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Qualitätsbericht 2015

Neurologische Rehabilitation Kliniken Beelitz GmbH

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Impressum Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Simone Fiedler Qualitätsmanagementbeauftragte Telefon: 0176 10308285 Fax: 033204 2 2444 E‐Mail: S.Fiedler@kliniken‐beelitz.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Georg Abel Geschäftsführer Telefon: 033204 2 2300 Fax: 033204 2 2444 E‐Mail: Abel@kliniken‐beelitz.de Informationen Zusatzinformationen: http://www.kliniken‐beelitz.de/


Inhaltsverzeichnis

Einleitung ............................................................................................................................................ 4

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts .............. 5

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses .................................................................................... 5

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ............................................................................................... 7

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ................................................................ 7

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ..................................................................... 7

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ..................................................... 8

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ............................................... 11

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit................................................................................................................ 12

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ........................................................................................ 13

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus .................................................................................. 14

A-10 Gesamtfallzahlen ................................................................................................................................ 14

A-11 Personal des Krankenhauses ............................................................................................................ 14

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung .............................................................................. 19

A-13 Besondere apparative Ausstattung .................................................................................................... 24

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ........................ 25

C Qualitätssicherung ........................................................................................................................... 31

D Qualitätsmanagement ...................................................................................................................... 32

D-1 Qualitätspolitik .................................................................................................................................... 32

D-2 Qualitätsziele ...................................................................................................................................... 33

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ................................................................. 35

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ........................................................................................... 37

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte .......................................................................................................... 39

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ............................................................................................. 40


Einleitung

In dem Ihnen vorliegenden Qualitätsbericht stellt sich die Neurologische Rehabilitationsklinik mit Sitz in Beelitz‐Heilstätten vor. Es ist ‐ neben dem Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation und dem Neurologischen Fachkrankenhaus für Bewegungsstörung/ Parkinson in Beelitz‐Heilstätten ‐ eine Einrichtung der Kliniken Beelitz GmbH. Die Klinken Beelitz GmbH gehört ‐ neben dem Fachkrankenhaus Coswig GmbH ‐ Zentrum für Pneumologie, Thorax‐ und Gefäßchirurgie, den Fachkliniken für Geriatrie Radeburg GmbH, dem Gesundheitszentrum RECURA, der Akademie für Sozial‐ und Gesundheitsberufe GmbH und dem RZP‐Rehazentrum Potsdam GmbH ‐ zur Unternehmensgruppe der RECURA Kliniken GmbH. Die RECURA Kliniken GmbH ist eine private Unternehmensgruppe für gesundheitliche Dienstleistungen mit regionalen und fachmedizinischen Schwerpunkten. Die Kliniken der RECURA erbringen medizinische Leistungen von hoher Komplexität und Qualität. Das Unternehmen hat seine Kernkompetenzen im stationären klinischen Bereich. Die Schwerpunkte liegen auf den Feldern der Neurologie (mit Spezialisierungen), der Geriatrie sowie der Pneumologie, Allergologie, Beatmungsmedizin, Thorax‐ und Gefäßchirurgie. Die Neurologische Rehabilitationsklinik Beelitz‐Heilstätten liegt 30 km südlich von Berlin und befindet sich in einem denkmalgeschützten, sanierten und den modernen Erfordernissen angepassten historischen Gebäudekomplex inmitten einer weitläufigen Wald‐ und Parklandschaft. Durch die Bemühungen der Unternehmensgruppe RECURA entwickelt sich die ehemalige Lungenheilstätte Beelitz‐Heilstätten kontinuierlich zu einem Gesundheitszentrum im Land Brandenburg. Die Intention dieses Qualitätsberichtes besteht darin, Transparenz und Überprüfbarkeit zu schaffen. Als Zielgruppen stehen Rehabilitanden, Krankenkassen sowie die Ärzteschaft im Vordergrund. Für Nachfragen stehen Ihnen gerne die Mitarbeiter der Klinik zur Verfügung. Weiterführendes Informationsmaterial, auch über die anderen Einrichtungen der Unternehmensgruppe, können Sie bei der Patientenverwaltung der Kliniken Beelitz bzw. bei der Klinikrezeption erhalten. Außerdem steht Ihnen die Homepage der Neurologischen Rehabilitationsklinik im Internet unter www.kliniken‐beelitz.de zur Information zur Verfügung.


A Struktur‐ und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts

A‐1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhaus IK‐Nummer: 511202084 Krankenhausname: Kliniken Beelitz GmbH / Neurologische Rehabilitationsklinik Hausanschrift: Paracelsusring 6a 14547 Beelitz‐Heilstätten Institutionskennzeichen: 511202084 Standortnummer: 00 Telefon: +49 (0) 33204/200 Fax: +49 (0) 33204/22001 E‐Mail: info@kliniken‐beelitz.de URL: www.rehaklinik‐beelitz.de


Ärztliche Leitung Funktion: Ärztliche Direktorin und Chefärztin Neurologie Titel, Vorname, Name: Dr. Anna Gorsler Telefon: 033204/2‐2305 Fax: 033204/2‐2309 E‐Mail: Gorsler@kliniken‐beelitz.de Funktion: Chefarzt Innere Medizin Titel, Vorname, Name: Dr. Olaf Lück Telefon: 033204/2‐2313 Fax: 033204/2‐2309 E‐Mail: Lueck@kliniken‐beelitz.de Pflegedienstleitung Funktion: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Manuela Bruns Telefon: 033204/2‐2315 Fax: 033204/2‐2444 E‐Mail: Bruns@kliniken‐beelitz.de Therapeutische Leitung Funktion: Therapeutische Leitung Titel, Vorname, Name: Antje‐Kathrin Seifert Telefon: 033204/2‐2521 Fax: 033204/2‐2444 E‐Mail: Seifert@kliniken‐beelitz.de Verwaltungsleitung Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Georg Abel Telefon: 033204/2‐2300 Fax: 033204/2‐2444 E‐Mail: Abel@kliniken‐beelitz.de Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Dr. Matthias‐Hagen Lakotta Telefon: 033204/2‐2528 Fax: 033204/2‐2501 E‐Mail: Lakotta@recura‐kliniken.de


A‐2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name: Kliniken Beelitz GmbH Art: Privat

A‐3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Lehrkrankenhaus: nein

A‐4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus.


A‐5 Medizinisch‐pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Medizinisch‐pflegerisches Leistungsangebot Kommentar

Angehörigenbetreuung/‐beratung/‐seminare fachbereichsübergreifend angeboten durch Therapie, Pflege und Ärzte

Atemgymnastik/‐therapie Physiotherapie, Logopädie, physikalische Therapie, aktivierende Pflege, Atemtherapie nach Middendorf

Basale Stimulation Physiotherapie, Ergotherapie, aktivierende Pflege

Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Peer counceler, Sozialdienst

Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Seelsorger ‐ Trauerbegleitung Abschiedsraum

Bewegungsbad/Wassergymnastik Physiotherapie, physikalische Therapie, Sporttherapie

Sporttherapie/Bewegungstherapie Physiotherapie, Ergotherapie, Sporttherapie, physikalische Therapie

Bobath‐Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Sporttherapie, aktivierende Pflege

Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diabetes ‐ Beraterin

Diät‐ und Ernährungsberatung Einzelgespräche und Gruppentherapien

Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Interdisziplinäres Entlassungsmanagement

Ergotherapie/Arbeitstherapie Bobath, FOTT, Affolter, Basale Stimulation, Snoezelen, Wasch ‐ und Anziehtraining, uvm.

Fußreflexzonenmassage Physiotherapie, physikalische Therapie

Kinästhetik

Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Urologe, Physiotherapie, Ergotherapie, aktivierende Pflege

Manuelle Lymphdrainage Physiotherapie, physikalische Therapie

Massage physikalische Therapie, Physiotherapie

Medizinische Fußpflege Kooperation mit externem Anbieter, nach Terminabsprache

Musiktherapie NMT ‐ Sprach,‐Sprech,‐Bewegungs,‐Kognitions und Funktionstraining, musiktherapeutisches Stimmtraining uvm.

Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Osteopathie und Manualtherapie

Physikalische Therapie/Bädertherapie Massagen, thermische Anwendungen, Hydrotherapie (incl. Sauna),



Lichttherapie, Elektrotherapie, Entstauungstherapie

Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel‐ und/oder Gruppentherapie

Bobath, PNF, Manuelle Therapie, Affolter, Therapie bei SHT (Schädelhirntrauma), uvm.

Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Gesundheitstraining "Stoffwechsel und Risikofaktoren", "Bewusster Umgang mit Alkohol", "Stressbewältigung und Lebensführung", "Nikotin"

Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst

Neuropsychologische Diagnostik, PC‐gestütztes Aufmerksamkeitstraining, Behandlung exekutiver Störungen, Gedächtnisstörungen, Orientierungsstörungen; kognitive Aktivierung in der Frührehabilitation, Psychotherapie, Krankheitsbewältigung, Training bei zentralen visuellen räumlichen Störungen, uvm.

Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik

Schmerztherapie/‐management

Sehschule/Orthoptik

Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

Angehörigenseminare, Pflegetage, Hausbesuche

Spezielle Entspannungstherapie Musiktherapie, Physiotherapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Sporttherapie (z.B. Snoezelen, Yoga)

Spezielles pflegerisches Leistungsangebot aktivierende/ therapeutische Pflege, Pflegevisiten, Wundexperten

Stimm‐ und Sprachtherapie/Logopädie incl. Therapien bei Aphasie, Sprechapraxie, Dysphagie (Schluckstörungen), endoskopische Schluckdiagnostik (FEES)

Stomatherapie/‐beratung

Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik enge Zusammenarbeit mit externen Unternehmen in Wohnortnähe der Patienten

Wärme‐ und Kälteanwendungen physikalische Therapie, Physiotherapie, Ergotherapie

Wundmanagement Durchführung von Wundvisiten

Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen diverse Vorträge bei Treffen der Selbsthilfegruppen, Führungen durch die Klinik



Biofeedback‐Therapie

Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining

Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)

Redressionstherapie

Snoezelen

Sozialdienst

Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit

Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen

Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder für Erwachsene

Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege

Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen auf Wunsch des Patienten.


A‐6 Weitere nicht‐medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar

Gemeinschafts‐ oder Aufenthaltsraum

Ein‐Bett‐Zimmer mit eigener Nasszelle

Zwei‐Bett‐Zimmer mit eigener Nasszelle

Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00€

WLan Kosten pro Tag: 0,00€ Ab März 2017 ist über die Rezeption ein WLAN‐Ticket für 1, 7 oder 21 Tage erhältlich.

Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00€

Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,50€ Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,25€ Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00€

bei Aktivierung Kartenpfand 5€

Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Wertfach im Zimmer

Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

Kosten pro Stunde maximal: 0,00€ Kosten pro Tag maximal: 0,00€

Schwimmbad/Bewegungsbad

Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen

Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen

Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)

Angebote für besondere Ernährungsgewohnheiten: Küche nach dem Patienten

Seelsorge

Andachtsraum


A‐7 Aspekte der Barrierefreiheit

Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar

Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette

Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen

Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

Besondere personelle Unterstützung

Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)

innerhalb 24 h vor Ort einsetzbar

Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter

Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti‐Thrombosestrümpfe

Diätetische Angebote

Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal bulgarisch, englisch, polnisch, rumänisch, russisch, spanisch, tschechisch, ungarisch

Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit"


A‐8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A‐8.1 Forschung und akademische Lehre

Das Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation und die Neurologische Rehabilitationsklinik nehmen kontinuierlich an wissenschaftlichen Untersuchungen zur Verbesserung der Behandlung von neurologischen Erkrankungen teil. Beispielhaft können für das Jahr 2015 die Teilnahme an folgenden Studien genannt werden. Abgeschlossene Studien: PLUS: Post‐stroke spasticity of the Lower limb: stUdy on efficacy and Safety of NT201, Sponsor Merz Pharmaceuticals GmbH Prospektive, doppelt verblindete, Placebo‐kontrollierte, randomisierte Multicenter‐studie, Phase 3 Studie, mit unverblindeter Verlängerungsphase, (EUDRACT Nr.: 2010‐024579‐23) Studientitel: Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit von NT 201 zur Behandlung einer Spastik der unteren Extremitäten nach Schlaganfall Studie AS‐NIS early BIRD, Sponsor Fa. IPSEN Internationale, multizentrische, nicht‐interventionelle, prospektive Längsschnittstudie (Nr.: A94‐52120‐174) Studientitel: Untersuchung der Wirksamkeit von Botulinumtoxin A (Dysport) Injektionen bei Schlaganfall‐Patienten mit Armspastik in Bezug auf frühen, mittleren oder späten Behandlungsbeginn. Laufende Studien PHYS‐Stroke (Vorg.‐Nr.: EA 1/138/13) Studientitel: Physical Fitness Training in Subacute Stroke (PHYS‐Stroke)/ BAPTISE and Biomarkes and Perfusion ‐ Training‐induced chnages after Stroke (federführend durch die Charité), Prospektive, nationale und multizentrische Interventionsstudie

A‐8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar

Gesundheits‐ und Krankenpfleger und Gesundheits‐ und Krankenpflegerin

sowie Altenpfleger und Altenpflegerin; Die Krankenpflegeschule befindet sich am Standort.

Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin

Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich.

Ergotherapeut und Ergotherapeutin Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich.

Logopäde und Logopädin Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich.


A‐9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Betten: 96

A‐10 Gesamtfallzahlen

Vollstationäre Fallzahl: 785 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0

A‐11 Personal des Krankenhauses

A‐11.1 Ärzte und Ärztinnen

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt

Anzahl Kommentar

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

10,98 Vollkräfte

‐ davon Fachärzte und Fachärztinnen

5,10 Vollkräfte

5,1 VK Ärzte in Weiterbildung – Weiterbildungsberechtigung in Neurologie und Innere Medizin

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt‐ und Schwerpunktkompetenzen)

AQ42 Neurologie

AQ23 Innere Medizin

AQ30 Innere Medizin und SP Pneumologie

AQ41 Neurochirurgie

AQ63 Allgemeinmedizin

AQ60 Urologie


Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz‐Weiterbildungen

Nr. Zusatz‐Weiterbildung

ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement

ZF02 Akupunktur

ZF09 Geriatrie

ZF13 Homöopathie

ZF15 Intensivmedizin

ZF27 Naturheilverfahren

ZF28 Notfallmedizin

ZF30 Palliativmedizin

ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie

ZF36 Psychotherapie – fachgebunden –

ZF37 Rehabilitationswesen

ZF40 Sozialmedizin

ZF42 Spezielle Schmerztherapie

ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung


A‐11.2 Pflegepersonal

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 40 Stunden.

Beschäftigungsverhältnis direkt Anzahl Vollkräfte

Ausbildungsdauer

Gesundheits‐ und Krankenpfleger und Gesundheits‐ und Krankenpflegerinnen

51,42

Vollkräfte

3 Jahre

Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3,74

Vollkräfte

3 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 16,23

Vollkräfte

1 Jahr

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 11,76

Vollkräfte

ab 200 Stunden Basiskurs

Beschäftigungsverhältnis nicht direkt Anzahl Vollkräfte

Ausbildungsdauer

Gesundheits‐ und Krankenpfleger und Gesundheits‐ und Krankenpflegerinnen

1,70 3 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,3 1 Jahr

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie


Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation

Nr. Zusatzqualifikation Kommentar

ZP01 Basale Stimulation

ZP02 Bobath

ZP03 Diabetes In 2016 hat die Kliniken Beelitz GmbH, zu deren Einrichtungen die Rehabilitationsklinik gehört, das Zertifikat der Deutschen Diabetes Gesellschaft "Klinik für Diabetespatienten geeignet" erhalten. Im Rahmen der Vorbereitung wurden in 2015 für jede Station diabetesversierte Pflegefachkräfte geschult.

ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik

ZP06 Ernährungsmanagement

ZP09 Kontinenzmanagement

ZP12 Praxisanleitung

ZP13 Qualitätsmanagement

ZP15 Stomamanagement

ZP16 Wundmanagement

ZP18 Dekubitusmanagement

ZP19 Sturzmanagement

ZP21 Rehabilitation Fachpflegekräfte für Rehabilitation und Langzeitpflege.


A‐11.3 Spezielles therapeutisches Personal

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für therapeutisches Personal beträgt 40 Stunden.

Anzahl Vollkräfte

Kommentar

Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte

1,00 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH

Diätassistent und Diätassistentin 1,90 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH

Ergotherapeut und Ergotherapeutin 5,48

Logopäde und Logopädin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin

3,08

Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin

3,77

Musiktherapeut und Musiktherapeutin 3,47 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH

Orthoptist und Orthoptistin/Augenoptiker und Augenoptikerin


Physiotherapeut und Physiotherapeutin 12,46

Diplom‐Psychologe und Diplom‐Psychologin 3,29

Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin

0,92

Klinischer Neuropsychologe 0,44

Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 2,00

Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie


Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement


Personal mit Zusatzqualifikationen nach Bobath oder Vojta

42,47 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH in den Bereichen Physio‐ und Ergotherapie, davon zusätzlich 20,7 VK mit Bobath‐ Aufbaukurs

Medizinisch‐technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch‐technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF)

2,5 Insgesamt stehen im neurologischen Funktionsdienst 3,6 VK und zusätzlich 4,2 VK in der internistisch‐urologischen Funktionsabteilung der Kliniken Beelitz GmbH zur Verfügung.

Medizinisch‐technischer‐Radiologieassistent und Medizinisch‐technische‐Radiologieassistentin (MTRA)


Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie



A‐12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A‐12.1 Qualitätsmanagement

A‐12.1.1 Verantwortliche Person

Funktion: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Simone Fiedler Telefon: 0176/10308285 Fax: 033204/2‐2444 E‐Mail: S.Fiedler@kliniken‐beelitz.de

A‐12.1.2 Lenkungsgremium

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Es ist in den Kliniken Beelitz ein Qualitätsmanagement ‐Lenkungsausschuss eingerichtet. Geschäftsführung, Klinikleitung und Qualitätsmanagementbeauftragte kommen quartalsweise zusammen und besprechen relevante Themen.

Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise

A‐12.2 Klinisches Risikomanagement

A‐12.2.1 Verantwortliche Person

Angaben zur Person: Eigenständige Position für Risikomanagement Funktion: Zentrales Qualitäts‐ und Risikomanagement Titel, Vorname, Name: Stefanie Rauscher Telefon: 033204/2‐2375 E‐Mail: rauscher@recura‐kliniken.de

A‐12.2.2 Lenkungsgremium

Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Ja ‐ Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich: Therapie

Pflege Ärzte Verwaltung

Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich


A‐12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar

RM01 Übergreifende Qualitäts‐ und/oder Risikomanagement‐Dokumentation (QM/RM‐Dokumentation) liegt vor

Name: Qualitätsmanagementhandbuch Datum: 11.08.2016

RM02 Regelmäßige Fortbildungs‐ und Schulungsmaßnahmen

RM03 Mitarbeiterbefragungen Konzernbefragung alle 3 Jahre

RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM‐Dokumentation (gemäß RM01)

RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM‐Dokumentation (gemäß RM01)

RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Teil der QM/RM‐Dokumentation (gemäß RM01)

RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen


RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten


RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/‐konferenzen

Andere: Fallbesprechungen

RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe


RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM‐Dokumentation (gemäß RM01)

A‐12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Internes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich Verbesserung Patientensicherheit: Kontinuierliche Überarbeitung des Fort‐ und Weiterbildungsplan auf

wissenschaftlichen Standard Kontinuierliche Erarbeitung von Standards auf Grundlage der Richtlinien Aktionsbündnis Patientensicherheit usw.


Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben

IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

monatlich

IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

quartalsweise

A‐12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Übergreifendes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise

Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar

EF00 Sonstiges konzernweites Fehlermeldesystem

A‐12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte

A‐12.3.1 Hygienepersonal

Hygienepersonal Anzahl (Personen)

Kommentar

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen

1 Externer Berater für die Kliniken Beelitz GmbH

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen

1 Für die Neurologischen Rehabilitationsklinik und das Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation

Fachgesundheits‐ und Krankenpfleger und Fachgesundheits‐ und Krankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention „Hygienefachkräfte“ (HFK)

1 Es befindet sich eine weitere HFK in Ausbildung.

Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Für die Einrichtungen der Kliniken Beelitz, zu denen die Neurologische Rehabilitationsklinik gehört, ist klinikübergreifend eine Abteilung für die Belange der Hygiene zuständig. Auf jeder Station sind Hygieneverantwortliche Pflegekräfte benannt.

Hygienekommission eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise


Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Ärztliche Direktorin/ Neurologische Chefärztin Titel, Vorname, Name: Dr. Anna Gorsler Telefon: 033204/2‐2305 Fax: 033204/2‐2309 E‐Mail: Gorsler@kliniken‐beelitz.de

A‐12.3.2 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

Informationsmanagement für MRSA liegt vor: Ja Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI‐Empfehlungen): Ja Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro‐Viren: Ja

A‐12.3.3 Weitere Informationen zur Hygiene

Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar

HM02 Teilnahme am Krankenhaus‐Infektions‐Surveillance‐System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen

HAND‐KISS

HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen

Name: MRE‐Netzwerk Potsdam‐Havelland‐Beelitz

HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)

Teilnahme (ohne Zertifikat)

Im April 2016 haben die Kliniken Beelitz GmbH das Zertifikat in Bronze erhalten.

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen


A‐12.4 Patientenorientiertes Lob‐ und Beschwerdemanagement

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob‐ und Beschwerdemanagement eingeführt.

Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Es ist eine Kommission für das Zentrale Beschwerdemanagement eingerichtet, jeweils 1 Mitglied der Leitungsebene aus ärztlichem, pflegerischem und therapeutischem Bereich sowie der Verwaltung. Die Koordinierung der Bearbeitung und Termine erfolgt durch die Qualitätsmanagement‐ Beauftragte.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden.

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Innerhalb von 5 Arbeitstagen erhält der Beschwerdeführer eine Rückmeldung.

Patientenbefragungen In unserer Einrichtung werden kontinuierliche Patientenbefragungen durchgeführt. Durch die halbjährliche Auswertung werden Klinikleitung und Mitarbeiter über die Ergebnisse informiert.

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: QMB Titel, Vorname, Name: Simone Fiedler Telefon: 0176/10308285 E‐Mail: S.Fiedler@kliniken‐beelitz.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion: Krankenhausseelsorger Titel, Vorname, Name: Stefan Baier Telefon: 033204/2‐2534 oder 0172 3052071 E‐Mail: Baier@rehaklinik‐beelitz.de


A‐13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

24h verfügbar

Kommentar

AA08 Computertomograph (CT)

Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen

Nein in Kooperation mit E.v.Bergmann Klinikum

AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG)

Hirnstrommessung Nein

AA33 Uroflow / Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz

Harnflussmessung ‐

AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden

Nein

Es können endoskopische Untersuchungen wie Bronchoskopie, Gastroskopie, FEES ‐ Schluckdiagnostik und Cystoskopie durchgeführt werden.


B Struktur‐ und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

B‐1.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung

Fachabteilung: Neurologische Rehabilitation Chefarzt/‐Ärzte Chefärzte: Dr. Anna Gorsler Dr. Andreas Niedeggen Ansprechpartner: Marion Woratz Hausanschrift: Paracelsusring 6 a 14547 Beelitz‐Heilstätten Telefon: 033204 22310 Fax: 033204 22309 E‐Mail: info@kliniken‐beelitz.de URL: http://www.kliniken‐beelitz.de


B‐1.2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung

Schlaganfall (Minderdurchblutung nach Gefäßverschluss oder Blutung) Schädel‐Hirn‐Verletzungen (z. B. Hirnprellungen und Hirnblutungen) Zustände nach neurochirurgischen Operationen (z. B. Aneurysmablutung, Hirntumoren) Globale Minderdurchblutung des Gehirns (z. B. hypoxische Hirnschädigungen nach

Wiederbelebungsmaßnahmen) Hirn‐ und Hirnhautentzündungen (Enzephalitis und Meningitis)

Zustände bei chronischen Hirnschädigungen und degenerativen Hirnerkrankungen

Parkinson‐Erkrankung (Behandlung in enger Kooperation mit der Parkinsonklinik Beelitz‐Heilstätten) Dystonien (Blinzelkrampf, Spasmodischer Schiefhals, Extremitätendystonien, Zustände nach Operationen

oder Stimulatorimplantationen bei fokalen, segmentalen oder generalisierten Formen der Dystonie) Andere extrapyramidalmotorische Erkrankungen (z. B. Multisystematrophie, Ataxien, Gangstörung bei

Normaldruckhydrozephalus) Zerebralparese (z. B. Erwachsene mit Bewegungsstörungen bei Zerebralparese)

Zustände bei chronisch entzündlichen Erkrankungen des zentralen Nervensystems

Multiple Sklerose in allen Behinderungsgraden Borreliose mit neurologischen Ausfällen und Schmerzsyndromen

Zustände nach Verletzungen oder Erkrankungen des Rückenmarks (Querschnittlähmungen)

hohe Querschnittlähmungen mit bleibenden Atemstörungen Tetra‐ und Paraplegien, vollständig und unvollständig

Zustände nach erworbenen und sonstigen Schädigungen von peripheren Nerven, des peripheren Nervensystems, von Nervenwurzeln und Muskeln

Bandscheibenerkrankungen oder ‐operationen mit Nervenwurzelschäden oder Schmerzsyndromen Spinale Engen mit neurologischen Ausfällen oder Schmerzsyndromen (z. B. lumbale Stenose) Nerven‐ oder Plexusschäden (z. B. Nervenverletzungen, Armplexusverletzungen) Polyradikulitis oder Polyneuritis (z. B. Guillain‐Barré‐Syndrom, Borreliose) Polyneuropathie‐Syndrome (z. B. Critical‐Illness‐Polyneuropathie, Diabetische Polyneuropathie) Neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. Myasthene Syndrome) Myopathien (z.B. Steroidmyopathie, Critical‐Illness‐Myopathie, Folgeschäden bei angeborener Myopathie)

Zustände bei Epilepsien

Patienten nach epilepsiechirurgischen Eingriffen (z. B. Temporallappenteilresektion) Patienten mit pharmakoresistenten Epilepsien Patienten mit epilepsie‐assoziierten neuropsychologischen und motorischen Defiziten Patienten mit funktionellen, nicht‐epileptischen Anfällen Patienten mit gravierenden psychosozialen Folgeerscheinungen der Epilepsie spezielle Epilepsiesyndrome (z. B. Symptomkombinationen bei Myoklonusepilepsie)

Zustände bei chronischen neurologisch bedingten Schmerzsyndromen

Chronische Kopf‐ und Gesichtsschmerzen Chronische Rückenschmerzen


B‐1.3 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 785 Teilstationäre Fallzahl: 0

B‐1.4 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD‐10 Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

1 I63 220 Hirninfarkt

2 G82 118 Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie

3 I61 54 Intrazerebrale Blutung

4 G62 54 sonstige Polyneuropathie

5 G20 39 Primäres Parkinson‐Syndrom

6 S14 37 Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Halshöhe

7 S06 34 Intrakranielle Verletzung

8 G93 20 Sonstige Krankheiten des Gehirns

9 G40 20 Epilepsie

10 F07 19 Persönlichkeits‐ und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns

11 I60 18 Subarachnoidalblutung

12 S24 17 Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Thoraxhöhe

13 F06 13 Andere psychische Störung aufgrund einer Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit

14 G61 12 Polyneuritis

15 S34 10 Verletzung der Nerven und des lumbalen Rückenmarkes in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens


B‐1.5 Besonderheiten der neurologischen Rehabilitation B‐1.5.1 Zentrum für Querschnittgelähmte

Die Spezialbehandlung von Patienten mit Querschnittlähmung findet im Land Brandenburg in der Neurologischen Rehabilitationsklinik Beelitz Heilstätten statt. Die Aufnahme erfolgt über einen Antrag auf Rehabilitation für Betroffene im Alter zwischen dem 16. und 90. Lebensjahr.

Behandelt werden Querschnittgelähmte im Behinderungsumfang von

Beatmungspflichtigkeit bis Gehfähigkeit, komplett Gelähmte und inkomplett Gelähmte, traumatisch bedingte und durch Erkrankungen entstandene Lähmungen.

Alle diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der Neurologischen Rehabilitationsklinik stehen auch den Querschnittgelähmten zur Verfügung.

Zusätzlich erwähnenswert sind:

Neuro‐Urologie, Wundmanagement, Schmerztherapie.


Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Rückenmarkverletzte im Unfallkrankenhaus Berlin.

Patienten und deren Angehörige werden durch ein erfahrenes Mitarbeiterteam zur Eigeninitiative motiviert. Der Pflegebedarf soll verringert oder vermieden werden. Eine Integration in ein gewohntes oder neues Umfeld trotz schwerer Behinderung soll ermöglicht werden.

Das therapeutische Team besteht aus Ärzten, Pflege, Physiotherapie, physikalischer Therapie, Ergotherapie, Sporttherapie, Psychologie, Sozialdienst und Peer Counseling.

Die Mitarbeiter sind in den Arbeitskreisen der Deutschsprachigen Medizinischen Gesellschaft für Paraplegie (DMGP) aktiv und sind dadurch ständig auf dem neuesten Wissensstand.

Zur Überwindung und Verarbeitung der Lähmungssituation dienen:

alltagsspezifische Trainingseinheiten Steh‐ und Gehtraining mit guter technischer Ausstattung regelmäßige Seminare mit Vermittlung von Kenntnissen über die Querschnittlähmung und ihre

Behandlungsmöglichkeiten. Peer counseling (Betroffene beraten Betroffene) spezifische Beratung zur Beherrschung der Inkontinenz durch Pflegeteam und Ärzte Krankheitsverarbeitende Gesprächstherapie Freizeitsport in einer Behindertensportgemeinschaft

Verlässliche Partnerfirmen im Haus gewährleisten eine optimale Versorgung mit Hilfsmitteln.

Durch Beratung im Blick auf Arbeit und Beruf, Behinderung, Pflegebedürftigkeit und deren Hilfsmittelerfordernisse sowie durch einen Hausbesuch wird die Entlassung vorbereitet. Durch Kontrolluntersuchungen, Sportveranstaltungen und Treffen ermöglichen wir ehemaligen Patienten einen bleibenden Kontakt zur Klinik.

Für eine neurologische Rehabilitation ist Voraussetzung eine bestehende Indikation (neurologische Erkrankung), eine gegebene Rehabilitationsfähigkeit sowie eine positive Rehabilitationsprognose. Die entsprechende Einschätzung obliegt dem behandelnden Arzt im Akutkrankenhaus, bei ambulanten Patienten dem Haus‐ oder Facharzt oder in Einzelfällen gutachterlich tätigen Ärzten (z. B. Medizinischer Dienst der Krankenkassen).


B‐1.5.2 Rehabilitation von Menschen mit Epilepsie In Zusammenarbeit mit dem Epilepsie‐Zentrum Berlin‐Brandenburg im Verbund der v. Bodelschwinghschen Anstalten Bethel Als Teil des Epilepsie‐Zentrums Berlin‐Brandenburg (www.ezbb.de) ist der Schwerpunkt dieser Abteilung die medizinische und soziale Rehabilitation von Menschen mit Epilepsie. Die Leitung der Station obliegt dem Medizinischen Direktor des Epilepsie‐Zentrums, Herrn Prof. Dr. med. Martin Holtkamp und der Chefärztin der Neurologischen Rehabilitationsklinik, Frau Dr. med. Anna Gorsler; geführt wird die Station durch je einen Oberarzt aus beiden Einrichtungen: OA Dr. med. Christoph Dehnicke Epilepsie‐Zentrum Berlin‐Brandenburg Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge gGmbH Herzbergstr. 79, 10365 Berlin, www.keh‐berlin.de Tel. (030) 5472‐3501, Email: [email protected] OÄ Frau Dr. med. Anja Pech Neurologische Rehabilitationsklinik Beelitz‐Heilstätten Tel. (033204) 21250 Email: pech@rehaklinik‐beelitz.de Für spezielle Fragen der beruflichen und sozialen Rehabilitation ist der Medizinsoziologe des Epilepsie‐Zentrums Berlin‐Brandenburg zuständig. Ein epileptologisch geschultes Team betreut Patienten nach epilepsiechirurgischen Eingriffen mit pharmakoresistenten Epilepsien, mit epilepsieassoziierten neuropsychologischen und motorischen Defiziten, die zusätzlich unter funktionellen nicht‐epileptischen Anfällen leiden, mit gravierenden psychosozialen Folgeerscheinungen der Epilepsie Aufnahmekriterien. Die epileptologische Qualifikation der Mitarbeiter und die enge Zusammenarbeit mit dem Epilepsie‐Zentrum Berlin‐Brandenburg, die unter anderem eine gemeinsame wöchentliche Oberarztvisite, eine wöchentliche Teambesprechung sowie eine kontinuierliche Fort‐ und Weiterbildung der Mitarbeiter beinhaltet, gewährleistet ein hohes Niveau an medizinischer und sozialer Betreuung der Patienten. Angebot der Abteilung Medizinische Rehabilitation des Epilepsie‐Zentrums Berlin‐Brandenburg: www.ezbb.de


C Qualitätssicherung

Die Neurologische Rehabilitationsklinik nimmt am bundesweiten Qualitätssicherungsverfahren der gesetzlichen Krankenkassen QS‐Reha® teil, erstmals 2012/ 2013. Ende 2015 startete der zweite Durchgang für die Rehaklinik hier in Beelitz‐Heilstätten. Das QS‐Reha®‐Verfahren beinhaltet eine externe, einrichtungsvergleichende Prüfung der Struktur‐, Prozess‐ und Ergebnisqualität einschließlich der Patientenzufriedenheit nach dem Konzept des "Qualitätsprofils". Hierfür werden Patientenbefragungen in den Einrichtungen durchgeführt. Die Einrichtung erhält dann eine Auswertung. Dabei werden die zusammenfassenden Bewertungen einem Vergleich mit anderen Einrichtungen des gleichen Indikationsgebiets unterzogen (Einrichtungsvergleiche), so dass sich die Einrichtung sowohl mit dem Durchschnitt der anderen Einrichtungen als auch mit einzelnen, anonymisierten Einrichtungen vergleichen kann. Aufgrund einer zu geringen Rücklaufquote wurden uns in der Auswertung des Verfahrens 2015/ 2016 keine Vergleichswerte zur Verfügung gestellt, weshalb wir auf eine Veröffentlichung der Ergebnisse an dieser Stelle verzichten.


D Qualitätsmanagement

D‐1 Qualitätspolitik

Ziel des Unternehmens ist ein nachhaltiger Beitrag zur Gesundung von Menschen bei wirtschaftlichem Handeln.

Dieses Leitbild stellt unsere Herausforderung dar, es ist Maxime dessen, was wir wollen, und es ist zugleich ein praktikabler Maßstab für qualitative und quantitative Zielfindung und Umsetzung. Insgesamt beruht die Diagnostik und Behandlung der neurologischen Rehabilitation auf einem ganzheitlichen, interdisziplinären Konzept:

Alle ärztlichen Handlungen und Entscheidungen orientieren sich an humanistischen Grundsätzen, sie basieren auf langjährigen fachlichen Erfahrungen der Mitarbeiter sowie auf einer modernen, evidenz‐basierten leitlinienorientierten Medizin unter Einbeziehung psychischer und seelischer Aspekte.

Kann die vollständige Wiederherstellung der Gesundheit aufgrund fortgeschrittener Erkrankung oder Multimorbidität nicht erreicht werden, wird eine optimale Ausschöpfung der noch vorhandenen Möglichkeiten angestrebt. Der Patient steht dabei stets im Mittelpunkt unserer Bemühungen. Er ist als autonome Persönlichkeit zu respektieren, wird in seinen individuellen Untersuchungs‐ und Behandlungsplan als eigenständig Handelnder integriert und zuvorderst ganzheitlich in seiner Krankheit und mit seinen somatischen und seelischen Problemen ernst genommen. Wir gehen vom mündigen Patienten aus, für den klar definierte Behandlungsprogramme und eine einfühlsame Patientenführung entscheidende Voraussetzungen sind, um selbst verantwortlich mit seiner Krankheit umzugehen und an seiner Gesundung mitzuarbeiten.

Die Atmosphäre in der Rehabilitationsklinik ist kollegial, fallbezogen und interdisziplinär, auch sehen wir in der systematischen Einbindung der Vor‐ und Nachbehandler und Selbsthilfegruppen in der ambulanten und akutstationären Versorgung durch intensive Kommunikation die Voraussetzung für eine optimale Versorgung der uns anvertrauten Patienten.

Grundlage für hervorragende Medizin, für patientenorientierte Pflege und ein marktgerechtes Management sind qualifizierte, motivierte und zufriedene Mitarbeiter auf allen Ebenen und in allen Bereichen. Die Neurologische Rehabilitationsklinik bietet sichere und qualifizierte Arbeitsplätze mit einer am Erfolg orientierten Vergütung. Wir unterrichten unsere Mitarbeiter über die Entwicklungen in unserer Klinik und arbeiten dabei eng mit der Personalvertretung zusammen. Wir legen großen Wert darauf, dass die Mitarbeiter mit den aktuellen Entwicklungen in ihrem Tätigkeitsbereich bestens vertraut sind und sich auch für Neuerungen interessieren und engagieren. Wir erwarten die persönliche Mitwirkungsbereitschaft unserer Mitarbeiter an der stetigen Weiterentwicklung des Leistungsgeschehens in unseren Einrichtungen und fördern deshalb die Fort‐ und Weiterbildung.

Wir verfügen über ein mittelständisches Unternehmensprofil in privatwirtschaftlicher Trägerschaft: Wir wollen und wir müssen wirtschaftlich erfolgreich arbeiten.

Die erforderlichen Mittel für die Unterhaltung unseres Hauses, für die kontinuierliche Anpassung der Ausstattung an den schnellen medizintechnischen Fortschritt, für die Gewinnung hochqualifizierter Mitarbeiter sowie für die strategische Sicherung und Weiterentwicklung des Unternehmens müssen von uns erwirtschaftet werden. Unsere Aktivitäten sind auf Langfristigkeit und Nachhaltigkeit ausgerichtet.


D‐2 Qualitätsziele

Als Neurologische Rehabilitationsklinik befinden wir uns in einem Spannungsfeld der regionalen und überregionalen medizinischen Versorgung, welches uns die außerordentliche Bedeutung einer hochqualitativen Spezifikation besonders deutlich macht. Unser Leistungsangebot und die Leistungserfüllung stehen daher in kontinuierlicher Überprüfung. Dabei richten wir unser Augenmerk auf die Erfüllung unserer Qualitätsziele, die wie folgt festgeschrieben werden: Unsere Ziele: Ziel Zufriedene und autonome Patienten, d.h. Sicherstellung der optimalen medizinischen Versorgung durch einen ganzheitlichen Behandlungsansatz, klar definierte Behandlungsprogramme auf Basis qualifizierter Diagnostik, eine einfühlsame Führung und optimale Betreuung, kurzfristige Erreichbarkeit und geringe Wartezeit. Erreichen wir durch: • Einsatz von kompetenten Mitarbeitern • Fortlaufende Motivation unserer Mitarbeiter • Kontinuierliche und systematische interne und externe Weiterbildung • patientenspezifische Zusatzleistungen zu angemessenen Preisen • systematische Einbindung von Selbsthilfegruppen im Rahmen der Nachsorgeplanung Ziel Zufriedene Kosten‐ und Leistungsträger, d. h. optimale medizinische Leistungen Erreichen wir durch: • Einsatz von qualifiziertem Personal • Bereitstellung und Einsatz von medizinischen Geräten auf dem aktuellen Stand der Technik • Erfüllung der Qualitätsvorgaben der Kosten‐ und Leistungsträger, insbesondere DRG‐

Vorgaben • Einhalten von Terminvorgaben Ziel Zufriedene Vor‐ und Nachbehandler, d. h. optimale Zusammenarbeit im Rahmen der Versorgungskette Erreichen wir durch: • intensive Kommunikation und systematische Einbindung der Vor‐ und Nachbehandler • optimale Versorgung der uns anvertrauten Patienten Ziel Wirtschaftlichkeit unserer Einrichtung, d. h. Ausrichtung auf Gewinnerzielung zur langfristigen Sicherung und Weiterentwicklung der Klinik und Erzielung eines optimalen Kosten‐/ Nutzverhältnisses. Erreichen wir durch: • Konzentration auf unsere Kernkompetenzen und Aufbau und Ausbau von neuen

Leistungsfeldern durch fortlaufende Innovationen • erforderliche und wirtschaftliche Kooperationen mit externen Dienstleistern bzw. Lieferanten • weiteren Ausbau des Qualitätsmanagementsystems Ziel Wirtschaftlichkeit für den Kosten‐ und Leistungsträger, d. h. ein qualitativ hochwertiges Leistungsangebot zu konkurrenzfähigen Preisen Erreichen wir durch: • optimale Kostenstruktur • elektronischen Übertrag aller notwendigen Daten


Ziel engagierte und motivierte Mitarbeiter, d. h. sichere und qualifizierte Arbeitsplätze und ein hohes Maß an Eigenverantwortung sowie Qualifizierungsmöglichkeiten Erreichen wir durch: • direkte, offene Kommunikation • persönliche Mitwirkungsbereitschaft • am Unternehmenserfolg orientierte Vergütungsanteile • Vorschlags‐ und Verbesserungswesen inkl. Prämienregelungen • Beschwerdemanagement für Mitarbeiter, auch anonymisiert Ziel Menschlichkeit und Ethik, d. h. Erfüllung des gesellschaftlichen Auftrags Erreichen wir durch: • Erfassung und Auswertung der Rückmeldungen aus dem gesellschaftlichen Umfeld • fortlaufende Bewusstseinsbildung • Integration Behinderter, z. B. durch einen barrierefreien Zugang zu allen Klinikbereichen Ziel Soziale Verantwortung durch Kompetenz, d. h. eine umweltorientierte Tätigkeit der Klinik; Berücksichtigung bzw. Weiterentwicklung hinsichtlich Umwelt‐ und Arbeitsschutz Erreichen wir durch: • Ausschluss nicht hinreichend qualifizierter Lieferanten (Sicherstellung der Umwelt‐ und

Sicherheitsanforderungen) Ziel Sicherung und Weiterentwicklung des regionalen Profils/ der strategischen Ausrichtung, d. h. Integration in der Region und Versorgungskette Erreichen wir durch: • Mitgestaltung der Versorgungslandschaft in der Region unserer Klinik • Einbindung von Selbsthilfegruppen • Ausbildung in den Gesundheits‐ und Pflegeberufen • Kooperation hinsichtlich neuer Versorgungsstrukturen Ziel Wissenschaftliche Partizipation aus Forschung und Entwicklung, d.h. Innovation und damit Aufbau und Ausbau von neuen Leistungsfeldern Erreichen wir durch: • Wissenschaftliche Publikationen • Veröffentlichungen • Fortbildungen für Externe • Akquisition von Drittmitteln


D‐3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Das Qualitätsmanagementsystem der Neurologischen Rehabilitationsklinik orientiert sich an den Vorgaben der DIN ISO 9001: 2008 und DEGEMED. Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitätsziele sind die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert.

Die Geschäftsführung (Beauftragter der obersten Leitung BoL) Die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Geschäftsführung. Aufgaben:

• Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele • Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen

Die Klinikleitung/ Leitung KBG Die Klinikleitung, bestehend aus Geschäftsführung, den Chefärzten der Abteilungen sowie der Pflegedirektorin und der Therapeutischen Leitung, übernimmt die Verantwortung für Definition und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Aufgaben:

• Initiierung, Koordinierung und Überwachung aller qualitätsbezogenen Aktivitäten innerhalb der Klinik • Vorschläge und Vorbereitung von Entscheidungen für die Geschäftsführung • Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen

Prozessverantwortliche Unterstützung erhält die Klinikleitung durch Prozessverantwortliche in sämtlichen Funktions‐Bereichen der Klinik. Diese tragen Gestaltungsverantwortung der jeweiligen Festlegung. Aufgaben:

• Als Ansprechpartner bei Bearbeitungsproblemen und Änderungen innerhalb der jeweiligen Aufgaben stehen sie jedem Kollegen zur Verfügung

• In Absprache mit der Klinikleitung wirken sie aktiv an der Weiterentwicklung der Verfahren mit Qualitätsmanagementbeauftragter Von der Geschäftsführung ist ein Qualitätsmanagementbeauftragter benannt. Er ist für die Initiierung, Begleitung und Koordinierung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführung verantwortlich. Aufgaben:

• Beratung der Geschäftsführung in Belangen des Qualitätsmanagements • Koordinierung und Überwachung der Aktivitäten von Qualitätszirkeln und Projektgruppen • Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitätsmanagement • Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements • Durchführung von Maßnahmen der internen Qualitätssicherung, z.B. interne Audits, Messungen • Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements

Qualitätszirkel und Projektgruppen In Qualitätszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenen zusammen. Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Lösungsvorschlägen mit dem Ziel, bereichsübergreifende Verbesserungspotenziale zu erkennen und umzusetzen.


Kommissionen und Gremien In der Klinik arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einer kontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualität:

• Hygienekommission • Transfusionskommission • Arzneimittelkommission • Arbeitssicherheitsausschuss

Konzernbereich Qualität Externe Unterstützung im Qualitätsmanagement erfährt die neurologische Rehabilitation durch den Zentralen Bereich Qualitätsmanagement der RECURA Kliniken GmbH. Aufgaben:

• Beratung der Kliniken in Belangen des Qualitätsmanagements • Durchführung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitätsmanagement • Überprüfung der Umsetzung von Qualitätsmanagement‐Maßnahmen in den Kliniken, z. B. Durchführung von

Audits und Fremdbewertungen • Unterstützung beim Risikomanagement

Davon unbesehen ist Qualitätsmanagement natürlich Aufgabe aller Mitarbeiter der Neurologischen Rehabilitationsklinik; die Ziele unseres Qualitätsmanagements werden aktiv von jedem Mitarbeiter getragen.


D‐4 Instrumente des Qualitätsmanagements

Zur Überprüfung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Qualität werden in der Neurologischen Rehabilitationsklinik folgende Instrumente angewandt:

1. Patienten‐ und Mitarbeiterbefragungen

2. Beschwerdemanagement

3. Interne Audits

4. Hygienemanagement

5. Pflegestandards

6. Therapiestandards

7. Patientenaufklärung und Angehörigen‐Information

8. Fort‐ und Weiterbildungsplanung

9. Erhebung und Auswertung von Qualitäts‐Kennzahlen

10. Fehler und Risikomanagement

11. Lieferantenbewertung 1.1. Patientenbefragung Über einen Abschlussfragebogen ermitteln wir die Zufriedenheit unserer Patienten. Die Ermittlung, Analyse und Verbesserung erfolgt bezüglich empfundener Freundlichkeit, Qualifikation, Aufmerksamkeit und Organisation sowie sonstiger nicht‐medizinischer Versorgung. 1.2. Mitarbeiterbefragung Bereits mit der Definition als eines unserer Qualitätsziele machen wir deutlich: wir möchten zufriedene Mitarbeiter. Sie tragen unbestritten zum Erfolg unserer Klinik bei. Ihre Motivation, ihre Qualifikation und ihr Engagement gewährleisten die reibungslose bzw. die reibungsreduzierte, die erfolgreiche und qualitativ hochwertige Versorgung unserer Patienten. Zur Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit nutzen wir unter anderem die alle zwei Jahre durchzuführende Mitarbeiterbefragung. Mit der Ermittlung, Analyse und Unterbreitung von Verbesserungsvorschlägen wurde der Betriebsrat beauftragt. 2. Beschwerdemanagement: Im Rahmen der Verbesserung der Zufriedenheit von Patienten, von Mitarbeitern sowie von Kosten‐ und Leistungsträgern haben wir ein Beschwerdemanagement eingerichtet. Wir messen allen geäußerten anonymen oder persönlich vorgetragenen Beschwerden von Mitarbeitern, Patienten, Angehörigen oder Leistungsträgern die gleiche Bedeutung zu, verpflichten uns zur unverzüglichen Beantwortung und ‐bei berechtigter Kritik ‐ natürlich Behebung. Wir erwarten uns Hinweise für die Optimierung von insbesondere organisatorischen Abläufen. 3. Interne Audits Die Umsetzung unserer festgelegten Prozesslandschaft, unserer Expertenstandards, gesetzlicher Vorgaben sowie die Einhaltung der Normen der ISO 9001:2008 wird im Rahmen eines internen Audits überprüft und auf Verbesserungsmöglichkeiten sondiert.


4. Hygienemanagement Die inhaltlichen Anforderungen an die Krankenhaushygiene und Arbeitssicherheit werden jedem Mitarbeiter durch ein krankenhausindividuelles Hygienehandbuch kommuniziert. Die Hygienekommission tagt regelmäßig und bei Bedarf. Sie erfährt Unterstützung durch externe Begehungen (z. B. durch das Gesundheitsamt). Eventuell daraus abzuleitende Maßnahmen werden unverzüglich durch die zuständigen Bereichsleiter oder bei bereichsübergreifenden Fragestellungen ‐ durch die Klinikleitung abgeleitet und zur Umsetzung veranlasst. 5. Pflegestandards Um eine optimale Qualität der Krankenpflege garantieren zu können, werden in der Neurologischen Rehabilitationsklinik Pflegestandards definiert und weiterentwickelt. Die Mitarbeiter nehmen regelmäßig an qualifizierenden und weiterbildenden Veranstaltungen teil, um eine den aktuellen Normen entsprechende Krankenpflege in die Pflegestandards und somit in die täglichen Arbeitsabläufe integrieren zu können. 6. Therapiestandards Alle therapeutischen Bereiche haben Qualitätsstandards zur Diagnostik und Therapie entwickelt und evaluieren diese regelmäßig in einzelnen Fachgruppen. Neue Kenntnisse aus Weiterbildungen und Fachwissenschaften fließen in die Aktualisierungen ein. Die Therapeutischen Standards bilden die inhaltliche Grundlage für die qualitative Durchführung der Therapieeinheiten und das Erreichen optimaler Therapieergebnisse. 7. Patientenaufklärung und Angehörigeninformation Die Patientenaufklärung im Rahmen der Behandlung erfolgt selbstverständlich mindestens im erforderlichen Rahmen, sie ist Bestandteil unseres zwingend verpflichtenden Dokumentensystems und der schriftlich fixierten Prozessabläufe. Daneben fühlen wir uns jedoch auch der weiterführenden Patienteninformation und ‐betreuung verpflichtet. 8. Fort‐ und Weiterbildungsplanung Die Gewährleistung einer optimalen medizinischen Versorgung ist das wichtigste Qualitätsziel unserer Einrichtung. Um diesem Maßstab gerecht zu werden, wurde eine Systematik für Fort‐ und Weiterbildungen erarbeitet und umgesetzt, damit eine kontinuierliche Weiterbildung aller Mitarbeiter realisiert werden kann. 9. Erhebung und Auswertung von Qualitätskennzahlen Die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Möglichkeit, die vielfältigen Prozesse der Klinik zu überwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten sicherzustellen sowie eine hohe Qualität in Aufbau‐ und Ablauforganisation zu gewährleisten. 10. Fehler und Risikomanagement Die Behandlung unserer Patienten erfolgt über komplexe Strukturen, in denen viele Menschen an der Behandlung unserer Patienten mitwirken. Für eine gute Behandlungsqualität müssen die Arbeitsabläufe unserer Mitarbeiter wirkungsvoll organisiert und koordiniert sein. Dazu gehört, mögliche Schwachstellen im System frühzeitig zu entdecken. Kennt man die Risiken, die Fehler auslösen, lassen sich Fehler vermeiden oder zumindest verringern. 11. Lieferantenbewertung Wir bemühen uns um eine hohe Qualität unserer Zulieferer, aus diesem Grund führen wir kontinuierliche Lieferantenbewertung durch.


D‐5 Qualitätsmanagement‐Projekte

In unserem Haus ist ein Projektmanagement implementiert. Es erfolgt eine strukturierte Planung, Durchführung und Evaluation von Projekten zur Qualitätsverbesserung in unserer Klinik.

Folgende Projekte des Qualitätsmanagements wurden in 2015 durchgeführt:

Projekt:

Elektronische Patientenakte

Projektergebnis:

Gemeinsam mit der Konzernleitung wurde die Implementierung der elektronischen Patientenakte (EPA) in den Kliniken Beelitz entschieden. Ziel ist, das alltägliche Arbeiten mit dem Krankenhausinformationssystem (KIS) zu erleichtern und die tägliche Arbeitszeit nach Möglichkeit effektiver und effizienter zu gestalten. Die Anpassung an die klinikinternen Prozesse wird in enger Kooperation mit der Geschäftsführung, dem Qualitätsmanagement und den jeweiligen Leitungen der Bereiche erfolgen. Zunächst war die Hardwareaufstockung notwendig. Danach erfolgte eine Verbesserung der Arbeitsplatzausstattungen, um mittelfristig optimierte Arbeitsbedingungen für die zunehmende Digitalisierung zu ermöglichen. Im nächsten Schritt werden nun sukzessive die medizinischen Geräte digital eingebunden sowie alle Formulare und die bisherige Dokumentation in Papierform digitalisiert. Die momentane Projektplanung sieht eine Projektdauer bis mindestens 2018 vor.

Projekt:

Blockheizkraftwerk

Projektergebnis:

Die Kliniken Beelitz GmbH begann in 2014 die Planung für den Bau einer Blockheizkraftwerk‐Anlage. Neben dem Ziel der Energiekosteneinsparung soll auch ein nachhaltiger Beitrag zum Energiesparen und Klimaschutz geleistet werden. In 2015 konnte die Installation eines hocheffizienten, mit Erdgas betriebenen Blockheizkraftwerkes abgeschlossen werden. Durch die Erzeugung über die Kraft‐Wärme‐Kopplung fällt zusätzlich Wärme an, die dann genutzt wird, die Grundlast für Heizung und Warmwasser in den Gebäuden der Kliniken abzudecken. Über das Blockheizkraftwerk wird mit permanent 100 kW etwa die Hälfte des Stromverbrauchs gedeckt, die Abwärme deckt mit 130 kW zumindest in den Sommermonaten den kompletten Wärmebedarf der Klinik. Der Betrieb spart somit Energiekosten und die Kohlendioxidemissionen reduzieren den CO2‐Ausstoß.


Projekt:

Zertifizierung zur "Klinik für Diabetespatienten geeignet" nach DDG (Deutsche Diabetes Gesellschaft)

Projektergebnis:

Die Kliniken Beelitz GmbH plant die Zertifizierung als "Klinik für Diabetespatienten geeignet". Die Pathogenese der behandelten Krankheitsbilder findet sich oft in einem vorhandenen Diabetes mellitus. Die Kliniken Beelitz GmbH verfügt über die Erfahrung, die Motivation und den Willen diese Patienten noch adäquater zu versorgen. Ziel ist es in 2016 das entsprechende Zertifikat der Deutschen Diabetes Gesellschaft zu erhalten.

Projekt:

Start Therapiegarten

Projektergebnis:

Seit Sommer 2015 plant ein Team von Ergotherapeuten die Umsetzung eines Therapiegartens. Naturerfahrungen sind heutzutage keine Selbstverständlichkeit mehr. Vom unmittelbaren Kontakt mit der Natur profitieren Menschen mit körperlichen und geistigen Einschränkungen auf vielfältige Weise. In und an Gärten kann Vieles erlernt und im wahrsten Sinne des Wortes be‐"griffen" werden. Jede positiv erlebte Situation ist ein Baustein auf dem Weg zur Genesung. Die Gärtnerei soll zukünftig einen zeitlich und örtlich begrenzten "Ausstieg" aus dem Stationsalltag im positiven Sinne ermöglichen. Die Patienten können selbstständig die Bewässerung der Beete übernehmen. Besucher können ihn als Rückzugsmöglichkeit vom Stationsalltag nutzen. Langfristig sehen wir einen Garten für alle Sinnesbereiche durch Duft‐, Farb‐ und Kräuterbeete, diverse Sitzecken und einer Seniorenschaukel. Somit wird die ungenutzte Fläche am Neubau der Klinik attraktiver für Patienten und Besucher. Mit dem Therapiegarten soll das Therapieangebot in der Kliniken Beelitz GmbH noch attraktiver gestaltet werden. Die Fertigstellung ist für den Sommer 2016 geplant.

D‐6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Wir gehen bei der Bewertung des Qualitätsmanagements weit über die gesetzlichen Anforderungen hinaus und lassen unser Qualitätsmanagement‐System zusätzlich von externen unabhängigen Auditoren überprüfen.

Wir sind seit dem Jahr 2007 nach dem Zertifizierungsverfahren DIN EN ISO und DEGEMED Auditleitfaden 5.0 zertifiziert.

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