Medikamentenallergie

Werner J. PichlerAllergologieInselspital,

CH-3010-Bern

Was soll jeder Arzt über Medikamentenallergie wissen?• DD Allergie - Pseudoallergie• DD Sofort- - Spättyp-Allergie• Gefahrensignale kennen• Gefährliche Symptome kennen:

– DRESS (DHS); SJS/TEN; AGEP

• „Gefährliche“ Medikamente kennen– Antiepileptika, Allopurinol, Sulfonamide,

Anti-HIV (Reverse-Transkriptase-Hemmer)

• Kreuzreaktivität

DD Allergie - Pseudoallergie

Immunreaktion (Exanthem, Urtikaria....)(T-Zellen, IgE, IgG) gegen ein Medikament (oder Metabolit, selten Zusatzstoff, ...)

– sehr spezifisch – abhängig von Struktur– Gelegentlich sehr gefährlich, fulminant (IgE

& T-Zell Reaktionen!)

Kreuzreaktionen – strukturell (z.B. Penizilline)

DD Allergie - PseudoallergieKeine Sensibilisierung, Symptome bei Erstkontakt möglich!

– ähnliche Symptome wie bei einer Allergie:• Urtikaria, Angioödem, Anaphylaxie (Mastzelldegranulation)

• Asthma (zusammen mit Polyposis nasi; erhöhte Leukotriensynthese)

– Andere Medikamente mit ähnlichem Wirkprofil bewirken ähnliche Symptome, unabhängig von Struktur

– Zusatzstoffe auch „Trigger“ derartiger Reaktionen ?

Keine Immunreaktion gegen das Medikament, aber Aktivierung immunologischer Effektorzellen (Mastzellen, basophile Leukozyten, etc)

„Kreuzreaktionen“ – nicht strukturell, sondern über Wirkprinzip!!

URTIKARIA –allergisch oder pseudoallergisch ?

Pseudoallergie oder Allergie?

IgE eher bei• Penizilline/Cephalosporine• Pyrazolone• Quinolone• (rekombinante) Proteine

Pseudoallergien(=keine Immunreaktion nachweisbar,

Symptome wie bei Allergie)

• Prostaglandinsynthesehemmer (PGSH wie Acetylsalicylsäure, Diclophenac*, Ibuprufen, ....)

• Muskelrelaxantien*• Röntgenkontrastmittel*• Gelatine-Infusionen*• Viele andere Medikamente (???)

Wichtig: immunologische Teste (Hautteste, Serologie, Lymphozytentransformationstest (LTT) negativ !

*: gelegentlich auch immunologisch (IgE, T-Zellen)

akute Reaktion - Cave:• Schnelligkeit des Auftretens der Symptome• Stärke der IgE vermittelten Sensibilisierung (Dosis)• Oedem der Zunge, Heiserkeit, Räuspergefühl

(Larynxoedem)• Ausdehnung der Urtikaria• Bronchospasmus, GI Symptome (Stuhlabgang)• Bewusstlosigkeit-----------------------------• Alter > 50, vorbestehendes Asthma• Mastozytose (Tryptase↑)• Coronare Herzerkrankung, Gefässerkrankungen• b-Blocker Therapie

Sofortreaktion stets potentiell als gefährlich einzustufen!!

DD Sofort > < Spättyp-Allergie

05

1015202530354045

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

02468

10121416

1 3 5129 131 133 13

5137

↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ (↓) (↓)

↓ ↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓Soforttyp:

„Stille“ Sensibilisierung;gut vertragen Reexposition rasche Symptomentwicklung(Anaphylaxie!)

Spättyp: Blande Sensibilisierung;Ab 8 – 10 Therapietag (Exanthem)

Ablauf Spätreaktion

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tage

Wenige Prekursor vermehren Zellen sich Ab bestimmter Menge

Symptome (je nach Art der Immunreaktion)

Asymptomatisch Symptome

0

5

10

15

20

25

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

7d

Medikamentenallergie

1) Was ist passiert ?

2) wie schwer ist die medikamentös-bedingte Erkrankung ?

3) welches Medikament ist verantwortlich ?

Exanthem ?

50j Patientin WK; Behandlung mit Ciproxin 2x250mg seit 7 d wegen

Bronchitis; Seit 2 Jahren Norvasc 5mgHabe Penizillin Allergie

was tun ?Stop des Ciproxin; topische Steroide; Antihistaminika

Und sonst ?

Exanthem Pat. WK akut

Keine Lymphadenopathie, keine Bullae, keine Schleimhautbeteiligung

• Keine Eosinophilie (0.4g/l)• Aktivierte Lymphozyten 2% (Norm <

2%)• Hepatitis (ALAT 90/ASAT 120)

Diff-BB

Leber-Enzyme

Generalisiertes Makulopap. Exanthem (Induration, Gesicht, Stamm) Klinik

Exanthem mit Leberbeteiligung !

Diskussion

• Was tun: Klinik und Labor:– MP-Exanthem mit/ohne Leberbeteiligung,

Eosinophilie

• Angebliche Penizillinallergie• Abklärungsmöglichkeiten • Notfallausweis

bullöses Exanthem

Gefahrenzeichen Bullae, Gefahrenzeichen konfluierendes massives generalisiertes Exanthem maculopapuläres

Exanthem (MPE)

Laboranalysen im Akutstadium?

Sehr mildes Exanthem, whs. kein Labor nötig

Starkes Exanthem, Labor empfehlenswert

Gefahrensignale - Labor

Akutreaktion• Tryptase im Serum (bis

zu 6-12 hr nach Ereignis...)

ev. später zum Ausschluss Mastozytose

Spätsymptome• Diff.BB wegen

? Eosinophilie• ALAT, ASAT, gGT, AP

wegen ? Leber-beteiligung

• ( CRP ↑↓; Creatinine)

Bei Spätreaktionen sind gewisse Laboruntersuchungen nötig

um Schweregrad zu erfassen !!!

„Penizillin-Allergie“

• Urtikaria? Anaphylaxie?• Schweres Exanthem? Wie lange, welche

Behandlung?• Hospitalisation wegen Allergie?

• Keine Allergien: Uebelkeit, Kopfschmerzen, Magenschmerzen, .....

Patientin glaubte an Penizillinallergie wegen Magenbeschwerden.....

Spätreaktion Cave klinische Zeichen:

• Grosse Ausdehnung des Exanthems• Induration, Bullae, Pusteln• Schmerzhaftigkeit der Haut• Nikolsky Zeichen• Erythrodermie• Schleimhautbeteiligung• Gesichtsoedem• Lymphknotenschwellungen• Fieber• Allgemeinsymptome (Leber, Niere, Lunge,

Pankreas ....)

Schwere, verzögert auftretende Medikamenten-allergische

Nebenwirkungen

• DRESS (DHS): Drug rash wth eosinophilia and systemic symptoms

• Schleimhautbeteiligung (Stevens - Johnson Syndrom)

• Toxisch epidermale Nekrolyse • AGEP (acute generalized exanthematous

pustulosis)• Hepatitis• Interstitielle Nephritis• Interstitielle Lungenerkrankung• Pankreatitis.....

Letalität

10%

5%

30%5%????

Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)

Gefahrenzeichen Pusteln !!

Gefährliche Symptome:• 19 jährige Frau, Coeliakie, DM I mit Neuropathie• Tegretol (Carbamazepin; 2x200mg); später Neurontin

(Gabapentin 3x300mg)• Nach 10 Wochen Behandlung mit Gabapentin

Medikamente mit potentiell gefährlichen Allergien

• Antiepileptika • Allopurinol • Sulfonamide/Sulfasalazin• Nefirapine, Abacavir------------------------------• gewisse Chinolone...• Minocyclin -------------------------§ b-Lactam-Antibiotika, Pyrazolone

(Anaphylaxien)

generalisierte Hypersensitivitäts-syndrome

Wann abklären?

• Nicht im akuten Stadium, da Zellen noch aktiviert und im Gewebe….

• Optimal 4-12 Wochen nach Ereignis

• T-Zellen: variabel, bis zu 20 Jahre später oft noch nachweisbar

Wann abklären?

• Schwere Reaktion• Wiederholte Reaktionen• Multiple Medikamente• Wichtige Medikamente• Unklare Reaktionen ?, Medikamentenallergie• Kreuzreaktionen – Neuexposition (RCM,

Narkotika, Muskelrelaxantien, Antibiotika....)• Ausweis/Wunsch des Patienten

Teste kombinierenMedikamentenallergie-Teste haben

meist eine geringe Sensitivität, aber sehr gute Spezifität

------------------------------------------ positive Teste sind aussagekräftig

- negative Teste sind mit Vorsicht zu interpretieren !- kombiniert eingesetzt gelingt es in einem Grossteil der Patienten (ca 70%) das relevante

Medikament zu identifizierenPrick i.d. Patch LTT

Identifikation des Auslösers

Kreuzreaktion

• Sind häufig innerhalb selben Stoffklasse (Quinolone, Penizilline, Pyrazolone,...)

• Sind selten bei verzögerten Reaktionen (Exantheme), da T-Zellen „grössere“ Strukturen erkennen– Also keine Angst mit Cephalosporinen bei

Patienten mit vermuteter Penizillinallergie mit Exanthem als Symptom

• Vorsicht bei IgE-vermittelten akuten Reaktionen – Anaphylaxie auf Amoxicillin – ? Cephalosporin (selten: nur 5% bis max. 10%

zeigen Kreuzreaktivität, Strukturanalyse, gleiche Seitenkette??)

Zusammenfassung

• Viele Patienten und Aerzte sind verunsichert bei einer vermuteten Medikamentenallergie – je besser die Dokumentation des akuten Stadiums, desto eher ist eine korrekte Beratung möglich

• Viele Patienten werden fälschlich als medikamentenallergisch gekennzeichnet (oder glauben es selber) was häufig eine optimale Therapie erschwert (v. a. bei Penizillinallergie): nur Kopfschmerzen, nur Bauchweh sind meist keine Symptome einer Allergie ....

• es handelt sich um eine iatrogene Erkrankung, bei dem der akut behandelnde Arzt den Schweregrad erfassen soll (dabei nicht das Labor vergessen !!!)

• Einige Erkrankungen und potentielle Auslöser sollte der Arzt kennen: Anaphylaxie, DRESS, AGEP, SJS, TEN

Was soll der Praktiker im akuten Stadium tun ??

Gute Dokumentation des akuten Ereignisses

MEDIKAMENTE STOP, EVENTUELL NOTFALLBEHANDLUNG

SCHWEREGRAD DER REAKTION DOKUMENTIEREN !! Klinik und Labor

NOTFALLAUSWEIS

EVENTUELL WEITERE AB-KLÄRUNGEN IN DIE WEGE LEITEN

BERATUNG Eventuell mit Allergologen

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