Wirbelsäule Lenden-Becken-...

Dr. Rupert Jesenko

Orthopädie EKH Klagenfurt Basiskurs Schmerztherapie 2014

Wirbelsäule Lenden-Becken-Hüftregion

Die Wirbelsäule

Schmerzkurs Jänner 2014

Rückenschmerz


Lenden-Becken-Hüftregion


Orthopädische Untersuchungstechniken

Anatomie der Wirbelsäule, Beckenregion Funktion - Normalbefund Klinische Untersuchung - Funktionstest Typische Krankheitsbilder


Rückenschmerz - Epidemiologie ca. 50% der Bevölkerung mind. einmal pro Jahr

Rückenschmerzen, ca. 85% einmal im Leben In ca. 10% chronisch ( < 6 Monate) 5% schmerztherapeutischen Problemfälle verursachen

ca. 40% der Gesamtkosten - Low back loser 14% der Krankenstände bei Männern 11% der Krankenstände bei Frauen ca. 2 Mrd € / Jahr an direkten und indirekten Kosten Nachemson 1992, Frymorer 1992, Waddell 1998


Rückenschmerz Lumbale Rückenschmerz - Kreuzschmerz keine eigenständige Erkrankung Symptom mit vielen möglichen Ursachen Akut – subakut oder chronisch lokalisiert oder diffus Unspezifische ( 85%)– spezifische Rückenschmerz Ursache muß bei anhaltender Symptomatik abgeklärt

werden


Einige Fakten Lumbal – Cervikal - Thoracal degenerative Veränderungen korrelieren nicht mit

den Schmerzen, nur 15% der chron. Rückenschmerz-patienten relevante Pathologie ( Befund # Befinden)

Bewegung, Arbeit, Sport in vernünftigem Ausmaß ist nicht schädlich

hohe psychosomatische Komponente


Muskuloskelettale Schmerzen Primär Schmerzdiagnostik: Art , Lokalisation- mit

Anamnese und körperliche Untersuchung Schmerztyp bzw. Charakter : einfache –

unspezifische, komplizierte, alarmierende Schmerz Ziel: sichere ,schnelle Diagnose mit individueller

optimaler Therapie Vermeidung der Chronifizierung !! „ Chronischer Schmerz ist einer, an dem die

ärztlichen Bemühungen gescheitert sind“ David le Breton, franz. Soziologe


Ausschluss „ Red Flags“ Gravierende neurologische Symptomatik Cauda-Syndrom- Massenprolaps Knochendestruktion-Fraktur Entzündungslabor Gewichtsverlust Anamnese: Tumor, Steroide, spez. WS-Erkrankungen


Diagnostik Bei akuten Kreuzschmerzen soll nach Ausschluss von

red flags (Anamnese, klinische Untersuchung ) keine bildgebende Untersuchung durchgeführt

werden Rö und Rückenschmerz ( Kendrick et al. 2001, UK BMJ 322): Pat. bei denen Rö angefertigt wurde,… - waren zufriedener mit Behandlung - hatten aber mehr Rückenschmerzen ( VAS, p=0.04) - fühlten sich mehr beeinträchtigt ( R&M, p=0.05) - hatten einen schlechteren allg.Ges.-Zustand ( EurolQual., p=0.02) - wiesen mehr Arztbesuche auf ( n-p- 0.01)


MRT-LWS beschwerdefreier Probanden


Rückenschmerzen Daten und Fakten Früher Therapiebeginn: besseres Ergebnis mit

geringerem Aufwand und niedrigeren Kosten Arbeitsfähigkeit sinkt mit späterem

Therapiebeginn Bio-Psychosoziale Faktoren ( Streß, emotional

belastende Situationen, Arbeitsplatz etc.) für Schmerzchronifizierung mitverantwortlich

„ der Körper reagiert nicht auf physische Reize, sondern der Mensch reagiert leiblich auf die Bedeutung des Reizes „ Frederik Buytendick, holl. Psychologe


Yellow Flags Unzufriedenheit am Arbeitsplatz- geringe Qualifikation Depression, Angst Passive Grundeinstellung Krankheitsgewinnaspekte Psychosoziale Überforderung Schwerarbeit, monotone Körperhaltung Rauchen, Übergewicht , geringe körperliche Kondition Aktueller Rückenschmerz länger als 2 Wochen Zusätzliche andere Schmerzen


Circulus vitiosus ( Schmerz-Sorge-Teufelskreis)


Sorge-Angst

angstvolle Vermeidens-haltung


TANGO STATT FANGO

Problemlösendes Verhalten

(Functional Restoration) ( Fear-Avoidance-Modell)

Akute Rückenschmerzen welche Therapieform ? Firstline-Therapie: Paracetamol ( 4x1g) plus

körperliche Aktivität, keine Bettruhe 240 Pat., 4 Gruppen:-mit 2x50mg Diclofenac, mit PT,- NSAR und PT,- nur Placebo Ziel: Tage bis zur Schmerzfreiheit Ergebnis: keine schnellere Schmerzfreiheit durch

Zusatzbehandlung M.J. Hancock et al. Lancet 2007; 370: 1638-1643


Chronische Rückenschmerzen Multifaktoriell und komplex präzise Diagnostik durch interdisziplinäres

Diagnosesetting Bio-psycho-soziale Genese beachten Multikausale - bzw. modale Therapie interdisziplinär

sinnvoll nach 6 Wochen Schmerzdauer und alltagsrelevanten Funktionseinschränkungen bei pos. Yellow flags

bei Fortbestehen der Beschwerden über 12 Wochen


Chronischer Rückenschmerz

Rein medikamentöse Therapie 30% Schmerzreduktion Interdisziplinäre bio-psycho-soziale Programme 60%

Schmerzreduktion Invasive Therapieverfahren ( Injektionen, Infiltration,

Blockaden, Morphinpumpen, SCS ezc) wenig Erfolg Spinale Fusionsoperationen haben einen nur geringen

Effekt ( failed back surgery Syndrom )


Differenzierte Therapie chronischer Rückenschmerzen


Schmerzursachen Arthroligamentär-Facettensyndrom Discogen Radikulär

Neuropathisch Sympathisch Nozizeptiv Psychogen


Anatomische Einteilung Lumbal: Kreuzschmerz(Lumbalgie), mit evtl.

Ausstrahlung im Bereich des N. Ischiadicus( Lumbo-Ischialgie)

Cervikal:Nackenschmerz(Cervikalgie), mit evtl.Ausstrahlung im Bereich des Armplexus( Cerviko-Brachialgie)

Thoracal: Dorsalgie, evtl. mit seitlicher Ausstrahlung im Bereich der Intercostalnerven


Cervico-Brachialgie


Segmentale Ausstrahlung


Anatomie Bandscheibe Wirbelbogengelenke Bewegungssegment (nach Junghans) FSU - funktional spinal unit Muskulatur - Weichteile


Anatomie der WS


FSU

Discusprolaps


Orthopädischer Untersuchungsgang


Anamnese

Inspektion

Palpation

Bewegungs- und Funktions-

prüfung

Apparative Diagnostik

Diagnose

Zusatzuntersuchungen Neurologie/Angiologie

Diagnostik bei Kreuzschmerzen ANAMNESE: Schmerz: Wo, seit wann, Charakter, Verlauf,

neurologische Beteiligung, Auslösefaktoren, Besserungsstrategie,

Familiäre Vorbelastung Sozio - professionelles Umfeld


Der orthopädische Untersuchungsgang

Systematisierter bzw. strukturierter Untersuchungsgang :

z.B im Gehen, Stehen, Liegen und topographisch geordnet

Teure oder aufwendige Meßinstrumente nicht notwendig


Meßinstrumente



-Gangbild (Dynamik) -Schritteinleitung -Schrittablauf -Hinken -Wirbelsäulenbewegung -Kopfbewegung -Mitbewegung der OE

-Standbild (Statik) -VENTRAL

-Thoraxform -Abdomenform

-DORSAL -Beckengeradstand -Schultergeradstand -Lotlinie

Untersuchung - Wirbelsäule

Inspektion Gangbild: Insuffizienz- Verkürzungs- Schmerzhinken Beckenstand: BLD, WS - Stellung Muskelatrophien, Hautveränderungen



Duchenne-Hinken Trendelenburg

HINKEN: Schwäche der Hüftabduktoren

M. glutaeus medius et minimus

M. tensor fasciae latae

Ein Beinlängenausgleich nicht zielführend.

Beinlängendifferenz Indirekt am Beckenkamm Direkt im Liegen Real oder virtuell Weitere Abklärung bei BLD über 1 cm


Beckengeradstand WS im Lot



Beinlängenausgleich !

Beckengeradstand Sakrumgeradstand

Beinlängendifferenz


Antalgische Schonhaltung


Taillenasymmetrie


Vorneigetest - dorsal


Skoliose Rippenbuckel. Lendenwulst, Schultertiefstand


Palpation


Triggerpunkte

Schmerzpunkte

Konsistenz - Myogelosen

Temperatur

Schwellung - Erguß

Bewegungs- und Funktionstests der WS Beweglichkeitsprüfung nach der Neutral-O-Methode

(Meßblatt) Finger-Boden-Abstand (FBA) Kinn-Brust-Abstand (KBA) Schobersches Zeichen LWS Ottsches Zeichen BWS Hinterhaupt-Wand-Abstand



Hinterhaupt-Wand- Abstand /Fleche occipital)

Kinn-Manubrium- Abstand

Körpergröße

Atembreite

Schober-Maß Ott-Maß

Finger-Boden- Abstand

R


WIRBELSÄULENUNTERSUCHUNG

KLINISCHE UNTERSUCHUNGGANGBILD: Schritteinleitung über den Vorfuß? Zehen- und Fersengang NICHT möglich?BECKENSCHIEFSTAND >1cm(Zuerst Beckenschiefstand ausgleichen)DORSALANSICHT:Bevorzugte Kopfhaltung?Besteht ein Schulterschiefstand?Ist die Wirbelsäule im Lot?Besteht eine Taillendreieckasymmetrie?VORBEUGETEST:Besteht ein Rippenbuckel oder Lendenwulst?SEITENANSICHT:Finger-Boden-AbstandBrustkyphose – Gibbus- Fleche occipital?Abflachung der Lendenlordose?Hyperlordose

Neuromuskuläre Erkrankung?

Reell / funktionell?

Skoliose, Fehlbildung, usw.?

SKOLIOSE

Mb Scheuermann? Mb Bechterew?

Spondylolyse, Spondylolisthese?

Neurologische Untersuchung Unverzichtbarer Bestandteil jeder

Wirbelsäulenuntersuchung Nervendehnungszeichen nach Lasegue und Bragard (

N.ischiadicus), reversed Lasegue( N.femoralis) Sensibilität, grobe Kraft Muskeleigenreflexe


Neurologische Untersuchung



Flexions-Adduktionstest

Hüftextensionstest in Bauchlage nach Menell

ISG-Diagnostik

Hüfte immer auch untersuchen!

Anamnese

Schmerzen

Lumbal mit homolateraler pseudoradikulärer Ausstrahlung ins Gesäß und zur Rückseite des Oberschenkel

Leistenschmerz (reflektor. Verspannung der Adduktorenmuskulatur oder des M. piriformis)



ISG Diagnostik - Drucktests

Untersuchung - Wirbelsäule

Spine-Test / Rücklauftest

erlaubt Seitenvergleich zw. der Bewegung beider SIG

Freiem Gelenksspiel: Daumen gleitet mit spina iliaca nach kaudal

Blockierung: beide Daumen bleiben gleich Höhe

Ausgangslage Ausführung

Vorlaufphänomen Freiem Gelenksspiel:

beide Daumen gleichzeitig nach kranial gezogen

SIG blockiert:

Daumen der betroffenen Seite gleitet früher nach kranial

3-Stufen-Hyperextensionstest Differenzierung zw. Schmerzen in Hüfte, SIG bzw.

lumbosacraler Übergang

Hyperextension des Beines Ilium fixiert: Überstreckung nur im Hüftgelenk Sakrum fixiert: Bewegung im SIG untere LWS fixiert: lumbosakralen Übergang


3-Stufen-Hyperextensionstest


Fixation d. Sacrums (Prüfung von Hüfte u. SIG)

Gegenhalt an der unt. LWS (Prüfung des Hüfte, SIG u. lumbosacralem Übergang)

Prüfung der variablen Beinlängendifferenz (Derbolowsky)

Tritt ein Bein gegenüber der Ausgangslage deutlich tiefer, so spricht das für eine SIG-Blockierung oder eine Beckenverwringung

Chirodiagnostik

zur Feststellung funktioneller Störungen der Wirbelgelenke, Hypo- Hypermobilität, segmentale

Irritation oder Instabilität funktionelle Blockierung variable Beinlängendifferenz ,ISG-Blockade Bänderzeichen: Lig. Iliolumbale, sacrospinale,sacrotuberale


Gelenksdiagnostik-Hüfte Anamnese Inspektion Palpation Funktionstests

Strukturelle Abklärung mit Bildgebung Röntgen, Sono, MRT, Szinti, CT etc


Thomas-Griff


Hüftschmerz sehr breites Ursachenspektrum Extra - peri – intraartikulär akut - chronisch


Becken-Hüftmuskulatur


Coxarthrose - Coxitis Kapselmuster: Extension Flexion Innenrotaion



Drehmann - Zeichen

Bei Beugung kommt es zu einer zunehmenden Außendrehung im Hüftgelenk

Kinder Wachstumsfugen- lösung im Hüftkopf Erwachsene Arthrose,

Infektion, Tumor

Femoroacetabuläres-Impingement FAI

Pincer- Typ Cam-Typ


Impingementzeichen

Fehlendes Kopf-Hals Offset „ pistol grip deformity“


Diagnose des FAI Klinische Provokationstest sensibel aber nicht

spezifisch Röntgen mit Funktionsaufnahmen MRT-Arthrographie - Goldstandard CT zur Beurteilung von Rotations-fehlstellungen


Impingementtest Hüfte Femoroacetabuläres Impingement - FAI

Apprehensiontest


FAI- Therapie SH-Shaping


Becken- Hüftmuskulatur


Piriformissyndrom Ischialgie durch periphere Nervenkompression


Piriformis- und Psoastest


Piriformissyndrom

Psoastest

Therapie Piriformissyndrom gezieltes Dehnungsprogramm, PT, Infiltrationen


Schnappende Hüfte: Coxa saltans

Laterales Schnappen: Tractus iliotibialis Ventrales Schnappen: - Iliopsoassehne, Eminentia iliopectinea - Lig. Iliofemorale - intraartikuläre Pathologie


Bursitis trochanterica Schmerzen lateraler Oberschenkel Schmerzen bei AR der Hüfte Typischer Belastungs- und Nachtschmerz Lokaler DS Trochanterregion


Therapie Abhängig von Genese Lokale Infiltration -TLA Lokaltherapie- Kryo, NSAR topisch PT Expositionsprophylaxe Becken-Bein-Statik ?



Danke

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