Belüftungsprobleme Wann es bei Atemwegsinfekten auch ohne

Antibiotika geht

28. Februar 2019

PD Dr. Werner C. Albrich, MSCR

Konjunktivitis

Rhinorrhoe/ verstopfte Nase

Halsschmerzen/ rauher Hals

Heiserkeit

Exanthem

Arthralgien, Myalgien

Erkältung = viral

common cold

Turner in Mandell, Principles & Pract Inf Dis 2015

Anzahl

Typen

Häufigkeit

(%)

Rhinovirus >100 40-50

Coronaviren 5 10-15

Parainfluenzav. 5 5

RSV 2 5

Influenzavirus 3 25-30

Adenovirus 57 5-10

Humanes

Metapneumovirus

2 5

Andere (Entero-,

Bocavirus)

2

Kinder 6–12 Episoden/ J.

3

Tarr et al. Swiss Med Forum 2011;11:873-8

Komorbiditäten mit Gefahr

von Komplikationen,

schweren Verlauf

Symptome/Vorboten

schweren Verlaufs,

Hinweise auf prädis-

ponierende Erkrankung

Klinische Zeichen für

einen schweren Verlauf

Mehr Komplikationen wenn weniger AB für Atemwegsinfekte verschrieben werden (UK)?

♂: 53.9% → 50.5%

♀: 54.5% → 51.5%

Nein 4

Gulliford et al. BMJ 2016;354:i3410

Antibiotika bei respiratorischen Virusinfekten? Hilft nichts, schadt's nichts?

Risiko für neues Asthma:

Verdoppelt nach Antibiotika

Zunahme mit höheren Dosen

(bis 3.3x)

Azithromycin > Amoxicillin

Ris

iko

neu

es

As

thm

a

5

sogar!

Antibiotika vor respiratorischen Virusinfekten erhöhen Risiko für schweren Verlauf bei

Stammzelltransplantierten

Ogimi et al. Biol Blood MarrowTransplant 2018;24:2293-301

90 Stammzelltransplantierte mit respirator.

Virusinfekt (RSV, Para-influenzav, humanes

Metapneumov.) innerhalb von 100 Tage nach

Transplantation

Risiko für Progression zu unteren

Atemwegsinfekten um 41-46% erhöht nach

Gabe von Antibiotika

Kumulative Antibiotikaexposition!

Mechanismus: Antibiotikaeffekt auf

Mikrobiom-Diversität

6

Tonsillitis/Pharyngitis meist viral: 70-80% bei Kindern, 85-95% bei Erwachsenen

Streptococcus pyogenes Antigen-Schnelltest (Sens: 70-90%, Spez: 95%)

Kinder ≥ 3 Jahre und Erwachsene mit Pharyngitis

Optional*: Amoxicillin 1g alle 12h po für 6d Bei Allergie: Cefuroxim 500mg alle 12h po für 5-6d Bei schwerer Allergie: Clarithromycin 500mg alle 12h für 6d

positiv

7

negativ

Centor-

Score*

≤2

Keine weitere Diagnostik, keine Therapie ≥3

Centor-Score:

Fieber (>38°C)

Gerötete Tonsillen/

Pharynx, fleckige

Exsudate

Dolente, zervikale,

anteriore Lymphknoten

Kein Husten

+1

+1

+1

+1

*Alternative: watch & wait

Antibiotika bei schwerem Verlauf,

Verschlechterung nach 3 d (70% weniger AB)

Meist benigner Verlauf der Strep. Pharyngitis

AB: ↓Symptom-Dauer 1-2 d

Rheumat. Fieber bei uns weitgehend eliminiert

Geringer Effekt auf eitriger Komplikationen

Akute Sinusitis

1. Persistierende Symptome oder keine Besserung ≥10 d

2. Schwere Symptome oder Fieber ≥ 39゜C und purulentes Sputum ≥ 3-4 d

3. Verschlechterung oder 2-phasiger Verlauf (≥ 3-4 d)

Amoxicillin 1g 2-3x/d

Bei schweren Fällen, Immunsuppress., nach 72h

kein Ansprechen, ethmoidale, frontale, sphenoidale

Sinusitis: Amoxi/Clav 2g 2x/d

Bei Allergie: Cefuroxim 500mg 2x/d

Th-Dauer: 5-7d (Erwachsene), 10(-14)d (Kinder)

1. NSAR

2. Abschwellende

Nasentropfen

Nein Ja

8

Intranasale Steroide,

Nasenspülungen

In der Regel primär viral!

Meist guter Spontanverlauf: Resolution in 7-15d bei 85% OHNE Antibiotika

Antibiotika beschleunigen Heilung um 5 % (NNT: 18) aber mehr NW (NNTH: 8)

Akute Otitis media (AOM) Analgesie (Paracetamol, Ibuprofen)

Sofortige Antibiotikatherapie:

Amoxicillin 25mg/kg KG alle 12h (1g 3x/d)

Falls AB in letzten 30d, rezidiv. AOM, nach 72h kein

Ansprechen: Amoxi/Clav 40mg/kg KG alle 12h (1g 3x/d)

Bei Allergie: Cefuroxim 15mg/kg KG 2x/d (500mg 2x/d)

Th-Dauer: 5d (Erwachsene), 5(-7)d (Kind),

10d falls <2J., Otorrhoe

1.Watchful waiting

2. Reevaluation nach

24-48h: <2 Jahre

48-72h: >2 Jahre

Bilaterale AOM

Perforierte AOM (Otorrhoe)

9

Alle anderen

Multizentr. RCT, 2061 Erwachsene

Symptomdauer < 28 Tage

Amoxicillin 3x1g x 7d vs. Placebo

Amoxicillin nicht besser als Placebo bei akutem unteren Atemwegsinfekt (ohne Pneumonie)

Little et al. Lancet ID 2013;13:123-9

Amoxicillin:

Neue oder progrediente

Symptome: NNT: 30

Mehr Nebenwirkungen

(Übelkeit, Exanthem,

Diarrhoe): NNH: 21

10

Keine Antibiotika gemäss RCTs und Cochrane Review

Antibiotika bei akuter COPD Exazerbation?

Daniels et al. AJRCCM 2010;181:150-7

RCT Doxycyclin vs Placebo x7d:

Erfolg d10: Do: 80%, Pl: 69% (p=0.03)

Erfolg d30: Do: 61%, Pl: 53% (p=0.3)

Doxycyclin: raschere Symptomlinderung,

sonstige klinische Effekte marginal und

transient

11

Alternative: Procalcitonin-Algorithmus:

Reduktion der Antibiotika von 72% auf 40%

Keine Differenz: Rehospitalisationen, Anzahl oder Zeit bis

nächste Exazerbation Stolz et al. Chest 2007;131:9-19

Antibiotika häufig nicht-indiziert bei Atemwegsinfekt

Glinz et al. J Antimicrob Chemoth

2017;72:3205-12

12

Mayer, Kahlert, Rassouli, Vernazza, Albrich. Pneumonia. 2017;9:4

Auch nach positivem Virusnachweis (PCR):

Antibiotika nur bei 10% der Erwachsenen und 43% der Kinder gestoppt

Zink zur Therapie der Erkältung

↓ virale Replikation, verhindert virale Bindung an ICAM-1

Therapie der Erkältung, Metaanalyse von Placebo-kontrollierten RCTs:

Genesung 3x schneller (3 Tage kürzer) mit >75mg Zincacetat Lutschtabl. vs.

Placebo (NNT: 2.3)

Dosis ≥75mg/d notwendig

Wirksam auch zur Prophylaxe von Erkältung, Pneumonie

Sicher, gut verträglich, NW: Nausea, schlechter Geschmack

Hemilä et al. Br J Clin Pharm 2016; Hemilä et al. Open Forum ID 2017; Lassi et al. Cochrane Rev 2010; Kurugöl et al. Acta Ped 2007

13

Pelargonium sidoides Extrakt (Kaloba ®)

Timmer et al. Cochrane Rev 2013; Theisen et al. Antiviral Res 2012; Michaelis et al. Phytomed 2010;

Tahan, Yaman. Phytomed 2012; Matthys et al. Adv Pharmacoepi Drug Saf 2013; Matthys et al. Resp Med 2013; Anheyer et al. Acad

Pediatrics 2018; Careddu, Pettenazzo. IJGM 2018

14

Wirkung:

Antiviral (Influenza, Parainfluenza, RSV, Corona, Coxsackie)

Antibakteriell (↓ Bakterienadhäsion)

Sekretomotorisch (↑ Zilienaktivität)

Immunomodulatorisch

↓ Symptomdauer (bei Bronchitis, Sinusitis,

Tonsillopharyngitis): -1.5 bis - 2.5d

↓ Asthma-Attacken bei oberem Atemwegsinfekt

Prophylaxe auch ↓ COPD Exazerbationen

Gut verträglich (GI, Epistaxis, KI: schwere Lebererkrankungen, Allergie)

Berezhnoi et al. J Compr Ped 2016

Echinacea purpurea (EchinaMed®)

Raus Current Ther Res 2016

Gut verträglich, NW: GI, Überempfindlichkeit

Kein Hinweis auf Resistenz

Wirkung:

Antiviral (Influenza, RSV, Corona, Parainfluenzav., HSV)

Antiinflammatorisch (↓ proinflammator. Zytokine)

Immunmodulierend (↑ angeborene Immunität)

Antibakteriell (Pneumokokken-Adhäsion)

Symptomdauer ↓ bei Erkältung (-1.4 d)

Bei ambulanter Influenza: non-inferior zu Tamiflu

Wirksam auch als Prophylaxe: Rezidivreduktion (-35%)

15 15

Pleschka et al. Virol J 2009; Schapowal. Wien Med W 2013; Schapowal et al. Adv Ther 2015; Gertsch et al. FEBS Letters 2004;

Brinkeborn et al. Phytomedicine 1999; Hennicke von Zepelin et al. Curr Med Res Opin 1999; Sharma et al. Antiviral Res 2009 ;

Manayi et al. Pharmacogn Rev 2015; Vimalanathan et al. Virus Res 2017

Prophylaxe von Atemwegsinfekten: RCT Echinacea vs. Vit. C, 200 Kinder:

Aktuelle RCT am KSSG bei akuten Atemwegsinfekten, Erwachsene

2 neue hochdosierte Echinacea-Präparate vs. 2 EchinaMed Präparate

Ergebnisse erwartet Ende 2019

Echinacea - neue Daten

Ogal et al., SGP

abstract 2018

Re

du

ktio

n

(Ech

ina

ce

a v

s.

Vit. C

) 16

-33% -67% -64% -73%

Atemwegs-

infekte Fiebertage Komplikationen Antibiotika-

verschreibungen

Tipps bei Belüftungsstörungen

Obere Atemwegsinfekte meist viral

Nicht-indizierte Antibiotika vermeiden

Tonsillitis/Pharyngitis: nur falls Antigen positiv: Amoxicillin optional

Sinusitis, AOM: Antibiotika nur bei bestimmten Kriterien

Akute Bronchitis: keine Antibiotika

COPD Exazerbation: Antibiotika nicht automatisch (PCT)

Nicht-antibiotische Optionen: Echinacea, Pelargonium sidoides, Zink

17

Vorwiegend virale Ätiologie bei ambulant-erworbener Pneumonie (CAP), Kinder, USA

Jain et al. NEJM. 2015;372:835-45

•Viral: 66%

•Bakteriell: 8%

•Bakteriell-virale Ko-Infektionen: 7%

19

Klin

ik f

ür

Infe

kti

olo

gie

/S

pit

alh

ygie

ne

Multiplex-PCR für 26 respirator. Viren und Bakterien

Gadsby et al. CID 2016;62:817-23

20

Ätiologie bei CAP, Erwachsene

Viren alleine (6%)

Viren-Bakterien (25%)

Bakterien

alleine (56%)

Kein Erreger

(14%)