Einführung in die Thematik Rückenschmerz - … · Einführung in die Thematik Rückenschmerz...

EinfEinfüührung hrung in die Thematik in die Thematik RRüückenschmerzckenschmerz

Univ.Univ.--Prof. Dr. Rudolf Prof. Dr. Rudolf LikarLikar, , MScMSc

Vorstand der Abteilung fVorstand der Abteilung füür Anr Anäästhesie und allgemeine Intensivmedizinsthesie und allgemeine IntensivmedizinLehrabteilung der Medizinischen UniversitLehrabteilung der Medizinischen Universitäät Grazt Graz

InterdisziplinInterdisziplinääre Schmerzklinik, Klinikum Klagenfurt am Wre Schmerzklinik, Klinikum Klagenfurt am WöörtherseertherseeZISOP ZISOP –– Center of Center of excellenceexcellence

HHääufigkeit von Rufigkeit von RüückenschmerzenckenschmerzenTelefonischer Telefonischer GesundheitssurveyGesundheitssurvey, 2003, RKI, 2003, RKI

Chron. Rückenschmerzen letztes Jahr

Rückenschmerzen letztes Jahr

1) Wenig et al. European Journal of 1) Wenig et al. European Journal of PainPain 2009; 13: 2802009; 13: 280--286286

2) Schneider et al. European Journal of 2) Schneider et al. European Journal of PainPain 2007; 11: 3872007; 11: 387--9797

3) Schmidt et al. 3) Schmidt et al. SpineSpine 2007; 32 (18): 20052007; 32 (18): 2005--1111

etwa 2/3 der deutschen Bevölkerung sind jährlich betroffen 1) 2) 3)

National Health & Wellness Survey: Pain National Health & Wellness Survey: Pain

Consumer Health Sciences, Princeton, NJ Consumer Health Sciences, Princeton, NJ –– EU NH WS 2008EU NH WS 2008

Datenerfassung: via Internet, Mai-Juli 2008

Teilnehmer:• n = 53.524 Teilnehmer

(starker Schmerz: n = 2.754)• Frankreich, Deutschland, Italien,

Spanien, Großbritannien• Alter > 18 Jahre

• Männlich und weiblich

22% litten im letzten Monat unter Schmerzen

Unter jenen mit starken Schmerzen:

71% leiden unter starken Rückenschmerzen

%

Krankschreibungsdauer 2008 wegen RKrankschreibungsdauer 2008 wegen Rüückenschmerzenckenschmerzen

Langzeitstudie des BKK Bundesverbandes (Tel. Befragung von 6013 Langzeitstudie des BKK Bundesverbandes (Tel. Befragung von 6013 Personen Personen üüber 14 Jahren), 2008ber 14 Jahren), 2008

Mehr als in Viertel der Rückenschmerzpatienten wird krank geschrieben

8%

7%

11%

55%

19%

mehr als 21 Tage

8 bis 21 Tage

1 bis 7 Tage

keinen Tag

keineAngabe

Kosten der RKosten der Rüückenschmerzen in Deutschlandckenschmerzen in Deutschland

1) Wenig et al. European Journal of 1) Wenig et al. European Journal of PainPain 2009; 13: 2802009; 13: 280--286286

Gesamtkosten 1)

• ca. 49 Mrd. € pro Jahr (2,2% des Brutto-Inlands-Produkts)

• 46% direkte Kosten (Behandlung der Krankheit und

Komplikationen)

• 54% indirekte Kosten(Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung)

Ein kleiner Anteil der Patienten (Chroniker) verursacht einen Großteil der Kosten 1)

Wer therapiert RWer therapiert Rüückenschmerz?ckenschmerz?

IMS, Verschreibungsindex Pharmazeutika 2008IMS, Verschreibungsindex Pharmazeutika 2008

Allgemeinmediziner, Praktiker, Internisten

80%

Orthopäden17%

Andere 3%

Der Hausarzt ist der erste

Ansprechpartner für Patienten mit

Rückenschmerzen

Differenzierung nach LokalisationDifferenzierung nach Lokalisation(Mehrfachnennung m(Mehrfachnennung mööglich)glich)

Langzeitstudie des BKK Bundesverbandes (Tel. Befragung von 6013 Langzeitstudie des BKK Bundesverbandes (Tel. Befragung von 6013 Personen Personen üüber 14 Jahren), 2008ber 14 Jahren), 2008

Nacken-bereich 40%

in die Arme ausstrahlend 19%

Lendenwirbel-bereich 73%

44% Schulter-Nackenbereich

28% zwischen den Schulterblättern

32% in die Beine austrahlend

Die meisten Schmerzen sitzen im Lendenwirbelbereich 1)

Differenzierung nach Zeitverlauf 1) 2) Differenzierung nach Zeitverlauf 1) 2)

1) 1) ZenzZenz, Taschenbuch der Schmerztherapie, 3. Aufl., 2007; , Taschenbuch der Schmerztherapie, 3. Aufl., 2007;

2) Pfingsten M, Psychosoziale Risikofaktoren und deren Identifik2) Pfingsten M, Psychosoziale Risikofaktoren und deren Identifikation, Vortrag ation, Vortrag ExpertenExperten--PanelPanel„„RRüückenschmerzckenschmerz““ der Bertelsmannder Bertelsmann--Stiftung, 2007Stiftung, 2007

BerBerüücksichtigung des Einflusses psychosozialer cksichtigung des Einflusses psychosozialer Faktoren bei der Faktoren bei der SchmerzchronifizierungSchmerzchronifizierung 1) 2) 3) 1) 2) 3)

4) 5) 6)4) 5) 6)

1) Edwards et al. 1) Edwards et al. PainPain PracticePractice 2006;6:2422006;6:242--53 / 2) 53 / 2) GatchelGatchel et al. et al. PsycholPsychol Bull 2007;133:581Bull 2007;133:581--624624

3) 3) CarmonaCarmona et al. Ann et al. Ann RheumRheum Dis 2001;60:1040Dis 2001;60:1040--5 / 4) Becker et al. 5 / 4) Becker et al. PainPain 1997;73:3931997;73:393--400400

5) 5) BreivikBreivik et al. et al. EurEur J J PainPain 2006;10:2872006;10:287--333 / 6) Gore et al. J 333 / 6) Gore et al. J PainPain 2006;7:8922006;7:892--900900

Biologische/ körperliche Faktoren

PsychischeFaktoren

SozialeFaktoren

ChronischeSchmerzen

Differenzierung nach UrsachenDifferenzierung nach Ursachen

ZenzZenz, Taschenbuch der Schmerztherapie, 3. A., 2007, Taschenbuch der Schmerztherapie, 3. A., 2007

10%spezifisch

90%nicht-

spezifisch

Differenzierung von RDifferenzierung von Rüückenschmerzen nach ckenschmerzen nach den hden hääufigsten ufigsten ÄÄtiologientiologien

Nach Diener HC, Maier C, Das Schmerztherapiebuch, 3. Auflage 200Nach Diener HC, Maier C, Das Schmerztherapiebuch, 3. Auflage 2009, Urban und Fischer9, Urban und Fischer

Nichtspezifisch

Funktionsstörung durch Fehlbelastung und/oder Abnutzung(mechanisch)

Ursache selten einer Struktur eindeutig zuzuordnenMechanismus häufig unklar

nicht radikulär, pseudoradikulär, > 80%

Metabolisch(Osteoporose,

Fraktur)

Wurzelreiz – und Kompressionssyndrome (z.B. Bandscheibenvorfall)

radikulär, ca. 5%

Entzündlich(Rheumatisch, Infektionen)

Maligne(Primärtumoren,

Metastasen)

< 1%

Spezifisch

Differenzierung des RDifferenzierung des Rüückenschmerzes nach ckenschmerzes nach SchmerzmechanismenSchmerzmechanismen

Mechanismen chronischer Rückenschmerzen

NozizeptiverRückenschmerz

z. B.Wirbelkörper-fraktur

bei Osteoporose

Nozizeptiv-entzündlicher Rückenschmerz

z. B.Aktivierte

Spondylarthrose / Facettensyndrom

NeuropathischerRückenschmerz

z. B.Radikulärer Schmerz

bei Wurzel-kompression

DysfunktionalerRückenschmerz

z. B.Rückenschmerz bei

Fibromyalgie-Syndrom

Mixed pain

z. B.Nichtspezifischer Rückenschmerz

Ermittlung der Ermittlung der neuropathischenneuropathischenSchmerzkomponente: HSchmerzkomponente: Hääufigkeitufigkeit

Neuropathische Komponente wahrscheinlich

NeuropathischeKomponente unklar Neuropathische

Komponente unwahrscheinlich

Fragebogen:painDetect

Empfindlichkeit: 85%

Genauigkeit: 80%37,0%

27,7%

35,3%

GroGroßße Studie mit 7.772 Re Studie mit 7.772 Rüückenschmerzpatienten 1) 2) ckenschmerzpatienten 1) 2)

1) 1) FreynhagenFreynhagen et al. et al. CurrCurr MedMed Res Res OpinOpin 2006; 22(3):5292006; 22(3):529--3737

2) 2) FreynhagenFreynhagen et al. et al. CurrCurr MedMed Res Res OpinOpin 2006; 22(10):19112006; 22(10):1911––19201920

Allgemeine Prinzipien und Therapieoptionen Allgemeine Prinzipien und Therapieoptionen beim chronischen Rbeim chronischen Rüückenschmerzckenschmerz

Multimodal

Langfristig

Individuell am aktuellen

Krankheitsbild und an den

pathophysiologischenUrsachen orientiert!

Prinzipien Therapieoptionen

Interventionell - operativ

Medikamentöse Therapie(z.B. Paracetamol, NSAR, schwache Opioide, starke Opioide, Myotonolytika, TZAs, SNRIs)

Nichtmedikamentöse Therapie(z.B. kontrollierte Bewegungstherapie, Entspannungsverfahren,

Ergotherapie, Patientenedukation, Verhaltenstherapie etc.)

Evidenz- und konsensusbasierte österreichische Leitlinien für das Management akuter und

chronischer unspezifischer Kreuzschmerzen

Friedrich M, Likar RWiener klinische Wochenschrift 04/2007

Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Bach, OA Dr. Hannes Behensky, Dr. Walter Fiala, DiplPT Dieter Hollerwöger, Univ.-Prof. Dr. Franz Kainberger,

Univ.-Prof. Dr. Martin Krismer, Univ. Prof. Dr. Ilse Kryspin-Exner, Univ.-Doz. OA Christian Lampl, Univ.-Prof. Dr. Tatjana Paternostro-Sluga,

Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinrich Resch, Dr. Wolfgang Routil, Univ. Prof. Dr. Andreas Sandner-Kiesling, Dipl ET Doris Taurok,

Prim. Dr. Ernst Wagner, Univ.-Prof. Dr. Alfred Witzmann

Welche der Antworten trifft zu?Welche der Antworten trifft zu?

1. Die Häufigkeit von unspezifischen Rückenschmerzen ist 20%

2. Akute Kreuzschmerzen haben eine Schmerzdauer < 6 Wochen

3. Unter spezifischen Kreuzschmerzen versteht man Kreuzschmerzen durch Neoplasmen, Entzündungen, Infektionen, Nervenwurzelirritationen, Cauda equinaSyndrom

4. Bis 70% der unspezifischen Rückenschmerzen haben eine Spontanremission innerhalb von 14 Tagen

0

0

Welche der Antworten trifft zu?

0%

0%

0%

0%

1. Die Häufigkeit vonunspezifischen

Rückenschmerzen ist20%

2. AkuteKreuzschmerzen habeneine Schmerzdauer < 6

Wochen

3. Unter spezifischenKreuzschmerzen versteht

man Kreuzschmerzendurch Neoplasmen,

Entzündungen, 4. Bis 70% derunspezifischen

Rückenschmerzen habeneine Spontanremissioninnerhalb von 14 Tagen

Definition und Definition und PrPräävalenzvalenz

Kreuzschmerz:Kreuzschmerz:

Schmerzen im Bereich zwischen den 12. Rippen und den unteren Glutealfalten mit oder ohne Ausstrahlung ins Bein.

Bei Erwachsenen beträgt die

Punktprävalenz 12 – 30%

Lebenszeitprävalenz 60 – 85%

Die Rezidivrate beläuft sich auf 20 – 44% innerhalb eines Jahres und erreicht bis zu 85% bezogen auf die gesamte Lebensspanne.

Andersson GBJ. Andersson GBJ. TheThe epidemiologyepidemiology of spinal of spinal disordersdisorders. In: . In: FrymoyerFrymoyer JW, ed. JW, ed. TheThe adultadult spinespine: : principlesprinciples and and practicepractice. 2nd ed. New York: . 2nd ed. New York: RavenRaven Press, 1997:93Press, 1997:93--141141

DefinitionDefinition undund PrPräävalenzvalenz

Unterscheidungen der Kreuzschmerzen je nach Unterscheidungen der Kreuzschmerzen je nach Bestehen der Symptomatik:Bestehen der Symptomatik:

akute Kreuzschmerzen (Schmerzdauer 1-4 Wochen)

subakute Kreuzschmerzen (Schmerzdauer 5 – 12 Wochen)

chronische Kreuzschmerzen (Schmerzdauer > 12 Wochen oder episodisch innerhalb von 6 Monaten)

akute rezidivierende Kreuzschmerzen (Auftreten einer neuen Schmerzepisode nach 6 Monaten Symptomfreiheit)

Die zeitlichen Angaben sind nicht als scharfe Grenzen, Die zeitlichen Angaben sind nicht als scharfe Grenzen, sondern als fliesondern als fließßende ende ÜÜbergbergäänge zu betrachten.nge zu betrachten.

Warnhinweise fWarnhinweise füür spezifische Krankheitsursachenr spezifische Krankheitsursachen

Zu den spezifischen Kreuzschmerzen zählen:

Kreuzschmerzen, die durch Neoplasmen, Entzündungen, Infektionen, Verletzungen, metabolischeKnochenerkrankungen, psychische Erkrankungen, bestimmte degenerative Veränderungen, Nervenwurzelirritationen oder Cauda Equina Syndrom verursacht werden.

Die Häufigkeit aller spezifischen Kreuzschmerzen wird in der Literatur mit etwa 15% beziffert.

Royal College of General Royal College of General PractitionersPractitioners. . ClinicalClinical GuidelinesGuidelines forfor thethe Management of Management of AcuteAcute LowLow Back Back PainPain. . London, Royal College of General London, Royal College of General PractitionersPractitioners, 1996 and 1999., 1996 and 1999.

Welche der folgenden Faktoren gehWelche der folgenden Faktoren gehöören zu den ren zu den sogenanntensogenannten Red Flags, den alarmierenden Red Flags, den alarmierenden Symptomen beim RSymptomen beim Rüückenschmerz?ckenschmerz?

1. soziale Klasse

2. auffälliges Labor

3. Gewichtsverlust

4. psychiatrische Erkrankungen

5. akute Potenzstörungen

6. Nikotinabusus

0

0

Welche der folgenden Faktoren gehören zu den sogenannten Red Flags, den alarmierenden Symptomen beim Rückenschmerz?

0%

0%

0%

0%

0%

0% 1. soziale Klasse


3. Gewichtsverlust

4. psychiatrischeErkrankungen

5. akutePotenzstörungen

6. Nikotinabusus

Warnhinweise auf spezifische Kreuzschmerzen/RedWarnhinweise auf spezifische Kreuzschmerzen/Red--FlagsFlags

Alter < 20 a und > 55 aZunahme oder Persistenz der Beschwerden trotz Therapiekurz zurückliegende VerletzungenHinweise auf oder bekannte tumoröse, entzündliche Erkrankung oder OsteoporoseSchmerz, der unabhängig von körperlicher Belastung ist oder sich in Ruhe verstärktgleichzeitiges Bestehen von thorakalen Schmerzenanhaltend schwere Einschränkung der lumbalen FlexionLangzeittherapie mit Steroiden und ImmunsuppressivaDrogenabusus, HIVneurologische Ausfälle und Symptomeallgemeines Krankheitsgefühlungewollter Gewichtsverlustschwere strukturelle DeformitätenFieber

Kreuzschmerzen auf der Basis degenerativer Kreuzschmerzen auf der Basis degenerativer WirbelsWirbelsääulenverulenveräänderungennderungen

Kreuzschmerzen im Rahmen von degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule sind schwierig einzuordnen, da beim Großteil der Veränderungen Pathomorphologie und Beschwerden nicht eindeutig korrelieren.

Die Bezeichnung „spezifisch“ trifft bei degenerativen Kreuzschmerzen derzeit lt. Datenlage vor allem auf höhergradig fortschreitende Spondylolisthese, auf die aktivierte Facettenarthrose und auf schwerwiegendere degenerative Bandscheibenerkrankungen zu, welche spezifische Kriterien der bildgebenden Diagnostik erfüllen.

DiagnostikDiagnostik

AnamneseAnamnese

Schmerzdauer

Schmerzlokalisation

Schmerzauslöser (Traumata/ Überlastungen)

Schmerzausstrahlung und

Schmerzabhängigkeit von Positionen und Bewegungen

Einschränkung der gewohnten Aktivitäten

eventuelle andere Vorerkrankungen

soziales Umfeld des Patienten


Klinische BefunderhebungKlinische Befunderhebung

Die klinische Befunderhebung orientiert sich nach der Anamnese.

Inspektion (Schonhaltung, Gangbild, Verletzungszeichen, Deformitäten etc.)

Palpation (Muskelhartspann, umschriebener Druck- oder Klopfschmerz

Bewegungsumfang der LWS

orientierende neurologische Untersuchung (motorische Kraft der Kennmuskel, Patellar- und Achillessehnenreflex, Sensibilität und Laségue-Test im Seitenvergleich, Caudazeichen)

HestbaekHestbaek L, L, LeboeufLeboeuf--YdeYde C. Are C. Are chiropracticchiropractic teststests forfor thethe lumbolumbo--pelvicpelvic spinespine reliablereliable and and validvalid? A ? A systematicsystematiccriticalcritical literatureliterature reviewreview. J . J ManipulativeManipulative PhysiolPhysiol TherTher 2000;23(4):2582000;23(4):258--7575

Welche der Fragen beim unspezifischen Welche der Fragen beim unspezifischen RRüückenschmerz ist richtig?ckenschmerz ist richtig?

Wenn keine Red Flags vorliegen, ist eine spezielle Diagnostik inklusive Bildgebung sofort erforderlich.

Ohne Bildgebung keine Therapie.

Wenn die Beschwerden für mehr als vier Wochen anhalten, ist spezielle Diagnostik und Bildgebung erforderlich.

Beim Vorliegen von Red Flags ist spezielle Diagnostik und Bildgebung erforderlich.

Welche der Aussagen trifft beim unspezifischen Welche der Aussagen trifft beim unspezifischen RRüückenschmerz zu?ckenschmerz zu?

1. Wenn keine Red Flags vorliegen, ist eine spezielle Diagnostik inklusive Bildgebung sofort erforderlich.

2. Ohne Bildgebung keine Therapie.

3. Wenn die Beschwerden für mehr als vier Wochen anhalten, ist spezielle Diagnostik und Bildgebung erforderlich.

4. Beim Vorliegen von Red Flags ist spezielle Diagnostik und Bildgebung erforderlich.

0

0

Welche der Aussagen trifft beim unspezifischen Rückenschmerz zu?

0%

0%

0%

0% 1. Wenn keine Red Flags vorliegen, ist eine

spezielle Diagnostik inklusive Bildgebung soforterforderlich.

2. Ohne Bildgebung keine Therapie.

3. Wenn die Beschwerden für mehr als vierWochen anhalten, ist spezielle Diagnostik und

Bildgebung erforderlich.

4. Beim Vorliegen von Red Flags ist spezielleDiagnostik und Bildgebung erforderlich.


BildgebungBildgebung und Laborund Labor

Falls weder die ausführliche Anamnese noch die orientierende Untersuchung das Vorliegen spezifischer Ursachen nahe legen, bringt der routinemäßige Einsatz bildgebender Verfahren und Laboruntersuchungen in den ersten vier Wochen nach Schmerzbeginn keine weiterführenden Informationen.

Bei Fortbestehen der Beschwerden 4 – 6 Wochen nach deren Beginn ist die Indikation zur bildgebenden Diagnostik mit der Suche nach spezifischen Ursachen zu begründen.

DanishDanish Institute Institute forfor HealthHealth Technology Technology AssessmentAssessment: : LowLow back back painpain. . FrequencyFrequency, , managementmanagement and and preventionpreventionfromfrom an HTA an HTA perspectiveperspective. . DanishDanish HealthHealth Technology Technology AssessmentAssessment 1999.1999.

JarvikJarvik JG, JG, DeyoDeyo RA. RA. DiagnosticDiagnostic evaluationevaluation of of lowlow back back painpain withwith emphasisemphasis on on imagingimaging. Ann Intern . Ann Intern MedMed2002;137:5862002;137:586--97.97.

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VerlaufVerlauf

Unkomplizierter VerlaufUnkomplizierter Verlauf

Der Verlauf soll anhand regelmäßiger Kontrollen mit Anamnese und Untersuchung dokumentiert werden.

Spricht der Patient auf die Therapie gut an, sind klinische Kontrolluntersuchungen ausreichend, eine weitere spezifische Abklärung ist nicht erforderlich.

Es empfiehlt sich aber, mögliche Risikofaktoren zu erkennen, zu dokumentieren und mögliche Änderungen des Lebensstiles zu thematisieren.

VerlaufVerlauf

RisikofaktorenRisikofaktoren

Bewegungsmangel

einseitig belastende Tätigkeiten

starkes Übergewicht

Rauchen

übermäßige psychosoziale Belastungen

berufliche Faktoren (Art und Schwere der Tätigkeit, z. B. Heben schwerer Lasten, schwere Vibrationen etc.)

Unzufriedenheit am Arbeitsplatz

monotone Tätigkeiten

Überforderung

VerlaufVerlauf

Komplizierter VerlaufKomplizierter Verlauf

Verschlechtert sich die Symptomatik zunehmend, sind engmaschige Kontrollen erforderlich, um Warnhinweise auf spezifische Ursachen (Red-Flags-Liste) zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erfassen.

Ergibt sich die Indikation für eine weiterführende Abklärung, richtet sich diese nach dem klinischen Befund und dem Schweregrad der Beschwerden.

Ergibt die Reevaluierung keinen Hinweis auf eine spezifische Kreuzschmerzursache, soll die Pharmakotherapie optimiert werden.

ACC and ACC and thethe National National HealthHealth CommitteeCommittee. New . New ZealandZealand AcuteAcute LowLow Back Back PainPain Guide. Wellington, New Guide. Wellington, New ZealandZealand, , 1997.1997.

FaasFaas A, A, ChavannesChavannes AW, AW, KoesKoes BW, Van den BW, Van den HoogenHoogen JMM, JMM, MensMens JMA, JMA, SmeeleSmeele IJM, IJM, RomeijndersRomeijnders ACM, Van der ACM, Van der LaanLaan JR. JR. ClinicalClinical practicepractice guidelinesguidelines forfor lowlow back back painpain. . HuisartsHuisarts WetWet 1996;39:181996;39:18--31.31.

TherapieTherapie akuterakuter RRüückenschmerzenckenschmerzen

Physikalisch• Bettruhe kurz!• Wärme-/ Kälte-

Anwendung• Physiotherapie

Medikamentös• Analgetika• Koanalgetika

Stimulativ• TENS, Akupunktur

Interventionell undoperativ• Lokal/regional

– z.B. Epiduralanästhesie / -analgesie, Nervenblockaden

• Operativ

Therapie des akuten unspezifischen Therapie des akuten unspezifischen KreuzschmerzesKreuzschmerzes

Information und AufklInformation und Aufkläärungrung

Neben der medikamentösen Therapie ist beim akuten Kreuzschmerz die Aufklärung über den Verlauf der Erkrankung eine der wichtigsten Maßnahmen.

Akute unspezifische Kreuzschmerzen nehmen in der Regel einen guten Verlauf. Der Pat. sollte seine gewohnten Alltagsaktivitäten einschließlich Arbeit beibehalten.

Bettruhe sollte vermieden werden.

MalmivaaraMalmivaara A, ,A, ,KotilainenKotilainen E, E, LaarsonenLaarsonen E, E, PoussaPoussa M, Rasmussen M. M, Rasmussen M. ClinicalClinical PracticePractice GuidelinesGuidelines: : diseasesdiseases of of thethelowlow back back painpain. . TheThe FinnishFinnish MedicalMedical Association Association DuodecimDuodecim 1999.1999.

Hilde G, Hagen KB, Hilde G, Hagen KB, JamtvedtJamtvedt G, G, WinnemWinnem M. M. AdviceAdvice to to staystay activeactive as a as a singlesingle treatmenttreatment forfor lowlow back back painpain and and SciaticaSciatica. In: . In: TheThe CochraneCochrane librarylibrary, , IssueIssue 1, 2004. 1, 2004. ChisesterChisester, UK., UK.

WaddellWaddell G, Feder G, Lewis G, Feder G, Lewis M.SystematicM.Systematic reviewsreviews of of bedbed restrest and and adviceadvice to to staystay activeactive forfor acuteacute lowlow back back painpain. . Br J Gen Br J Gen PractPract 1997;47:6471997;47:647--52).52).

Welche Medikamentengruppe ist Welche Medikamentengruppe ist hauptverantwortlich fhauptverantwortlich füür die meisten Arzneimittel r die meisten Arzneimittel ––Nebenwirkungen?Nebenwirkungen?

1. Opioide

2. Betablocker

3. Antidepressiva

4. NSAR

0

0

Welche Medikamentengruppe ist hauptverantwortlich für die meisten Arzneimittel – Nebenwirkungen?

0%

0%

0%

0% 1. Opioide

2. Betablocker

3. Antidepressiva

4. NSAR

ParacetamolParacetamol

Es existiert eine starke Evidenz vonEs existiert eine starke Evidenz vonsystematischen systematischen ReviewsReviews, dass , dass ParacetamolParacetamoleine effektive Schmerzlinderung bei kurzereine effektive Schmerzlinderung bei kurzerAnwendung zeigt.Anwendung zeigt.

EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NONSPECIFIC EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NONSPECIFIC LOW BACK PAIN IN PRIMARY CARELOW BACK PAIN IN PRIMARY CAREMauritsMaurits van van TulderTulder, Annette Becker, , Annette Becker, TrudyTrudy BekkeringBekkering, Alan , Alan BreenBreen, Maria Teresa Gil de Real,, Maria Teresa Gil de Real,Allen Allen HutchinsonHutchinson, Bart , Bart KoesKoes, Even , Even LaerumLaerum, Antti , Antti MalmivaaraMalmivaara

NSAIDNSAIDss

Zwei systematische Zwei systematische ReviewsReviews zeigen, dasszeigen, dassParacetamolParacetamol effektiver ist als effektiver ist als NSAIDsNSAIDs. . Eine Studie fand heraus, dass Eine Studie fand heraus, dass MefenaminsMefenaminsääureureeffektiver ist als effektiver ist als ParacetamolParacetamol. .

De De CraenCraen AJM, Di Giulio G, AJM, Di Giulio G, LampeLampe--SchoenmaeckersSchoenmaeckers AJEM, Kessels AGH, AJEM, Kessels AGH, KleijnenKleijnen J; J; AnalgesicAnalgesic efficacyefficacy and and safetysafety of of paracetamolparacetamol--codeinecodeine combinationscombinations vs. vs. ParacetamolParacetamol alonealone: a : a systematicsystematic reviewreview. Br . Br MedMed J 1996; J 1996; 313:321313:321--325325

BigosBigos S, S, BowyerBowyer O, O, BraenBraen G et al. G et al. AcuteAcute lowlow back back problemsproblems in in adultsadults. . ClinicalClinical practicepractice guidelineguideline no. 14. no. 14. AHCPR AHCPR publicationpublication no. 95no. 95--0642. 0642. RockvilleRockville, MD: Agency , MD: Agency forfor HealthHealth CareCare PolicyPolicy and Research, Public and Research, Public HealthHealthService, U.S. Department of Service, U.S. Department of healthhealth and Human Services. and Human Services. DecemberDecember 1994 [USA]1994 [USA]

Van Van TulderTulder MW, MW, KoesKoes BW, BW, BouterBouter LM. LM. ConservativeConservative treatmenttreatment of of acuteacute and and chronicchronic nonspecificnonspecific lowlow back back painpain; a ; a systematicsystematic reviewreview of of randomizedrandomized controlledcontrolled trialstrials of of thethe mostmost commoncommon interventionsinterventions. . SpineSpine1997;22:21281997;22:2128--5656

NichtNicht--OpioidanalgetikaOpioidanalgetika//nichtsteroidalenichtsteroidaleAntirheumatikaAntirheumatika

Systematische Systematische ReviewsReviews zeigen eine starke zeigen eine starke Evidenz, dass Evidenz, dass nichtsteroidalenichtsteroidale AntirheumatikaAntirheumatikaden Schmerz lindern, aber keine Wirkung auf den Schmerz lindern, aber keine Wirkung auf RRüückkehr zur Arbeit und auf die ckkehr zur Arbeit und auf die ChronizitChronizitäätthaben.haben.

NSAIDsNSAIDs helfen nicht bei helfen nicht bei radikulradikuläärenren Schmerzen.Schmerzen.

MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien::

Drei systematische Drei systematische ReviewsReviews zeigen starke zeigen starke Evidenz dass Evidenz dass MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien SchmerzSchmerzlindern, kein Unterschied zwischen lindern, kein Unterschied zwischen MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien..

BigosBigos S, S, BowyerBowyer O, O, BraenBraen G et al. G et al. AcuteAcute lowlow back back problemsproblems in in adultsadults. . ClinicalClinical practicepractice guidelineguideline no. 14. AHCPR no. 14. AHCPR publicationpublication no. 95no. 95--0642. 0642. RockvilleRockville, MD: Agency , MD: Agency forfor HealthHealth CareCare PolicyPolicy and Research, Public and Research, Public HealthHealth Service, Service, U.S. Department of U.S. Department of healthhealth and Human Services. and Human Services. DecemberDecember 1994 [USA]1994 [USA]

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Nebenwirkungen von Nebenwirkungen von MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien

•• Benommenheit und Schwindel bei Benommenheit und Schwindel bei üüber 70% der ber 70% der Patienten Patienten

•• Risiko der AbhRisiko der Abhäängigkeit bei der Verwendung ngigkeit bei der Verwendung lläänger als eine Woche.nger als eine Woche.

BigosBigos S, S, BowyerBowyer O, O, BraenBraen G et al. G et al. AcuteAcute lowlow back back problemsproblems in in adultsadults. . ClinicalClinical practicepractice guidelineguideline no. 14. no. 14. AHCPR AHCPR publicationpublication no. 95no. 95--0642. 0642. RockvilleRockville, MD: Agency , MD: Agency forfor HealthHealth CareCare PolicyPolicy and Research, Public and Research, Public HealthHealth Service, U.S. Department of Service, U.S. Department of healthhealth and Human Services. and Human Services. DecemberDecember 1994 [USA]1994 [USA]

Van Van TulderTulder MW, MW, ScholtenScholten RJPM, RJPM, KoesKoes BW, BW, DeyoDeyo RA. RA. NonNon--steroidalsteroidal antianti--inflammatoryinflammatory drugsdrugs ((NSAIDsNSAIDs) ) forfor nonnon--specificspecific lowlow back back painpain ((ChochraneChochrane ReviewReview). In: ). In: TheThe ChochraneChochrane Library, Library, IssueIssue 4, 2000. Oxford: 4, 2000. Oxford: Update SoftwareUpdate Software

ZusammenfassungZusammenfassung

ParacetamolParacetamol sollte erste Wahl bei akutemsollte erste Wahl bei akutemLBP sein. LBP sein. Wenn Wenn ParacetamolParacetamol keine Linderung hervorruft, keine Linderung hervorruft, kköönnen nnen nichtsteroidalenichtsteroidale AntirheumatikaAntirheumatika verwendet verwendet werden.werden.

Die nDie näächste Stufe wchste Stufe wäären ren nichtsteroidalenichtsteroidaleAntirheumatikaAntirheumatika und mittelstarke Opiate oder eineund mittelstarke Opiate oder eineKombination von Kombination von ParacetamolParacetamol

Mittelstarke Opiaten oder Mittelstarke Opiaten oder nichtsteroidalenichtsteroidaleAntirheumatikaAntirheumatika und und MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien (kurze(kurzeAnwendung bei Anwendung bei MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien).).

Nicht pharmakologische TherapieNicht pharmakologische TherapieDie Evidenzlage in der Literatur ist derzeit nicht ausreichend, um daraus Empfehlungen für die Anwendung physikalischer Therapiemaßnahmen abzuleiten.

Die Durchführung adäquater Techniken (Manualtherapie) kann für jene Patienten empfohlen werden, welche innerhalb der ersten Woche Probleme haben, zu ihren gewohnten Aktivitäten zurückzukehren.

Epidurale und facettengelenksnahe Steroidinfiltrationen können beim unspezifischen Kreuzschmerz derzeit wegen nicht ausreichender Evidenz nicht als Routine empfohlen werden.

Therapie des akuten unspezifischen KreuzschmerzesTherapie des akuten unspezifischen Kreuzschmerzes

Royal College of General Royal College of General PractitionersPractitioners. . ClinicalClinical GuidelinesGuidelines forfor thethe Management of Management of AcuteAcute LowLow Back Back PainPain. . London, Royal College of General London, Royal College of General PractitionersPractitioners, 1996 and 1999., 1996 and 1999.

DanishDanish Institute Institute forfor HealthHealth Technology Technology AssessmentAssessment: : LowLow Back Back PainPain. . FrequencyFrequency, , managementmanagement and and preventionpreventionfromfrom an HTA an HTA perspecitveperspecitve. . DanishDanish HealthHealth Technology Technology AssessmentAssessment 1999.1999.

BigosBigos S, S, BowyerBowyer O, O, BraenBraen G et al. G et al. AcuteAcute lowlow back back problemsproblems in in adultsadults. . ClinicalClinical practicepractice guidelineguideline no.14. AHCPR no.14. AHCPR publicationpublication no. 95no. 95--0642.0642.

ChronifizierungsprozessChronifizierungsprozess

Psychosoziale FaktorenPsychosoziale Faktoren

Es geht beim subakuten und chronischen unspezifischen Kreuzschmerz oft darum, psychosoziale Warnfaktoren, so genannte Yellow Flags, rechtzeitig zu erkennen.

LintonLinton SJ. A SJ. A reviewreview of of psychologicalpsychological riskrisk factorsfactors in back and neck in back and neck painpain. .

SpineSpine 2000;25:11482000;25:1148--5656

Welche der folgenden Faktoren gehWelche der folgenden Faktoren gehöören zu den ren zu den sogenanntensogenannten YellowYellow Flags?Flags?


2. Gewichtsverlust

3. inadäquates Schmerzerleben mit Neigung zum „Katastrophisieren“

4. unbefriedigende Arbeitssituation, Kompensationen

5. geringer Bildungsstand

6. hoher Pensionierungswunsch


0

0

Welche der folgenden Faktoren gehören zu den sogenannten Yellow Flags?

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0% 1. auffälliges Labor

2. Gewichtsverlust

3. inadäquates Schmerzerleben mit Neigung zum„Katastrophisieren“

4. unbefriedigende Arbeitssituation,Kompensationen

5. geringer Bildungsstand

6. hoher Pensionierungswunsch



Warnhinweise auf chronische VerlWarnhinweise auf chronische Verlääufe/ufe/YellowYellow FlagsFlagsDistress

Depressive Stimmung, pessimistisch resignative Einstellung (Erwartungen)

Rückzug vom sozialen Umfeld

Inadäquates Schmerzerleben mit Neigung zum „Katastrophisieren“

Inadäquates physisches und psychisches Verhalten im Umgang mit den Beschwerden; Beispiele hierfür sind die Überzeugung, dass die Schmerzen gefährlich und dauerhaft schwer beeinträchtigend seien oder ein ausgeprägtes Angst- Vermeidungsverhalten mit der Folge deutlich reduzierter alltäglicher Aktivität.

Unbefriedigende Arbeitssituation, Kompensationen

Somatisierungstendenz

Geringer Bildungsstand

Pensionierungswunsch

Hohe Schmerzintensität und schwere Funktionsausfälle


Somatische FaktorenSomatische Faktoren

Bei anhaltenden Schmerzen müssen diese immer wieder neu evaluiert werden (spezifisch/unspezifisch). Die Durchführung einer Magnetresonanztomographie kann bei der Suche nach spezifischen Wirbelsäulenursachen indiziert sein.

ChronifizierungsstadiumChronifizierungsstadium

Für Prognose und Therapie ist es von Bedeutung, wie weit der Chronifizierungsprozess fortgeschritten ist.

HoogendoornHoogendoorn WE, van WE, van PoppelPoppel MNM, MNM, BongersBongers PM, PM, KoesKoes BW, BW, BouterBouter LM. LM. SystemicSystemic reviewreview of of psychosocialpsychosocialfactorsfactors at at workwork and private life as and private life as riskrisk factorsfactors forfor back back painpain. . SpineSpine 2000;25:21142000;25:2114--25.25.


Der Der ChronifizierungsprozessChronifizierungsprozess kann anhand folgender Fragen kann anhand folgender Fragen erhoben werden:erhoben werden:

Auftretenshäufigkeit der Schmerzen (einmal – mehrmals täglich –dauernd)

Attackendauer (Stunden/Tage/> 1 Woche)

Schmerzstärkenwechsel (häufig – gelegentlich – selten)

Schmerzlokalisation (mono-/bi- oder multiokulär)

Zahl und Erfolg der Vorbehandlungen

Medikamenteneinnahme

Medikamentenentzugsbehandlung

schmerzbedingte Operationen

Rehabilitationsbehandlungen

ChronifizierungsrisikoChronifizierungsrisikoHäufigkeit der Schmerzen (einmal – mehrmals täglich – dauernd)

Attackendauer (Stunden/Tage/> 1 Woche)

Schmerzstärkenwechsel (häufig – gelegentlich – selten)

Schmerzlokalisation (Mono/Bi- oder multilokulär)

Zahl und Erfolg der VorbehandlungenMedikamenteneinnahme

Medikamentenentzugsbehandlungen

Schmerzbedingte Operationen

Rehabilitationsbehandlungen

Inanspruchnahme medizinischer Leistungen: häufiger Arztwechsel, gehäuftes Aufsuchen stationärer Krankenbehandlungen, gehäufte operative Eingriffe)

Besondere, belastende Lebensereignisse

Multimorbidität

Aspekte des Gesundheitsverhaltens (Übergewicht, Nikotinkonsum, ausgeprägtes Schon- und Vermeidungsverhalten – Bewegungsmangel)


Der Der ChronifizierungsprozessChronifizierungsprozess kann anhand folgender Fragen kann anhand folgender Fragen erhoben werden:erhoben werden:

Inanspruchnahme medizinischer Leistungen: häufiger Arztwechsel, gehäuftes Aufsuchen stationärer Krankenbehandlungen, gehäufte operative Eingriffe

besondere, belastende Lebensereignisse

Multimorbidität

Aspekte des Gesundheitsverhaltens (Übergewicht, Nikotinkonsum, ausgeprägtes Schon- und Vermeidungsverhalten –Bewegungsmangel)

Therapie des chronischen unspezifischen Therapie des chronischen unspezifischen KreuzschmerzesKreuzschmerzes

AusgangssituationAusgangssituation

Bei drohender oder bereits eingetretener Chronifizierungsollten multidisziplinäre Behandlungsprogramme zum Einsatz kommen.

Zur Diagnostik hinsichtlich Schmerzintensität sind visuelle Analogskalen (VAS oder numerische Rating-Scale, NRS) hilfreich.

Für organspezifische Aktivitätseinschränkungen sind Fragebögen wie Oswestry disability questionnaire oder Roland Morris disability questionnaire hilfreich.


Mit dem Patienten sind realistische Ziele zu besprechen:Mit dem Patienten sind realistische Ziele zu besprechen:

Schmerzreduktion bzw. Kontrolle (aber nicht Schmerzfreiheit!)

Verbesserung der Aktivität hinsichtlich Alltagsfunktionen

Verbesserung der Lebensqualität

berufliche Reintegration

TherapieTherapie chronischerchronischer RRüückenschmerzenckenschmerzen

PhysioPhysio-- undundsporttherapeutischsporttherapeutisch•• Aktivierende PhysiotherapieAktivierende Physiotherapie•• Medizinische TrainingstherapieMedizinische Trainingstherapie

MedikamentMedikamentööss•• AnalgetikaAnalgetika•• KoanalgetikaKoanalgetika

StimulativStimulativ•• TENS, Spinal TENS, Spinal cordcord stimulationstimulation•• Alternative VerfahrenAlternative Verfahren

PsychologischPsychologisch•• Entspannungstechnik, Entspannungstechnik,

SchmerzbewSchmerzbewäältigungsltigungs--verfahrenverfahren

Multimodale Multimodale SchmerztherapieSchmerztherapie--ProgrammeProgramme

NSAIDsNSAIDs sind sind üüberlegen in der Schmerzlinderung berlegen in der Schmerzlinderung

AcetaminophenAcetaminophen und COXund COX--2 2 HemmerHemmer sind effektiv in der sind effektiv in der Behandlung von RBehandlung von Rüückenschmerzen. ckenschmerzen.

Evidenz:Evidenz:•• Die meisten Studien bewiesen die EffektivitDie meisten Studien bewiesen die Effektivitäät in der t in der

Behandlung von RBehandlung von Rüückenschmerzen in der Dauer von ckenschmerzen in der Dauer von 3 Monaten (A).3 Monaten (A).

•• NichtNicht--OpioidanalgetikaOpioidanalgetika kköönnen empfohlen werden nnen empfohlen werden

European guidelines for the management of chronic nonEuropean guidelines for the management of chronic non--specific low back painspecific low back pain

NichtNicht--OpioidOpioid Analgetika (Analgetika (NSAIDsNSAIDs))

•• NSAIDsNSAIDs und COXund COX--2 2 HemmerHemmer Behandlung chronischer Behandlung chronischer RRüückenschmerzen indiziert.ckenschmerzen indiziert.

•• Sie sollten nur verwendet werden fSie sollten nur verwendet werden füür das Auftreten von r das Auftreten von verstverstäärkten Schmerzen und frkten Schmerzen und füür kurzzeitige Anwendung bis zu r kurzzeitige Anwendung bis zu 3 Monaten. 3 Monaten.

AmadioAmadio P, Cummings DM (1983) Evaluation of acetaminophen in the manageP, Cummings DM (1983) Evaluation of acetaminophen in the management ofment ofosteoarthritis of the knee. osteoarthritis of the knee. CurrCurr TherTher ResRes, 34(1): 59, 34(1): 59--66.66.

BirbaraBirbara CA, CA, PuopoloPuopolo AD, Munoz DR, Sheldon EA, AD, Munoz DR, Sheldon EA, MangioneMangione A, A, BohidarBohidar NR, NR, GebaGeba GP (2003)GP (2003)Treatment of chronic low back pain with Treatment of chronic low back pain with etoricoxibetoricoxib, a new , a new cyclocyclo oxygenaseoxygenase--2 selective2 selectiveinhibitor: improvement in pain and inhibitor: improvement in pain and desabilitydesability--a randomized, placeboa randomized, placebo--controlled, 3controlled, 3--monthmonthtrial. J Pain, 4(6): 307trial. J Pain, 4(6): 307--15.15.

PallayPallay R, R, SegerSeger W, Adler J, W, Adler J, EttlingerEttlinger R, R, QuaidooQuaidoo E, E, LipetzLipetz R, R, OO´́BrienBrien K, K, MucciolaMucciola L, L, SkalkySkalky C,C,PetruschkePetruschke R, R, BohidarBohidar N, N, GebaGeba G (2004) G (2004) EtoricoxibEtoricoxib reduced pain and disability and improvedreduced pain and disability and improvedquality of life in patients with chronic low back pain: a 3 Montquality of life in patients with chronic low back pain: a 3 Month, randomized, controlled trial.h, randomized, controlled trial.Scand J Scand J RheumatolRheumatol, 33(4): 257, 33(4): 257--66.66.

TopolTopol EJ (2004) Failing the Public Health EJ (2004) Failing the Public Health –– RofecoxibRofecoxib, Merck, and the FDA. N , Merck, and the FDA. N EnglEngl J Med.J Med.

Forderungen der EMEAForderungen der EMEA

Kontraindikation von COX-2 Hemmern bei Patienten mit KHK bzw. Schlaganfall

für Etoricoxib Bluthochdruck

Vorsicht bei Pat. Mit Risikofaktoren (Herz, BD, Blutfette, Diabetes, Rauchen etc.)

wenn, dann in niedrigster Dosierung und so kurz als möglich

Welches Krankheitsbild ist keine Indikation fWelches Krankheitsbild ist keine Indikation füür die r die Verwendung von Verwendung von OpioidenOpioiden??

1. Rückenschmerz bei erheblichen morphologischen Veränderungen

2. Schmerzen als Folge von Erkrankungen des Gehirns, Rückenmarks und des peripheren Nervensystems

3. schmerzhafte chronische Erkrankung

4. Fibromyalgie

0

0

Welches Krankheitsbild ist keine Indikation für die Verwendung von Opioiden?

0%

0%

0%

0% 1. Rückenschmerz bei erheblichenmorphologischen Veränderungen

2. Schmerzen als Folge von Erkrankungen desGehirns, Rückenmarks und des peripheren

Nervensystems

3. schmerzhafte chronische Erkrankung

4. Fibromyalgie

Starke Starke OpioideOpioide sollten nur verwendet werden, wenn andere sollten nur verwendet werden, wenn andere therapeutische Behandlungsmethoden keine ausreichende therapeutische Behandlungsmethoden keine ausreichende Schmerzlinderung brachten. Schmerzlinderung brachten.

Die Die OpioideOpioide sollten nach einem fixen Zeitschema gegeben werden sollten nach einem fixen Zeitschema gegeben werden und nicht bei Bedarf. und nicht bei Bedarf.

Maier C, Hildebrandt J, Klinger R, Maier C, Hildebrandt J, Klinger R, HenrichHenrich--EberlEberl C, C, LindenaLindena G (2002) MorphineG (2002) Morphineresponsiveness, efficacy and tolerability in patients with chronresponsiveness, efficacy and tolerability in patients with chronic nonic non--tumortumorassociated pain associated pain –– results of a doubleresults of a double--blind placeboblind placebo--controlled trial (MONTAS). controlled trial (MONTAS). Pain, 97(3): 223Pain, 97(3): 223--3333

MullicanMullican WS, Lacy JR (2001) WS, Lacy JR (2001) TramadolTramadol/acetaminophen combination tablets and/acetaminophen combination tablets andcodeine/acetaminophen combination capsules for the management ofcodeine/acetaminophen combination capsules for the management of chronicchronicpain: a comparative trial. pain: a comparative trial. ClinClin TherTher, 23(9): 1429, 23(9): 1429--4545

RuoffRuoff GE, Rosenthal N, Jordan D, GE, Rosenthal N, Jordan D, KarimKarim R, R, KaminKamin M (2003), M (2003), TramadolTramadol/acetaminophen/acetaminophencombination tablets for the treatment of chronic lower back paincombination tablets for the treatment of chronic lower back pain: a : a multicentermulticenter, randomized,, randomized,doubledouble--blind, placeboblind, placebo--controlled outpatient study. controlled outpatient study. ClinClin TherTher, 25(4): 1123, 25(4): 1123--4141

SchnitzerSchnitzer TJ, Gray WL, TJ, Gray WL, PasterPaster RZ, RZ, KaminKamin M (2000) Efficacy of M (2000) Efficacy of tramadoltramadol in treatment ofin treatment ofchronic low back pain. J chronic low back pain. J RheumatolRheumatol, 27(3): 772, 27(3): 772--8.8.

Welche der Welche der OpioidnebenwirkungenOpioidnebenwirkungen sind lang sind lang anhaltend?anhaltend?

1. Obstipation

2. Übelkeit, Erbrechen

3. Miosis

4. Müdigkeit, Schwindel

0

0

Welche der Opioidnebenwirkungen sind lang anhaltend?

0%

0%

0%

0% 1. Obstipation

2. Übelkeit, Erbrechen

3. Miosis

4. Müdigkeit, Schwindel

Nebenwirkungen:Nebenwirkungen:

–– ObstipationObstipation–– SchwindelSchwindel–– SchwitzenSchwitzen–– sexuelle Impotenz in der langen Anwendung von sexuelle Impotenz in der langen Anwendung von OpioidenOpioiden

Die meisten Nebenwirkungen, auDie meisten Nebenwirkungen, außßer Obstipation under Obstipation undImpotenz verschwinden Impotenz verschwinden üüber die Zeit (Toleranz Entwicklung)ber die Zeit (Toleranz Entwicklung)

Evidenz:Evidenz:Es gibt eine sehr starke Evidenz in der Kurzanwendung bei akutenEs gibt eine sehr starke Evidenz in der Kurzanwendung bei akuten undundchronischen Rchronischen Rüückenschmerzpatienten (A), dass schwache ckenschmerzpatienten (A), dass schwache OpioideOpioideSchmerz lindern und die FunktionsbeeintrSchmerz lindern und die Funktionsbeeinträächtigung bessern, und chtigung bessern, und eine begrenzte Evidenz dass starke eine begrenzte Evidenz dass starke OpioideOpioide Schmerz lindern Schmerz lindern in der kurzen Anwendung bei chronischen Rin der kurzen Anwendung bei chronischen Rüückenschmerzpatienten (C)ckenschmerzpatienten (C)

Offene Empfehlung ↔:

Von einer Opioidanwendung ist abzuraten bei spezifischen Gegenanzeigen:

• aufgrund des Alters, • bei Kinderwunsch, Schwangerschaft, Stillzeit, • psychischer Instabilität, • affektiver Störung, • Suizidrisiko, • schwerem Schlafapnoesyndrom,• Abhängigkeitserkrankung, • Weitergabe von Medikamenten an unbegrenzte Personen, Zweifel an

antwortungsvollem Gebrauch opioidhaltiger Analgetika, unkontrollierten Medikamenteneinnahmen,

• kognitiver Beeinträchtigung,• fehlender Bereitschaft oder • Unfähigkeit zur Einhaltung des Behandlungsplanes, Krankheitsgwinn oder

laufendem schmerzbezogenem Rentenverfahren.

H. Reinecke, H. H. Reinecke, H. SorgatzSorgatz; S3 Leitlinie LONTS ; S3 Leitlinie LONTS –– Langzeitanwendung von Langzeitanwendung von OpioidenOpioiden bei nicht bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5--2009 2009 –– 23:44023:440--447;447;

Voraussetzungen / EingangskriterienVoraussetzungen / Eingangskriterien

IndikationenIndikationen

DurchfDurchfüührungsrichtlinienhrungsrichtlinien

AbbruchkriterienAbbruchkriterien

OpioideOpioide bei chronischen bei chronischen NichtNicht--TumorschmerzenTumorschmerzen

Offene Empfehlung Offene Empfehlung ↔↔::

Die mündliche oder schriftliche individuelle Aufklärung des Patienten (evtl. auch Familie, Pflegekraft) umfasst: Ziele und Erwartungen an die Therapie, Behandlungs-alternativen und ergänzende Maßnahmen.

Als notwendig zu erachten sind: • regelmäßige Neubewertung der Behandlung, • prophylaktische Behandlungen unerwünschte

Arzneimittelwirkungen, Urintest und Laboruntersuchungen, • die Verordnung der Medikamente einem einzigen Arzt oder

benanntem Vertreter zu überlassen.


Starke Empfehlung Starke Empfehlung ::

Bereits nach 6 Wochen Anwendungsdauer sollte geprüft werden, ob die durch konstante Dosierung eines opioidhaltigen Analgetikums erzeugte, häufig im Zeitverlauf abnehmende Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung ausreicht, eine Fortführung dieser Behandlung zu begründen, und ob die Adhärenz primär auf einer verbesserten Schlafqualität oder auf einer klinisch bedeutsamen Schmerzlinderung beruht.


Starke Empfehlung Starke Empfehlung ::

Die Langzeitanwendung opiopidhaltiger Analgetika sollte interdisziplinär geprüft oder qualifiziert ausgesetzt werden, wenn: sie keine Wirkung zeigt, die zugrunde liegende Schmerzursache nicht mehr vorliegt oder durch Pysiotherapie oder andere Interventionen behoben wurden, der Patient auffälliges Verhalten (Selbstgefährdung, Konsum illegaler Drogen oder Alkohol, intentionale Überdosierung, Suizidversuch, aggressive Verhaltensweisen, Verteilung bzw. Verkauf an Dritte, Fälschung von Rezepten, Stehlen oder Borgen von Medikamenten) zeigt oder Anzeichen einer Abhängigkeitserkrankung.


Offene Empfehlung Offene Empfehlung ↔↔ ::

Der Versuch einer Dosisreduktion und/oder einer Opioidpause sollte nach 3-6 Monaten vor Einleitung einer Daueranwendung erwogen werden, um das Fortbestehen der Indikation zu überprüfen, während andere Therapiemaßnahmen fortgesetzt werden. Auf diese Weise kann einer unnötigen hohen Dosis vorgebeugt und das Stadium der Abhängigkeitsentwicklung eingeschätzt werden.


Empfehlung Empfehlung ::

Über 3 Monate hinausgehende Daueranwendungen opioidhaltigerAnalgetika haben keine nachgewiesenen anhaltenden Schmerzlinderungen gebracht. Nach einer erfolgreichen Langzeitanwendung (Erreichen individueller Therapieziele wie vorab festgelegte Schmerzlinderung und/oder Verbesserung der Funktionsfähigkeit im Alltag) sollte daher nur in besonders und engmaschig geprüften Einzelfällen eine über 3 Monate hinausgehende Daueranwendung von Opioiden erwogen werden.


Anzahl der Patienten: 30

Schmerzen: chronisch, nicht-tumorbedingt

Alter: Mittelwert 50 Jahre (34 - 65)

Schmerzdauer: Median 36 Monate (2 - 216)

Mittlere Dosis Durogesic®: 50 µg/h

Höchstdosis Durogesic®: 400 µg/h

Verkehrssicherheit unter Langzeitbehandlung Verkehrssicherheit unter Langzeitbehandlung mit mit FentanylFentanyl--TTSTTS

SabatowskiSabatowski R et al.: J R et al.: J PainPain Symptom Manage 2003;25:38Symptom Manage 2003;25:38--4747

0%

50%

100%

Reaktions-vermögen

Aufmerk-samkeit

Genauigkeit d.Wahrnehmung

MotorischeKoordination

Vigilanz


Prozentualer Anteil bestandener Tests: Der prozentuale Anteil bestandener Tests (d.h. oberhalb der 16%-Perzentile) unterschied sich nicht zwischen der Gruppe der Patienten mit stabiler

transdermaler Fentanyltherapie und der gesunden Referenzgruppe

n=30


Patienten unter stabiler Durogesic®-Therapie erreichen in allen Parametern sowie im Gesamtscore gleich gute Ergebnisse wie das gesunde Referenzkollektiv.

Patienten, die unter einer stabilen Schmerztherapie mit transdermalem Fentanyl stehen, weisen keine für die Alltagssicherheit relevanten Einschränkungen ihrer psychomotorischen Leistungsfähigkeit auf. Solche Patienten sind einem gesunden Referenzkollektiv nicht unterlegen.

Fazit



Voraussetzungen / EingangskriterienVoraussetzungen / Eingangskriterien

IndikationenIndikationen

DurchfDurchfüührungsrichtlinienhrungsrichtlinien

AbbruchkriterienAbbruchkriterien

OpioideOpioide bei chronischen Nichtbei chronischen Nicht--TumorschmerzenTumorschmerzen

Fehlende SchmerzreduktionFehlende SchmerzreduktionUnkontrollierte DosissteigerungUnkontrollierte DosissteigerungEinnahmeunregelmEinnahmeunregelmäßäßigkeitenigkeiten


Abbruchkriterien einer Abbruchkriterien einer OpioidtherapieOpioidtherapie

soziokulturellesoziokulturelleBedingungenBedingungen

biogenetischebiogenetischeDispositionDisposition

abhabhäängigkeitsngigkeits--auslauslöösendesendeSubstanzSubstanz

individuelleindividuellepsychologischepsychologische

MerkmaleMerkmale

psychischepsychischeAbhAbhäängigkeitngigkeit

AbhAbhäängigkeit zwischen 0,03 ngigkeit zwischen 0,03 -- 24%24%

Fehlen einer einheitlichen DefinitionFehlen einer einheitlichen DefinitionZweideutigkeit der verwendeten BegriffeZweideutigkeit der verwendeten BegriffeEinsatz von kurz wirksamen Einsatz von kurz wirksamen OpioidenOpioiden nach nach BedarfBedarf

ReviewReview: : DertwinkelDertwinkel et al, 1996:et al, 1996:

Ziel Kriterium Ziel Kriterium der Studieder Studie

AbhAbhäängigkeit ngigkeit definiertdefiniert

Psychische Psychische AbhAbhäängigkeitngigkeit

TaubTaub ++ -- 4,14,1

PortenoyPortenoy et al.et al. -- -- 5,25,2

France et al.France et al. ++ ++ --

Urban et al.Urban et al. -- -- --

ZenzZenz et al.et al. -- ++ --

Sorge et al.Sorge et al. -- -- --

BouckomsBouckoms et al.et al. ++ ++ 2424

Schulzeck et al.Schulzeck et al. ++ ++ --

MoranMoran -- -- --

ArkinstallArkinstall et al.et al. -- -- --

MoulinMoulin ++ ++ --

PapagalloPapagallo ++ -- --

OpioidverordnungOpioidverordnung nur von einem Arztnur von einem Arztregelmregelmäßäßige Vorstellung beim Arztige Vorstellung beim Arztgenaue Einhaltung der Therapieplgenaue Einhaltung der Therapiepläänene

Nichtbeachten der Regeln führen zum

Therapieabbruch !!!


TherapieempfehlungenTherapieempfehlungen

ZielgrZielgrößößenen

OpioideOpioide bei nichtbei nicht--tumorbedingten Schmerzentumorbedingten Schmerzen

Reduktion der SchmerzintensitReduktion der SchmerzintensitäättVerbesserung der LebensqualitVerbesserung der LebensqualitäättVerbesserung des FunktionsniveausVerbesserung des FunktionsniveausSteigerung der psychosozialen AktivitSteigerung der psychosozialen Aktivitäätt

KalsoKalso E,IliasE,Ilias WK et al WK et al RecommendationsRecommendations forfor usingusing opioidsopioids in in chronicchronic nonnon--cancercancer painpain EurEur J J PainPain 2003:3812003:381--387387

AntidepressivaAntidepressiva–– NoradrenergeNoradrenerge serotonergeserotonerge Antidepressiva und Antidepressiva und

noradrenergenoradrenerge Antidepressiva sind effektiver als Antidepressiva sind effektiver als selektive selektive SerotoninSerotonin -- Wiederaufnahmehemmer Wiederaufnahmehemmer

Nebenwirkungen:Nebenwirkungen:–– 20 % der Patienten mit einer antidepressiven Therapie 20 % der Patienten mit einer antidepressiven Therapie

haben Nebenwirkungen, wie Schwindel, trockenen haben Nebenwirkungen, wie Schwindel, trockenen Mund, MMund, Müüdigkeit und Obstipation digkeit und Obstipation

–– Patienten mit Nierenerkrankungen, Glaukom, Patienten mit Nierenerkrankungen, Glaukom, Schwangerschaft chronisch obstruktiver Schwangerschaft chronisch obstruktiver pulmonalerpulmonalerErkrankung und mit Herzfehlern sollten nicht mit Erkrankung und mit Herzfehlern sollten nicht mit Antidepressiva behandelt werden. Antidepressiva behandelt werden.

European guidelines for the management of chronic nonEuropean guidelines for the management of chronic non--specific low back painspecific low back pain

MedikamentMedikamentööse Therapiese Therapie

Es gibt die Evidenz fEs gibt die Evidenz füür die Wirksamkeit r die Wirksamkeit noradrenergernoradrenerger undundnoradrenergernoradrenerger serotenergerserotenerger Antidepressiva bei chronischenAntidepressiva bei chronischenRRüückenschmerzen (A).ckenschmerzen (A).

Es gibt eine geringe Evidenz Es gibt eine geringe Evidenz -- AktivitAktivitääten des tten des tääglichenglichenLebens durch Antidepressiva nicht verbessert werdenLebens durch Antidepressiva nicht verbessert werdenkköönnen (B). nnen (B).

Salerno SM, Browning R, Jackson JL (2002) The effect of antideprSalerno SM, Browning R, Jackson JL (2002) The effect of antidepressant treatment on essant treatment on chronic back pain: a metachronic back pain: a meta--analysis. Arch Intern Med, 162(1): 19analysis. Arch Intern Med, 162(1): 19--2424

StaigerStaiger TO, TO, GasterGaster B, Sullivan MD, B, Sullivan MD, DeyoDeyo RA (2003) Systematic review of antidepressants RA (2003) Systematic review of antidepressants in the in the treatmentoftreatmentof chronic low back pain. Spine, 28(22): 2540chronic low back pain. Spine, 28(22): 2540--5.5.

GabapentinGabapentin kann nicht empfohlen werden kann nicht empfohlen werden ffüür Patienten mit Chronischen r Patienten mit Chronischen unspezifischen Runspezifischen Rüückenschmerzen ?ckenschmerzen ?

AntikonvulsivaAntikonvulsiva ((GabapentinGabapentin))

McCleaneMcCleane GJ (2001) Does GJ (2001) Does GabapentinGabapentin have an analgesic effect on background, movement and have an analgesic effect on background, movement and referred pain? A randomized, doublereferred pain? A randomized, double--blind, placeboblind, placebo--controlled study. Pain Clinic, 13: 103controlled study. Pain Clinic, 13: 103--77

BenzodiazepineBenzodiazepine ((DiazepamDiazepam, , TetrazepamTetrazepam))

NichtNicht--BenzodiazepineBenzodiazepine ((TolperisonTolperison, , TizanidinTizanidin, , FlupirtinFlupirtin))

Es gibt eine Evidenz, dass Es gibt eine Evidenz, dass BenzodiazepineBenzodiazepine effektiv sindeffektiv sindffüür Schmerzlinderung (A) eine widersprr Schmerzlinderung (A) eine widersprüüchliche Evidenz, dasschliche Evidenz, dassBenzodiazepineBenzodiazepine effektiv sind feffektiv sind füür die Besserung vonr die Besserung vonMuskelspasmenMuskelspasmen (C) (C) eine widerspreine widersprüüchliche Evidenz, dass chliche Evidenz, dass NichtNicht--BenzodiazepineBenzodiazepine effektiv sind feffektiv sind füür die Schmerzlinderungr die Schmerzlinderung(C), sie sind nicht effektiv f(C), sie sind nicht effektiv füür die Linderung derr die Linderung derMuskelspasmenMuskelspasmen sind.sind.

MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien

•• Weder Weder FlupirtinFlupirtin noch noch TolperisonTolperison zeigen mehr zeigen mehr Nebenwirkungen als Placebo.Nebenwirkungen als Placebo.

•• Zentral nervZentral nervööse Nebenwirkungen, wie Schwindel, se Nebenwirkungen, wie Schwindel, MMüüdigkeit sind bei der Verwendung von digkeit sind bei der Verwendung von BenzodiazepinenBenzodiazepinen vorhanden. vorhanden.

•• MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien ((BenzodiazepineBenzodiazepine) k) köönnen fnnen füür r kurzzeitige Schmerzlinderung bei chronischen kurzzeitige Schmerzlinderung bei chronischen RRüückenschmerzen empfohlen werden. Vorsicht wegen ckenschmerzen empfohlen werden. Vorsicht wegen Nebenwirkungen (Schwindel, MNebenwirkungen (Schwindel, Müüdigkeit, Sucht, digkeit, Sucht, allergische Nebenwirkungen)allergische Nebenwirkungen)

van van TulderTulder MW, MW, TourayTouray T, T, FurlanFurlan AD, AD, SolwaySolway S, S, BouterBouter LM (2003a) LM (2003a) MuscleMuscle relaxantsrelaxants forfornonnon--specificspecific lowlow back back painpain. . CochraneCochrane Database Database SystSyst RevRev, (2): CD004252., (2): CD004252.

van van TulderTulder MW, MW, TourayTouray T, T, FurlanFurlan AD, AD, SolwaySolway S, S, BouterBouter LM (2003b) LM (2003b) MuscleMuscle relaxantsrelaxants forfornonnon--specificspecific lowlow back back painpain: a : a systematicsystematic reviewreview withinwithin thethe frameworkframework of of thethe cochranecochrane collaborationcollaboration. . SpineSpine, 28(17): 1978, 28(17): 1978--92.92.

•• Ein Drittel der Patienten hatten lokale NebenwirkungenEin Drittel der Patienten hatten lokale Nebenwirkungen(Brennen, Juckreiz). (Brennen, Juckreiz).

•• Es gibt eine starke Evidenz in der kurzen Anwendung von Es gibt eine starke Evidenz in der kurzen Anwendung von 3 Wochen (A), dass 3 Wochen (A), dass CapsaicinCapsaicin Schmerzpflaster effektiv ist,Schmerzpflaster effektiv ist,mehr als Placebo.mehr als Placebo.

•• CapsaicinCapsaicin -- Pflaster kann also fPflaster kann also füür die Kurzzeitanwendung bei r die Kurzzeitanwendung bei chronischen Rchronischen Rüückenschmerzen empfohlen werden. ckenschmerzen empfohlen werden.

FrerickFrerick H, H, KeitelKeitel W, Kuhn U, Schmidt S, W, Kuhn U, Schmidt S, BredehorstBredehorst A, A, KuhlmannKuhlmann M (2003)M (2003)Topical treatment of chronic low back pain with a capsicum plastTopical treatment of chronic low back pain with a capsicum plaster. Pain, 106(1er. Pain, 106(1--2): 592): 59--64.64.

KeitelKeitel W, W, FrerickFrerick H, Kuhn U, Schmidt U, H, Kuhn U, Schmidt U, KuhlmannKuhlmann M, M, BredehorstBredehorst A (2001) Capsicum painA (2001) Capsicum painplaster in chronic nonplaster in chronic non--specific low back pain. specific low back pain. ArzneimittelforschungArzneimittelforschung, 51 (11): 896, 51 (11): 896--903.903.

Mason L, Moore RA, Derry S, Edwards JE, Mason L, Moore RA, Derry S, Edwards JE, McQuayMcQuay HJ (2004) Systematic review of topicalHJ (2004) Systematic review of topicalCapsaicin for the treatment of chronic pain. Capsaicin for the treatment of chronic pain. BmjBmj. 328(7446): 991.. 328(7446): 991.

CapsaicinCapsaicin -- PflasterPflaster

Welche der folgenden Antworten trifft zu?Welche der folgenden Antworten trifft zu?

1. Bei chronischem unspezifischem Rückenschmerz soll unbedingt eine chirurgische Intervention durchgeführt werden.

2. Spinal Cord Stimulation ist die Therapie der Wahl

3. Manualtherapie kann für die Patienten nicht empfohlen werden.

4. Multimodale Programme sind bei Patienten mit schweren chronischen unspezifischen Rückenschmerzen verbunden mit längerem Krankenstand erfolgreich.

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Welche der folgenden Antworten trifft zu?

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0% 1. Bei chronischem unspezifischem

Rückenschmerz soll unbedingt eine chirurgischeIntervention durchgeführt werden.

2. Spinal Cord Stimulation ist die Therapie derWahl

3. Manualtherapie kann für die Patienten nichtempfohlen werden.

4. Multimodale Programme sind bei Patienten mitschweren chronischen unspezifischen

Rückenschmerzen verbunden mit längeremKrankenstand erfolgreich.

InfiltrationenInfiltrationen

Die Evidenz zur Verabreichung von epiduralen und facettengelenksnahen Steroidinfiltrationen beim unspezifischen Kreuzschmerz ist derzeit nicht ausreichend.

Nichtpharmakologische TherapieNichtpharmakologische TherapieAus physikalischer Sicht sind zur Behandlung des chronischen und chronisch rezidivierenden Kreuzschmerzes Bewegungstherapie, Rückenschule, Funktionstraining und Massage indiziert – einzeln wie auch in Kombination.

Auch die Kombination von Elektro- und Thermotherapie/ Massage/Traktionen/Ultraschall gilt als wirksam, nicht jedoch deren Anwendung als Einzelmaßnahme. Einzige Ausnahme ist die Massage.

Es ist sinnvoll, frühzeitig eine Kombination mit verhaltenstherapeutischen Ansätzen im Sinne einer Entängstigung durchzuführen.


Friedrich M, Friedrich M, GittlerGittler G, G, ArendasyArendasy M, Friedrich KM. M, Friedrich KM. LongLong--termterm effecteffect of a of a combinedcombined exerciseexercise and and motivationmotivationprogramprogram on on thethe levellevel of of disabilitydisability of of patientspatients withwith croniccronic lowlow back back painpain. . SpineSpine 2005: 30(9):9952005: 30(9):995--1000.1000.

ManualtherapieManualtherapie

Bei gegebenem Befund wird die vorübergehende Durchführung adäquater Techniken der Manualtherapie für jene Patienten empfohlen, welche anhaltende Probleme bei der Verrichtung der gewohnten Alltagsaktivitäten haben.


AssendelftAssendelft WJ, Morton SC, WJ, Morton SC, YuYu EI, EI, SuttorpSuttorp MJ, MJ, ShekelleShekelle PG. Spinal PG. Spinal manipulativemanipulative therapytherapy forfor lowlow back back painpain. In: . In: TheThe CochraneCochrane Library, Library, IssueIssue 3, 2004.3, 2004.

Psychologische Behandlung und PsychotherapiePsychologische Behandlung und Psychotherapie

Psychologische Interventionen verfolgen in erster Linie das Ziel, die Patienten im Umgang mit und bei der Bewältigung von Schmerzen zu unterstützen (bewältigungsorientierter und präventiver Ansatz, lerntheoretisch-kognitiv orientierte Behandlung, Verhaltenstherapie).

Multimodale Schmerzbewältigungsprogramme, soziale Kompetenz- sowie Stressbewältigungstrainings- und Entspannungsverfahren sind bei allen Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen indiziert.


StaalStaal JB, JB, HlobilHlobil H, H, TwiskTwisk JW, JW, SmidSmid T, T, KokeKoke AJ, van AJ, van MechelenMechelen W. W. GradedGraded activityactivity forfor lowlow back back painpain in in occupationaloccupational healthhealth carecare: a : a randomizedrandomized, , controlledcontrolled trialtrial. Ann Intern . Ann Intern MedMed 2004, 140(2):772004, 140(2):77--84.84.

RadiofrequenztherapieRadiofrequenztherapie

Aufgrund widersprüchlicher oder fehlender Evidenz können Radiofequenz– Denervierung von Facettengelenken und von Spinalganglien sowie die interdiscale Radiofrequenz – Thermokoagulation nicht empfohlen werden.

Spinal Spinal cordcord stimulationstimulation

Die Evidenz ist derzeit nicht ausreichend um eine definitive Empfehlung abzugeben.

AkupunkturAkupunktur

Bei der derzeitigen Datenlage kann die Akupunktur nicht definitiv empfohlen werden – schwachen Evidenzgrad


NiemistoNiemisto L, L, KalsoKalso E, E, MalmivaaraMalmivaara A, A, SeitsaloSeitsalo S, S, HurriHurri H. H. RadiofrequencyRadiofrequency denrvationfordenrvationfor neck and back neck and back painpain: a : a systematicsystematic reviewreview withinwithin thethe frameworkframework of of thethe cochranecochrane collaborationcollaboration back back reviewreview groupgroup. . SpineSpine2003;28(16):18772003;28(16):1877--88.88.Turner JA, Turner JA, LoeserLoeser JD, JD, DejoDejo RA, Sanders SB. Spinal RA, Sanders SB. Spinal cordcord stimulationstimulation forfor patientspatients withwith failedfailed back back surgerysurgerysyndromesyndrome oror complexcomplex regional regional painpain syndromesyndrome: a : a systematicsystematic reviewreview of of effectivenesseffectiveness and and complicationscomplications. . PainPain2004; 108(12004; 108(1--2):1372):137--47.47.MolsbergerMolsberger AF, Mau J, AF, Mau J, PawelecPawelec DB, Winkler J. DB, Winkler J. DoesDoes acupunctureacupuncture improveimprove thethe orthopaedicorthopaedic managementmanagement of of chronicchronic lowlow back back painpain –– a a randomizedrandomized, , blindedblinded, , controlledcontrolled trialtrial withwith 3 3 monthsmonths followfollow up. up. PainPain 2002:5792002:579--587.587.

Multimodale ProgrammeMultimodale Programme

Bei schweren chronischen Kreuzschmerzen verbunden mit längerem Krankenstand, sind multidisziplinäre Regime inklusive psychologischer Interventionen und Rückenschule angezeigt.

Operative TherapieOperative Therapie

Eine chirurgische Intervention beim chronischen unspezifischen Kreuzschmerz kann derzeit nicht empfohlen werden, sofern über zwei Jahre hinweg konservative Therapiestrategien erfolglos waren.

Eine operative Therapie kommt dann in Betracht, wenn unspezifische degenerative strukturelle Auffälligkeiten nachweisbar sind. Die Indikation soll mit größter Zurückhaltung gestellt und die Patientenauswahl sorgfältig getroffen werden.

Die derzeitige Datenlage rechtfertigt ausschließlich Eingriffe, die auf zwei Wirbelsegmente beschränkt sind.


Schonstein E, Kenny D, Keating J, Schonstein E, Kenny D, Keating J, KoesKoes B, Herbert RD. B, Herbert RD. PhysicalPhysical conditioningconditioning programsprograms forfor workersworkers withwith back back and neck and neck painpain. a . a cochranecochrane systematicsystematic reviewreview. . SpineSpine 2003;28(19):E3912003;28(19):E391--5.5.

Danke fDanke füür Ihre r Ihre AufmerksamkeitAufmerksamkeit

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