Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und ...61.)Jahrgang2012/kja12_2012... · Zeitschrift...

Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.

Heft 12/12+1/13 · 43. (61.) Jahr · A 4834 E

Forum:Ein erfolgreiches Jahrfür den BVKJ

Fortbildung:Die Lyme-Borreliose bei Kindern und Jugendlichen

Berufsfragen:Die Beschneidungs-debatte geht weiter

Magazin: Neue Serie: Wie gehtes der Familie?

www.kinder-undjugendarzt.de

HANSISCHES VERLAGSKONTOR GmbH · LÜBECK

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KINDER- UND JUGENDARZT 43./44. Jg. (2012/2013) Nr. 12/12 + 1/13

Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.Herausgeber: Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V.in Zusammenarbeit mit weiteren pädiatrischen Verbänden

701 Jahresrückblick 2012Wolfram Hartmann

703 Sport-Paten für Menschenmit Down-Syndrom ge-sucht

704 Leitlinien – mehr für diePraxis als aus der PraxisChristoph Kupferschmid

706 Vermischtes708 Das Leser-Forum710 Start der neuen Benutzer-

führung für PädInformMatthias Otto

712 Office-Pädiatrie: Der graueStar (Katarakt) des Neu -geborenenJochen Steinmacher

714 In neuem Gewand: AllumKinderumwelt gemeinnützigeGmbH

717 Vermischtes717 Impressum

Forum Fortbildung Berufsfragen Magazin718 Die Lyme-Borreliose bei

Kindern und JugendlichenHans-Iko Huppertz

726 Vom Symptom zur Diag-nose: Das dicke Knie auskinderorthopädischer SichtNorbert M. Meenen

733 Welche Diagnose wird gestellt?Judith Bausenwein

735 SuchtforumMatthias Brockstedt

736 Consilium Infectiorum: Pertussisfälle trotz hoherDurchimpfungsrateUlrich Heininger

738 Leserbriefe zum Beitrag vonProf. Peter HögerJürgen Hower

739 Markus Schneider, HansjörgCremer, Peter Ruef

740 Stellungnahme zu den LeserbriefenPeter H. Höger

743 ImpfforumUlrich Heininger

744 Review aus englisch-sprachigen Zeitschriften

747 Kinder müssen keine Helden seinChristoph Kupferschmid

748 Forderung nach legalerMädchenbeschneidungChristoph Kupferschmid

749 „Ich hab’ die Kartevergessen ...!“Christian Krapohl

750 Leitlinien: Richtschnuroder therapeutische Hand-lungsanweisung?Jo Kanders

751 Programm des10. Assistenten-Kongresses

752 Mein Haus, mein Auto,mein Kind ...Regine Hauch

755 Buchtipp757 Ehrungen in Bad Orb

Christoph Kupferschmid757 Praxistafel758 Fortbildungstermine BVKJ759 Personalia761 Sonstige Tagungen und

Seminare763 Nachrichten der Industrie772 Wichtige Adressen des BVKJ

Inhalt 12/12 I 1/13 Redakteure: Prof. Dr. Hans-Jürgen Christen, Hannover, Prof. Dr. Frank Riedel,Hamburg, Dr. Christoph Kupferschmid, Ulm, Regine Hauch, Düsseldorf

Beilagenhinweis:

Dieser Ausgabe liegen in voller Auf-lage ein Supplement der Firma GlaxoSmithKline GmbH, München,und der Firma AstraZeneca, Wedel,sowie das Programmheft des 19.Kongresses Jugendmedizin, Weimar,bei. Als Teilbeilage finden Sie dasSonderheft „Welche Diagnose wirdgestellt?“ und das Programmheft der22. Pädiatrie zum Anfassen, Rostock.

Wir bitten um freundliche Beach-tung und rege Nutzung.

Mein Haus, mein Auto, mein Kind ...

Die Ökonomie des Kinderkriegens

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Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.Begründet als „der kinderarzt“ von Prof. Dr. Dr. h.c.Theodor Hellbrügge (Schrift leiter 1970 – 1992).

Herausgeber: Berufsverband der Kinder- und Ju-gendärzte e.V. in Zusammenarbeit mit weiteren pä-diatrischen Verbänden.

Geschäftsstelle des BVKJ e.V.: Mielenforster Str. 2,51069 Köln, Hauptgeschäfts führer: Dipl.-Kfm. Stephan Eßer, Tel. (030) 28047510, Fax (0221)683204, [email protected]; Geschäftsführe-rin: Christel Schierbaum, Tel. (0221) 68909-14, Fax(0221) 6890978, [email protected].

Verantw. Redakteure für „Fortbildung“: Prof. Dr.Hans-Jürgen Christen, Kinder- und Jugendkranken-haus auf der Bult, Janusz-Korczak-Allee 12, 30173Hannover, Tel. (0511) 8115-3320, Fax (0511) 8115-3325, E-Mail: [email protected]; Prof. Dr. FrankRiedel, Altonaer Kinderkrankenhaus, Bleicken -allee 38, 22763 Hamburg, Tel. (040) 88908-201,Fax (040) 88908-204, E-Mail: [email protected]. Für „Welche Diagnose wird gestellt?“:Prof. Dr. Peter H. Höger, Kath. Kinderkrankenhaus

Wilhelmstift, Liliencronstr. 130, 22149 Hamburg,Tel. (040) 67377-202, Fax -380, E-Mail:[email protected]. Redakteure für „Forum“, „Magazin“und „Berufsfragen“: Regine Hauch, Salierstr. 9,40545 Düsseldorf, Tel. (0211) 5560838, E-Mail: [email protected]; Dr. Christoph Kupfer-schmid, Olgastr. 87, 89073 Ulm, Tel. (0731) 23044,E-Mail: [email protected] abgedruckten Aufsätze geben nicht unbedingtdie Meinung des Berufsverbandes der Kinder- undJugendärzte e.V. wieder. –Die „Nachrichten aus der Industrie“ sowie die „In-dustrie- und Tagungsreporte“ erscheinen außerhalbdes Verantwortungsbereichs des Herausgebers undder Redaktion des „Kinder- und Jugendarztes“(V.i.S.d.P. Christiane Kermel, Max Schmidt-Röm-hild KG, Lübeck).Druckauflage 12.240lt. IVW III/2012Mitglied der ArbeitsgemeinschaftKommunikationsforschung imGesundheitswesen

Redaktionsausschuss: Prof. Dr. Hans-Jürgen Chris-ten, Hannover, Prof. Dr. Frank Riedel, Hamburg, Dr.Christoph Kupferschmid, Ulm, Regine Hauch, Düs-seldorf, Dr. Wolfram Hartmann, Kreuztal, StephanEßer, Köln, Christel Schierbaum, Köln, und zweiweitere Bei sitzer.

Verlag: Hansisches Verlagskontor GmbH, Meng -str. 16, 23552 Lübeck, Tel. (04 51) 70 31-01 – Anzeigen: Max Schmidt-Römhild KG, 23547 Lü-beck, Chris tiane Kermel (V.i.S.d.P.), Fax (0451)7031-280, E-Mail: [email protected]– Re dak tions assis tenz: Christiane Daub-Gaskow,Tel. (0201) 8130-104, Fax (02 01) 8130-105, E-Mail:[email protected] – Druck: Schmidt- Römhild, 23547 Lübeck – „KINDER- UND JUGENDARZT“ erscheint 11mal jährlich (am 15. je-den Monats) – Redaktionsschluss für jedes Heft8 Wochen vorher, Anzeigenschluss am 15. des Vor-monats.

Anzeigenpreisliste: Nr. 46 vom 1. Oktober 2012

Bezugspreis: Einzelheft € 9,90 zzgl. Versand kosten,Jahresabonnement € 99,– zzgl. Versand kosten (€7,70 Inland, € 19,50 Ausland). Kündigungsfrist6 Wochen zum Jahres ende.

Für unverlangt eingesandte Manuskripte oder Un-terlagen lehnt der Verlag die Haftung ab.

© 2012. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenenBeiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich ge-schützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Gren-zen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmungdes Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbe-sondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mi-kroverfilmungen und die Einspeicherung und Be-arbeitung in elektronischen Systemen.

IMPRESSUM

Fortbildung


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Geschichte

Obwohl über eine Manifestation der Lyme-Borre-liose, die Acrodermatitis chronica atrophicans, bereits1883 in Deutschland publiziert wurde, erfolgten die mo-derne Beschreibung des gesamten Krankheitsspektrums,Aufklärung der Ätiologie, Etablierung von diagnosti-schen Kriterien und Therapie erst ab den siebziger Jahrendes vergangenen Jahrhunderts, überwiegend in den USA.Die Erkrankung ist benannt nach einem Ort im Bundes-staat Connecticut nördlich von New York. Dort fiel enga-gierten Müttern die Häufung von Arthritiden bei Kin-dern auf, sodass das örtliche Gesundheitsamt die Univer-sität Yale um Hilfe bat. Interessanterweise hatten diemeisten Kinder vor Entwicklung der Arthritis einenHautausschlag mit flächiger Rötung nach einem ver-meintlichen Insektenstich gehabt. Bald zeigte sich, dassder Überträger keine Insekten, sondern Zecken waren.Sowohl im Überträger als auch in den Patienten fand sichdas neu entdeckte Bakterium Borrelia burgdorferi. Da-mit war aus einer rezidivierenden Arthritis eine Infekti-onskrankheit geworden.

Epidemiologie

Die Erkrankung kommt in fast ganz Europa vor, vonSüdschweden und Südfinnland bis Norditalien, und vonPortugal bis Russland, zudem an der Ostküste der USA,besonders in Neuengland, sowie seltener im mittlerenWesten und an der Pazifikküste. Die Erkrankung ist inganz Deutschland endemisch. Die Inzidenz wird mit 150pro 100.000 für Kinder in Deutschland angegeben. DasLebenszeitrisiko einer klinisch manifesten Erkrankungliegt bei 7 %.

Zeckenkunde

Die übertragende Zecke Ixodes ricinus kommt in ganzDeutschland vor und ist von März bis November aktiv,wobei sie meist Kleinsäuger wie Mäuse befällt. Sie istwärme- und feuchtigkeitsliebend, sodass sie ihren Wirteher in gemulchten Gärten, städtischen Parks und Tal-auen findet als in trockenen Höhenwäldern. Die Zeckewird angezogen von der vom potentiellen Wirt abgege-ben Wärme und CO2. Wenn der Wirt sie von Gräsernoder Zweigen abstreift, wandert sie zu Stellen mit dünnerund feuchter Haut. Bei jungen Kindern liegen diese Stel-

len wegen ihrer geringeren Körpergröße häufiger imKopfbereich als bei Erwachsenen, womit die Neigungdieser Altersgruppe zur frühen Neuroborreliose begrün-det wird. Die Zecke kommt in drei Stadien vor, die durchMetamorphose nach jeweils einer Blutmahlzeit ineinan-der übergehen. Die Larven haben eine Größe von weni-ger als einem halben Millimeter und auch die Nymphensind nur etwa 1 mm groß, sodass sie häufig nicht erkanntwerden. Letztere sind die häufigsten Überträger derLyme-Borreliose auf den Menschen und bis zu 30 % vonihnen tragen Borrelien. Die adulten Zecken sind ge-schlechtlich, überwintern im Fell von Großsäugern, paa-ren sich im Frühjahr, und mit der Eiablage beginnt derZyklus von neuem. Der Stich der Zecken ist schmerzlos,da der Speichel Lokalanästhetika, Antiallergika und ent-zündungshemmende Substanzen enthält. Borrelia burg-dorferi wandert erst während der Blutmahlzeit in dieSpeicheldrüsen der Zecke ein, sodass die Übertragungauf den Wirt vermutlich erst jenseits einer 24 h Grenzenach dem Stich erfolgt. Die Gesamtsaugzeit der Zecke be-trägt etwa 3-5 Tage.

MikrobiologieBorrelien sind sehr anspruchsvolle, bei 35°C am bes-

ten wachsende Bakterien mit einer Generationszeit vonTagen, sodass die Erregeranzucht in der Diagnostik keineRolle spielt. Borrelia burgdorferi sensu lato kann geno-misch in verschiedene Typen eingeteilt werden, die eineManifestation eher an der Haut (B. afzelii), am zentralenNervensystem (B. garinii) oder an den Gelenken hervor-rufen (B. burgdorferi sensu stricto).

ImmunologieEinige Wochen nach der Infektion kommt es zur Bil-

dung von spezifischen IgM-Antikörpern und weitereWochen später zu ersten IgG-Antikörpern. Der Nachweiserfolgt jeweils mittels Enzym-Immuno-Tests (EIA) alsScreening-Test. Im Falle eines positiven oder grenzwerti-gen Befundes des EIAs wird als Bestätigungstest ein sehrspezifischer Immunoblot nachgeschaltet. Meist werdenrekombinante Antigene verwandt. Die besonders spezifi-schen Antikörper gegen die Borrelien-Proteine VlsE undOspC finden sich schon bei der frühen Borreliose, Anti-körper gegen p83/100 passen zur späten Lyme-Borre-liose.

Die Lyme-Borreliose bei Kindernund Jugendlichen

Prof. Dr. med.Hans-Iko Huppertz

Die Lyme-Borreliose wird hervorgerufen durch die Infektion mit der Spirochäte Borrelia burg-dorferi und übertragen durch die Schildzecke Ixodes ricinus. Sie ist die häufigste Vektor-über-tragene Erkrankung in Deutschland und bietet eine große klinische Vielfalt, die die Diagnoseerschweren kann.

Das Lebenszeit-risiko einer kli-nisch manifes-ten Borreliose

beträgt 7 %

Klinische Manifestationen

Die Vielfalt der klinischen Manifestationen sorgtnicht selten für Verwirrung. Im Kindesalter sind am häu-figsten die Haut, das Nervensystem und die Gelenke be-troffen (Tabelle 1). Es werden frühe und späte Manifesta-tionen unterschieden. Frühe Manifestationen treten Tagebis Wochen nach der Infektion auf, späte Manifestatio-nen Monate bis zu zwei Jahre nach dem Stich. Frühe Ma-nifestationen sind selbst limitierend, verschwinden auchohne Therapie und führen nicht zu bleibenden Schäden.Späte Manifestationen können chronisch werden undbei langer Krankheitsdauer zu bleibenden Organschädenführen. Unbehandelt können aus frühen Manifestatio-nen späte entstehen, späte Manifestationen können aberauch ohne vorausgehende frühe Manifestationen entste-hen.

Erythema migrans

Die häufigste klinische Manifestation der Lyme-Bor-reliose mit fast 90% ist das Erythema migrans, die Wan-derröte, die nach etwa ein bis sechs Wochen an der Stelledes Zeckenstichs als sich zentrifugal ausbreitendes Ery-them auftritt, häufig mit zentraler Abblassung (Abb. 1).Papeln oder Juckreiz sind untypisch. Bei Kindern findetsich das Erythema migrans häufiger im Kopf- und Hals-bereich (Abb. 2), oft am Haaransatz. Weitere typischeStellen für ein Erythema migrans sind die Schulter, derUnterbauch, die Leiste (Abb. 3) und die Kniekehle. DieVeränderung ist pathognomonisch und bedarf im Regel-

fall keiner weiteren Abklärung, sondern wird ohne dieBestimmung von Antikörpern gegen Borrelia burgdor-feri antibiotisch behandelt. Da die Bildung von Antikör-pern spät erfolgt, finden sich beim Erythema migranshäufig noch keine spezifischen Antikörper gegen Borre-lia burgdorferi. Erfolgt doch eine Antikörper-Diagnos-tik, kann der eventuell negative Befund zur Verunsiche-rung führen. Hat man Zweifel an der Diagnose Erythemamigrans, kann man die Hautläsion mit einem Kugel-schreiber auf der Haut umfahren und 1 bis 2 Tage spätererneut begutachten. Kommt es zur Ausbreitung, sprichtdies sehr für die Diagnose. Die Verzögerung des Thera-piebeginns um einige Tage ist für die Prognose ohne Be-

Fortbildung


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Organsystem Frühe Manifestationen Späte Manifestationen

Haut Erythema migrans Acrodermatitis chronicaLymphozytom atrophicans

Nervensystem Lymphozytäre Meningitis Enzephalomyelitismit oder ohne Hirn-nervenparese

Bewegungsapparat Arthralgie, Myalgie, Episodische Arthritis,Sommergrippe chronische Arthritis

Andere Organe Carditis Uveitis

Tab. 1: Klinische Manifestationen der Lyme-Borreliose bei Kin-dern und Jugendlichen

Abb. 1: Erythema migrans in ovaler Ausbreitungunter der Clavicula (Foto Dr. F. Weller)

Abb. 2: Erythema migrans auf der Brust mit aus-geprägter Rötung und Ausbreitung

(Foto Dr. F. Weller)

Abb. 3: Erythema migrans proximaler Ober-schenkel (Foto Dr. F. Weller)

Beim Erythemamigrans wird

keine Serologieabgenommen

lang. Eine PCR auf den Erreger ist in bis zu 70 % der Fällepositiv, das Erythema migrans stellt aber keine Indika-tion zur Durchführung einer Hautbiopsie dar. Unter an-tibiotischer Therapie kommt es zu einer raschen Rück-bildung und Abblassung. Die antibiotische Therapiestellt gleichzeitig eine Prophylaxe gegen das Fortschreitender Infektion zu späten Manifestationen dar.

LymphozytomDeutlich seltener tritt das Borrelien-Lymphozytom

auf, mit Schwellung und livider Verfärbung an Ohrläpp-chen (Abb. 4; Abb. 5), Ohrmuschelrand, Mamillen oder

Hodensack. Die Serologie ist häufig nicht aussagekräftig.Es erfolgt eine antibiotische Therapie aufgrund des typi-schen klinischen Bildes. Die Rückbildung kann langedauern trotz erfolgreicher antibiotischer Therapie.

Späte Haut-Manifestation

Die späte Manifestation an der Haut, die Acroderma-titis chronica atrophicans, ist bei Kindern eine Rarität.Nach einer großflächigen Entzündung der Haut der Ex-tremitäten kommt es zur Atrophie mit Verlust der An-hangsgebilde und leichter Verletzlichkeit. Die klinischeVerdachtsdiagnose wird bestätigt durch den Nachweishochtitriger Antikörper der Klasse IgG gegen Borreliaburgdorferi im EIA, bestätigt im Immunoblot. Die anti-biotische Therapie verhindert ein weiteres Fortschreitender Erkrankung, der eingetretene Schaden an der Haut istjedoch bleibend.

Frühe Neuroborreliose

Die in Deutschland bei Kindern vermutlich zweithäu-figste klinische Manifestation der Lyme-Borreliose ist diefrühe Neuroborreliose mit lymphozytärer Meningitismit oder ohne Hirnnervenlähmung. Die klinischen Zei-chen der Meningitis können bei Kindern sehr diskretsein, eine Nackensteifheit kann nur schwer oder gar nichtnachweisbar sein. Es finden sich Kopfschmerzen mit inder Regel exakter Angabe des Beginns, Antriebslosigkeitund Müdigkeit, Übelkeit, evtl. auch Erbrechen. DieseForm der Neuroborreliose wird leicht übersehen und dieDiagnose sollte häufiger erwogen werden. Erleichtertwird die richtige Diagnose bei Vorhandensein einerHirnnervenlähmung, in der überwiegenden Mehrzahldes N. facialis (Abb. 6; Abb. 7). Es können aber auch derN. opticus, die motorischen Augennerven III, IV oder VI

Fortbildung


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Abb. 4: Lymphozytom rechtes Ohr am Ohrläpp-chen (Foto Dr. F. Weller)

Abb. 5: Lymphozytom rechtes Ohr am Ohrläpp-chen (Foto Dr. N. Onken)

Abb. 6: Fazialisparese rechts beim Lächeln(Foto Dr. F. Weller)

Die frühe Neu-roborreliosewird zu seltendiagnostiziert

oder der N. acusticus betroffen sein. Die beidseitige Fa-cialisparese gilt als pathognomonisch für die Lyme-Bor-reliose. Die PCR im Liquor ist nur in 20% der Fälle posi-tiv, häufiger im sehr frühen Stadium, wenn noch keineAntikörper gegen Borrelien gebildet wurden. Serologischfinden sich meist Antikörper der Klasse IgM im EIA, be-stätigt im Immunoblot, sowie eine beginnende Antikör-perproduktion der Klasse IgG mit nur wenigen Bandenim Immunoblot (Tabelle 2). Da es sich um eine früheManifestation handelt, können die Antikörper-Testeaber auch noch negativ ausfallen. Entscheidend für dieDiagnosestellung ist die Lumbalpunktion mit Nachweiseiner lymphozytären Pleozytose. Im typischen Falle fin-den sich über 90 % mononukleäre Zellen. Meist ist nochkeine intrathekale Antikörperproduktion nachweisbar.Etwa 50 % der Fälle von akuter Facialisparese bei Kindernsind während der Zeckensaison durch eine Infektion mitBorrelia burgdorferi bedingt. Unter der antibiotischenTherapie kommt es zu einer raschen Rückbildung derZeichen der Meningitis und oft auch der Lähmungser-scheinungen. Leichte Schwächen der betroffenen Mus-kulatur können jedoch noch Monate fortbestehen.

Späte Neuroborreliose

Die bei Erwachsenen häufige Meningoradikulitis istbei Kindern ebenso wie die späte Enzephalomyelitis sehrselten: klinische Krankheitsbilder sind Guillain-Barré-Syndrom, Pseudotumor cerebri, Neuritis nervi optici, ze-rebrale Vaskulitis und neurogene Blasenstörung. Fehlen

hochtitrige Antikörper der Klasse IgG gegen Borreliaburgdorferi, ist die Erkrankung ausgeschlossen. Im Li-quor findet sich eine intrathekale Antikörperproduk-tion, während die lymphozytäre Pleozytose fehlen kann,da diese intermittierend auftritt. Unter antibiotischerTherapie ist eine Besserung und Rückbildung der Symp-tome zu erwarten, dies kann jedoch mehrere Wochen inAnspruch nehmen.

Lyme-Arthritis

Die häufigste späte Manifestation der Lyme-Borre-liose bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland istdie Lyme-Arthritis. Meist besteht eine Mon-oder Oligo-Arthritis unter Einschluss des Kniegelenks (Abb. 8;Abb. 9). Eine Beteiligung kleiner Fingergelenke oder einePolyarthritis sind sehr selten. Eine Monarthritis desHüftgelenkes ist möglich. Vorangehende Arthralgiensind ungewöhnlich, oft besteht ein ausgeprägter Ergussmit geringen Beschwerden. Der Verlauf ist häufig episo-disch, d.h. dass die Arthritis nach 10-14 Tagen von selbstverschwindet, nach einem symptomfreien Intervall voneinigen Wochen aber im gleichen Gelenk zurückkehrt.Im weiteren Verlauf kann die Arthritis von selbst ver-schwinden oder chronisch werden. Bei einer neu aufge-tretenen Arthritis ungeklärter Ursache sollte man auchmit der Möglichkeit einer Lyme-Arthritis rechnen undeine Serologie durchführen. Typischerweise finden sich

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Abb. 7: Fazialisparese links mit Schwäche aller 3Äste, deutlich hervortretend beim Versuch einerGrimasse (Foto Dr. F. Weller)

Manifestation Resultate der Zusätzlich LumbalpunktionLabor-Diagnostik bei Neuroborreliose

Erythema migrans, Keine Nicht zutreffendLymphozytom,Arthralgien

Frühe Manifesta- IgM EIA + IgM IB Lymphozytäre Pleozytosetionen (1) beginnende IgG-Antwort

Späte Manifesta- IgG EIA + IgG IB Intrathekaletionen Antikörperproduktion

Tab. 2: Diagnostik der Lyme-Borreliose bei Kindern und Jugend-lichen (EIA = Enzym-Immuno-Assay; IB = Immunoblot)

(1) Mit Ausnahme von Erythema migrans, Lymphozytom, Arthralgien

Abb. 8: Lyme-Arthritis linkes Knie mit ausgepräg-ter Schwellung und Erguss (Foto Dr. N. Onken)

Abb. 9: Lyme-Arthritis linkes Knie mit Schwel-lung und Vorwölbung der unteren Rezessus(Foto Dr. F. Weller)

Ohne Lumbal-punktion kann

die Neuro -borreliose nicht

diagnostiziertwerden

hochtitrige Antikörper der Klasse IgG im EIA, bestätigtmit multiplen Banden im Immunoblot. Finden sichkeine IgG Antikörper gegen Borrelia burgdorferi, ist eineLyme-Arthritis ausgeschlossen. Nach antibiotischerTherapie kommt es im allgemeinen zur Besserung. Wennsechs Wochen nach Ende der antibiotischen Therapienoch eine Arthritis besteht, kann die antibiotische The-rapie wiederholt werden. Bestehen danach weiterhin Ar-thritiden, spricht man von Antibiotika-refraktärerLyme-Arthritis, eine weitere antibiotische Therapie istdann nicht mehr sinnvoll. Etwa bei 10 % der Patienten er-weist sich die Arthritis Antibiotika-refraktär; Risikofak-toren sind weibliches Geschlecht, Alter über zehn Jahreund die Gabe von Steroiden vor der antibiotischen The-rapie. Deshalb sollte die Gabe von Steroiden, systemischund intraartikulär, vermieden werden, solange eineLyme-Borreliose nicht ausgeschlossen ist. Die weitereTherapie der Antibiotika-refraktären Lyme-Arthritis istantirheumatisch und beinhaltet neben langsam wirken-den Medikamenten wie Methotrexat auch intraartiku-läre Steroide. Die Prognose ist gut; alle Patienten kom-men, eventuell sogar erst nach mehreren Jahren, in Re-mission. Bleibende Schäden sind extrem selten.

Weitere ManifestationenBeteiligungen des Herzens, meist als AV-Block, oder

der Augen, meist als Iridozyklitis oder Uveitis interme-dia, sind selten. Die serologischen Befunde sind unter-schiedlich, je nachdem ob es sich um eine frühe oderspäte Manifestation handelt. Unter der Therapie kommtes zur Rückbildung, die Uveitis kann jedoch mit bleiben-den Schäden einhergehen. Selten verläuft die früheLyme-Borreliose unter dem Bild einer Sommergrippemit Arthralgien, Myalgien und Temperaturerhöhungohne katarrhalische Symptome. Antikörper gegen Bor-relien sollten nicht bestimmt werden. Eine spezifischeTherapie ist nicht erforderlich. Die Prognose ist gut; nursehr wenige Fälle können zu späten Manifestationen derLyme-Borreliose fortschreiten.

Vermeintliche BorreliosenGelegentlich wird auch dann eine Lyme-Borreliose

vermutet, wenn die geschilderten Krankheitsbilder nichtvorliegen, sich keine objektivierbaren klinischen Zeicheneiner Borreliose finden, sondern nur Schmerzen wieKopf- oder Gliederschmerzen vorliegen, funktionelle Be-schwerden bestehen oder Müdigkeit und Abgeschlagen-heit im Sinne von Fatigue vorliegen, sodass eine Befind-lichkeitsstörung diagnostiziert werden muss. Bei Kopf-schmerzen im Rahmen einer frühen Neuroborreliosekann häufig der Beginn der Beschwerden auf den Tag ge-nau angegeben werden, die Dauer beträgt deutlich untereinem Monat. Bei unspezifischen Kopfschmerzen hinge-gen kann häufig der Schmerzbeginn nicht genau angege-ben werden, und die Dauer beträgt Monate oder sogarJahre. Bleiben Zweifel, ob eine Neuroborreliose oder Be-findlichkeitsstörungen vorliegen, muss eine Lumbal-punktion durchgeführt werden. Wurden bei Befindlich-keitsstörungen mit Schmerzen am Bewegungsapparatund Fehlen einer Arthritis trotzdem Antikörper gegen

Fortbildung


Borrelia burgdorferi bestimmt, bleibt das Ergebnis ohneEinfluss auf die Therapie. Wurde dabei möglicherweiseeine Infektion mit Borrelia burgdorferi nachgewiesen,bedeutet dies trotzdem nicht, dass sie die Ursache der un-spezifischen Beschwerden ist. Nicht selten erhält man insolchen Fällen serologische Befunde, die nicht interpre-tiert werden können. Deshalb sollte eine Borrelien-Sero-logie bei Patienten mit unspezifischen Beschwerden wieKopfschmerzen, Gliederschmerzen oder Befindlichkeits-störungen nicht durchgeführt werden.

Zusammenarbeit mit dem Laborarzt

Die Interpretation der Laborbefunde kann schwierigsein. Trotzdem sollte das Labor bei der Interpretation derBefunde zurückhaltend sein. So können Therapieemp-fehlungen nur in genauer Kenntnis der Vorgeschichte,der aktuellen Krankheitsmanifestationen und möglicherfrüherer Therapien ausgesprochen werden. Da diese demLabor normalerweise nicht bekannt sind, sollten die La-borärzte keinerlei therapeutische Empfehlungen aus-sprechen. Zudem ist die Empfehlung, die Borrelien-Se-rologie zu wiederholen, meist ohne weiteren Informati-onsgewinn, da keine Veränderung zu erwarten ist. EineAusnahme können Patienten mit früher Borreliose, zumBeispiel früher Neuroborreliose sein, bei denen man zu-nächst falsch negative Befunde findet und die Infektionaufgrund der Serokonversion nachgewiesen werdenkann.

Untersuchung von Zecken auf Borrelien

Zum Teil gibt es die Empfehlung, Zecken, die man vonder Haut eines Menschen entfernt hat, auf das Vorhan-densein von Borrelien zu untersuchen, um daraus abzu-leiten, ob das Risiko einer Infektion bestanden hat. FallsBorrelien nachgewiesen wurden, soll gemäß der Empfeh-lung der Anbieter dieser Leistung entweder eine sofortigeprophylaktische Antibiotikatherapie durchgeführt wer-den oder eine Bestimmung von Antikörpern gegen Bor-

relia burgdorferi sofort und einige Wochen später erfol-gen, um eine Serokonversion nachzuweisen. Diese Vor -gehensweise überschätzt die Bedeutung eines einzelnenZeckenstiches, denn höchstens ein Drittel aller Zecken-stiche wird bemerkt. Zudem bleiben die meisten Zecken-stiche ohne Infektion und die meisten Infektionen ver-laufen subklinisch mit stiller Feiung. Die Teste sind nichtbei Menschen evaluiert worden, und es gibt keine Zahlenzu falsch positiven oder falsch negativen Ergebnissen.Schließlich ist die therapeutische Konsequenz falsch,denn eine prophylaktische antibiotische Therapie wirdin Europa nicht empfohlen, da sie ineffektiv ist, und zu-dem stellt eine Serokonversion ohne klinische Manifesta-tion keine Behandlungsindikation dar. Deshalb solltenZecken, die von der Haut von Menschen entfernt wur-den, nicht aus diagnostischen Gründen auf Borrelien un-tersucht werden.

Lymphozyten-Transformations-Test

Die die Antikörper produzierenden Plasmazellen ste-hen in ihrer Entwicklung unter der Kontrolle von T-Zel-len. Deswegen hat man versucht, die Proliferation von T-Zellen in Lymphozytentransformationstesten auf Borre-lienantigene diagnostisch zu nutzen. Es fand sich jedoch,dass diese Technik der konventionellen Serologie unter-legen ist. Neuerdings hat man technische Modifikationendieser Teste vorgenommen, um die Validität zu verbes-sern. Leider zeigten die Veröffentlichungen jedoch, dassdie Patienten nicht eindeutig genug charakterisiert wa-ren, sondern die Verdachtsdiagnose des Einsenders zurDiagnose erhoben wurde. Außerdem fehlten zum Teil se-rologische Befunde zum Vergleich und es gab keine kor-rekte Vergleichsgruppe. Entsprechend sind die Ergeb-nisse dieser Lymphozytentransformationsteste nichtverwertbar und sollten bei therapeutischen Entschei-dungen nicht berücksichtigt werden.

Therapie

Während die Diagnostik der Lyme-Borreliose schwie-rig sein kann, ist die Therapie einfach (Tabelle 3). DasErythema migrans wird zwei Wochen oral behandelt,Kinder bis acht Jahre mit Amoxicillin, darüber mit Doxy -cyclin. Die Neuroborreliose sollte parenteral behandeltwerden; Ceftriaxon hat sich als günstig erwiesen, da dieBehandlung über 14 Tage teilstationär oder ambulantfortgeführt werden kann. Die späte Lyme-Borreliosesollte oral über vier Wochen oder parenteral über min-destens zwei Wochen behandelt werden. Die entspre-chenden Dosierungen sind in Tabelle 3 zu finden. DieTherapiekontrolle erfolgt rein klinisch, da Antikörper ge-gen Borrelien über Monate und Jahre persistieren kön-nen und keine Auskunft über den Therapieerfolg geben.

Prophylaxe

Man kann versuchen, Zeckenstichen zu entgehendurch Veränderung der Umwelt (Insektizide, Rehbe-stände vermindern, Unterholz lichten), Gestaltung derKleidung (helle, den ganzen Körper bedeckende Klei-

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Manifestation Medikament Dosis Dauer

Frühe Manifestation* Amoxicillin oral 50 mg/kg in 3 Dosen 10–21 Tage

Doxycyclin oral 200 mg/Tag in 1–2 Dosen 10–21 Tage

Neuroborreliose Ceftriaxon i.v. 50 mg/kg in 1 Dosis 2–4 Wochen

Späte Manifestation* Amoxicillin oral 50 mg/kg in 3 Dosen 4 Wochen

Doxycyclin oral 200 mg/Tag in 1–2 Dosen 4 Wochen

Ceftriaxon i.v. 50 mg/kg in 1 Dosis 2–4 Wochen

* Unter Ausschluss der NeuroborrelioseDie maximale tägliche Dosis bei Amoxicillin beträgt 2 g, bei Doxycyclin 200 mg, bei Ceftriaxon 2 g.Die Therapiedauer bei Erythema migrans beträgt 10–14 Tage, bei verzögerter Rückbildung des Ery-thems kann diese Zeit verlängert werden.Bei langfristiger Behandlung mit Amoxicillin sind mögliche Compliance-Probleme wegen 3 Gabenpro Tag zu beachten.Kinder unter 9 Jahren und Schwangere sollten kein Doxycyclin erhalten. Die Neuroborreliose sollte i.v. behandelt werden, bei früher Manifestation sind 2 Wochen ausrei-chend.Weitere mögliche Medikamente sind Cefuroxim 30 mg/kg oral in 2 Dosen oder Cefotaxim 150mg/kg i.v. in 3 Dosen.

Tab. 3: Therapie der Lyme-Borreliose bei Kindern und Jugend -lichen

Ohne objekti-vierbare klini-

sche Zeichender Borreliose

wird keine Serologie an -

gefordert

Der Lympho -zytentrans -

formationstestist ungeeignet

dung) oder Auftragen von Repellents auf die exponierteHaut. Die beste Prophylaxe erfolgt durch die zügige Ent-fernung saugender Zecken. Da die Übertragung der Bor-relien erst nach einer etwa 24-stündigen Saugzeit erfolgt,kann man die überwiegende Mehrzahl der möglichen In-fektionen verhindern, indem man die Kinder abends ab-sucht und saugende Zecken entfernt. Dies kann man mitden Nägeln von Daumen und Zeigefinger tun, aber auchZeckenzangen oder andere Geräte verwenden. Es istwichtig, die Zecke vorsichtig zu fassen, ohne sie zu zer-quetschen und an ihrem Leib einen leichten Zug auszu-üben, sodass sich die menschliche Haut ausspannt. DieZecke wird dann in den nächsten 60–120 Sekunden von

selber loslassen, sodass sie in toto entfernt werden kann.Danach wird die Haut desinfiziert. Weitere Maßnahmensind nicht erforderlich. Falls sich frühestens eine Wochespäter an der Stelle doch ein Erythema migrans zeigensollte, wird dieses antibiotisch behandelt.

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonfliktvorliegt.

Prof. Dr. med. Hans-Iko HuppertzProf.-Hess-KinderklinikSankt-Jürgen-Str. 128177 [email protected]. 0421-4989422 Red.: Christen

Fortbildung725

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Fortbildung


726

Zunächst sollte man zur Differenzialdiagnose fol-gende Fragen, möglichst zusammen mit den Eltern, zuklären versuchen: Hat das Kind einen Infekt, ist es krank,ist es gestürzt, treibt es Sport, treibt es zu viel Sport?

Bei intraartikulären Läsionen findet sich als direkteFolge einer Einblutung bei Gewebszerreißung oder alsReaktion in Form einer serösen Ergussbildung eine Knie-gelenks-Schwellung, damit ein „dickes Knie“. Abzugren-zen sind diese Ergussbildungen gegen andere z.B. in-fektiöse (Pyarthros) oder immunologische (rheumati-sche Arthritis) Ursachen. Als weitere Differenzialdiagno-sen ist an weichteilige Infektionen oder Tumoren zu den-ken.

Dieser Artikel beschäftigt sich ausschließlich mit mechanischen und funktionellen Störungen des Knie-gelenks.

Wir unterscheiden traumatische Schäden, wie Kreuz-bandruptur, Eminentiaausrisse, Meniskusrupturen, an-lagebedingte Störungen wie Scheibenmeniskus und Pa-tellainstabiltäten sowie Überlastungsschäden, allen vo-ran die Osteochondrosis dissecans.

Von hervorragender Bedeutung ist die klinische Be-urteilung. Hierher gehört vor allem zunächst eine Beob-achtung des Kindes bei der Vorstellung. Erst nach Errei-chen eines guten Vertrauensverhältnisses zwischen Arztund Patient (und den Eltern) können Untersuchungenzunächst der gesunden / gegenseitigen und dann der er-krankten Extremität erfolgen. Nie sollte man zielgenaunur die schmerzhafte Stelle betasten. Entsprechende vor-herige Erläuterung des Untersuchungsgangs dient schonbei Beginn der Untersuchung dazu, ein stabiles Vertrau-ensverhältnis aufzubauen, das über den gesamten Be-handlungszyklus bis zu einem erfolgreichen Abschlusshält.

Ein zentrales bildgebendes Diagnostikum stellt heutedie Kernspinuntersuchung (MR) dar, besonders in sei-ner offenen Version kommt es dem kindlichen und ju-gendlichen Patienten entgegen. So findet man mit seinerHilfe nachvollziehbare Ergebnisse auch bei schwer kli-nisch beurteilbaren Verletzungen und Erkrankungen,schmerzhafte funktionelle Untersuchungen lassen sichauf ein Mindestmaß reduzieren. Die fehlende Strahlen-exposition erlaubt eine eher großzügige Indikationsstel-lung. Besonders für intraartikuläre Veränderung stellt die

MR heute den Standard dar. Man muss sich allerdings be-wusst sein, dass zur sicheren Beurteilung der bildgeben-den Befunde am kindlichen Skelett eine große Erfahrungauf eben diesem Gebiet gehört. So muss neben besonde-ren Verhältnissen am wachsenden Skelett (z.B. denWachstumsfugen) auch die altersentsprechende Limitie-rung der Methode, besonders bezüglich Fehlinterpreta-tionen von Meniskusläsion und Knorpelschäden be-dacht werden. Durch eine zuverlässige MR-Diagnostiklassen sich rein diagnostische Arthroskopien auf einMindestmaß reduzieren.

1. Läsionen der KreuzbänderBei Kniedistorsionen, die häufig bei sportlichen Akti-

vitäten im Kindes- und Jugendalter vorkommen, sindLäsionen der Kreuzbänder, besonders des vorderenKreuzbandes, immer in Betracht zu ziehen. Die Kinderberichten über solche „Unfälle“ beim Trampolinsprin-gen, beim Schulsport oder beim Skifahren. Auch Kon-taktsportarten wie Fußball oder Handball sowie die häu-fig schon im Jungendalter betriebenen Kampfsportartenführen zu Hyperextensions-, -flexions- sowie Rotations-mechanismen, die Läsionen des Kreuzbandes verursa-chen. Im Kindesalter kann der Mechanismus auch zumknöchernen Ausriss des meist tibialen Ansatzes sowohldes vorderen wie des hinteren Kreuzbandes (sogenann-ter Eminentiausriss) führen.

Die Kreuzbandläsion führt im überwiegenden Teilauch bei Kindern und Jugendlichen zu einer relevantenfunktionellen Instabilität des Knies, welche unbehandeltSekundärschäden in Form von Meniskusläsionen undKnorpelschäden nach sich zieht. Diese Sekundärläsionenbedingen in wenigen Jahren unumkehrbare arthrotischeVeränderungen, weshalb deren Vermeidung durch The-rapie der Kreuzbandinstabilität von entscheidender Be-deutung ist. Bei Hinweisen auf Läsionen des Kreuzban-des ohne klinisch nachweisbare Instabilität und ohnefunktionelle Zeichen eines sog. „giving-way“ kann voninkompletter Läsion oder einer „Heilung in Stabilität“ausgegangen werden.

DiagnostikDie Läsion der Kreuzbänder zeigt sich klinisch bei ent-

sprechender Anamnese häufig an einem Kniegelenkser-guss sowie einer sofort nach der Verletzung durch den Pa-

Vom Symptom zur Diagnose .Das dicke Knie aus kinderorthopädischer Sicht– mechanische und funktionelle Störungen

Prof. Dr. med.Norbert M.

Meenen

Kniebeschwerden sind bei Kinder und Jugendlichen häufig. So wurde in einer Schuluntersu-chung an 2368 Kindern bei 33.6% der Kinder Knieschmerzen gefunden. Jungen und Mädchenwaren gleich häufig betroffen, höhere Schulen, sportliche Aktivitäten und Rauchen (!) erhöhtedie Häufigkeit. Bei 28% handelte es sich um funktionelle Kniebeschwerden, aber immerhin wa-ren 5.6% der Befunde therapiebedürftig.

Kreuzband -instabilitäten

führen überMeniskus -

schäden zumVerschleiß

tienten bemerkbaren Belastungsunfähigkeit und Instabi-lität (das Knie „glitscht weg“). In der Frühphase desschmerzhaften Knies kann nur der Erfahrene bereits einpositives Lachmannzeichen (anteriore Schublade in 30°Kniebeugung) auslösen.

Bei Anhaltspunkten für eine Kreuzbandläsion oderim weitesten Sinne für eine Kniebinnenläsion führen wirbei unseren jungen Patienten eine Röntgenuntersuchungdurch, bei der wir besonders auf mögliche Abrisse derEminentia achten, die sich in die „Notch“, die Incondy-larposition projezieren. Sollte sich hier bereits ein dislo-zierter Eminentiaabriss zeigen, besteht die Indikation zuroperativen Refixation der Eminentia. Auch beim knö-chernen Ausriss des hinteren Kreuzbandes besteht beidislozierter Läsion eine Operationsindikation.

Bei unauffälligem Röntgenbild und entsprechendemfortbestehendem Verdacht führen wir eine Kernspinun-tersuchung durch. Diese wird uns über den Kniegelenks -erguss, den Bandschaden und mögliche Begleitverlet-zungen an Menisken und subchondralem Knochen in-formieren.

Therapie

Bei langstreckigen, besonders bei luxierten Meniskus-läsionen (Korbhenkelriss) planen wir eine baldige ar-throskopische Refixation des Meniskus. Bei dieser Ope-ration kann gleich die Diagnose „Kreuzbandruptur“ be-stätigt werden. Bei sehr proximalen Kreuzbandläsionen(am femoralen Ansatz) kann mit Erfolgsaussicht einetransossäre Refixation erfolgen.

Anschließend wird das Gelenk für drei Wochen inStreckstellung ruhiggestellt, um eine einwandfreie An-heilung des Meniskus zu ermöglichen. Nach dieser Zeitder Ruhigstellung erhält der Patient eine Gelenkschiene,die eine antero-posteriore Stabilität sicherstellt.

Nach sechs bis acht Wochen erfolgt auf jeden Fall eineklinische Überprüfung, die durch funktionelle beidsei-tige Untersuchungen (Valgus-Varus, Lachmann-Testund Pivot-Shift sowie Schublade in 90°) eine Instabilitätnachweist oder ausschließt. Sollte sich hier die Instabili-tät bestätigen, besteht bei Kindern und Jugendlichen dieIndikation zur Kreuzbandersatzplastik, um sekundäreGelenkschäden zu vermeiden, die aufgrund der hohenAktivitäten der jugendlichen Patienten auf jeden Fall zuerwarten sind.

Therapie der Eminentia-Ausrisse

Auch hier beginnt der Eingriff mit einer Arthroskopie,die immer ein blutgefülltes Gelenk und im vorderen Re-zessus ein meist sehr großes osteochondrales Fragmentzeigt, das unter dem Zug des Kreuzbands aufrecht in derNotch steht. Eine einfache Reposition des Fragmentes ge-lingt fast nie, da sich unter dem Knochenstück das Liga-mentum transversum genus verklemmt. Daher hat essich bewährt, mit einer Miniarthrotomie medial der Pa-tellarsehne einzugehen, das Fragment einzupassen undmit einer oder zwei kanülierten Schräubchen übungssta-bil zu fixieren. Postoperativ darf teilbelastet, aber für vierbis sechs Wochen nicht frei bewegt werden.

Kreuzbandplastik bei Kindernund Jugendlichen

Da bei Kindern und auch bei Jugendlichen die Wachs-tumfugen noch nicht verschlossen sind, hat die Operati-onstechnik diese Tatsache zu berücksichtigen, d.h. esdürfen je nach Alter die Wachstumsfugen nicht für dieTransplantatstrecke durchbohrt werden. Besonders stö-rend wird sich die bei Erwachsenen typische Bohrungdistal femoral auswirken, da sie die Fuge asymmetrischund in der Nähe des Ranvierschen Schnürrings verletzt.Wir verwenden daher bei Kindern und Jugendlichen un-terschiedliche Techniken zum Ersatz des instabilen vor-deren Kreuzbands (Abb. 1). Auch an die Fixierung desTransplantates werden besondere Anforderungen ge-stellt: Durch das Wachstum werden übliche metaphysäreAnheftungspunkte viele Zentimeter von ihrer ursprüng-lichen gelenknahen Position wegwachsen und die Trans-plantate entsprechend massiv überdehnen.

Die Nachbehandlung nach Kreuzbandplastik erfolgtbei Kindern und Jugendlichen weniger aggressiv als beisportlichen Erwachsenen, Ruhigstellungen und Entlas-tungen sind bis zu sechs Wochen zu veranlassen, eineSportpause ist für mindestens sechs Monate anzustre-ben.

Fortbildung


728

Abb. 1: Arthroskopische Kreuzbandplastik mitSemitendinosus- und Gracilis-Sehnen an einemrechten Knie:1) femoraler Bohrkanal mit einliegendem Führungsfaden.2): Semitendinosus-Sehne als Kreuzbandplastik in situ nachDurchzug durch den tibialen und den femoralen Bohrkanal.

Eminentia- Ausrisse sind

im Nativ-Röntgen zu

erkennen

2. MeniskuspathologienEine typische Erkrankung des Meniskus bei Kindern

ist der laterale Scheibenmeniskus, der angeboren – z.T.beidseitig – meist im Alter von fünf bis sechs Jahren erst-mal klinische Erscheinungen macht. Es kommt zuSchnappgeräuschen und Funktionseinschränkungen,z.T. zu Blockierung mit Streckdefizit oder Beugebehinde-rung. Sichere klinische Zeichen gibt es nicht. Auch dieRöntgendiagnostik bringt keine wegweisenden Informa-tionen, unverzichtbar ist somit das MR (Abb. 2). Hierzeigt sich dem erfahrenen Untersucher der ungewöhn-lich breite laterale Meniskus, der manchmal nur eben dieEminentia freilässt. Der Meniskus kann einfach nur sehrbreit sein, aber auch breit und sehr stark (bis zu 7–8 mm).Verdächtig für einen Scheibenmeniskus ist, wenn die

Hauptbelastungzone des lateralen Femurkondylus kei-nen Kontakt mit dem Tibiaplateau erreicht. Damit wirdauch die Pathologie verständlich: Unter Last wird derMeniskus zwischen Kondylus und Tibia eingeklemmtund bei Bewegung mitgeführt, was zu Schmerzen am An-satz des Meniskus an der Kapsel führt. Hier kann bei län-ger einwirkenden Kräften der Meniskus auch basisnahabreißen und ähnlich wie ein Korbhenkel luxieren. Da-nach besteht immer eine typische Streckhemmmung.

Die Therapie des klinisch beschwerdeauslösendenScheibenmeniskus besteht in der arthroskopischen Teil-resektion, die sehr sparsam ausgeführt werden sollte. Wirresezieren nur, bis der Femurkodylus Kontakt zur tibia-len Gelenkfläche erhält (Abb. 3). Instabile Anteile oderabgerissene Basisanteile sind durch Meniskusnaht zu fi-

Fortbildung


729

Abb. 2: Kernspintomographi-sche Darstellung eines lateralenScheibenmeniskus.Es handelt sich hier um eine dicken,kompletten Scheibenmeniskus (Pfeile).Das gesamte Tibiapleteau ist durchden Meniskus bedeckt und auch ge-schützt. Daher sollte eine Teilresektionnur bei Beschwerden oder Hinweis aufausgeprägte degenerative Änderun-gen erfolgen. Ggf. ist eine Fixierung ei-nes instabilen Hinterhorns notwendig.

Abb. 3: Scheibenmeniskus-Re-sektion, arthroskopisch:1) Oben Femurkondylus, unten Tibia-plateau, dazwischen die kleine Ein-stiegsöffnung des Scheibenmeniskus(Pfeil). 2) Aufblick auf den komplettenScheibenmeniskus. Das Tibiaplateauist vollständig bedeckt und nicht ein-sehbar. Hinten bei 10h die Popliteus-Sehne. 3) Während der Teilresektiondes Scheibenmeniskus mit dem Punch.4) Nach Teilresektion. Nun ist das Tibia-plateau sichtbar. Der Restmeniskus istnoch gut breit und an der Basis stabil fi-xiert. Bei zu radikal reseziertem Schei-benmeniskus kommt es zur baldigendegenerativen Gelenkveränderungen.

xieren. Entscheidend für die weitere Entwicklung desKniegelenkes des Patienten ist der ausreichende und sta-bile Restmeniskus.

Zur Nachbehandlung wird das Gelenk für drei Wo-chen in Streckstellung und unter Vollbelastung des Bei-nes immobilisiert, anschließend Funktionswiederauf-nahme, aber drei Monate Sportverbot, besonders beidurchgeführter Meniskusnaht.

3. PatellaluxationEine weitere typische Kniegelenkspathologie mit kräf-

tigem Kniegelenkserguss ist die Patellaluxation. Auf-grund angeborener gering ausgeprägter lateraler Füh-rung des Gleitlagers und Dysplasie der Patella bis hin zursogenannten „Jägerhutpatella“ kann bei Beugung undAußenrotation z.B. während sportlicher Aktivitäten dieKniescheibe lateral aus dem Gleitlager rutschen und so-mit im patellofemoralen Gelenk luxieren.

Die Fehlposition und der meist begleitende Riss desmedialen Patellaretinakulums wird vom Patienten deut-lich bemerkt. Durch passives Strecken des Knies kann eszur Reposition kommen. Erfolgt diese Reposition aberunkontrolliert, kann es dabei zu schweren Knorpelschä-den an Patella oder lateralem Femurkondylus kommen.Entscheidend ist also bei der Patellaluxation, dass Erst-helfer oder Sporttrainer kontrolliert und unter manuel-ler Fixierung der Patella ein gemächliches Repositions-manöver erreichen.

Diagnostik der PatellaluxationIn der Klinik ist die Kniescheibe meist schon spontan

oder durch Streckmanipulationen reponiert. Es findetsich ein Knieerguss und ein deutlicher Druckschmerz ander medialen Patellakante. Auf Röntgenaufnahmen, be-sonders auf axialen Patellabildern, wird nur noch die

Fehlform der Patella und damit die verantwortliche Pa-thologie dargestellt. Es ist sehr sorgfältig nach osteochon-dralen „Flakes“ zu fahnden, die sich entweder im latera-len Recessus oder medial der Patella finden. Bei Unsi-cherheit bezüglich Begleitverletzungen ist hier eine MR-Diagnostik angezeigt, die dann auch die Ruptur des me-dialen Retinakulums und den ausgeprägten Kniegelenk-serguss zeigt (Abb. 4).

Therapie der Patellainstabilität

Therapeutisch bleiben wir bei erstmaliger traumati-scher Patellaluxation ohne osteochondrale Läsion kon-servativ: Drei bis vier Wochen Streckschiene, dann Funk-tionswiederaufnahme. Ausnahme bilden nach intensiverRücksprache mit Patient, Eltern und Trainer Leistungs-sportler, die wir dann schon nach der ersten Luxationoperieren. Alle anderen Patienten werden auf jeden Fallnach dem ersten Rezidiv operiert, es ist dann nicht zu ei-ner wirkungsvollen Restabilisierung des medialen Halte-apparates gekommen. Oft führt dieser Zustand auch zurezidivierenden Subluxationen, die in relativ kurzer ZeitKnorpelschäden am Patellafirst nach sich ziehen. Daherbesteht bei dem subjektiven Gefühl der Instabilität undeinem positiven „Apprehension-Test“ (Quadriceps-Re-flex bei Lateralisierung der Patella) die Indikation zuroperativen Stabilisierung.

Wir führen dabei zunächst eine arthroskopische Klä-rung der Pathologie durch. Dabei wird vor allem dieKnorpelsituation im patellofemoralen Gelenk beurteiltsowie die Stabilität und Dislozierbarkeit der Patella. Ent-scheidend ist die ausreichende Medialisierbarkeit. Auchdie Patellaform und die Kapselstruktur medial wird be-urteilt.

Bei Kindern und Jugendlichen führen wir bis zumVerschluss der Wachstumsfugen ausschließlich Weich-teileingriffe ohne Transposition des Patellasehnenansat-zes durch Osteotomie durch.

Hierzu wird das mediale Retinakulum nach ventralzum Subkutangewebe und nach dorsal zu subserösenFettgewebe präpariert, an der Patellakante beide Schich-ten durchtrennt und dann 2-reihig auf die mediale Vor-derkante der Patella fixiert (Abb. 5); postoperativ dreiWochen Streckfixierung, anschließend Funktionswie-deraufnahme, Sportpause für drei Monate.

4. Osteochondrosis dissecans (OD)

Keine einmalige Traumatisierung, sondern repetitiveÜberlastungen durch sportliche Aktivitäten wie Ball-sportarten oder Leichtathletik mit hoher Frequenz oderim Leistungssport können nach längerer Zeit im Wachs-tumsalter frühestens ab ca. acht bis 10 Jahren zur Ent-wicklung einer Osteochondrosis dissecans führen. Dierepetitive Überlastung vor allem im Kniegelenk erzeugtKräfte, die aufgrund der fehlenden Kompressibilität desGelenkknorpels durch den subchondralen Knochen auf-gefangen werden. Dieser ist aber möglicherweise auf-grund von Strukturstörungen oder Störungen im Kno-chenstoffwechsel bei Kindern und Jugendlichen dazunicht ausreichend in der Lage. Die Folge sind Entkalkung

Fortbildung


730

Abb. 4: MRI-Darstellung im Querschnitt (trans -versal) nach Spontanreposition einer Patellaluxa-tion:Knorpelschaden am Patellafirst (wie angefressen) und dane-ben ausgeprägte Kontusion der Patella (Bonebruise in derSpongiosastruktur), Zerreissung des medialen Halteappara-tes an der Patellakante, Kniegelenkserguss (weiß)

Bei Patellaluxa-tion muss eine

osteochondraleBegleitverlet-zung erkannt

werden

und partielle aseptische Knochennekrosen. Bei Fortbe-stehen der Überlastung kommt es zur Instabilisierungdes nekrotischen Areals, was bald zu Einrissen auch dereigentlich nicht betroffenen Gelenkknorpelfläche führt.Endgültig kann der betroffene subchondrale Knochenmit dem darüberliegenden Gelenkknorpel aus seinemLager (Mausbett) herausfallen.

Diese finale Dissektion ist für den jugendlichen Pa-tienten sehr eindrucksvoll: Es kommt zu einer schmerz-haften Blockierung der Kniebewegung, meist aus sport-lichen Aktivitäten heraus. Bereits Monate vorher warenauf jeden Fall aber schon unbestimmte Gelenkbeschwer-den aufgetreten, die immer im Zusammenhang mit odernach dem Sport auftraten. Wenn diese Beschwerdennicht als Alarmsignal für eine drohende Überlastungdurch Sport erkannt werden, ist mit einem Fortgang derErkrankung bis zur Dissektion zu rechnen.

Diagnostik der OD

Diagnostisch kann bei der eindeutigen Anamnese be-reits ein Nativ-Röntgenbild einen klaren Hinweis geben:Im a.p.-Bild, besser noch in einer sogenannten Tunnel-aufnahme, wird der etwa erdnussgroße partiell entkalkte

Bereich subchondral am Femurkondylus erkennbar. Alsnächstes bildgebendes Verfahren ist eine MR-Untersu-chung angezeigt, um Hinweise auf die Ausdehnung desBefundes zu bekommen, weil dies für die weitere Thera-pie von entscheidender Bedeutung ist. Ergänzend kön-nen wichtige Informationen zur Stabilität und damitzum Stadium der Erkrankung gewonnen werden. Hier istaber auch eine anamnestische Angabe von großer Bedeu-tung: Haben Blockaden der Gelenkfunktion stattgefun-den? Dies wäre ein sicherer klinischer Hinweis auf einebereits erfolgte Beteiligung der Gelenkoberfläche unddamit auf eine Instabilität.

Therapie der OD

Die Frühphase einer OD vor Auftreten einer Gelenk-flächenbeteiligung kann durch akute Sportpause überMonate eine spontane Heilung erbringen. Positiv wirkensich geringer Durchmesser des Befundes und jüngeresLebensalter aus. Bei nicht primär instabilen Befundensollte zunächst immer ein konservativer Therapiever-such unternommen werden. Nach drei bis vier Monatenist eine MR Kontrolle angezeigt, die je nach Veränderungentweder zur Fortsetzung konservativer Maßnahmenoder zur Operationsindikation führt.

Wie bei primär bereits instabilen Befunden wird beider operativen Revision zunächst eine arthroskopischeBeurteilung der Gelenkoberfläche durchgeführt. Hierlassen sich sicher Unregelmäßigkeiten des Knorpels oderauch nur leichte Vorwölbungen der Gelenkfläche erken-nen. Das Ziel der Operation bei der OD ist die Revitali-sierung des subchondralen teilnekrotischen Areals. Dazuwerden Bohrungen in die Schädigungsregion geführt,die zu einer verbesserten Perfusion und zum Einwandernvon mesenchymalen Stammzellen aus dem vitalen Kno-chen führen sollen (Abb. 6).

Bei intakter Gelenkoberfläche (Stadium 1 und 2) wer-den diese Bohrungen von extraartikulär geführt, um denGelenkknorpel nicht zu schädigen. Bei bereits veränder-ter Knorpelfläche (Stadium 3) können Bohrungen auchtranschondral geführt werden. Zusätzlich ist dann aberaufgrund der anzunehmenden Instabilität eine mechani-sche Fixierung der Dissekate notwendig, wie sie heutedurch feine 2 cm lange resorbierbare Stifte erreicht wer-den kann, diese Stifte können auch arthroskopisch einge-bracht werden.

Bei vollständig oder teilweise disseziertem Fragment(Stadium 4) muss eine sorgfältige Bearbeitung des Disse-katbetts und des Dissekates sowie eine Spongiosaplastikerfolgen, sodass hierzu eine offene Arthrotomie notwen-dig wird. Die Spongioasa kann lokal aus dem Tibiakopfentnommen werden. Zusätzlich werden in den DefektBohrungen eingebracht, um eine Perfusionsverbesse-rung aus der Epiphyse zu ermöglichen. Jedes gut erhal-tene Dissekat selbst mit nur minimalem ossären Belagwird lokal replantiert und fixiert. Es kommt regelhaft zueiner stabilen Einheilung und guten Ergebnissen. DieQualität von Gelenkflächenersatz durch z.B. Knorpel-zelltransplantationen ist derzeit nicht in der Lage, einDissekat vollständig zu ersetzen.

Fortbildung


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Abb. 5: Nach Patellaluxation:Rekonstruktion des bindegewebigen medialen Patella-Hal-teapparates durch doppelreihige Naht der patellanah opera-tiv durchtrennten kapsulären Strukturen. Der M. vastus medialis und sein Ansatz sollte dabei nicht tangiert werden.Das angedeutete Durchtrennen des lateralen Retinakulums(lateral release) (rote unterbrochene Linie) führt zu einer ver-mehrten Instabilität der Patella und wird daher heute nurnoch in sehr begrenztem Umfang und in Ausnahmefällendurchgeführt. Zudem wird dadurch die Perfusion der Patellagestört, da ein wesentliches Gefäß von cranio-lateral zuführt.

Die DiagnoseOsteochondro-sis dissecanswird meist1 Jahr zu spätgestellt

Die Nachbehandlung nach Anbohrung ist unproble-matisch mit Entlastung bis zu sechs Wochen an Unter-arm-Gehstützen, nach Replantation eines Dissekates istauch die Bewegung zunächst einzuschränken, um Scher-bewegungen auf das Replantat zu vermeiden.

Ein wichtiger Punkt bei Überlastungschäden des Ske-letts ist die Analyse des Kalzium- und Vitamin D-Stoff-wechsels, die wir bei einer Vielzahl von Erkrankungen,besonders aber bei der OD durchführen. Bei der über-wiegenden Zahl von Patienten ist hier mit einem relevan-ten Mangel und damit mit einer Therapienotwendigkeitzu rechnen.

Literatur beim Verfasser.

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonfliktvorliegt.

Prof. Dr. med. Norbert M. MeenenAltonaer KinderkrankenhausBleickenallee 3822763 HamburgE-Mail: [email protected] Red.: Riedel

Fortbildung


732

Abb. 6: Die vier Stadien der Os-teochondrosis dissecans im ar-throskopischen Bild.1. Stadium: unveränderte Knorpeloberflä-che. 2. Stadium: geringste Knorpelrauhig-keit und Vorwölbung des betroffenen Ge-lenkareals. 3. Stadium: Vorwölbung wie inStadium 2 und zusätzlich Knorpelfissur alsHinweis der Instabilität. Stadium 4: Maus-bett mit Dissekat 4a. Anhand der arthro-skopischen Stadieneinteilung ergebensich therapeutische Konsequenzen: Sta-dium1 und 2 werden ohne Verletzung derGelenkoberfläche retrograd (von meta-physär) angebohrt. Hier ist bei Kindern derSchutz der Wachstumsfuge zu beachten.Bei Stadium 3 wird wegen der Instabilitätdas Dissekat offen oder arthroskopisch fi-xiert, nachdem die unterliegende Ne-krose angebohrt oder ausgeräumt wurde.Im Stadium 4 ist immer eine offen Ausräu-mung, Spongiosaauffüllung und Refixa-tion des Dissekates angezeigt.

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Anamnese

Ein 14,6 Jahre alter Junge wird vorgestellt mit Fieberseit 3 Tagen und zunehmenden Schmerzen in beiden Bei-nen. Zudem besteht ein ausgeprägter Pruritus. Seit demSäuglingsalter besteht ein atopisches Ekzem, seit dem 8.Lebensjahr eine Alopecia areata. Es sind multiple Aller-gien (gegen Beifuß, Karotte, Nüsse, Gräser, Weizen) be-kannt. Bisher erfolgte eine antiinflammatorische Lokal -therapie mit Triamcinolonacetonid.

Familien- und Geburtsanamnese bis auf multiple Allergien bei der Mutter unauffällig.

Untersuchungsbefund

14,6 Jahre alter Junge in deutlich reduziertem Allge-meinzustand. Rötlich-violette, polygonale Papeln an denBeugeseiten der Unterarme und Streckseiten der Unter-schenkel auf erythematösem Grund. Kratzexkoriationenauf lichenifizierter Haut mit positivem Koebner-Phäno-men. Mundschleimhaut und Genitalregion unauffällig.SCORAD 78. Die Unterschenkel sind ödematös verdickt.Alopecia areata totalis.

Labordiagnostik

CRP 27,9 mg/l, Kreatinin 1,3 mg/dl, Harnstoff 89mg/dl (Normbereich: 10–50 mg/dl), Albumin 33 mg/l,ASL-Titer 312 IU/ml (Normbereich: 0–200 IU/ml).

Urinuntersuchung: große Proteinurie (1355 mg/24h),alpha-1-Mikroglobulin 64.6 mg/l (pathologisch), Ery-throzyturie, IgG 208 mg/l.

Herpes simplex-PCR negativ. Hepatitisserologie: keinAnhalt für bisherige HBV- oder HCV-Infektion. Perikar-derguss und grenzwertig verdickte linksventrikuläreHinterwand und Interventrikularseptum, Trikuspidalin-suffizienz. Nephromegalie bds. Arterieller Hypertonus(190/104 mmHg).

Negatives ANA/ENA-Screening und dsDNA. CystatinC 1.18 mg/l (erniedrigt), C3-Komplement 0,13 g/l (er-niedrigt).

Wie lautet die Diagnose?

Fortbildung


733

Welche Diagnose wird gestellt?Judith Bausenwein

Abb. 1: Rötlich-violette, polygonale Papeln an Unterarmbeugeseite, Unterschenkelstreckseite und Fußrücken.Kratzexkorationen und Lichenifikation (Fotodokumentation unter antiinflammatorischer Therapie mit topischenSteroiden).

Der Lichen ruber planus ist eine entzündlich bedingte Derma-tose, deren Ätiologie nicht eindeutig geklärt ist und die in jedemLebensalter auftreten kann. Die höchste Prävalenz (0,5–0,8%)liegt bei Erwachsenen zwischen 30–60 Jahren. Die Erkrankung istgekennzeichnet durch violette („purple“), polygonale Papeln, diemit einem starken Pruritus einhergehen. Sie wird deshalb auch„4P disease“ genannt. Autoimmunologische Prozesse mit kutanenT-Zell-Infiltraten spielen dabei eine zentrale Rolle. Neben derHaut können auch die Schleimhäute, Nägel und der behaarteKopf betroffen sein. Triggerfaktoren stellen Infektionen, insbe-sondere Hepatitis B und C, sowie „Stress“ dar.

Der Lichen ruber planus kann mit anderen Autoimmuner-krankungen assoziiert sein wie Alopecia areata (wie im vorliegen-den Fall), Vitiligo, Myasthenia gravis, Colitis ulcerosa, Dermato-myositis, Multipler Sklerose u.a.

Das gleichzeitige Auftreten eines Lichen ruber planus mit einermembranproliferativen Glomerulonephritis Typ I und einerKryoglobulinämie wurde im Rahmen einer chronischen Hepati-tis C-Infektion ist beschrieben. Das gemeinsame Auftreten einesLichen ruber und einer Glomerulonephritis ohne Vorliegen einerHepatitis C oder B ist bisher nicht beschrieben. Die Ätiologiebleibt in diesem beschriebenen Fall letztlich unklar.

DifferenzialdiagnostikExazerbation eines atopischen Ekzems mit Superinfektion

durch Streptokokken und Poststreptokokkenglomerulonephritis.Übergeordnete Autoimmunerkrankung wie z.B. Lupus erythe-matodes.

Verlauf und TherapieNach initial erfolgter antiinflammatorischer Lokaltherapie

(Klasse-II-Steroide, Tacrolimus-Salbe 0,1%) des exazerbiertenatopischen Ekzems und intravenöse antibiotischer Therapie mitCefuroxim zeigte sich nach Besserung klinisch das Bild eines Li-chen ruber planus. Wichtige Triggerfaktoren eines Lichen ruberplanus wie eine Hepatitis B oder C konnten ausgeschlossen wer-den. Bei zudem bestehendem V.a. Gomerulonephritis erfolgteeine Nierenbiopsie. In dieser zeigte sich eine membranprolifera-tive Glomerulonephritis Typ I. Es wurde eine Therapie mit einemACE-Hemmer (Ramipril) und Amlodipin begonnen. Eine im-munsupressive Therapie wurde aufgrund des ausgeprägten arte-riellen Hypertonus nicht eingeleitet. Unter dieser Therapie zeigtesich eine rasche Stabilisierung der Blutdruckwerte sowie einedeutliche Besserung des Hautbefundes. Engmaschige kinder-nephrologische Kontroll-Untersuchungen wurden veranlasst.

Literaturangaben

1. Balasubramaniam et al. Lichen planus in children: review of 26 cases. ClinExp Dermatol. 2008; 33:457-9.

2. Ko H et al. Morphologic features of extrahepatic manifestations of hepati-tis C virus infection. Clin Dev Immunol. 2012; 2012:740138.

3. Luis-Montoya P et al. Lichen planus in 24 children with review of the litera-ture. Pediatr Dermatol. 2005;22: 295-8

Dr. Judith BausenweinKath. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift gGmbHLiliencronstraße 13022149 Hamburg Red.: Höger

Fortbildung734

Diagnose: Lichen ruber planus und membranproliferative Glomerulonephritis Typ I

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Chemische Bezeichnung:Gammahydroxybutyrat (GHB)ist ein direkt auf das Wachzen-trum wirkendes Narkosemittel(Somsanit®), Gammabutyro-lacton (GBL) ist dessen Vorläu-fersubstanz und wird in der Le-ber in GHB umgewandelt(cave: verzögerter Wirkungs-eintritt mit Gefahr der Nachdo-sierung), es ist als Lösemittel inReinigern enthalten;

Straßennamen(n): liquidecstasy, Liquid X(TC), LiquidE, G-Juice, Fantasy, Soap

Dosierung(en): 7–35 mg/kgKörpergewicht, geringe thera-peutische Breite;GHB: 1–2,5 Gramm = 2–5 mlFlüssigkeit,GBL: 1–2 ml Flüssigkeit (unbe-rechenbar wegen unterschied-lichem Verdünnungsgrad);Wirkeintritt bei GHB nach10–20 Minuten, Wirkdauer 1,5bis 3 Stunden, bei Überdosie-rung auch 6 Stunden und län-ger; bei GBL Wirkung mitun-ter schon nach 5 Minuten (Bio-verfügbarkeit), mitunter aberverzögerter Wirkeintritt nach30–45 Minuten;

Einnahmeform: Flüssigkeit inAmpullen oder Glasfläschen,wird oft mit Getränken ver-mischt, um den salzigen, sei-fenartigen Geschmack zuübertönen; GBL unverdünntist stark schleimhautreizend!

Interaktionen: hohes Risikovon lebensbedrohlichen Atem-störungen in der Kombinationmit Alkohol, Opiaten oderBenzodiazepinen; HIV-Medi-kamente wie Proteasenhem-mer können den Abbau vonGHB / GBL verzögern und da-mit eine verlängerte oder ver-stärkte Wirkung auslösen mitGefahr der Überdosierung; dieWirksamkeit empfängnisver-hütender Pillen kann abge-schwächt werden;

Straßenpreis(e): 1 Liter Gra-fittireiniger gibt es im Internetfür 65 Euro = 13 Cent pro 2 ml-Dosis

Erwünschte Wirkung(en):Glücksgefühle Entspannung,Enthemmung, Steigerung derBerührungsempfindlichkeit(Sexdroge), z.T. Rededrang(= Laberflash);

Unerwünschte Wirkung(en):Übelkeit, Erbrechen, Schwin-del und Schläfrigkeit; bleierneMüdigkeit weist auf drohendeÜberdosierung hin; zudemKopfschmerzen oder Verwirrt-heit und Myoklonien;

Symptome bei Überdosie-rung: mehrstündiger tieferSchlaf bis Koma mit Hypo- bisAreflexie, vereinzelt zerebraleKrampfanfälle und stets retro-grade Amnesie ; deshalb wurdeund wird GHB auch bevorzugt

als sog. K.O.-Tropfen einge-setzt (= rape-drug); bei tiefemKoma Gefahr der Aspiration;

Nachweismethoden: in denüblichen Bedside-Schnelltes-ten nicht nachweisbar; wegenkurzer HWZ Nachweis im Se-rum nur bis 6 Stunden langmöglich mit GC-MS;

Therapieoptionen akut: esgibt kein spezifisches Antidot,supportive Therapie und Si-cherung der Atemwege überdie Phase der tiefen Bewusstlo-sigkeit. Wegen der obligaten re-trograden Amnesie sind diePatienten beim Aufwachen inder Klinik desorientiert („wardoch eben noch auf der Party“)und verlassen die Notfallsta-tion;

Therapieoptionen chronisch:Safer use Praktiken in Koope-ration mit AIDS-Hilfe, schritt-weise („motivational intervie-

wing“) Angebote der Sucht-therapie;

Langzeitfolgen: bei regelmä-ßigem Konsum (mehr als 1 xpro Woche) treten Schlafstö-rungen, Ängstlichkeit undMuskelzittern auf sowie eineausgeprägte psychische Ab-hängigkeit.

Bei täglichem Konsum tritt zu-dem eine körperliche Abhän-gigkeit ein mit starken Ent-zugserscheinungen bis zu 3Wochen Dauer beim Absetzender Droge.

Dr. Matthias BrockstedtÄrztlicher Leiter KJGD-MitteReinickendorfer Straße 60b13347 BerlinTel. 030 9018 46132,Fax 030 9018 [email protected]

Red.: Christen

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Steckbrief zu: Liquid ecstasy

Fortbildung


736

Frage:In letzter Zeit häufen sich trotz hoher Durchimp-

fungsraten (auch bei Erwachsenen – Bundesland Sach-sen) die Pertussisfälle. Ich beobachte dies auch bei vollgeimpften Kindern.

Gibt es dafür eine Begründung?

Antwort:Das ist eine nicht einfach zu beantwortende Frage,

aber Erklärungen dafür gibt es durchaus. Pertussis ist in Deutschland endemisch verbreitet,

zeigt keine regelmäßige Saisonalität, sondern führt im-mer wieder zu sporadischen lokalen Epidemien (1).Während früher überwiegend Säuglinge und Kleinkin-der an Pertussis erkrankten, wird in vielen Ländern, soauch in den Bundesländern Deutschlands mit Erfassungder Krankheitszahlen (wie in Sachsen!), seit einiger Zeitdie Erkrankung in zunehmendem Maße bei Jugendli-chen und Erwachsenen diagnostiziert (2).

Die in den 1990er Jahren bei Säuglingen durchgeführ-ten Studien zur Bestimmung der Wirksamkeit neuerazellulärer Pertussisvakzinen resultierten in aufschluss-reichen Erkenntnissen (3):� In den meisten Untersuchungen war die ermittelte

Wirksamkeit der azellulären Vakzinen um ca. 5–10Prozent geringer als die der früher verwendeten Ganz-keimvakzinen.

� Alle azellulären Pertussisvakzinen besitzen gegenübertypischen Erkrankungen eine deutlich bessere Wirk-samkeit (ca. 85 %) als gegenüber weniger typischenund kürzer dauernden Erkrankungen (ca. 50–75 %).

� Bisherige Langzeitbeobachtungen sprechen für eineSchutzdauer von mindestens 6 Jahren nach 3–4 Imp-fungen in den ersten beiden Lebensjahren.Dagegen ist die Schutzdauer nach der 5. Dosis im Al-

ter von 5–6 Jahren wie auch die nach der Auffrischung beiAdoleszenten nicht genau bekannt. Man geht von 5–10Jahren aus.

Auch bei Erwachsenen ist die Schutzwirkung der Per-tussisimpfung nicht perfekt. Die bislang einzige Wirk-samkeitsstudie für eine Pertussisimpfung bei Erwachse-nen umfasste Jugendliche und Erwachsene im Alter von15 bis 65 Jahren (4). Sie erhielten doppelblind-randomi-

siert eine azelluläre Pertussisvakzine oder einen Hepati-tis-A-Impfstoff. Anschließend erfolgte über 2 Jahre einekontinuierliche Beobachtung auf Husten. Bei den 2784Studienteilnehmern traten im Beobachtungszeitraum3171 Hustenepisoden auf, von denen jedoch nur ein ge-ringer Anteil die Falldefinition „Pertussis“ erfüllte (ichnehme an, die von Ihnen beobachteten Fälle sind mikro-biologisch gesichert?). Die meisten Pertussisfälle tratenwie zu erwarten bei den nicht gegen Pertussis geimpftenStudienteilnehmern auf, so dass eine Wirksamkeit derImpfung von 92 % (95 % Vertrauensbereich: 32-99) re-sultierte.

Fazit: da eine nachhaltige Reduktion der Krankheits-last durch Pertussis aufgrund des genannten suboptima-len Individualschutzes selbst bei vollständiger Impfungnur bei hoher Durchimpfung in der gesamten (!) Bevöl-kerung möglich ist, hat die STIKO 2009 die allgemeineImpfempfehlung nun auch für Erwachsene ausgespro-chen. Erst wenn diese Empfehlung wie auch die der Boos-terimpfungen bei Schulkindern und Jugendlichen in ho-hem Maße angenommen wird, können wir auf die Ver-meidung von gehäuften Pertussisfällen – wie Sie es offen-bar derzeit beobachten – hoffen.

Literatur

1. Sin MA, Zenke R, Rönckendorf R, Littmann M, Jorgensen P, Hel-lenbrand W (2009) Pertussis outbreak in primary and secondaryschools in Ludwigslust, Germany demonstrating the role of wa-ning immunity. Pediatr Infect Dis J 28: 242-244

2. Heininger U (2008) Pertussis immunisation in adolescents andadults. Adv Exp Med Biol 609: 72-97

3. Cherry JD, Heininger U. Pertussis and other Bordetella infecti-ons. In: Feigin RD, Cherry JD (ed). Textbook of Pediatric In-fectious Diseases. 5th edition; pp. 1588-1608. WB Saunders, Phi-ladelphia, 2004

4. Ward JI, Cherry JD, Chang SJ, Partridge S, Lee H, Treanor J,Greenberg DP, Keitel W, Barenkamp S, Bernstein DI, Edelman R,Edwards K; APERT Study Group (2005). Efficacy of an acellularpertussis vaccine among adolescents and adults. N Engl J Med353: 1555-1563.

Prof. Dr. Ulrich HeiningerLeitender Arzt für Infektiologie und VakzinologieUniversitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB)Spitalstraße 33 | Postfach | CH-4031 Basel

Pertussisfälle trotz hoherDurchimpfungsraten?

Prof. Dr.Ulrich Heininger

CONSILIUMINFECTIORUM

Das „CONSILIUM INFECTIORUM“ ist ein Service im „KINDER- UND JUGENDARZT“, unterstützt vonINFECTO PHARM. Kinder- und Jugendärzte sind eingeladen, Fragen aus allen Gebieten der Infektiologie an die Firma InfectoPharm, z. Hd. Frau Dr. Kristin Brendel-Walter, Von-Humboldt-Str. 1, 64646 Heppenheim, zu richten. Alle Anfragen werden von namhaften Experten beantwortet. Für die Auswahl von Fragen zur Publikation sind die Schrift-leiter Prof. Dr. Hans-Jürgen Christen, Hannover, und Prof. Dr. Frank Riedel, Hamburg, redaktionell verantwortlich.Alle Fragen, auch die hier nicht veröffentlichten, werden umgehend per Post beantwortet. Die Anonymität des Fragersbleibt gegenüber dem zugezogenen Experten und bei einer Veröffentlichung gewahrt.

Fortbildung


738

Kapilläre Hämangiome im Säuglingsalter sind meist unkom-plizierte, sich mit der Zeit zurückbildende gutartige Gefäßwuche-rungen. Einige Hämangiome entwickeln sich jedoch in Körperre-gionen, wo sie die Lebensqualität oder das Leben selbst schädigenoder gefährden können, wie zum Beispiel periokulär, perineal, la-ryngeal. Sie bedürfen dann einer frühzeitigen therapeutischen In-tervention.

Zu den konventionellen Behandlungen der infantilen kapillä-ren Hämangiome zählen Corticosteroide, die Laser- und Kryo-Therapie und die chirurgische Therapie. Obwohl Propranolol seitetwa 40 Jahren bekannt ist, konnte erst seit kurzem im Rahmen ei-ner Zufallsentdeckung an Kindern, die wegen einer Herzerkran-kung Propranolol erhielten und gleichzeitig kapilläre Häman-giome aufwiesen, gezeigt werden, dass mit systemisch verabreich-ten �-Blockern Hämangiome erfolgreich behandelt werden kön-nen [1].

Trotz fehlender randomisierter, kontrollierter Studien hat sichdie orale Behandlung mit ß-Blockern zum therapeutischen Stan-dard mit einem geringen Nebenwirkungsrisiko bei großen undgefährdenden Hämangiomen entwickelt. Der Wirkmechanismusdieser Therapie konnte bisher noch nicht eindeutig geklärt wer-den. Plausible Theorien lassen eine Vasokonstriktion, eine Im-munmodulation oder eine Apoptose der Endothelzellen vermu-ten [2].

Weitere Beobachtungen an kleinen Fallzahlen in verschiede-nen Zentren haben gezeigt, dass auch die topische Applikationvon �-Blockern ein therapeutisch erfolgreicher Weg sein kann,der zu einer möglicherweise geringeren systemischen Belastungund damit weniger Nebenwirkungen führt [3-5].

Schneider et al. berichten über die positiven Erfahrungen anihrer Klinik mit der Therapie proliferierender kapillärer Häman-giome mit 1%igem Propranolol Gel (Kinder- und Jugendarzt Nr.6, 2012, pp308-314). Hierfür werden sie von Höger scharf kriti-siert, der ihr Vorgehen in der Überschrift als „gefährliche Empirie”und als „unkontrollierte Experimente” bezeichnet (Kinder- undJugendarzt Nr. 7, 2012, pp376-378).

Die von Schneider et al. gemachten Erfahrungen reihen sich in-dessen nahtlos in die Beobachtungen anderer Autoren ein [6]. Siebestätigen die bisher berichteten Erfolge bei der Rückbildung derHämangiome, ohne, anders als bei der systemischen Therapie,Nebenwirkungen beobachten zu können. Damit müssen die Ein-wände von Höger, dass „unkontrollierte Experimente mit nichtfür diesen Zweck zugelassenen Arzneimitteln riskant und nicht zuempfehlen sind”, zumindest was das Risiko bei dieser Therapieund bei der vorhandenen Datenlage angeht, sehr kritisch betrach-tet werden.

In der topischen, wie auch in der systemischen Therapie (sonstwürde Höger eine solche Untersuchung nicht durchführen), feh-len randomisierte und kontrollierte Studien, die eine ausrei-chende, auf Evidenz basierende therapeutische Sicherheit bieten.Dies gilt aber auch für die übrigen Behandlungsverfahren, wieLeonardi-Bee et al. in einer Cochrane Analyse aus dem Jahre 2011nachweisen konnten [7].

Das sich aus den einzelnen Beobachtungen unterschiedlicherZentren ergebende, in der Summe offenbar geringe Behandlungs-risiko scheint mir von Höger sowohl in der Wortwahl als auch imInhalt unkritisch und überzeichnet dargestellt. Dies gilt auch fürdie zum topischen Timolol einseitig zitierte Referenz von McMa-hon, der diesen hochpotenten �-Blocker auf einer off-label Basisan der University of San Francisco bei ausgewählten Patientennach wie vor ohne Komplikationen und mit gutem Erfolg verwen-det. Auch andere Autoren, die ebenfalls Timolol zur topischenTherapie bei ihren Patienten eingesetzt haben, berichten über ei-nen guten Erfolg ohne wesentliche Nebenwirkungen [8-10].

Die berichteten, seltenen Timolol-Nebenwirkungen im Kin-desalter, die von Höger angeführt werden, beziehen sich auf oph-thalmologische Indikationen mit systemischen Nebenwirkungenbei Instillation von Timolol ins Auge und nicht auf die Behand-lung von kapillären Hämangiomen. Er weist aber zurecht auf einseltenes, kontrollbedürftiges Risiko bei Einsatz dieser Wirksub-stanz im Säuglingsalter hin, das bei der Indikationsstellung be-rücksichtigt werden sollte [5].

Ob es sinnvoll ist, die topische Anwendung, die besonders fürdie kinderärztliche Praxis von Interesse wäre, bei den geplantenLeitlinien auszuklammern, mag bereits auf Grund der vorhande-nen Daten höchst fragwürdig sein.

Die vorliegenden observationalen Daten lassen vermuten, dassdie topische Behandlung wirksam ist und bei vernünftigem Ein-satz mit weniger Substanz und weniger Nebenwirkungen in vie-len Fällen eine Regression gefährdender Hämangiome erreichtwerden kann. Die Wirksamkeit sollte aber, wie für die systemischeTherapie auch, in randomisierten Studien bewiesen werden.

Aber sollen wir mit der Behandlung warten, bis die Daten ausrandomisierten Studien vorliegen? Und stellt die orale Proprano-loltherapie bei gegebener Indikation, wie von Höger in der Zu-sammenfassung gefordert und behauptet wird, derzeit immer dieTherapie der Wahl dar? Auch bei kleinen Hämangiomen, die nichtweiter proliferieren sollen? Mir kommen erhebliche Zweifel. Ichhabe auf Grund der vorhandenen Daten eher den Eindruck, dasswir uns sowohl bei der oralen wie auch der lokalen Therapie aufnicht gefestigtem Terrain, aber therapeutisch in die richtige Rich-tung bewegen [7]. Wir dürfen gespannt auf die Ergebnisse weite-rer Studien warten, um die einzelnen therapeutischen Indikatio-nen besser als bisher zu definieren.

Die Entgegnung von Höger lässt meines Erachtens über weiteStrecken wissenschaftliche Distanz und Ausgewogenheit vermis-sen. Auch wenn über die Heilbronner Erfahrungen vielleicht zueuphorisch berichtet wird und nicht diskutiert wurde, wann wel-ches Hämangiom an welcher Lokalisation systemisch oder to-pisch oder vielleicht auch gar nicht behandelt werden sollte,scheint mir der Ausdruck „Gefährliche Empirie” und „unkontrol-lierte Experimente” in der Entgegnung von Höger unangemessenund der Sache nicht zuträglich zu sein. Die Heilbronner Ergeb-nisse stützen die Berichte aus mehreren Zentren und zeigen, dasseine topische Therapie mit �-Blockern (Propranolol) erfolgreichsein kann. Die vorhandenen Daten, nicht zuletzt auch die der

Leserbrief zum Beitrag von Höger P (2012) Kinder- undJugendarzt 43: 376-378

Fortbildung


739

Heilbronner Autoren, lassen erkennen, dass die topische Therapienicht mit mehr, sondern eher mit weniger klinischen Nebenwir-kungen verbunden ist. JH

Literatur

1. Leaute-Labreze, C., et al., Propranolol for severe hemangiomas of infancy.N Engl J Med, 2008. 358(24): p. 2649-51.

2. Ni, N., S. Guo, and P. Langer, Current concepts in the management of pe-riocular infantile (capillary) hemangioma. Curr Opin Ophthalmol. 22(5):p. 419-25.

3. Kunzi-Rapp, K., Topical propranolol therapy for infantile hemangiomas.Pediatr Dermatol. 29(2): p. 154-9.

4. Moehrle, M., et al., Topical Timolol for Small Hemangiomas of Infancy. Pe-diatr Dermatol.

5. McMahon, P., V. Oza, and I.J. Frieden, Topical timolol for infantile heman-giomas: putting a note of caution in "cautiously optimistic". Pediatr Der-matol. 29(1): p. 127-30.

6. Erbay, A., et al., Propranolol for infantile hemangiomas: a preliminary re-port on efficacy and safety in very low birth weight infants. Turk J Pediatr.52(5): p. 450-6.

7. Leonardi-Bee, J., et al., Interventions for infantile haemangiomas (straw-berry birthmarks) of the skin. Cochrane Database Syst Rev, (5): p.CD006545.

8. Ni, N., et al., Topical timolol for periocular hemangioma: report of furtherstudy. Arch Ophthalmol. 129(3): p. 377-9.

9. Guo, S. and N. Ni, Topical treatment for capillary hemangioma of the eye-lid using beta-blocker solution. Arch Ophthalmol. 128(2): p. 255-6.

10. Pope, E. and A. Chakkittakandiyil, Topical timolol gel for infantile heman-giomas: a pilot study. Arch Dermatol. 146(5): p. 564-5.

Dr. med. Jürgen Hower, KinderarztPraxis KIDS 4.0 Standort MH-DümptenDrs. J. Hower, T. LambertiMellinghofer Str. 25645475 Mülheim an der Ruhr Red.: Christen

Leserbrief zum Beitrag von Höger P (2012) Kinder- undJugendarzt 43: 376-378

In der Juni-Ausgabe des Kinder- und Jugendarztes veröffent-lichten wir die „Heilbronner Erfahrungen mit Propranolol-Gel“als topisches Therapeutikum zur Behandlung potentiell kompli-kationsträchtiger Hämangiome (1). In der Folgeausgabe undauch auf der DGKJ-Jahrestagung 2012 in Hamburg wurden wirhierfür von Prof. Dr. Höger scharf kritisiert, der uns unter ande-rem „gefährliche Empirie“ vorwarf (2).

Bezüglich dieser Darstellung (2) müssen mehrere Aspekterichtig gestellt werden:

1. Vom Autor wird der Eindruck erweckt, wir hätten behaup-tet, jegliche Hämangiome am gesamten Körper seien mit Propra-nolol-Gel zu behandeln und wir würden dies unkritisch jedemKinderarzt empfehlen.

Richtig ist, dass es „eine Zusammenfassung der Indikationenzur Behandlung mit Propranolol-Gel“ in tabellarischer Ausfüh-rung gibt (1). In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass ca.40% der Hämangiompatienten in unserer Ambulanz ohne The-rapie bei anzunehmender Spontanregression verbleiben. Die Pa-tienten entstammen einem deutlich überregionalen Patienten-stamm bis in den norddeutschen Raum hinein mit ca. 1500–1800Hämangiompatienten jährlich und stellen durch die Zuweisungder Kinderärzte schon eine vorselektionierte Gruppe dar. DieserPatientenstamm erklärt die hohen Fallzahlen, und nicht etwa eineunkritische Anwendung therapeutischer Maßnahmen. Weiterhinempfehlen wir wörtlich „prinzipiell sollten alle potentiell proble-matischen Hämangiome so früh wie möglich in einem Zentrumvorgestellt werden“ und weiter „Die Indikation zur Durchfüh-rung einer Lokaltherapie sollte in einem auf Hämangiome spezia-lisierten Zentrum erfolgen, um die optimale Behandlung für dasjeweilige Hämangiom zu gewährleisten. Hier ist entsprechendeklinische Erfahrung notwendig.“

2. Der Autor behauptet, wir hätten eine prospektive Studiedurchgeführt. Richtig ist, dass es sich um Erfahrungsberichte mitretrospektiver Analyse handelt. Eine prospektive Studie war niegeplant.

3. Es wird der Eindruck erweckt, dass bei diesen individuellenHeilversuchen keine Aufklärung erfolgt sei. Richtig ist, dass bei al-len Patienten eine dokumentierte Aufklärung erfolgte.

4. Warum speziell Timolol Augentropfen und deren Nebenwir-kungen von Prof. Dr. Höger ausführlich diskutiert wurden (2),entzieht sich unserem Verständnis, da wir nie Timolol verwendethaben. Eine Diskussion hierüber erübrigt sich daher. Trotzdemmöchten wir darauf hinweisen, dass die von Prof. Dr. Höger zitier-ten Todesfälle (2) unter Timolol-Augentropfen hauptsächlich Er-wachsene mit vorbestehenden Herzerkrankungen betrafen (3),wobei von den Autoren selbst eingeräumt wird, dass ein direkterZusammenhang mit Timolol nicht erwiesen war (3).

5. Selbstverständlich stimmen wir dem Autor zu, dass rando-misierte placebo-kontrollierte doppelblinde multizentrische pro-spektive Studien zur Anwendung von Propranolol im Allgemei-nen und im Rahmen einer topischen Anwendung im Besonderendie beste Aussage ergeben würden (2). Jedoch sind bei Patientenmit behandlungsbedürftigen Hämangiomen, um die es sich hierhandelt, ethische Aspekte durchaus zu berücksichtigen, wenndiese zu Teilen einer Kontrollgruppe zugewiesen würden. So istauch die europäische Hypothermiestudie Neugeborener nachAsphyxie abgebrochen worden, da es ethisch nicht mehr zu recht-fertigen war, die Patienten einer Kontrollgruppe zuzuordnen unddiesen die Behandlung vorzuenthalten (4).

6. Insbesondere die Haut Frühgeborener ist bekannterweisebesonders empfindlich und durchlässig (5). Hierauf weist der Au-tor (2) ausdrücklich hin. Daher wurden bewusst – nach entspre-chender Aufklärung und Zustimmung der Eltern – Propranolol-Serumspiegel nach pharmakokinetischen Überlegungen und de-finierten Zeiträumen bei dieser Patientengruppe mit sehr durch-lässiger Haut und großflächiger Anwendung zusammen mitKreislaufüberwachungen durchgeführt. Diese wurden zeitlichmit aus anderen Gründen indizierten Blutentnahmen so abge-stimmt, dass die Patienten nicht extra wegen des Medikamenten-spiegels eine zusätzliche Blutentnahme erdulden mussten. Alle

Fortbildung


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derzeit abgenommenen 20 Propranolol-Serumspiegel lagen un-terhalb der Nachweisgrenze. Mit diesen nicht vorhandenen syste-mischen Wirkspiegeln korreliert, dass klinisch bis heute keine un-erwünschten Nebenwirkungen der lokalen Propranololtherapiebeobachtet werden konnten.

Wie der Autor selbst einräumt (2), gibt es zahlreiche weitereVeröffentlichungen zur lokalen Anwendung von Propranolol (6,7), die ebenfalls über positive Erfahrungen berichten.

7. Bezüglich der Kritik, ein nicht zugelassenes Medikament imRahmen eines Heilversuchs anzuwenden, wird vom Autor offen-sichtlich mit zweierlei Maß gewertet: In der zitierten AWMF-Leit-linie (in der Prof. Dr. Höger Mitautor ist) wird Propranolol – einfür diese Anwendung noch nicht zugelassenes Medikament – inoraler Anwendung empfohlen (8). Auch in anderen wichtigen Be-reichen der Kinderheilkunde behandelt man notgedrungen undhöchst erfolgreich mit nicht zugelassenen Medikamenten.

8. Auf welcher Basis dem Autor Daten zur Aussage vorliegen,dass „ein guter Teil der von uns behandelten Hämangiome“ (2)spontan regredient wäre, ist uns unergründlich, zumal dem Autorunser Patientengut nicht bekannt ist. Wie schon geäußert, gibt eseine klare Indikation für lokal zu behandelnde Hämangiome undeine erhebliche Anzahl an Patienten in unserer Ambulanz, bei de-nen keine Therapie empfohlen wird und die Spontanregressionabgewartet werden kann.

9. Im Übrigen haben wir dem Autor (2) diese Stellungnahmevorab zukommen lassen. Dieses kollegiale und allgemein üblicheVorgehen hätten wir auch erwartet.

Fazit: Topisches Propranolol stellt eine vielversprechende neueTherapieoption dar, nach jetzigem Kenntnisstand ohne Hinweiseauf relevante Nebenwirkungen. Randomisierte placebo-kontrol-lierte doppelblinde multizentrische prospektive Studien fehlen,

sind aber ethisch problematisch. In dieser Situation stellt dieseTherapie einen individuellen Heilversuch unter Aufklärung undÜberwachung dar. Die Indikation zur Durchführung einer sol-chen Therapie sollte in einem Zentrum gestellt werden. SowohlAnwendung als auch Nicht-Anwendung bedürfen der sorgfälti-gen und sachlichen Abwägung.

Literatur:

1. Schneider M, Cremer HJ, Ruef P (2012) Lokaltherapie mit Propranolol-Gelals Ergänzung zum bisherigen Behandlungskonzept bei Hämangiomen:Heilbronner Erfahrungen. Kinder- und Jugendarzt 6/12: 308-314

2. Höger P (2012) Gefährliche Empirie. Kinder- und Jugendarzt 7/12: 376-378

3. McMahon P, Oza V, Frieden IJ (2012) Topical Timolol for infantile heman-giomas: Putting a note of caution in „cautiously optimistic”. Pediatr Derma-tol 29: 127-130

4. Simbruner G (2006) Induzierte Hypothermie bei asphyktischen Neugebo-renen. Nestle Wissenschaftlicher Dienst, Chefsache Herbst 2006

5. Höger P: Kinderdermatologie, S. 7-8

6. Kunzi-Rapp K (2012) Topical Propranolol therapy for infantile hemangio-mas. Pediatr. Dermatol. 29:154-159

7. Xu G, Lv R, Zhao Z, Huo R (2012) Topical Propranolol for treatment of su-perficial infantile hemangiomas. J Am Acad Dermatol 17 (epub ahead ofprint)

8. AWMF-Leitlinie 006/100. Hämangiome im Säuglings- und Kleinkindesal-ter, Stand 09/2009. Aktuell in Überarbeitung.

Dr. med. Markus SchneiderProf. Dr. Hansjörg CremerPD Dr. med. Peter RuefSLK-Kliniken Heilbronn GmbHKlinik für Kinderheilkunde und Jugendmedizin / PerinatalzentrumAm Gesundbrunnen 20-2674078 HeilbronnTel. 071317493702E-Mail: [email protected] Red.: Christen

Stellungnahme zu den Leserbriefen von Howerund Schneider et al.

Off-label-Verordnungen sind integraler Bestandteil bei der Be-handlung vieler ernsthafter Erkrankungen auch in der Pädiatrie.Die Verordnung nicht zugelassener Arzneimittel ist im Interesseder Patienten, wenn die wissenschaftliche und klinische Evidenzdies rechtfertigt (1). Dabei gilt nirgendwo so sehr wie in der Pä-diatrie, dass Wirksamkeit und Sicherheit gleichermaßen wissen-schaftlich demonstriert worden sein müssen. Dabei sollten dieHürden für den off-label-Einsatz (bzw. die spätere Zulassung)umso höher sein, je mehr erprobte therapeutische Alternativenvorhanden und je harmloser die Erkrankung ist. Es ist unstrittig,dass die meisten Hämangiome keiner aktiven Behandlung bedür-fen (2). Für kleine Hämangiome ist die Kontaktkryotherapie, fürkomplizierte Hämangiome die orale Propranololtherapie Mittelder Wahl. Die topische Betablockertherapie ist im Hinblick aufWirksamkeit und Sicherheit noch nicht ausreichend untersucht,um ihr einen festen Stellenwert in der Behandlung von Säuglings-hämangiomen zuzuweisen.

Diesen Grundsätzen wird die Arbeit von Schneider et al. (3) inmehrfacher Hinsicht nicht gerecht:

1. Fehlen einer Kontrollgruppe. Der langen Liste von Indika-tionen (in der Tabelle 1) ist zu entnehmen, dass das Propranolol-

Gel nach Auffassung der Autoren bei nahezu allen proliferieren-den und ausgedehnten Hämangiomen (ab 10 mm Durchmesserund bis 10 mm Tiefe) und nahezu jeder Lokalisation (mit Aus-nahme des Gesichtes), und insbesondere auch bei Frühgeborenenindiziert sei und, wie mehrfach betont wird, schon „frühzeitig“zum Einsatz kommen sollte. Da den Autoren sicher bekannt ist,dass 85–90% aller Hämangiome eine Spontanregression erfah-ren, verwundert es, dass sie in ihrer Studie keinerlei Kontroll-gruppe mitführten. Es bleibt daher offen, wieviele der von ihnenmit Propranolol-Gel behandelten Hämangiome sich vielleichtauch spontan zurückgebildet hätten.

2. Fehlen systematischer Kontrolluntersuchungen. Sämtli-chen bisher publizierten „Studien“ zur topischen Behandlung in-fantiler Hämangiome mit Betablockern ist gemein, dass Vitalpa-rameter (Blutdruck, Herzfrequenz, Blutzucker) entweder nursporadisch oder gar nicht erfaßt wurden. Es überrascht dahernicht, dass der topischen Betablockertherapie „Nebenwirkungs-freiheit“ attestiert wird. Dieser Schluss ist allerdings vorschnell:Wenn selbst Schneider et al. aber nun „Therapieerfolge auch bis10 mm“ Tiefe vermelden (3), das Propranolol also demnach tief indie gefäßführenden Schichten der Haut einzudringen vermag,

wäre es höchst verwunderlich, wenn es von dort nicht auch in diesystemische Zirkulation gelangen sollte. In der Tat wurde dertransdermale Applikationsweg von Propranolol zur antihyper-tensiven Therapie systematisch untersucht. Nach AnwendungPropranolol-haltiger Pflaster zeigten sich in vivo deutlich höhereund länger anhaltende Wirkstoffspiegel als nach oraler Gabe (4).Dies beruht zu einem wesentlichen Teil auf dem Wegfall des soge-nannten „first-pass-effects“, d.h. der hepatischen Inaktivierungvon rund 80% der oral aufgenommenen Propranololdosis. Hin-zukommt das Risiko der Chargenvariabilität der auf Einzelanfor-derung durch Apotheken hergestellten topischen Betablockerzu-bereitung: Bei der oralen Propranololtherapie werden in der Regelkommerziell erhältliche Produkte (Saft oder Tabletten) verwen-det, deren pharmazeutische Reinheit, Stabilität, Galenik, Wirk-stoff-Freisetzung, Resorption etc. systematisch geprüft wurden.Die topische Propranololtherapie hingegen beruht auf „selbstge-machten“ (in der eigenen Krankenhausapotheke oder der Apo-theke „um die Ecke“) Zubereitungen, die diesen Prüfungen nichtoder zumindest nicht in einem vergleichbaren Umfang unterzo-gen wurden; den bisher publizierten Berichten sind insbesonderekeinerlei Angaben über Freisetzungsraten oder transkutane Pene-tration des Wirkstoffes zu entnehmen.

Zu diesen Aspekten wird weder in der Veröffentlichung bzw.Stellungnahme von Schneider et al., noch in den anderen bishervorliegenden Berichten zur lokalen Betablockertherapie Stellunggenommen. Schneider erwähnt in seinem Leserbrief, jetzt bei an-geblich 20 Probanden Propranololspiegel „unterhalb der Nach-weisgrenze“ gefunden zu haben. Eine systematische Untersuchungder Serumspiegel zu festgelegten Zeitpunkten und in Abhängig-keit von Applikationsfläche (diese betrug immerhin bis 3% derKörperoberfläche), Alter, Reifestatus und Lokalisation (intertrigi-nös vs. nichtintertriginös) sowie Applikationszeit ist allerdings of-fensichtlich nicht erfolgt, die Aussagekraft dieser Einzelbestim-mungen daher zumindest zweifelhaft. Immerhin sollte den Auto-ren zu denken geben, dass der gleichfalls zur topischen Häman-giombehandlung eingesetzte Betablocker Timolol in 100% Se-rumspiegel hervorruft (5); interessanterweise konnten andereauch bei ihren mit topischem Propranolol behandelten Säuglin-gen Propranolol in Serum und Urin nachweisen (6).

Somit muss bei topischer Applikation auch geringer Mengenvon Propranolol mit einer transdermalen Absorption zumindestgerechnet werden. Die Konsequenz daraus ist, dass, wer gegen-wärtig topische Betablocker bei dem besonders empfindlichen

Kollektiv von Neugeborenen und Säuglingen einsetzt, zumindestmoralisch, wenn nicht forensisch (1) verpflichtet ist, die Unbe-denklichkeit dieser Behandlung zumindest durch die systemati-sche Kontrolle von Herzfrequenz, Blutdruck und Blutzucker zudokumentieren. Dies gilt zumindest, bis der Nachweis erbrachtist, bei welcher Substanzmenge, in welchem Alter und bei wel-chem Applikationsort keine Absorption erfolgt. „Ethisch proble-matisch“ ist nicht die im Interesse der Sicherheit der kleinen Pa-tienten gebotene kontrollierte Studie, sondern die in dem Artikelvon Schneider enthaltene Gebrauchsanweisung für eine nicht zu-gelassene und nicht ausreichend untersuchte Substanz.

Die für die Aktualisierung der AWMF-Leitlinie zuständigeKommission konnte sich aufgrund dieser unsicheren Datenlagenicht zu einer Empfehlung der lokalen Betablockertherapiedurchringen, während die Evidenz für die orale Behandlung kom-plizierter Hämangiome mittlerweile durch mehrere randomi-sierte und kontrollierte Studien belegt ist. McMahon et al. (7) wei-sen zudem auf die Gefahr hin, dass durch eine nicht indizierte to-pische Betablockertherapie der optimale Zeitpunkt für eine oraleBehandlung mit dem (erwiesenermaßen wirksamen) oralen Pro-pranolol verpasst oder verzögert werden könnte.

Literaturangaben

1. Dresser R, Frader J. Off-label prescribing: A call for heightened professionaland government oversight. J Law, Medicine and Ethics 2009 (Fall): 476-486

2. Höger PH. Hämangiome - neue Aspekte zu Pathogenese, Differentialdiag-nosen und Therapie. Monatsschr Kinderheilk 2011; 159: 1109-1118

3. Schneider M et al. Lokaltherapie mit Propranolol-Gel als Ergänzung zumbisherigen Behandlungskonzept bei Hämangiomen: Heilbronner Erfah-rungen. Kinder- und Jugendarzt 2012; 43: 308-314

4. Rao PR et al. Comparative in vivo evaluation of propranolol hydrochlorideafter oral and transdermal administration in rabbits. Eur J Pharm Bio-pharm 2003; 56: 81-85

5. Weibel L et al. Topical betablockers for infantile hemangiomas are effectivebut systematically absorbed. Abstract 19th International Worshop on Vas-cular Anomalies, ISSVA, Malmö 16.-19.06.2012

6. Weibel L, Univ.-Kinderklinik Zürich, pers. Mitteilung 03.10.2012

7. McMahon P, Oza V, Friden IJ. Topical timolol for infantile hemangiomas:putting a note of caution in „cautiously optimistic“. Pediatr Dermatol 2012;29: 127-130

Prof. Dr. Peter H. HögerKath. Kinderkrankenhaus WilhelmstiftAbt. für Pädiatrie und pädiatrische Dermatologie/AllergologieLiliencronstr. 13022149 Hamburg Red.: Christen

Fortbildung


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Fortbildung


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Impfforum

zum Sammeln

A polio free world

So lautet eine Vision derWeltgesundheitsorganisation.Dank umfassender Impfmaß-nahmen, in den meisten betrof-fenen Ländern der Welt weiter-hin mit oraler Poliomyelitis-Vakzine, rückt das Ziel immernäher. Von der Öffentlichkeitkaum wahrgenommen gehendie Fälle Jahr für Jahr zurück. Sowurden 2011 weltweit nur noch650 Poliofälle registriert, davon198 endemisch in Pakistan, ge-folgt von zeitlich begrenztenAusbrüchen in Chad (N=132)und Kongo (N= 93). Ebenfallsendemisch wurden Fälle nurnoch in Nigeria und Afghanistanregistriert, wohingegen in zahl-reichen weiteren Länder verein-zelte importierte Poliomyelitis-Fälle aufgedeckt wurden. Im Jahr2012 sind es bislang nur noch187 Fälle: 101 in Nigeria, 54 inPakistan, 27 in Afghanistan, und5 im Tschad (Stand 14. Novem-ber 2012; zur gleichen Zeit imVorjahr waren es 520 Fälle). Undwo bleibt Indien? Das ist die ei-gentlich spektakuläre Nachricht:seit dem letzten gemeldeten Fallvom 13. Januar 2011 sind keineweiteren Fälle in Indien mehraufgetreten und das Land wurdedeshalb im Februar diesen Jahresals „polio free“ deklariert. Mögees so bleiben und die noch ver-bliebenen 3 Länder mit endemi-scher Poliomyelitis bald folgen.Die Entwicklung der globalenFallzahlen können Sie auf derWebsite http://www.polioeradi-cation.org/casecount.asp verfol-gen.

Rotavirus

Eine interessante Übersichtder Epidemiologie der Rotavi-rus-Krankheitsfälle in Deutsch-land seit Einführung der Melde-pflicht 2001 (Infektionsschutz-gesetz) wurde kürzlich im Epide-miologischen Bulletin (44/2012,www.rki.de � Infektionsschutz)publiziert. Die Falldefinitionumfasst ein kompatibles klini-sches Bild (Durchfall und/oderErbrechen) und eine Laborbe-stätigung (Virusnachweis imStuhl). Da nicht alle Patientenmit Durchfall und/oder Erbre-chen ärztlichen Rat suchen und

falls doch, keineswegs in allenFällen ein Virusnachweis ange-strebt wird (man denke an dieentstehenden Kosten...), müssendie vorliegenden Zahlen mitVorsicht interpretiert werden.Nichtsdestoweniger, die Quint-essenz der Meldezahlen ist klar:bei konstanten Nachweisverfah-ren (96-99% erfolgten mittelsAntigennachweis, 1-3% durchPCR im Stuhl, und Einzelfälleelektronenmikroskopisch) undunveränderter Saisonalität (ge-häuft im Winterhalbjahr mit Be-ginn im Oktober, Maximum imMärz, und anschließendemRückgang mit „Sommerpause“von Juli bis September) wurdennach Einführung des DRG-Sys-tems 2004 mehr Fälle gemeldetals zuvor. Dies ist wohl eherdurch die bessere Vergütung derFälle mit Erregernachweis zu er-klären als eine echte Zunahme.Nach dem Maximum mit 76’867Fällen im Jahr 2008 gehen dieFallzahlen seitdem wieder zu-rück, möglicherweise ein Effektder 2006 eingeführten Rotavi-rus-Impfstoffe für Säuglinge bis26 (Rotarix®) bzw. 32 Wochen(Rotateq®). Diese impffreund -liche Hypothese wird dadurchunterstützt, dass der Anteil derKleinkinder (<5 Jahre) zwischen2006 und 2011 stetig von 70%auf zuletzt 57% zurück ging undvon diesem Rückgang am stärks-ten die Säuglinge profitierten(Anteil 2006: 26%, 2011: 14%).Der Anteil der über 70-jährigenbeträgt bereits etwa 15%. Wer-den wir erleben, dass eine weitere„Kinderkrankheit“ zur Krank-heit im Erwachsenenalter mu-tiert? Vielleicht, wenn durch eineSTIKO-Empfehlung die bislangnur regional empfohlene undbundesweit durch Kostenerstat-tung individueller Krankenkas-sen getriggerte Impfbereitschaftfür alle Säuglinge gleicher Zu-gang ermöglicht wird. So vieldarf gesagt werden: die STIKOhat sich in der Herbstsitzungwieder mit dem Thema befasstund eine Entscheidung getrof-fen. Diese darf aber erst kommu-niziert werden, wenn die so ge-nannten betroffenen Kreise(Bundesländer, G-BA, u.a.) Stel-lung genommen haben. Sie wer-den davon hören.

Apropos Rotavirus – nunsind die Ergebnisse der ESPEDErhebung von „sehr schweren“Rotavirus Krankheitsfällen vonApril 2009 bis März 2011 publi-ziert (Shai et al, Pediatr InfectDis J. 2012 Aug 20. Epub ahead ofprint). Als sehr schwer wurdenFälle definiert, welche folgendeEinschlusskriterien erfüllten: Al-ter 0–16 Jahre, Nachweis von RV-Antigen im Stuhl, und mindes-tens eines der folgenden weite-ren Kriterien: Behandlung aufeiner Intensivstation, Hyper-oder Hyponatriämie (>155mmol/l oder <125 mmol/l), kli-nische Anzeichen von Enzepha-lopathie, oder tödlicher Aus-gang. Von 130 gemeldeten Fällenkonnten 101 bestätigt werden: 17hatten eine nosokomiale Infek-tion, davon 14 Neugeborene aufIntensivstationen und davonwiederum 12 mit einer bestätig-ten oder vermuteten nekrotisie-renden Enterokolitis. Bei den 84ambulant erworbenen Fällen be-trug das mediane Alter 10,5 Mo-nate, die mediane Hospitalisati-onsdauer 6 Tage. 48 Patientenbenötigten eine Intensivbehand-lung, 26 bzw. 10 Patienten hatteneine schwere Hyper- bzw. Hypo-natriämie, und 58 Anzeichenvon Enzephalopathie. Drei To-desfälle traten auf (1x noso -komial erworbene RV Infektion,2x ambulant erworben). Daswollen wir unseren Kindern zu-künftig hoffentlich ersparenkönnen.

Meningokokken Gruppe B– Impfstoff in greifbarerNähe

Am 16. November hat die European Medicines Agency(EMA) in London eine „positiveopinion“ ihres Committee forMedicinal Products for HumanUse (CHMP) zum ImpfstoffBexsero® der Firma Novartis be-kannt gegeben. Dies ist der ent-scheidende Schritt vor der Zulas-sung, die nun in Kürze erwartetwerden darf. Der Impfstoff wirdzur Zulassung ab dem Alter von2 Monaten empfohlen. Zitat desCHMP: „The CHMP, on the ba-sis of quality, safety and efficacydata submitted, considers thereto be a favourable benefit-to-riskbalance for Bexsero and there-fore recommends the granting ofthe marketing authorisation“.Nun wird die bereits begonneneArbeit in den Gremien und Ar-beitsgruppen der nationalenImpfkomitees (wie der STIKO)intensiviert werden, damit denAnwendern der Umgang mitdiesem Impfstoff empfohlenwerden kann. Diese Aufgabe istnicht leicht, bedenkt man wie in-tensiv der Impfkalender imSäuglingsalter bereits gestaltetist. Die Aussicht, den noch ver-bliebenen Hauptanteil bakteriel-ler Meningitiden im Kindesalterzukünftig weiter zurückdrängenzu können, ist dennoch erfreu-lich.

Prof. Dr. Ulrich HeiningerUniversitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB), Basel (Schweiz)

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Die Autoren untersuchten die Häufigkeit hospitalisationsbe-dürftiger bakterieller Infektionen im Zusammenhang mit einerantirheumatischen Therapie bei juveniler idiopathischer Arthri-tis (JIA). Hierzu verglichen sie 8479 Patienten mit einer JIA mit13.003 Personenjahren mit Patienten die an einem Aufmerksam-keitsdefizitsyndrom (ADHS) litten. 36 % der JIA-Patienten nah-men Methotrexat (MTX) und 16 % Tumornekrosefaktor-alpha-Hemmer (TNF-Hemmer). Dabei wiesen JIA-Patienten, die aktu-ell kein MTX oder TNF-Hemmer bekamen ein 2-fach erhöhtesRisiko auf, an einer bakterielle Infektion zu erkranken. Bei Patien-ten ohne TNF-Blockade, hatten sowohl die mit MTX therapiertenwie die nicht mit MTX therapierten das gleiche Risiko, eine Infek-tion zu bekommen (adjustierte hazard ratio 1.2). TNF-Behan-delte hatten die gleiche Infektionsrate wie jene Patienten, die MTXohne TNF-Hemmer erhielten. Die Einnahme von hochdosiertemGlukokortikoid (Prednison-Äquivalent > 10 mg/Tag) resultiertein einer deutlich erhöhten Infektionsrate (hazard ratio 3.1). Kon-klusiv wird festgehalten, dass weder die Gabe von TNF-Blockernnoch von MTX das Infektionsrisiko bei den JIA Patienten erhöht,wohl aber die Gabe von hochdosisiertem Kortison.

Kommentar

Diese Arbeit ist im Zeitalter der Biologikatherapie sowie derantirheumatischen Polytherapie von Bedeutung, um zu einer dif-ferenzierten Einschätzung der Infektionsgefahr zu kommen. Ausinfektionspräventiver Sichtweise ist danach die Entscheidung füreine steroidsparende Therapiestragie empfehlenswert.

(Toni Hospach, Stuttgart)


Rates of Hospitalized Bacterial Infection Associated with JuvenileIdiopathic Arthritis and its TreatmentBeukelman T, Xie F et al., Arthritis Rheum 64: 2773-2780, August 2012

744

Review aus englischsprachigen Zeitschriften

Fortbildung

Bakterielle Infektionen bei JIA

Als „selbstschädigendes Verhalten“ werden alle willentlich her-beigeführten Vergiftungen (mit Medikamenten, Drogen, Alkoholund anderen Substanzen) oder Selbstverletzungen (z.B. durchSchnitte, versuchtes Erhängen) bezeichnet. Diese können mit undohne Suizidabsicht auftreten. Die Autoren berichten epidemiolo-gische Daten zu solchen Kindern und Jugendlichen, die mit selbst-schädigendem Verhalten in den Notaufnahmen von sechs engli-schen Kliniken vorstellig und dort exploriert und nachuntersuchtwurden.

In den Jahren 2000 bis 2007 wurden alle Kinder und Jugendli-chen im Alter von 10 bis 18 Jahren nach einer Episode mit selbst-schädigendem Verhalten (SV) in die multizentrische Studie auf-genommen. Die Patienten (n=5205) waren zu 75% weiblich undzu 82% zwischen 15 und 18 Jahre alt. In dieser Altersgruppe wur-den bezogen auf die regionalen Bevölkerungszahlen ca. 1 von 70Mädchen und 1 von 215 Jungen pro Jahr wegen SV in einer Not-aufnahme vorstellig. Insgesamt wurden 7150 Episoden mit SV do-kumentiert, d.h manche Patienten waren wiederholt auffällig,17.7% davon innerhalb eines Jahres nach Erstvorstellung. Imachtjährigen Erhebungszeitraum zeichneten sich regionale Un-terschiede ab, die Prävalenzen veränderten sich jedoch nicht.

Die häufigste Methode des SV war die der Intoxikation, wobeiin 58.2% Paracetamol verwendet wurde, in 43% „andere Medika-mente“ (andere Analgetika, Antibiotika, Opiate) und in 13% An-tidepressiva. Willentlich herbeigeführte Schnittverletzungen, diein populationsbasierten Studien die häufigste Form des SV beiMädchen wie Jungen darstellen, führten vergleichsweise seltenerin die Notaufnahme. Die älteren Jugendlichen zeigten SV beson-ders abends und nachts und in ca. einem Drittel der Fälle unter Al-koholeinfluss (m>w).

28% der Patienten wiesen eine psychiatrische Behandlungs-vorgeschichte auf, 12% waren auch aktuell in professioneller Be-handlung. 53.3% berichteten von vorangehendem SV, das meistnicht zur Inanspruchnahme professioneller Hilfen oder zur Kli-nikvorstellung geführt hatte. Befragt nach den Gründen, gabendie Kinder und Jugendlichen vorrangig Beziehungsprobleme an.Während bei den Kindern Konflikte mit Eltern und Freunden do-minierten, waren es bei den jugendlichen Mädchen solche mit denEltern, Partnern und Freunden gefolgt von Schwierigkeiten in derSchule/Ausbildung. Jungen berichteten zudem häufiger als Mäd-chen von Problemen mit Alkohol, Drogen und dem Gesetz.

Nach Erstversorgung in der Notaufnahme wurden 70.7% derPatienten kurzzeitig stationär aufgenommen, wobei die unter 16-Jährigen (84.1%) häufiger in der Klinik verblieben als ältere Ju-gendliche (64.8%). Nur jede zweite SV-Episode führte zur Vorstel-lung bei bzw. Überweisung an einen Kinder- und Jugendpsychia-

Epidemiology and Nature of Self-Harm in Children and Adolescents:Findings from the Multicentre Studyof Self-Harm in EnglandHawton K, Bergen H, Waters K et al. European Child & Adoles-cent Psychiatry 21: 369-377, Juli 2012

Selbstschädigendes Verhalten

Fortbildung


ter oder Psychologen, obwohl alle Zentren entsprechendeDienste vorhielten. 2.6% der Patienten wurden in eine statio-näre jugendpsychiatrische Weiterbehandlung überstellt.

Kommentar

Selbstschädigendes Verhalten ist unter Jugendlichen ab 14Jahren relativ verbreitet. Allgemeine Prävalenzraten reichenvon 7 bis 30%, wobei Mädchen etwas häufiger betroffen sindals Jungen. Jugendliche fügen sich am häufigsten selbstSchnittverletzungen zu. In der Mehrzahl der Fälle liegt sol-chen Selbstverletzungen keine Suizidabsicht zugrunde son-dern die Intention, durch einen scharfen körperlichenSchmerz Erleichterung von intensiven, schwer erträglichenAffekten wie Traurigkeit, Wut, Schuld zu finden oder einendissoziativen Zustand zu beenden. Eine Vorstellung beimArzt oder sogar in der Klinik erfolgt – auch aus Scham – nurselten.

Selbst wenn sich die Selbstschädigungstendenz mit derEntwicklung adäquaterer Möglichkeiten der Emotionsregu-lation bei einem Teil der Jugendlichen auswächst, ist zu be-denken, dass latent gefährdete Kinder und Jugendliche undsolche mit psychischen Störungen auch unabhängig von ei-ner akuten Suizidalität zu verschiedenen Formen des SV ten-dieren. Art und Schwere einer Intoxikation oder Verletzunglassen meist keine Aussage über die emotionale Verfassungund psychiatrische Behandlungsbedürftigkeit zu, da geradeKinder und Jugendliche die Gefährdung durch eine Vergif-tung oder Verletzung oft nicht realistisch einschätzen kön-nen. Oft werden Selbstschädigungen unter Alkoholeinflussbegangen, was seitens der Betroffenen wie auch der Angehö-rigen und professionellen Helfer zu einer Bagatellisierung desGeschehens führen kann. Die Studie von Hawton et al.kommt denn auch zu dem mahnenden Ergebnis, dass selbstsolche Patienten, die nach Selbstschädigung in einer Notauf-nahme vorgestellt und in eine Klinik aufgenommen werden,viel zu selten in Hinblick auf ihre psychische und soziale Si-tuation hin untersucht und angemessen nachbetreut werden.Angesichts des dokumentierten hohen Wiederholungsrisi-kos von über 17% wird dies als besonders bedenklich heraus-gestellt.

(Carola Bindt, Hamburg)

Neonatal Abstinence Syndromeand Associated Health Care Expen-ditures United States, 2000-2009Patrick SW; Schumacher RE; Benneyworth BD; Krans EEet al. JAMA. Published online April 30, 2012. doi: 10.1001/jama.2012.3951

Die Inzidenz und die Kosten des Neonatalen Drogen-Abstinenz-Sndroms (NAS)

Die Autoren untersuchten anhand der Ausgaben des na-tionalen Gesundheitssystems die Inzidenz und die Tendenzdes NAS als Folge eines mütterlichen Opiat-Gebrauches inder Schwangerschaft von 2000 bis 2009.


746Fortbildung

Neugeborene mit einer NAS wurden für die Jahre 2000, 2003,2006 und 2009 mit Hilfe des „Health Care Cost and UtilizationProject (HCUP)“ und der „Kid’s Inpatient Database (KID“) iden-tifiziert. Es wurde eine retrospektive, serielle, cross-sectionaleAnalyse eines NAS bei Neugeborenen durchgeführt. Die stationä-ren Daten der Neugeborenen wurden benutzt, um die Häufigkeitdes NAS anhand des Internationalen Diagnoseschlüssels (ICD-9-CM), Code 779.5 (Drogen-Entzugs-Syndrom eines Neugebore-nen) zu bestimmen. Das nationale Inpatient System (NIS) wurdebenutzt, um die Mütter zu identifizieren, die vaginal oder durchSectio entbunden wurden. Für die klinischen Diagnosen wurdeebenfalls der ICD-9-CM benutzt. Die jährliche Inzidenz und dieFrequenz des NAS und des mütterlichen Opiat-Gebrauches wur-den pro 1000 Krankenhaus-Geburten berechnet. Fehlende Kran-kenhaus-Daten (<5 % der Fälle) wurden durch multiple Zurech-nung ergänzt. Die Trends der Nutzung des Gesundheitssystemswurden evaluiert anhand einer Varianz-gewichteten Regression.Die Krankenhaus-Kosten vor 2009 wurden der Inflationsrate für2009 angepasst.

Die getrennt ausgewerteten Entlassdaten der Kliniken für2000, 2003, 2006 und 2009 enthielten pro Jahr 2920 bis 9674 Ent-lassungen mit NAS und 987 bis 4563 Entlassungen von Mütternmit der Diagnose eines vorgeburtlichen Opiat-Gebrauches unterinsgesamt 784.191 bis 1.1 Millionen Entbindungen.

Von 2000 bis 2009 stieg die jährliche NAS-Inzidenz etwa aufdas Dreifache: von 1.20 (95 % CI, 1.04–1.37) auf 3.39 (95% CI,3.12–3.67) pro 1000 stationäre Entbindungen (p für den Trend< 0.001).

Die Inzidenz des mütterlichen Opiat-Gebrauches stieg in 10Jahren nahezu auf das 5-fache von 1.19 (95% CI. 1.01–1.35) auf

5.63 (95% CI, 4.40–6.71) pro 1000 stationäre Entbindungen (p fürden Trend < 0.001).

Im Jahr 2009 bestand für Neugeborene mit einem NAS im Ver-gleich mit allen anderen Diagnosegruppen die höchste Wahr-scheinlichkeit für niedriges Geburtsgewicht (19.1 %; SE, 0,5% vs7.0 %; Se, 0.2 %), respiratorische Komplikationen (30.9%; SE,0.7%; vs 8.9%; SE, 0.1%) und Medicaid Versorgung (78.1%; SE,0.8%; vs 45.5%; SE, 0.7%; all p < .001). Die Kosten für Neugebo-rene mit NAS stiegen von $ 39.400 (95% CI, $ 33 400–$ 45 400)im Jahr 2000 auf $ 53 400 (95% CI, $ 49 000–$ 57 700) im Jahr2009 (p für den Trend < .001)

2009 wurden 77.6 % der NAS-Kosten vom staatlichen (Sozial-versicherungs-)Medicaid-Programm getragen.

Von 2000 bis 2009 kam es zu einem substantiellen Anstieg derNAS-Inzidenz und des mütterlichen Opiat-Gebrauches sowie derdadurch bedingten Krankenhaus-Kosten.

Kommentar

Wenn auch die Bedingungen der Geburtshilfe und der Kran-kenversicherung der USA nur bedingt mit den Verhältnissen inder BRD übereinstimmen, so zeigt die sorgfältige retrospektiveUntersuchung den beunruhigenden, hochsignifikanten Trend ei-ner Zunahme von opiatabhängigen Schwangeren und des NASbei Neugeborenen innerhalb von 10 Jahren mit allen damit ver-bundenen Risiken für die Neugeborenen. Diese Daten sollten fürkünftige prospektive Erfassungen in Deutschland zum Vergleichherangezogen werden.

(Helmut Helwig, Freiburg)

Berufsfragen


747

Schon 1944 hat ein US Gericht in Massachusetts geurteilt, dasses Eltern selbst frei sehe, zu Martyrern zu werden. Sie dürfen aberihre unmündigen Kinder nicht zu Martyrern machen. Dieses Ur-teil gilt als Leitlinie für nachfolgende. Die AAP hat 1995 in ihrerbioethik-Leitlinie festgeschrieben, dass sich die medizinische Ver-sorgung von Kindern danach richten muss, was das Kind benö-tigt, nicht danach was irgend jemand möchte. „Die pädiatrischeVerantwortung für den Patienten ist unabhängig von den Wün-schen der Eltern oder deren Zustimmung (Übersetzung Ku)“. Wa-rum die AAP in der Beschneidungsfrage über die eigenen Grund-sätze hinweggeht gibt den Juristen Rätsel auf. Sie stoßen sich auchdaran, dass nirgends im AAP-Papier genaue Zahlen über Nutzenund Risiko einer Beschneidung genannt werden, das Komitee aberfeststellt, dass der Nutzen die Risiken überwiege. Sie fragen auch,wie Ärzte Eltern unter diesen Bedingungen objektiv zum Nutzenund Risiken des Eingriffs aufklären sollen?

Studien fehlerhaft, nicht aussagekräftig oderverschwiegen

Fast beschämend für Mediziner ist, wenn sie sich von JuristenFehler in medizinischen Studien und Analysen vorhalten lassenmüssen. Die ARC findet ein Duzend gravierender Fehler in denRisikostudien für sexuell übertragene Erkrankungen in Abhän-gigkeit von Beschneidung in Afrika, die von der AAP zitiert wer-den. Richtig gerechnet senke die Beschneidung das absolute Ri-siko einer HIV-Erkrankung in Afrika allenfalls um 1,3%. Die Afri-kanischen Studien seien aus vielen Gründen auch nicht auf west-

liche Staaten übertragbar. Für die USA selbst gebe es bis heutekeine Studie, dass dort die Beschneidung irgend eine Krankheitvermindert hätte. Die Vereinigten Staaten sind das Land mit derhöchsten Beschneidungsrate unter den Industrienationen undgleichzeitig mit der größten Häufigkeit von HIV. Die ARC wun-dern sich, dass frühere Arbeiten, die einen Schutz vor Harnwegs-infekten durch Beschneidung widerlegen, nicht mehr berücksich-tigt wurden.

An mehreren Stellen rät die AAP nicht medizinische Vor- undNachteile in die Entscheidung für eine Beschneidung einzubezie-hen. Kultur, Religion oder andere Vorstellungen der Eltern gehö-ren dazu. Diesen Rat, einen medizinischen Eingriff von nicht me-dizinischen Faktoren abhängig zu machen, erscheint den Juristensehr problematisch. Sie erwarten, dass daraufhin auch andere Ein-griffe so begründet werden könnten, wenn ausreichende medizi-nische Gründe fehlen.

Unverantwortliche Geld verschwendung

In einer Zeit, in der dem amerikanischen Gesundheitswesendas Geld fehlt, alle Kinder medizinisch ausreichend zu versorgen,halten die ARC Beschneidung für reine Geldverschwendung. Mankönne unter heutigen Bedingungen nicht mehr zwei MilliardenDollar für diesen schmerzhaften und überkommenen Eingriffausgeben.

Quelle: http://arclaw.org/

Dr. Christoph Kupferschmid [email protected]

Beschneidung

Kinder müssen keine Helden seinDie American Academy of Pediatrics (AAP) sollte ihre Empfehlung zur Beschneidung sofort zurückziehen.Diese Forderung hat die Gruppe amerikanischer Juristen für Kinderrechte (Attorneys for the Rights of theChild – ARC) in einem Leserbrief an „Pediatrics“ erhoben.

Die Empfehlung stehe in Konflikt mit dem Selbstbestimmungsrecht des Kindes und einer ganzen Reihe vonstrafrechtlichen und bürgerlich rechtlichen Bestimmungen. Zunehmend würden Schmerzensgelder bei feh-lerhaften Beschneidungen eingeklagt, jüngst in Höhe von 700.000 $.

Berufsfragen


748

Die beabsichtigte Legalisierung der Be-schneidung von einwilligungsunfähigenJungen und sicher auch die positive Stel-lungnahme der American Academy of Pe-diatrics haben erste beunruhigende Fol-gen: Mohamed Kandeel, Professor für Gy-näkologie und Geburtshilfe an der Univer-sität Menofiya, Ägypten, fordert eine welt-weite Legalisierung der weiblichen Geni-talverstümmelung (FGM) Typ Ia und Ib.Das heißt einer Entfernung der Klitoris-vorhaut alleine (Ia) oder zusammen mitder Klitoris (I b). Er behauptet, dass nega-tive Folgen für die betroffenen Frauennicht nachweisbar seien. Es sei deswegennicht einzusehen, dass die Beschneidungvon Jungen erlaubt sein soll und die vonMädchen dagegen weltweit geächtetwürde. Die männlicher Beschneidung seigrundsätzlich vergleichbar mit der in derschafiitischen islamischen Rechtsschulevertretenen FGM Typ Ia und Ib. Beschnei-dungen sollten grundsätzlich im Kran-kenhaus und mit Betäubung stattfinden.Kandeel war bislang Mitglied der GenferStiftung für Medizinische Ausbildung undForschung, die eng mit der WHO zusam-menarbeitet. Er wurde dort auf inter -nationale Proteste hin umgehend ausder Mitglieder- und Publizistenliste ent-fernt.

Die Organisationen „TERRE DESFEMMES e.V. und MOGIS e.V. verurteilenausdrücklich jeden Versuch, die Verstüm-melung weiblicher Genitalien zu legalisie-ren. Die Art der Ausführung, Motivation,Ort und medizinische Infrastruktur sowiedie Qualifikation des Ausführenden sinddabei unerheblich. Die Auswirkungen derVerstümmelung für die Betroffenen sindder entscheidende Faktor für eine Bewer-tung. Insbesondere die körperlichen undseelischen Spätfolgen.

Überstürzter Gesetzentwurf bestärkt Befürworter weiblicherGenitalverstümmelung

Erst am 6. November hatte TERRE DESFEMMES der ägyptischen Botschaft inBerlin eine von 12.000 Unterstützern ge-tragene Petition übergeben, in der einEnde der dort nach wie vor praktiziertenweiblichen Genitalverstümmelung gefor-dert wird. Dazu die Vorsitzende vonTERRE DES FEMMES, IrmingardSchewe-Gerigk: „Unsere Befürchtungenbestätigen sich: die Absicht des Gesetzge-bers, den Schutz von Jungen vor Genital-verstümmelungen grundsätzlich aufzuhe-ben, bestärkt auch die Befürworter weibli-cher Genitalverstümmelungen, die Legali-sierung zu fordern. Wir protestieren gegenjeglichen Versuch den Schutz der körperli-chen Unversehrtheit von Kinder zu schwä-chen und fordern den Bundestag auf, denSchutz aller Kinder – unabhängig von Ge-schlecht, Herkunft und Religion – vor jeg-lichen nicht therapeutischen chirurgi-schen Eingriffen. Eine unterschiedlicherSchutz weiblicher und männlicher Ge-schlechtsorgane ist weder ethisch, mora-lisch noch rechtlich hinnehmbar.“

Alexander Bachl vom FacharbeitskreisBeschneidungsbetroffener im MOGiS e.V.ergänzt: „Das überstürzte Handeln der

deutschen Politik bei der Legalisierung dernicht-therapeutischen Vorhautamputa-tion bei einwilligungsunfähigen Jungenhatte einen derart katastrophalen Geset-zesentwurf zur Folge, dass dieser nun vonentsprechend geneigten Personen zur Le-gitimierung der Beschneidung der Klito-risvorhaut bei Mädchen missbraucht wird.Die geplante Entrechtung von Jungen inDeutschland liefert wie befürchtet denje-nigen Aufwind, die für die Legalisierungihrer Form der religiös oder traditionellbegründeten Körperverletzung an Kin-dern Lobby machen. Bedenken, für derenÄußerung man in Debatten angeprangertwurde, werden nun mit erschreckenderGeschwindigkeit wahr.“

Probleme vorhergesagtSchon im September 2012 prophezeite

die evangelische Zentralstelle für Weltan-schauungen: „Auch wenn die Mitgliederdes Bundestages weibliche Genitalver-stümmelung ablehnen, werden sie, sollteein diesbezügliches Gesetz verabschiedetwerden, extreme Schwierigkeiten haben zuerklären, warum die religiöse Legitimationder männlichen Beschneidung in die Ge-setzgebungspraxis Eingang findet, dieweibliche dagegen verurteilt wird.“

Alternativer GesetzentwurfUnter Federführung von Fachpolitike-

rinnen für Kinderrechte von SPD, Grünenund den Linken wurde im Bundestag in-zwischen ein alternativer Gesetzentwurfzur Beschneidung eingebracht. Diesersieht vor, eine medizinisch nicht indizierteBeschneidung bei Jungen erst dann zu er-lauben, wenn sie 14 Jahre alt sind undselbst einwilligen können.

Quelle: terre-de-femmes.de

Dr. Ch. Kupferschmid, UlmCh. [email protected]

Forderung nach legaler Mädchenbeschneidung

Photo UNICEF

RechtsgrundlagenDer Grundsatz ist eindeutig: Jeder Versicherte ist ver-

pflichtet, vor Beginn der Behandlung durch einen Ver-tragsarzt die eGK beziehungsweise die Krankenversi-chertenkarte oder einen anderen gültigen Behandlungs-ausweis vorzulegen, §§ 15 Abs. 2 SGB V, 13 Abs. 1 Bun-desmantelvertrag – Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 7 Abs. 1. Bun-desmantelvertrag – Ärzte/Ersatzkassen (EKV). Der Ver-tragsarzt ist berechtigt, die Behandlung abzulehnen,wenn– der Patient volljährig ist und/oder– die Zuzahlung nicht geleistet wird und– keine akute Behandlungsbedürftigkeit vorliegt.

Der Grundsatz „keine Behandlung vor Vorlage“ giltdaher wegen der Minderjährigkeit der Patienten für denKinder- und Jugendarzt nicht; im Übrigen sollte die Ab-lehnung der Behandlung wegen des immanenten (Haf-tungs-)Risikos bei der Einschätzung der Behandlungsbe-dürftigkeit vermieden werden.

AbrechnungsmöglichkeitenDie Abrechnungsmöglichkeiten regeln die Vereinba-

rungen (Anlage 4 und 4a) zum BMV-Ä und EKV. Danachkann der Kinder- und Jugendarzt eine Abrechnung ohneEinlesen der Karte im Wege des sogenannten Ersatzver-fahrens durchführen, wenn – sich der Versichertenstatus des Patienten geändert hat

und die neue Karte noch nicht vorliegt,– wenn die Karte, das Kartenterminal oder der Drucker

defekt sind,– der Patient die Karte bei einer Notfallbehandlung

nicht vorlegen kann oder sie defekt ist (Abrechnungdann über das Muster 19) oder

– ein Hausbesuch durchgeführt wird.Beim Ersatzverfahren erfasst der Vertragsarzt anhand

von Angaben des Versicherten oder mit Hilfe von Unter-lagen in der Patientendatei die notwendigen Daten ma-nuell und trägt diese in den Abrechnungsschein (Muster5) ein. Notwendig sind:– Bezeichnung der Krankenkasse,– sofern möglich, Krankenversicherungsnummer,– Name, Geburtsdatum und nach Möglichkeit Adresse

des Versicherten,– Versichertenstatus.

Wichtig: Der Versicherte hat durch seine Unterschriftauf dem Abrechnungsschein zu bestätigen, dass er gesetz-lich krankenversichert ist.

Hat der Patient die Karte vergessen, darf der Vertrags-arzt nicht im Wege des Ersatzverfahrens abrechnen. DerPatient ist berechtigt, die Karte innerhalb von zehn Tagennachzureichen (§ 15 Abs. 5 SGB V). Macht er dies nicht,kann der Vertragsarzt eine Privatrechnung auf Basis derGOÄ erstellen. Eine entrichtete Vergütung ist aber zu-rück zu zahlen, wenn der Patient die Karte oder einen an-deren Nachweis bis zum Ende des jeweiligen Quartalsvorlegt (§ 18 Abs. 2 BMV-Ä, § 21 Abs. 2 EKV).

Aufwandsentschädigung für MehraufwandDie Frage, ob der Vertragsarzt für seinen Mehrauf-

wand beim Erstellen einer Privatrechnung mit anschlie-ßender Stornierung bzw. Rückzahlung eine Aufwands-entschädigung verlangen kann, ist weder im BMV-Änoch im EKV geregelt. Gerichtliche Entscheidungen lie-gen bislang nicht vor. Der Autor vertritt jedoch die Auf-fassung, dass der Arzt eine solche (pauschalierte) Ent-schädigung für den Mehraufwand vom Patienten verlan-gen kann.

Die vergütungsrechtlichen Fragen bei einem GKV-Patienten richten sich nach den einschlägigen vertrags-arztrechtlichen Bestimmungen. Dort ist auch – wie obendargestellt – geregelt, welche Anspruchsvoraussetzungender Patient für eine Behandlung durch einen Vertragsarzt

Berufsfragen


749

„Ich hab’ die Karte vergessen...!“Was kann der Kinder- und Jugendarzt tun?

Christian Krapohl

Wenn Kinder, Jugendliche oder deren Erziehungsberechtigte die elektronische Gesundheits-karte („eGK“) oder die Krankenversichertenkarte vor der Behandlung in der Praxis nicht vor-legen können, sorgt dies immer wieder für berechtigten Ärger. Der zusätzliche Verwaltungs-aufwand ist enorm. Was sollte der Kinder- und Jugendarzt wissen? Was kann er tun?

nach dem Sachleistungsprinzip erfüllen muss; er muss insbeson-dere durch Vorlage der Karte nachweisen, dass er Mitglied einergesetzlichen Krankenversicherung ist. Vergisst der Patient seineKarte und erstellt der Arzt wegen Nichtvorlage innerhalb von zehnTagen eine Privatrechnung, so muss er die Kosten der Behandlungdennoch nicht tragen, wenn er den Nachweis noch im Quartalführt. Zweck dieser Vereinbarung ist folglich der Erhalt des Sach-leistungsprinzips für den GKV-Patienten. Dies bedeutet jedochnicht, dass er die Mehrkosten nicht ersetzen muss, denn der Pa-tient verletzt durch die Nichtvorlage der Karte eine vertraglicheNebenpflicht des Behandlungsvertrages, welcher die Parteienwechselseitig zur Rücksichtnahme verpflichtet.

Zu ersetzen ist der tatsächliche Mehraufwand (insbesondereArbeitszeit, Papier und Porto); gerichtlich anerkannt ist auch einePauschalierung mit kleineren Beträgen (bis zu 10 €).

PraxishinweiseInsbesondere als „Erziehungsmaßnahme“ sollte der Kinder-

und Jugendarzt Patienten, die ihre Karte vergessen haben – ambesten durch ein Merkblatt – auf Folgendes hinweisen:

– Der Patient kann die Karte innerhalb von zehn Tagen ohneNachteile nachreichen.

– Bei Nichtnachweis innerhalb der Frist wird die Behandlungnach Maßgabe der GOÄ in Rechnung gestellt.

– Der Patient hat dann noch die Möglichkeit, den Nachweis biszum Ende des Quartals mit der Folge zu führen, dass die Rech-nung storniert wird und gezahlte Vergütungen zurück erstattetwerden; der Mehraufwand für die Arbeiten ist vom Patientenzu tragen.

Ob eine – ggf. auch gerichtliche – Geltendmachung gegenüberdem Patienten in Relation zum Aufwand steht, ist jedoch zweifel-haft.

Christian KrapohlRechtsanwalt, Fachanwalt für MedizinrechtMöller und Partner, Düsseldorf

Die Kanzlei ist als Justitiarin für den bvkj tätig Red: ReH

Berufsfragen


750

Leitlinien, so Weimer, sind kein Kochbuch und sollten auchnicht als Einschränkung der Therapiefreiheit aufgefasst werden.Vielmehr hätten sie den Charakter von Orientierungshilfen undseien dem Arzt eine Stütze seines ärztlichen Handelns. Leitlinien-gerechtes Handeln soll die Prozess- und Ergebnisqualität im Ge-sundheitswesen verbessern.

Ziele sind:� Förderung guter klinischer Praxis unter Berücksichtigung vor-

handener Ressourcen� Schaffung einer rationalen Basis für Entscheidungen in der

medizinischen Versorgung� Stärkung der Stellung des Patienten als Partner im Entschei-

dungsprozess� Verbesserung der Qualität der Versorgung.

Leitlinien seien nicht nur wissenschaftliche Evidenz, sondernauch ein Abbild langjähriger Praxiserfahrung unter Berücksichti-gung methodischer und klinischer Aspekte. Sie hätten trotz ihrerwissenschaftlichen Fundierung lediglich Informationscharakter.Die Anwendung von Leitlinien stehe immer unter der Abwägungvon Nutzen und Schaden. In begründeten Fällen könne man vonLeitlinien abweichen. Weimer empfiehlt die Gründe zu dokumen-tieren. Wenn einem Arzt Dokumentationsmängel nachgewiesen

werden, wenn er grobe Diagnose- und Behandlungsfehler began-gen hat und wenn die Befunderhebung Mängel aufweist, muss erselbst Beweise seiner Unschuld darlegen.

Günstig im StreitfallJuristen gehen, so Weimer, bei der möglichen Suche nach Ver-

fehlungen grundsätzlich davon aus, dass kein Kunstfehler vor-liege, wenn Arzt nach den Leitlinien seiner Fachgesellschaft ge-handelt hat. Das bedeute zwar nicht, dass er damit von jeglichemVorwurf, einen Kunstfehler begangen zu haben, frei sei. Aber es er-spare ihm die Beweispflicht dafür, dass er richtig gehandelt habe.Sind Behandlungsfehler eingetreten, würden Gutachter immerzunächst untersuchen, ob die Leitlinien eingehalten worden seien.

Weimer verwies darauf, dass es jährlich rund 10.000 Schadens-und Schmerzensgeld klagen gebe, rund 3000 Ermittlungsverfah-ren wegen Behandlungs- und Aufklärungsfehlervorwürfe. Hinzukämen rund 11.000 Verfahren vor den Gutachter- und Schlich-tungsstellen. Demgegenüber stünden jedoch rund 13 MillionenArztpatientenkontakte jährlich im stationären Bereich und rund350 Millionen ambulante Behandlungen. Umgerechnet bewegtensich die Fehlervorwürfe gegen Ärzte im Promillebereich.

Dr. Jo Kanders, 31535 [email protected] Red.: Kup

Leitlinien: Richtschnur oder therapeutischeHandlungsanweisung?Juristische Konsequenzen für Kinder- und Jugendärzte

Leitlinien sind Regeln guten ärztlichen Handelns. Ganz im Gegensatz zu Richtlinien. Diese sind Regelungen ei-ner gesetzlichen, berufsrechtlichen oder satzungsrechtlich legitimierten Institution, an die Ärzte gebunden sind.Verstöße gegen Richtlinien ziehen Sanktionen nach sich. Welche Bedeutungen Leitlinien für das ärztliche Han-deln haben, wie sie juristisch interpretiert werden erläuterte Dr. Thomas Weimer, Medizinrechtler aus Bochum,auf dem diesjährigen Herbstseminarkongress des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte in Bad Orb.

Berufsfragen751

Donnerstag, den 25. April 2013Klinikseminare: Sonographie, EKG, EEG, Neuropädiatrie,Früh- und Neugeborene, Kinder- / undNeugeborenenreanimationskurs, Aller-gien, PneumologieAls Fortbildungsblock wird über 8 Stun-den mit begrenzter Teilnehmerzahl (jenach Kurs 20–40 Teilnehmer) in vier 1½Stundenblöcken die Thematik abgehan-delt. Wesentlicher Inhalt dieses Angebotsist die Vermittlung von praktischen Kennt-nissen sowie fallbezogenen Arbeit mit kli-nischer Korrelation. Die Veranstaltungenfinden in den Kliniken in Potsdam undBerlin statt.

Freitag, den 26. April 2013Erstversorgung von Früh- und Reifgebo-renen, Neonatalsepsis, Beatmung, paren-

terale und enterale Ernährung, Frühge-borene an der Grenze der Lebensfähig-keitReferenten: PD Dr. H. Proquitte, Prof. Dr. R.Rossi, Dr. K.-U. Schunck, PD Dr. F. Jochum,Dr. A. Loui

Freitag, den 26. April 2013Besondere Themen: Impfungen, Analyse der Assistentenum-frage 2012, Berufsmöglichkeiten für Ärztemit abgeschlossener Weiterbildung, Hy-perkinetische Störungen, Das Riemann-Thomann-Modell zum Kommunikations-training. Referenten: A. Pizzulli, Prof. Dr. R. G.Schmid, Dr. W. Hartmann, Dr. K. Skrodzki,Prof. Dr. W. Kölfen

Samstag, den 27. April 2013Der Pädiatrische Notfall, RheumatischeErkrankungen, Allergie, Hämatologie/On-kologie, NeuropädiatrieReferenten: Dr. Chr. Fehlandt, PD Dr. T.Kallinich, Prof. Dr. V. Stephan, Prof. Dr. L.Schweigerer, Prof. Dr. F. Aksu

Sonntag, den 28. April 2013Sonographie und Röntgen:Televoting-Quiz: Röntgenbilder und So-nographie für die Weiterbildungsprüfung Dr. G. Hahn, Prof. Dr. K.-H. Deeg

Samstag, Sonntag, 27. bis 28. April 2013: Assistententraining: Hämatologie, Gerinnungsstörungen, Kin-derkardiologie, Pulmologie, Gastroente-rologie, Neuropädiatrie, Kindernephrolo-gie, Endokrinologie, Onkologie, Neonato-logie, Reanimationsschulung, Stoffwech-selerkrankungen, Dermatologie

Spezialseminare: Anfälle im Kindesalter, Entwicklungsdiag-nostik, Lungenfunktionsdiagnostik, Infu-sionsplan in der Neonatologie, Nahrungs-mittelunverträglichkeit, Dermatologie,EEG-Diagnostik, Diabetes mellitus, Vor-sorgeuntersuchungen, Tipps für Praxiser-öffnung, Notfälle, Reanimationstraining,Entzündliche Darmerkrankung, Inhalati-onstherapie, Umschriebene Entwick-lungsstörungen, Radiologie, Sonographie,ADHS, Fälle in der Klinikambulanz,Bauchschmerzdiagnostik, Harnwegsin-fekt, Wachstumsstörungen, PsychiatrischeStörungen, Jugendmedizin, Impfungen,EKG-Diagnostik, Beatmung.

Ausführliches Programm: kongress.bvkj.de

Infos und Anmeldungen: BVKJ e.V. KongressabteilungMielenforster Str. 2, 51069 KölnTel.-Nr. 0221/6 89 [email protected]

Teilnehmergebühren: Für Mitglieder im BVKJ e.V.:• Teilnahme am 25.04.2013: 85,– €

• Teilnahme vom 26.–28.04.2013: 280,– €

Für Nichtmitglieder im BVKJ e.V.:• Teilnahme am 25.04.2013: 170,– €

• Teilnahme vom 26.–28.04.2013: 490,– €

Die Mitgliedschaft für Assistenten in derWeiterbildung zur Kinder- und Jugendme-dizin ist während der Weiterbildungszeitkostenlos!

Bitte per Fax senden an: 02 21/6 89 09 78

ANMELDUNG zum 10. Assistentenkongress in Potsdam vom 25. – 28. 04. 2013

� ich bin Mitglied im BVKJ � ich bin kein Mitglied im BVKJ� ich bin noch kein Mitglied im BVKJ e.V. und bitte um Zusendung der Beitrittsinformationen

Ich möchte teilnehmen:� am Donnerstag, 25.4.2013 Mein Klinik-Seminarwunsch: __________________________________________

für Mitglieder € 85,– � für Nichtmitglieder € 170,–� von Freitag, 26.4. bis Sonntag, 28.4.2013

für Mitglieder € 280,– � für Nichtmitglieder € 490,–

Meine Seminarwünsche für Samstag und Sonntag sind: 1.____________________________ 2. _____________________________

3. __________________; Alternativ 4. _______________________ 5. _________________________ 6._______________________

Absender / Anschrift: ________________________________________________________________________________________

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Datum / Ort ____________________________________ Unterschrift / Stempel ______________________________________


„Kinder kriegen die Leute sowieso“, war Bundeskanz-ler Konrad Adenauer in den 50er-Jahren überzeugt.Er irrte gründlich. Die Zahl der Geburten in

Deutschland ist seit den 50er-Jahren deutlich zurückgegangen:Kamen in den 60ern noch 1,2 bis 1,3 Millionen Babys pro Jahr zurWelt, sind es heute nur halb so viele: 677 947 im Jahr 2010. ImDurchschnitt kommen auf jede deutsche Frau heute knapp 1,4Kinder – vor vier Jahrzehnten waren es noch 2,5. Wer entscheidetsich für ein Baby?

Ein Spaziergang durch Düsseldorfs Stadtteil Oberkassel ent-hüllt, wer heute Kinder bekommt.

Es sind die Bestverdiener, die lässig mit Latte Macchiato in derHand den teuren Kinderwagen durch das schicke Viertel schieben,hinter und neben sich meist noch zwei Kleinkinder in Designer-

jacken. Anhand ihrer Kinderzahl zeigen diese Eltern, was sie sichleisten können.

Nur wenige hundert Luftlinie Meter weiter, dort wo die Mittel-schicht wohnt, sind die Straßen leer, als sei der Rattenfänger vonHameln gerade durchgezogen. Kein Kind, nirgends. Man musserst wieder in die so genannten sozialen Brennpunkte gehen, umKindern zu begegnen. Im Süden Düsseldorfs sind die verwahrlos-ten Spielplätze bevölkert von Kindern aller Altersstufen. Ob Ham-burg, Frankfurt, Berlin oder anderswo – in den anderen Groß-städten sieht es ähnlich aus.

Zeit oder Geld

Die Zahlen des Statistischen Bundesamtes bestätigen diesesBild. Vorwiegend zwei sozioökonomische Gruppen bekommen

Wie geht’s der Familie?Als BVKJ-Präsident Dr. Wolfram Hartmann neulich im Focus kritisierte, dass es vielen Politikern an Gespür für die Be-lange von Kindern mangele, rauschte es mächtig im Blätterwald. Hartmann hatte gesagt, er halte es für problema-tisch, dass „in Deutschland immer mehr Kinderlose Politik machen“. Ist das tatsächlich so? Vernachlässigen unsereVolksvertreter mangels eigener Kinder die Familienpolitik? Sind ihnen die Kinder der Bürger egal? Machen sie Politikauf Kosten kommender Generationen, mit denen sie nichts verbindet? Wie muss Familienpolitik aussehen, damit sieErwachsene zu Eltern macht und Kindern eine Zukunft bietet?In dieser Ausgabe starten wir unser Schwerpunktthema Familienpolitik. In der ersten Folge widmen wir uns der Sta-tistik: Wer bekommt in Deutschland Kinder? Und was bedeutet Elternschaft heute? In den nächsten Heften gehen wir der Frage nach, wie sich die Familienpolitik auf die veränderten Lebensbedingun-gen von Eltern einstellt, was sie leisten muss, was ihr fehlt und wie wir im internationalen Vergleich stehen.

Regine Hauch

Mein Haus, mein Auto, mein Kind ...

Die Ökonomie des Kinderkriegens © .s

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(viele) Kinder: Die, die sich’s leisten können, weil sie viel Geldhaben und die, die sich’s leisten können, weil sie viel Zeit ha-ben: wenig qualifizierte Frauen ohne Aussicht auf Karriere.

Von allen Berufsgruppen hierzulande bekommen Putz-frauen die meisten Kinder, nur sieben Prozent von ihnen sindkinderlos.

Je höher die Bildung der Frau, desto geringer ist die Wahr-scheinlichkeit, dass sie Mutter wird. Mit einer Ausnahme: nurknapp jede dritte Lehrerin zwischen 35 und 49 (27 Prozent) hatkeine Kinder – eine Folge der familienfreundlicheren Arbeits-zeiten sowie der Jobsicherheit. Zum Vergleich: bei Ärztinnenund Apothekerinnen in der Altersgruppe verzichten 33 Pro-zent auf Kinder.

Von 0 bis 7Krankt die Familien-politik daran, dassPolitiker keine Kinderhaben? Zumindestfür den DeutschenBundestag gilt dasnicht. 215 Volksver-treter, also etwa ein Drittel der Parlamentarier, sind zwar kin-derlos. Doch die übrigen der 620 höchsten Abgeordneten ha-ben zusammengerechnet 955 Kinder, im Schnitt hat unserParlamentspersonal also 1,5 Kinder. Das entspricht ungefährdem Durchschnitt in Deutschland. Auch wenn SPD-Prominenz öffentlichkeitswirksam Eltern-urlaub nimmt: die meisten Kinder haben erwartungsgemäßdie Papis und Mamis der CDU/CSU – auch ohne die sieben-fache Supermutter von der Leyen, die den Schnitt hebt.

Quelle: Pressestelle Deutscher Bundestag. Stand Juni 2011ReH

Für die gut qualifizierten Frauen in den Chefetagen vonBanken, Unternehmen, in Verlagen, in Labors und wissen-schaftlichen Instituten aber ist das Kinder-Aufziehen wegender Anforderungen des flexibilisierten Arbeitsmarktes und derschwierigen ökonomischen Situation zunehmend zum Luxus-projekt geworden, sie verzichten darauf und bleiben kinderlosoder leben als Paar mit einem Kind. Aus ökonomischen Grün-den ist diese Entscheidung nachvollziehbar. Selbst Hochquali-fizierte haben es nach einer Untersuchung des Deutschen Ge-werkschaftsbundes (DGB) immer schwerer, einen gutbezahl-ten Job zu finden – und zu behalten. Die Lockerung des Kün-digungsschutzes und Honorarverträge statt Festanstellungen,dazu die typisch deutsche Präsenzkultur am Arbeitsplatz ver-unsichern junge Frauen und Männer und verhindern einelangfristige Perspektive für die Vereinbarkeit von Arbeit undKind(ern). Neuere Studien belegen, dass es vor allem die Män-ner sind, die keinen Nachwuchs wünschen. Umfragen zufolgewill derzeit jeder vierte junge Mann auf eine Familiengrün-dung verzichten, weil er sich ökonomisch verunsichert fühlt.Tatsächlich sind heute schon mehr als ein Viertel aller Frauenab 40 mit hoher Bildung kinderlos.

Unter Frauen mit niedriger Bildung bleiben nur elf Prozentkinderlos – im Westen. Während 1965 nur 0,6 Prozent allerKinder in Familien lebten, die Sozialhilfe bezogen, wird heute

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jedes siebte Kind in eine Familie hineingeboren, die von staatli-chen Transferleistungen wie Hartz IV lebt.

Immerhin gibt es auch gute Nachrichten: nach einer neuerenStudie des Bundesinstituts für Bevölkerungsforschung (BIB)scheint der Abwärtstrend abzunehmen: zwischen 2005 und 2009ist ein deutlicher Anstieg der Geburten bei über 35-jährigen Aka-demikerinnen zu erkennen. Kamen 2005 auf 1000 hoch qualifi-zierte Frauen über 35 Jahren noch 453 Kinder, so waren es 2009schon 548. Während die Kinderzahl aller Frauen in den vergange-nen zehn Jahren konstant blieb, bekamen Akademikerinnen wie-der etwas mehr Kinder.

Dennoch hat Deutschland im internationalen Vergleich wei-terhin den höchsten Anteil kinderloser Frauen und Männer. DieFolgen bringen nicht nur die sozialen Sicherungssysteme inDeutschland in Gefahr, sie verändern das ganze Land.

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Die Mittelschicht stärkenEine effiziente Familienpolitik müsste jungen Menschen aus

der Mittelschicht zum Einen ihre ökonomischen Sorgen nehmen.Diese zahlenmäßig größte Bevölkerungsgruppe hätte am ehesteneinen Einfluss auf die demografische Entwicklung. Stattdessengibt es Elterngeld und nun auch das umstrittene Betreuungsgeld.Das Elterngeld nützt vor allem denjenigen, die es schon weit ge-bracht haben und das volle Elterngeld – 1800 Euro – beziehenkönnen und dazu noch das hohe Einkommen des arbeitenden El-ternteils zur Verfügung haben.

In der Mittelschicht versagt dagegen die Lenkungswirkung vonGeldleistungen weitgehend. Junge Leute mit mittlerem Einkom-men, oftmals zählen dazu Leute mit guter Ausbildung, nutzt dasElterngeld wenig. Sie können es sich nicht leisten, über einen län-geren Zeitraum auf über 30 Prozent ihres Einkommens zu ver-zichten.

Auch mit dem Betreuungsgeld wird sich an dieser Situationwenig ändern.

Für die Gutverdienenden ist das Betreuungsgeld ein willkom-menes, letztlich aber unnötiges Taschengeld. Frauen mit niedrigerAusbildung und keinem oder geringem Verdienst werden die„Herdprämie“ nehmen und ihre Kinder wie bisher zu Hause hal-ten anstatt sie in die Kita zu schicken, mutmaßen Experten. Dieswiederum wird die Chance auf einen beruflichen (Wieder-)Ein-stieg – oder, im Falle von Migrantinnen, auf eine aktive Integra-tion von Frauen und Kindern in die hiesige Gesellschaft verrin-gern.

Für die Mittelschicht bringt das Betreuungsgeld dagegennichts. Wer darüber nachdenkt, eine Familie zu gründen, brauchtdie Gewissheit, dass er dabei nicht verarmt oder an die Grenzenseiner Kraft und darüber hinaus kommt. Junge, gut ausgebildeteMenschen brauchen sichere und familienfreundliche Arbeitsver-hältnisse, finanzielle Unterstützung und den Ausbau qualitätsvol-ler Kinderbetreuung, Zeit und Geld also. Mit einem Wort: Wirbrauchen einen umfassenden Kulturwandel. Die Gesellschaftmuss kinderfreundlicher und elternfreundlicher werden, wenndie Geburtenrate steigen soll. Eltern brauchen Gelegenheit zumqualifizierten Wiedereinstieg in den Beruf und zu qualifizierterTeilzeitarbeit. Längere Auszeiten für Eltern wären überflüssig,wenn das Berufsleben kinderkompatibler wäre. Wir müssen wegvon der Präsenzkultur in Unternehmen, weg vom Dogma, dassKarrieren nur mit 50-Stunden-Jobs zu machen sind. Das Berufs-leben – auch das der Väter – muss sich ändern. Das wäre ein loh-nendes Projekt, dem sich die Politik verschreiben sollte.

Regine Hauch

Magazin


� Buchtipp

Katja Gaschler (Hrsg.),Anna Buchheim (Hrsg.)

Kinder brauchen Nähe: Sichere Bindungen aufbauenund erhalten

Schattauer Verlag, 1. Auflage 2012,broschiert, 160 Seiten, € 19,95, ISBN978-3-794528721.

Der Untertitel des Buches mag demflüchtigen Leser suggerieren, eshandle sich um ein Buch über kind-liche Bindung und Bindungstheorie.Bei näherem Hinschauen zeigenschon die Kapitelüberschriften desInhaltsverzeichnisses: Frühe Bin-dung – Erziehen mit Gefühl – Fami-lienbande –, dass die Herausgeberin-nen, Dr. Katja Gaschler, promovierteBiologin, Redakteurin bei der Zeit-schrift Gehirn & Geist, und Dr. AnnaBuchheim, Professorin für KlinischePsychologie und Psychoanalytikerinan der Universität Innsbruck, ein vielbreiteres Spektrum im Auge hatten.Die 17 Einzelkapitel beschreibenund erklären, immer unter dem As-pekt der neusten Ergebnisse der Bin-dungsforschung, die unterschied-lichsten Lebenssituationen von Kin-dern und Eltern oder Erziehenden.

Die Themen des grafisch sehr an-sprechend gestalteten Buches rei-chen von neurobiologischen Ansät-

zen: „Wie Bindung das Gehirn ver-ändert“, über Trotzphase, Schlafstö-rung, Geschwisterrivalität bis hinzur Rolle von Großeltern bei der Er-ziehung. Die Vielzahl der Themenlassen manches Kapitel etwas kurzgeraten. Aber allen gemeinsam isteine klare Gliederung. Kästchen mitdem Titel „Auf einen Blick“ geben ei-nen Inhaltsüberblick. AbgesetzteEinschübe wie „Machtprobe in derÖffentlichkeit – was tun?“ im Beitragüber Trotzköpfe oder ein Selbsttestzum Baby Blues im Kapitel postpar-tale Depressionen, lockern die Texteauf und überraschen den Leser mitvielen Zusatzinformationen. EineFundgrube ist das ausführliche undaktuelle Literaturverzeichnis nachjedem Kapitel. Hier ist besonders fürFachleute die wichtigste weiterfüh-rende Literatur auf dem neuestenStand dargestellt.

Für wen ist das Buch geschrieben: El-tern, pädagogisches Fachpersonal,Psychologen, Ärzte? Hier zeigt sichneben der Breite der Themen einweiterer Pluspunkt des Buches. AlleKapitel sind für Laien verständlichgeschrieben, ohne für Fachleute in-haltlich an Substanz einzubüßen.Wer noch weiter Informationenbraucht, findet sie in den oben er-wähnten ausführlichen, oft auchangloamerikanischen Quellenanga-ben.

Damit kommen die Autorinnen undAutoren, ihren auf dem Klappentextvorgestellten Zielen, die Beiträgeseien: „Auf den Punkt gebracht,Nahe an der Praxis und Am Puls derZeit“ ziemlich nahe, und das in einerZeit, wo Klappentexte meist mehrversprechen als sie halten.

Dr. Wolfgang GemppSonnenrain 478464 Konstanz Red.: Kup

Service-Nummer der Assekuranz AGfür Mitglieder des Berufsverbandes

der Kinder- und Jugendärzte

Den bewährten Partner des BVKJ in allen Versicherungsfragen,die Assekuranz AG, können Sie unter der folgendenService nummer erreichen:

(02 21) 6 89 09 21.

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Ehrungen beim 40. Herbst-Seminar-Kongressin Bad-Orb

Präsident Wolfram Hartman über-reichte den Preis „Pädiater für Kinder inKrisenregionen“ an Herrn Dr. WernerStahl, Essen. Für die Hilfsorganisation„Cap Anamur“ Arbeitet er ihn nach Soma-lia und Indonesien. In Sierra Leone. koor-diniert er den Aufbau des einzigen Kinder-krankenhauses. Zudem organisierte er fürdie „Gesellschaft für Deutsch-RussischeBegegnung Essen“ Hilfsaktionen, in denenjunge Menschen freiwillige Einsätzen inBehindertenheime und Waisenhäuser inRussland unternahmen.

Mit Ehrennadeln in Silber zeichnete derPräsident Dr. Friedemann Bertholdt, Ge-roldstein und PD Dr. Dr. Klaus-PeterGrosse, Möhrendorf, aus. Beide für lang-

jährige Mitarbeit in den Gremien desBVKJ. Dr. Berthold war unter anderemLandesverbandsvorsitzender in der Pfalz.Dr. Grosse ist insbesondere wegen seinerArbeit auf dem Gebiet des „ADHS“ den

meisten Mitgliedern unseres Verbandesbekannt.

Die Ehrennadel in Gold erhielt Frau Dr.Birgit Schmidt-Lachenmann, Stuttgart.Die ehemalige Leiterin des Stuttgarter Kin-

der- und Jugendgesundheitsdienstes lebteintensiv die Kooperation des öffentlichenGesundheitsdienstes mit den niedergelas-senen Kinder- und Jugendärzten. VieleJahre war sie Mitglied im Vorstand desBVKJ und in einer großen Zahl von Bera-tungsgremien.

Christoph Kupferschmid, Ulm

[email protected]

� Praxistafel

Anzeigenaufträge werden grundsätzlich nur zu den Geschäftsbedingungen des Verlages abgedruckt,

die wir auf Anforderung gerne zusenden.

Raum Ulm: KinderarztpraxisSehr wirtschaftl. u. bestens etabl. Ende 2013 abzugeben.

Zuschriften unter Chiffre 1978 KJA 12/12 an den Verlagerbeten.

Kinderärztliche Praxis in Großstadt Alteingesessene konservative Praxis in der Rhein-

Neckar Metropole altersbed. abzugeben.Gute Lage mit Potential.

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Per Frühjahr 2013 Nachfolge in pädiatrischer Doppel-praxis gesucht in Schweizer "Ferien"landschaft, NäheHallwilersee, zwischen Luzern u. Zürich. Sehr gut lau-fende Praxis, noch ausbaubar, keine Beschränkungen,liebes Klientel, sehr vielseitiges interessantes Patienten-gut, incl. Ngb. Betreuung, großzügige Räumlichkeiten,sehr gute Verdienstmöglichkeiten.Dr. med. Peter StuderTel. +41 78 669 03 57, [email protected] oderElfriede Sterk Tel. +41 78 300 65 83

Weiterbildungsassistent/in für Pädiatrieoder Allergologie

ab sofort im Großraum Nürnberg für große naturheil-kundliche/homöopathisch ausgerichtete Kinderarztpra-xis gesucht. Weiterbildungserlaubnis 3 Jahre halbtags.

Dr. med. Werner Dick, Kinder- und Jugendarzt,Friedrichsplatz 19, 90552 Röthenbach/P.

Die kreisfreie Stadt Cottbus schreibt für denFachbereich Gesundheit die Stelle

„Fachärztin/Facharzt“für Kinder- und Jugendmedizin oder Ärztin/Arzt

mit umfangreicher Erfahrung auf dem Gebiet derKinder und Jugendmedizin

zur Besetzung ab 01.02.2013 aus.Konkrete Informationen zur Ausschreibung

erhalten Sie auf unserer Internetseite www.cottbus.de

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Fortbildungstermine

16. März 2013

Patientenorientierte ärztliche Selbst -erfahrung(für Teilnehmer des Grundkurses „Psycho-somatische Grundversorgung“)

des bvkj e.V. in Stuttgart

Auskunft: Dr. med. Gudrun Jacobi, Tel.0711/290350, E-Mail: [email protected] jacobi.de

13. April 2013

36. Pädiatreff 2013 und5. Kongress PRAXIS-fieber-regio fürmedizinische Fachangestellte in Kinder-und Jugendarztpraxendes bvkj e.V., in Köln

Auskunft: Dr. Thomas Fischbach, 42719Solingen, Tel. 0212/22609170;Dr. Herbert Schade, 53894 Mechernich,Tel. 02443/902461 �

20. April 2013

26. Pädiatrie zum Anfassendes bvkj e.V., LV Rheinland-Pfalz undSaarland, in Worms

Auskunft: Prof. Dr. Heino Skopnik, Kin-derklinik Stadtkrankenhaus GmbH, Ga-briel-von-Seidl-Str. 81, 67550 Worms, Tel.06241/5013600, Fax 06241/5013699 �

25.–28. April 2013

10. Assistentenkongressdes bvkj e.V., in Potsdam

Auskunft: Berufsverband der Kinder- undJugendärzte, Mielenforster Str. 2, 51069Köln, Tel. 0221/68909-15/16, Fax:0221/68909-78 �

26.–27. April 2013

11. Pädiatrie à la carte des LV Westfalen-Lippe

April 2013

des bvkj e.V., in Münster-Hiltrup

Auskunft: Dr. med. Marcus Heidemann,Bielefeld, Tel. 0521/204070, Fax0521/2090300; Dr. med. AndreasSchmutte, Datteln, Tel. 02363/8081, Fax02363/51334 �

24.–25. Mai 2013

23. Pädiatrie zum Anfassen

des bvkj e.V., LV Thüringen, in Erfurt

Auskunft: Dr. med. Annette Kriechling,In der Trift 2, 99099 Erfurt, Tel.0361/5626303, Fax 0361/4233827 �

7.–9. Juni 2013

43. Kinder- und Jugendärztetag 2013

Jahrestagung des bvkj e.V., in Berlin

Auskunft: Berufsverband der Kinder- undJugendärzte, Mielenforster Str. 2, 51069Köln, Tel. 0221/68909-15/16, Fax: 0221/68909-78 ([email protected]) �

8.–9. Juni 2013

8. Praxisfieber Live Kongress für MFA inKinder- und Jugendarztpraxen

des bvkj e.V., in Berlin


27. Juli 2013

Patientenorientierte ärztliche Selbst -erfahrung

(für Teilnehmer des Grundkurses „Psycho-somatische Grundversorgung“)



Juni 2013

Mai 2013

Juli 2013

� CCJ GmbH, Tel. 0381-8003980 / Fax: 0381-8003988,[email protected] Tel. 040-7213053, [email protected]

� Schmidt-Römhild-Kongressgesellschaft, Lübeck, Tel. 0451-7031-202,Fax: 0451-7031-214, [email protected]

� DI-TEXT, Tel. 04736-102534 / Fax: 04736-102536, [email protected]

� Interface GmbH & Co. KG, Tel. 09321-9297-850, Fax 09321-9297-851,[email protected]

18.–20. Januar 2013

Psychosomatische Grundversorgung fürKinder- und Jugendärztedes bvkj e.V. in Herford

Auskunft: Berufsverband der Kinder- undJugendärzte, Mielenforster Str. 2, 51069Köln, Tel. 0221/68909-26, Fax: 0221/68909-78 ([email protected])

26. Januar 2013




2. Februar 2013, Essen

Patientenorientierte Selbst erfahrung(für ehemalige Teilnehmer des Grundkur-ses „Psychosomatische Grundversor-gung“)

Info: [email protected]

23. Februar 2013




1.–3. März 2013

19. Kongress für Jugendmedizin

des bvkj e.V., in Weimar


16. März 2013

22. Pädiatrie zum Anfassendes bvkj e.V., LV Mecklenburg-Vorpom-mern, in Rostock

Auskunft: Frau Dr. Susanne Schober, Tel.03836/200898, Fax 03836/2377138 �

März 2013

Januar 2013

Februar 2013

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Wir gratulieren zum Geburtstagim Januar 201365. GeburtstagFrau Dr. med. Sigrid Bullinger, Münster,am 01.01.Frau Dr. med. Florentine Heß, Kriftel,am 01.01.Frau Dr. med. Helga Baeßler, Halle,am 03.01.Frau Dr. med. Ines Osten-Sacken, Eckental, am 04.01.Herrn Klaus-Dieter Theobald, Mainz,am 04.01.Frau Prof. Dr. med. Ingala Dunkel-Lazar,Wuppertal, am 07.01.Frau Dr. med. Dorothee Walter, Dreieich,am 09.01.Frau Dipl.Med. Ingrid Beck, Wolfen,am 11.01.Frau Hannelore Christen, Eisenach,am 12.01.Frau Dr. med. Dagmar Brandi, Hamburg,am 13.01.Frau Dr. med. Yvonne Mattern-Krafczyk,Ludwigshafen, am 13.01.Herrn Detlef Goepel-Abtt, Königstein,am 14.01.Herrn Dr. med. Gerald Ulbricht, Berlin,am 15.01.Frau Renate Zorn-Werner, Gaggenau,am 17.01.Frau Dipl.-Med. Hannelore Falk, Berlin,am 21.01.Herrn Dr. med. Klaus-Dieter Kauther, Paderborn, am 25.01.Herrn Wolfgang Reißig, Hamburg,am 26.01.Frau Dipl.-Med. Renate Trummler, Windischleuba, am 27.01.Herrn Dr. med. Olaf H. Richter, Butzbach,am 31.01.

70. Geburtstag

Herrn Dr. med. Wolfgang Nödl, Grödersby, am 02.01.Herrn Dr. med. Helmut Schöpfer, Espelkamp, am 02.01.Frau Dr. med. Ingrid Schwerdtfeger,Münster, am 03.01.Herrn Dr. med. Rolf-Rainer Daube, Berlin, am 04.01.Frau Dr. med. Ingrid Krause, Oelsnitz,am 04.01.Frau Dr. med. Dolores Schurath, Dresden,am 06.01.Frau Ingeborg Khouw, Berlin, am 08.01.Frau Dr. med. Dagmar Möbius, Cottbus,am 10.01.Frau Dr. med. Inge Bankau, Berlin,am 13.01.

Frau Dr. med. Gudrun Vermehren, Berlin,am 16.01.Herrn Dr. med. Manfred Pieringer, Regensburg, am 17.01.Herrn Prof. Dr. med. Dr. h.c. Hubertusvon Voß, München, am 17.01.Frau Dr. med. Ursula Kaufmann, Wetzlar,am 19.01.Herrn Prof. Dr. med. HannsjörgBachmann, Achim, am 22.01.Herrn Dr. med. Helmut Jugl, Füssen,am 22.01.Frau Dr. med. Katharina Gal,Stockelsdorf, am 23.01.Frau Dr. med. Barbara Weitkus, Berlin,am 23.01.Frau Ursula Kharraz Tavakol, Braunschweig, am 24.01.Herrn Dr. med. Tilo v. Monkiewitsch,Schopfheim, am 26.01.Frau Helgard Mantow, Oberotterbach,am 27.01.Frau Dr. med. Gerda-Iris Bewer, Angermünde, am 29.01.

75. Geburtstag

Herrn Dr. med. Rainer Kraus, Forchheim,am 06.01.Herrn Dr. med. Anton Leonards, Aachen,am 06.01.Herrn Dr. med. Werner Rulf,Rheda-Wiedenbrück, am 10.01.Frau Dr. med. Alena Pick, Erkrath,am 15.01.Frau Dr. med. Herta Bruger, Saßnitz,am 17.01.Herrn Dr. med. Georg Bock, Köln,am 21.01.Herrn Dr. med. Udo Foethke, Eschwege,am 22.01.Frau Dr. med. Ilse Glatzel, Mainz,am 24.01.Herrn Dr. med. Wolfgang Pfitzner, Bocholt, am 28.01.

81. Geburtstag

Frau Dr. med. Ruth Hackel,Bad Nauheim, am 01.01.Herrn Dr. med Harald Hückstädt, Hamburg, am 05.01.Frau Dr. med. Helena Reich,Baden-Baden, am 19.01.Herrn Dr. med. Hans Ludger Heidtmann,Hildesheim, am 25.01.Frau Dr. med. Irene Seltsam, Gemünden,am 25.01.

82. Geburtstag

Herrn Prof. Dr. med. Jürgen Spranger,Sinzheim, am 01.01.Frau Prof. Dr. med. Ingeborg Brandt, Königswinter, am 19.01.

83. Geburtstag

Herrn MR Dr. med. Helmut Hettmer, Torgau, am 02.01.

84. Geburtstag

Frau MR Dr. med. Ruth Schnürer, Berlin,am 01.01.Herrn Dr. med. Anton Oster, Köln,am 09.01.

85. Geburtstag

Herrn Prof. Dr. med. Wolf Berg, Rotenburg, am 21.01.

87. Geburtstag

Frau Dr. med. Else Trautwein, Volxheim,am 01.01.Frau Dr. med. Eva Joeden, Neustadt,am 06.01.Frau Dr. med. Irmgard Englert, Neusäß,am 10.01.

88. Geburtstag

Frau Dr. med. Hildegund Scholz, Hannover, am 12.01.Frau Dr. med. Marlis Fitzen, Leverkusen,am 17.01.Frau Dr. med. Inge Flehmig, Hamburg,am 24.01.Frau Dr. med. Maria E. Gertkemper, Detmold, am 28.01.Herrn Dr. med. Wolfgang Emrich, Kirkel,am 29.01.

89. Geburtstag

Frau Dr. med. Ursula Kleutsch, Saarbrücken, am 07.01.Frau Dr. med. Elisabeth Prechtel, Egloffstein, am 07.01.Herrn Dr. med. H.-Helmut Schmidt,Worms, am 19.01.

93. Geburtstag

Herrn Dr. med. Werner Schneidt, Seeshaupt, am 02.01.

98. Geburtstag

Frau Dr. med. Barbara Tiemann-Hebsaker, Frankfurt/Main, am 10.01.

Wir trauern um:

Herrn Dr. med. Eberhard Duisberg,OsnabrückHerrn Dr. med. Ludger Hinderfeld,RösrathFrau Dr. med. Gisela Müller-Kern, LeverkusenHerrn Dr. med. Manfred Schmidt,Höhr-GrenzhausenHerrn Dr. med. Karl-Heinz Völkel,Köln

Magazin


760

Wir gratulieren zum Geburtstagim Februar 2013

65. GeburtstagFrau Dr. med. Birgit Naumann, Schlangen,am 03.02.Herrn Dr. med. Ulrich Enzel, Schwaigern,am 06.02.Frau Mechthild Harder, Bochum,am 07.02.Herrn Dr. med. Wolfgang Menzel, Wilhelmshaven, am 07.02.Frau Dipl.-Med. Ingrid Kreissl, Neustrelitz,am 10.02.Herrn Dr. med. Sobhi Mahdi, Lübeck,am 12.02.Herrn Dr. med. Henning Rosenkötter, Pleidelsheim, am 18.02.Herrn Dr. med. Volker Spitzer, Nürnberg,am 21.02.Herrn Dr. med. Michael Rochel, Königstein, am 23.02.Herrn Georg J. Witte, Bad Hersfeld,am 28.02.

70. GeburtstagFrau Dr. med. Barbara Peter, Forchheim,am 01.02.Herrn Dr. med. Dirk Onken, WendischEvern, am 02.02.Frau MR Dr. med. Brunhilde Hebenstreit,Bad Klosterlausnitz, am 06.02.Frau Dr. med. Angelika Feindt, Göttingen,am 07.02.Frau Dr. med. Zsuzsanna Hacki, Regensburg, am 08.02.Herrn Dr. med. Hartmut Schairer, Mallersdorf-Pfaffenberg, am 09.02.Frau Dr. med. Brigitte Würfel, Wolgast,am 10.02.Herrn Prof. Dr. med. Klaus-Eugen Bonzel,Essen, am 12.02.Herrn Prof. Dr. med. Wolf D. Görke, Kalbe,am 12.02.Herrn Dr. med. Karl-Heinz Laakmann,Krefeld, am 12.02.Herrn Prof. Dr. med. Martin Klett, Heidelberg, am 13.02.Frau Dr. med. Ingrid Köhnlein, Schorndorf, am 16.02.Frau Dr. med. Barbara Leitsmann,Zwickau, am 16.02.Frau Barbara Scharnke, Neuenhagen,am 16.02.Frau Dr. med. Karin Aust, Leipzig,am 18.02.Herrn Dr. med. Frieder Brendlein, Heidelberg, am 18.02.Herrn Dr. med. Ekkehart Pandel, Bückeburg, am 20.02.Frau Dr. med. Renate Schüssler, Berlin,am 22.02.

Herrn Dr. med. Walter Heusel, Goslar,am 25.02.Frau Gisela Axthelm, Sangerhausen,am 27.02.Frau Dr. med. Hiltrud Berwanger, Diez,am 27.02.Frau Dr. med. Dorothee Dening, Hannover, am 27.02.Frau Bärbel Grabolle, Weimar, am 27.02.

75. GeburtstagHerrn Dr. med. Peter Pott, Leverkusen,am 02.02.Frau SR Irmgard Matthes, Berlin,am 04.02.Frau Dr. med. Roswitha Jahn, Berlin,am 11.02.Frau Dr. med. Gisela Grön, Berlin,am 19.02.Frau Dr. med. Gertraud Hahn, Kulmbach,am 20.02.Frau Dr. med. Roswitha Mensing, Köln,am 20.02.Frau Dr. med. Paula Linzenmeier, Edingen-Neckarhausen, am 21.02.Frau Dr. med. Ulrike Seidel, Chemnitz,am 26.02.Herrn Dr. med. Reinhart Nollert, Bremerhaven, am 27.02.

80. GeburtstagHerrn Dr. med. Helmut Volkers, Bremen,am 05.02.Herrn MR Dr. med. Peter Hein, Potsdam,am 09.02.

81. GeburtstagFrau Dr. med. Marianne Haas, Mannheim,am 07.02.Frau Dr. med. Rita Musiat, Bautzen,am 13.02.Herrn MR Dr. med. Nikolaus Kleinau,Rostock, am 17.02.Herrn Dr. med. Friedrich Voß, Berlin,am 20.02.Frau Dr. med. Hildegard Boland, Essen,am 26.02.

82. GeburtstagHerrn SR Dr. med. Ludwig Herzfeld, Halle,am 06.02.Frau SR Dr. med. Felicitas Kühne, Magdeburg, am 06.02.Herrn Dr. med. Dietrich Mueller, Hagen,am 07.02.Frau Dr. med. Jutta Spieß, Braunschweig,am 15.02.Frau Dr. med. Gisela Sperling, Höchberg,am 22.02.

83. GeburtstagFrau Dr. med. Helga Beater, Braunschweig,am 06.02.Herrn Dr. med. Eberhard König, Pinneberg, am 20.02.

85. GeburtstagFrau SR Dr. med. Inge Meinhard, Magdeburg, am 13.02.Frau Dr. med. Elfriede Trautsch, Augsburg,am 14.02.Frau Dr. med. Helene I. Metzger, Erkrath,am 28.02.

86. GeburtstagHerrn Dr. med. Oskar Felkel, München,am 12.02.Frau Dr. med. Elisabeth-Charlotte Garmann, Sonthofen, am 20.02.

87. GeburtstagFrau Dr. med. (B) Marieta Constandache,Aachen, am 02.02.Herrn Dr. med. Norbert Bäumer, Dortmund, am 16.02.Frau Dr. med. Erika Schröder-Habeth,München, am 18.02.Frau Dr. med. Annemarie Röpke, Wolfenbüttel, am 25.02.

88. GeburtstagHerrn Dr. med. Anton Mössmer, Landshut,am 03.02.Frau Dr. med. Viola Privat, Bielefeld,am 20.02.

90. GeburtstagFrau Dr. med. Elisabeth Mock, Bielefeld,am 02.02.Herrn Dr. med. Ralph von Patay, Kiel,am 05.02.Herrn Dr. med. Helmut Kuntze, Ostfildern, am 07.02.

91. GeburtstagFrau Dr. med. Ruth Hanna Tron, Ettlingen,am 06.02.Frau Dr. med. Barbara Borkowsky-Fehr,Weiden, am 07.02.Herrn Dr. med. Hans Joachim Ganzel,Berlin, am 19.02.

92. GeburtstagFrau Dr. med. Anna-Elisabeth Hage,Würzburg, am 18.02.Herrn Dr. med. Alexander Preis, Hanau,am 19.02.

93. GeburtstagFrau Med.Dir.Dr. med. Ingeborg Otto, Hagen, am 02.02.Frau Dr. med. Ruth Theil, Stuttgart,am 17.02.Frau Dr. med. Gudrun Stark, Ebern,am 21.02.

96. GeburtstagHerrn Dr. med. Hermann Klöckner, Mainz,am 15.02.Frau Dr. med. Marianne Faaß, Hamburg,am 24.02.

97. GeburtstagFrau Dr. med. Margarete Barlach, Hamburg, am 03.02.

Magazin


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LandesverbandBaden-Württemberg

Frau Anni AchwerdovHerrn Dr. med. Maurice PetraschHerrn Christian BrickmannFrau Dr. med. Handan BrinkmannHerrn Wolfgang Böse

Landesverband Bayern

Frau Dr. med. Brigitt KreuzHerrn Dr. med. Stephan vonHornstein

Landesverband Bremen

Frau Dr. med. Inga SemmlerFrau Dr. med. Gabriele SadowskiFrau Dr. med. Bettina Dönch

Landesverband Hamburg

Frau Dr. med. Anneke SchmiderHerrn Dr. med. Jakob SchumannFrau Dr. med. Bettina Münster

Landesverband Hessen

Herrn Dr. med. Kai BillingerFrau Ruth Engelien

LandesverbandMecklenburg-Vorpommern

Frau Dr. med. Katja KollarkFrau Dr. med. Sandra Raedel

Landesverband Niedersachsen

Frau Dr. med. Julia CarpFrau Dr. med. Anika LoucatosFrau Maike Hitzemann

Frau Dr. med. Claudia Vandersee

Landesverband Nordrhein

Frau Céline HolzkämperHerrn Dr. med. Jens Blümchen

Frau Dr. med. Bettina BardenhewerFrau Frauke SonnabendHerrn Dr. med. Thilo JohannesFrau Dr. med. Silke MössingFrau Mirka Beindorf

LandesverbandRheinland-Pfalz

Herrn Dr. med. Rolf VortkampFrau Dr. med. Ulrike Hummel

Landesverband Saarland

Frau Irina Molodych

Landesverband Sachsen

Frau Katja KochFrau Susanne Kurz

Frau Dr. med. Anett Boudriot

LandesverbandSachsen-Anhalt

Frau Dr. med. Anette KatharinaHartwich

LandesverbandSchleswig-Holstein

Frau Heike VolquardsenFrau Daniela Leiser

LandesverbandThüringen

Herrn Dr. med. (Univ.Debrecen) Gabor Kovacs

Frau Katharina JantzFrau Tanja Vogel

LandesverbandWestfalen-Lippe

Frau Dr. med. Elizabeth Anyango Omamo

Als neue Mitglieder begrüßen wir

� Sonstige Tagungen und Seminare

18. Januar 2013, KölnSpezifisches Aufbaumodul Anaphylaxietrainer für Eltern,Kinder und JugendlicheInfo: www.faak-koeln.de

19.–20. Januar 2013, ErlangenZertifizierung zum Neurodermitistrainer für Kinder und Jugendliche und deren Eltern, Block 1b Fachkompetenz NeurodermitisInfo: www.hautklinik.uk-erlangen.de

25.–27. Januar 2012, Tübingen31. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft TropenpädiatrieInfo: www.tropenpaediatrie.de

Januar 2013

2. Februar 2013, TübingenMorbus sacer – neue Möglichkeiten der EpilepsiediagnostikInfo: [email protected]

8.–9. März 2013, KölnKinderanästhesie aktuellInfo: www.kinderanaesthesie-aktuell.de

13.–18. Mai 2013, Langeoog2. Langeooger Woche der PädiatrieInfo: www.aekn.de

März 2013

Mai 2013

Februar 2013

Magazin762

� Pädindex

im Internet

www.kinder-undjugendarzt.de

„kinderkrankenschwester“ ist das Organ des Fachausschusses Kinderkrankenpflege der Deutschen Gesellschaft für Sozial pädiatrie unddes Berufsverbandes Kinderkrankenpflege Deutschland e.V. und kann zum Jahresabonnementpreis von € 29,50 oder zum Einzelpreisvon € 2,95 (inkl. MwSt. zzgl. Versandkosten Inland € 4,50), Schülerabonnement € 29,00 inkl. MwSt. und Versandkosten beim

Verlag Schmidt-Römhild, Mengstraße 16, 23552 Lübeck, bestellt werden.

VORSCHAU

Für das Januar-Heft 2013 sind u.a. vor gesehen:

ErlebnisberichtHalbseitig gelähmt – volle Kraft voraus

PortraitClara Barton – Gründerin des Amerikani-schen Roten Kreuzes

IntensivpflegeDie pädagogische Arbeit mit beatmetensowie geistig retardierten Kindern

FortbildungKindliches Rheuma

Inhaltsangabe Heft 12/12

Aus anderen LändernBehandlung mit natürlicher Medizin

Zum VorlesenMeine geliebte Ulla

Aus Wissenschaft und ForschungPrävalenz von Infektionen auf der Intensiv-station

PflegepraxisSozialpädagogische Behandlung früh -kindlicher Fütter- und Essstörungen

PräventionKontinuierlicher Rückgang der Kinder -sterblichkeit

IntensivpflegePflegealltag auf einer Station für Knochen-mark- und Stammzelltransplantation

Kind und GesellschaftAuf den Spuren der Wendeltreppen

Ferner: Kind und Gesundheit, Hin-weise, Berufsverband, Neues ausdem Net, Kinderkrankenpflege, Er-nährung, Trauerbegleitung, Ehrun-gen, Kind und Gesellschaft, Portrait,Bücherhinweise, Termin kalender und Stellenmarkt

Um für das Baby ein Gefühl der Geborgenheit entstehen zulassen, eignet sich neben dem Stillen auch die ritualisiertetägliche Säuglingspflege, d.h. das Waschen, Baden und

Cremen der Haut. Die zärtliche Berührung der Haut – dem wich-tigsten Sinnesorgan des Säuglings – vermittelt dem Kind Sicher-heit und das Vertrauen, sich auf seine Bezugspersonen verlassenzu können. Der Alltag des Säuglings ist stark durch Rituale geprägtund die wiederkehrenden Abläufe ermöglichen eine intensiveAuseinandersetzung zwischen Eltern und Kind.

Die Haut als wichtigstes Sinnesorgan

Berührung ist die ursprünglichste Form der Kommunikation.Sie ist „Nahrung“ für das Nervensystem des Säuglings und beein-flusst sein Wachstum und seine Entwicklung. So sind etwa Früh-chen, die häufig gestreichelt werden, nachweislich aktiver und ent-wickeln sich hinsichtlich ihres Wachstums und ihrer Bewegungenbesser (Montagu A. Körperkontakt. Die Bedeutung der Haut fürdie Entwicklung des Menschen. Klett-Cotta 2004: 105). Durch di-rekten Hautkontakt mit dem Neugeborenen wird die taktileWahrnehmung aus der Zeit im Mutterleib fortgesetzt und es wirddas Hormon Oxytocin ausgeschüttet, das als sogenanntes „Ku-schelhormon“ die emotionale Bindung verstärkt, Stress abbautund angstlösend wirkt (Pharmazeutische Zeitung. Kuschelhor-mon Oxytocin. http.://www.pharmazeutische-zeitung.de/in-dex.php?d=36679). Eine ganze Reihe von wissenschaftlichen Stu-dien belegt, dass Oxytocin zu mehr Vertrauen im Verhalten, mehrEmpathie, mehr Augenkontakt, besserer Erkennung und Erinne-rung positiver Emotionen und insgesamt zu mehr prosozialemVerhalten führt (Nervenheilkunde 2012, 31:653-656).

Untersuchungen haben gezeigt, dass Säuglinge, die währenddes Blickkontakts mit ihren Bezugspersonen berührt werden,selbst mehr Blickkontakt suchen, häufiger lachen und seltenerweinen als Säuglinge, die beim Blickkontakt von den Bezugsper-sonen nicht berührt werden (Pelaez-Nogueras M et al., J Appl DevPsychol 1996, 17:199-213).

Geborgenheit als Grundbedürfnis

Dass Geborgenheit ein Grundbedürfnis des Menschen ist,zeigten bereits Untersuchungen mit Rhesusaffenbabys aus den50er Jahren. Der amerikanische Verhaltensforscher Harry Harlowstellte die Affenbabys vor die Wahl zwischen einer aus Draht be-stehenden, Milch spendenden und einer mit Stoff bespannten Er-satzmutter, die keine Milch gab. Ergebnis: Die Affenbabys ver-brachten die meiste Zeit im Schutz der Stoffmutter. Die milchge-bende Ersatzmutter aus Draht suchten sie lediglich zur Nahrungs-aufnahme auf. Zwar ist diese existenziell, offenbar aber nicht al-

leine ausschlaggebend für das Wohlbefinden der Babys (HarlowHF, Am Psychologist 1958, 13:673-685).

Spezielle Pflegeprodukte für die Säuglingshaut Babys sind keine kleinen Erwachsenen und ihre Haut bedarf ei-

ner besonderen Pflege. Damit der tägliche ritualisierte Hautkon-takt nicht nur der Seele des Säuglings zugutekommt, sondernauch die Entwicklung der Hautschutzbarriere fördert, werdenspezielle, an die Anforderungen der Säuglingshaut angepasstePflegeprodukte benötigt. Junge Eltern sind oft unsicher, welchePflege für die Haut ihres Babys die richtige ist. Sicherheit kann ei-nerseits die Anwendung spezieller Babypflege-Produkte geben:Studien haben gezeigt, dass milde Pflege- und Reinigungspro-dukte die natürliche Hautreifung fördern und die Entwicklungder Barrierefunktion unterstützen (Garcia Bartels N et al., PediatrDermatol 2012, 29(3):270-276; Garcia Bartels N et al., PediatrDermatol 2010, 27(1):1-8). Weiterhin ist eine Orientierung anden evidenzbasierten Deutschen Pflegeempfehlungen zur Reini-gung gesunder Säuglingshaut sinnvoll (Tab. 1). Sie basieren aufden Daten kontrollierter Studien der Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie der Charité-UniversitätsmedizinBerlin und den Empfehlungen einer europäischen Experten-gruppe.

Deutliche Unterschiede zur ErwachsenenhautDie Babyhaut unterscheidet sich in Struktur, Zusammenset-

zung und Funktion von der Haut Erwachsener (Tab. 2). Das Stra-tum corneum ist ca. 30%, die Epidermis ca. 20% dünner als bei Er-wachsenen. Das Stratum corneum enthält signifikant mehr Was-ser, jedoch weniger natürliche Feuchtigkeitsbinder (NMF). Dertransepidermale Wasserverlust (TEWL) ist erhöht und die Haut

Nachrichten der Industrie


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Säuglingspflege

Babys brauchen Geborgenheit undspeziellen Hautschutz

Schlafen, Stillen und eine saubere Windel – das alleine reicht nicht, um Neugeborene in den ersten Lebensmonaten glücklichzu machen. Vielmehr benötigen Säuglinge auch Sicherheit, Wärme und Schutz. Mit dem täglichen Reinigungsritual können Eltern ihrem Kind die nötige Geborgenheit vermitteln.

Babypflegecreme spendet Feuchtigkeit bei trockener Haut(Johnson & Johnson)

neigt zur Austrocknung (Nikolovski J et al., J Invest Dermatol2008, 128:1728-1736). Die Epidermis weist zudem eine hohe Pro-liferationsrate auf (Stamatas G et al., Pediatr Dermatol 2010,27:125-131).

Auch der Säureschutzmantel ist zunächst noch nicht voll aus-gebildet. Direkt nach der Geburt weist die Haut einen pH-Wertvon 6,5 auf. Erst in den ersten Lebenswochen sinkt der pH-Wertauf 5,5 ab und kann dann schädliche Umwelteinflusse und Mikro-organismen abwehren. Steigt der pH-Wert durch ungeeignetePflegemaßnahmen vorübergehend an, etwa durch den Kontaktmit purem Wasser (pH-Wert 7,0) oder durch ungeeignete Reini-gungsprodukte wie alkalische Seifenlösungen (pH-Wert > 7),kann die Hautschutzbarriere zusammenbrechen, Allergene undIrritanzien können in die Haut penetrieren und der transepider-male Wasserverlust nimmt zu.

Die Hautschutzbarriere und der Säureschutzmantel schützensowohl vor Feuchtigkeitsverlust als auch vor der Penetration vonReizstoffen, Mikroorganismen und Allergenen. Bis sich diese vollentwickelt haben, dauert es mindestens ein Jahr, nach Ansicht ei-

niger Experten sogar bis zum vierten Lebensjahr (Nikolovski J etal., J Invest Dermatol 2008, 128:1728-1736; Chu M et al., ICP Con-gress 2010, Poster; Stamatas GN et al., Pediatr Dermatol 2010,27(2):125-131).

Wird der pH-Wert durch Außeneinflüsse erhöht und die Bar-riere angegriffen, etwa durch scharfe Reinigungsmittel, hartesWasser oder Reibung oder auch durch Nahrungsreste, Urin, fäkaleProteasen und Okklusion im Windelbereich, können Allergenedie Haut penetrieren und mit dem Immunsystem interagieren.Bei entsprechender genetischer Disposition kann damit derGrundstein zur Entwicklung einer atopischen Dermatitis gelegtwerden oder es kann sich ein entzündlicher Windelausschlag ent-wickeln, der das Wohlbefinden des Babys erheblich einschränkt.Die Reinigung des Windelbereichs mit Wasser entfernt nur was-serlösliche, nicht jedoch fettlösliche Substanzen. Im Vergleich zurReinigung mit Wasser und Waschlappen konnte in einer klini-schen Studie mit 44 Neugeborenen die Reinigung des Windelbe-reichs mit feuchten Baby-Pflegetüchern (Penaten® Baby Balsam-Pflegetücher) den transepidermalen Wasserverlust signifikantvermindern (Garcia Bartels N et al., Pediatr Dermatol 2012, 29(3):270-276).

Pflegeprodukte vs. Wasser: Mindestens ebenbürtig

Dem Mythos, dass Reinigungs- und Pflegeprodukte für dieSäuglingshaut niemals so sicher sein könen wie Wasser alleine, wi-dersprechen randomisierte Nicht-Unterlegenheitsstudien mit587 Neugeborenen und ihren Müttern. Der Einsatz von sanftenBadezusätzen und Reinigungstüchern für den Windelbereich warder Verwendung von Wasser in Bezug auf den transepidermalenWasserverlust, die Hautfeuchtigkeit und andere Parameter derHautgesundheit mindestens ebenbürtig. Bei dreimaligem Badenin der Woche mit einem sanften, parfümierten Badezusatz wurdekein negativer Einfluss auf die Barrierefunktion der Haut festge-stellt. Vielmehr verbesserte sich mit dem Badezusatz die Hydra-tion der Haut. Bei Reinigung mit duftstofffreien Reinigungstü-chern kam es seltener zu Hautrötungen und Windelausschlag.Der pH-Wert der Haut veränderte sich unter dem Einsatz der spe-ziellen Pflegeprodukte nicht (Lavender T et al., BMC Pediatrics2011, 11:35; Lavender T et al., BMC Pediatrics 2012, 12:59).

Cremen verringert transepidermalen Wasserverlust

Empfehlenswert ist auch die Anwendung einer geeigneten Babypflegecreme. Sie verringert den transepidermalen Feuchtig-keitsverlust der Haut (TEWL), wie eine Studie gezeigt hat. Neuge-borene, die über acht Wochen zweimal wöchentlich mit klaremWasser oder einem Babywaschgel gebadet und danach mit einerBabypflegecreme eingecremt wurden, zeigten einen signifikantgeringeren TEWL an Stirn, Bauch und Beinen sowie einen höhe-ren Feuchtigkeitsgehalt des Stratum corneum an Stirn und Bauchals Babys, die nicht eingecremt wurden (Garcia Bartels N et al., Pe-diatr Dermatol 2010, 27:1-8). In einer anderen Studie zeigte dasCremen der Säuglingshaut mit einer Babypflegecreme (Penaten®Baby Intensiv-Creme Gesicht & Körper) bereits nach 24 Stundeneinen signifikanten Rückgang von Trockenheit, Schuppung undRauheit der zuvor trockenen Haut bei 24 gesunden Babys im Al-ter von sechs bis 24 Monaten. Dieser positive Effekt war nach ei-ner Woche noch deutlicher ausgeprägt.

Autor: Dagmar Jäger-Becker

Nach Informationen von Penaten/Johnson&Johnson



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Struktur– Das Stratum corneum ist ca. 30%, die Epidermis ca. 20% dünner als

bei Erwachsenen – Weniger weit entwickelte Hornschicht– Kürzere und dünnere Kollagenfasern– Geringere Elastizität Zusammensetzung– Signifikant mehr Wasser in den obersten Hautschichten der Epidermis– Deutlich geringerer Anteil natürlicher Feuchtigkeitsbinder (NMF,

Natural Moisturizing Factor) im Stratum corneum– Geringere Melaninbildung– Höherer Lipidgehalt Funktion– Säuglingshaut nimmt Wasser schneller auf, verliert es aber auch leichter.

Gefahr der Austrocknung – Nicht voll funktionierende Hautschutzbarriere– Höhere Hautreaktivität – Abweichende Zellproliferation

Tab. 2: Babyhaut unterscheidet sich in den ersten Lebens-jahren deutlich von Erwachsenenhaut (Stamatas G., Pediatric Dermatology 2009, 27(2):125-131; Nikolovski J etal., J Invest Dermatol 2008, 128:1728-1736)

– Es wird empfohlen, Neugeborene und Säuglinge nach der Reinigung desWindelbereichs zwei- bis dreimal pro Woche zu baden. Damit kann be-gonnen werden, sobald der Nabelschnurrest abgefallen ist.

– Der Raum sollte über 22°C warm sein und das Wasser eine Temperaturzwischen 37°C und maximal 38°C haben.

– Die Badedauer sollte sich auf fünf bis zehn Minuten beschränken.– Der Säugling sollte schnell, aber sanft trockengetupft werden (ohne Rei-

bung), damit er nach dem Baden nicht auskühlt.– Die Verwendung eines milden Badezusatzes, der speziell für die Bedürf-

nisse der Säuglingshaut entwickelt wurde, hat im Vergleich zum Badenmit klarem Wasser positive Auswirkungen auf die Säuglingshaut.

– Es wird empfohlen, Säuglinge nach dem Baden mit einer Babypflege-creme einzucremen.

Tab. 1: Deutsche Pflegeempfehlungen zur Reinigung ge-sunder Säuglingshaut(nach: Garcia Bartels N et al., Pediatr Dermatol 2010, 27:1-8; Garcia BartelsN et al., Skin Pharmacol Physiol 2009, 22:248-257; Blume-Peytavi U et al., JEur Acad Dermatol 2009, 23:751-759)

Obstipation kann viele verschiedeneUrsachen haben wie z.B. fehlerhafte Er-nährung, Stress, Reisen, Allgemeinerkran-kungen, Medikamenteneinnahme sowieVeränderungen des Darms oder derDarmflora. Nicht immer kann der Betrof-fene nur durch Verhaltensmaßnahmeneine Besserung bewirken. Im Beratungsge-spräch in der Apotheke gilt es die Be-schwerden im Einzelnen abzuklären.Klumpiger oder harter Stuhl, ein Gefühlder inkompletten Darmentleerungund/oder der analen Blockierung sowieweniger als drei Stuhlgänge pro Wochesind typische Anzeichen einer Verstop-fung. Ein Arzt sollte aufgesucht werden,wenn zusätzlich eines der folgende Warn-signale auftritt: Abgang von Blut, unge-wollter Gewichtsverlust, Verstopfung undDurchfall treten abwechselnd auf, plötzli-ches Auftreten und Anhalten über mehrereTage, plötzliches Auftreten mit starkenBauchschmerzen oder Fieber.

Bei akuten Verstopfungen eignen sichrektal anzuwendende Laxantien, dieschnelle Abhilfe verschaffen, da sie nichterst den Weg durch den gesamten Verdau-ungstrakt zurücklegen müssen. Ist dieObstipation auf die Einnahme bestimmterMedikamente wie Eisenpräparate, Antie-pileptika, Opiate oder Parkinsonmittel zu-rückzuführen, wird ebenfalls der Einsatzvon Laxantien empfohlen.2 Bei einemchronischen Leiden, d.h. wenn die Be-schwerden dauerhaft seit mindestens dreiMonaten anhalten, sollte ebenso auf Er-nährung und Lebensgewohnheiten einge-gangen werden und geklärt werden, ob dieObstipation Folge einer Grunderkran-kung sein könnte.

Obstipation in der Schwanger-schaft, bei Säuglingen und Kindern

Gerade in der Schwangerschaft begüns-tigen verschiedene Faktoren Obstipation.So kann die wachsende Gebärmutter be-reits ab der 11. Schwangerschaftswoche aufden Darm drücken und dadurch die Ver-dauung beeinträchtigen. Auch dasSchwangerschaftshormon Progesteron be-wirkt, dass Nahrung langsamer verdautwird. Zusätzlich wird mehr Flüssigkeit ausdem Darm gezogen, der Stuhl verhärtetsich und begünstigt Verstopfungen.

Verstopfung ist keine Frage des Alters:Bereits Säuglinge und Kleinkinder leidenvermehrt unter Obstipation. Neben derÄnderung von Lebensgewohnheiten undErnährung kann auch der Einsatz eines os-motischen Laxans indiziert sein. Hierempfiehlt die aktuelle Leitlinie der GPGEbei initialer oder akuter Obstipation beiSäuglingen Microklist®, das seit August2012 unter dem Namen Microlax® erhält-lich ist.3 Microlax® kann bei Kindern undSäuglingen angewendet werden und istauch für Schwangere zugelassen.4

Schnelle Wirkung, kaum Risiken

Bei manchen Mitteln gegen Obstipa-tion lässt sich der Wirkungseintritt nursehr ungenau vorhersagen: Das Einsetzender Wirkung kann Stunden oder sogarTage dauern. Microlax® hingegen schafftinnerhalb kurzer Zeit zuverlässige undplanbare Abhilfe – ganz ohne systemischeNebenwirkungen (außer möglichen Über-empfindlichkeitsreaktionen). So bleibenbeispielsweise Krämpfe, die nach der Ein-

nahme von bestimmten oralen Laxantienauftreten können, aus. Die Wirkstoffkom-bination Natriumcitrat, Natriumlauryl-sulfoacetat und Sorbit setzt das im Stuhlgebundene Wasser frei und weicht denStuhl auf. Innerhalb von nur 5 bis 20 Mi-nuten kommt es zu einer sicheren undplanbaren Erleichterung5, die einem nor-malen Stuhlgang gleicht. Der gelartige In-halt der Mini-Tube wirkt rein lokal. Er hatkeinen negativen Einfluss auf die Darmtä-tigkeit. Bei der Anwendung kommt es zukeiner Resorption. Außer möglichenÜberempfindlichkeitsreaktionen sindkeine systemischen Nebenwirkungen be-kannt, ebenso keine Gewöhnungseffekteoder Abhängigkeiten. Bei Verstopfungkönnen Sie Microlax® in drei Packungs-größen (4 x 5 ml, 12 x 5 ml und 50 x 5 ml)als planbare und schnelle Erleichterungmit gutem Gewissen empfehlen.

Quellen:

1 Everhart JE, Go VLW, Johannes RS, FitzsimmonsSC, Roth HP, White LR: A longitudinal study ofself-re ported bowel-habits in the United States.Dig Dis Sci 1989:34; 1153-1162

2 Obstipation – Pathophysiologie, Diagnose undTherapie. Dtsch Ärztebl Int 2009; 106(25): 424-31; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0424

3 Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologieund Ernährung. Leitlinie „Obstipation im Kin-desalter“, 24.04.2007

4 McNeil Consumer Healthcare GmbH. Anwen-dungsbeobachtung bei Kindern und Säuglingenmit Obstipation unter symptomatischer Thera-pie mit Microklist® , Abschlussbericht 2007

5 McNeil Consumer Healthcare GmbH. Fachin-formation Microklist®, Stand: 06/2009

Nach Informationen vonJohnson & Johnson GmbH, Neuss


Verstopfung ist eine der häufigsten gastroenteralen Beschwerden. Mehr als 30 % der Bevölkerung in Industriestaaten leidenzumindest zeitweise unter Verstopfung, wobei Frauen etwa drei Mal so häufig betroffen sind wie Männer.1 Auch viele Schwan-gere (10 bis 30 %) leiden an Obstipation. Zudem ist der Anteil betroffener Babies und Kinder in den letzten Jahren auf bis zu5 % gestiegen. Bei bestimmten Mitteln gegen Verstopfung kann es zu Darmgewöhnung kommen und der Darm träge werden.Zudem lässt sich oft nicht genau vorhersagen, wann und wo die Wirkung eintritt. Eine schnelle Hilfe und sichere Erleichterungin nur 5 bis 20 Minuten bietet das osmotische Laxans Microlax®: Es kann dank der guten Verträglichkeit auch bei Schwangeren,Säuglingen und Kleinkindern angewendet werden.

Nachrichten der Industrie765

Microlax®: Die schnelle und planbare Hilfebei VerstopfungMit gutem Gewissen erleichtert in 5 bis 20 Minuten



766

Virale Infektionen der Atemwege beispäten Frühgeborenen standen auch diesesJahr im Mittelpunkt des Meetings. Unter-stützt von Abbott sowie der Deutschen Ge-sellschaft für Pädiatrische Pneumologiefand das 10. GEM am 19. und 20. Septem-ber 2012 in Düsseldorf statt. Über 280 inte-ressierte Teilnehmer aus aller Welt besuch-ten zwei Tage lang Vorträge über Häufig-keit, Diagnose, Therapie und Prävention vi-raler Atemwegsinfektionen bei kleinen Kin-dern, unter anderem auch Frühgeborenen,und diskutierten mit den Experten die neu-esten Erkenntnisse.

Ursprünglich war das Meeting ins Lebengerufen worden, um das Wissen über In -fektionen mit dem Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) zu verbreiten. Vor diesem Hin-tergrund fanden im Jahr 1999 und 2000 dieersten beiden Kongresse in Lissabon undParis statt. Damals existierten kaum epide-miologische Daten zu RSV-Infektionenund auch das Wissen über Risikogruppenwar gering. Nicht zuletzt die jährlichenKongresse tragen dazu bei, neueste Ergeb-nisse auszutauschen und die Forschung aufdiesem Gebiet voranzutreiben.

Erhöhte Mortalität undMorbidität

„Die Gruppe der späten Frühgeborenengehört zu den am häufigsten übersehenenPopulationen in der Pädiatrie“, betonteProf. Louis Bont aus Utrecht, Niederlande,und plädierte dafür, sich diesen Kindern in-tensiver anzunehmen. Aus eigener Erfah-rung berichtete der pädiatrische Infektio-loge, dass späte Frühgeborene (zu welchener alle Kinder zählt, die zwischen der 32.und der 36. Schwangerschaftswoche zurWelt kommen) in der Regel als problemlosangesehen werden und nahezu die gleicheneonatale Behandlung erfahren wie Ter-mingeborene. Dass dies eine falsche Ein-schätzung ist, wird durch eine steigende An-zahl an Publikationen gestützt, die daraufhinweisen, dass eine verfrühte Geburt häu-fig schwerwiegende Konsequenzen hat.

Dazu zählt beispielsweise eine deutlicherhöhte perinatale Mortalität, wie Bont bei-spielhaft anhand einer großen US-amerika-nischen Studie an über 292 000 spätenFrühgeborenen verdeutlichte. GegenüberTermingeborenen wies die Gruppe später

Späte Frühgeborene weisen eine höhere neonatale Morbidität, eine gesteigerte Mortalität und ein größeres Risiko für respi-ratorische Infektionen auf als termingeborene Kinder. Auf dem 10th Global Experts’ Meeting on Respiratory Viruses (GEM) be-tonten die Experten daher eindringlich, wie wichtig die medizinische Fürsorge gerade für diese Kinder ist.

Respiratorische Infekte bei späten FrühgeborenenInternationales Expertentreffen in Düsseldorf zu Atemwegserkrankungen bei Kindern

Abb. 1: Frühgeborene Kinder tragen ein erhöhtes Risiko für Krankenhausein-weisungen

Frühgeborener eine dreifach erhöhte Mor-talitätsrate auf (0,3 versus 0,1 %). Nebenweiteren Ursachen wie einer Anomalitätdes Kindes (10,8 %) oder einer Erkrankungder Mutter (0,9 %) stellte sich bei 0,2 Pro-zent der Verstorbenen die Frühgeburtlich-keit als alleinige Ursache heraus.1 „Ich haltedieses Ergebnis für sehr bedeutsam“, unter-strich der Experte. Denn es zeigt, dass Früh-geburtlichkeit an sich bereits einen Risiko-faktor darstellt.

Dass späte Frühgeborene selbst noch imErwachsenenalter (18 bis 36 Jahre) eine er-höhte Sterblichkeit aufweisen, belegt eineUntersuchung an einer schwedischen Ge-burtskohorte der Jahre 1973 bis 1979.2

„Späte Frühgeborene haben ein relativesRisiko von 1,43 im Vergleich zu Terminge-borenen“, berichtete Bont. Die Todesursa-chen waren vielfältig; kardiovaskuläre, re-spiratorische und endokrine Erkrankun-gen sowie kongenitale Anomalien wurdenermittelt.

Auch die Morbidität später Frühgebore-ner ist erhöht, was sich an einer höherenAnzahl an Krankenhauseinweisungen ab -lesen lässt – sowohl in den ersten neun Le-bensmonaten als auch bis ins Alter von fünfJahren. Dies demonstrierte Bont anhand einer britischen Studie.3 (Abb. 1) Er wieszudem darauf hin, dass als Folge der spätenFrühgeburtlichkeit deutlich häufiger chro-nische Krankheiten auftreten, welche dieKinder in ihren täglichen Aktivitäten beein-trächtigen.

Angesichts dieser Problematik solltenicht übersehen werden, dass die Anzahlder späten Frühgeborenen zunimmt. Ge-mäß einer Untersuchung aus Belgien stiegdie Inzidenz frühgeborener Kinder in denletzten Jahren stetig an. „Während nur sehrwenige Kinder vor der 28. Schwanger-schaftswoche zur Welt kommen, liegt dieAnzahl der Kinder, die vor der 37. Wochegeboren werden, bei fast acht Prozent“, er-klärte Bont. Weltweit beträgt der AnteilFrühgeborener nahezu zehn Prozent, in un-terentwickelten Ländern sogar noch mehr.Ein Großteil davon sind späte Frühgebo-rene. „Allein diese Gruppe verursacht inden ersten Lebensjahren doppelt so hoheGesundheits-Kosten wie Termingeborene“,gab Bont zu bedenken.

Schwerer Verlauf bei früherRSV-Bronchiolitis

Sehr häufig sind späte Frühgeborenevon chronischen respiratorischen Krank-heiten betroffen. Virale Infektionen, etwamit RSV, spielen dabei eine wichtige Rolle.Als eine Ursache für die Empfindlichkeitgegenüber RSV führte Bont die Lungenent-wicklung an: „Eine Studie brasilianischerKollegen belegt, dass späte Frühgeborenebei der Geburt eine schlechte Lungenfunk-tion aufweisen, die sich im Verlauf kaumbessert. Während der FVC-Wert im Ver-gleich zur Kontrollgruppe relativ normalerscheint, liegt der FEF-Wert vier Monatenach der Geburt deutlich niedriger und

Ad

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Gestational age Gestational age

Childhood morbidity: Hospitalizations

0-9 months

Boyle BMJ 2012

10-60 months

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dieses Defizit zeigt sich auch noch nach 16Monaten. Diese Kinder sind sehr gefährdetund wir sollten sie so gut wie möglich schüt-zen.“

Eine Bronchiolitis wird in der Regel vonRS-Viren ausgelöst. Das Risiko für eineschwere Bronchiolitis ist stark mit dem Ge-burtsalter assoziiert. Je früher die Kinderauf die Welt kommen, umso höher ist ihrRisiko für eine Bronchiolitis. Aktuelle Un-tersuchungen zeigen, dass „normale, nichtschwere RSV-Infektionen in den ersten dreiLebensmonaten relativ selten vorkommen.Bei hospitalisierten, termingeborenen Kin-dern sowie bei späten Frühgeborenen tretenschwere RSV-Infektionen hingegen gehäuftin den ersten drei Monaten auf. Wir schlie-ßen daraus, dass RSV-Infektionen in denersten drei Monaten eher selten sind, dochwenn sie auftreten, ist der Verlauf derKrankheit schwer“, erklärte Bont anhand ei-gener Studien.4 (Abb. 2) Für Kinder mitchronischen Lungenkrankheiten ist die Ge-fahr einer RSV-Bronchiolitis das ganze ersteJahr über persistent.

Risikoabschätzung für Hospitalisierung

Wie hoch das Risiko für späte Frühgebo-rene ist, aufgrund einer RSV-bedingtenBronchiolitis ins Krankenhaus eingewiesenzu werden, ermittelten Bont und Mitarbei-ter im Rahmen einer Studie an über 2400Kindern. Sie fanden ein absolutes Risikovon 5,3 Prozent, ein Ergebnis, das mit ähn-

Abb. 2: In den ersten drei Lebensmonaten verlaufen RSV-Infektionen häufigschwer

lichen Untersuchungen in unterschiedli-chen Ländern übereinstimmt.

„Uns hat auch interessiert, ob wir das Ri-siko für eine Hospitalisation aufgrund einerRSV-Bronchiolitis vorab einschätzen kön-nen“, berichtete Bont. Durch weitere Analy-sen ließen sich vier Variablen ermitteln,welche es ermöglichen, späte Frühgeborenemit einem über 10-prozentigen Risiko zuidentifizieren. Die vier Variablen stehen lautBont zur Anwendung bereit, sind jedochnoch nicht veröffentlicht.

Seit längerem ist bekannt, dass termin-geborene Kinder, die aufgrund einer RSV-Bronchiolitis hospitalisiert wurden, ein er-höhtes Risiko für rezidivierendes Giementragen. Unklar war bislang, ob dies auch fürdas erste Lebensjahr bei späten Frühgebore-nen gilt. Wie Bont anhand eigener Datendarlegte, fanden sich verschiedene Risiko-faktoren, die mit rezidivierendem Giemenassoziiert waren. Dazu zählen beispiels-weise mütterliches Rauchen, weniger alszwei Monate Stillen, Ekzeme oder Allergienin der Familie. „Die RSV-bedingte Hospita-lisierung stellte jedoch den bei weitemstärksten unabhängigen Risikofaktor dar“,betonte der Referent.5

Passive Immunisierung gegendas RS-Virus

Die Immunisierung mit Palivizumab hatverschiedene Effekte. So wird etwa die Hos-pitalisierungsrate signifikant verringert,wie eine Metaanalyse belegt: Demnach ver-

mindert sich die Rate der Krankenhausein-weisungen um 85 bzw. um 80 Prozent beifrühgeborenen Kindern der 33. bis 35. SSWohne BPD bzw. bei Kindern, die vor der32. SSW zur Welt kamen.6 Auch bei unterzweijährigen Kindern mit hämodynamischsignifikanten angeborenen Herzfehlernkonnte eine monatliche Palivizumab-Gabedie Häufigkeit von Krankenhausaufenthal-ten um 45 Prozent senken.7

Weiterhin vermindert sich die Schwereder RSV-Infektion, sollte es zu einer Durch-bruchinfektion kommen. Behandelte Kin-der benötigten in Studien seltener zusätzli-chen Sauerstoff und verbrachten eine kür-zere Zeit im Krankenhaus. Auch Intensivbe-handlungen oder mechanische Beatmun-gen waren weniger häufig notwendig.8

Dr. Marion Hofmann-Aßmus

Literatur:1 Reddy UM et al., Pediatrics 2009; 124(1): 234-402 Crump C et al., JAMA 2011; 306(11): 1233-12403 Boyle EM et al., BMJ 2012; 344: e8964 Bont L, Houben ML, PIDJ 2011; Sep; 30(9): 785-65 Castelijns, ESPID 20126 Simoes EA, Groothuis JR, Respir Med 2002 Apr; 96

Suppl B: 15-247 Feltes T et al., The Journal of Pediatrics 2003; 143:

532-5408 The IMpact-RSV Study Group, Pediatrics 1998;

102(3): 531-537

Quelle: 10th Global Experts’ Meeting on RespiratoryViruses, September 2012

Die Veranstaltung wurde von Abbott unterstützt.

Risikokinder können vonRSV-Prophylaxe profitierenDie zurzeit einzige medikamentöse Option,Kinder vor einer schweren RSV-Bronchiolitiszu schützen, besteht in einer passiven Immu-nisierung mit dem monoklonalen humani-sierten Antikörper Palivizumab (Synagis®).Palivizumab ist insbesondere bei Risikogrup-pen indiziert, die eine erhöhte Gefahr für eineRSV-Infektion mit Krankenhauseinweisungaufweisen.

Dazu gehören Kinder:

� die in oder vor der 35. Schwangerschafts-woche (SSW) geboren wurden und zu Be-ginn der RSV-Saison jünger als sechs Mo-nate sind. Dabei ist nach den Empfehlun-gen des gemeinsamen Bundesausschusseseine passive Immunisierung mit Palivizu-mab bei späten Frühgeborenen ab der 29.bis zur vollendeten 35. SSW wirtschaftlich,wenn sie mindestens zwei Risikofaktorenfür eine schwere RSV-Infektion aufweisen.

� die jünger als zwei Jahre sind und innerhalbder letzten sechs Monate wegen broncho-pulmonaler Dysplasie (BPD) behandeltwurden.

� mit hämodynamisch signifikanten ange-borenen Herzfehlern im Alter unter zweiJahren.

Bont PIDJ 2011

Age at Time of RSV Bronchiolitis



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Vitamin D und seine Bedeutung für die Gesundheit des Men-schen haben in den letzten Jahren erhöhte Aufmerksamkeit in derWissenschaft erfahren. Neben dem bedeutenden Einfluss auf denKnochenstoffwechsel rücken zunehmend neuere Erkenntnisseüber mögliche präventive Effekte von Vitamin D in den Fokus.Chronische Vitamin D-Mangelzustände werden mit einem er-höhten Risiko unter anderem für das Auftreten von verschiedenenKarzinomen, Autoimmunerkrankungen sowie Diabetes mellitusTyp I und II in Verbindung gebracht. Besorgniserregend ist daherdie unzureichende Versorgungslage mit Vitamin D von Kindern.Die Daten des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS)des Robert-Koch-Instituts zeigten für die Altersgruppe drei bissechs Jahre eine deutliche Unterversorgung an Vitamin D. In An-betracht der Versorgungslage und der potenziellen Risiken einesVitamin D-Mangels hat die Deutsche Gesellschaft für Ernährungaktuell die Schätzwerte für eine angemessene Vitamin D-Zufuhrfür Kinder und Jugendliche nach dem ersten Lebensjahr von 5µg/Tag auf 20 µg/Tag vervierfacht. Das Erreichen dieser neuen Zu-fuhrempfehlungen muss bedingt durch eine mangelhafte endo-gene Synthese in der Haut aufgrund der geografischen Gegeben-heiten, der Sonnenschutzempfehlungen und der geringen Aus-wahl an Vitamin D reichen Lebensmitteln als unrealistisch einge-stuft werden.

Aktuelle Studie* zeigt:Kindermilch verbessert die Vitamin D-Versorgung

Im Rahmen einer prospektiven, randomisierten und doppel-blind kontrollierten Interventionsstudie wurde überprüft, ob einespeziell angereicherte Kindermilch in den Wintermonaten zu ei-ner Verbesserung der Versorgung mit Vitamin D beitragen und obdie Anreicherung über das gesamte Jahr hinweg als sicher angese-hen werden kann.

Neue Erkenntnisse weisen auf verschiedene präventive Wirkungen von Vitamin D hin. Daraus folgend wurden aktuell die Zu-fuhrempfehlungen für Vitamin D erhöht. Die Vitamin D-Versorgung von Kleinkindern in Deutschland ist jedoch defizitär. Eineneue Studie zeigt, dass eine angereicherte Kindermilch zur sicheren Versorgung beitragen kann.

Neue HiPP Kindermilch zeigt praktischen Nutzen:

Mit der richtigen Milch dem Vitamin D-Mangel vorbeugen

der Kindermilch-Gruppe signifikant besser mit Vitamin D ver-sorgt. Ihre Vitamin D-Spiegel lagen im wünschenswerten Bereich(25,7 ng/ml 25(OH)D). Die Kinder der Kontrollgruppe fielen da-gegen in den Bereich des subklinischen Mangels ab (15,3 ng/ml25(OH)D). Während der fünfmonatigen Sommerperiode er-höhte sich die 25(OH)D-Serumkonzentration in der Interventi-onsgruppe nur noch marginal auf 29,1 ng/ml. Es kommt dem-nach also nicht zu einer überschießenden Versorgung von Vita-min D durch Kindermilch im Sommer, wenn die Eigensynthesevon Vitamin D über die Haut gesteigert ist.

Die in der Studie eingesetzte Kindermilch mit einer Konzen-tration von 2,9 µg Vitamin D/100ml ist als HiPP KindermilchCombiotik® 2+ erhältlich.

HiPP bietet mit seiner Kindermilch Combiotik® 2+ damitals erster Hersteller eine Kindermilch an, deren Nutzen in einerStudie nachgewiesen wurde: die Vitamin D-Versorgung vonKleinkindern kann damit insbesondere in den Wintermonatenwirkungsvoll unterstützt werden. Daneben entspricht das Pro-dukt mit seiner verbesserten Rezeptur auch den Forderungender DGKJ und des Bundesinstituts für Riskobewertung (BfR)an eine Kleinkindmilch.

* Hower, J: Vortrag im Rahmen der 108. Jahrestagung der DGKJ am 16. Sep-tember in Hamburg

Nach Informationen der Hipp GmbH & Co. Vertrieb GmbH,Pfaffenhofen

Dazu erhielten Kinderim Alter zwischen zweiund sechs Jahren überzehn Monate entwedereine mit Vitamin D ange-reicherte Kindermilch(2,85 µg/100ml) oder einefettarme Kuhmilch mitnatürlichem Vitamin D-Gehalt (0,03 µg/100ml).Die Vitamin D-Versor-gung unterschied sich zuBeginn der Studie in denbeiden Gruppen nicht(21,2 vs. 21,8 ng/ml25(OH)D). Nach derfünfmonatigen Winter-periode waren die Kinder

Man hat ja häufig den Eindruck, dassKinder ständig erkältet sind. Gibt es Un-tersuchungen, die diesen Eindruck bestä-tigen?

Es gibt grobe Untersuchungen im Kindesal-ter, die zeigen, dass ein normaler Zwei- bisVierjähriger ungefähr vier bis acht Infektepro Jahr hat, meistens viraler Natur. DieKinder sind dann etwa zehn Tage krank,dann hat man sieben bis acht Tage Rekonva-leszenz, dann kommt häufig schon nächsteInfekt. Wenn Sie das über den Winter verteiltsehen, haben die Mütter natürlich den Ein-druck, dass die Kinder permanent kranksind.

Welche Erreger sind besonders häufig dieUrsache der Erkältungskrankheiten?

Mittels der PCR detektieren wir vor allemRhinoviren, Adenoviren, Influenza, Parain-fluenza und humanes Pneumovirus, dassind so die Blockbuster. Bei den kleinen Ba-bys haben wir häufig das RSV, das respira-tory syncitial virus. Das beschränkt sich jahäufig nicht auf Nase und Rachen sonderngeht runter in die Bronchien. Wir findendann eine Bronchiolitis, also ein schweresKrankheitsbild. Die Kinder landen oft imKrankenhaus.

Sind Erkältungen für Kinder harmloseErkrankungen?

Im Prinzip erstmal ja. Eine Rhinitis und einePharyngitis sind keine schwerwiegenden Er-krankungen. Aber es gibt natürlich anato-mische Besonderheiten beim Kind. DieAtemwege sind kleiner und enger. Dadurchkann der Schleim sie schneller verstopfen,und die Schleimhaut schwillt auch propor-tional stärker an als beim Erwachsenen.

Aufgrund dieser Tatsache gibt es auch diehäufigste Komplikation, die Mittelohrent-zündung oder Otitis media. Sie kommt da-durch zustande, dass die Verbindung zwi-schen Rachen und Mittelohr, die sogenannteEustachische Röhre, zuschwillt. Es kommt eszu einer Belüftungsstörung und in derenFolge zu einer Mittelohrentzündung, diesehr schmerzhaft ist und auch zu Komplika-tionen wie einer Trommelfellperforationführen kann. Was wir bei den größeren Kin-dern häufiger sehen, denn die Nasenneben-höhlen bilden sich erst mit vier, fünf, sechsJahren aus, sind Nasennebenhöhleninfek-tionen. Sinusitis maxillaris und frontalissind die beiden häufigsten, aber auch die Si-nus ethmoidales und die Keilbeinhöhle kön-nen sich entzünden. Und wenn man die Er-kältung auf die leichte Schulter nimmt undsie verschleppt, können sich sogar Bronchiti-den und Lungenentzündungen entwickeln.Die ‚united airways’ sind ja ein offenes Sys-tem, in dem Krankheitserreger immer weiternach unten rutschen können.

Wie kann man Erkältungen bei Kindernbehandeln?

Zunächst mal sollte man dem Kind Ruhegönnen, ist sicher ein nicht zu vernachlässi-gender Faktor. Wenn ein Kind erkältet ist,gehört es in der Primärphase eigentlich nichtin den Kindergarten oder auch nicht in dieSchule. Das wird heute teilweise vergessen.Dann kann man natürlich viele Hausmit-telchen und naturheilkundliche Mittel be-nutzen. Aber gerade bei Babys und Kleinkin-dern muss man aufpassen, dass keine Kom-plikationen auftreten. Mit abschwellendenNasentropfen können wir die Anzahl derMittelohrentzündungen oder die Nasenne-benhöhlenentzündungen verringern.

Ist diese Therapie mit abschwellendenNasentropfen auch bereits für Babys ge-eignet?

Es gibt Hersteller, die eine Baby-Konzentra-tion anbieten, die wirklich sehr frühzeitig beiSäuglingen auch schon einsetzbar ist, wiedas Oxymetazolin für Babys (z.B. als Wirk-stoff in Nasivin® ohne KonservierungsstoffeDosiertropfer für Babys). Mit der richtigenDosierung kann man diese Therapie für sie-ben Tage einsetzen, aber nicht länger. In die-sen ersten sieben Tagen ist das gerade bei denBabys eine sehr segensreiche Sache. Babysmüssen ja immer durch die Nase atmen undwerden sehr unruhig wenn die Nase ver-stopft ist. Mit einer abschwellenden Thera-pie können sie besser trinken und besserschlafen. Und sie haben tatsächlich auch we-niger Komplikationen, bei den Babys ist diehäufigste Komplikation die Mittelohrent-zündung. Und das kann man nachweisen, esgibt einen signifikanten pharmakologischenEffekt der Nasentropfen auf diese Komplika-tion und auf das Befinden.

Ist es nicht schwierig, Babys mit Nasen-tropfen zu behandeln? Rein technisch?

Ja gut, mögen tun sie es nicht. Wenn man ih-nen etwas in die Nase tropft, läuft das ja im-mer durch die Nase bis hinten in den Rachenhinein, und das schmeckt ja auch nicht sogut. Aber mit dieser speziellen Applikations-form, dem extra angepassten Baby-Tropfer,ist es gut machbar. Man kann es ja sehen,dass es den Kindern hilft. Da muss man sichgegebenenfalls als Eltern durchsetzen.

Vielen Dank für das Gespräch.

Dr. Eva Husen-Weiss


Nachrichten der Industrie769

Schnupfen bei Säuglingen sicherund erfolgreich behandelnOxymetazolin ab der ersten Lebenswoche anwendbar

Interview mit Prof. Dr. med. Wolfgang Kamin, Chefarzt für Kinder- und Jugendmedizin am EvangelischenKrankenhaus Hamm

Prof. Dr. med. Wolfgang Kamin



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Die beste Prävention der BPD:Frühgeburten verhindern!

Lungenunreife und Vulnerabilität beimFrühgeborenen sind die Basis für die Ätio-logie der Bronchopulmonalen Dysplasie(BPD). Über die Möglichkeiten der Prä-vention und Therapie der BPD referierteDr. Wolfgang Thomas (Würzburg) aufder ANIFS2. Frühgeburten zu verhindern,sei laut Thomas die beste Prävention derBPD. Von den verfügbaren therapeuti-schen und präventiven Möglichkeitenseien nur wenige erfolgversprechend.Grundsätzlich gelte, so Thomas: InvasiveBeatmung – je kürzer desto besser undGabe von Surfactant bei Atemnotsyndromso früh wie möglich.

Lasertherapie Methode der Wahlbei RPM

Trotz vielversprechender neuer medi-kamentöser Ansätze bleibe die Laser-Ko-agulation durch einen erfahrenen Exper-ten bei Frühgeborenen-Retinopathie(RPM) die Therapiemethode der erstenWahl. Zu diesem Ergebnis kam Prof. Bern-hard Jurklies (Wuppertal) anlässlich derINPI3. Auf diese Weise habe die Erblin-dungsrate aufgrund einer RPM in den ver-gangenen zehn Jahren deutlich reduziertwerden können. Die RPM ist Folge einergestörten retinalen Gefäßentwicklung be-dingt durch die körperliche Unreife. Siekann bei schweren Verlaufsformen bis zurErblindung führen.

Best practice-Beispiel: PräpartalePflegevisite

Positive Erfahrungen mit der präparta-len Pflegevisite (PPPV) mit Eltern, die vo-raussichtlich eine Frühgeburt erwarten,stellte Andrea Strobel (Augsburg) auf der

ANIFS2 vor. In der PPPV erhalten die be-troffenen Eltern Antworten auf ihre Fra-gen zur alltäglichen Pflege und Versorgungdes Kindes im Kreißsaal und auf der Inten-sivstation und fühlen sich damit beruhig-ter und besser vorbereitet auf die bevorste-hende Geburt, erklärte die Referentin. ImGespräch werden die Abläufe auf der pä-diatrischen Intensivstation anschaulichmithilfe von Fotos und Verbrauchsmate-rialien vermittelt sowie die Ernährung unddie entwicklungsfördernde Pflege aus-führlich besprochen. Wichtig für die El-tern seien laut Strobel alle Aspekte, mit de-nen sie sich selbst an der Versorgung ihresBabys beteiligen können, beispielsweisedas Känguruhing, Hilfe bei Pflege und Er-nährung.

Schneller aus der Klinik: Case Management nach Frühgeburt

Case Management oder familienorien-tierte Nachsorge nach einer Frühgeburthelfe, die Krankenhausverweildauer umbis zu 21 Tage zu verkürzen, damit Kostenzu sparen und die Zufriedenheit sowieKompetenz der Eltern zu erhöhen. Sofasste Inken Sydow-Gröning (Kiel) aufder ANPI4 die Vorteile des Case Manage-ments zusammen. Die Basis seien laut Re-ferentin standardisierte Handlungskon-zepte, angefangen von der Kontaktauf-nahme über die Zielplanung bis hin zurEvaluation der Nachsorge. Die familien-orientierte Nachsorge solle laut Sydow-Gröning bereits vor der Entbindung oderspätestens in der ersten Lebenswoche be-ginnen. Eine gesetzliche Finanzierung seiderzeit über das Sozialgesetzbuch (SGB V,§ 43, Abs. 2) erst zur Entlassung möglich.Eine zusätzliche Finanzierung könntenVereine (z. B. „Bunter Kreis“ e.V.), Spen-den und Sponsoring ermöglichen.

Aktuelle Anforderungen an dieErnährung Frühgeborener

Die optimale Frühgeborenennahrunggemäß ESPGHAN-Empfehlungen1 unter-stützt Wachstum und funktionale Ent-wicklung entsprechend dem normalen fö-talen Wachstum und kann langfristig dieChancen für eine normale Entwicklung er-höhen. Je unreifer das Frühgeborene,umso höher ist sein Bedarf an Nährstoffenund Energie. Aus diesem Grund ist nursupplementierte Muttermilch oder spe-zielle Frühgeborenennahrung empfeh-lenswert.

Die Frühgeborenennahrung Humana0-VLB mit neuer Rezeptur ist abgestimmtauf die besonderen Bedürfnisse sehr klei-ner Frühgeborener (unter 1.800 Gramm)und unterstützt als Alternative oder Er-gänzung zum Stillen den Nahrungsaufbauund eine zügige Gewichtszunahme. Hu-mana 0-VLB ist klinisch erprobt, sehr gutverträglich und ab Januar 2013 in 90 ml-Portionen trinkfertig erhältlich.

Quellen:

1. ESPGHAN-Empfehlungen 2010: Agostoni Cet al. JPGN 2010; 50: 85-91.

2. 20. Jahrestagung der AG Neonatologie und Intensivmedizin Franken und Schwaben(ANIFS), 27./28.1.2012 in Augsburg.http://www.humana.de/de/nc/hebammen-und-mediziner-info/symposien/detail/anifs-2012/

3. 30. Jahrestagung des Arbeitskreises für Neona-tologie und pädiatrische Intensivmedizin derKüstenländer und Berlin (ANPI), 13./14.4.2012in Kiel. http://www.humana.de/de/nc/hebam-men-und-mediziner-info/symposien/detail/anpi-2012/

4. 11. Jahrestagung der Initiative für Neonatologieund Pädiatrische Intensivmedizin Rhein-Ruhr(INPI), 29.3.2012 in Bochum. http://www.hu-mana.de/de/nc/hebammen-und-mediziner-info/symposien/detail/inpi-2012/

Nach Informationen der Humana GmbH

Nicht nur die Zahl der Frühgeburten in Deutschland auch deren Überlebenswahrscheinlichkeit nimmt stetig zu. Dank des me-dizinischen Fortschritts überleben heute etwa 80 % der Frühgeborenen (nach der 24. Schwangerschaftswoche). Neben moder-nen Therapiemethoden und einer entwicklungsfördernden Pflege unterstützt eine optimale Ernährung nach den aktuellenESPGHAN-Empfehlungen1 Wachstum und funktionale Entwicklung der Frühchen. Als Veranstalter von Fortbildungsveranstal-tungen regt Humana seit Jahrzehnten die Diskussion mit anerkannten Experten zu Themen der Ernährung, Geburtshilfe undProblemen der Perinatalperiode an. Highlights der diesjährigen Veranstaltungen2,3,4, an denen insgesamt 900 Pädiater und Pfle-gekräfte teilnahmen, waren u. a. die Prävention der Bronchopulmonalen Dysplasie, Therapieempfehlungen bei Frühgebore-nen-Retinopathie sowie Erfahrungen mit der Präpartalen Pflegevisite und dem Case-Management.

Neonatologie-Fortbildungen

Aktuelle Aspekte zu Ernährung,Therapie und Pflege

Die meisten Kinder, die im Winter inder pädiatrischen Praxis vorgestellt wer-den, sind an einem fieberhaften Infekt er-krankt. Dabei stellt sich nicht nur bei denEltern die Frage nach dem Einsatz einesAntibiotikums. In Anbetracht der ständigsteigenden Resistenzen sollte genau über-legt werden, welcher kleine Patient von ei-nem Antibiotikum tatsächlich profitiert.Die häufigen Infekte der oberen Atemwegesind zu 80 Prozent viral bedingt, was einAntibiotikum nur selten notwendigmacht. Eine Unterscheidung zwischen vi-ralen und bakteriellen Erregern hilft, Anti-biotika gezielt einzusetzen und der Resis-tenzbildung entgegen zu wirken.

CRP-Wert schnell und sicher bestimmenGemeinsam mit dem klinischen Befund

kann der CRP-Wert die Entscheidung prooder kontra antibiotische Therapie er-leichtern. In der täglichen Praxis lässt sichder quantitative CRP-Wert schnell und si-



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Gezielter Einsatz von Antibiotika –Resistenzentwicklung entgegenwirken� Einsatz von Biomarkern kann Fehlverordnungen verhindern� Quantitativer CRP-Schnelltest: Ergebnis auf Laborniveau, zwei Minuten Testdauer

Der Einsatz von Biomarkern wie C-reaktives Protein (CRP) kann gemeinsam mit multimodalen Schulungen zum rationalen Ein-satz von Antibiotika und der Aufklärung der Patienten dazu beitragen, die Wirksamkeit der verfügbaren Antibiotika möglichstlange zu erhalten. Darauf verweisen die Autoren einer aktuellen Publikation zur rationalen Antibiotikatherapie in der ambulan-ten medizinischen Versorgung. (Zweigner J et al. Krankenh.hyg. update2date 2012;07(3):183-197)

cher mit dem Testsystem QuikRead® goCRP bestimmen. Es wurde speziell für diemedizinische Grundversorgung entwi-ckelt und ist mit nur zwei Minuten Test-dauer das schnellste erhältliche System.Die Validität der Ergebnisse liegt auf La-borniveau. Der Test ist einfach in derHandhabung und kann auch von Personalohne Laborerfahrung angewendet werden.Das Testsystem erfordert keine Ringversu-che nach RiliBÄK, sondern nur eine Kon-trollmessung pro Woche.

Weitere Informationen zu QuikRead® goCRP von Orion Diagnostica im Internetwww.oriondiagnostica.comund per Telefon 040/52 95 94 38

Foto: © fotolia

Die Broschüre enthält umfangreicheInformationen zum Krankheitsbild undden ersten Anzeichen einer invasiven Me-ningokokken-Erkrankung (IME). Denn esist wichtig, die ersten Anzeichen zu erken-nen und unverzüglich einen Arzt aufzusu-chen, da eine schnelle Diagnose für dasKind lebensrettend sein kann.1,2 Der neueRatgeber kann über Außendienst-Mitar-beiter von GSK angefordert werden.

Meningokokken-Impfung kannhelfen, Kinder zu schützen

Eine Impfung kann helfen, Kinder vorinvasiven Meningokokken-Erkrankung zuschützen.

NimenrixTM ist der erste 4-valente Meningokokken-Konjugatimpfstoff inEuropa, der für Erwachsene und Kleinkin-der, schon ab dem ersten Lebensjahr, zuge-lassen ist.3 Er dient der aktiven Immunisie-

Eine aktuell von GlaxoSmithKline herausgegebene Broschüre informiert Eltern darüber, woran sie erste Anzeichen einer Me-ningokokken-Erkrankung erkennen können und wie sie ihr Kind am besten davor schützen. Denn Eltern haben viele Fragen.Was ist eine Meningitis und wie wird eine Meningitis behandelt? Wie wird die Erkrankung übertragen? Wer ist besonders ge-fährdet? Diese und viele weitere Fragen werden in der neuen Eltern-Broschüre zu Meningokokken-Erkrankungen aufgegriffenund Laien-verständlich erklärt.

Meningitis – Neue Broschüre für Eltern

Den neuen Eltern-Ratgeber zu Meningitis vonGlaxoSmithKline gibt’s beim GSK-Außendienst

Quellen:

1. World Health Organization, Meningococcalvaccines: WHO position paper, Nov 2011, Nr.47, 2011, 86: 251-40 (http://www.who.int/wer/2011/wer8647.pdf)

2. Thomson et al., Lancet 2006;367:397-403

3. Nimenrix™ Fachinformation, April 2012

4. Knuf M et al. 27th ESPID, Brüssel, Belgien, 9.-13. Juni 2009

5. Dbaibo et al. 3rd NECTM, Hamburg, Germany,26-29 Mai 2010

Nach Informationen von GlaxoSmithKlineGmbH, München

rung gegen invasive Meningokok-ken-Erkrankungen durch Neisseriameningitidis der Serogruppen A, C,W-135 und Y.3 Studien zufolgekonnte in jeder Altersgruppe abdem vollendeten zwölften Lebens-monat bereits nach einer einmali-gen Impfdosis eine gute Immun-antwort und ein immunologischesGedächtnis ausgebildet werden.3-5

NimenrixTM wird in der Regel gutvertragen und kann zeitgleich mitwichtigen Kinder- und Reiseimpf-stoffen angewendet werden.3

772Wichtige Adressen

Präsident des BVKJ e.V. Tel.: 02732/762900Dr. med. Wolfram Hartmann E-Mail: [email protected]

Vizepräsident des BVKJ e.V. Tel.: 08671/5091247Prof. Dr. med. Ronald G. Schmid E-Mail: [email protected]

Pressesprecher des BVKJ e.V. Tel.: 030/3626041Dr. med. Ulrich Fegeler E-Mail: [email protected]

Sprecher des Honorarausschusses des BVKJ e.V.Dr. med. Roland Ulmer E-Mail: [email protected]

Sie finden die Kontaktdaten sämtlicher Funktionsträger des BVKJ unter www.kinderaerzte-im-netz.de und dort inder Rubrik „Berufsverband“.

Geschäftsstelle des BVKJ e.V. Tel.: 0221/68909-0

Wir sind für Sie erreichbar: Montag – Donnerstag von 8.00–18.00 Uhr, Freitag von 8.00–14.00 Uhr

Hauptgeschäftsführer: Dipl.-Kfm. Stephan Eßer Tel.: 030/28047510, Tfx.: 0221/[email protected]

Geschäftsführerin: Christel Schierbaum Mielenforster Str. 2, 51069 KölnTel.: 0221/68909-14, Tfx.: 0221/[email protected]

Mitgliederverwaltung E-Mail: [email protected] der Verwaltungsabteilung: Doris Schomburg Tel.: 0221/68909-0, Tfx.: 0221/683204

Kongressabteilung E-Mail: [email protected] des BVKJ www.kongress.bvkj.deLeiterin der Kongressabteilung: Christel Schierbaum Tel.: 0221/68909-15/16, Tfx.: 0221/68909-78

BVKJ Service GmbH

Wir sind für Sie erreichbar: Montag – Donnerstag von 8.00–18.00 Uhr, Freitag von 8.00–14.00 Uhr

Geschäftsführer: Herr Klaus Lüft Mielenforster Str. 2, 51069 KölnE-Mail: [email protected].: 0221/6890929

Ansprechpartnerinnen:Anke Emgenbroich Tel.: 0221/68909-27

E-Mail: [email protected] Horst Tel.: 0221/68909-28

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Redakteure „KINDER- UND JUGENDARZT“

Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Christen E-Mail: [email protected]. Dr. med. Peter H. Höger E-Mail: [email protected]. Dr. med. Frank Riedel E-Mail: [email protected]. med. Christoph Kupferschmid E-Mail: [email protected] Hauch E-Mail: [email protected]

Sonstige Links

Kinderärzte im Netz www.kinderaerzte-im-netz.deDeutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin www.dakj.deKinderumwelt gGmbH und PädInform® www.kinderumwelt.de/pages/kontakt.php

Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und ...61.)Jahrgang2012/kja12_2012... · Zeitschrift...

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