Wie bringt man Zahlen zum Sprechen? – Innovative Ansätze...

AQUA-Tagung 2013

Wie bringt man Zahlen zum Sprechen? –

Innovative Ansätze zur Qualitätsentwicklung

in der Geburtshilfe

AQUA-Tagung 2013Parallel 3: Zahlen zum Sprechen bringen

12. Juni 2013

Silvia Berlage, ZQProf. Dr. med. Constantin von Kaisenberg, Interdisziplinäres Perinatalzentrum MHHHannover

ZQ = Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen

Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen

Dienstleister, der allen Berufsgruppen im Gesundheitswesen alsAnsprechpartner für die Entwicklung und Durchführung von Projekten zur Qualitätsverbesserung zur Verfügung steht

Fachkompetenzen in:

Sozial- und Gesundheitspolitik

Was ist das ZQ?

Sozial- und Gesundheitspolitik

Medizin

Epidemiologie

Statistik

Informatik

Public Health

Konzepte und Methoden des Qualitätsmanagements

Datenstand : 01.06.2003

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 110%

IgG normal ab 18 J.

IgG normal < 18 J.

ohne Pseud. ab 18 J.

ohne Pseud. < 18 J.

FEV1 normal ab 18 J.

FEV1 normal < 18 J.

BMI normal ab 18 J.

LSG normal < 18 J.

Ambulanz XYZTyp 3alle

CF-Ambulanz XYZBeobachtungszeitraum 01.01. - 31.12.2002

Abb. A3 : Verteilung der Vitalkapazität (%); 6-17 Jahre

Alter in Jahren

201816141210864

Vita

lkapa

zitä

t in

% d

es N

orm

wer

tes

nach

Grö

ße

140

120

100

80

60

40

20

Vergleich

Alle anderen

Ambulanz XYZ

Daten, Daten, ...

Schulungskonzepte: Transfers von Qualitätssicherungsdaten

Alter (Jahre) 2002

16 - 1714 - 15

12 - 1310 - 11

8 - 96 - 7

4 - 52 - 3

< 2

LSG

(Mitt

elw

ert u

nd 9

5% C

I)

120

110

100

90

80

Einrichtungstyp 2002

<= 20 Patienten

21-100 Patienten

> 100 Patienten

Daten, Daten, ...

„Fakten, Fakten, Fakten .... ????“

„Register-/Qualitätssicherungsdaten: Transfer in die Einrichtungen zur Optimierung der Versorgungsqualität mittels gezielter

Schulungskonzepte“

ZQ-Inhouse-Schulungen

Verfahren mit externen QualitätsvergleichenPrimär nur Identifizierung der „Schlechten“ (Sicherung eines „Mindestniveaus“)

Verfahren mit externen QualitätsvergleichenVerfahren mit externen Qualitätsvergleichen

Strukturierter Dialog!

Richtlinie des GRichtlinie des G--BA über Maßnahmen der QS in BA über Maßnahmen der QS in Krankenhäusern Krankenhäusern –– QSKHQSKH--RL RL (16.08.2012)

§ 3 Krankenhausinterne Kommunikation

(1) … Zu den gewünschten positiven Auswirkungen der QS gehört auch die

intensive krankenhausinterne Kommunikation zwischen allen Beteiligten

anhand der Ergebnisse der QS-Maßnahme.

(2) Zum Erreichen der intensiven Kommunikation ist der leitende Arzt der

Fachabteilung verpflichtet, die Ergebnisse, Vergleiche und Bewertungen, Fachabteilung verpflichtet, die Ergebnisse, Vergleiche und Bewertungen,

die ihm aus der QS zugeleitet werden, mit allen Mitgliedern der

Krankenhausleitung und den unmittelbar am Behandlungsprozess

beteiligten Mitarbeitern ... durchzusprechen, kritisch zu analysieren und

ggf. notwendige Konsequenzen festzulegen.

ZQ InhouseZQ Inhouse--SchulungenSchulungen

messenmessen bewertenbewerten handeln!handeln!

Das KonzeptWAS wird angeboten?

Aktuelle Informationen zu Verfahren mit externen Qualitätsvergleichen und den rechtlichen Rahmenbedingungen

Basiswissen zum Qualitätsmanagement (QM)

Inhouse Schulungen Qualitätsmanagement

Unterstützung bei der Bewertung und Interpretation der Abteilungs- / Ambulanzstatistiken

Unterstützung bei der Erarbeitung von Maßnahmen zur Verbesserung der Behandlungsabläufe Optimierung der Behandlungsergebnisse

messenmessen bewertenbewerten handeln!handeln!

Das KonzeptWER wird adressiert?

Ein multiprofessionelles (Abteilungs-)Team !Leitung, Ärztinnen und Ärzte, Hebammen, pflegendes Personal, Therapeuten verschiedenster Fachrichtungen sowie Interessierte aus den Bereichen Qualitätsmanagement und


Interessierte aus den Bereichen Qualitätsmanagement und Controlling, ...

WO?

Die Schulungen werden „vor Ort“ durchgeführt

Das KonzeptWIE ?

Das Schulungskonzept besteht aus zwei Bausteinen

Basiswissen Qualitätsmanagement (Qualitätslehre, Prozessorientierung, Methodik und Organisation von Verfahren mit externen Vergleichen)


Abteilungs- / Ambulanzstatistiken(Vergleich, Diskussion und Bewertung der eigenen Ergebnisse, Ableiten von zielgerichteten Verbesserungsmaßnahmen)

der zeitliche Rahmen (2 bis 4 Stunden) Schwerpunkte Sonderanalysen sind frei wählbar und auf die individuellen Bedürfnisse der Einrichtung abgestimmt

Schulungsinhalt: Analysieren Interpretieren !!

Übersichtsstatistiken (aus Sonderanalysen)

(vergleichende) Klinikstatistiken (kommentiert)


(vergleichende) Klinikstatistiken (kommentiert)

ergänzende Analysen

40

50

60

70

Durchschnittliche Gesamt-Sectiorate in Niedersachsen

Sect

iora

te in

%

„.... das gesamte Versorgungsspektrum...... !!“

Sectioraten aller Einrichtungen im VergleichSectioraten aller Einrichtungen im Vergleich

0

10

20

30

Gesamtkollektiv 2012 (alle Kinder)Gesamtkollektiv 2012 (alle Kinder)

33,4%

Durchschnittliche Sectiorate im Normalkollektiv26,8%

Durchschnittliche Gesamt-Sectiorate in Niedersachsen

Geburtskliniken in Niedersachsen

790

915

1036992 1004

971932

989

885830

995

Frauenklinik Krankenhaus Musterstadt

Entwicklung der GeburtenzahlenEntwicklung der Geburtenzahlen

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Beispiel 2a: Aufnahmetemperatur (in Neonatologie)

Maßnahmen:Anschaffung eines kleinen Wärmeschrankes im Kreißsaal Einwickeln in vorgewärmten Tüchern

Check im Folgejahr

Do

Kliniken mit Inhouse-SchulungenAlle Geburtskliniken

60,00

80,00

100,00

Lung

enre

ifebe

hand

lung

< 3

4 SS

W

60,00

80,00

100,00

Lung

enre

ifebe

hand

lung

< 3

4 SS

W

Wirksamkeit


2003 2004 2005 2006 2007

Geburtsjahr

0,00

20,00

40,00

60,00

Lung

enre

ifebe

hand

lung

< 3

4 SS

W

2003 2004 2005 2006 2007

Geburtsjahr

0,00

20,00

40,00

Lung

enre

ifebe

hand

lung

< 3

4 SS

W

Hintergrund der Analyse mütterlicher SterbefälleMütterliche Sterbefälle (MStF) sind in der Geburtshilfe seltene, allerdings fatale

Ereignisse. In Deutschland werden alle in den Frauenkliniken auftretenden MStF

flächendeckend im Strukturierten Dialog (SD) der Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

regional zugeordnet und klassifiziert.

Einzelfallanalyse der Mütterlichen Sterbefälle

Aus der Analyse der Mütterlichen Sterbefälle ergeben sich folgende Fragestellungen: Wie gut lassen sich die Todesfälle insgesamt beschreiben ? Wie gut lassen sich die Todesfälle klassifizieren ? Sind Risikoprofile zu erkennen ? Lassen sich Empfehlungen ableiten (Früherkennung,

Risiko-/ Notfallmanagement)? Wie könnte ein „Standard“-Prozedere aussehen ?

Methoden:Qualitätssicherung Geburtshilfe §137a: Dokumentation im geburtshilflichen Datensatz

…. Schwangerschaft,…. Geburt,…. mütterliche Komplikationen

Fragebogen (Empfehlung zur Datenerhebung von mütterlichen Sterbefällen (Welsch):

+


mütterlichen Sterbefällen (Welsch):…. Klassifikation (direkte/indirekte Todesfälle),…. Todesursachen, Angaben zu Umständen

des Todes, Obduktion Strukturierter Dialog (Sentinel Event Indikator)

ExpertengesprächVertreter: der betroffenen Abteilung,der Ständigen Kommission der NPE, des ZQ

Absicherung der Informationen aus denDokumentationsbögen und zum zeitlichen Verlauf

+


Klassifizierung der MStF:

Tod während der Schwangerschaft oder innerhalb von 42 Tagen nach Ende der Schwangerschaft

Direkte gestationsbedingte Müttersterbefälle: Folge von Komplikationen der Gestation (Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett) Folge von Eingriffen, Unterlassungen, unsachgemäßer Behandlung Folge einer Kausalkette ausgehend eines dieser

ZuständeZustände

Indirekte gestationsbedingte Müttersterbefälle: ergeben sich aus einer vorher

bestehenden Krankheit Krankheit, die sich während der

Gestationsperiode entwickelt hat (nicht direkt gestationsbedingt)

Nicht gestationsbedingt : Todesursache nicht in direkter Beziehung zur

Schwangerschaft (z.B. Unfälle, Malignome, Suizid)

(Quelle: Dr. med. Hermann Welsch, Univ. Prof. i.R.)

59%35%

7%

Gestationsbedingt

direkt indirekt nicht gestationsbedingt


Sind Risikoprofile zu erkennen?

< 35 Jahre 48,3%

≥ 35 Jahre 51,7%

Alter der verstorbenen Mütter NPE 2002 -2011

< 35 Jahre77,5%

≥35 Jahre 22,5%

Alter aller Schwangeren der NPE 2002 -2011 (ohne MStF)

BMI < 3084%

BMI ≥ 3016%

BMI aller Schwangeren der NPE 2002 - 2011 (ohne MStF)

BMI < 3063 %

BMI ≥ 3037%

BMI der verstorbenen Mütter NPE 2002 - 2011


Schlussfolgerungen: Durch detaillierte Einzelfallanalyse wird eine sichere Kategorisierung der Fälle

möglich und Handlungsalternativen können ggf. abgeleitet werden. Für die Beurteilung ist häufig neben Laborparametern und CTG auch der zeitliche

Ablauf wichtig. Diese Details liegen erst im Expertengespräch in Form der mitgebrachten Patientenakte vor.

Da es sich um seltene Ereignisse handelt, wird der Aufwand eines Da es sich um seltene Ereignisse handelt, wird der Aufwand eines Einzelfallgesprächs als akzeptabel eingestuft, vor allem vor dem Hintergrund des vorhandenen Erkenntnisgewinns. (Entwicklung von Risikoprofilen, Entwicklung von Strategien zur kontinuierlichen Betreuung/Beobachtung von „Risikoschwangeren“).

Auf dieser Grundlage lässt sich eine Systematik zur Informationsgewinnung für schwere mütterliche Erkrankungen aufbauen.

Ablauf im GerOSS-Projekt

Ziel:Ziel:Erkenntnisgewinn aus seltenen, aber schwer zu versorgenden Fällen Verbesserung des (Not)Fallmanagements und besseres Outcome für diese Schwangeren Verbesserung der Betreuung auch „normaler“ Entbindungen („Lernen aus schwierigen Fällen“) Präventionsstrategien gesicherte Informationen zu diesen seltenen Ereignissen (Inzidenzen, Outcome, etc.)

Wissenschaftlicher BeiratArbeitsgruppen

Teilnehmende Bundesländer

79/80 Frauenkliniken (99%)~57.000/~57.500 Entbindungen

(98% der Geburten)17/20 Frauenkliniken (85%)

~30.000/~35.000 Entbindungen(85% der Geburten)

38/119 Frauenkliniken (32%)~25.000/~ 100.000 Entbindungen

(25% der Geburten)

Die GerOSS Homepage

www.geross.de

Web-Anwendung

BenutzerkennungPasswort

Einstiegsmaske

zur Meldung

Web-Anwendung – www.geross.de

Komplett zu dokumentierte Ereignisse: NDS Bayern BerlinUterusruptur 148 32 50

Peripartale Hysterektomie 94 30 13Eklampsie 49 10 8

Plazenta accreta/ increta/ percreta 222 100 84Feto-mat. Alloimmunthrombozyt. (FMAIT) 1 0 1

Nur Meldung von Ergebnissen:Nur Meldung von Ergebnissen:Lungenembolie 7 5 2

Fruchtwasserembolie 2 3 0Transfusion ≥ 5 Blutkonserven 47 14 31

Ösophagusatresie 10 4 12

Summe 580 198 201

Insgesamt wurden 979 Fälle gemeldet und davon 842 Fälle dokumentiert.

Aufnahmedatum und Zeit

Ereignisdatum und Zeit

ExportsDatum des

Exports

Datum und Zeit des Eingriffs

vom Datensatz zum Export

Jahr, Quartal, WochentagStunden

+2.5 +4.9

+6.2

Datenanonymisierung

-3.2

10042010

PD Dr. Franz (Chefarzt im Klinikum Braunschweig, Vertreter der Fachgruppe in Niedersachsen (NDS) und der AG leitender Ärzte in NDS),

Prof. Hillemanns (Direktor der Frauenklinik der MHH, Vertreter für NDS), Prof. Kainer (Chefarzt Klinik Hallerwiese/Nürnberg,

Vertreter der Fachgruppe in Bayern), Prof. Rauskolb (Vertreter der AG Medizinrecht der DGGG, Vertreter der AG

„Mütterliche Sterbefälle“ beim AQUA-Institut),Prof. Seelbach-Göbel (Chefärztin im Krankenhaus Barmherzige Brüder

Wissenschaftlicher Beirat des GerOSS-Projekts

Prof. Seelbach-Göbel (Chefärztin im Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg, Vertreter der Fachgruppe in Bayern)

Prof. Vetter (Vertreter der DGGG und der Fachgruppe in Berlin) Prof. Fischer (Gast aus Östereich)

Aufgaben: fachlich - wissenschaftliche Unterstützung des Projektteams (Definitionen) Umsetzung der Projektziele, Projektsteuerung Strategie der Erkenntnisverbreitung Publikation der Projektergebnisse, Öffentlichkeitsarbeit Beteiligung von weiteren Bundesländern, Internationale Zusammenarbeit

Uterusruptur Priv. Doz. Dr. med. FranzProf. Dr. med. Rauskolb

Peripartale Hysterektomie Prof. Dr. med. KainerProf. Dr. med. Rauskolb

Eklampsie / HELLP (neu: ab 2013) Priv. Doz. Dr. Dr. med. Garnier Prof. Dr. med. GrüßnerDr. med. Schutz

Plazenta increta, percreta Prof. Dr. med. Henrich

Arbeitsgruppen im GerOSS-Projekt

Plazenta increta, percreta Prof. Dr. med. HenrichProf. Dr. med. von Kaisenberg

Mütterliche Sterbefälle (neu: ab 2013) Prof. Dr. med. RauskolbProf. Dr. med. Schild

Aufgaben: Festlegung der Definitionen und der Dokumentationsinhalte Einzelfallanalyse der Ereignisse mit strukturierter Arbeitsweise

(Prozessanalysen, root-cause-analysis) aufbereitete Ergebnisse reviewen, ggf. validieren Publikation der Projektergebnisse, Öffentlichkeitsarbeit

Australien

The International Network of Surveillance Systems

Australien Belgien Dänemark Deutschland Finnland Frankreich Großbritannien Island Neuseeland Niederlande Norwegen Österreich Portugal Schweden Spanien (Katalonien)

GerOSS.de

6,90

7,00

7,10

6,90

7,00

7,10

Inhouse Schulungen in der MHHpH

<7,

1

pH <

7,1

MHHAlle nds. Geburtskliniken

Azidoserate (pH <7,1) bei lebendgeborenen Einlingen (37+0-<42+0 SSW)

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Geburtsjahr

6,50

6,60

6,70

6,80

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Geburtsjahr

6,50

6,60

6,70

6,80

Azi

dose

rate

pH <

7,1

Azi

dose

rate

pH <

7,1

erste Inhouse-Schulung

Einführung der M&M Konferenzen

Hysterektomie - Definitionen

Deutschland (GerOSS)Suprazervikale oder vollständige Entfernung der Gebärmutterim Zusammenhang mit Geburt oder Wochenbett.

INOSSAll women who were managed with a hysterectomy immediately All women who were managed with a hysterectomy immediately following pregnancy. No restriction on the basis of gestational age at the end of pregnancy or

pregnancy outcome (note that data from France and AMOSS limited to hysterectomy occurring only after 20 weeks gestation).

No limitation on time period from the end of pregnancy to the date of hysterectomy (some studies included hysterectomy occurring up to six weeks post delivery).

Quelle: M Knight, G Kayem, S Berlage et al. on behalf of INOSS, Incidence and Outcomes of Peripartum Hysterectomy: an International Comparison Using the International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS)

Fallzahlen

NDS BAYERN BERLIN Gesamt

2009 1 0 0 1

2010 19 3 1 23

Peripartale Hysterektomien 2009-2012

2010 19 3 1 23

2011 33 7 1 41

2012 13 1 2 16

Gesamt 66 11 4 81

Indikation zur Sectio n %

Plazentaprobleme 16 24,2%

Sonstiges 14 21,2%

Uterusnarbe 13 19,7%

Lage, Haltung, Einstellung 11 16,7%

Entbindungsmodus und Indikation zur Sectio

12%

46%26%

15%1%

Sectio in 68 / 81 Fällen (84 %)

Protrah. Geburt 6 9,1%

Vorz. Blasensprung 2 3,0%

Präeklampsie 2 3,0%

Blutungen 2 3,0%

missing 2

Notsectio Prim. Sectio Sek. Sectio

Spontan Vakuum

Erythrozyten-Konzentrat (n=81)

keine 21 (3,2%)

1 - 4 20 (32,2%)

Erythrozyten-Konzentratgabe(2010-2012)

5 - 9 17 (27,3%)

10 - 14 14 (22,5%)

15 - 21 6 (9,6%)

> 21 3 (4,8%)

Technik Hysterektomie total subtotal

Technik Hysterektomie

Technik Hysterektomie total subtotal

GerOSS 2009-2012 (n=80)* 61 (76%) 19 (24%)

Australien & Neuseeland 1)2010-2011 (n=357) 225 (63%) 132 (37%)

Niederlande1) 2004-2006 (n=92) 40 (43%) 52 (57%)

UK1) 2005-2006 (n=311) 149 (48%) 162 (52%)

* 1 missing

1) Quelle: M Knight, G Kayem, S Berlage, L Colmorn, C Deneux-Tharaux, M Gissler, C McLintock, E Sullivan, J Zwart on behalf of INOSS, Incidence and Outcomes of Peripartum Hysterectomy: an International Comparison Using the International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS)

National rates of peripartum Hysterectomy

Country No. of hysterectomies

Denominator no. of women delivering

Incidence / 10.000 (95% CI)

Australia and New Zealand

376 620078 6.1 (5.5-6.7)

Denmark 57 168080 3.4 (2.6-4.4)

Finland 44 103632 4.2 (3.1-5.7)Finland 44 103632 4.2 (3.1-5.7)

France(Three regions)

72 146781 4.9 (3.8-6.2)

Germany (Lower Saxony) (2011)

30 58000 5.2 (3.5-7.4)

Netherlands 108 358874 3.0 (2.5-3.6)

UK 318 775186 4.1 (3.7-4.6)

Quelle: M Knight, G Kayem, S Berlage, L Colmorn, C Deneux-Tharaux, M Gissler, C McLintock, E Sullivan, J Zwart on behalf of INOSS, Incidence and Outcomes of Peripartum Hysterectomy: an International Comparison Using the International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS)

Case fatality and incidence rates of peripartum Hysterectomy

Denmark

France

Netherlands

23

4C

ase

fata

lity

(%)

hohe Inzidenz, niedrige case fatality rate:Bedarf für sicheres Unteruserhaltendes Vorgehen

Australia and New Zealand

Finland Germany (lower Saxony)

UK

TOTAL

01C

ase

fata

lity

(%)

3 4 5 6Incidence (per 10,000)

Quelle: M Knight, G Kayem, S Berlage, L Colmorn, C Deneux-Tharaux, M Gissler, C McLintock, E Sullivan, J Zwart on behalf of INOSS, Incidence and Outcomes of Peripartum Hysterectomy: an International Comparison Using the International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS)

Transferkriterien bei postpartaler Blutung

Deutschland:W. Gogarten (München)B.J. Hackelöer (Hamburg)W. Henrich (Berlin)F. Kainer (München)E. Schleussner (Jena)H. Stepan (Leipzig)W. Rath (Aachen)

Österreich:

Handlungsalgorithmus bei peripartaler Blutung nach M.G. Mörtl, Klagenfurt - D. Schlembach, München

Österreich:W. Arzt (Linz)C. Brezinka (Innsbruck)K. Chalubinski (Wien)H. Helmer (Wien)U. Lang (Graz)H. Steiner (Salzburg)

Schweiz:T. Girard (Basel)I. Hösli (Basel)D. Surbek (Bern)

Bakri Ballon nach Spontanpartus / Sektio

Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F. Tamponade-balloon for obstetrical bleeding.Int J Gynaecol Obstet. 2001 Aug;74(2):139-42.

B-Lynch Uterusnähte

B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol. 1997 Mar;104(3):372-5.

Hayman Uterusnähte

Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgicalmanagement of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2002 Mar;99(3):502-6.

Uterusnähte nach CHO

Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Cho JH, Jun HS, Lee CN. Obstet Gynecolg 2000; 96 (1):129–131.

U-Nähte nach Hackethal

Hackethal A et al. Hum. Reprod. 2008;23:74-79

FazitZQ-Inhouse-Schulungen

sind ein Instrument der Qualitätsentwicklung für alle am Versorgungsprozess Beteiligten ,

(Standard)Statistiken analysieren Maßnahmen ableiten und umsetzen

fördern das prozess- und teamorientierte Arbeiten,

haben einen Benefit für die Einrichtungen im Gesundheitswesen

(= unmittelbare Qualitätsverbesserungsmaßnahmen),(= unmittelbare Qualitätsverbesserungsmaßnahmen),

können für die Weiterentwicklung des gesamten Verfahrens oder für die

Entwicklung neuer Qualitätsansätze wie GerOSS genutzt werden.

GerOSS als neuer Ansatz der Qualitätsentwicklung kann Erkenntnisse liefern zur:

Entwicklung von frühen Detektions – und Betreuungsstrategien

Anpassung und Optimierung therapeutischer Maßnahmen entsprechend Leitlinien

Optimierung der maternalen und neonatologischen Nachbetreuung

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