WissenschaftimÜberblick Klaus-DirkHenke ......Orientierung des deutschen Gesundheitswesens4. Diese...

Wissenschaft im Überblick

Klaus-Dirk Henke*

Von der Gesundheitsökonomie zurGesundheitswirtschaft

https://doi.org/10.1515/pwp-2019-0012

Zusammenfassung:Die Gesundheitsökonomie hat sich alsStudienfach und Forschungsgebiet über die vergangenenrund 40 Jahre entwickelt. In diesem Überblicksartikel ar-beitet Klaus-Dirk Henke die Ursachen heraus, verdeutlichtBesonderheiten und zieht einen Vergleich zu anderen Stu-dienfächern. Nach diesem fachspezifischen Abschnitt folgtein Überblick zur qualitativen und quantitativen Erfassungder Gesundheitswirtschaft sowie zu ihremwirtschaftlichenund gesellschaftlichen Nutzen als eigenständige Wachs-tumsbranche mit ihren Stärken und Schwächen. Zudementhält der Beitrag einen Exkurs zur Über- und Fehlversor-gung in deutschen Krankenhäusern. Dieser Zusammen-hang von Ökonomie und Medizin steht thematisch zwi-schen der Gesundheitsökonomie als Studienfach auf dereinen Seite und der Gesundheitswirtschaft als Wirtschafts-und Industriezweig auf der anderen.

JEL-Klassifikation: A2, D73, E01, E61, F14, H11, H51, H75,I11, I18

Schlüsselwörter: Berufsfelder für Gesundheitsökonomen,Effizienz, Effektivität, Gesundheitswirtschaft als Wirt-schaftszweig, Statistische Berichterstattung, ÖkonomischeDividende, Gesundheitswirksamkeit, Ökonomisierung derMedizin, Verein für Socialpolitik, Sachverständigenräte,Deutsche Gesellschaft für Gesundheitsökonomie, Benefitfootprint, Economic footprint

Abstract: In the first part of this survey article, Klaus-DirkHenke examines the development and update of healtheconomics as a subject and research area over the past 40years. As opposed to health economics as a topic of re-search, healthcare is at the same time a thriving industrywhich he also analyzes. In both cases transparency andreliable information are prerequisites for good governancein health. The author also elaborates on the interdepen-

dence between health economics as a research field on theone side and the health care industry as an economicbranch on the other.

1 Die Gesundheitsökonomie alsStudienfach undForschungsgebiet

DieGesundheitsökonomie hat sichmittlerweile inDeutsch-land als akademisches Lehr- und Forschungsgebiet etab-liert1. Als vergleichsweise junge Teildisziplin der Wirt-schaftswissenschaften verdankt sie ihre Entwicklung undFörderung imdeutschsprachigenRaum imbesonderenMa-ße der Robert Bosch Stiftung. Diese hat 1978, also vor mehrals 40 Jahren, die Kolloquienreihe „Gesundheitsöko-nomie“ ins Leben gerufen undmit einer mehr als 30 Bändeumfassenden Buchreihe mit den jeweils gewählten The-men das Fach inhaltlich geprägt und erste Maßstäbe ge-setzt2. Die Stiftung hat gleichzeitig dazu beigetragen, dassder Verein für Socialpolitik, unter der wissenschaftlichenLeitung von Gérard Gäfgen, das Thema 1985 erstmalig zueinem Tagungsschwerpunkt wählte3. Mit der Gründungeiner zunächst temporären Arbeitsgruppe Anfang Dezem-ber 1989 mit 17 Mitgliedern entwickelte sich allmählich dergesundheitsökonomische Ausschuss im Verein für Social-politik. Derzeit gehören ihm mehr als 70 Gesundheitsöko-nomen an (Stand 2018). Mit den dazu gehörenden Ver-öffentlichungen entwickelte sich mehr und mehr das auchinderGesundheitspolitik anBedeutunggewinnendeFach.

Der zunehmende Einfluss der Gesundheitsökonomiespiegelte sich in der Berufung des Sachverständigenratesfür die seinerzeit gegründete „Konzertierte Aktion im Ge-sundheitswesen“ am 19. Dezember 1985 durch den dama-ligen Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung. Das

*Kontaktperson: Klaus-Dirk Henke, Technische Universität Berlin,Fakultät VII –Wirtschaft undManagement, Institut fürVolkswirtschaftslehre undWirtschaftsrecht, Fraunhoferstr. 33–36,10587 Berlin, E-Mail: [email protected]

1 Den ersten Absätzen liegt hier ein Editorial zu dem vom Verfasserherausgegebenen Band „Gesundheitsökonomische Forschung inDeutschland“ zugrunde, vgl. Henke 2007.2 Vgl. Herder-Dorneich, Sieben und Thiemeyer 1981.3 Gäfgen 1986.

Perspektiven derWirtschaftspolitik 2019; 20(1): 23–41

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erste Jahresgutachten erschien 1987 mit einer medizi-nischen und ökonomischen Bestandsaufnahme undOrientierung des deutschen Gesundheitswesens4. Diesewissenschaftlichen Gutachten entstanden in enger Zusam-menarbeit zwischen Ökonomen und Medizinern bis 1998.Seitdem wirken in dem Gremium, mittlerweile umbenanntin Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklungim Gesundheitswesen, auch Wissenschaftler anderer Dis-ziplinen mit. Auch nach mehr als 30 Jahren finden dieGutachten in einer überwiegend durch Interessen undVerbände gesteuerten Gesundheitspolitik große Aufmerk-samkeit – womöglich genau deshalb. Aber auch der Sach-verständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaft-lichen Entwicklung mit seinen Jahresgutachten5, dieWissenschaftlichen Beiräte des Bundeswirtschafts- unddes Bundesfinanzministeriums sowie ad hoc eingesetzteSachverständigenkommissionen tragen mit ihren Beiträ-gen zur Versachlichung der gesundheitspolitischen Aus-einandersetzung immer wieder bei6.

Zu den fächerspezifischen Grundlagen der Gesund-heitsökonomie gehören die Ordnungspolitik, die Sozial-politik, die Finanzwissenschaft, die Versicherungswissen-schaft und die angewandte Mikroökonomie sowieneuerdings auch Gesundheitsökonometrie und Spieltheo-rie. Innerhalb der Betriebswirtschaftslehre war es ins-besondere die Krankenhausbetriebslehre7, die auch für dieEinbeziehung des Gesundheitsmanagements in die Ge-sundheitsökonomiePate stand.

Folgende übergreifende Themen zählen in der Lehreund Forschung zum Fach Gesundheitsökonomie: Ord-nungsrahmen und Steuerung, Mittelaufbringung und Mit-telverwendung, Wachstum und Verteilung sowie neueVersorgungsformen und ihre Evaluation8. Schließlich be-inhaltet das breite Themenfeld auch die Dynamik des Ge-sundheitswesens als Wachstumsbranche am Beispiel desPharmamarktes und der Medizintechnik. Das Humanver-mögen mit der Bildung und mit der Gesundheit als die

beiden Hauptbestandteile9 sowie die Gesundheitswirt-schaft mit ihrem ökonomischen Potential stehen bei einerüber die Krankenversicherungen bzw. Finanzierungsfra-gen hinausgehenden Betrachtung zunehmend im Vorder-grund der wissenschaftlichen Auseinandersetzung inner-halb der Gesundheitsökonomie. Hierzu gehört auch einHinweis auf „Global Health“ als eine weitere Dimensiongesundheitsökonomischer Forschung und Lehre, die anBedeutung gewinnt10.

Dieses komplexe Bild sei in vereinfachender Form ineiner ersten Infobox anhand von vier Fragen problemori-entiert wiedergegeben.

Infobox 1: Fragen der Gesundheitsökonomie

1. Werden die Ressourcen einer Gesellschaft richtig auf die Bedarfeihrer Mitglieder verteilt?

2. Erfolgt die Gesundheitsförderung oder die Behandlung vonErkrankungen zumöglichst geringen Kosten bei gegebenerQualität oder werden knappeMittel verschwendet?

3. Wie werden die Gesundheitsleistungen auf dieBevölkerungsschichten verteilt?

4. Welche Bedeutung hat der Gesundheitssektor alsEinkommensquelle der hier Beschäftigten?

Quelle: Hajen, Paetow und Schumacher 2010, S. 13

Darüber hinaus gehört zum Gegenstand der Gesundheits-ökonomie auch die Bearbeitung von Art, Umfang undStruktur der Finanzierung von Gesundheitsleistungen ge-nauso wie die Frage nach einer zweckmäßigen Träger-struktur der privaten, gemeinnützigen und kommunalenKrankenhäuser. Auch eine angemessene finanzielle Absi-cherung des Krankheitsrisikos zählt zu diesen Themen, dienicht nur in Deutschland auf der Liste notwendiger Ver-änderungen stehen. Nicht zuletzt gehört auch „Health Go-vernance“ auf die Agenda der Gesundheitsökonomie alsStudienfach und Forschungsgegenstand. Hätte man die-sen Begriff vor einigen Jahren noch als Hype und schil-lernden Modebegriff angesehen und abgetan, so hat sichdiese Situation spätestens verändert, seit die WHOmit denAutoren Kickbusch und Gleicher (2012) das Buch „Gover-nance for Health in the 21st century“ veröffentlicht hat.Angesichts der Tatsache, dass der Begriff Governance auchin der Rechtswissenschaft, der Politologie und der Be-triebswirtschaftslehre bereits eine Rolle spielt, wird mandessen Verwendbarkeit in der Gesundheitsökonomie prü-fenmüssen.

4 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheits-wesen 1987.5 Vgl. zum Beispiel das Jahresgutachten 2018/19 im achten Kapitelunter dem Titel „Über Wettbewerb mehr Effizienz im Gesundheits-wesen“, insbesondere im stationären Sektor, S. 412–22.6 Vgl. in diesem Zusammenhang vor allem Firnkorn 2006. In diesemBeitrag werden im Anhang die 11 Teilnehmer des ersten Kolloquiums,die Ergänzungen im zweiten und der weiteren Kolloquien genanntund die ersten 25 Kolloquien mit Themen und den jeweiligen Modera-toren im Anhang aufgeführt.7 Vgl. Eichhorn 1967, Band I und II, sowie 1987, Band III.8 Vgl. zum Fach Gesundheitsökonomie vor allem Breyer, Zweifel undKifmann 2013, Schulenburg und Greiner 2013, Henke 2007 sowieHajen, Paetow und Schumacher 2010.

9 Vgl. OECD 2007.10 Vgl. hierzu Kickbusch undMatlin 2017.

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Die Gesundheitsökonomie ist Bestandteil verschiede-ner Studiengänge, die sich zum Teil überschneiden. Dazugehören unter anderem die folgenden Curricula:– Gesundheitsmanagement,– Public Health,– Health Management,– Gesundheits- und Sozialmanagement,– Health Administration,– Medical Schools,– Hochschulen für Gesundheit,– medizinische Fakultäten,– Gesundheitswirtschaft und– Health Governance.

Dieses Studienfach wurde also nicht nur in die betriebs-und volkswirtschaftlichen Studiengänge integriert, son-dern auch von medizinischen Fakultäten aufgegriffen undin weitere Disziplinen einbezogen. Mittlerweile gibt esmehr als 100 Hochschulen (Stand 2018), die ein gesund-heitsökonomisches (Teil-)Studium anbieten.11 Nach derAusbildung ergeben sich zahlreiche Arbeitsplätze für diegraduierten Absolventen der Studiengänge. Nur wenigeBranchen bieten so viele beruflichen Ausrichtungen undChancen wie das Gesundheitswesen; die Berufsaussichtensind dementsprechend sehr gut. Zu den Arbeitgebern zäh-lenunter anderem:– mehr als 100 Kranken-, Pflege- und Unfallversicherun-

gen,– tausende mittelständische Firmen und Großunterneh-

men, insbesondere in der Medizintechnik und der Arz-neimittelindustrie,

– rund 2000 Krankenhäuser unterschiedlicher Ausrich-tung, einschließlich der mehr als 30 Universitätsklini-ken,

– zahlreiche in ganz Deutschland und regional tätigeOrgane der Selbstverwaltung,

– eine Vielzahl an Verbänden und Interessengruppen,– die jeweiligen Träger der Gesundheitspolitik des Bun-

des, der Länder und der Gemeinden (einschließlich derEU),

– die Einrichtungen der Gesundheitsförderung und derPrävention,

– betriebliche und kommunale Träger der Gesundheits-versorgung,

– Ämter der Gesundheitsberichterstattung und Medizin-statistik sowie

– Einrichtungen der Forschung und Lehre.

Eine ungewöhnliche Dimension bekam die Gesundheits-ökonomie 2008 als Studienfach und Forschungsgebietdurch die Gründung der Deutschen Gesellschaft für Ge-sundheitsökonomie (DGGÖ) durch 17 Universitätsprofes-soren. Diese Einrichtung soll zur Förderung der Wissen-schaft, Forschung und wissenschaftlichen Politikberatungauf dem Gebiet der Gesundheitsökonomie beitragen undgesundheitsökonomische Erkenntnisse in der Öffentlich-keit und gegenüber Parlamenten und Regierungen vertre-ten. Ihr gehören mittlerweile 817 Mitglieder (Stand Februar2019) an. Die Teilnehmerzahl der jeweils an einer Univer-sität jährlich stattfindenden Konferenzen ist entsprechendhoch, die fachliche Ausrichtung umfassend und interdis-ziplinär. Die wachsende Mitgliederzahl gibt dem Fachauch eine an der Praxis orientierte Entwicklung. Der jewei-lige Vorstand bereitet unaufgefordert und ehrenamtlichStellungnahmen zu aktuellen gesundheitspolitischen Ent-scheidungen vor12. Sie finden Gehör nicht nur im Kollegen-kreis, sondern auch darüber hinaus in der Fachöffentlich-keit und in denMedien.

Die von der DGGÖ herausgegebene Zeitschrift „Ge-sundheitsökonomie & Qualitätsmanagement“ veröffent-licht regelmäßig Informationen zur Gesellschaft wie Be-richte zur Jahrestagung oder zu den Ausschüssen. Auchdie Stellungnahmen des Vorstands zu aktuellen gesund-heitspolitischen Themen finden hier ihre Verbreitung.

Besonders hervorzuheben ist das European Journal ofHealth Economics, das im Springer-Verlag erscheint. Die-ses international geachtete Fachjournal erscheint zweimo-natlich und beschäftigt sich ausschließlich mit der Ge-sundheitsökonomie. Sie wurde im Jahr 2000 mit demSchwerpunkt Prävention und Pflege gegründet und erhielteinige Zeit später ihren heutigen Namen.

Eine andere Besonderheit im Umfeld der Gesundheits-ökonomie als Studienfach und Forschungsgebiet ist einejährlich gelegentlich der Fachkonferenzen stattfindendePreisverleihung. Seit 2011 vergibt die DGGÖ als Fachgesell-schaft einmal im Jahr die Gérard-Gäfgen-Medaille jeweilsan eine Person, die sich um die Entwicklung der Gesund-heitsökonomie in Deutschland in besonderer Weise ver-dient gemacht hat. Außerdem gibt es einenWissenschafts-preis der DGGÖ. Diese Auszeichnung gilt der jeweils

11 Detaillierte Informationen zum Bachelor und Master finden sichonline unter https://www.gesundheit-studieren.com/studiengaenge/gesundheitsoekonomie/

12 Siehe beispielhaft die Stellungnahmen der DGGÖ zum Gesetzent-wurf des eHealth-Gesetzes 2015 und zum Entwurf einer Verordnungzur Änderung der Datentransparenzverordnung 2017; nachzulesenunter https://www.dggoe.de/stellungnahmen.

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besten gesundheitsökonomischen Publikation des Jahresund soll so die Forschung im Bereich der Gesundheitsöko-nomie fördern. Des Weiteren gibt es einen sogenanntenTagungsfonds „Nachwuchswissenschaftler“. Mit dessenMitteln sollen junge Wissenschaftlerinnen und Wissen-schaftler angehalten werden, angesehene internationaleTagungen im Bereich der Gesundheitsökonomie zu be-suchen und dort Vorträge zu halten.13

2 Die Ökonomisierung der Medizinzwischen Gesundheitsökonomieund Gesundheitswirtschaft

Trotz der insgesamt sehr positiven Entwicklung derGesundheitsökonomie als Studienfach und als For-schungsgebiet führt ihr Verhältnis zur Medizin und Ge-sundheitsversorgung immer wieder zu Fragen und Miss-verständnissen. Wegen der häufigen Kritik an einer zubeobachtenden Ökonomisierung der Medizin soll nun ausverschiedenen Perspektiven geprüft werden, ob und gege-benenfalls wann eine solche überhaupt gerechtfertigt ist.Dazu lohnt es sich, zunächst Definitionen zur Ökonomisie-rung und medizinische Indikationsstellung in der Infobox2 heranzuziehen.

Infobox 2:Ökonomisierung

„Ökonomisierung ist das Ausrichten patientenbezogener undunternehmerischer Entscheidungen nicht nur an den Individual-Interessen der Patienten, sondern auch an den Bedürfnissenanderer Stakeholder. Die Leistungen der Krankenkassen sollen –ob sie ausmedizinischer Sicht notwendig sind oder nicht –wirtschaftlich, das heißt mit einemmöglichst geringenRessourceneinsatz erbracht werden“ (Naegler undWehkamp)

„Solange betriebswirtschaftliches Denken dazu dient, eineindizierte Maßnahmemöglichst wirtschaftlich und effektivumzusetzen, ist es geboten. Der Rubikon ist überschritten, wennökonomisches Denken zur Erlössteigerung diemedizinischeIndikationsstellung beeinflusst.“ (Wiesing)

Quelle: Naegler undWehkamp 2018, S. 29, ausWiesing 2017,S. 154 und demDeutschen Ärzteblatt 2013, Band 110(26): A-1289/B-1129/C-1117

Zwischen den Begriffen Ökonomisierung und wirtschaftli-ches Handeln muss also nach Ansicht der hier herangezo-genen Autoren klar unterschieden werden. Unabhängigvon der sachlichen Komplexität und der methodischenVielfalt der Gesundheitsökonomie herrscht in einem Punkt

jedoch Einigkeit nicht nur zwischen Betriebs- und Volks-wirten: in der Forderung nach einer effektiven und effi-zienten Verwendung der knappen Ressourcen. Die Mittelsollten zielführend und nutzbringend eingesetzt werden.Naegler und Wehkamp (2018, S. 298 f.) empfehlen dahermit Blick auf die stationäre Versorgung von Patienten dieEntwicklung und Einführung eines Kodex, mit dem sichGeschäftsführer und Ärzte verpflichten, unternehmeri-sches und ärztliches Handeln an dem medizinethischenPrinzip des Wohltuns und Nutzens zu orientieren14. Dasfällt nicht immer leicht. Dass die Gesundheitswirtschaftzum Gegenstand der Gesundheitsökonomie zählt und inder Gesundheitsversorgung eine nicht zu unterschätzendeRolle spielt, bedarf ebenfalls der weiteren Untersuchungund Klarstellung in diesem Zusammenhang (siehe unten,Abschnitt 3).

Sieht man zunächst von der Berichterstattung und oftsehr plakativen Kommentierung gesundheitspolitischerThemen in der Presse ab und wirft gleich einen Blick aufausgewählte Veröffentlichungen, so zeigt sich, dass nebender Gesundheitsökonomie und der Gesundheitswirtschaftdie Ökonomisierung ärztlicher Tätigkeit als dritte Katego-rie hinzutritt. Die Mischung oder Überschneidung dieserdrei Begriffe erlaubt bisher weder in der heranzuziehendenLiteratur noch in der gesundheitspolitischen Realität einesaubere Trennung15. An fünf Beiträgen soll daher dieseherausfordernde Situation analysiert und einer Klärungein Stück näher gebracht werden, bevor die Gesundheits-wirtschaft als Wachstumsbranche gesondert erfasst undanalysiert wird.

Naegler und Wehkamp (2018) haben in ihrer Analyseder stationären Krankenhausbehandlung unter betriebs-wirtschaftlichen Aspekten herausgefunden, dass bei derAufnahmevonPatientenökonomischeErwägungendurch-aus bedeutsam sind. Die Frage „Spielen betriebswirtschaft-liche Vorgaben bei der Aufnahme von Patienten eine Rol-le?“ wird von drei Viertel aller befragten Ärzte unterHinweis auf die Steigerung der Zahl der Patienten bejaht.Im Hintergrund steht aber nicht nur ein ökonomischer An-reiz, höhere Erträge zu erzielen, sondern auchdas Ziel einerErhaltung der Krankenhausabteilung und die Sicherungder Zukunft einer medizinischen Disziplin (S. 52). Auch inder stationären Behandlung selbst spielen vielfältige wirt-schaftliche Anreize eine Rolle. Auf die Frage, ob solchebetriebswirtschaftlichenAspektewährendderBehandlungbedeutsam sind, sieht ein Drittel der Ärzte einen negativen

13 Siehe im Einzelnen unter https://www.dggoe.de/tagungsfonds/.

14 Noch detaillierter Naegler 2019.15 Siehe zu der Begrifflichkeit vor allem Schöffski, Glaser und Schu-lenburg 1998, insb. S. 3 ff. und S. 15 ff.

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Einfluss, während die Geschäftsführer der Krankenhäuserüberwiegend nicht dieser Meinung sind (S. 57). Die beidenAutoren thematisieren zudem die wirtschaftlichen Aspektebei der Entlassung der Patienten und ihrer Nachbehand-lung. Auchhier gibt es divergierendeAntwortender befrag-ten Geschäftsführer und Ärzte (S. 61–66). In dieser erstenherangezogenen Arbeit steht das Patientenwohl im Mittel-punkt. Das sollte bei medizinischen Entscheidungen in derTat immer der Fall sein – allerdings mit dem Hinweis, dassauch nicht erforderliche Eingriffe wenigstens wirtschaft-lich erbrachtwerden sollten (S. 251 f.).

Maio (2014) hingegen fürchtet, wie es im Untertitelseines Buches heißt, dass „der Markt die Heilkunst ab-schafft“. Er beklagt die Entwicklung einer Gesundheits-industrie und die damit verbundene unpersönlicher wer-dende Behandlung der Patienten, die Werbung fürärztliche Hilfe und insbesondere den Verlust an Ganzheit-lichkeit in der Behandlung und Betreuung im Krankheits-fall. So fordert er: „Die Standardisierung der Abläufe sollteaufgegeben werden, weil sie eine Nichtnutzung wertvollerärztlicherKompetenzenbedeutet undsichgegendieErwar-tungenderPatienten richtet“ (S. 158). Er sieht dieÖkonomi-sierung der Medizin jedoch auch als Chance, „sich neu aufdie Kernfesten der Heilberufe zu besinnen“ (S. 161). Ersucht den „Dialog mit den Ärzten statt formalisierter Kon-trolle“ (S. 156 f.) und das Gespräch zwischen Medizin undÖkonomie (S. 157). In der Vorbemerkung des Herausgebersheißt es in diesem Kontext: „Wenn es darauf ankommt,wird eine Industrie immer die Priorität der Rendite durch-setzen, während ein Sozialsystem nur die Bedürfnisse desihm anvertrauten Menschen kennt“ (S. 10). Diese Ansichtkommt auch im Leitsatz des Arztes und WissenschaftlersBernhard Lown zum Ausdruck, den Maio seinem Bandvoranstellt: „In demAugenblick, in demFürsorge demPro-fit dient, hat sie diewahre Fürsorge verloren“16.

Ähnliche Sorgen treibt auch die Nationale Akademieder Wissenschaften um, die Leopoldina. „ÖkonomischesHandeln im Gesundheitssystem ist geboten – aber aus-schließlich zum Wohl des einzelnen Patienten und derGesellschaft“, heißt es dort (These 1) in einer Thesensamm-lung in der Reihe „Leopoldina Diskussion“ (Busse et al.2016). So wird dargelegt, dass die Gesundheitsversorgungklare Rahmenbedingungen benötige, um einen erforderli-chen Qualitätswettbewerb zu ermöglichen (These 8). MehrGeld verbessere das Gesundheitssystem nicht notwendi-gerweise (These 2). Außermedizinische Überlegungendürften die entscheidende Indikationsstellung bei Über-kapazitäten nicht beeinflussen (These 3). Heiner Raspe

wirft im Impulsreferat die Frage auf, inwieweit ökonomi-sche Überlegungen in der Praxis Einfluss auf die Indikati-onsstellung ausüben, so dass sich übergreifend gelegent-lich die Frage nach dem Unterschied zwischen derDiagnose, die vor allem Abrechnungszwecken dient, unddem eigentlichen Befund zum individuellen Krankenstandstellt. Die Wissenschaftler der Leopoldina wünschen sichähnlich wie Maio eine „klare Rollenzuweisung von Öko-nomie und Medizin im deutschen Gesundheitswesen amBeispiel des akut-stationären Sektors“ (S. 3).17

Ein Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats beimBundesministerium der Finanzen (2018) passt hierzu. DerBeirat hat sichder „Über- undFehlversorgung in deutschenKrankenhäusern“ angenommen und „Gründe und Reform-optionen“ aufgezeigt18. So schreibt er, „dass es stationäreÜberkapazitäten und gleichzeitig apparativ schlecht aus-gestattete Krankenhäuser gibt“ und sich die „Fallzahlstei-gerungen […] nicht allein medizinisch begründen lassen“(S. 5). Als Ursache der Versorgungsmängel identifiziert er„bettenbezogene Überkapazitäten neben einer wirtschaft-lichundmedizinischungesundenBetriebsgrößenstruktur“(S. 53). Zur Über- und Fehlversorgung kommt es nach An-sicht des Beirats durch eine angebotsinduzierte Übernach-frage. Auch die vorherrschende Krankenhausbedarfspla-nung einschließlich der Finanzierung der Häuser spieleeine Rolle; der Beirat sieht sie in einem kritischen Zusam-menhang mit den Zuständigkeiten der Länder (S. 17–31).Ähnlich wie die Leopoldina fordert der Beirat einen neuen,die Effizienz förderndenWettbewerbsrahmenmit mehr Re-gulierung durch eine dezentralere und stärker auf Gesund-heitsregionen ausgerichtete Krankenhauslandschaft. ZudiesemZweck stellt er einemonistischeKrankenhausfinan-zierung über die Sozialversicherungsbeiträge, also die Ar-beitgeber- und Arbeitnehmerbeiträge, und nichtmehr überdie Steuerzahler zur Diskussion. Eine solche Entwicklungginge einher mit weniger oder vielleicht sogar gar keinerAngebotsplanungdurch die Länder19.

Ohne an dieser Stelle alle Reformvorschläge auf-zunehmen, sei noch darauf hingewiesen, dass nach der

16 Vgl. Lown 2015.

17 Die Dokumentation der Impulsvorträge und Diskussionen desSymposiums finden sich auf der Internetseite der Leopoldina; vgl.Busse et al. 2016.18 Vgl. auch Naegler undWehkamp 2018, insbesondere Kapitel II.19 Siehe in diesem Kontext auch die gemeinsame Pressemitteilungdes Sachverständigenrates zur Begutachtung der gesamtwirtschaftli-chen Entwicklung und des Sachverständigenrat zur Begutachtung derEntwicklung im Gesundheitswesen vom 18.12.2018 zum Thema „Fürmehr Strukturwandel in der Krankenhausversorgung“, online verfüg-bar unter https://www.sachverstaendigenrat-wirtschaft.de/fileadmin/dateiablage/Pressemitteilungen/2018_12_18_Pressemitteilung_SVR-Wirtschaft_SVR-Gesundheit.pdf.




Ansicht des ehrenamtlich und weisungsungebunden täti-gen Beirats die Krankenkassen bei der Navigation der Ver-sicherten bzw. Patienten und dem Qualitätsmanagementgestärkt werden sollten. Auch ein selektivvertraglichesVersorgungs- und Versicherungsmanagement gehört zurSteuerung durch die Nachfrageseite20. Allerdings verlan-gen die Vorschläge eine längere Vorbereitungs- und Um-setzungsphase, die einhergehen sollte mit mehr unterneh-merischer Freiheit der Krankenkassen. „Gestalten stattVerwalten“ ist auch eine Wunschvorstellung vieler gesetz-licher Krankenversicherungen, die in dem Gutachten un-termauert wird (S. 8).

Exkurs: Ökonomisierung imKrankenhaussektor in denMedien

Wegen der starken Resonanz dieses Gutachtens in derPraxis sei im Folgenden exemplarisch und nur exkursartigverdeutlicht, wie die Medien die Thematik der Überkapazi-täten im Krankenhaussektor mit der Ökonomisierung ver-binden Solche Eindrücke aus der oft nicht voneinandergetrennten Berichterstattung und Kommentierung sind fürdie Einschätzung von Reformvorschlägen in der Gesund-heitspolitik hilfreich; insbesondere zeigen sie die einzel-nen Versorgungsbereiche in ihren mikro- und makroöko-nomischen Zusammenhängen. Zur globalen Sicht derÖkonomisierung in der Medizin gehören auch die der re-gionalen und sektoralen Zusammenhänge. Hier zunächsteine Auswahl einiger Medienreaktionen:– F. A. Z. vom 19. Juni 2018: „Es gibt zu viele kleine Kran-

kenhäuser; Berater des BMF monieren eine Über- undFehlversorgung in den Klinken und fordern Refor-men“,

– BILD vom 20. Juni 2018: „Knie, Hüfte, Herz – immermehr unnötige Operationen. So zocken Krankenhäu-ser bei Patienten ab“,

– Focus online am 20. Juni 2018: „Weil sie finanzielleProbleme haben, führen Krankenhäuser unnötige OPsdurch“,

– aerzteblatt.de am 20. Juni 2018: „Finanzministerium:Kassen sollen planbare Operationen steuern“,

– Deutsche Krankenhausgesellschaft am 20. Juni 2018:„Unverantwortliches Schlechtreden der Krankenhäu-ser und ihrer Mitarbeiter“,

– Domradio.de am 21. Juni 2018: „Überversorgung beischlechter Qualität“,

– Berliner Zeitung vom 8. November 2018: „Kliniken alsGeldmaschinen – Ein Dokumentarfilm zeigt die Fol-gen der Kommerzialisierung der Krankenhäuser“.21

Soweit einige nicht untypische Reaktionen, wenn es umdie Über- und Fehlversorgung in deutschen Krankenhäu-sern und Reformoptionen geht. Eine besondere Schwierig-keit für Reformdiskussionen besteht darin, dass in denSendungen im Fernsehen oder auch bei Zeitungsberichtensehr schnell anhand von Beispielen argumentiert und da-bei übersehen wird, dass in Deutschland fast 20 MillionenBehandlungsfälle pro Jahr zu den Grunddaten der statio-nären Versorgung gehören22. Die oft sehr schnelle Orientie-rung an Einzelfällen und Schicksalsschlägenmit der damitverbundenen Kritik an den jeweiligen Gegebenheiten istzwar verständlich und auch notwendig, erschwert jedochin vielen Fällen übergreifende und langfristig ausgerichte-te Reformvorschläge – gerade im Hinblick auf die Vermei-dung einer weiteren Ökonomisierung.

Für die Diskussion über das Fach Gesundheitsöko-nomie, die Gesundheitswirtschaft als Wirtschaftszweigund die Ökonomisierung der Medizin sei auch noch aufSchulz (2018) verwiesen. Eindrucksvoll zeigt er, welchenVeränderungen die Medizin und der Patient zukünftig aus-gesetzt sein werden. Schulz sieht eine Gesundheitsrevolu-tion auf die Bevölkerung zukommen, in der die künstlicheIntelligenz das Gesundheitssystem verändert, in der dasInternet in die Medizin eindringt und die Genetik diemenschliche Gesundheit weiter beeinflussen wird. Er siehtdurch eine „präventive Gen-Medizin Einsparungen in Mil-liardenhöhe“ (S. 151). „Wenn Technik eines heute leichtmacht, dann Kommunikation. Online Sprechstunden

20 Siehe hierzu Dittmann 2017, insbesondere S. 163.

21 Weitere Pressereaktionen (Auswahl ohne Medienhinweis): „Sooperieren sich Krankenhäuser gesund“, „Mindestens 500 Betten inZukunft die Regel“, „Wahltarife für ein festgelegtes Versorgungs-management“, „Positivbeispiel Dänemark“, „Kein Landrat traut sich,Kliniken zu schließen“, „Bundesländer haben wenig Nutzen von derSchließung eines Krankenhauses“, „Monistische Krankenhausfinan-zierung“, „Eher Engpässe als Überkapazitäten“, „Qualitative Ab-wärtsspirale“.22 Im Jahr 2017 wurden 19,4 Millionen Patienten stationär im Kran-kenhaus behandelt (Fallzahl). Wie das Statistische Bundesamt nachvorläufigen Ergebnissen weiter mitteilt, dauerte der Aufenthalt imKrankenhaus wie im Vorjahr durchschnittlich 7,3 Tage. Katarakt-Ope-rationen (grauer Star) werden jährlich 800 000 durchgeführt; es istder häufigste operative Eingriff in der gesamten Medizin. Siehe imEinzelnen Robert Koch Institut, Gesundheit in Deutschland, Gesund-heitsberichterstattung des Bundes, gemeinsam getragen von RKI undDestatis, 2015, Berlin, online verfügbar unter https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Tabellen/KrankenhaeuserFA.html.

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könnten den Zugang zum Arzt verbessern, Mediziner undden Patienten näher zusammenbringen“ (S. 271).

Im Klappentext heißt es: „Aus dem Silicon Valleykommt die nächste Revolution, die unser Leben radikalverändern wird: Die Neuerfindung der Medizin, aber auchunzählige Start-ups und Konzerne wie Google, Microsoft,Apple und Co. entwickeln eine datenbasierte Computer-Medizin, die perfekt auf den einzelnen Patienten zu-geschnitten ist“. Und „zugleich ist dieMedizin eine globaleBillionenbranche“ (S. 16). Ob die digitale Zukunftsmedizinmit Videosprechstunden und Fernbehandlung tatsächlicheinmal in die Leistungskataloge der Krankenversicherun-gen aufgenommen wird, entscheiden in Deutschland dasBerufsrecht, die Ärztekammern, die Versicherungen mitihren Mitgliedern und Patienten sowie sicherlich auch dieMedien und schließlich die Politik23. „Damit die digitaleMedizin nicht allein zum gläsernen Patienten führt, musszudem und vor allem die informationelle Selbstbestim-mung gesichert werden“ (S. 214), eine entscheidende For-derung an die Rahmenbedingungen, die in allen heran-gezogenen Quellen hervorgehoben werden.

Anhand auch des letzten Beispiels zeigt sich, dass dasArzt-Patienten-Verhältnis einer erheblichen Veränderungunterliegt, wobei in den hier herangezogenen Beiträgenunabhängig von den jeweils gewünschten und erforderli-chen Rahmenbedingungen ganz unterschiedliche Einsich-ten, Wertungen, Strategien und Einzelvorschläge dis-kutiert werden. Der alleinige Hinweis auf die erforderlicheEffektivität und Effizienz bei der Verwendung knapperRessourcen wird daher nicht ausreichen. Dies gilt umsomehr, wenn die Qualität als zentrale Zielgröße fungiert,beispielsweise auf Basis der WHO-Definition24. Für dieWHO ist Qualität „the extent to which health care servicesprovided to individuals and patient populations improvedesired health outcomes. In order to achieve this, healthcaremust be– safe,– effective,– timely,– efficient,– equitable and– people-centred.“25

In den unterschiedlichen Versorgungsbereichen, der he-rangezogenen Literatur und den exkursartig dargestelltentypischen Pressereaktionen sollte auch deutlich werden,dass bei aller Kritik an der zu beobachtenden Ökonomisie-rung in der medizinischen Versorgung diese Entwicklungnichts mit der Gesundheitsökonomie und ihrer Entwick-lung als Studienfach und Forschungsgegenstand zu tunhat. Dort geht es übergreifend gesehen um die bestmögli-che, also bedarfsgerechte und kostengünstige Krankenver-sorgung und um die gesundheitliche Betreuung der Bevöl-kerung und nicht um die Erzielung von Einkommen beider Allokation der erforderlichen Ressourcen26. Die Ge-sundheitsökonomie dient nicht der Kommerzialisierungder angebotenen Güter und Dienstleistungen. Es geht alsonicht um die finanzielle Förderung gewerblicher Anbieterin der Gesundheitswirtschaft. Diese Aussage schließt aller-dings den Befund nicht aus, dass sehr viele Krankenhäu-ser, insbesondere im kommunalen Bereich, seit Jahreneiner Subventionierung oder auch Entstaatlichung bedür-fen. Unverständlich ist es daher, dass „schwarze Zahlen“in den Einrichtungen des Gesundheitswesens beispiels-weise vonMaio (2015) als negativ angesehen werden.

Auch sogenannte Equity-Fonds tragen nicht nur zuder vielfach unerwünschten Kapitalisierung des stationä-ren Sektors bei, sondern vor allem zur Behandlung vonPatienten, oft in Spezialkliniken. Auf lange Sicht mag die-se Entwicklung auch vom Silicon Valley mit dem dortinvestierten Kapitel ausgehen. Ob eine solche Entwicklungder Kritik an der Ökonomisierung gemäß Infobox 2 undden Forderungen der WHO nach bestmöglicher Qualitätstandhält und bei gesundheitspolitischen Entscheidungenwegweisend sein kann, bleibt offen bzw. ist im Einzelfallzu prüfen. Schon die in der hier herangezogenen Literaturaufgeführten Fragestellungen und Reformvorschläge wei-sen ein sehr breites Spektrum auf. Vor diesem Hintergrundüberrascht nicht, dass es weder Patentrezepte noch einen„Goldstandard“ der Krankenversorgung und gesundheitli-chen Betreuung der Bevölkerung gibt. Daher bedarf es der

23 Siehe hierzu im Einzelnen Henke 2013.24 Vgl. https://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/quality-of-care/definition/en/.25 WHO, a. a. O., im englischsprachigen Original:– safe: Delivering health care that minimizes risks and harm to

service users, including avoiding preventable injuries and redu-cingmedical errors.

– effective: Providing services based on scientific knowledge andevidence-based guidelines.

– timely: Reducing delays in providing and receiving health care.– efficient: Delivering health care in a manner that maximizes

resource use and avoids waste.– equitable: Delivering health care that does not differ in quality

according to personal characteristics such as gender, race, ethni-city, geographical location or socioeconomic status.

– people-centered: Providing care that takes into account the pre-ferences and aspirations of individual service users and theculture of their community.

26 Siehe in diesem Kontext noch einmal Maio 2015, S. 146 ff., insb.S. 157 f.




Studienfächer wie der Gesundheitsökonomie, um die viel-fältigen und immer neuen gesundheitspolitischen Heraus-forderungen mit ihren Beiträgen nicht nur zu antizipieren,sondern auch zu bewältigen oder wenigstens Beispiele für„Best practice“ aufzuzeigen.

Der Gesundheitswirtschaft fällt in diesem Zusammen-hang eine wichtige Rolle zu. Manmuss aber darauf achten,dass die beiden Begriffe Gesundheitswirtschaft und Ge-sundheitsökonomie nicht synonym benutzt werden. DieGesundheitswirtschaft gehört zwar auch zur gesundheits-ökonomischen Agenda, ist aber ein eigenständiges Themageworden27. Der nun folgende Abschnitt ist der Erfassung,Abgrenzung, Definition und Entwicklung der Gesund-heitswirtschaft und ihres derzeitigen Standes gewidmet.

3 Die Gesundheitswirtschaft alsWirtschaftszweig

3.1 Der eindrucksvolle statistische Befund

Die Gesundheitswirtschaft als Wirtschaftszweig und Ex-portbranche gehörte lange nicht zu den Themen der Ge-sundheitsökonomie. Erst mit zwei Sondergutachten desSachverständigenrates für die Konzertierte Gesundheit En-de der neunziger Jahre zum Thema „Kostenfaktor undZukunftsbranche“ änderte sich die Situation28. Neben dengeläufigen Begriffen Gesundheitswesen, Gesundheitssys-tem, Gesundheitsversorgung und Gesundheitsökonomieetablierte sich allmählich Gesundheitswirtschaft als Be-griff sui generis.

Infobox 3:Gesundheitswirtschaft

Die Gesundheitswirtschaft produziert und vermarktet Güter undDienstleistungen, die imweiteren Sinne der Bewahrung undWiederherstellung von Gesundheit dienen. Daher umfasst derBegriff neben demGesundheitswesen im engeren Sinne – also derstationären oder ambulanten Einrichtungen, Apotheken, Heil- undHilfsmittelanbietern etc. – auch diemedizinische Vorleistungs- undZulieferindustrie, z. B. die Pharmaindustrie, diemedizinischeBiotechnologie oder die Medizintechnik, den Handel mitGesundheitsprodukten sowie auch den wachsenden zweitenGesundheitsmarkt mit Angeboten wie Gesundheitstourismus,Wellness oder Fitness, OTC-Produkte oder IGeL-Leistungen sowieTeile altersgerechter Assistenzsysteme.

Quelle: Bührlen et al. 2014, S. 63

Mit dieser Beschreibung der Gesundheitswirtschaft wirddeutlich, dass man zwischen einem engeren und einemweiteren Bereich von Gesundheitsleistungen unterschei-den kann. Zum Kernbereich gehören in aller Regel die imLeistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungstehenden Behandlungen, die den Leistungsanbietern ver-gütet werden. Im erweiterten Bereich handelt es sich umKonsumausgaben, also um die bereits in der Infobox 3genannten „Over-the-counter Produkte“ (OTC) in der Apo-theke und in Sanitätshäusern, die direkt zu bezahlendenindividuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) beim nieder-gelassenen Arzt oder im Wellness- und Fitnessbereich vonSportzentren.

Deutschlands Gesundheitswesen hat sich in der Fach-welt auch deshalb grundlegend verändert, weil sich einneues Verständnis von Gesundheit in der Gesellschaft ent-wickelt hat. Im Vordergrund steht dabei, dass das Gesund-heitswesen eben nicht nur ein Kostenfaktor ist, sondernein eigenständiger Wirtschaftszweig neben Tourismus,Bildung, Energiewirtschaft, Autoindustrie und anderenBranchen29.

Mit der Gegenüberstellung einer eher traditionellenund einer neuen Betrachtung des Gesundheitswesens sollin der seit 2010 immer wieder verwendeten Abbildung 130

an sechs Beispielen ein neues Verständnis von Gesundheitaufgezeigt werden. DiesemBild lässt sich entnehmen, dasssich Deutschland auf dem Wege in eine offene Gesund-heitsgesellschaft befindet. „Gesundheit neu denken“ führtzu einem neuen Verständnis einer gesundheitspolitischenSteuerung weg vom Reparaturbetrieb hin zur Wertschöp-fung und zum Humankapital. Gesundheit als Ziel weistweit über die Krankenkassen hinweg in alle Lebensberei-che, über alle Lebenslagen und Altersstufen. Es befreit dieDiskussion vom Silodenken, also einer viel zu engen Aus-richtung der Krankenversorgung und der gesundheitli-chen Förderung der Bevölkerung. Der neue Blick führt vonder vorherrschenden Betrachtung über die gesetzlichenund privaten Krankenversicherungen hinaus zu „Health inall policies“31. Gesundheitswirtschaft wird künftig auf ei-nem neuen „dritten“ Weg gedacht werden müssen, beidem weder ein Marktliberalismus allein noch ein Etatis-mus in der deutschen Sonderform der „Selbstverwaltung“die Richtung vorgeben32.

27 Vgl. zur Gesundheitswirtschaft auch Oberender und Zerth 2010sowie Goldschmidt und Hilbert 2009.28 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheits-wesen (1997/98), Sondergutachten 1996/97.

29 Vgl. in diesem Kontext und zum Vergleich die Rolle der Bildungs-ökonomie bei Sadowski 2016.30 Zum Beispiel in Bundesministerium für Wirtschaft und Energie2018, S. 7.31 Siehe im einzelnen Kickbusch 2009, S. 12 f.32 Siehe hierzu aus rechtswissenschaftlicher Sicht den Beitrag vonSchmidt-Aßmann 2001 sowie Berlin-Brandenburgische Akademie der

30 Klaus-Dirk Henke



Entscheidend bleibt die gesamtgesellschaftlich geleis-tete ökonomische und medizinische Wertschöpfung, dieüber die Qualität und Effizienz von Gesundheitsinvestitio-nen entscheidet und sie rechtfertigt33. Allerdings wird indiesem Zusammenhang selten beachtet, dass sich die fürunser Gesundheitssystem aufgebrachten Sozialversiche-rungsbeiträge mit privaten Investitionen und Gewinnen anzahllosen Stellen berühren und vermischen. Bereits dieVergütung ärztlicher Leistungen führt beispielsweise zurUmwandlung der überwiegend solidarisch aufgebrachtenGelder in Arbeitsentgelte und Privatvermögen34. Trotz die-ses Einwands ist die Vorstellung, mit Gesundheit dürfekein Geld verdient werden, ebenso abwegig wie eine allei-nige Ausrichtung an der Gewinnmaximierung. Gesundheitist keine Ware; der Patient ist in vielen Fällen kein unein-geschränkter entscheidungs- und wahlfähiger Kunde; undmehr Wettbewerb zur Steigerung der Effizienz ist zwar derrichtigeWeg35, aber noch kein Allheilmittel.

Die Herausarbeitung der volkswirtschaftlichen Bedeu-tung der Gesundheitswirtschaft darf jedoch nicht zu demFehlschluss führen, dass ihre Rolle darauf reduziert wer-den soll. Ziel der Gesundheitswirtschaft ist letztlich nicht

die Produktion von Arzneimitteln oder Diagnosegeräten,sondern die Erhaltung bzw. Verbesserung des Gesund-heitszustandes. In der Messung und Bewertung dieses„Gesundheitsnutzens“ steht die Forschung noch am An-fang (vgl. unten Abschnitt 3.2). Die „Produktion“ von Ge-sundheit und die damit verbundene Gesundheitsversor-gung sind die zentralen Herausforderungen, denen sich inden kommenden Jahren und Jahrzehnten die alterndenGesellschaften stellen müssen. Und dazu trägt die Gesund-heitswirtschaft erheblich bei. Ein erster Blick auf die öko-nomische Dividende der Gesundheitswirtschaft in Abbil-dung 2 zeigt ihre wirtschaftliche Leistungsfähigkeit36.

Dort ist für das Jahr 2017 zu entnehmen, dass jedersechste Erwerbstätige (bei einem Anteil von 16,6 Prozentder erwerbstätigen Bevölkerung) in der Gesundheitswirt-schaft tätig ist, dass der Anteil der Gesundheitswirtschaftam Bruttoinlandsprodukt 11,9 Prozent beträgt und der An-teil am gesamten Export 8,4 Prozent ausmacht. Anhanddieser Zahlen und weiterer Kennziffern lässt sich ein-drucksvoll die volkswirtschaftliche Bedeutung der Ge-sundheitswirtschaft bzw. ihr Beitrag zur Gesamtwirtschaftzeigen37.

Abbildung 1:Neues Verständnis von Gesundheit – Auf demWeg zur offenen GesundheitsgesellschaftQuelle: Henke et al. 2010, S. 21

Wissenschaften 2005, S. 146 ff. zu den verfassungsrechtlichen Aspek-ten.33 Siehe auch Firnkorn 2006, S. 5 f.34 Siehe hierzu Bührlen et al. 2014, S. 81 ff.35 Siehe zumWettbewerb in der GKV vor allemMonopolkommission2017 und Haucap, Oberender und Zerth 2017 sowie Bundesversiche-rungsamt 2018; siehe auch Henke und Richter 2013.

36 Gedankt sei an dieser Stelle insbesondere Dr. Rüdiger Leidner:Erst seine Impulse und sein Engagement haben die statistische Erfas-sung der Gesundheitswirtschaft in Gang gebracht, die er in anderenFunktionen weiterhin begleitet.37 Vgl. im Einzelnen Henke et al. 2011. Dort wird unter anderem aufden S. 117–94 gezeigt, wie ausgewählte Branchen in Bezug zur Ge-




Abbildung 2: Die ökonomische Dividende der Gesundheitswirtschaft2017Quelle: Bundesministerium für Wirtschaft und Energie (BMWi) 2018a,S. 8

Die Berechnung der ökonomischen Bedeutung („Econo-mic footprint“), die in Abbildung 2 zunächst auf wenigeökonomische Variablen begrenzt ist, geht auf mehrerevom Bundesministerium für Wirtschaft und Energie(BMWi) in den vergangenen zehn Jahren finanzierten For-schungsvorhaben zurück. Am Anfang stand die Entwick-lung eines sogenannten Satellitenkontos für die Gesund-heitswirtschaft in Deutschland auf der Grundlage derVolkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen (VGR)38. Zusam-men mit weiteren Forschungsaufträgen und der Publikati-on der dazu gehörigen Monografien39 rückte der zunächstberechnete quantitative Nutzen der Gesundheitswirtschaftin den Vordergrund. Die empirischen Grundlagen der VGRerlaubten nicht nur die Berechnung der volkswirtschaftli-chen Leistungskraft dieser Branche, sondern ermöglichtenerste Vergleiche im Längsschnitt und im Querschnitt zuanderen Branchen, im regionalen Vergleich und für einzel-

ne Industrieunternehmen. Die Nachfrage nach diesen em-pirischen Berechnungen nahm in den zurückliegendenzehn Jahren zu undwächst weiter.

In diesem Zusammenhang entwickelte sich der Gedan-ke und dann auch der Versuch, mit Hilfe verschiedenerRechenwerke der VGR die Bedeutung der industriellenGesundheitswirtschaft zu erfassen und empirisch zu ermit-teln. Es begannmit Studien für einzelne Unternehmen undgipfelte dann zunächst in einer 90-seitigen Studie zur in-dustriellen Gesundheitswirtschaft von sieben großen In-dustrieunternehmen aus der Pharmaindustrie und Medi-zintechnik40. Da diese Studie nur exemplarisch und nichtrepräsentativ für die gesamte Branche sein konnte, kamder Wunsch nach einer gesundheitswirtschaftlichen Ge-samtrechnung auf. Auf diesem Wege entstand ein Zwi-schenbericht, der die Möglichkeiten einer bisher nochnicht vorliegenden Form der volkswirtschaftlichen Ge-samtrechnung zunächst einmal prüfen sollte.41 Höhepunktund vorläufiger Abschluss ist die auf dieser Grundlageerstellte Gesundheitswirtschaftliche Gesamtrechnung fürDeutschland42, deren Rechenergebnisse für die Jahre 2006bis 2017 in der Abbildung 3 überblicksartig zu entnehmensind.

Getrennt nach einem Kernbereich (KGW) und einemerweiterten Bereich (EGW) und zwischen dem 1. und 2.Markt ergibt sich ein Vier-Quadranten-Modell (Vier-Fel-der-Schema), das um die absoluten und relativen Wertefür die Jahre 2006 bis 2017 jeweils ergänzt wurde. Es zeigtsich, dass die Steigerungsraten insgesamt und in den bei-den Teilbereichen jeweils über 3 Prozent und im Durch-schnitt bei 3,7 Prozent zwischen 2006 und 2007 lagen. Amhöchsten fiel die Steigerung mit 4,0 Prozent im Kern-bereich der Gesundheitswirtschaft aus. Dieser Bereich, derfälschlicherweise als 1. Markt bezeichnet wird, finanziertsich in Deutschland ganz überwiegend aus den Sozialver-sicherungsbeiträgen, während der 2. Markt aus dem pri-vaten Konsum aufgebracht wird. Insgesamt gesehen ergibtsich ein durchaus positives Bild, was dasWachstum dieserSektoren einzeln und gesamthaft ausmacht.

Die Abbildung 3 mit ihren vier Feldern lässt sich gutmit der folgenden Abbildung 4 verbinden. Dort steht aufder Grundlage des Vier-Felder-Schemas die güterseitigeAbgrenzung der Gesundheitswirtschaft der finanzierungs-

sundheitswirtschaft stehen und wie die Gesundheitswirtschaft vonihnen profitiert.38 Henke et al. 2010 sowie Henke und Ostwald 2013.39 Henke et al. 2011, einschließlich zusätzlicher deutsch- und eng-lischsprachiger Dokumentationen des BMWi.

40 Ostwald und Henke 2013.41 Ostwald et al. 2014 einschließlich deutsch- und englischsprachi-ger Dokumentationen des BMWi.42 Schneider et al. 2016, Überprüfung der Methodik und notwendigeAnpassungen, insbesondere an die Wirtschaftszweigklassifikation2008 (I C 4 – 0208 15 – 50/13).

32 Klaus-Dirk Henke



seitigen Abgrenzung gegenüber. Güterseitig wird wiederzwischen dem Kern- und dem erweiterten Bereich der Ge-sundheitswirtschaft unterschieden und die kollektiv undindividuell bezahlten Gesundheitsleistungen einander ge-genübergestellt. Den inneren vier Feldern lassen sich die

dazugehörigen Gesundheitsleistungen entnehmen. Obenlinks stehen wieder die erstattungsfähigen Leistungen undunten rechts die individuellen Konsumausgaben für dieGesundheit. Bei den anderen beiden Blöcken handelt essich oben rechts ebenfalls um direkte Konsumausgaben

Abbildung 3:Das Vier-Felder-Schema der Gesundheitswirtschaft, 2006 bis 2017Quelle: BMWi 2018a, S. 20

Abbildung 4:Güter- und finanzierungseitige Abgrenzung der GesundheitswirtschaftQuelle: BMWi 2018b, S. 24




bzw. unten links um bezuschusste Leistungen der Ver-sicherungen, die imWettbewerb stehen43.

Im Rahmen der gesundheitswirtschaftlichen Gesamt-rechnung ließ sich auch der Anteil der industriellen Ge-sundheitswirtschaft erfassen und berechnen. Der Abbil-dung 5 lässt sich zu diesem Zweck zunächst diebranchenspezifische Abgrenzung der industriellen Ge-sundheitswirtschaft entnehmen. Sie erlaubt eine Trennungder sogenannten Medizinprodukte von den medizinisch-technischen Großgeräten und weist zusammen mit demVertrieb und dem Großhandel den Kernbereich der Ge-sundheitswirtschaft aus. Auch die Unterscheidung zwi-schen dem Kernbereich und dem erweiterten Bereich lässtsich für die Produktion und den Vertrieb und Großhandelentnehmen. Zum erweiterten Bereich zählen im Einzelnenbeispielsweise Körper-, Mund- und Zahnpflegeprodukte,Sport- und Fitnessgeräte oder Geräte aus der Informations-und Kommunikationstechnik (IKT) sowie Datenverarbei-tungsgeräte (DV).

Abbildung 5: Branchenspezifische Abgrenzung der industriellenGesundheitswirtschaftQuelle: BMWi 2017, S. 3

Zusätzlich zur verbalen Darstellung der industriellen Ge-sundheitswirtschaft in Abbildung 5 erfolgt ihre empirischeErfassung. Zu diesem Zweck sind in Abbildung 6 der in-

dustriellen Gesundheitswirtschaft einschließlich Handeldie Dienstleistungen gegenübergestellt. Ausgehend vombekannten Anteil der Gesundheitswirtschaft an der gesam-ten deutschen Volkswirtschaft von gut 11 Prozent, also dergesamten Gesundheitswirtschaft von knapp 350 Milliar-den Euro, entfällt ein gutes Fünftel auf die industrielleGesundheitswirtschaft (21,9 Prozent). Knapp vier Fünftelentfallen auf die Dienstleistungen (78,1 Prozent). Inner-halb der Gesundheitswirtschaft kann man jeweils wiede-rum den Kernbereich und den erweiterten Bereich unter-scheiden.

In der ganz ähnlichen Abbildung 7 gibt es drei Säulender Gesundheitswirtschaft, da die Dienstleistungen weiteruntergliedert wurden und auf diese Weise die medizi-nische Versorgung im engeren Sinne getrennt ausgewie-sen und weiteren Teilbereichen gegenübergestellt werdenkann. Während die industrielle Gesundheitswirtschaft ander Gesundheitswirtschaft insgesamt fast 22 Prozent aus-macht, ist die medizinische Versorgung mit 53,9 Prozentder Bruttowertschöpfung mehr als doppelt so hoch wie dieweiteren Teilbereiche mit 24,2 Prozent. Die im Vorder-grund stehende medizinische Versorgung ergibt sich ausder Auflistung der Gütergruppen der Gesundheitswirt-schaft in stationären Einrichtungen und nichtstationärenEinrichtungen. Zu den stationären Einrichtungen, dieDienstleistungen erbringen, zählen Krankenhäuser, Vor-sorge- und Rehabilitationseinrichtungen sowie (teil)statio-näre Pflegeeinrichtungen, während es sich bei den nicht-stationären Angeboten um Arztpraxen, Zahnarztpraxensowie Vertreter sonstiger medizinscher Berufe und derambulanten Pflege handelt44.

Wegen seiner industriepolitischen Bedeutungwird derBereich der Medizinprodukte undMedizintechnik in seinerwirtschaftspolitischen Bedeutung, in seinen Fakten undZahlen gesondert erfasst. Im Vordergrund stehen zentraleKennziffern, differenzierte Branchenanalysen, der Welt-markt für Medizintechnologie einschließlich der medizi-nisch-technischen Großgeräte. Im Ergebnis zeigt sich, dassdie deutsche Medizintechnik mit ihrem Fachwissen undden Produkten in aller Welt gefragt ist und erheblich zumExportvolumen beiträgt. Die Produktion erfolgt inDeutschland überwiegend in kleinen und mittelstän-dischen Unternehmen und vor allem in Bayern und Ba-den-Württemberg. Und nach den Vereinigten Staaten und

43 Der Wettbewerb ist nur wenig ausgeprägt, umfasst aber auch dieMöglichkeit des Wechsels für die Versicherten zwischen den rund 100gesetzlichen Krankenversicherungen.

44 Die weitere Untergliederung der medizinischen Versorgung undder Teilbereiche lässt sich noch detaillierter entnehmen aus BMWi2018 für Ergebnisse der Gesundheitswirtschaftlichen Gesamtrech-nung auf S. 91, und speziell der medizinischen Versorgung aus BMWi2017 auf S. 26 f.

34 Klaus-Dirk Henke



China ist Deutschland der drittgrößte Produzent von Medi-zintechnik45.

Alle hier verwendeten Statistikenmit ihren Zahlen undKennziffern werden regelmäßig vomBMWi publiziert, sindalso öffentlich zugänglich und verwendbar. Sie werdennicht nur in der nationalen Gesundheitspolitik herangezo-gen, sondern auch im regionalen und internationalenKontext und Vergleich. Auf der Grundlage der Volkswirt-schaftlichen Gesamtrechnungen lassen sich bis auf dieLandkreisebene die gezeigten gesundheitswirtschaftlichenWerte ermitteln und vergleichen. Für diese Formen derGesundheitswirtschaftlichen Gesamtrechnungen werdendie Daten des Statistischen Bundesamtes, die Daten aus

dem Arbeitskreis Volkwirtschaftliche Gesamtrechnungender Länder (AK VGRdL) und der Arbeitsgruppe Gesund-heitsökonomische Gesamtrechnungen der Länder (AGGGRdl) verwendet46.

Im Vergleich aller Bundesländer zeigt sich, dass inDeutschland einige Länder in besonderem Maße von derGesundheitswirtschaft profitieren. So trägt die medizi-nische Versorgung in den östlichen Bundesländern, bei-spielsweise in Mecklenburg-Vorpommern, und in Schles-wig-Holstein in besonderemMaße zuBruttowertschöpfungund Beschäftigung bei. Im Export von Medizinproduktenist Baden-Württemberg der Spitzenreiter, während im Süd-

Abbildung 6: Zwei Säulen der Gesundheitswirtschaft in Deutschland 2017Quelle: BMWi 2018a; berechnet aus dem Kreisdiagramm auf S. 7.

Abbildung 7:Die drei Säulen der Gesundheitswirtschaft in Deutschland (in Euro)Quelle: BMWi 2018a, S. 7 f.

45 Vgl. im Einzelnen BMWi 2017, S. 5–15.46 Vgl. für alle Einzelheiten der Daten und statistischen Informatio-nen BMWi 2018, Länderergebnisse der GGR, S. 2 und 3.




westendiewichtigsten Standorte der industriellen Gesund-heitswirtschaft liegen47.

Der lokalen und regionalen Berechnungsbasis stehtdie Bedeutung der VGR als ein international anerkanntesRechenwerk gegenüber, so dass beispielsweise in den Mit-gliedsländern der OECD die vorliegenden Berechnungenebenfalls verwendet werden können. Zur Gesundheitswirt-schaft Österreichs und Deutschlands liegen die Berichte zuihrer quantitativen Erfassung vor, und in Form von Power-Point-Präsentationen auch für Kroatien, Montenegro undSlowenien. Alle Berichte wurden auf der Grundlage dervorliegenden nationalen Statistiken und Berechnungenerstellt.

Volkswirtschaftlich positiv und wirtschaftspolitischaufschlussreich ist im Kontext der Gesundheitswirtschaftauch die Wertschöpfungsquote, also das Verhältnis vonBruttowertschöpfung (BWS) zum Produktionswert. DieBWS erfasst den Gesamtwert der erzeugten Güter (Produk-tionswert) minus der Vorleistungen. Sie weist also die indenWirtschaftszweigen des Landes erbrachten Leistungenaus. Die Wertschöpfungsquote der Gesundheitswirtschaftist überdurchschnittlich hoch; dieser Wirtschaftszweigstärkt mithin die nationale Wirtschaftskraft. Die Vorleis-tungen betragen nur 40 Prozent in der Gesundheitswirt-schaft, gegenüber 50 Prozent und mehr in der Gesamtwirt-schaft. Zudem wächst die Gesundheitswirtschaft um rund1 Prozent stärker als die deutsche Volkswirtschaft.48 Sieliegt mit diesen Zahlen vor dem Verarbeitenden Gewerbeund dem Dienstleistungsgewerbe49. Diese Charakteristikasind ein Alleinstellungsmerkmal der Gesundheitswirt-schaft. Sie verdeutlichen die ökonomische Bedeutung die-ses Wirtschaftszweigs im Vergleich zu anderen Branchen,deren Vorleistungsumfang wesentlich höher ist, wie auchzu Branchen, deren Wertschöpfung geringer ausfällt. Hierliegt eine Stärke der Gesundheitswirtschaft, die aller Vo-raussicht nach langfristig und im Branchenvergleich Be-stand haben dürfte.

3.2 Kritik und Ausblick anhand vonMachbarkeitsstudien

Trotz der so eindrucksvoll durch das BMWi in Kooperationmit dem WifOR Institute in Darmstadt und Berlin doku-mentierten Gesamtbilanz der Gesundheitswirtschaft sindeinige Kritikpunkte angebracht. Da die sogenannten Divi-

denden der Gesundheitswirtschaft im Zusammenhang mitihrem gesellschaftlichen Nutzen eine große Rolle spielen,seien zunächst noch einmal ihre unterschiedlichen Ab-grenzungen und Definitionen in der Infobox 4 zusammen-gefasst. Dort wird die ökonomische Dividende von derGesundheitsdividende unterschieden.

Infobox 4: Definitionen der Dividenden der Gesundheitswirtschaft

Ökonomische Dividende: Beitrag gesundheitswirtschaftlicher Güterund Dienstleistungen zur Gesamtwirtschaft durch direkte, indirekteund induzierte Bruttowertschöpfung („Economic footprint“)

Gesundheitsdividenden: Im engeren Sinne: Auswirkungengesundheitswirtschaftlicher Waren und Dienstleistungen auf dieGesundheit, gemessen anhand von Indikatoren, wiez. B. Lebenserwartung oderWohlbefinden. Im weiteren Sinne:Auswirkungen der Gesundheit auf die Größen, die nicht imBruttoinlandsprodukt (BIP) gemessenwerden („beyond“ BIP), aufandere Lebensbereiche und Rückkoppelungen.

Quelle: Schneider et al. 2016, S. 235

Die statistische undwirtschaftspolitische Bedeutung konn-te anhand der veröffentlichten Fakten und Zahlen bereitsgezeigt werden. Es gibt darüber hinaus noch einige Ent-wicklungen, die den „Economic footprint“ der Gesund-heitswirtschaft verbessern. Vier Ergänzungen seien ange-führt. Erstens erhöht ein gesundes Altern die Produktivitäteiner Gesellschaft und trägt damit zu mehr Wachstum undLebensqualität bei. Damit einher geht zweitens im Rahmender individuellen Lebensführung in einer älter werdendenGesellschaft auch eine steigende private Nachfrage nachGesundheitsleistungen außerhalb der erstattungsfähigenLeistungen. Drittens trägt das dadurch positiv beeinflussteBruttoinlandsprodukt wiederum über die zunehmende Be-messungsgrundlage zur Finanzierung von Gesundheits-leistungen bei. Schließlich sei viertens vermerkt, dass einegesündereGesellschaftAusgaben fürKrankenbehandlung,Rehabilitation und Pflege einspart. Zu diesen Hypothesenliegen allerdings bisher noch keine belastbaren Berech-nungenvor.

Wesentlich schwieriger wird es aber, außerhalb derökonomischen Dividenden den Nutzen der Gesundheits-wirtschaft für die Gesundheit der Bevölkerung zu ermit-teln. Es wird nicht einfach sein, aussagekräftige medizi-nische und epidemiologische Ergebnisse zu finden. Einedisaggregierte Vorgehensweise nach Krankheitsbildern,unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen oder nach Regio-nen ist erforderlich. Hinzu kommt, dass eine Reallokationder Ressourcen innerhalb der Gesundheitswirtschaft undmit anderen Branchen oder auch mit dem privaten SektorKenntnisse voraussetzt, die nicht zur Verfügung stehen.Daher wird es in Hinblick auf eine globale Verbesserung

47 Ebenda, insbesondere S. 4 ff. und S. 16 ff.48 Ebenda, S. 11.49 Ebenda, S. 10.

36 Klaus-Dirk Henke



von Mortalität und Morbidität durch die Gesundheitswirt-schaft kaum Antworten geben. Aber es gibt andere Wege –siehe weiter unten.

Ein anderer Kritikpunkt, der gegen die Gesundheits-wirtschaft als Wachstumsbranche vorgebracht wird, ist diemangelhafte Organisation und die komplexe Trägervielfaltder Gesundheitswirtschaft. Zu viele Ineffizienzen bewirktenAusgaben ohne oder mit zu wenig Nutzen50. Reformen wür-den es erlauben, Mittel freizusetzen, die anderswo in derGesellschaft besser eingesetzt werden könnten. Gleichzeitigmit der Über- und Fehlversorgung in deutschen Kranken-häusern gibt es eine Unterversorgung in anderen Teilberei-chen, beispielsweise mit Pflegefachkräften, in der Palliativ-medizin und in der Rehabilitation, wo Ressourcen bessereingesetztwerdenkönnen (Dittmann2017, S. 164 ff.).51

Das BMWi weist selbst darauf hin, dass Forschungs-bedarf besteht und erst von einem „Gesundheitswirt-schaftlichen Kreislauf“ gesprochen werden kann, wennvor allem der Gesundheitsnutzen stärker untersucht undempirisch nachgewiesen ist.52 Was die Messbarkeit derGesundheitsdividende im engeren und im weiteren Sinneangeht (siehe Infobox 4), gibt es zwar sehr viele Methoden,die in ihrer Vielfalt jedoch wenig standardisiert sind unddaher kaum verglichen werden können. Dazu gehörenneben Nutzwertfragetechniken wie Gesundheitsfragebö-gen, vor allemMethoden der Nutzenmessung (Kosten-Kos-ten-Analysen, Kosten-Nutzen-Analysen und Kosten-Wirk-samkeitsanalysen), Krankheitskostenanalysen, HealthTechnology Assessment und Health Assessment.

Die institutionalisierte Nutzenmessung erfolgt inDeutschland über das „Arzneimittelmarktneuordnungs-gesetz“ AMNOG (Zusatznutzen, Bewertung und Preise vonInnovationen), das Institut für Qualität undWirtschaftlich-keit im Gesundheitswesen, IQWIG (Allgemeine Methodenzur Bewertung medizinischer Maßnahmen), und das Insti-tut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesund-heitswesen, IQTiG. Hingewiesen sei auch auf verschiedeneMinisterien, zum Beispiel das Bundesministerium für Bil-dungundForschung, dasBMWi, sowiedasBundesministe-

rium für Gesundheit. Auch die Industrieverbände, bei-spielsweise der BDI und der DIHK, nehmen Einfluss auf dieGesundheitswirtschaft durch ihre eigenen Studien undKonferenzen wie die Exportinitiativen und die Pharmadia-loge.

VordiesemHintergrundwird erneutdeutlich, dass sichder gesundheitliche Nutzen der Gesundheitswirtschaftnicht gleichermaßen erschließt wie der ökonomische Nut-zen auf der Grundlage der VGR. Die Berechnungen sindmethodisch unterschiedlich und dadurch kaum vergleich-bar.53 Im Folgenden seien für sechs Aufgabengebiete meh-rere Wege zu eher kleinräumigen und beispielhaften Pro-jekt- und Machbarkeitsstudien gewiesen. Dabei wirdzugleich deutlich, dass der Gesundheitswirtschaft im FachGesundheitsökonomie einebedeutendeRolle zukommt.

1) Im Kernbereich der Gesundheitswirtschaft mit ihrenGütergruppen der industriellen Gesundheitswirtschaftkönnte man beginnen, also dort, wo es um medizinischeGeräte und Prothetik geht, oder im erweiterten Bereich, mitBlick auf Sport- und Fitnessgeräte, Gewichts- und Blut-druckmessung oder Hausnotrufsysteme54. Auch die Mes-sung von irregulären Körperzuständen (digitale Gesund-heit) gehört dazu. Bei den Berechnungen könnte sichpartiell ergeben, dass sich die Gesundheitswirtschaft mitihrem ökonomischen Beitrag und dem gestifteten Nutzenhier und da bei kleinräumiger Betrachtung sogar selbstfinanziert55.

2) Anstelle von Gütergruppen aus der VGR und derGGR sind auch problemorientierte Machbarkeitsstudienzur individuellen Gesundheit und der Gesundheit von ein-zelnen Bevölkerungsgruppen vorstellbar. Gedacht sei hieran die individuelle körperliche Funktionsfähigkeit im Be-reich Sehen am Beispiel der erfolgreichen Kataraktopera-tionen, an das Hören mit immer besseren Hörgeräten undan die in- und aushäusige Mobilität älterer Menschen.Infolge neuer Technologien und damit durch die Produkteder Gesundheitswirtschaft hat es große Fortschritte in derLebensqualität gegeben56.

3) Auch Unfälle im Haushalt, beim Sport oder im Ver-kehr lassen sich isoliert untersuchen. Beispielhaft sei andie Automobilindustrie gedacht, die auch im Bereich derGesundheitswirtschaft tätig ist. Zu denken ist dabei nichtnur an die Herstellung beispielsweise von Rettungsfahr-zeugen, sondern auch an die (gesundheitlichen) Rückwir-

50 Diese Aussage trifft sicherlich auch in anderen Branchen zu.51 Vgl. in Ergänzung Sachverständigenrat zur Begutachtung der Ent-wicklung im Gesundheitswesen 2014. In diesem Gutachten wird imKapitel 4.4.2. auf S. 320 ff. gezeigt, dass es in der Rehabilitation auf-fällig geringe Anteile ambulanter gegenüber stationären Reha-Leis-tungen gibt. „Reha vor Pflege“ ist in diesem Kontext mehr als nur einSchlagwort. Ähnliches gilt für eine Überversorgung im stationärenpsychiatrischen Bereich. Vgl. auch Sachverständigenrat zur Begut-achtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2018, Kapitel 16,S. 724.52 BMWi 2018b, S. 8.

53 Vgl. hierzu die bereits genannten gesundheitsökonomischenLehrbücher und Schöffski 1998.54 Beispielhaft sei verwiesen auf Friesdorf und Heine 2007.55 Siehe Fachinger et al. 2014.56 Ein Klassiker ist noch immer Fuchs 1999.




kungen der Einführung von Anschnallgurten oder Air-bags. Auch hier handelt es sich um Dividenden der Ge-sundheitswirtschaft.

4) Selbst bei chronischen Erkrankungen, beispielswei-se Alzheimer, Rheuma oder Depression, und bei Krankhei-ten wie Schlaganfall, Darmkrebs oder Leukämie sowie beineuenKrankheitsbildernwieÜbergewicht vonKindern las-sen sich Verbindungen zur Gesundheitswirtschaft herstel-len. Hier sind es oft neue Technologien, die in der Gesund-heitswirtschaft entwickelt und dann pilothaft angewendetwerden, bevor sie in der Breite Anwendung finden. Das giltinsbesondere bei elektiven bzw. terminierbaren Operatio-nen, zum Beispiel an der Prostata oder am grauen Star.Überall spielt die Technik eine große Rolle, wird aber ange-sichts des stereotyp vorgebrachten Kostenfaktors kaumsystematisch in der Gesundheitspolitik einbezogen. Selbstim Kontext der Fortschritte in der Medizin wird der tech-nologische Beitrag selten herausgestellt. Spezialklinikensind indiesemKontext ebenfalls einAusgangspunkt.

5) Hingewiesen sei auch auf Heil- und Hilfsmittel,Medikamente und medizinisch-technische Geräte. Siekommen im Krankenhaus und in der ambulanten Versor-gung zum Einsatz. Im Fall der stationären Behandlungbetrifft dies mehr als 19 Millionen behandelte Patienten imJahr. Im niedergelassenen Bereich hängen damit durch-schnittlich 17 Arzt-Patienten-Kontakte zusammen und 518Millionen Behandlungsfälle im Jahr (Behandlung einesPatienten durch eine Praxis in einem Quartal) zu Lastender GKV57. All diese Behandlungen erfolgen mit den Pro-dukten und Leistungen der Gesundheitswirtschaft, diehinsichtlich Art, Umfang und Struktur zur Verfügung ste-hen müssen. Gesundheitswirtschaft und Gesundheitsver-sorgung der Bevölkerung gehören also eng zusammen.Und in bestimmten Situationen fehlt es an gesundheits-wirtschaftlichen Produkten und Leistungen, um eine dro-hende oder bestehende Unterversorgung zu kompensie-ren. Hier zeigt sich die Bedeutung des medizinisch-technischen Fortschritts.

6) Schließlich gibt es bereits zahlreiche Schritte zueiner besseren Gesundheit durch betreutes Wohnen undassistierende Technologien oder „Ambient assisted living“(AAL) in der gewohnten häuslichen und nachbarschaftli-chenUmgebung58. Hier hilft einewettbewerbliche Ausrich-tung innerhalb der Gesundheitswirtschaft, um Fortschritteaußerhalb der Kostenübernahme durch die gesetzlichenKrankenkassen zu erzielen. Ohne weitere Handlungsfelder

zu zeigen, beispielsweise in Rehabilitation undPflege59, seinur darauf aufmerksamgemacht, dass es in einer alterndenGesellschaft nicht immer nur umdiemedizinische Gesund-heit geht, sondern mehr und mehr um die individuelleFunktionsfähigkeit sowie die Alltags- und vor allem dieAlterstauglichkeit. Dabei steht vor allem die Fähigkeit imVordergrund, für sich selbst zu sorgen und die alltäglichenTätigkeiten wie die Hausarbeit, die Arbeit, das Studium zubewältigen; sich um die Familie zu kümmern und die Frei-zeit zu gestalten; sichBeweglichkeit undMobilität zu erhal-ten. Auch in diesem Bereich spielt die Gesundheitswirt-schaft eine nicht zu unterschätzende Rolle. Das Thema„BarrierefreieGesundheit“gehört auch indiesenKontext.

Über die statistischen Informationen (in Abschnitt3.1), die aufgeführten gesundheits-wirtschaftlichen The-men, die Behandlungsmöglichkeiten und die denkbarenMachbarkeits- und Projektstudien in den sechs geradegenannten Aufgabengebieten hinaus, gibt es noch einigehier nicht behandelte Themen, die zur Gesundheitswirt-schaft gehören und einer gesundheitsökonomischen Ana-lyse bedürfen, zum Beispiel:– die Grundlagenforschung in der Medizin generell,– der Universitätsmedizin speziell,– den unübersichtliche Arbeitsmarkt im Bereich der

Heil- und Hilfsberufe,– die Zukunft der sozialen Selbstverwaltung und des

Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zwischenParlament und Markt bzw. wettbewerblichen Struktu-ren,

– die sinkenden Transaktionskosten durch das Internetund neue Netzwerke im Rahmen der Digitalisierung.

Diese Themen zeigen, dass sich die gesundheitswirtschaft-lichen Technologien und Rahmenbedingungen für dieseLeit- und Zukunftsbranche außerhalb und innerhalb derGKV häufig verändern werden. Kaum ein anderer Wirt-schaftszweig unterliegt so vielen technischen Neuerungenund Reformen wie das Gesundheitswesen und die davonbetroffene Gesundheitswirtschaft. Diese Entwicklung zeigtsich auch auf Gesundheitsmessen, beispielsweise in Berlinund Düsseldorf, auf den regelmäßig stattfindendenKonferenzen zur Gesundheitswirtschaft im BMWi, auf derEbene der Bundesländer, unter anderem in Baden-Würt-temberg undMecklenburg-Vorpommern, auf Gesundheits-wirtschaftskongressen, zum Beispiel in Österreich, sowieauf den Regionalforen zur Demographie und zur Versor-gung in Berlin-Brandenburg, wo es um neue Versorgungs-strukturen im ländlichen Raum geht und die gesundheits-

57 Kassenärztliche Bundesvereinigung 2016.58 Führend sind hier Gersch und Hewing 2012. 59 Vgl. hierzu Troppens 2014.

38 Klaus-Dirk Henke



politische Kommunikation im Vordergrund steht. SolchenGesundheitsregionen, unabhängig von den Bundeslän-dern, gehört vielleicht die Zukunft60.

4 Ergebnis

Zusammenfassend ergibt sich folgendes Bild:– Die Gesundheitsökonomie ist ein attraktives Studien-

fach und Forschungsgebiet mit immer neuen themati-schen und politischen Herausforderungen.

– Die Gesundheitswirtschaft ist eine stabile Wachstums-branche, die angesichts der demographischen und vorallem der technologischen Entwicklung weiter an Be-deutung gewinnen wird. Sie ist auch weiterhin einbedeutsamerWirtschaftszweigmit einem imVergleichzu konkurrierenden Branchen starken Industrie- undForschungssektor.

– Die Ökonomisierung der Medizin hat mit der Gesund-heitsökonomie als akademisches Studienfach und derGesundheitswirtschaft als Branche nur mittelbar alsForschungsgegenstand zu tun.

– Die Gesundheitswirtschaft gehört in Forschung undLehre einschließlich der Ökonomisierung der Medizinin die Lehrpläne der Gesundheitsökonomie. Dort giltes, die Allokation der Ressourcen im Gesundheits-wesen generell und vor allem im stationären Bereicheffizient zu gestalten.

Was den gesundheitsökonomischen Forschungsbedarf an-belangt, sei insbesondere auf das Thema der noch mangel-haften Produktions- und Wirkungseffizienz der Gesund-heitswirtschaft hingewiesen. Machbarkeitsstudien zurregionalen Effizienz anhand ausgewählter Versorgungs-bereiche und Behandlungsformen sind oft hilfreicher alsglobale internationale Vergleiche von Systemen. Mit einerinputorientierten Vorgehensweise anhand von Gütern undLeistungen im Kernbereich und im erweiterten Bereich derGesundheitswirtschaft ist esmöglich,dieWirkungenaufdieGesundheit zu bestimmen. Aber auch die entgegengesetzte,amErgebnis ansetzendeAnalyse hilft, wennmanmit einemKrankheitsbild wie dem Herzinfarkt oder dem Brustkrebsbeginnt, um die Bedeutung der Gesundheitswirtschaft imRahmen der Behandlung beispielsweise in Spezialklinikenzu erfassen. Im Vordergrund steht in beiden Fällen dieGesundheitswirksamkeitderGesundheitswirtschaft.Beiderdazugehörigen Methode und dem Forschungsbedarf han-

delt es sich innerhalb der Gesundheitsökonomie wie in derGesundheitswirtschaft um die Gesundheitsfolgenabschät-zung („Health Assessment“) als Grundlage einer besserenAllokation der Ressourcen innerhalb und außerhalb derKrankenkassenundKrankenhäuser.

Danksagung: Mein besonderer Dank gilt Karen Horn fürihre Verbesserungsvorschläge im Stil und in der Präsenta-tion.

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Autoreninformationen

Klaus-Dirk HenkeTechnische Universität BerlinFakultät VII –Wirtschaft undManagementInstitut für Volkswirtschaftslehre undWirtschaftsrechtFraunhoferstr. 33–3610587 [email protected]

Klaus-Dirk Henke (geb. 1942) war von 1976 bis 1995 Professor fürVolkswirtschaftslehre, insbesondere Finanzwissenschaft an der Uni-versität Hannover und von 1995 bis 2011 ordentlicher Professor füröffentliche Finanzen und Gesundheitsökonomie am Institut für Volks-wirtschaftslehre undWirtschaftsrecht der TU Berlin. Seit demHerbst2011 ist er emeritiert, weiterhin aber als Universitätsprofessor an derTU Berlin tätig. Zudem lehrt er seit 2014 als Gastprofessor am Europe-an Center of Peace and Development United Nations University forPeace in Belgrad, Serbien. Seit 1984 ist er Mitglied desWissenschaft-lichen Beirats beim Bundesministerium der Finanzen. Von 1987 bis1998war er Mitglied und von 1993 bis 1998 Vorsitzender des Sach-verständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen.Seit 1993 gehört er der Akademie derWissenschaften Göttingen an.Im Jahr 2000wurde er mit dem Bundesverdienstkreuz amBandegeehrt; 2014 erhielt er die Gérard-Gäfgen-Medaille.




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