gibt es in der KV Brandenburg 58 Qualitätssicherungsbereiche. Davon sind in 41

Bereichen die Qualitätsanforderungen durch bundeseinheitliche Normen definiert. In

bisher 12 Einzelverträgen hat die KV Brandenburg regional Maßnahmen zur Förderung

der Qualität vereinbart, wie z.B. zur Verbesserung der ambulanten medizinischen

Versorgung von Krebspatienten oder zur Früherkennung von Schwangerschaftsdia-

betes. Hinzu kommen noch Genehmigungsbereiche, die durch EBM-Regelungen

definiert werden.

Der Anspruch an eine qualitätsgesicherte ambulante ärztliche Versorgung ist hoch und

demzufolge auch der Aufwand. Allein im Geschäftsjahr 2009 sind für alle Qualitäts-

sicherungsbereiche 1478 neue Genehmigungen ausgestellt worden.

Bei einer Gesamtmenge von über 17.396 Genehmigungen verfügt jedes Mitglied der KV

Brandenburg rein rechnerisch über 4,5 Genehmigungen, die auch mehr oder weniger

umfänglich regelmäßig zu überprüfen sind. Fast jährlich kommen neue Leistungsberei-

che hinzu, für die einheitliche Qualitätsstandards definiert werden. Innerhalb einzelner

Leistungsbereiche ist ebenfalls ein jährlicher Zuwachs zu verzeichnen. So ist z. B. im

Vergleich zum Berichtsjahr 2006 die Zahl der Genehmigungen für die Durchführung von

Langzeit-EKG's von 395 auf 512 angestiegen. Im Fall der Verordnung von Rehabilitations-

maßnahmen haben sich 720 Ärzte qualifiziert entgegen 217 im Jahr 2006 und so fort.

2. Qualitätssicherungsbereiche

1.11 Qualitätsmanagement in der Praxis

1.10 Kolloquium/Beratung

QUALITÄTSSICHERUNGSBEREICHE

11


Akupunktur

Ambulantes Operieren

Apheresen

Arthroskopie

Dialyse

Hautkrebsscreening

Histopathologie-Hautkrebsscreening

Herzschrittmacherkontrolle

HIV/Aids

Interventionelle Radiologie

Invasive Kardiologie

Koloskopie

Laboratoriumsuntersuchungen

(Kap. 32.3 und entsprechende Leistungen aus Kap. 1.7 EBM)

Langzeit-EKG

Magnetresonanz-Angiographie

Magnetresonanz-Tomographie (allgemein)

Magnetresonanz- Tomographie der Mamma

Mammographie (kurativ)

Medizinische Rehabilitation

Onkologie-Zuschlag VdAK (IKK, AOK, BKK auf Landesebene)

Otoakustische Emissionen

Photodynamische Therapie

Phototherapeutische Keratektomie

Psychotherapie (psychosomatische Grundversorgung)

Psychotherapie (autogenes Training/Jab. Relaxationstherapie)

Psychotherapie (Hypnose)

Psychotherapie (mit mind. einem Richtlinienverfahren)

Schlafapnoe

Schmerztherapie

Sozialpsychiatrie (IKK und BKK auf Landesebene)

Soziotherapie

Stoßwellenlithotripsie

Radiologie (diagnostische)

Computertomographie

Osteodensitomographie

Strahlentherapie

Nuklearmedizin

Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger

Ultraschall

Ultraschall der Säuglingshüfte

Zytologie

167

719

45

56

45

939

13

69

1

15

10

72

403

512

28

40

3

64

720

106

65

11

1

2026

556

180

403

75

54

11

24

10

441

90

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21

22

20

1560

116

16

Vereinbarung auf Bundesebene

QualitätssicherungbereicheAnzahl Ärzte/Psychotherapeuten mit Genehmigung


12

Chirotherapie

Diabetischer Fuß

Funktionsstörung der Hand

Krebsfrüherkennung

Physikalische Therapie

Schwerpunktorientierte Kinder- und Jugendmedizin

352

229

140

19

1016

30

EBM-Regelungen

QualitätssicherungbereicheAnzahl Ärzte/Psychotherapeuten mit Genehmigung

Regionale Vereinbarungen

Regionale Vereinbarungen

DMP Diabetes mellitus Typ 2

DMP Diabetes mellitus Typ 1

DMP KHK

DMP COPD

DMP Asthma

DMP Brustkrebs

Gestationsdiabetes (Screening)

HZV GEK

HZV BKK

HZV BIG

HZV Knappschaft

Homecare (IKK)

1.343

73

1.336

677

543

179

163

796

392

167

110

44

Gesamt 17.396

13

Wesentliches Merkmal der Qualitätssicherung in der ärztlichen Selbstverwaltung ist die

Verknüpfung ärztlichen Sachverstandes mit einer professionellen Verwaltung. Die Ein-

richtung von Qualitätssicherungskommissionen, die mit Ärzten besetzt sind, ist deshalb

in allen Kassenärztlichen Vereinigungen als qualitätssichernde Maßnahme institutionell

verankert.

Die Kommissionen haben die Aufgabe, für Leistungen mit Qualifikationsvorbehalt, die

fachliche Befähigung des Antragstellers aufgrund vorgelegter Zeugnisse und Bescheini-

gungen und/oder durch ein fachliches Gespräch (Kolloquium) zu überprüfen und die

Entscheidung der KV in Form von Empfehlungen vorzubereiten.

Gemäß der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) für Verfahren zur

Qualitätssicherung (Qualitätssicherungs-Richtlinien gemäß § 75 Abs. 7 SGB V) obliegt

der Geschäftsstelle Qualitätssicherung einer Kassenärztlichen Vereinigung die Ge-

schäftsführung der Qualitätssicherungskommissionen. Bei der Durchführung einer

Dokumentationsprüfung durch die entsprechende Kommission übernimmt daher die

Geschäftsstelle verschiedene vorbereitende und begleitende Aufgaben, dazu gehören

zum Beispiel:

Anforderung der Dokumentationen bei den zu prüfenden Vertragsärzten,

Organisation der Kommissionssitzungen

Erstellung der Ergebnisniederschrift.

Gemäß Nr. 2.3 der Qualitätssicherungs-Richtlinie der KBV muss die Qualitätssicherungs-

kommission aus mindestens drei im jeweiligen Gebiet besonders erfahrenen ärztlichen

Mitgliedern zusammengesetzt sein, von denen mindestens eines eine abgeschlossene

Facharztweiterbildung in diesem Gebiet haben soll. Bei Gebieten mit diversen Subspe-

zialisierungen können die Kommissionen die Möglichkeit nutzen, weitere Mitglieder zu

benennen oder für Spezialfragen Sachverständige zu einer Sitzung hinzuziehen. Zudem

ist es möglich, KV-Bereich- oder themenübergreifende Kommissionen zu bilden.

Neben dem Vorsitzenden der Kommission nehmen in der Regel mindestens zwei

weitere ärztliche Mitglieder an der Sitzung teil. Bei einigen Qualitätssicherungsverein-

barungen ist des Weiteren die Teilnahme von Vertretern der gesetzlichen Kranken-

kassen vorgesehen (zum Beispiel Substitution, Onkologie).

Die Häufigkeit und Dauer der Kommissionssitzungen variiert je nach vorgesehener

Tagesordnung und Umfang der zu prüfenden Dokumentationen.

Diese Arbeit soll an Hand des Vorgehens zu den Dokumentationsprüfungen hier näher

vorgestellt werden.

?

?

?

Teilnehmer

Termin

3. Kommissionsarbeit in den KVen

3.1 Sitzungen

KOMMISSIONSARBEIT IN DEN KVen

14


?

?

?

Dokumentationsprüfungen werden aus verschiedenen Anlässen vorgenommen: vor

Erteilung einer Genehmigung,

zu deren Aufrechterhaltung sowie

im Rahmen einer Stichprobenprüfung gemäß der geltenden Richtlinien oder nach

Vorgaben der jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen.

Die Überprüfung der Behandlungsqualität im Einzelfall durch Stichproben war bereits in

der ersten Fassung des SGB V enthalten und die KVen sind seit dem 1. Januar 1989 auf

Grund des Gesundheits-Reformgesetzes verpflichtet, die Qualität der in der vertrags-

ärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen durch Stichproben zu prüfen. Auswahl,

Umfang und Verfahren der Stichprobenprüfungen wurden von den KVen im Benehmen

mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen

festgelegt, während der (damalige) Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen die

Kriterien zur Qualitätsbeurteilung bei den Stichprobenprüfungen in Richtlinien nach

§ 92 SGB V entwickeln sollte (Qualitätsbeurteilungs-Richtlinien). Umgesetzt wurde

diese Verpflichtung in Qualitätsbeurteilungs-Richtlinien nach § 136 SGB V zunächst im

Jahre 1992 für die Bereiche Radiologische Diagnostik (allgemeine Radiographie und

Computertomographie) sowie im Jahre 2000 für den Bereich Kernspintomographie, im

Laufe des Jahres 2010 wird die Richtlinie zur Arthroskopie in Kraft treten.

Stichproben-/Dokumentationsprüfungen sind ebenso Bestandteil der zwischen den

Partnern der Bundesmantelverträge geschlossenen bundesweit geltenden Vereinba-

rungen und weiterer ebenfalls bundesweit geltender Richtlinien. Betroffen sind hiervon

z. B. die Ultraschalldiagnostik, die Mammographie, die Koloskopie, die Onkologie, die

Akupunktur oder auch die substitutionsgestützte Behandlung von Opiatabhängigen.

Darüber hinaus kann eine Kassenärztliche Vereinigung in eigenen Richtlinien konkreti-

sierende Vorgaben festlegen, in Brandenburg betrifft dies z. B. die Bereiche Arthrosko-

pie (seit 2002) und Schlafapnoe (seit 1994).

Durchführungsbestimmungen zu diesen Prüfungen sind allgemein in den Richtlinien

der KBV für Verfahren zur Qualitätssicherung gemäß § 75 Abs. 7 SGB V festgelegt. Mit

Inkrafttreten der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung des Ge-

meinsamen Bundesausschusses (G-BA) zum 1. Januar 2007 wurde die bisher bewährte

Praxis weiterentwickelt und hinsichtlich Auswahl, Umfang und Verfahren der Stichpro-

benprüfungen in Bereichen konkretisiert, sofern in den jeweils geltenden Vereinbarun-

gen oder Richtlinien nicht selber konkrete Vorgaben gemacht sind. Mit dieser neuen

Richtlinie wird ein Mindeststandard festgehalten. Neu ist eine bundesweite Zusammen-

schau der Prüfungen, die in einem jährlichen Bericht dem G-BA übermittelt wird.

3.2 Dokumentations-/Stichprobenprüfungen

15


Dokumentationsprüfung im Rahmen der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger

1. Schritt: Vollständigkeitsprüfung

2. Schritt: Plausibilitätsprüfung

Die Qualitätssicherungskommission besteht gemäß der Richtlinie Methoden vertrags-

ärztliche Versorgung, Anlage I Nr. 2: Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhän-

giger (im Folgenden Substitutionsrichtlinie genannt) aus 6 Mitgliedern, darunter 2

Mitglieder von den Landesverbänden der Krankenkassen und 1 Mitglied von den

Landesverbänden der Ersatzkassen. Die Sitzungen dieser Qualitätssicherungskommis-

sion finden in der Regel quartalsweise statt und dauern durchschnittlich 2 Stunden.

Pro Quartal sind nach der Substitutionsrichtlinie mindestens zwei Prozent der abge-

rechneten Behandlungsfälle im Rahmen einer Zufallsauswahl zu prüfen. Die Ermittlung

der zu prüfenden Fälle erfolgt an Hand der dem Fachbereich Qualitätssicherung vorlie-

genden Meldungen. Die Geschäftsstelle Substitution fordert die umfangreichen Doku-

mentationen gemäß § 9 der Substitutionsrichtlinie von den substituierenden Ärzten an.

Der substituierende Arzt hat der Qualitätssicherungskommission insbesondere ein

umfassendes Therapiekonzept, eine Behandlungsdokumentation und Zwischenergeb-

nisse vorzulegen. Dem substituierenden Arzt wird eine vierwöchige Frist zur Vorlage

eingeräumt. Die termingerechte Vorlage der Unterlagen wird überwacht. Sollten die

Unterlagen trotz mehrmaliger Aufforderung nicht eingereicht werden, kann eine Rück-

forderung des Honorars für den jeweiligen Patienten erfolgen.

In jeder Sitzung der Kommission werden etwa 4-6 Dokumentationen erörtert. Diese

setzen sich aus den sogenannten Altfällen (Dokumentationen zu Patienten, die seit

mindestens fünf Jahren substituiert werden) und den Fällen, die nach dem Zufallsprin-

zip nach § 9 Abs. 3 der Substitutionsrichtlinie ermittelt wurden, zusammen.

Anhand der Checkliste prüft die Geschäftsstelle die eingereichten Dokumentationen

und notiert die fehlenden Unterlagen/Angaben auf der Checkliste des jeweiligen

Patienten. Die Kommissionsmitglieder erhalten anschließend eine Woche vor der

Sitzung per Post die von der Geschäftsstelle zusammengestellten Unterlagen.

In den Sitzungen prüft die Kommission für jeden Einzelfall die Einhaltung der Kriterien

der Substitutionsrichtlinie durch den substituierenden Arzt. Insbesondere handelt es

sich hierbei um folgende Punkte:

Begründung der Indikationsstellung

Vorlage einer Bestätigung der psychosozialen Beratungsstelle über die Aufnahme

oder die Fortführung einer psychosozialen Betreuung

Hinweise auf Beigebrauchsprobleme

Besetzung der Kommission

Dokumentationsanforderung durch die Geschäftsstelle

Beurteilung der Dokumentation

?

?

Beispiel 1

3.3 Beispiele Substitutionsbehandlung/Allgemeine Radiologie

16


?

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?

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?

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?

?

Konsequenzen der Dokumentationsprüfung

Ergänzender Hinweis zum Datenschutz

Darstellung des Behandlungsverlaufes

Vorlage eines individuellen Behandlungskonzepts

Hinweise auf Abbruchkriterien der Substitution

Aus der vorgelegten Dokumentation müssen die in der Richtlinie definierten

Anforderungen nachvollziehbar hervorgehen.

In der Regel werden die Beschlüsse der Kommission einstimmig gefasst. Beschlüsse

und gegebenenfalls anders lautende Voten werden in der Ergebnisniederschrift

dokumentiert.

Das Protokoll enthält die Beschlussfassung der Qualitätssicherungskommission für jede

geprüfte Dokumentation:

ohne Beanstandung

mit Beanstandung und Aufforderung, die fehlenden Unterlagen nachzureichen

mit Beanstandung und Hinweisen auf die vorzunehmenden Verbesserungen und

Wiedervorlage in einem festgelegten Zeitraum (zum Beispiel sechs Monate)

mit Beanstandung und Einladung zu einem Beratungsgespräch mit einem Mitglied

der Kommission oder zur nächsten Kommissionssitzung

mit Beanstandung und der Aufforderung zu einer Stellungnahme

mit Beanstandung und Beschluss, zusätzliche Dokumentationen des betreffenden

Arztes anzufordern

Der Kommissionsvorsitzende und der Protokollant unterschreiben die Ergebnis-

niederschrift.

Die Substitutionsrichtlinie sieht mehrere aufeinander folgende Konsequenzen der

Dokumentationsprüfung vor: Zunächst die Ergebnismitteilung an den substituierenden

Arzt, gegebenenfalls mit einer Mitteilung über die festgestellten Qualitätsmängel

beziehungsweise das Angebot einer Beratung. Gelingt es trotz wiederholter Anhörung

und Beratung des Arztes nicht, eine richtliniengemäße Substitutionsbehandlung zu

erreichen, kann dem Arzt die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der

Substitution durch die KV entzogen werden.

Die KV ist zur Datenerhebung zur Durchführung von Qualitätsprüfungen gem. §§ 285

und 294 SGB V berechtigt. Ein datenschutzrechtliches Problem in Bezug auf die patien-

tenbezogenen Dokumentationen besteht daher nicht.

3. Schritt: Beschlussfassung und Ergebnisniederschrift

17


Dokumentationsprüfung zur allgemeinen Radiologie

Besetzung der Kommission

Anforderung der Dokumentationen

Beurteilung der Dokumentation

?

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?

?

?

Die Qualitätssicherungskommission in der KV Brandenburg besteht aus 6 ärztlichen

Mitgliedern. Zur Durchführung der Stichproben wird durch die Landesverbände der

Krankenkassen ein Vertreter zur beratenden Mitarbeit in die QS-Kommission entsandt.

Die Sitzungen dieser Qualitätssicherungskommission finden in der Regel einmal im

Quartal statt und dauern durchschnittlich 3 Stunden.

Die Geschäftsstelle Qualitätssicherung fordert von mindestens 4 Prozent zufällig aus-

gewählter Ärzte, die Leistungen der allgemeinen Radiographie abgerechnet haben,

jeweils 12 Dokumentationen, zu zufällig ausgewählten Fällen an. Den Ärzten wird eine

4-wöchige Frist zur Vorlage eingeräumt. Die termingerechte Vorlage der Unterlagen

wird überwacht. Sollten die Unterlagen trotz mehrmaliger Aufforderung nicht einge-

reicht werden, werden von der KV sanktionierende Maßnahmen eingeleitet. Eine Über-

prüfung kann auch kriterienbezogen veranlasst werden, zum Beispiel bei begründeten

Hinweisen auf eine unzureichende Behandlungsqualität.

In jeder Sitzung der Kommission werden etwa 10 Dokumentationen erörtert. Diese

setzen sich aus Dokumentationen der routinehaft zu prüfenden Ärzte sowie aus

Dokumentationen zu sogenannten Mängelprüfungen zusammen.

Nach Vorlage der Dokumentationen prüft die Geschäftsstelle die Unterlagen zunächst

auf Vollständigkeit. Die Kommissionsmitglieder erhalten anschließend die von der

Geschäftsstelle zusammengestellten Unterlagen.

In den Sitzungen prüft die Kommission für jeden Einzelfall die Dokumentationen nach

den Richtlinien über Kriterien zur Qualitätsbeurteilung in der radiologischen Diagnostik

nach § 136 SGB V. Insbesondere handelt es sich hierbei um folgende Parameter:

Indikation

charakteristische Bildmerkmale, einschließlich Bildidentifikation

wichtige Bilddetails

kritische Strukturen und Bildelemente

Strahlenschutz

Befundung

Jedem dieser Parameter ist eine Bepunktung zugeordnet, die bei Erfüllung voll erteilt

beziehungsweise reduziert wird, wenn Mängel festgestellt werden. Aus der Summe

aller erreichten Punkte wird eine Gesamtbeurteilung der Dokumentation gebildet, die

bei groben Mängeln weiter abgestuft werden kann.

1. Schritt: Vollständigkeitsprüfung

2. Schritt: Kriterienprüfung

Beispiel 2

18


3. Schritt: Beschlussfassung und Ergebnisniederschrift

In einer Gesamtschau der Beurteilungen zu allen vorgelegten Dokumentationen eines

Arztes wird eine Gesamtbewertung für den Arzt erstellt. Die Zuordnung in die Ergebnis-

kategorie ist vorgegeben und kann bei systematischen Fehlern in der Indikationsstel-

lung weiter abgestuft werden. Diese Beschlüsse werden von der Kommission in der

Regel einstimmig gefasst. Beschlüsse und gegebenenfalls anders lautende Voten wer-

den in einer Ergebnisniederschrift dokumentiert.

Auf Grundlage der Ergebnisniederschrift aus der Qualitätssicherungskommission

entscheidet die KV nach pflichtgemäßem Ermessen über die eventuell zu treffenden

Maßnahmen. In jedem Fall bekommt der Arzt eine Nachricht über die Ergebnisse. Diese

Maßnahmen reichen von schriftlichen Empfehlungen/ Beratungsgesprächen zur

Beseitigung der festgestellten Mängel über Nichtvergütungen/ Rückforderungen

bereits geleisteter Vergütungen der beanstandeten Leistungen, der Aufforderung zu

einem Kolloquium, einer Praxisbegehung oder in letzter Konsequenz gegebenenfalls

einem Widerruf der Genehmigung.

Konsequenzen der Dokumentationsprüfung

Beispiel: charakteristische Bildmerkmale, einschließlich Bildidentifikation

3 Punkte

2 Punkte

1 Punkt

0 Punkte

keine Beanstandungen:

geringe Beanstandungen:

erhebliche Beanstandungen:

schwerwiegende Beanstandung:

charakteristische Bildmerkmale adäquat abgebildet

charakteristische Bildmerkmale nicht optimal abgebildet, aber nicht relevant für die Fragestellung

charakteristische Bildmerkmale nicht optimal abgebildet, aber relevant für die Fragestellung

charakteristische Bildmerkmale inadäquat abgebildet

Beispiel: schwerwiegende Beanstandungen in der Gesamtbewertung

? liegen

?bei mindestens einem Viertel der Einzelbewertungen liegen oder vor

?bei mindestens einer Einzelbewertung liegen vor und die beanstandeten Mängel haben zu einer vermeidbaren erheblichen Gefährdung von Leben oder Gesundheit des Patienten geführt

bei mindestens einem Sechstel der Einzelbewertungen vor

schwerwiegende Beanstandungen

erhebliche schwerwiegende Beanstandungen

schwerwiegende Beanstandungen

19


Im Gespräch mit

Dipl.-Med. Irina Göttling,

niedergelassene Fachärztin für Radiologie in Königs Wusterhausen, Kommissionsmitglied

Was verbindet Sie mit dem Thema Qualitätssicherung?

Was meinen Sie mit Lernprozess?

Dipl.-Med. Irina Göttling:


Wichtig. Und: Ein jahrelanger Lernprozess, der inzwischen zum

Selbstverständnis geworden ist.

Dass sich der zugegebenermaßen hohe Aufwand letztlich auch

lohnt. Am Anfang war ich skeptisch, inzwischen habe ich es akzeptiert, dass Qualitäts-

sicherung gerade in meinem Metier ungeheuer wichtig ist. Ständig haben wir Änderungen

bei den beruflichen Rahmenbedingungen, wir treffen uns kollegial in Qualitätszirkeln,

gewinnen neue Erkenntnisse, bilden uns fort – all das schlägt sich in unserer täglichen

Arbeit nieder und führt, wenn man so will, zu hoher oder höherer Qualität.

Ergebnisse allgemeine Radiologie (Beispielhaft für den Zeitraum 2007-2009)

5

10

15

20

25

keineBeanstandungen

geringeBeanstandungen

erheblicheBeanstandungen

schwerwiegendeBeanstandungen

2007 (14* geprüfte Ärzte)

2008 (24 geprüfte Ärzte)

2009 (28 geprüfte Ärzte)

7

21

23

7

1

3

2 2

* In Kraft getreten 16.11.2007, daher weniger als 4% Stichproben)

3.4 Interview mit einem Kommissionsmitglied

„Qualitätssicherung dient immer auch

der eigenen Sicherheit!“

INTERVIEW

20


Als Fachärztin für Radiologie unterliegen Sie einer Vielzahl von Qualitätsanforderungen.

Was gehört alles dazu?

Frau Göttling, Sie sind auch sogenannte Programmverantwortliche Ärztin im

Mammographie-Screening …

Beispielsweise?

Sie formulieren immer im Plural.

Empfinden Sie das zunehmend als Belastung? Schließlich ist damit ja auch ein erheblicher

Anteil ausgesprochen bürokratischer Natur.

Qualität ist nicht zuletzt ein Wettbewerbsmerkmal. Ist das auch für Sie ein Grund, sich auf

diesem Gebiet zu engagieren?

Sie hatten eingangs auf die Prüfpflichten der KV verwiesen. Wie empfinden Sie diese?








Wir Radiologen haben ja schon immer sehr streng nach Normen,

nach Vorschriften gearbeitet, beispielsweise gerätetechnische Parameter, die genau einzuhal-

ten sind. Oder nehmen Sie die Konstanzprüfungen, die Dokumentationsprüfungen, die Abnah-

men nach Reparaturen an den Geräten – und nicht zuletzt auch jede Menge Meldungen an die

KV über die Einhaltung der vorgegebenen Parameter.

… ja, und da handelt es sich, salopp formuliert, für uns um nochmals

verschärfte Qualitätsanforderungen.

Wir müssen jeden Morgen an das Referenzzentrum die entsprechen-

den Parameter für die Konstanzprüfungen melden, erst dann können, dürfen wir mit unserer

Arbeit beginnen. Hinzu kommt ein großer Katalog interner Qualitätssicherungsmaßnahmen,

die speziell für diese Mammographien einzuhalten sind. Sie sind quasi täglich, wöchentlich,

monatlich durchzuführen. Regelmäßig besprechen wir mit unseren MTRA alle Details, müssen

Refresherkurse absolvieren und die Geräte speziellen Untersuchungen, Prüfungen unterziehen.

Aus gutem Grund, da sich ein Großteil der spezifischen Qualitäts-

sicherungsmaßnahmen auch auf unsere MTRA bezieht. Sie müssen genauso wie ich fit sein, sich

ständig weiterbilden und ebenso regelmäßig Kurse besuchen.

Das liegt in der Natur der Sache. Wir müssen alles penibel dokumen-

tieren. Wir müssen Fallbesprechungen durchführen und auch die sogenannte blinde Doppelbe-

fundung ist ein sehr sinnvolles Instrumentarium. Aber manchmal wünsche ich mir schon, dass

der bürokratische Aufwand geringer wäre, ja. Andererseits geht es ohne eben nicht. Diesen

Spagat oder Kompromiss müssen wir machen.

Zurzeit ist das für mich noch eher sekundär. Allerdings bin ich schon

überzeugt, dass es zunehmend ein Wettbewerbsmerkmal wird. Qualität sehe ich jedoch vor

allem im Zusammenhang mit Patientensicherheit, mit Verlässlichkeit in der Behandlung, bei

Diagnostik und Therapie. Und nicht zuletzt ist es auch wichtig für die eigene Sicherheit.

Jede Prüfung ist natürlich erst einmal eine Belastung, eine zusätz-

liche Belastung. Andererseits habe ich sie bislang immer als fair empfunden. Vielleicht ist es

aber auch eine Frage der Einstellung; Qualitätssicherung sollte man nicht als Strafe, sondern als

Chance sehen. Allerdings, müssen immer die Relationen gewahrt bleiben. Also nicht Prüfung

als Selbstzweck, sondern als Mittel zum Zweck. Und das angemessen.

INTERVIEW

21

An ausgewählten Beispielen werden hier aktuelle Projekte und Entwicklungen

vorgestellt:

Was sind Qualitätsindikatoren?

?

?

?

?

?

?

?

AQUIK

Fortbildungsverpflichtung

Blutreinigungsverfahren/Dialyse

Histopathologie Hautkrebs-Screening

HIV/Aids

Vakuumbiopsie der Brust

Servicebereiche und besondere Projekte der KV Brandenburg

In einem zunehmend wettbewerblich orientierten Gesundheitssystem und der damit

einhergehenden Weiterentwicklung der Vertrags- und Versorgungsstrukturen nimmt

die Frage der Qualität der ärztlichen Leistung einen immer höheren Stellenwert ein.

Neben den bisherigen Kriterien – der Menge der erbrachten Leistungen und der Morbi-

dität der behandelten Patienten – wird zunehmend als Bemessungsgrundlage für die

Vergütung auch das Merkmal Qualität diskutiert.

Um Qualität messen, analysieren, bewerten und in der Konsequenz Maßnahmen zur

Qualitätsentwicklung ableiten zu können, sind valide Instrumente erforderlich.

Ziel des Projektes „AQUIK – Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen“ der

Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) war es, solche Instrumente zu entwickeln.

Unter Nutzung internationaler und nationaler Expertise wurden in Anwendung befind-

liche Qualitätsindikatoren mit Relevanz für den ambulanten deutschen Versorgungs-

kontext recherchiert. Im Rahmen eines strukturierten und moderierten Fachgruppen-

prozesses wurden diese Indikatoren von Fachgruppenexperten auf Relevanz und

Machbarkeit bewertet und in einem weiteren Schritt in Praxen auf Datenverfügbarkeit

und -abrufbarkeit getestet. Im Ergebnis steht nunmehr ein Set von 48 strukturiert

entwickelten und validen, fachguppenspezifischen und fachgruppenübergreifenden

sowie patientenorientierten und qualitätsmanagementbezogenen Qualitätsindikatoren

für die Anwendung in verschiedenen Bereichen der Vertragsärztlichen Versorgung zur

Verfügung.

Mit der Nutzung von Qualitätsindikatoren wird dazu beigetragen, die Resultate der

vielfältigen Qualitätssicherungs- und Entwicklungsmaßnahmen in der vertragsärzt-

lichen Versorgung transparent und öffentlich zu machen.

Qualitätsindikatoren sind Messzahlen, die die Qualität einer Einheit durch Zahlen bezie-

hungsweise Zahlenverhältnisse indirekt abbilden. Sie ermöglichen Aussagen zu den

drei Dimensionen von Versorgungsqualität: Struktur-, Prozess- oder Ergebnisqualität.

Qualitätsindikatoren können sich dabei sowohl auf Anteile und Häufigkeiten beziehen,

als auch auf Einzelergebnisse oder qualitative Aussagen. Sie bilden dabei immer nur

einzelne Aspekte von Versorgungsabläufen ab. Als quantitative Messgröße unterstüt-

zen sie das Monitoring und die Bewertung von Qualität.

4. Qualitätsförderung – aktuell

4.1 AQUIK - Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen

QUALITÄTSFÖRDERUNG - AKTUELL

22


Projektziele

?

?

?

?

Erprobung und Etablierung eines ersten validen und transparenten Satzes von

Qualitätsindikatoren und Kennzahlen für die Vertragsärztliche Versorgung

Erweiterung des Portfolios der Qualitätsinstrumente der KBV stärker in Richtung

Messung von Versorgungsoutcomes (Ergebnisqualität)

Prüfung der Einsatzmöglichkeiten von Qualitätsindikatoren zur Qualitätsförderung

und -darstellung sowie zur Vergütungskoppelung

Expertise der KBV/KVen in der systematischen Entwicklung, Anwendung und

Nutzung

Auswahl AQUIK Qualitätsindikatorenset

Arzneimitteltherapiesicherheit

Querschnittsthemen

Prävention

Praxismanagement

chronische Erkrankungen

OTC-Schmerzmittel, Polymedikamention Älterer, Antikoagulantien

RR-Dokumentationen, Rauchen, Übergewicht

Impfung, Zervixscreening, sexuell übertragbare Erkrankungen (HIV, Chlamydien)

Patienteninformation-/aufklärung, Nachbesprechung kritische Ereignisse, Notfallausrüstung/-medikamente, Patientenbefragung

Diabetes*, Asthma*, COPD*, Brustkrebs*, Hypertonie, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz*, KHK*, ADHS, Depression, Demenz, Epilepsie, Rückenschmerz, Arthrose, Rheuma, AIDS/HIV, Harninkontinenz, Schwerhörigkeit* DMP Indikatoren

Das gesamte AQUIK Qualitätsindikatorenset steht auf der Homepage der KBV zum Download bereit: http://www.kbv.de/aquik.html

Projektphasen

Methodikphase

Sammelphase

Auswahlphase

Testphase

Vergütungskoppelung

Unterstützungsphase

Entwicklung der Methodik unter Einbeziehung nationaler, US-amerikanischer und europäischer Expertisen

Systematische Erfassung aller verfügbaren Indikatorensets, Erstellung eines Qualitätsindikatorenregisters, das die Recher-cheergebnisse zu ambulant verfügbaren Indikatorensets und Vorschläge von Organisationen enthält.

Bewertung und Auswahl der Qualitätsindikatoren, Prüfung der Übertragbarkeit auf den deutschen Kontext und Konsentieren eines ersten Indikatorensets

Machbarkeitsanalyse der Indikatoren in Fokuspraxen

Prüfung der Voraussetzungen und Möglichkeiten des Einsatzes von Indikatoren für eine qualitätsorientierte Vergütung

Begleitung des Projektes durch IT - Maßnahmen

23


Machbarkeitsanalyse

Ausblick

Einer der wichtigsten Schritte des Projektes war die Testung der Indikatoren auf Machbarkeit in Praxen niedergelassener Ärzte. Dazu sind zehn Kernfragen erarbeitet worden:

Für die Nutzung der Indikatoren des AQUIK-Sets in der vertragsärztlichen Versorgung stehen aktuell die nachfolgend dargestellten Anwendungsgebiete im Fokus der Überlegungen der KBV:

Abbildung von Versorgungsqualität (statistische Erhebungen, Qualitätsberichte und Qualitätszirkel).Weiterentwicklung des internen Qualitätsmanagements (Feedbackberichte und Benchmarking).Einbindung in ergänzende Verträge/VertragsformenQualitätszuschläge im EBMP4T – Pay for Transparency (Vergütung der Darstellung von Versorgungsqualität)P4P – Pay for Performance (Qualitätsorientierte Vergütung)P4O – Pay for Outcome (Ergebnisorientierte Vergütung)

In Abhängigkeit vom Anwendungsgebiet kann der Einsatz von Qualitätsindikatoren verbindlich oder auf freiwilliger Basis gestaltet werden.

?

?

?

?

?

?

?

FILTERFRAGE

1. Trifft dieser Indikator für Ihre Praxis zu?

SCORE A

2. Werden die Informationen für Zähler/Nenner zusätzlich erhoben und dokumentiert?3. Werden die Informationen handschriftlich oder rechnergestützt dokumentiert?

SCORE B

4. Können Sie die Informationen für die Zähler mit einer statistischen Abfragefunktion aus Ihrer PVS abrufen?5. Können Sie die Information für den Nenner mit einer statistischen Abfragefunktion aus Ihrer PVS abrufen?6. Halten Sie den Zeitaufwand unter den jetzigen Praxisbedingungen für zumutbar?

SCORE C

7. Halten Sie die Bewertung der Versorgungsqualität des Indikators für aussagekräftig?8. Wie schätzen Sie die Zuverlässigkeit der Erhebung zu diesem Indikator ein?9. Würden Sie es akzeptieren, wenn ein Aspekt der Versorgungsqualität einer Praxis in Ihrem Fachgebiet mit diesem Indikator beurteilt würde?

24


Das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) begrün-

det seit 1. Juli 2004 im § 95d SGB V die Fortbildungsverpflichtung der Ärzteschaft und

deren Nachweis gegenüber ihrer KV. Damit wurde die Notwendigkeit zur kontinuier-

lichen, berufsbegleitenden Fortbildung zur Weiterentwicklung der fachlichen Kompe-

tenz und Aktualisierung des Wissens, welche in den Berufsordnungen schon längst

festgeschrieben ist, in ihrer Bedeutung unterstrichen. Im Einvernehmen mit der

Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer (BÄK/BPTK) hat der

Vorstand der KBV die „Regelung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und

Vertragspsychotherapeuten“ beschlossen.

Seit 1. Juli 2004 müssen alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte,

unabhängig davon, ob sie niedergelassen, ermächtigt oder angestellt sind, jeweils

innerhalb eines Fünfjahreszeitraumes den Nachweis über 250 erworbene Fortbildungs-

punkte erbringen. Dies gilt auch für psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und

Jugendlichenpsychotherapeuten sowie Fachwissenschaftler der Medizin.

Die Fortbildungsverpflichtung ist erfüllt, wenn innerhalb der letzten 5 Jahre mindestens

250 Fortbildungspunkte in anerkannten Fortbildungsveranstaltungen erworben

wurden. Diese Mindestanforderung gilt auch bei anteilig ärztlicher Tätigkeit.

Fortbildungspunkte können sowohl durch den Besuch von Fortbildungsveranstaltun-

gen im klassischen Sinne (zum Beispiel Vorträge, Seminare, Fachtagungen) als auch

durch die Teilnahme an moderierten Qualitätszirkeln, das Literaturstudium oder die

Nutzung von Online-Fortbildungsangeboten erworben werden. Voraussetzung dafür

ist, dass die Fortbildung durch eine Kammer oder auf der Grundlage einer Koopera-

tionsvereinbarung durch die Kassenärztliche Vereinigung als Fortbildungsmaßnahme

anerkannt ist.

Der Nachweis der 250 Fortbildungspunkte erfolgt in der Regel über ein Zertifikat der

Landesärztekammer beziehungsweise der Landespsychotherapeutenkammer oder ein

vergleichbares Zertifikat, das den Anforderungen der Musterregelungen der BÄK

beziehungsweise BPTK entspricht.

Für angestellte Ärzte ist der Fortbildungsnachweis ebenfalls zu erbringen. Bei Fachwis-

senschaftlern, welche keiner Kammer angehören, erfolgt die Nachweisführung durch

die KV.

Einen kontinuierlichen Überblick über ihren Punktestand erhalten Vertragsärzte und

-psychotherapeuten durch Punktekonten, die bei den Landeskammern geführt werden.

In einigen Kammerbereichen sind bereits Online-Abfragen zu den Punkteständen

möglich.

4.2 Fortbildungsverpflichtung

25


Die Folgen einer unzureichenden Fortbildung hat der Gesetzgeber in § 95d Abs. 3 SGB V streng

definiert. Mit folgenden Konsequenzen muss gerechnet werden:

Honorarkürzungen über vier Quartale um zehn Prozent, ab dem fünften Quartal um 25

Prozent

Verpflichtung zum Nachholen der Fortbildungsversäumnisse innerhalb von zwei Jahren

Verfahren zum Zulassungsentzug, wenn der Fortbildungsnachweis auch nach Ablauf der

zweijährigen Nachfrist nicht erbracht wird.

War eine längere Erkrankung oder Unterbrechung der Tätigkeit, z. B. wegen Elternzeit,

ursächlich für das Nichterreichen der notwendigen Fortbildungspunkte ist eine Einzelfallprü-

fung notwendig. Auf Antrag kann eine Verlängerung des Fünfjahreszeitraumes um die Fehl-

zeiten erfolgen. Dieser Antrag muss vor Ablauf des Fünfjahreszeitraumes gestellt werden.

Im Jahr 2004 sind mit dem GKV-Modernisierungsgesetz alle Ärzte und Psychologischen

Psychotherapeuten verpflichtet worden, ein praxisinternes Qualitätsmanagement (QM) in

ihren Praxen einzuführen. Die Details wurden bundeseinheitlich in der „Qualitätsmanage-

ment-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung“ zum 1. Januar 2006 festgelegt. Dieser Richtlinie

liegt ein Phasenmodell zugrunde, das folgende Zeiträume vorsieht:

Ein praxisinternes QM ist innerhalb von 4 Jahren nach der Aufnahme der Tätigkeit als Ver-

tragsarzt beziehungsweise als Vertragspsychologe vollständig einzuführen (Phase I und II)

und im Anschluss an die Selbstüberprüfung (Phase III) weiterzuentwickeln.

?

?

?

In der KV Brandenburg sind von dieser Regelung 3907 Ärzte und psychologische Psycho-

therapeuten betroffen, von denen insgesamt 3058 Mitglieder in 2009 diesen Nachweis

gegenüber der KV erbringen mussten, prozentual betrachtet waren dies ca. 78 % . Davon

sind 1,7 % den Nachweis schuldig geblieben und mussten einen entsprechenden Honorar-

abzug hinnehmen.

4.3 Praxisinternes Qualitätsmanagement

2006 2007 2008 2009 2010 Folgejahre

Phase I: Planung

Phase II: Umsetzung

Phase III:Überprüfung

(max. 2 Jahre, bis 31.12.2007)

(max. 1 Jahr, bis zum 31.12.2010)

(max. 2 Jahre bis zum 31.12.2009)

Ab 1. Januar 2011 fortlaufende

Weiterentwicklung.

Für Vertragsärzte und Vertragspsychologen, die bereits an der vertragsärztlichen Versorgung

teilnehmen, begann diese Frist mit Inkrafttreten der Richtlinie. Welches QM-System sie wäh-

len, steht den Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten frei. Die QM-Richtlinie legt

jedoch die Grundelemente und Instrumente wie z. B. regelmäßige Teambesprechungen,

Checklisten, Fragebögen und mehr fest.

Neben der rechtlichen Verpflichtung, ein Qualitätsmanagement einzurichten und weiterzuent-

wickeln, gibt es für Arztpraxen auch vielversprechende praktische Vorteile, die für die Imple-

mentierung von QM sprechen. Ein Ziel ist die kontinuierliche Verbesserung der Qualität der

medizinischen Versorgung. Des Weiteren wird durch QM eine verbesserte Arbeitszufrieden-

heit der Mitarbeiter und der Praxisleitung erreicht, indem Prozesse der Praxis transparent in

Verfahrensabläufen dargelegt und effizienter gestaltet werden. Das reicht von der Optimie-

rung der Terminvergabe bis hin zur Erstellung und Überprüfung des Notfallplans. Das Funktio-

nieren des Praxisalltags vermittelt Zufriedenheit und ermöglicht dem Arzt bzw. Psychothera-

peuten, seine volle Leistungsfähigkeit herauszustellen. Festgeschriebene Qualitätsziele und

-standards erleichtern das Handeln der Mitarbeiter. Eine systematische Analyse der Praxisab-

läufe ermöglicht eine erhöhte Transparenz für alle Praxismitarbeiter, legt Zuständigkeiten fest

und dient somit der Verringerung von Fehlern und deckt Verbesserungspotentiale auf. Weiter-

hin ist die Schnittstellenverbesserung und die bessere Verzahnung zwischen den ambulanten

und stationären Bereichen ein wichtiger Punkt beim Aufbau eines Qualitätsmanagement-

Systems.

Patienten sind an Transparenz und Qualität der ambulanten Versorgung sehr interessiert. Die

von einer Praxis nachgewiesene Qualität bei der ärztlichen oder psychotherapeutischen Be-

handlung bietet ihnen Orientierung bei der Wahl eines Arztes oder Psychotherapeuten.

Zudem hat ein gut organisierter Arzt mehr Zeit für seine Patienten. Optimierte Praxisabläufe

sorgen außerdem für kürzere Wartezeiten. Eine gute Praxisstruktur verbessert das Betriebs-

klima und lässt auch den Patienten noch zufriedener mit dem Arzt oder Psychotherapeuten

seines Vertrauens sein.

Mit Ablauf des Jahres 2009 wurde die zweite Phase der Einführung eines praxisinternen

Qualitätsmanagement-Systems abgeschlossen. Zur Darlegung des erreichten Einführungs-

und Entwicklungsstandes des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements fordern die KVen

jährlich mindestens 2,5 Prozent zufällig ausgewählte Vertragsärzte bzw. Vertragspsychothe-

rapeuten auf, schriftliche Angaben zum zeitlichen Ablauf und zu den von ihnen ergriffenen

Maßnahmen zur Einführung und Weiterentwicklung des praxisinternen Qualitätsmanage-

ments vorzulegen.

Die Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg hat im Jahr 2009 Ärzte und Psychotherapeu-

ten zufällig ausgewählt und den Einführungs- und Entwicklungsstand des praxisinternen QMs

abgefragt. Alle angeschriebenen Ärzte und Psychotherapeuten sendeten den Fragebogen

auch ausgefüllt zurück!

Vorteile der Implementierung von QM

Auch Patienten haben Vorteile von der Einführung von QM

Zeitplan zur Einführung von QM

Ergebnisse in der KV Brandenburg

73

26


27


Die KV unterstützt ihre Mitglieder bei der Einführung und Entwicklung von QM

Für Praxen gibt es eine Reihe von Qualitätsmanagement-Systemen. An den speziellen

Bedürfnissen und Belangen von niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten

ausgerichtet ist „QEP - Qualität und Entwicklung in Praxen“, das gemeinsam von KBV und

Kassenärztlichen Vereinigungen entwickelte System.

Die KV Brandenburg unterstützte auch im Berichtsjahr 2009 ihre Mitglieder bei der Ein-

führung von QM durch das Angebot von QEP-Einführungsseminaren und telefonische

Beratung. In den QEP-Einführungsseminaren werden die Teilnehmer zu den Grundlagen

des Qualitätsmanagements sowie im Umgang mit den Umsetzungsmaterialien (Qualitäts-

ziel-Katalog, QEP-Manual und QEP-Praxishandbuch) geschult. Mit einem Aufbaukurs-

Angebot, der sogen. QEP-Werkstatt, können die Inhalte aus den Einführungsseminaren

vertieft und die Teilnehmer nachhaltig bei der Einführung von QM unterstützt werden.

Die Umsetzung der Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse ist in das dritte Jahr gegangen.

Die Datenübermittlungswege von der Dialyseeinrichtung über die Kassenärztliche

Vereinigung zum Zentralen Datenanalysten und wieder zurück sind mittlerweile zur

Routine geworden. In der KV Brandenburg waren dies im Berichtsjahr insgesamt 25

Einrichtungen und 2196 Dialysefälle.

Die Qualitätssicherungskommission Dialyse wurde bereits 2007 eingerichtet und konnte

2008 auf Grundlage der seit Ende 2007 quartalsweise erscheinenden Rückmeldeberichte

erste Erfahrungen hinsichtlich möglicher Kriterien zur Aufnahme von Stichprobenprüfun-

gen und gegebenenfalls zur Einleitung anschließender qualitätsfördernder Maßnahmen

machen. In zwei von der KBV veranstalteten Workshops hatte unsere Qualitätssiche-

rungskommission zudem Gelegenheit, sich über aktuelle Entwicklungen zu informieren

und sich mit den Kommissionen der anderen KVen auszutauschen, auch um sich auf eine

gemeinsame Vorgehensweise zu verständigen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss begleitet die Umsetzung der Qualitätssicherungs-

Richtlinie Dialyse in einer Arbeitsgruppe. Die dort gewonnenen Erkenntnisse sollen in eine

Ergebnisse der Befragung

22%

71%

7%

52 Ärzte/Psychotherapeuten haben die Einführung abgeschlossen und mit der fortlaufenden Weiterentwicklung begonnen

5 Ärzte/Psychotherapeuten haben die Überprüfungsphase begonnen, sind also phasenkonform

16 Ärzte/Psychotherapeuten sind nicht phasenkon-form, wobei sich 13 jedoch bereits in der Umsetzungs-phase befinden. In 3 Fällen wurde angegeben, auf Grund der anstehenden Praxisaufgabe auf eine Weiter-führung verzichtet zu haben.

4.4 Blutreinigungsverfahren/Dialyse

28


für 2010 geplante Überarbeitung einfließen. Darüber hinaus soll die Möglichkeit einer

Längsschnittdarstellung geschaffen werden. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen

wurden jetzt mit dem „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Kran-

kenversicherung“ durch Einführung des § 299 SGB V gesetzt. Danach dürfen Sozialdaten

zum Zwecke der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung auch ohne Einwilligung

des Patienten erhoben und verarbeitet werden.

Im Frühjahr 2009 ist der erste Jahresbericht (zu 2007) des Zentralen Datenanalysten

MNC herausgekommen, der Bericht zu 2008 wurde im September 2009 vom Gemein-

samen Bundesausschuss veröffentlicht. Danach zeigt die Qualitätssicherungs-Richtlinie

Dialyse Wirkung: Verglichen mit den Ergebnissen von 2007 haben sich die Anteile der

auffälligen Dialyseeinrichtungen bundesweit in allen vier Kernparametern zur Hämodia-

lyse verringert. Eine Dialyseeinrichtung wird dann auffällig, wenn je Qualitätsparameter

bei mehr als 15 Prozent der behandelten Patienten die vorgegebenen Grenzwerte für

den jeweiligen Parameter nicht erreicht wurden. So konnte beispielsweise der Anteil der

Einrichtungen, die über 15 Prozent der Patienten mit einem Kt/V-Wert unter 1,2 haben,

bundesweit von 57 um fast ein Drittel auf etwa 40 Prozent gesenkt werden. Ein beson-

deres Qualitätskriterium für eine gute Dialysebehandlung ist eine Mindesthäufigkeit von

drei Dialysen pro Woche. Hier konnte der Anteil der Dialysepraxen, die nicht diese

Mindesthäufigkeit erfüllten, von 27 auf 15 Prozent beinahe halbiert werden.

Betrachtet man die bundesweiten Ergebnisse quartalsweise auf Patientenebene, so

zeigt sich seit Beginn der verpflichtenden Datenübermittlung im 3. Quartal 2007 bis

Ende 2008 ein kontinuierlicher Rückgang der Anteile von Dialysepatienten, die kürzer

als vier Stunden und seltener als dreimal pro Woche dialysiert wurden. Hierbei handelt

es sich um die Parameter, die eine besonders schonende Entgiftung und Entwässerung

der niereninsuffizienten Patienten darstellen und gleichzeitig direkte Auswirkungen auf

den Ressourceneinsatz der Dialysepraxis haben.

Die 24 Einrichtungen im Bereich der KV Brandenburg zählten hinsichtlich dieser vier

Kernparameter von Anfang an zu den „Guten“. Der Anteil der Patienten, bei denen

die vorgegebenen Grenzwerte für die Dialyseeffektivität, die Dialysefrequenz und

die Dialysedauer nicht erreicht wurden, lag deutlich unterhalb des Grenzwertes von

15 % und war im Vergleich zum Bundesdurchschnitt sogar besser.

ANTEIL AUFFÄLLIGER EINRICHTUNGENZUSAMMENFASSUNG QUALITÄTSINDIKATOREN ZUR HÄMODIALYSE

56,7%

39,9%

17,3%8,8%

25,5%15,6%

27,0%

15,0%

-29,7% -35,8% -38,7% -44,3%

KT/V< 1,2

Hämoglobin< 10 g/dl

Dialysedauer<4 Std.

Dialysefrequenz<3/Woche

Hier: Bundesdeutsche Gesamtauswertung

29


Die Ziele der Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse beziehen sich allerdings ausnahms-

los auf die Prozessqualität. Darüber, ob die hier dargestellte verbesserte Prozessquali-

tät auch tatsächlich Auswirkungen auf die Ergebnisqualität, also auf die Lebensqualität

und Überlebensdauer der dialysepflichtigen Patienten hat, lässt sich derzeit nur speku-

lieren. Nach Aktualisierung der Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse (voraussichtlich

2010), unter Einbezug der Ermöglichung von Längsschnittuntersuchungen, lassen sich

künftig auch darüber Aussagen machen. Somit könnte eine Qualitätssicherungsmaß-

nahme auch einen Beitrag zur Versorgungsforschung leisten.

Die zweijährliche Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs können Dermatologen

und Hausärzte vornehmen. Wenn ein Verdacht auf Hautkrebs besteht, wird dieser

immer durch einen Dermatologen abgeklärt, zunächst durch die visuelle Untersuchung

und gegebenenfalls durch eine Gewebeentnahme. Die histopathologische Beurteilung

der Gewebeproben ist in der diagnostischen Kette von ausschlaggebender Bedeutung

für das weitere therapeutische Vorgehen. Aus diesem Grund haben sich die Partner der

Bundesmantelverträge, das heißt die KBV und der GKV-Spitzenverband, auf eine Quali-

tätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Histopathologie beim Haut-

krebs-Screening verständigt, die zum 1. Oktober 2009 in Kraft getreten ist. Wesentliche

Inhalte der Vereinbarung sind:

Festlegung der Eingangsqualifikation: Befundung von mindestens 15.000

histopathologischen oder 6.000 dermatohistologischen Präparaten

Frequenzregelung: Befundung von jährlich mindestens 1.000

dermatohistologischen Präparaten

Einholung einer Zweitmeinung bei unklaren Befunden

Standardisierung der ärztlichen Dokumentation nach festgelegten Vorgaben unter

anderem zu Angaben über den mikroskopischen Befund und die Diagnose

stichprobenartige Überprüfung der ärztlichen Dokumentation durch die KVen

Ob diese Ganzkörperuntersuchung der Haut tatsächlich zu einer Verminderung von

schwer verlaufenden Erkrankungen und Todesfällen führt, wird spätestens fünf Jahre

nach Einführung dieser Präventionsleistung überprüft.

Die Heilungschance einer Brustkrebserkrankung hängt entscheidend von ihrer Früher-

kennung ab. Deshalb kann die Entnahme einer Gewebeprobe bei einer unklaren oder

verdächtigen Veränderung der Brust notwendig sein. Insbesondere sind bei Mammo-

graphieaufnahmen häufig kleinste Verkalkungen (Mikrokalk) oder Veränderungen des

Brustgewebes erkennbar. Da Mikrokalk ausschließlich auf Röntgenaufnahmen zu

sehen ist, ist die eindeutige Bewertung von Mikrokalk eine der wesentlichen Aufgaben

eines mammographierenden Arztes. Mammographisch nicht eindeutig zu bewertender

Mikrokalk kann nur durch die Entnahme einer Gewebeprobe sicher beurteilt werden.

Hierzu stehen im Wesentlichen drei Verfahren zur Verfügung, die je nach individuellem

Befund angewandt werden:

?

?

?

?

?

4.5 Histopathologie Hautkrebs-Screening

4.6 Vakuumbiopsie der Brust

30


Offene chirurgische Biopsie

Stanzbiopsie

Vakuumbiopsie

Fortbildungs-veranstaltungen

Eine Operation in Vollnarkose, bei der ein Gewebestück aus der Brust entnommen wird. Sie erfordert in der Regel einen mehrtägigen Krankenhausaufenthalt.

Bei der Stanzbiopsie mittels spezieller Nadeln werden unter örtlicher Betäubung Gewe-beproben aus der Brust entnommen. Die Stanzbiopsie eignet sich sowohl zur Abklär-ung von tastbaren Knoten als auch von nicht tastbaren verdächtigen Befunden. Zur Lokalisation der betroffenen Areale unter Röntgen- oder Ultraschallkontrolle können auch computergestützte Steuerungsverfahren eingesetzt werden.

Bei der Vakuumbiopsie wird eine Hohlnadel in die Brust eingeführt. Durch Unterdruck wird das verdächtige Gewebe durch eine seitliche Öffnung in die Nadel eingesaugt, abgetrennt und entnommen. Durch Drehen der Nadel können mehrere Gewebszylinder ohne neuen Einstich aus einem verdächtigen Bezirk gewonnen werden. Die Vakuumbi-opsie wird insbesondere zur präzisen Abklärung von Mikrokalkablagerungen eingesetzt.

Mit Wirkung zum 1. Juli 2007 wurde die Vakuumbiopsie der Brust unter Röntgenkon-trolle sowohl für die kurative Versorgung als auch für die Anwendung im Rahmen des Mammographie-Screenings in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenom-men. Begleitend mit der Einführung in den EBM wurde auf Grundlage von § 135 Abs. 2 SGB V eine Vereinbarung zur Qualitätssicherung getroffen, in der unter anderem die 2008 aktualisierte Stufe-3-Leitlinie Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland Berück-sichtigung fand. Eckpunkte der Vereinbarung sind Fallzahlanforderungen als Genehmi-gungsvoraussetzung, eine Mindestzahl jährlich durchzuführender Vakuumbiopsien, apparative Anforderungen (zum Beispiel automatische Nadelführung) sowie Vorgaben zur Durchführung und zur Dokumentation. Darüber hinaus ist der Arzt verpflichtet, jährlich eine Auflistung der durchgeführten Vakuumbiopsien mit Angaben zur Indika-tion und zum abschließenden histopathologischen Befund vorzulegen. Die Vereinba-rung ist zum 1. Oktober 2009 in Kraft getreten.

Zur Unterstützung der Sicherstellung einer hochwertigen vertragsärztlichen Versorgung…

…bietet die KV Brandenburg ihren ärztlichen und psychotherapeutisch tätigen Mitgliedern sowie deren Praxispersonal ein umfangreiches Portfolio von

an. Im Sachgebiet Fortbildung werden entsprechende Angebote konzipiert und organisiert. Neben den etablierten häufig nachgefragten Angeboten zum Thema Praxismanagement, Kommunikation, Abrechnung und Moderation, wer-den auch Seminare mit medizinisch fachlichem Inhalt durchgeführt, vor allem vor dem Hintergrund spezieller Qualitätsanforderungen durch leistungsbezogene Sonderverträ-ge (DMP, HZV) oder QS-Vereinbarungen (z. B. Hautkrebs-Screening). Im Geschäftsjahr 2009 wurde erstmals ein Refresherkurs zur Ultraschalldiagnostik der Säuglingshüfte angeboten. Die positive Rückmeldung der Teilnehmer gibt Anlass, diese und ähnliche Thematiken als Fortbildungsangebot auszubauen.

4.7 Servicebereiche und Projekte der KV Brandenburg

1.

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Um auch den Bedürfnissen der neu hinzukommenden und der „aussteigenden“ Vertragsärzte und Psychotherapeuten zu entsprechen, stehen Orientierungsseminare für Existenzgründer und Kurse zur Praxisveräußerung mit auf dem Programm.

…ist die KV auch verantwortlich für die zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst). Die Umsetzung

dieser Verpflichtung wird durch die gemeinsame Bereitschaftsdienstordnung der KVBB mit der Landesärztekammer Brandenburg geregelt. Durch die Installation einer landes-weit einheitlichen Rufnummer für den ärztlichen Bereitschaftsdienst ist es gelungen, eine effiziente und patientenfreundliche Dienstorganisation zu gewährleisten. Durch das Bereitschaftsdienstmanagement der KVBB wird die Erreichbarkeit der jeweils diensthabenden Ärzte koordiniert und sichergestellt. Die Erfolgsquote bei der Erreich-barkeit der diensthabenden Ärzte über dieses System lag im Jahr 2009 bei 98,6 %. Für den allgemeinmedizinischen Bereitschaftsdienst gingen 209.590 Anrufe (+ 3% gegen-über 2007) ein und für die fachspezifischen Dienste (Kinderheilkunde, HNO, Augenheil-kunde, Chirurgie) 36.708 (+ 11% gegenüber dem Vorjahr).

Ende 2007 reichte die KVBB das Projekt bei der EU-Kommission ein. Hintergrund ist die Vielzahl unterschied-

lichster Bereitschaftsdienst-Nummern für ärztliche Hilfe bei nicht lebensbedrohlichen Erkrankungen außerhalb der normalen Sprechstunden, am Wochenende und an Feier-tagen. Eine europaweit einheitliche Bereitschaftsdienst-Nummer soll den Zugang zu den verschiedenen Services und Systemen für die Bürgerinnen und Bürger einfacher machen. Die EU-Kommission hat positiv darüber befunden, sodass die Bundesnetz-agentur im April 2010 den Betrieb der einheitlichen europäischen Bereitschaftsdienst-nummer ausgeschrieben hat. Mit der Inbetriebnahme wird in 2011 gerechnet.

…sorgt sich die KVBB auch um den Nachwuchs. Seit etwa 3 Jahren betreibt die KVBB erfolgreich eine . Diese Plattform ermöglicht das schnelle Auffinden von freien Weiterbildungsstellen in allen Fachgebieten und berück-sichtigt auch regionale Wünsche. Außerdem ist eine direkte Kontaktaufnahme zum anbietenden Vertragsarzt möglich. Derzeit umfasst die WB-Börse einen Datenbestand von 177 Ärzten, die im ambulanten Bereich WB-Stellen anbieten, zu jeweils gleichen Teilen aus dem hausärztlichen und gebietsärztlichen Bereich.Darüber hinaus wurde gemeinsam mit der Landesärztekammer Brandenburg und der Landeskrankenhausgesellschaft das Projekt zur Bildung von sechs

auf den Weg gebracht. Sie sollen angehende Hausärzte bei der Weiterbildung unterstützen und begleiten. Das Ziel ist, die in der Weiterbildungsordnung vorgeschriebenen Weiterbildungsabschnitte in zeitlicher Konti-nuität abzusichern und sowohl die ambulanten als auch die stationären Abschnitte im Komplex in einer umschriebenen Region zu ermöglichen. Zum Jahresende 2009 befan-den sich 75 Assistenten in der hausärztlichen Weiterbildung.

... bietet die KV einen telefonischen Beratungs- und Informationsdienst der KV Brandenburg für Vertragsärzte und Psychotherapeuten, Patienten sowie Partner und Unternehmen im Gesundheitswesen an. Ein Serviceangebot, dass in zunehmendem Maße genutzt wird.

Während des Jahres 2009 sind insgesamt eingegangen.Wo finde ich einen Arzt für spezielle Leistungen? Welche Praxis ist rollstuhlgerecht?

Organisation des ambulanten ärztlichen Be-reitschaftsdienstes

„Einheitliche Europäische Bereitschaftsdienst-nummer 116 117“

Weiterbildungsbörse im Internet

„Weiterbildungs-netzwerken hausärztliche Versorgung“

10.692 Anrufe?

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Welcher Arzt hat Fremdsprachenkenntnisse? Welche Einrichtung bietet was an?Wo finde ich welche Fortbildungen? Wie gehe ich mit Patientenunterlagen um?

Viele Fragen können über unseren Infodienst schnell beantwortet werden. Eine beson-dere Hilfestellung bietet zudem die Kooperationsberatungsstelle für Selbsthilfegrup-pen, Ärzte und Psychotherapeuten . Hier wird nicht nur informiert, sondern es werden auch Kontakte und Kooperationen vermittelt, Veranstaltungen begleitet und die Öffentlichkeitsarbeit der Selbsthilfegruppen unterstützt. Ergänzend zum telefoni-schen Service ist das Verzeichnis der Vertragsärzte und Psychotherapeuten im Land Brandenburg im Internet unter der Adresse eingestellt.

Über das Infotelefon werden aber auch Beschwerden entgegen genommen, die dann in den überwiegenden Fällen in einem verantwortungsbewussten Miteinander sachlich geklärt werden können. Gelingt das nicht, werden nachfolgend auf schriftlichem Weg die Mitarbeiter des Beschwerdemanagements eingeschaltet.

Die Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung ist gekennzeichnet durch eine Vielzahl verschiedener Zuständigkeiten und Akteure. Bei den Akteuren ist zu unterscheiden zwischen

dem Gesetzgeber und anderen staatlichen Normgebern (zum Beispiel bei der Eichordnung und Röntgenverordnung)der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen und dem Gemeinsamen Bundesausschuss und der ärztlichen Selbstverwaltung (Ärztekammern und Kassenärztliche Vereinigungen).

Der Vertragsarzt muss in seiner Tätigkeit die Richtlinien und Vorgaben aller drei Akteure beachten. Dies bedeutet umgekehrt, dass die KVen nicht sämtliche den Vertragsarzt betreffende Qualitätsnormen vorgeben beziehungsweise deren Einhaltung überwa-chen, sondern nur die spezifisch vertraglichen Normen, die die gemeinsame Selbstver-waltung oder die ärztliche Selbstverwaltung vorgeben.

KOSA

(Arztsuche) www.kvbb.de

5. Allgemeines

5.1 Gesetzliche Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung

Berufsrecht

Weiterbildungsordnung Leitlinien der BÄK u. a.

Staatliche Normen KV-Normen

Röntgenverordnung Infektionsschutz-GesetzMedizinprodukte-GesetzMedizinprodukte-Betriebs-verordnung u. a.

Richtlinien des Gemein-samen Bundesausschussesvertragliche Normen Richtlinien der KBV Richtlinien der KVen u. a.

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Hierfür sind drei Rechtsquellen maßgebend:

das Vertragsarztrecht (SGB V sowie abgeleitete Normen, zum Beispiel Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses) staatliche Normen (zum Beispiel Röntgenverordnung, Gerätesicherheitsverordnung, Infektionsschutzgesetz) das Berufsrecht (zum Beispiel Berufsordnung, Weiterbildungsordnung)

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Die wichtigsten Paragraphen des SGB V in diesem Kontext sind:

§ 25 Gesundheitsuntersuchungen

§ 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit

§ 73a Strukturverträge

§ 73b Hausarztzentrierte Versorgung

§ 73c Besondere ambulante ärztliche Versorgung

§ 75 Abs. 7 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

§ 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung

§ 115b Ambulantes Operieren

§ 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

§ 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung

Früherkennungsleistungen, Festlegung unter Qualitätsgesichtspunkten von Mindestfre-quenzen, bedarfsgerechte Festlegung von Planungsräumen (Qualifikation und räumliche Zuordnung)

Generalklausel für die vertragsärztliche Versorgung, Verpflichtung zur Qualitätssicherung

Vereinbarung von besonderen Vergütungs- und Versorgungsstrukturen

Vereinbarungen über eine besondere hausärztliche Versorgung

Selektivverträge

Verpflichtung der Ärzte und Psychotherapeuten zur regelmäßigen Fortbildung

Definition von Qualitätsanforderungen, Vereinbarung von Abschlägen bei mangelnder Qualität

Definition von Strukturanforderungen (Abs. 2);Definition von sogenannten Kernleistungen (Abs. 1)

Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung;Beteiligung an Maßnahmen der externen Qualitätssicherung

ALLGEMEINES

34

ALLGEMEINES

Zur Erfüllung des gesetzlichen Auftrags in der Qualitätssicherung der vertragsärztlichen Versorgung haben die KVen Geschäftsstellen bzw. Fachbereiche zur Qualitätssicherung eingerichtet.

Information und Beratung der Mitglieder in Fragen der QualitätssicherungPrüfung der Einhaltung gesetzlicher und vertraglicher Regelungen, hierzu gehören u.a.:

Genehmigung erteilen, neue Richtlinien und Vereinbarungen umsetzen, Überprüfung der Qualität der erbrachten Leistungen durch Stichproben und Überprüfung von FortbildungsnachweisenUnterstützung bei der Einführung eines praxisinternen Qualitätsmanagements

Geschäftsführung der QualitätssicherungskommissionBetreuung von Qualitätszirkeln (inklusive Fortbildung der Tutoren und Moderatoren)Zusammenarbeit auf dem Gebiet der Qualitätssicherung mit anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens (z. B. KVen, KBV, Ärztekammer, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin der KBV und BÄK)

Die Aufgaben des Fachbereiches Qualitätssicherung sind:

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In der KV Brandenburg sind sämtliche Aufgaben rund um die Qualität dem Unternehmensbereich 4 Qualitätssicherung/Sicherstellung zugeordnet.

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§ 136 Förderung der Qualität durch die Kassenärztliche Vereinigung

§ 137 Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung

§ 137a Umsetzung der Qualitätssicherung und Darstellung der Qualität

§ 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten

§ 139a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

Abs. 1 - Qualitätsberichte der KVenAbs. 2 – Qualitätsprüfungsrichtlinien, Stichprobenprüfungen im EinzelfallAbs. 4 – Richtlinien der KVen zu Qualitätssicherungs-Programmen etc.

Anforderungen an einrichtungsinterne QualitätsmanagementsystemeSektorenübergreifende Kriterien für diagnostische und therapeutische Leistungen

Institutsbildung zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung

DMP; Anforderungen an die Ausgestaltung von DMP, einschließlich Qualitätssicherung

HTA (Health Technology Assessment);Bewertung evidenzbasierter Leitlinien;Empfehlung zu DMP;Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln;Bürgerinformationen

5.2 Fachbereich Qualitätssicherung der KV Brandenburg

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Leistungsbereich Ansprechpartnerin Telefon

AkupunkturDialyse / AphereseSchmerztherapieOnkologieSozialpsychiatrie

Ambulantes OperierenArthroskopieHistologie / ZytologieHistopathologie-Hautkrebsscreening

MammographieRadiologie / CT / MRTStrahlentherapieKonstanzprüfung- UltraschallStoßwellenlithotripsieOtoakustische Emissionen

KoloskopieLaborleistungenHandchirurgieHumangenetikSubstitutionGenehmigungspflicht – nach EBMInvasive Kardiologie KeratotomiePhotodynamische Therapie

Fortbildungspflicht HerzschrittmacherLangzeit EKGPsychotherapieSchlafapnoeHautkrebsscreening

UltraschallMed. RehaChirotherapie

Alle DMP, HZV und Sonderverträge

Arztunterstützende PraxisassistentinQualitätszirkelGestationsdiabetesSoziotherapie

Mammographie-ScreeningQualitätsmanagement

Frau Thoms

Frau Bernhardt

Frau Schultze

Frau Hölzel

Frau Schmidt

Frau Hinze

Frau SchumacherFrau VerseckFrau Meyer

Frau Boss

Frau Kintscher

0331 2309 370

0331 2309 375

0331 2309 217

0331 2309 317

0331 2309 318

0331 2309 319

0331 2309 4580331 2309 4210331 2309 441

0331 2309 316

0331 2309 377

ANSPRECHPARTNER FB QUALITÄTSSICHERUNG DER KVBB /

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Zentrale Service-Einwahl

Informationsdienst

Fortbildung

Abrechnungsberatung

Formularbestellung

Formularbestellung Fax

Benutzerservice DatenNerv/KV SafeNet

Betreuung Beiräte und neue Mitglieder

Bereitschaftsdienst–Management

Bereitschaftsdienst–Management Fax

Beratung zu Verordnungen u. Wirtschaftlichkeitsprüfung

Betriebswirtschaftliche Beratung

Niederlassungsberatung

5.3 Servicenummern der KV Brandenburg

ALLGEMEINES

018 01 /58 22 43 – 0*

018 01 /58 22 43 – 1*

018 01 /58 22 43 – 2*

018 01 /58 22 43 – 3*

018 01 /58 22 43 – 5*

018 01 /58 22 43 – 4*

018 01 /58 22 43 – 6*

018 01 /58 22 43 – 7*

018 01 /58 22 43 – 9*

018 01 /58 22 43 – 8*

0331 / 23 09 – 602

0331 / 23 09 – 280

0331 / 23 09 – 320

* 0,039 Euro pro Minute aus dem Festnetz, maximal 0,42 Euro pro Minute aus den Mobilfunknetzen.

Herausgeber

Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg

Gregor-Mendel-Straße 10/11

14469 Potsdam

Internet

www.kvbb.de

E-Mail

[email protected]

Vorstand

Dr. med. Hans-Joachim Helming (ViSP)

MUDr./CS Peter Noack

Dipl.-Med. Andreas Schwark

Autorin

Claudia Kintscher

UB 4 Qualitätssicherung/Sicherstellung

Auszüge aus dem Muster-Qualitätsbericht 2009

der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV)

Redaktion

Anke Lucko

UB 5/Fachbereich Marketing/Service

Gestaltung

Christine Krasel

UB 5/Fachbereich Marketing/Service

Redaktionsschluss

November 2010

Impressum

Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg

LandesgeschäftsstelleGregor-Mendel-Straße 10-1114469 Potsdamwww.kvbb.de

Qualitätsbericht 2009

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Transcript of Qualitätsbericht 2009