Abklärungen + Therapien von Allergien

ArthurHelbling

Allergie

• Allergien sind Immunreaktionen auf harmlose, nicht

replizierende Substanzen, die zu Symptomen führen– Immunreaktionen: IgE, IgG, T-Zellen....

Zu Unterscheiden:

• IgE-vermittelte Immunreaktionen– allergische Rhinokonjunktivitis, Asthma, Urtikaria

• T-Zellreaktionen– Kontaktdermatitis, Medikamenten-allergien

Akutsymptome: IgE-vermittelte Allergie

• Juckreiz• Schwellung

(Gefässpermeabilität ↑)• Hypersekretion

(Niessen, Tränen, Schleim/Husten ↑)

• Muskelkontraktion (Bronchospasmus, Kolik)

Häufigkeit von Allergien Schweiz

35 %29 %Spezifische IgE

36 %23 %Hauttest ⊕

-3,5 %Insekten

13 %-Atopisches Ekzem

9 %7 %Asthma

17 %14 %Heuschnupfen

KinderN = 4470

ErwachseneN = 8357

Sapaldia – Wüthrich et al. IAAI 1995;106:149-56Scarpol – Braun-Fahrländer et al. Allergologie 1999;22:54-64

Kosten allergischer Erkrankungen Schweiz (Mio-Sfr.)

993.0 177.626.3689.0100.1Total

81.914.12.157.28.5Diverse

559.283.811.4414.149.9Total indirekt31.4--31.4-Tod269.9--269.9-Invalidität

257.983.811.4112.849.9VerdienstausfallIndirekte Kosten

351.979.712.8217.741.8Total direkt75.32.42.470.20.3Hospitalisation

194.763.28.390.332.9Konsultationen81.914.12.157.28.5Medikamente

Direkte Kosten AR Asthma AD KD Total

Schweizerische Ärztezeitung 2000;81: Nr 41

Die Allergie-Karriere

Säugling

Kleinkind

Schulkind

NahrungsmittelHausstaubmilben

TierePollenSporen

Nahrungsmittel

Begriffe in der Allergologie

• Atopie- Genetische Disposition

spezifischer IgE AK gegen Aero-/NM-Allergene zu bildenMerke: Medikamenten- & Insekten-

allergie zählen nicht zur Atopie

• Sensibilisierung- IgE ohne klinische Relevanz

• Allergie- IgE mit klinischer Relevanz

Allergene

• Nicht replizierende Fremdsubstanz

• Meist Proteine– Tierisch, Pflanzlich§ Moleküle von

Medikamenten/Chemie

• Induktion von IgE

Allergenquellen

• Inhalationsallergene– Wohnraum – Umwelt – Berufe

• Orale Allergene– Nahrungsmittel– Medikamente

• Parenterale Allergene– Insektenstiche– Medikamente§ Kontrastmittel

AllergieabklärungSinn und Zweck

• Klinik– suggestiv für Allergie

– Identifikation eines Allergens

• Allergen versus Trigger

• Sensibilisierung versusAllergie

– Nachweis einer Allergenquelle/Exposition

– Prävention

– Indikation spezifischeImmuntherapie

Wer soll und wann getestet werden?

Kinder < 3 Jahre• Ekzeme

– Persistierende/rezid. Allergen-induzierte Hauterscheinungen

• Wheezing/Asthma– Länger dauernder

Husten, Wheeze– Nächtlicher Husten– Rezidiv.

Atemwegsinfekte

Kinder > 3 Jahre/Erwachsene• Asthma/chron. Husten

– Jeder Patient– Identifikation– Prophylaxe

• Rhinitis/Konjunktivitis– Persistierende oder

therapieresistente RC– Ausschluss Allergie

Hauttests

• Soforttyp-Reaktion (IgE-/Nicht IgE-vermittelt)– Pricktest, Intrakutantest§ Kommerzielle Extrakte§ Experimentelle Extrakte§ Rekombinante Allergene

• Spättypreaktion (T Zell-vermittelt)– Epikutanteste§ Atopie Patchtest

In-vitro - Diagnostik

• Spezifische IgE– Prinzip (Phadebas-RAST)

§ Diverse Methoden (RIA, ELISA, FEIA)

• Gesamt IgE– Hinweis für Atopie

§ WHO-Standard: 1 IE = 2.4 ng

• Screeningtests– Phadiatop; SX1

• Varia– Histamin-Release-Test;CAST;

LTT; IgG-Antikörper

Grund für KonsultationEkzeme

• 6 Monate

• 7-jährig

• 32-jährig

• Bei welchem Patienten ist eine allergische Genese am wahrscheinlichsten?

Kleinkinder

• Knapp die Hälfte der 64 Kinder (2-jährig) reagierte innerhalb von 24 Stunden mit einer Verschlechterung der Ekzeme bei DBPCFC

- Kuhmilch, Hühnerei, Soja und WeizenBreuer K. Clin Exp Allergy 2004;34:817-24

Ekzeme – Fragen

• Generell– Lokalisation– Seit wann

• Säuglingszeit– Verlauf (rezidivierend)– Familiär bekannt

• Assoziierte Symptome– Rhinopathie– Asthma– Nahrungsmittel

• Allergie?– Auftreten in speziellen

Situationen• Essen• Winterzeit

• Welche Allergene kommen am ehesten in Frage?

Allergene – Ekzeme

• Nahrungsmittel– Kuhmilch, Hühnerei,

Erdnuss (Soja), Weizen, Fischproteine

• Inhalationsallergene– Hausstaubmilben (perenniale

Ekzeme)– Pollen (saisonale Ekzeme)

• … oft als Auslöser verdächtigt

• … je schwerer, desto häufiger eine Nahrungsmittelallergie

• … restriktive Diäten verringern Ausmass und Häufigkeit der Schübe

Nahrungsmittel bei Neurodermitis

F Im Erwachsenenalter→ Kein Diät-Effekt !

F Bis 2. Lebensjahr!

Ekzeme – Welche Teste?

• Basierend auf Anamnese– Direkt

• Global– Screeningteste– Spezifische IgE – ImmunoCAP –

Symptomprofil

• Serologische Teste– Gesamt IgE– Spezifische IgE

• Hautteste– Atopie Patchtest

9515Haselnuss

877426Weizen

827330Soja

8910020Fisch

3610014Erdnuss

539515(Kinder < 1-j: 5)

Kuhmilch

38987(Kinder < 2-j: 2)

Hühnerei

NPVPPVkU/lNM

Diagnostische Entscheidungshilfe

Sampson HA. EAACI 2002, Naples I

Grund für KonsultationAsthma

• 10 Monate

• 14-jährig

• 62-jährig

• Bei welchem Patienten ist eine allergische Genese am wahrscheinlichsten?

Asthma – Fragen

• Generell– Symptome wann

• Durchschlafen ? • Tagesaktivitäten ?• Sport ?• SABA ?

– Verlauf • Intermittierend/persistierend

– Familiär bekannt

• Assoziierte Symptome– Rhinopathie– Ekzeme– Nahrungsmittel

• Allergie? – Auftreten in speziellen

Situationen§ In Wohnräumen

Ø ZuhauseØ Schule

» Tierkontakte§ Am Arbeitsplatz

Allergologische Abklärungbei Asthma

• Sinnvoll zur

– Identifikation, wennØ Spezifische Massnahmen ergriffen werden

sollen (z.B. Hausstaubmilbensanierung)Ø Spezifische Immuntherapie

• Nicht sinnvoll– Wenn sich eh keine Konsequenzen ergeben

Ø Relevanz positiver Befunde?Ø Bestätigung der atopischen Disposition

Asthma – Welche Teste?

• Basierend auf Anamnese– gezielt

• Global– Screeningtest– Spezifische IgE – ImmunoCAP –Symptomprofil § perennial§ saisonal

• Serologische Teste – Blutbild (Eosinophilie)§ ECP

– Gesamt IgE– spezifische IgE

• Hautteste

• Lungenfunktion– Flussvolumenverlauf

Grund für KonsultationRhinitis

• 1-jährig

• 7-jährig

• 54-jährig

• Bei welchem Patienten ist eine allergische Genese am wahrscheinlichsten?

Rhinitis – Fragen

• Generell– Symptome wann

§ Runner or Blocker?§ Abwechselnd/gleichzeitig

– Verlauf § Intermittierend/persistierend

• Assoziierte Symptome– Augensymptome bilateral– Asthma– Ekzeme

• Allergie?– Auftreten in speziellen

Situationen§ In Innenräumen

Ø Zuhause» Bettbereich

Ø Schule» Tierkontakte

§ Im Freien§ Am Arbeitsplatz

Symptome der allergischen Rhinitis

„Sneezers & Runners“(Niesen /Nasenlaufen)

Niesen

Rhinorrhoe

Juckreiz

Nasale Obstruktion

Tagesrhythmus

Konjunktivitis

besonders paroxysmal

wässrig, anterior+ posterior

ja

variabel

Verschlechterungwährend des Tages, Verbesserung in derNacht

oft vorhanden

wenig oder gar nicht

dicker Schleim, eherposterior

nein

oft schwer

konstant während Tag und Nacht; eventuellVerschlechterung in derNacht

„Blockers“(Nasale Obstruktion)

Inhalationsallergene – Rhinitis

• Perennial– Wohnraum § Hausstaubmilben,

TiereØPflanzen, Pilze

– Schule/Kindergarten§ Tiere (derivativ)

– Arbeitsort§ Arbeitsmaterialen

(Mehle, Latex)§ Birkenfeige

• Saisonal– Fasnachtszeit§ Sträucher

– Osterzeit§ Birke

– Pfingstzeit§ Gräser§ Pilze

– Nationalfeiertag§ Pilze§ Beifuss

Rhinitis – Welche Teste?

• Basierend auf Anamnese– gezielt

• Global– Screeningtest– Spezifische IgE – ImmunoCAP-Symptomprofil§ perennial§ saisonal

• Serologische Teste – Gesamt IgE– spezifische IgE

• Hautteste

Allergologische Teste

• „Bestätigung“, falls Anamnese passt– Klassisch: Pollenallergie– Aber, ein positiver Tests besagt nicht, dass eine Allergie

bestehtØ Wichtig: bei Diätverordnungen wird oft ein Humbug

betrieben!!

• Identifikation zwingend, falls– Sanierungsmassnahmen implementiert werdenØ Aktuell: Encasings oder Wohnungsumbau

– Eine spezifische Immuntherapie geplant ist

Allergologische Provokationsteste

• Inhalative– Unspezifische (Metacholin,

Carbachol) – Spezifische (Allergene;

L-ASS)• Nasale• Konjunktivale• Orale• Subkutane

Therapieoptionen

Meiden

Symptomatisch

Spezifische Immuntherapie

Patientenschulung

Therapie - Allergenmeidung

Aeroallergen Relevanz Realisation

Pollen gross schwierig

Pilzsporen klein schwierig

Hausstaubmilben gross komplex

Tiere mässig relativ einfach

Berufsallergene bedeutsam möglich

Latexproteine mässig möglich

Therapie – Effekte

0++

++0

+0

++0

++0

nasalokkulär

++0++++0Antileukotriene

000++0Anticholinergika

00

00

+++++

00

00

Vasokonstriktorennasaloral

0++

+0

+0

+0

+0

Cromoglykatenasalokkulär

+++++++++++++Steroide

nasal

++++++++++H1-Blocker

oral

Augen-symptome

JuckreizNasale Obstruktion

RhinorrhoeNiesen

Spezifische ImmuntherapieWHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42

• SIT• Hyposensibilisierung• Desensibilisierung• Allergieimpfung

Die SIT ist als Kombination und nicht als Monotherapiezur symptomatischen Behandlung zu verstehen

Spezifische ImmuntherapieVoraussetzung

• Zunehmende Symptomatik • Nachweis einer IgE-vermittelten

Allergie

• Enges Allergenspektrum

• Selektion der Patienten

• Bereitschaft des Patienten• Allergene mit dokumentiertem

Effekt

• Verfügbarkeit eines guten ExtraktsWJ Pichler Therapeutische Umschau 2001;58 (5):329-36

Spezifische ImmuntherapieZiele

• Reduktion der allergischen Symptome

• Verhinderung eines Etagenwechsels

• Eindämmung des Allergenspektrums

• Langzeiteffekt auf die Allergie

• Beeinflussung des AtopieverlaufsWJ Pichler Therapeutische Umschau 2001;58 (5):329-36

Allergie

TH2

IL-4 IgE Produktion, AsthmaIL-13 EosinophilieIL- 5 Parasitenabwehr

Soforttyp-Reaktion

TH1

Zell-ApoptoseVirusabtötung

Spättyp-Reaktion

RepetiveZufuhr hoher

AllergendosenINF-γ

SIT

TH2

TH1

Ig G4 Protektiv?

T reg

IL-10

TH2

IL-4, IL-13IL- 5

IT im KindesalterWHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42

• Kinder– Engeres

Allergenspektrum– Verhinderung

Asthmaentwicklung– Gute Wirksamkeit – Gute Verträglichkeit

Wirksamkeit der SITWHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42

• Insektengiftallergie >90%

• Pollenallergie >80%

• Hausstaubmilbenallergie >70%

• Selektioniert

– Katzen (Hunde, Pferde) 70%

– Alternaria, Cladosporium 65%

SIT: Systemreaktionen

• 0.06 % Allergie-Praxis Tinkelman et al JACI 1995:95:8-14

• 0.02 % Allergie-PraxisWells J. JACI 1996:97:1030-2

• 0.2-2 % Cluster-SITMellerup et al. Allergy 2000;30:1423-9

• 0.12 % 10-J. Mayo ClinicValyasevi et al. JACI 1997;99:66

• 0.05-3.2 % KonventionellStewart & Lockey. JACI 1992:90:567-78

• Autoimmunkrankheiten (RA, SLE, Basedow)Immunsuppression (Steroide, HIV)

• Infektionskrankheiten (Tbc, Hepatitis, GN)Irreversible Schäden am Erfolgsorgan(Bronchiektasen,Emphysem)

• Malignome

• Medikation mit Betablocker, (ACE-Hemmer, AT-II Antagonist)

Absolute Kontraindikation

Patientenschulung

• Pollenflugkalender– Ferienplanung

• Hausstaubmilbensanierung– Reduktion der %-Feuchtigkeit

• Medikamenteneinnahme– Regelmässig– SIT

• Asthma– Peakflow Monitoring

www.Insel-ria.ch/aipwww.allergiebern.ch

Arthur Helbling

rhuMAb-E25 blockiert IgE-Bindung an hochaffinen IgE-Rezeptoren (FcεRI)

Mast cellBasophil Dendritic cell

IgE

Macrophage/monocyte

Platelets

Epithelialcell

Lymphocyte

Eosinophil

Sublinguale IT – SLIT WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42

• DBPC Studien– Erwachsene >> Kinder– Pollen und HSM– Rhinitis > Asthma– Klinische Wirksamkeit– Wenige Nebenwirkungen

• Wirksamkeit– SLIT < SIT

Abklärungschritte bei AllergieSerologisch

Interpretation der Ergebnisse

Kinder < 7 Jahre Mögliche Diagnostik (Symptomprofile)

bei Symptomatik

Anamnese

Asthma/Rhinitisperennial

Asthma/Rhinitissaisonal

Profil Ekzem

Ekzem

f1 Hühnereiweissf2 Milcheiweissf4 Weizenmehl f13 Erdnussf17 Haselnussd1 Hausstaubmilbe 1

t3 Birket4 Haselt15 Escheg6 Lieschgrasw6 Beifussm6 Alternaria alternata

d1 Hausstaubmilbe 1d2 Hausstaubmilbe 2e1 Katzenschuppene5 Hundeschuppenm3 Aspergillus fumigatusm6 Alternaria alternata

Therapie –Evidence based

PerennialPerennialSaisonalSaisonalIntervention

DDDDAllergenvermeidung

AAASublinguale/nasale SIT

AAAASubkutane SIT

AAntileukotrien

AAANasale Cromoglykate

AAAANasale H1-Blocker

AAAANasale SteroideAAAAOrale H1-Blocker

KinderErwachseneKinderErwachsene

A: Empfehlung basierend auf randomisierten klinischen Studien oder MetaanalysenD: Empfehlung basierend auf Erfahrung von SpezialistenSIT: Spezifische Immuntherapie

Stufenplan der allergischen Rhinitis Therapie

IntermittierendeSymptome

PersistierendeSymptome

leicht mittel/ leichtschwer

mittel/schwer

*und/oder Vasokonstriktor

Nasales Steroid

H1-Blocker(Juckreiz/Niesen)

H1-Blocker*

H1-Blocker*

Nasales Steroid

Adaptiert von ARIA Pocketguide 2001