Diabetologie "Behandlung von diabetischen

Spätkomplikationen"

Roger Lehmann

Was verursacht Komplikationen? Hoher Zucker oder Gene?

Während der Mitte des 20. Jahrhunderts war es unklar, ob eine bessere Glukosekontrolle die Diabetes-Komplikationen verhindern können

Insulinabgabe ins Blut

Blut Kapillare

Insulin produzieren- de Zellen

Insulin produzierende Zellen zerstört

Sekundäre Prävention (n = 715)

mit Augenveränderungen

Primäre Prävention (n = 726)

keine Augenveränderungen

Patienten mit Typ 1 Diabetes (n = 1441) behandelt zwischen 1983-1993

Konventionell 1-2 Spritzen

Intensiv: Basal-Bolus/Pumpe

Zufällig aufgeteilt

Zufällig aufgeteilt

DCCT: N Engl J Med 1993;329:977–86

Grösste, erste Diabetes-Studie bei Typ 1 Diabetes Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)

Konventionell 1-2 Spritzen

Intensiv: Basal-Bolus/Pumpe

N Engl J Med 1993; 329:977-86

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)

Gly

kosy

liert

es H

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lobi

n (%

)

11 10 9 8 7 6 5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Studienjahr

Konventionell

Intensiv In

N=1422 Patienten mit Typ 1 Diabetes behandelt zwischen 1983 bis 1993 (durchschnittliches Alter und Nachkontrolle: 27 und 6.5 Jahre)

Durchschnittszucker: 11.8 mmol/l

Durchschnittszucker: 8.6 mmol/l

Δ ~ 2%

Verminderung von Diabetes-Schäden: 40-75 %

55.0

29.8 23.9

5.1

13.4 13.0 7.9

16.4

5.0 2.5 0

10

20

30

40

50

60

Retinopathie Fortschreiten1

Laser Therapie1

Mikroalbumin- urie2

Makro albuminurie2

Neuropathie3

Konventionell Intensiv

76%

59% 39%

54%

64%

Kum

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ive

Inzi

denz

(%)

1. DCCT Research Group. Ophthalmology. 1995;102:647; 2. DCCT Research Group. Kidney Int. 1995;47:1703; 3. DCCT Research Group. Ann Intern Med. 1995;122:561

Augen Nieren

Nerven

DCCT: Typ 1 Diabetes mellitus: HbA1c: je tiefer umso besser

Fort

schr

eite

n R

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100

Pat

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hre)

N Engl J Med 1993;329:977–86

0

2

4

6

8

10

12

0 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5

HbA1c (%)

Risiko Retinopathie

RisikoRetinopathie

DCCT: der Preis einer verbesserten Diabetes Kontrolle Typ 1 Diabetes Hypoglykämie

Prog

ress

ions

rate

Ret

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N Engl J Med 1993;329:977–86

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HbA1c (%)

Risiko Retinopathie Risiko Retinopathie

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Schwere Hypoglykämien

Inhalt

Pathophysiologie

Mikrovaskuläre Komplikationen

Makrovaskuläre Komplikationen

Take home message

Hyperglykämie und Mikroangiopathie Diabetes

Hyperglykämie

Proteinkinase C

Glykierung

Polyol Weg

Mikroangiopathie

Mechanismen Glukotoxizität

Brownlee M et al., Nature 2001; 414: 813-20

Linsenschwellung Schwellung Ranvier‘scher Schnürring

Insulinresistenz

Retinopathie Neuropathie ( Na-K-ATPase) Vaskulopathie

Nephropathie Endothelschaden

Klinik

(Advanced Glycosylation End products)

Glycerinaldehyd-3-P

Fruktose-6-P

Glukose 6-P

Glukose

0

1

2

3

4

5

6

<5.0 5.0-5.4 5.5-5.9 6.0-6.4 6.5-6.9 >7.0

HbA1c categories (%)

Age

-adj

uste

d re

lativ

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sk

Cardiovascular events Mortality

Assoziation von HbA1c mit kardiovaskulären Ereignissen und Tod

(Prospective Investigation Norfolk)

Männer 1% HbA1c = 24% Risiko

Khaw, KT et al, Ann. Intern. Med. 2004; 141:413-20

Relatives Risiko der Progression von Diabetes Komplikationen

Skyler J. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243

*Based on DCCT data

1

3

5

7

9

11

13

15

6 7 8 9 10 11 12

Diabetische Retinopathie

Nephropathie

Schwere nicht-proliferative oder proliferative Retinopathie Neuropathie

Microalbuminuria

Rel

ativ

es R

isik

o A1C

17

19

HbA1c-Jahre und Spätkomplikationen bei Typ 1 Diabetes mellitus

1 Jahr HbA1c 1% über 6.0% = 1 HbA1c Jahr

Ca. 60-70 HbA1c Jahre für meiste Komplikationen =700 HbA1c Monate = 1000 HbA1 Monate (Orchard)

Beschleunigungsfaktoren: Blutdruck, Dyslipidämie, Rauchen, viszerale Adipositas

Benötigte Zeitspanne für die meisten mikrovaskulären Komplikationen:

• HbA1c 6.5%: 116 Jahre • HbA1c 7.0%: 58 Jahre • HbA1c 7.5%: 39 Jahre • HbA1c 8.0%: 27 Jahre • HbA1c 9.0%: 19 Jahre

• HbA1c 10.0%: 15 Jahre

Beruhend auf Daten von: Orchard TJ, Arch Int Med 1997;157:1851-56

Schwellenwerte für Komplikationen und Tod ADVANCE Studie 11‘086 Patienten mit Typ 1 Diabetes

Makrovaskuläre Komplikationen

Mikrovaskuläre Komplikationen

Mortalität

Zoun

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Dia

beto

logi

a 20

12; 5

5:63

6-43

Schwellenwerte für Mortalität und vaskuläre Komplikationen

•  Risiko vaskuläre Komplikationen und Tod ist klar mit der glykämischen Exposition assoziiert

•  Risiko mikrovaskuläre Komplikationen bis HbA1c von 6.5% progressiv tiefer

•  Risiko für makrovaskuläre Erkrankungen und Tod bis zu HbA1c von 7.0% tiefer

•  Keine Evidenz, dass Risiko tiefer unterhalb dieser Werte, aber auch keine klare Evidenz, dass es schädlich ist

Zoungas S et al. Diabetologia 2012; 55:636-43

Inhalt

Pathophysiologie

Mikrovaskuläre Komplikationen

Makrovaskuläre Komplikationen

Take home message

Diabetes spezifische Folgeerkrankungen?

Nephropathie Retinopathie Neuropathie

Diabetische Nephropathie

•  Typ 1 Diabetes: –  Keine Spätkomplikationen bei Diagnose –  30-40% entwickeln eine diabetische Nephropathie innert 10-20

Jahren

•  Typ 2 Diabetes: –  50% bereits Spätkomplikationen bei Diagnose –  13-41% Mikro-, mind. 5% Makroalbuminurie –  30-40% entwickeln terminales Nierenversagen –  70% Typ 2 DM versterben an kardiovask. Todesursache

Stadien der Nierenbeteiligung beim Typ 2 Diabetes nach Grad der Albuminurie

Stadium Spontanurin Sammelurin

mg/l mg/mmol mg/24h μg/min Kreatinin

Normalbuminurie < 20 < 2 < 30 < 20 Mikroalbuminurie 20-200 2-20 30-300 20-200 Makroalbuminurie > 200 > 20 > 300 > 200

Mikroalbuminurie (MAU) bei Diabetes mellitus

Diabetes mellitus Typ 1 : •  MAU zu 80% spezifisch für manifeste Nephropathie

Diabetes mellitus Typ 2 : •  MAU nur zu 20-30% spezifisch für Nephropathie •  vielmehr Ausdruck einer generalisierten Endothel- dysfunktion bei einem vaskulär kranken Patienten („A window to vasculature“)

Diagnostik Nephropathie

MAU

Retinopathie

Ja

Diabetische Nephropathie 100%

Nein

Andere Ursache bis 60%

Andere Ursachen der Nephropathie

Andere Ursachen der Nephropathie

Patienten ohne diabetische Retinopathie

Patienten ohne Proteinurie

Diabetesdauer < 5y

akuter Beginn u/o schnelle Progression

aktives Urinsediment

Serologie: ANA, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV

suggestive Klinik, Familienanamnese

Progression Nephropathie

Normoalbuminurie Mikroalbuminurie Makroalbuminurie Abnahme GFR ESRD

Pankreastransplantation Nephropathie (Mikroalbuminurie) ist reversibel!

Fioretto et al, N Engl J Med 1998; 339:69

vor 5 Jahre 10 Jahre

Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993;329:1456-1462

Prog

ress

ion

to d

eath

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or tr

ansp

lant

atio

n (%

)

Captopril Placebo

Follow-up (years) 0 1 2 3 4

0

10

20

30

40

Prävention von terminaler Niereninsuffizienz bei Typ 1 Diabetes durch

ACE-Inhibitoren

* p = 0.006

Doubling of serum creatinine

Monate

% w

ith e

vent

Risk Reduction: 25 %

(p = 0.006)

751 692 583 329 52 762 689 554 295 36 P (+ CT)

L (+ CT)

0 12 24 36 48 0

10

20

30

Placebo

Losartan

Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.

RENAAL: Risikoreduktion durch Sartane Intensive Diabetes Therapie und glomeruläre Filtrationsrate DCCT/EDIC

NEJM, 2011; 365; 2366-76

Kurve impliziert Verzögerungum 6.2 Jahre bei HbA1c von 8%, bei HbA1c 7.0% wäre Verzögerung 12.4 Jahre

48 jähriger Mann: Niereninsuffizienz Stadium 5: 1998

•  Diabetes mellitus Typ 1 seit 1955 –  HbA1c zwischen 7.5 -8.5%, kumulativ ca. 86 HbA1c Jahre –  Mikroalbuminurie seit 1982 (GFR: 90 ml/min) –  Makroproteinurie seit 1994 (GFR: 34 ml/min; Abfall 4.7 ml/min/Jahr) –  1998: GFR 15 ml/min

Log

Kre

atin

in

1982 1990 1998 Ab Makroproteinurie nur Reduktion Geschwindigkeit Abfalls - Blutdruckkontrolle (ACE-H/Sartane) - Statin

Wie weiter?

Stadien der chronischen Niereninsuffizienz

Ab Stadium 4 (eGFR < 30ml/min): sollte Nephrologe (NICE Guidelines) beigezogen werden

Stad Beschreibung GFR (ml/min/1.73 m2)

1 Nierenschaden mit normaler oder erhöhter GFR ≥ 90

2 Nierenschaden mit leicht reduzierter GFR (MAU)

60 -89

3 Mässig reduzierte GFR 30-59 4 Schwer reduzierte GFR 15-29 5 Chronisches Nierenversagen < 15 oder Dialyse

Copyright restrictions may apply. Shurraw, S. et al. Arch Intern Med 2011;171:1920-1927.

Reduziert gute Blutzuckereinstellung bei Niereninsuffizienz (CKD 3-4) die Mortalität?

HbA1c >9.0% vs. < 7.0% in CKD 3 Risiko Mortalität: + 36% Risiko Herzinfarkt: +86% Risiko Apoplexie: +96% Risiko ESRD: +152%Verdopplung Kreat.: +77%

>23‘000 Patienten mit GFR < 60 Median HbA1c 6.9%, 12% HbA1c > 9.0%

Shurraw, S. et al. Arch Intern Med 2011;171:1920-1927.

Association between hemoglobin A1c (HbA1c) and risk of end-stage renal disease (ESRD)

GFR 30-60 ml/min, HbA1c <7.0% (=Refernez) HbA1c 7.0-9.0%: Risiko ESRD 22%, and 152% with HbAc >9.0%

Point of no return: GFR zwischen 20 and 25 ml/min

Nierenersatzverfahren

Hämodialyse CAPD Nieren-Pankreas oder Nieren-Insel-Transplantation

Diabetische Neuropathie

Lauria G and Devigili G (2007) Nat Clin Pract Neurol 3: 546–557

Dying back Neuropathy: Skin biopsy diabetic small-fiber neuropathy

Oberschenkel

Distales Bein

Masuhr K.F. und Neumann M.: Neurologie, Hippokrates-Verlag, Stuttgart 1998

Verteilungsmuster sensomotorischer Ausfälle bei Polyneuropathie Multiplex-Typ: vaskulär und entzündliche bedingte Polyneuropathien Distal symmetrischer Typ: häufigste Form bei Diabetes und toxischen Neuropathien Proximale Amyotrophie: Vorkommen Diabetes

1-3.5%

Klassifikation diabetische Neuropathien •  Sensorisch

–  Chronisch sensomotorisch –  Akut sensorisch (schmerzhaft)

•  Autonome –  kardiovaskulär –  gastrointestinal –  Urogenital –  Akkomodation

•  Proximal motorisch –  N. Femoralis (Amyotrophie

•  Trunkal

•  Kranial –  N. Abducens, Oculomotorius –  N. Facialis –  N. Trigeminus

•  Isoliert –  N. Peronealis, N. Radialis

•  Druck-Nekrosen –  N. Medianus, N. Ulnaris

•  Mononeuritis multiplex •  Trunkal

Polyneuropathie (> 95%) Mononeuropathie

Okulomotoriusparese

Klassifikation nach klinischen Kriterien

Guillain-Barre Syndrom

Diphtherie

Vaskulitis

Borreliose

Paraneo- plastisch

CIDP

HMSN I/II Charcot-Marie-Tooth

Sjögren

Diabetes Urämie/ Hepatopathie

Vit.B12 CANOMAD

Amyloidose

Alkohol

motorisch sensibel

akut

chronisch

–  Falls Neuropathie schnell progressiv –  Falls Muskelkraft < 80% (< M4; M5 = normal, M0=totale Parese) –  Alles was verschieden ist von typischer distal symmetrischer

langsam fortschreitender Polyneuropathie

•  Zusammenarbeit mit Neurologen

Atypische Neuropathien Take home message

Schmerzhafte Neuropathie Symptomatische Therapie

•  Trizyklische Antidepressiva (z.B. Saroten (Amitriptylin)

•  Antiepileptische Med.: Gabapentin (Neurontin; 1800-3600mg), Pregabalin (Lyrica), Lamotrigin

•  Duloxetin (Cymbalta® (5-hydroxytryptamine and norepinephrine reuptake inhibitor)

•  Opiate (Oxycontin) Kombination Morphin und Pregabalin, Tramadol (Tramal®)

Diabetische autonome Neuropathie - Symptomatische Behandlung

•  Kardiovaskulär (Orthostase): –  mechanisch (Kompressionsstrümpfe) –  Flüssigkeit, Salz –  Midodrine (Alpha-agonist; Gutron 2x2.5 (-5) mg), Mineralocorticoide (Florinef)

•  Gastroparese: –  Kleine, häufigere Mahlzeiten –  Prokinetika (Metoclopramid: Paspertin, Primperan; Domperidon: Motilium)

•  Erektile Dysfunktion –  Phosphodiesterase 5 Hemmer (Viagra, Cialis, Levitra),

–  Prostaglandin E1 Injektionen (Caverject), Prothese •  Blasen Dysfunktion

–  Blasentraining, cholinerge Substanzen (Betanechol; Myocholin 4-6x 25-50 mg) –  Selbst-Katheterisierung

Diabetische Folgekomplikationen

Diabetischen Retinopathie

Position Statement der ADA: Retinopathie bei Diabetes

•  Häufigste Erblindungsursache zw. 20-74 J. •  Retinopathie nach 20 Jahren Diabetes:

fast 100% bei T1D und >60% bei T2D •  Erblindung: 3.6% T1D und 1.6% T2D

–  Wisconsin Epidemiologic Study of DR •  Erblindung zu 86% bei T1D und 1/3 bei T2D

durch diabetische Retinopathie

Diabetes Care 2004; 27:S84-S87

Diabetische Retinopathie

•  2 Landmark klinische Studien •  Diabetic Retinopathy Study •  Early Treatment Diabetic

Retinopathy Study (ETDRS)

DRS: Ophthalmology 1978; 85:82-106 ETDRS: Ophthalmology 1991;89:766-85

90% Reduktion Visus Verlust durch effektive Behandlung DR

Diabetes am Auge Katarakt Diabetische Retinopathie

Nicht proliferative diabetische Retinopathie

proliferative diabetische Retinopathie

PATRIK KLOOS, 29.11.13

Diabetisches Makulaödem

Neovaskuläres Glaukom

Glaskörperblutung Mortalität hoch:

22% der Patienten sterben innert 3 Jahren

Patient bemerkt diabetischen Retinopathie

erst, wenn Makulaödem auftritt

Katarakt-OP erst, wenn diabetisches Makulaödem

behandelt

z.T. symptomfrei z.T. symptomfrei

Augenärztliche Erstuntersuchung

Diabetes mellitus Typ 1 Alter Kontrolle

Kinder Ab 8.-11. Lebensjahr

Erwachsene 5 Jahre nach Diagnosestellung

Diabetes mellitus Typ 2 Alter Kontrolle

Unabhängig Bei Diagnosestellung

Kontrollintervalle Diabetes mellitus Typ 1 und 2

Stadium Kontrolle

Keine DRP 12-monatlich

Moderate NPDR 12-monatlich

6-monatlich bei instabiler Stoffwechsellage

Schwere NPDR 3-monatlich

Proliferative DR Je nach Therapiestadium, mind. 3-monatlich

Risiko für Progression der diabetischen Retinopathie ohne Therapie Stadium Nach 1 Jahr Nach 5 Jahren Mässige NPDR 14.6 56.0 Schwere NPDR 45.0 71.3 Proliferative DR 45.5 74.7

Diagnose Makulaödem Optische Kohärenz-Tomographie (OCT)

Pathophysiologie der diabetischen Retinopathie

BM-Verdickung Perizytenverlust

Endothelzellproliferation Zerstörung von Tight junctions

Verengung der Gefässlumen Plättchenaggregation an Gefässwand

Minderperfusion

Ischämie

VEGF-Upregulation

Gefässproliferation Undichte Gefäss-

wände Leckage

Funduskopie und retinale Angiografie erlauben exklusiven Einblick in Gefäss-

status des Patienten mit Diabetes

Diabetisches Makulödem

Diabetisches Makulaödem

Patient bemerkt diabetische Retinopathie erst, wenn Makulaödem auftritt

Retinopathie kann ohne Symptome in desaströses proliferatives Stadium übergehen!

Regelmässige funduskopische Kontrollen sind beim Diabetiker

zwingend!

Milde NPDR

Mässige NPDR

Schwere NPDR

Prolif. DR

Steigende Visusbeieinträchtigung Steigende Visusbeieinträchtigung

Diabetisches Makulaödem (7-12% aller Patienten mit Diabetes)

18% 39% 77% 62% 3 % %

Diabetische Retinopathie: Zusammenfassung

proliferative diabetische Retinopathie

Diabetisches Makulaödem

Neovaskulari- sationsglaukom

nicht proliferative diabetische Retinopathie

Praktisch jeder Diabetiker irgendwann betroffen

1/3 „asymptomatisch“

für Symptome (Visusminderung) verantwortlich

Spätstadium, Mortalität hoch!

Zeita

chse

Therapeutische Modalitäten: Diabetische Retinopathie

•  Neovaskularisation: Panretinale Laser Photokoagulation •  Makula Oedem: Fokale Laser Photokoagulation

Anti-VEGF Therapie •  Beides: Vitrektomie

Intravitreale Anwendung von anti-VEGF

  Injektion hinter dem Limbus (pars

plana)

  Unter Tropfanästhesie

  Schmerzarme und kurze Prozedur

  Fremdkörpergefühl in ersten 24h

häufig (wegen Desinfektion)

  Absolute Sterilität zwingend (OP)

  Hauptrisiko: Endophthalmitis

(sehr selten, ca 1:5’000)

Behandlung diabetisches Makulaödem durch anti-VEGF

•  Lucentis (Ranibizumab) –  Zugelassen für Makulaödem

•  Avastin (Bevacizumab) •  Neu FDA zugelassen Eylea (Aflibercept)

6x Ranibizumab

Lucentis-Therapie im Idealfall

Visus 0.8

Visus 0.5

Einfluss der Stoffwechsellage auf den Therapieerfolg

vor Therapie Visus 0.4

6x Lucentis Visus 0.6

12x Lucentis Visus 0.2

6 Monate 12 Monate

unkontrollierte arterielle Hypertonie seit 4 Mt

HbA1c 7.8

HbA1c 7.9

Inhalt

Pathophysiologie

Mikrovaskuläre Komplikationen

Makrovaskuläre Komplikationen

Take home message

Kardiovaskuläre Erkrankungen und Typ 2 Diabetes mellitus

•  Alters korrigierte Prävalenz von KHK: 45% Diabetes vs. 25% kein Diabetes

•  Todesursache wegen kardiovaskuläre Krankheit: 70% Typ 2 Diabetes

•  Jährliches Risiko von tödlichen und nicht tödlichen kardiovaskulären Ereignissen: 4-5%

Laakso M., Diabetes 48; 97-42 (1999) Gu K et al., JAMA 281;1291-7 (1999)

Wingard DL et al, Diabetes in America 2nd ed., 429-48 (1995)

0

15

30

45

UKPDS 35: Signifikante Risikoreduktion bei Typ 2 Diabetes pro 1% Reduktion HbA1c

Mikrovask. Erkrankungen

PAVK Herzinfarkt Apoplexie Herz- insuffizienz

Katarakt Operation

Tod Diabetes Komplikationen

0

5

0

5

P <0.0001 P <0.0001 P=0.035 P=0.021 P <0.0001

37% 43%

14% 12% 16% 19% 21%

Stratton IM, et al. BMJ. 2000; 321: 405–412.

N=3642

Reduktion Herzinfarkt um 57% DCCT; Typ 1 Diabetes

Nichttödlicher Herzinfarkt, Schlaganfall, Tod durch Herzinfarkt oder Schlaganfall

Konventionell 98 Fälle

Intensiv 46 Fälle

-57%

Jahre seit Studienbeginn K

ardi

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kulä

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ompl

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ione

n

27 Jahre alt

Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005; 353: 2643–2653.

-5

Konventionell98 Fälle

Intensiv 46 Fälle

-

Take Home Message Heutige Ansätze zur Behandlung mikro- und

makrovaskulärer Komplikationen Demonstrierte Verzögerung oder Prävention

Intervention Retinopathie Nephropathie Neuropathie Makrovaskulär

Glukose Kontrolle + + + + Blutdruck Kontrolle + + + ACE-Hemmer ?+ + + LDL-Kontrolle (+) (+) +* Aspirin - ?+ Rauchstopp ? ? ? +

*ausser bei Dialyse

Intervention Retinopathie Nephropathie Neuropathie Makrovaskulär

Aspirin - ?+

Intervention Retinopatp hie Nepphropatp hie Neuroppathie Makrovaskulär

GGGGGGGGGGGGGGGGlGGGGGGGGluGGluGGGGGG kkos Ke K tont lrollle ++ ++ ++ ++Blutdruck Kontrolle + + + AAACE-Hemmer ?+ + + LDLLLLLLL -Kontrolle (+) (+) +* AAAAAAAAAAAAAAAAspAAAspAAspAAAspAAAspAAspA i ii ii ii iiriiriiriiriiriirinnnnnn -- ???+?+?+?+?+?+?+

Effekt von intensiver Therapie: Zusammenfassung grosser Studien

Studie Mikrovask KHK Mortalität

UKPDS

DCCT / EDIC*

ACCORD

ADVANCE

VADT

Long Term Follow-up

Initialer Trial

* bei T1DM

Schlüsselrolle des Hausarztes

Periodische Untersuchungen (mind. 1x/Jahr) bei Diabetes mellitus •  Füsse:

– Beschwielung, Hyperkeratosen, Hühneraugen, Temperatur, Ulkus, Deformitäten

•  Nerven:

– Stimmgabeltest (Vibration) – Oberflächensensibilität (Monofilament)

•  Arterien

– Periphere Pulse – Grössere Gefässe auskultieren

•  Augen:

– Fundus (Zuweisung zum Ophthalmologen)

•  Nieren:

– Mikroalbuminurie = wichtiger Indikator für Nephropathie- , KHK- und PAVK-Risiko

– Jährlich: Nierenfunktion e-GFR, ab GFR 30: Zuweisung Nephrologe

Take home message 2014: Therapieziele beim Typ 2 Diabetes mellitus

•  Einigkeit: Multifaktorielle Therapie mit: –  Nikotin Stopp –  Thrombozytenaggregationshemmer –  Blutdruck < 135/ 85 mm Hg (nicht < 70 mm Hg diast.) –  Statintherapie unabhängig von Cholesterinspiegel

•  Ziel: LDL < 2.6 mM, resp. < 1.8 mM (bei KHK)

–  Frühe Intervention praktisch gleiche Mortalität wie Allgemeinbevölkerung (Addition Studie)

•  HbA1c Ziel und Therapiealgorithmus –  HbA1c individuell festgelegt (6.5-8.0%), i.a.< 7.0 % –  Kurze Diabetesdauer: Nahe Normoglykämie HbA1c < 6.5% –  Hypoglykämien bei langer Diabetesdauer vermeiden –  Erstlinienmedikament: Metformin, dann andere Medikamente

•  Wirksamkeit, Gewicht, Nebenwirkungen, Hypoglykämien und Preis

Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit Fragen?

Pathophysiologie

Mikrovaskuläre Komplikationen

Makrovaskuläre Komplikationen

Take home message

- Generell HbA1c < 7.0% (mean glucose ≈ 8-9mmol/l)

- Individualisierte Ziele ist der Schlüssel   Tiefe HbA1c Ziele: 6.0 - 6.5% – junge, gesund   Hohe Ziele: 7.5 - 8.0 - 8.5% - alte, kurze Lebens- erwartung, Niereninsuffizienz  Keine Hypoglykämie

  Vermeide lang wirksame Sulfonyl- harnstoffe bei Alten und Niereninsuffizienz

  Bevorzugt: DPP-4 Hemmer/GLP-1 RA

  Neu: SGLT2-Inhibitoren

HbA1c Ziele bei Diabetes

Lipide bei Diabetes mellitus

•  Statin für jeden Patienten mit Typ 2 Diabetes –  Mindestens mittlere Dosis, meist hohe Dosis –  Ausser bei sehr alten und fortgeschrittener Gefässkrank-

heit (Dialyse, hoher koronarer Kalziumscore) •  Typ 1 Diabetes: Statin, falls > 40 Jahre alt,

Mikroalbuminurie und/oder HbA1c >9.0%

Hohe Dosis Mittlere Dosis Rosuvastatin 20 Rosuvastatin 10

Atorvastatin (40)-80 Atorvastatin 10-20 Simvastatin 40 Pravastatin 40 Pitavastatin 2-4 Fluvastatin 80 mg