Zimmer NexGen Rotating Hinge · PDF fileProf. Dr. Hans Wolfram Neumann Direktor...

Entwickelt für Revisions- und komplexe Primäreingriffe

Zimmer® NexGen®

Rotating Hinge Kniesystem

Operations anleitung für Primär- und

Revisions eingriffe

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EINFÜHRUNGDie Komponenten des NexGen Rotating Hinge Kniesystems (RHK) wurden für Revisionsein-griffe und komplexe Primäreingriffe entwickelt. Obwohl das RHK-Kniesystem meistens bei Revisionseingriffen verwendet wird, sind in dieser Operationsanleitung sowohl Primär- als auch Revisionseingriffe beschrieben.

Für einen erfolgreichen Revisionseingriff ist es entscheidend, effiziente und präzise Instru-mente mit einer effektiven Operationstechnik zu kombinieren. Diese Operationsanleitung beschreibt im Wesentlichen die Verwendung der NexGen Revisionsinstrumente für RHK-Revisionseingriffe. Sie wird jedoch ergänzt durch verschiedene Anhänge, die zusätzliche Informationen zur Knie-Endoprothetik bieten und in denen einige Operationstechniken für Primär- und Revisionseingriffe mit dem RHK-System beschrieben sind.

Die Tabelle auf der vorhergehenden Seite ist für die Auswahl des geeigneten operativen Zu-gangs hilfreich. Dieser sollte gewählt werden in Abhängigkeit von

• der chirurgischen Ausgangssituation (Pri-mär- oder Revisionseingriff)

• dem Instrumentarium (Femur-Schaftkompo-nente, Milling- / 5-in-1- oder Crossover-In-strumentarium von anderen NexGen Opera-tionstechniken)

• der Verwendung einer geraden oder Offset-Schaftverlängerung mit der Femurkompo-nente

Das System ist zum Gebrauch mit Knochenzement indiziert.

Diese OP-Techniken wurden erstellt in Zusam-menarbeit mit:

Dr. James D. Bruckner Associate Professor University of Washington Medical Center Seattle, USA

Dr. Ernest U. Conrad III (F.A.C.S., Fellow of American College of Surgeons) Professor und Direktor der Orthopädischen Abteilung University of Washington Medical Center Seattle, USA

Dr. Doug G. Letson Juniorprofessor für Onkologie H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute Tampa, USA

Prof. Dr. Hans Wolfram Neumann Direktor Orthopädische Universitätsklinik Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg

Prof. Dr. Martin Sparmann Chefarzt der Abteilung für Orthopädie mit Rheumachirurgie Immanuel-Krankenhaus Lehrkrankenhaus der Freien Universität Berlin

Dr. Luke M. Vaughan Head Section of Tuner Surgery Scripps Clinic Außerordentlicher Professor der Orthopädie University of California San Diego School of Medicine San Diego La Jolla, USA

Dr. Dr. Peter S. Walker Direktor des Biomedical Engineering Cooper Union Research Foundation New York, USA

Dr. Russell Windsor Behandelnder Orthopäde Hospital for Special Surgery New York

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Vorderansicht Seitenansicht

Polyethylen Gleitfläche (UHMWPE)

Achsenaufnahme (CoCrMo Legierung)

Tibiabasisplatte (CoCrMo Legierung)

Vertikalachse (CoCrMo Legierung)

Madenschraube der Femur

komponente (Ti-6Al-4VAlloy)

Achsen Buchse

(UHMWPE)

Rotations gleitfläche

(UHMWPE)

PE Buchse

(UHMWPE)

PEVerschluss schraube (UHMWPE)

Achse mit PEKappe (CoCrMo Legierung

und UHMWPE)

Femurkomponente (CoCrMo Legierung)

PRIMÄREINGRIFFDie wichtigsten Ziele der primären Knie-En-doprothetik sind die Wiederherstellung der normalen Ausrichtung der unteren Extremität, korrekte Implantatauswahl und sichere Im-plantatfixierung sowie ein adäquates Weichtei-lbalancing und optimale Gelenkstabilität. Das NexGen Rotating Hinge Kniesystem wurde so entwickelt, dass es mit vielen Instrumenten und Techniken des NexGen Complete Knee Solution Systems verwendet werden kann. Die unterschiedlichen Instrumentarien von Zimmer sollen dem Operateur helfen, diese Ziele durch eine optimale Ausrichtungsgenauigkeit in Kombination mit einer einfachen, unkompli-zierten Technik zu erreichen.

Die Instrumente und Techniken unterstützen den Operateur beim Ausrichten der Hüftkopf-, Kniegelenks- und Sprunggelenkszentren, die auf einer geraden Linie liegen sollen und somit die neutrale mechanische Achse bil-den. Femur- und Tibiakomponenten werden rechtwinklig zu dieser Achse ausgerichtet. Die Instrumente ermöglichen präzise Schnitte, die eine Voraussetzung für die sichere Veranke-rung der Komponenten sind. Die umfangreiche Größenauswahl der Komponenten ermöglicht ein Weichteilbalancing mit angemessenem Weichteilrelease.

Da die RHK-Femurkomponente einen Schaft hat, bietet der Femurkanal den Referenzpunkt für den Femurschnitt.

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REVISIONSEINGRIFFSelbst für erfahrene Operateure sind Revi-sionseingriffe oft eine Herausforderung. Die Gründe für ein Implantatversagen von Knie-Endoprothesen sind im Wesentlichen Abrieb, aseptische Lockerung, Infektion, Osteolyse, ligamentäre Instabilität oder patellofemorale Komplikationen. Es ist daher vor einem Revi-sionseingriff äußerst wichtig, die genaue Ur-sache für das Implantatversagen zu ermitteln. Wenn dies nicht möglich ist, verringert das die Erfolgsaussichten der Revision. Der Misserfolg einer Revision ist häufig auf dasselbe Problem zurückzuführen, das bereits beim Primärein-griff auftrat.

Vor einem Revisionseingriff muss der Opera-teur die Inzision an einer bereits operierten Stelle, die Weichteilverhältnisse, die Funktio-nalität des Extensor-Mechanismus, die Explan-tation der Primärprothese und die Erhaltung des Knochenmaterials sorgfältig beurteilen. Die Ziele der Revisionsprothetik sind u.a. die Wiederherstellung der anatomischen Ausrich-tung und Funktionsfähigkeit des Kniegelenks, Fixierung des Revisionsimplantats und die Wiederherstellung der Gelenklinie.

Mit Hilfe des NexGen Revisions-Instrumentari-ums sollen folgende Ziele bei Revisionseingrif-fen erreicht werden:

1. Wiederherstellung der Tibiaplattform

Oberstes Ziel ist, auf der gesunden Knochen-oberfläche eine Plattform für das Revisions-implantat zu schaffen. Diese Plattform dient später als Referenzebene für die Beurteilung des Beuge- und Streckspalts.

2. Stabilisierung des Kniegelenks in Flexion

Es wird die Größe der Femurkomponente ge-wählt, die das Knie in Flexion stabilisiert, und falls erforderlich wird die Größe der Augmen-tationsblöcke ermittelt.

3. Stabilisierung des Kniegelenks in Extension

Die Position der Gelenklinie wird ermittelt. Sie hilft dabei, die korrekte Höhe der Gelenkfläche, die genaue Position des distalen Femur und die passende Größe der Femurkomponente zu ermitteln, die das Knie in Extension stabilisiert.

4. Beurteilung der patellofemoralen Funktion

Nach Ausgleich von Beuge- und Streckspalt wird die endgültige Position der Gelenklinie bestimmt. Falls diese deutlich angehoben oder abgesenkt wurde, kann es zu patellofemoralen Komplikationen kommen. Daher empfiehlt es sich, eine andere Größe für die Femurkom-ponente und distale/posteriore Augmenta-tionsblöcke zu wählen, um die patellofemorale Funktion zu optimieren.

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DESIGN DER REVISIONSINSTRUMENTEAlle NexGen Revisionsinstrumente basieren auf einer intramedullären Ausrichtung, und die Femur- und Tibiaschnitte erfolgen anhand von Fräsern oder Schaftverlängerungen im Mark-raum. Somit orientieren sich die Instrumente an einem der noch wenigen verbleibenden zuverlässigen anatomischen Landmarken des erkrankten oder stark deformierten Kniege-lenks: dem Markraum. Im Laufe des Eingriffs kann der Operateur die Ausrichtung zudem extramedullär überprüfen.

Die femoralen Probekomponenten dienen neben der Probereposition vor und nach der Knochenresektion auch als Schnittlehren für femorale Augmentationsblöcke.

MICRO-MILL™ / 5-IN-1 INSTRUMENTARIUMDas 5-in-1 Instrumentarium kann sowohl für Primär- als auch Revisionseingriffe zum Ein-setzen des Rotating Hinge Knies verwendet werden. Bevorzugt der Operateur bei einem Primäreingriff die 5-in-1 Säge-Technik, erfolgt zuerst die Femurpräparation wie in Anhang D beschrieben (Femur-first-Tech-nik). Soll jedoch zuerst die Tibiapräparation erfolgen, werden zunächst die ersten beiden Schritte in dieser Operationsanleitung be-folgt und dann die weiteren Arbeitsschritte in Anhang D durchgeführt (Tibia-first-Technik). Wird das Rotating Hinge Kniesystem bei einer Revision eingesetzt, beginnt man mit den ersten vier Schritten dieser Operationsan-leitung und folgt dann den Anweisungen in Anhang E.

IMPLANTATDESIGNDas Rotating Hinge Knie ist für Patienten geeignet, die aufgrund von extremem Kno-chenverlust und/oder Bandschwächen eine zusätzliche prothetische Stabilisierung benö-tigen. Die Prothese wird in mediolateraler und anteroposteriorer Bewegung geführt, ermög-licht jedoch Flexion, Extension und Rotation zwischen Femur- und Tibiakomponente.

Das Implantat unterscheidet sich von her-kömmlichen achsgekoppelten Kniesystemen dadurch, dass die Kraftübertragung zum Großteil auf die Kondylen als auf den Achs-mechanismus erfolgt. Dies ermöglicht eine natürlichere Gelenkbewegung und reduziert die Kräfte, die auf den Achsmechanismus wir-ken. Die Femurkomponente ist im gesamten Bewegungsumfang auf der tibialen Gleitfläche zentriert. Durch die hohe Konformität der Ar-tikulationsfläche werden die Kräfte so auf eine große Kontaktfläche verteilt.

Die doppelte Aufnahme auf der Artikulati-onsfläche der Tibia-Basisplatte verhindert ein anteroposteriores Aufklappen und eine Dislokation der Komponenten. Die tibiale Ro-tationsmöglichkeit ermöglicht außerdem eine Außen- und Innenrotation von 25° (insgesamt 50°). Die Rotationsbewegungen werden durch eine Sperrvorrichtung in der Tibia-Basisplatte begrenzt.

Femur- und Tibiakomponente sind nicht ver-riegelt, sondern durch einen modularen Achs-mechanismus miteinander verbunden, der von der Femurkomponente durch die Polyethylen Rotationsgleitfläche hindurch in eine Polye-thylen-Buchse im Schaft der Tibia-Basisplatte reicht. Die Vertikalachse reicht bei den Größen B-F unabhängig von der Dicke der Gleitfläche 40 mm weit in die Tibia-Basisplatte hinein.

Dadurch dass die Vertikalachse länger ist als die zu geringe Bandspannung aufgrund der entfernten Seitenbänder ausmacht, ist das Dislokationsrisiko der Vertikalachse auf ein Minimum reduziert.

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Zum System gehören 10 mm konische Vollb-löcke, die distal der Tibia-Basisplatte ange-bracht werden können. Mit Hilfe der Blöcke kann die normale Gelenklinie wiederher-gestellt und die Polyethylen Gleitfläche um 10 mm verstärkt werden, ohne dass mehrere Gleitflächen verwendet werden müssen. Die Gleitflächen sind in den Stärken 12 bis 26 mm erhältlich. Mit einem 10 mm dicken konischen Vollblock erhöht sich die jeweilige Dicke der Gleitfläche auf 22 bis 36 mm.

Aufgrund der gleichen Maße der Gelenkflächen bei diesem System sind die tibialen Gleitflä-chen und die Femurkomponenten größenspe-zifisch, d.h. eine Femurkomponente der Größe C muss mit einer Gleitfläche der Größe C kombiniert werden. Die Tibia-Basisplatte kann jedoch in vielen Größen mit unterschiedlichen Tibia-Gleitflächen kombiniert werden. Eine Größentabelle mit allen möglichen Kombina-tionen ist auf Anfrage bei Zimmer unter der Artikel Nr. 97-5880-008 erhältlich.

Der Achsmechanismus der Femurkomponente besteht aus Achsenansatz, Pinführung, Polye-thylen Gleitfläche und Achse. Auf den Achsen-ansatz wird die Vertikalachse montiert, die in die Tibia-Basisplatte hineinreicht und die bei-den Komponenten verbindet. Die Vertikalachse wird durch einen Morsekonus gehalten und mit integriertem Verschlussgewinde gesichert.

Für Patienten mit unzureichender Knochen-substanz sind außerdem posteriore, distale und posterodistale Femurblöcke erhältlich. (Die anterioren Femurblöcke des NexGen Systems sind nicht kompatibel mit diesem System und dürfen nicht mit dem Rotating Hinge Knie verwendet werden.) Darüber hi-naus sind tibiale Halbkeile und 5, 10, 15 und 20 mm Teilblöcke erhältlich. (Die tibialen Blö-cke des NexGen Systems sind nicht kompatibel mit diesem System und dürfen nicht mit dem Rotating Hinge Knie verwendet werden.)

PRÄOPERATIVE PLANUNGWie bei allen Primär- und Revisionseingriffen ist eine gute präoperative Planung unerläss-lich. Anhand einer seitlichen Röntgenaufnah-me des kontralateralen Kniegelenks wird die Größe der Femurkomponente abgeschätzt. Dabei muss die Röntgenschablone der Schaft-verlängerung zentral im Markraum platziert werden. Durch die intraoperative Wiederher-stellung der passenden A/P-Tiefe des Femur ergibt sich der korrekte Beugespalt, der auch zur Bestimmung des Streckspalts verwendet werden kann. Durch Auflegen der Röntgen-schablone auf die laterale Röntgenaufnahme des betroffenen Beins wird ermittelt, ob poste-riore Femurblöcke benötigt werden. Den proxi-malen/distalen Teil der Femurkomponente mit Hilfe einer A/P-Aufnahme auszumessen ist oft schwierig, zur Ermittlung der Gelenklinie sollte daher die Unterkante der Patella verwendet werden.

Die Auswahl der Tibiakomponente kann ebenfalls mit Hilfe von Röntgenschablonen erfolgen. Die Höhe der Knochenresektion und eventuell erforderliche Augmentationsblöcke können bestimmt werden, indem die tibiale Schaftverlängerung im Tibiakanal der A/P-Aufnahme zentriert wird. Durch Ausmessen der seitlichen Aufnahme kann gewährleistet werden, dass eine übermäßige tibiale Inklina-tion die tibiale Resektionshöhe nicht signifi-kant verändert.

ENTFERNUNG DER PRIMÄRIMPLANTATEBei der Entfernung der primären Tibia- und Femurkomponente sollte möglichst viel Knochensubstanz erhalten bleiben. Nach Entfernung des Knochenzements wird die Knochenoberfläche bearbeitet, bis gesunde Knochensubstanz erreicht wird. Falls erfor-derlich, kann hierfür auch eine Synovektomie durchgeführt werden.

Sollte die Patellakomponente Abriebspuren zeigen oder locker sein, wird sie ebenfalls entfernt. Ist sie jedoch fest und zeigt keine Abriebspuren, sollte überprüft werden, ob sie mit der NexGen RHK-Femurkomponente kom-patibel ist. Wenn das Design kompatibel ist, so kann die Patellakomponente belassen werden, um Knochensubstanz zu schonen. Für eine optimale Funktion wird jedoch eine NexGen Komponente empfohlen.

6

1BESTim

mu

ng

DER

TiBiA

PlATTFoRm

1. Schritt: BESTimmung DER TiBiAPlATTFoRm

2. Schritt: ABSchliESSEnDE TiBiARESEKTion

3. Schritt: PRäPARATion DES FEmuRKAnAlS

4. Schritt: BESTimmung DER FEmuRgRöSSE

5. Schritt: RoTATionSAuSRichTung DER

FEmuRKomPonEnTE

6. Schritt: WiEDERhERSTEllung von BEugESPAlT

unD STABiliTäT

7. Schritt: WiEDERhERSTEllung von STREcKSPAlT

unD STABiliTäT

8. Schritt: AugmEnTATionSSchniTTE FüR

FEmuRBlöcKE

9. Schritt: PRäPARATion FüR DiE RhK-Box

10. Schritt: PATEllAPRäPARATion

11. Schritt: PRoBEREPoSiTion

12. Schritt: monTAgE unD imPlAnTATion DER

KomPonEnTEn/vERSchluSSmEchAniSmuS

AnhAng A: cRoSSovER-TEchniK

AnhAng B: RESEKTion DES DiSTAlEn FEmuR

AnhAng c: AuSglEich von BEugE- unD STREcKSPAlT

AnhAng D: 5-in-1-inSTRumEnTARium

FüR RhK-PRimäREingRiFFE

AnhAng E: 5-in-1-inSTRumEnTARium

FüR RhK-REviSionSEingRiFFE

AnhAng F: 5-in-1-inSTRumEnTARium

FüR RhK-EingRiFFE miT oFFSET

AnhAng g: WARTung DES AchSmEchAniSmuS

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Abb. 1

1B

ESTimm

un

g D

ER TiB

iAPlATTFo

Rm

1. SCHRITT: BESTIMMUNG DER TIBIAPLATTFORMNach Entfernung der Tibiakomponente werden Zement und Abriebpartikel entfernt. Falls er-forderlich, wird der Markraum mit einem 8 mm Bohrer eröffnet, der mediolateral ausgerichtet wird. Bei Primäreingriffen wird der Bohrer anterior im Bereich des Ansatzes des vorderen Kreuzbandes angesetzt.

Bei Revisionseingriffen sollte die Eintritts-stelle etwa 15 mm von der Tibiavorderkante entfernt liegen. Die genaue Position des Fe-murkanals sollte mit Hilfe der präoperativen Planung ermittelt und intraoperativ überprüft werden. Der Markraum sollte über dem Mit-telpunkt des Isthmus des Tibiakanals eröffnet werden (die Eintrittsstelle muss nicht unbe-dingt mittig der proximalen Tibia sein).

Der Tibiakanal wird beginnend mit dem 9 mm Bohrer stufenweise eröffnet. Dabei wird so-weit gefräst, bis alle Fräserzähne im Knochen versenkt werden. Der Markraum wird nun mit stufenweise größeren Fräsern schrittweise eröffnet, bis kortikaler Kontakt erreicht wurde (Abb. 1).

Die passende Größe des abschließenden Boh-rers wird bei der präoperativen Planung be-stimmt und bei kortikalem Kontakt bestätigt.

Anmerkung: Die Bohrer haben keine durchgehend schneidende, sondern eine abgerundete Gewindespitze, um das Risiko einer Perforation der Tibiakortex zu reduzieren. Der zuerst verwendete Bohrer sollte tiefer in den Kanal eingebracht werden als der später verwendete Tibiaschaft. Dadurch wird Platz für die nächstgrößeren Bohrer geschaffen, die dann weit genug in den Kanal geschoben werden können, ohne dass die Gewindespitze das Fortkommen des Bohrers beeinträchtigt.

Abb. 2

Abb. 4

Abb. 3

Es ist darauf zu achten, dass entlang der Tibi-aschaftachse gebohrt wird. Eventuelle Zement-reste im Markraum und/oder sklerotischer Knochen könnten den Bohrer behindern und sollten entfernt werden. Der zuletzt verwen-dete Bohrer verbleibt im Markraum oder wird entfernt. In diesem Fall wird die gerade Schaft-verlängerung, die dem letzten Bohrer ent-spricht, am Adapter montiert (Abb. 2). Adapter und Probeschaftverlängerung werden in den gebohrten Markkanal eingebracht.

Anschließend wird der passende 0° Tibia-Adap-ter am Schaft des Bohrers (Abb. 3) oder an der Probeschaftverlängerung montiert. Dabei ist darauf zu achten, dass der Stab nach anterior zeigt und über der medialen Hälfte der Tubero-sitas tibiae liegt.

Für einen flachen Schnitt kann der Standard-schlitz jeder 0° NexGen Tibia-Schnittlehre verwendet werden. Hierfür wird die passende Schnittlehre über den Tibia-Adapter gescho-ben, bis sie die anteriore Tibia berührt und wird dann mit der Madenschraube fixiert (Abb. 4).

10

11

Abb. 5

Abb. 6

1B

ESTimm

un

g D

ER TiB

iAPlATTFo

Rm

Die Ausrichtung der Tibiaschnittlehre ist sehr wichtig. Sie muss so aufgesetzt werden, dass die Knochenresektion gerade von vorn nach hinten verläuft. Die Varus-/Valgus-Ausrich-tung ist ebenfalls sehr wichtig. Hierfür wird die extramedulläre Tibiaresektionslehre am Stab montiert, mit der Madenschraube fixiert und der Ausrichtungsstab eingesteckt (Abb. 5).

Die Malleoli werden palpiert und das Zentrum identifiziert. Die Resektionslehre sollte so po-sitioniert werden, dass der Ausrichtungsstab entlang der vorderen Tibiakante etwa 7-10 mm medial zum Mittelpunkt der Malleoli verläuft. Anhand der Tibialis anterior kann die Varus-/Valgusposition der Tibiaschnittlehre ebenfalls überprüft werden. Das distale Ende des Aus-richtstabes sollte auf einer Linie mit der Sehne liegen. Dadurch kann gewährleistet werden, dass die Resektionsebene genau rechtwinklig zur mechanischen Achse verläuft.

Nachdem eine korrekte Rotations- und Va-rus-/Valgusausrichtung erzielt wurde, wird die korrekte Resektionshöhe ermittelt. Hierbei werden eventuelle Defekte berücksichtigt (die dünnste Tibiakomponente des Rotating Hinge Kniesystems ist 12 mm dick). Mit die-sem Schnitt wird eine ebene Plattform für die Tibiakomponente geschaffen. Hierfür wird der Tiefenmessfühler mit der 2 mm oder 10 mm Seite aufgesetzt (Abb. 6). Es wird nur eine minimale Knochenresektion empfohlen, die sich nicht unbedingt nach den tiefsten Defekt-stellen richtet. Kleinere Knochendefekte kön-nen später mit Knochenspänen, größere mit Knochenzement oder Augmentationsblöcken aufgefüllt werden. Nachdem die korrekte Tiefe ermittelt wurde, wird die Resektionslehre mit der Madenschraube festgezogen.

Abb. 7

12

Die Tibiaresektionslehre wird mit zwei Hal-tenägeln ohne Kopf fixiert. Die Resektion erfolgt nun mit einem 1,27 mm oszillierenden Sägeblatt durch den Schlitz (Abb. 7). Zu Beginn der Resektion können Bohrer und Probeschaft-verlängerung im Knochen belassen werden. Es ist darauf zu achten, dass die Tibiaresektions-lehre und Bohrer oder Probeschaftverlänge-rung beim ersten Knochenschnitt aus Stabili-tätsgründen fest miteinander verbunden sind.

Nach Resektion des medialen und lateralen Plateaus werden Fühler und Bohrer oder Pro-beschaftadapter abgenommen, und die Tibia-resektionslehre verbleibt an Ort und Stelle. Der Sägeschnitt wird nun beendet.

Die Resektionslehre wird abgenommen.






FEmuRKomPonEnTE


unD STABiliTäT


unD STABiliTäT


FEmuRBlöcKE
















2AB

SchliESSEn

DE

TiBiA

RESEKTio

n

15

Femurkomponente

Gleitfläche

Tibi

a-B

asis

plat

te

Abb. 8

Abb. 9

2

AB

SchliESSEn

DE

TiBiA

RESEKTio

n

2. SCHRITT: ABSCHLIESSENDE TIBIARESEkTIONDas Tibiaprobeplateau, das die beste Abde-ckung der Tibia bietet, wird ausgewählt. Das passende Tibiaprobeplateau/Bohrführung wird am Haltegriff montiert. Die Varus-/Valgusaus-richtung wird mit Hilfe des Ausrichtungsstabs überprüft, der in die dafür vorgesehene Öff-nung am Handgriff gesteckt wird.

Anmerkung: Die Größenbezeichnung am Rota-ting Hinge Knie Tibiaprobeplateau sollte mit der Größenbezeichnung auf der Vorderkante der ausgewählten Femurkomponente übereinstimmen, damit die ausgewählten Komponenten und die Gleitfläche kinematisch zusammenpassen (siehe Größentabelle). Falls dies nicht der Fall ist, muss eine andere Größe von Femurkomponente oder Tibiaprobeplateau ausgewählt werden.

größentabelle Rotating hinge Knie

Der zuletzt verwendete Markraumbohrer oder die Probeschaftverlängerung wird erneut in den Markraum eingeführt, und das Tibiapro-beplateau wird darüber auf den präparierten Knochen aufgesetzt. Zur optimalen Ausrich-tung des Tibiaprobeplateaus wird die Buchse über den Markraumbohrer oder Probeschaft-adapter in die Rundung gesteckt (Abb. 9), so dass das Tibiaprobeplateau im Verhältnis zum Tibiaschaft korrekt sitzt. Wenn die Buchse nicht richtig auf dem Tibiaprobeplateau zum Liegen kommt, sollte überprüft werden, ob Markraumbohrer und Probeschaftadapter voll-ständig in den Markraum eingeführt sind.

Danach wird das Plateau mit zwei Haltenägeln mit kleinem Kopf fixiert. Buchse, Bohrer oder Probeschaftadapter werden entfernt, und das Tibiaprobeplateau verbleibt vor Ort.

Anmerkung: Falls ein Bohrer oder Probeschaftadapter verwendet wird, der größer als 19 mm ist, muss das Tibiaprobeplateau vorher entfernt werden. Die Position des Tibiaschaftplateaus wird mit Hilfe der Pinlöcher oder mit Methylenblau markiert, bevor es entfernt wird.

Ist die gewünschte Position erreicht und eine Augmentation der Tibia erforderlich, wird mit dem Kapitel „Tibiale Augmentation“ auf Sei-te 16 fortgefahren. Falls keine Augmentation der Tibia erforderlich ist, erfolgt die weitere Präparation wie im Kapitel „Bohren der Schaft-basis“ auf Seite 17 beschrieben.

16

Abb. 13

Abb. 12

Abb. 11

TIBIALE AUGMENTATIONFür das Rotating Hinge Knie können sowohl tibiale Augmentationsblöcke als auch Rotating Hinge Knie Vollblöcke verwendet werden. Die verschiedenen Größenkombinationen können der folgenden Tabelle entnommen werden.

Größe

Tibia- plateau(in mm)

RHKVollblock

NexGenTeilblock

1 56 x 41 Größe 1 Größe 1






Abb. 10

Anmerkung: Der 7°-Keil des NexGen Systems sollte nicht mit dem Rotating Hinge Knie kombiniert werden.

Falls eine Augmentation der Tibia erforderlich ist, wird der 0° Rotating Hinge Knie Adapter über den Bohrer oder Probeschaftadapter und über die Buchse geschoben (Abb. 11). Die beiden Stifte an der Unterseite des Adap ters passen genau in die zwei Löcher auf der Ober-seite des Tibiaprobeplateaus. Die Schraube am Adapter wird festgezogen und die passende Schnittlehre aufgesetzt und nach unten ge-schoben, bis sie ebenfalls den Knochen be-rührt. Nun wird auch die Schraube der Schnitt-lehre festgezogen.

Die Schnittlehre wird mit zwei Haltenägeln ohne Kopf fixiert (Abb. 12). Mit einer oszillie-renden Säge wird mit der Resektion für die Augmentation begonnen. Anschließend wer-den Schnittlehre, Adapter, Buchse, Haltenägel und Markraumbohrer oder Probeschaftadapter entfernt.

Die Schnittlehre wird nun über die Haltenägel ohne Kopf wieder aufgesetzt, um die Resektion abzuschließen (Abb. 13). Falls erforderlich, kann die Schnittlehre zusätzlich mit Kopf-Pins stabilisiert werden.

Nun werden sowohl Schnittlehre als auch Hal-tenägel entfernt und der entsprechende Pro-bekeil oder -block auf das Tibiaprobeplateau gesetzt. Das Tibiaprobeplateau wird mit zwei Haltenägeln mit kurzem Kopf im Knochen fixiert; beim Einsetzen der Pins darf sich das Plateau nicht verschieben. Mit einem der bei-den Haltenägel kann der Probekeil oder -block am Tibiaprobeplateau fixiert werden.

17

Abb. 15

Abb. 14

Abb. 16

2

AB

SchliESSEn

DE

TiBiA

RESEKTio

n

BOHREN DER SCHAFTBASISNach Aufsetzen der Rotating Hinge Knie Bohr-hülse auf das Tibiaprobeplateau (Abb. 14) wird die Schaftbasis mit dem Tibiabohrer gebohrt, bis die Markierung „RH knee“ auf einer Höhe mit dem oberen Ende der Bohrhülse liegt (Abb. 15).

Der passende Raspelkörper wird nun auf den Raspeleinschläger aufgesteckt. Die Ras-pel kann nur von vorn eingesetzt werden (Abb. 16).

Anmerkung: Lasermarkierungen an Raspel und Einschläger sind bei der korrekten Montage hilfreich.

Lasermarkierung ausrichten

18

Abb. 18

Abb. 17

Abb. 19

Nun wird der Einschläger in die Löcher am Probetibiaplateau aufgesetzt und die Raspel bis zur Tiefenmarkierung am Schaft des Ein-schlägers eingeschlagen (Abb. 17 und 18). Der integrierte Stopp verhindert ein zu tiefes Ein-schlagen in den Markraum.

Nach Entfernen des Raspeleinschlägers wird der Extraktor montiert. Dieser wird in das Probeplateau eingesetzt, nach anterior ver-schoben und das Plateau mit Haltenägeln nach proximal entfernt (Abb. 19).

Das passende Tibiaprobeplateau wird mit der Probeschaftverlängerung und den Probekeilen, für die der Knochen präpariert wurde, zusam-mengesetzt.

19

Abb. 20

2

AB

SchliESSEn

DE

TiBiA

RESEKTio

n

Die abschließende tibiale Probekomponente wird nun in die Tibia eingebracht. Dabei ist auf eine korrekte Rotationsrichtung der Kom-ponente zu achten, da eine Fehlrotation auf der Schnittfläche zu einem schlechten Sitz der Prothese führen kann. Die Probekomponente wird nun mit Hilfe des Einschlägers einge-bracht (Abb. 20). Das Tibiaprobeplateau sollte eine gute Abdeckung der Tibia bieten. Falls es unerwünschte Lücken gibt, wird die Probe-komponente entfernt und weiteres Knochen-material reseziert, bis die Komponente einen guten Sitz hat.

Normalerweise wird für die Rotating Hinge Knie Tibiakomponente eine Schaftverlän-gerung mit geradem Schaft verwendet. Eine Offset-Schaftverlängerung kann nur verwendet werden, wenn der Durchmesser des Mark-raums den Offset-Schaft aufnehmen kann.

Vorderansicht Tibiabasisplatten und nicht-modularer Tibiabasisbohrer

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NICHT-MODULARE TIBIABASISPLATTENMit Ausnahme folgender Punkte entsprechen die nicht-modularen Tibiabasisplatten den Rotating Hinge Knie Tibiabasisplatten:

• Die Schaftbasis hat keinen Innenkonus, so dass keine Schaftverlängerung verwendet werden kann.

• Der Durchmesser am distalen Schaft verläuft konisch, so dass er auch bei Patienten mit schmalem Markraum verwendet werden kann. Das distale Ende ist nur 9 mm breit, also wesentlich schmaler als bei der modu-laren Tibiabasisplatte (14,7 mm). Der Schaft ist jedoch gleich lang wie bei der modularen Tibiabasisplatte (75 mm).

• Durch den kleineren Durchmesser muss die Form für den nicht-modularen Schaft mit einem separaten Tibiabohrer vorbereitet werden.

• Die nicht-modularen Tibiabasisplatten sind in den Größen 2 und 3 erhältlich.

Größen 3 und 2 von obenNicht-modulare Tibiabasisplatten

größentabelle Rotating hinge Knie

Femurkomponente

Gleitfläche

Tibi

a-B

asis

plat

te

3






FEmuRKomPonEnTE


unD STABiliTäT


unD STABiliTäT


FEmuRBlöcKE
















PRäPA

RATion

D

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nA

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23

Abb. 21

Abb. 23

Abb. 22

3°

3

PRäPA

RATion

D

ES FEmu

RKA

nA

lS

3. SCHRITT: GRöSSENBESTIMMUNG DER FEMURkOMPONENTEBei einem Revisionseingriff kann der folgende Schritt ausgelassen werden und direkt mit der Präparation des Femurka-nals fortgefahren werden.

Bei einem Primäreingriff wird ein Loch in das Zentrum der Patellafurche am distalen Fe-mur gebohrt (Abb. 21). Dabei ist darauf zu ach-ten, dass das Loch in der A/P- und seitlicher Ebene parallel zum Femurschaft verläuft. Die Bohrung sollte etwa 1 cm anterior des An-satzes des vorderen Kreuzbandes angesetzt werden. Der Eintrittsbereich des Femur wird mit dem Stufenbohrer auf 12 mm Durchmesser erweitert, um den intramedullären Druck beim Einführen der nachfolgenden intramedullären Instrumente zu reduzieren.

Die intramedulläre A/P-Ausrichtlehre wird nun in die Öffnung eingeführt, bis sie das distale Femur berührt. Sie wird soweit zusammen geschoben, bis der anteriore Fühler die anteri-ore Femurkortex berührt und beide Stege am Knorpel der posterioren Kondylen aufliegen. Wenn die Schablone in Extension oder Flexi-on aufgesetzt wird, kann dies zu ungenauen Messwerten führen. Außerdem ist darauf zu achten, dass der Fühler nicht auf einer Erhö-hung oder einer ungewöhnlich tiefen Stelle aufliegt.

Die Femurgröße kann nun direkt von der Aus-richtlehre abgelesen werden. Sollte der Mess-wert genau zwischen zwei Größen liegen, wird üblicherweise die kleinere Größe gewählt. Die Anzeige gibt die richtige Größe für die Schaft-A/P-Referenzlehre, die Femur-Frässchablone

oder die 5-in-1 Femur-Schnittlehre, die Femur-Abschlussschablone (Milling oder 5-in-1) und die Femurkomponente an. Die Größe kann in der Ausrichtungsphase nochmals überprüft werden.

Die intramedulläre A/P-Ausrichtlehre kann ebenfalls verwendet werden, um eine 3°-Außenrotation der Femurkomponente im Verhältnis zur intakten posterioren Kondyle zu erzeugen (Abb. 22). Hierfür werden die entsprechenden Löcher an der Schablone zur Bohrung gewählt, wobei die korrekte Einstel-lung für „Right“ für rechts und „Left“ für links zu beachten ist. Medial und lateral wird jeweils ein Loch gebohrt, so dass zwei Referenzlö-cher am Femur mit einer Außenrotation von 3° geschaffen werden. In Verbindung mit der Revisionslehre wird mit diesen Löchern die Rotation eingestellt.

PRÄPARATION DES FEMURkANALSDer Femurkanal wird beginnend mit dem 9 mm Bohrer stufenweise eröffnet (Abb. 23).

Abb. 25

Abb. 26

24

Es muss darauf geachtet werden, dass der Bohrer in der A/P- und seitlichen Ebene zentriert im Femurschaft verläuft. Dabei ist ein exzentrisches Bohren des Markraums zu vermeiden. Der passende Durchmesser des letzten Bohrers sollte bei der präoperativen Planung abgeschätzt und bestätigt werden, sobald kortikaler Kontakt erzielt wird. Der Durchmesser des letzten Bohrers wird notiert.

Um die Schaftbasis der Rotating Hinge Knie Femurkomponente aufzunehmen, wird 7 cm tief mit einem Durchmesser von 18 mm bis zur Schaftbasis und Schulter der Schaftverlängerung aufgebohrt (Abb. 24). Alternativ kann die markraumpräparation mit dem 18 mm Femurschaftbohrer erfol-gen.

Bei Patienten mit engem Markraum kann es bereits vor dem 18 mm Bohrer zu kortikalem Kontakt kommen. Bei diesen Patienten sollte daher kein Schaftbohrer verwen-det werden, sondern der Knochen sollte soweit aufgebohrt werden, dass Probe-schaft und Schaftverlängerung eingeführt werden können.

Um einen 6°-Valgus-Winkel zu gewährleisten, wird nun der Standard Revisions-Schneid-block auf die Revisionslehre aufgesetzt. Dann wird die gerade Probeschaftverlängerung aufgebracht, die dem Durchmesser des letzten Bohrers entspricht. Es ist darauf zu achten, dass die Revisionslehre je nach Operations-seite auf „Right“ für rechts und „Left“ für links eingestellt ist. Die Revisionslehre wird nun in den Femurkanal eingebracht (Abb. 25 und 26).

Wenn die Revisionslehre bündig auf dem di-stalen Ende des Femur aufliegt, besteht eine 6°-Valgus-Ausrichtung zwischen der Ausrich-tung des Markraums und dem distalen Femur. Nun wird mit dem 4. Schritt („Bestimmung der Femurgröße“) fortgefahren. Wenn die Fe-murgröße bereits bestimmt wurde, wird mit dem 5. Schritt fortgefahren.

Wenn das Femurschaftbasis-Instrumentarium für einem Primäreingriff verwendet werden soll und/oder keine 6°Valgus-Ausrichtung besteht, wird mit Anhang B (Resektion des distalen Femur) fortgefahren.

Achtung: Es wird empfohlen, vor der di-stalen Femurresektion zunächst den Beu-ge- und Streckspalt auszugleichen und die gelenklinie zu beurteilen. unter umstän-den erfolgt eine distale Augmentation.

Abb. 24

7 cm Bohrtiefe






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4. SCHRITT: BESTIMMUNG DER FEMURGRöSSEEs gibt verschiedene Arten, die passende Femurgröße zu bestimmen. Mit Hilfe der fol-genden Methode in Kombination mit der prä-operativen Bestimmung mittels Röntgenscha-blonen lässt sich die Femurgröße abschätzen. Die endgültige Größenbestimmung erfolgt im 6. Schritt „Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität“.

Femur-messschablonenDer zuletzt verwendete Bohrer oder die ent-sprechende Probeschaftverlängerung wird in den Femurkanal eingebracht. Die Lasermarkie-rungen der verschiedenen Femur-Messscha-blonen werden am Bohrerschaft oder Adapter zentriert, bis die passende Größe gefunden wurde (Abb. 27).

Es wird die Femurkomponente gewählt, bei der das Implantat in Flexion stabil sitzt, ohne das verfügbare Knochenmaterial am distalen Femur zu berücksichtigen. Wird die Femur-komponente passend zu den verbleibenden Strukturen gewählt, kann die Femurkompo-nente entweder zu klein gewählt werden, so dass ein zu großer Beugespalt entsteht, der nicht mit dem Streckspalt übereinstimmt, oder es kann zu einer Verlagerung der Gelenklinie nach proximal kommen, falls Beuge- und Streckspalt ausgeglichen sind.

Anmerkung: Nach Abschätzen der Femurgröße wird die entsprechende Rotating Hinge Kniesystem Probekomponente/Schnittlehre mit der Schaftverlängerung verbunden. Durchmesser und Länge der Schaftverlängerung stimmen mit dem Durchmesser des zuletzt verwendeten Bohrers überein. Die Komponente wird auf den Knochen aufgesetzt. Falls diese nicht passt, kann anterior oder posterior vorsichtig mit einem Luer Knochenmaterial entfernt werden, das das Einsetzen verhindert. Dabei ist darauf zu achten, dass nicht zu viel Knochensubstanz reseziert wird.

Wenn das 5-in-1 Instrumentarium für einen Rotating Hinge Knie Eingriff verwendet wird, wird mit Anhang D, E oder F fortgefahren.






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5. SCHRITT: ROTATIONSAUSRICHTUNG DER FEMURkOMPONENTEEine unzureichende Rotationsausrichtung der Femurkomponente kann zu einer Beuge-fehlstellung führen und die patellofemoralen Kinematik beeinträchtigen.1,2 Daher ist es sehr wichtig, auf die korrekte Rotationsausrichtung zu achten.

Eine korrekte Ausrichtung der Femurkompo-nente kann mit Hilfe verschiedener Methoden erzielt werden, die sich an anatomischen Landmarken orientieren. Mit Hilfe dieser ana-tomischen Landmarken und einem angemes-senen Weichteilrelease wird ein rechteckiger Beugespalt geschaffen (Abb. 28). Bei einigen dieser Methoden muss der Operateur intraope-rativ sorgfältig abwägen, da man sich auf die anatomischen Landmarken durch Defekte oder anatomische Besonderheiten nicht immer ver-lassen kann. Dabei ist insbesondere eine fehlerhafte innenrotation zu vermeiden.1

Bei Primäreingriffen kann man zur Rotations-ausrichtung des Femurs die A/P-Achse des distalen Femur verwenden, die sich durch den tiefsten Punkt der Patellafurche definiert (Abb. 29). Diese Methode liefert jedoch bei Patienten mit Valgus-Knien infolge einer Tro-chleadysplasie nur unzureichende Ergebnisse.2

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Abb. 31

Abb. 30

Abb. 32

Eine weitere Methode orientiert sich an den posterioren Femurkondylen (Abb. 30), wo-bei auch hier Defekte an den Kondylen den errechneten Referenzwinkel verändern und somit zu einer Innenrotation der Femurkom-ponente führen können.2 Die Tibiaschaftachse kann ebenfalls als Referenz bei der Rotations-ausrichtung dienen (Abb. 31), ist jedoch meist ebenfalls ungenau und sollte nicht als alleinige Referenz verwendet werden.

Es empfiehlt sich daher, sich zur Rotationsaus-richtung an den Epikondylen, den Ansätzen der Seitenbänder zu orientieren (Abb. 32)2. Zur Identifizierung der Epikondylenachse können die Epikondylen eventuell durch ein zusätz-liches Weichteilrelease besser dargestellt wer-den. Der Mittelpunkt der medialen Epikondyle befindet sich in der Patellafurche zwischen den proximalen und distalen Ansätzen des Innenbands. Die laterale Kondyle ist der pro-minenteste Punkt am lateralen Femur. Die posterioren Femurkondylen sollten parallel zur transepikondylären Achse liegen.

1 Berger, RA; Crossett, LS; Jacobs, JJ; Rubash, HE: „Malrotation causing patellofemoral complications after total knee athroplasty“, Clinical Orthopaedics and Related Research. Department of Orthopaedic Surgery, Rush Medical College, Chicago, IL; 1998:144-153

2 Insall JN: „Surgery of the Knee“, 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingston; 2001;1556

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Abb. 34

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ROTATIONSAUSRICHTUNG DER FEMURkOMPONENTE MIT DEN SCHAFTBASIS-INSTRUMENTEN

RotationsausrichtungDas modulare Femurschild wird am Schneid-block für Femurschaft und A/P Resektion (Schneidblock), der der passenden Femur-komponente entspricht, montiert. (Bei Pri-märeingriffen kann das modulare Femurschild nicht verwendet werden, da keine Resektion der anterioren Femurkondylen vorgenom-men wurde.) Jeder Schneidblock ist auf einer Seite mit „Left“ für links auf der anderen mit „Right“ für rechts gekennzeichnet. Die korrekte Bezeichnung des betroffenen Beins muss von vorn lesbar sein. Mit der Madenschraube werden modulares Femurschild und Schneid-block fixiert. Schneidblock und modulares Femurschild werden über den Bohrer oder Probeschaftadapter geschoben. Dabei sollte der Schneidblock eben auf dem Femur und das modulare Femurschild auf der anterioren Kor-tex aufliegen (Abb. 33).

Die 9-10 mm Bohrhülse wird über den Bohrer-schaft/Probeschaftadapter in die hierfür vor-gesehene Aufnahme im Schneidblock geführt (Abb. 34).

Die Bohrhülsen mit zentrischer Bohrung wer-den im Schneidblock arretiert und können nur in einer Richtung angebracht werden. Ein entsprechender Kragen an der Bohrhülse dient als Anschlag. Die eingravierten Zahlen auf den Bohrhülsen zeigen nach unten.

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Abb. 36

Abb. 35

Der Rotationsausrichtstab wird mit den beiden Zapfen in die Vorderseite des Femur-Schneid-blocks gesteckt. Um eine korrekte Außenrota-tion des Femur-Schneidblocks und später der Prothese zu erzielen, sollte die Ausrichtungs-lehre auf gleicher Linie mit der transepikon-dylären Achse liegen (Abb. 35). Falls das mo-dulare Femurschild eine Rotationsausrichtung behindert, kann es an dieser Stelle entfernt werden. Nun können die Handgriffe an der transepikondylären Achse ausgerichtet werden (Abb. 36).

Falls der Schneidblock korrekt ausgerichtet ist, wird er mit zwei Haltenägeln ohne Kopf in den beiden oberen Löchern befestigt. Danach wird auf Seite 36 mit dem Kapitel „Bohren der Femurschaftbasis“ fortgefahren.

Falls der Schneidblock keine optimale Positio-nierung der Femurkomponente anzeigt, sollte eventuell eine Offset-Schaftverlängerung ver-wendet werden. Genauere Informationen zur Verwendung einer Offset-Schaftverlängerung sind auf Seite 35 im Kapitel „Bestimmung der Komponentenplatzierung mit der Offset-Schaft Technik“ beschrieben.

Loch für Haltenagel

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Abb. 37

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Bestimmung der Komponenten-platzierung mit der offset-Schaft TechnikEs ist sehr wichtig, die optimale Position für den Schneidblock sowohl in der A/P- als auch seitlichen Ebene am distalen Femur zu finden. Wird diese nicht erzielt, sollte ein Offset-Schaft in Erwägung gezogen werden (Weitere In-formationen zum Offset-Schaft finden sich in Anhang F auf Seite 99).

Falls ein Offset-Schaft verwendet wird, wird statt der 9-10 mm Bohrhülse eine Offset-Bohrhülse verwendet. Die Zahlen der Buchse zeigen dabei immer nach außen. Die Buchse wird nur eingesteckt, sie hat keinen Anschlag und kann somit nicht in einer bestimmten Rotationsausrichtung arretiert werden. Durch Drehung der Buchse kann die ideale Position ermittelt werden.

Durch Drehung der Offset-Bohrhülse kann der Schneidblock, und somit später auch die Pro-these, in einem Radius von 4,5 mm rund um den Mittelpunkt des Kanals in jede Richtung bewegt werden. Falls das modulare Femur-schild eine Rotationsausrichtung behindert, kann er an dieser Stelle entfernt werden. Hier-durch wird eine anteriore Knochenresektion erforderlich, bei der die anteriore Kortex aber nicht eingekerbt werden darf.

Anmerkung: Die Orientierung der OffsetBohrhülse erfolgt anhand der Zahlen und Markierungen in Bezug auf die Markierungslinie an der posterioren Seite des Schneidblocks (Abb. 37). Sie ist für die weiteren Schritte wichtig (siehe Pfeil in Abb. 43 auf Seite 37).

Nach Bestimmung der korrekten Position wird die korrekte Außenrotation bestätigt und der Schneidblock mit zwei Haltenägeln ohne Kopf in den beiden oberen Löcher fixiert. 9-10 mm Offset-Bohrhülse und Markraumbohrer/Probe-schaftverlängerung werden mit dem Extraktor entfernt.

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Abb. 38

Abb. 40

Abb. 41

Abb. 39

Abb. 42

Bohren der FemurschaftbasisDie 16-18 mm Bohrhülse wird auf den Schneidblock gesteckt.

Der Schaftbohrer wird durch die entspre-chende Bohrhülse geführt und dann der Mark-raumkanal bis zur dritten Lasermarkierung (Rotating Hinge Knie) aufgebohrt. Die Tiefe wird am Bohrer angezeigt (Abb. 38).

Anmerkung: Bei Patienten mit engem Markraum kann es bereits vor dem 18 mm Bohrer zu kortikalem Kontakt kommen. Bei diesen Patienten sollte daher kein Schaftbohrer verwendet werden, sondern der Knochen sollte soweit aufgebohrt wer-den, dass Probeschaft und Schaftverlänge-rung eingeführt werden können.

Anmerkung: Falls eine distale FemurAugmentation erfolgen soll, werden die Keile vor dem Bohren auf die hintere Fläche des Schneidblocks aufgebracht, da sonst die Schnittführung anterior und posterior nicht korrekt ist.

Das modulare Femurschild wird spätestens an dieser Stelle durch Lösen der Madenschraube entfernt.

Aufgrund der optimalen Ausrichtung und Plat-zierung der Schnittlehre müssen anterior und posterior eventuell noch Resektionen vorge-nommen werden. Für die posteriore Resektion kann der posteriore Aufsatz für die Sägelehre in das Loch der posterioren Kante am Schneid-block montiert werden. Eine Markierung zeigt an, welche Seite in Richtung Knochen zeigen muss. Der Aufsatz muss plan auf der anteri-oren Seite des Schneidblocks aufliegen, und die Schraube muss fest angezogen sein. Mit ei-ner oszillierenden Säge werden nun anteriore und posteriore Kondylen reseziert (Abb. 39, 40, 41 ,42).

Der Schneidblock wird entfernt, und die Hal-tenägel verbleiben vor Ort.

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Abb. 44

Abb. 43

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Bei einem geraden Schaft wird die passende Probeschaftverlängerung mit der femoralen Probekomponente verbunden. Diese dient zugleich als Schnittlehre.

Falls eine Offset-Schaftverlängerung verwen-det wird, wird die Sicherungsmutter vollstän-dig auf die Offset-Probeschaftverlängerung geschraubt. Dann wird die Mutter wieder losgeschraubt, bis das Gewinde gerade greift, und die Offset-Probeschaftverlängerung wird in die Femur-Probekomponente eingeschraubt (Abb. 43). Nun wird die Offset-Probeschaft-verlängerung zur posterioren Markierung der Femurkomponente gedreht, die zuvor an der Offset-Bohrhülse ermittelt wurde. Die Offset-Bohrhülse ist mit Markierungen versehen. Die Ausrichtung der Buchse zum Schneidblock, der eine Einkerbung vorweist, sollte an dieser Stelle vermerkt werden. Sie ist für die näch-sten Schritte von Bedeutung (siehe Abb. 37 auf Seite 35). Die posteriore Markierung an der Schaftbasis der Probekomponente muss auf einer Linie mit der entsprechenden Markierung an der Probeschaftverlängerung liegen (siehe Pfeil Abb. 43). Mit Hilfe des Gabelschlüssels wird die Mutter nun festgezogen.

Die Femurkomponente wird nun bei ge-beugtem Knie mit der Probeschaftverlängerung eingesetzt. Dabei kann sie über die distal im Knochen verbliebenen Haltenägel ohne Kopf geführt werden (Abb. 44). Falls die Femurkom-ponente nicht auf dem Knochen aufliegt, kann anterior oder posterior mit einem Luer vorsich-

tig etwas Knochensubstanz entfernt werden. Dabei ist besonders der Knochen zwischen Schaftbasis und anteriorer Kante zu beachten; zudem darf nicht zu viel Knochensubstanz reseziert werden.

Der Rotationsausrichtstab wird mit den beiden Zapfen in die hinteren Schlitze für die poste-riore Augmentation gesteckt (Abb. 45). Die Handgriffe sollten auf gleicher Linie mit der transepikondylären Achse liegen. Der Rota-tionsausrichtstab kann außerdem zur Über-prüfung des Tibiaplateaus und Bestätigung eines symmetrischen Beugespalts verwendet werden.

Anmerkung: Um Stabilität bei der Korrektur der Außenrotation zu gewährleisten, können posterior Probekeile (meistens posterolaterale Keile) eingebracht werden.

Falls zur externen Rotationsausrichtung größe-re Korrekturen erforderlich sind, sollte dieser Arbeitsschritt erneut durchgeführt werden.






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6. SCHRITT: WIEDERHERSTELLUNG VON BEUGESPALT UND STABILITÄTDie passende Probeschaftverlängerung wird an der femoralen Probekomponente befestigt.

Die Femurkomponente wird nun bei ge-beugtem Knie mit der Probeschaftverlängerung eingesetzt. Dabei kann diese über die distal im Knochen verbliebenen Haltenägel ohne Kopf geführt werden (Abb. 46). Falls die Femurkom-ponente nicht auf dem Knochen aufliegt, kann anterior oder posterior mit einem Luer vorsich-tig etwas Knochensubstanz entfernt werden. Dabei ist besonders der Knochen zwischen Schaftbasis und anteriorer Kante zu beachten; zudem darf nicht zu viel Knochensubstanz reseziert werden.

An dieser Stelle wird überprüft, ob mit der fe-moralen Probekomponente/Schneidblock der Beugespalt gefüllt und ausreichend Stabilität in Flexion erreicht werden kann.

Einen ersten Eindruck, ob posteriore Augmen-tationsblöcke benötigt werden, erhält man durch die Augmentationsschlitze der Probe-komponente. Falls die Lücke größer als 10 mm ist, sollte die nächst kleinere Femurkomponen-te verwendet werden, die in der A/P-Ebene etwa 4 mm kleiner ist.

Anmerkung: Posteriore Probekeile oder blöcke können eingesetzt werden, um zusätzliche Stabilität in Flexion zu bieten.

Zunächst wird die dünnste Gleitfläche eingesetzt, die zur Größe der Femurkom-ponente passt und kompatibel mit dem Tibiaplateau ist (siehe Größentabelle auf Seite 15). Die Stabilität wird in Beugung überprüft (Abb. 46).

Falls die dünnste Gleitfläche nicht eingesetzt werden kann, gibt es zwei Möglichkeiten. Es kann entweder die nächst kleinere femorale Pro-bekomponente gewählt werden. Die einzelnen Größen unterschei-den sich um jeweils 4 mm in der A/P-Ebene, so dass die nächst kleinere Probekomponente den Beugespalt um

4 mm vergrößert. Falls die dünnste Gleitfläche immer noch nicht einsetzen lässt, muss die Tibia weiter reseziert werden. Mit Hilfe des 2 mm Nachschneidblocks (Artikel Nr. 00-5977-095-00) können jeweils 2 mm im Beuge- und Streckspalt nachreseziert werden. In diesem Fall muss erneut der 2. Schritt „Abschließende Tibiaresektion“ durchgeführt werden.

Nun werden sukzessive die nächst dickeren Gleitflächen eingesetzt, bis ausreichend Stabili-tät erreicht ist. Wenn das Kniegelenk bei einer Gleitfläche der Größe 23 oder mehr immer noch instabil ist, kann entweder die Tibiakom-ponente mit 5 oder 10 mm tibialen Blöcken oder Keilen medial und lateral augmentiert werden oder die nächstgrößere Femurkom-ponente gewählt werden. Eine leichte Asym-metrie medial und lateral kann zu diesem Zeitpunkt noch bestehen, diese wird später im 7. Schritt „Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität“ ausgeglichen.






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Abb. 47

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7. SCHRITT: WIEDERHERSTELLUNG VON STRECkSPALT UND STABILITÄTNachdem optimale Stabilität in Flexion er-reicht wurde, wird das Knie mit der zuletzt verwendeten Gleitfläche vollständig gestreckt und die Beinachse kontrolliert. Die femorale Probekomponente wird nach distal geschoben, bis sie die Gleitfläche berührt und Stabilität in Extension bietet.

Anmerkung: An dieser Stelle können distale Blöcke oder Keile verwendet werden, um ausreichend Stabilität zu ermöglichen (Abb. 47).

Eine Hyperextension ist zu vermeiden. Sollte dies doch der Fall sein, wird die femorale Probekomponente weiter nach distal gescho-ben. Entsteht dadurch ein Spalt von mehr als 20 mm zwischen Femurkomponente und di-stalem Femurknochen, ist die nächst kleinere Femurgröße zu wählen. Dann kann eine dickere Gleitfläche eingesetzt und der Beuge-spalt wie im 6. Schritt „Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität“ beschrieben erneut kontrolliert werden.

Lässt sich das Bein nicht vollständig strecken, kann die femorale Probekomponente weiter nach proximal geschoben oder eine dünnere Gleitfläche gewählt werden. Alternativ kann ein posteriores Kapselrelease durchgeführt werden.

Anmerkung: Wenn eine dünnere Gleitfläche verwendet wird, muss eventuell die nächst größere Femurkomponente verwendet und zum 6. Schritt „Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität“ zurückgekehrt werden.

WeichteilmanagementDas notwendige Weichteilrelease erfolgt in Extension, um eine symmetrische und aus-reichende Spannung zu erreichen. Nur in seltenen Fällen sind Versetzungen der Band-ansätze notwendig. Das Weichteilrelease sollte ähnlich wie bei Primäreingriffen durchgeführt werden. Der Bandapparat der kontrakten Seite des Kniegelenks wird gezielt so weit gelöst, bis eine symmetrische Bandspannung und ein Gleichgewicht zwischen medialen und lateralen Strukturen des Kniegelenkes bei neutraler Beinachse erreicht wurden. Bei Revisionseingriffen ist das Gewebe häufig im Gegensatz zu Primäroperationen vernarbt oder fibrös, so dass Identifikation und Release viel schwieriger sind. Im Allgemeinen ist es jedoch leichter zu behandeln als mediale oder laterale Taschen mit undifferenziertem Bandgewebe.

Ist die Bandspannung des Kniegelenks in Extension gut ausgeglichen, in Flexion aber asymmetrisch, liegt voraussichtlich ein Ro-tationsproblem der Femurkomponente vor. Innen- oder übermäßige Außenrotation der Komponente kann zu signifikanter lateraler oder medialer Laxizität in Flexion führen. In diesem Fall sollte die Rotationsausrichtung der Femurkomponente wie im 5. Schritt „Ro-tationsausrichtung der Femurkomponente“ beschrieben überprüft werden.

Abb. 50

Abb. 48

46

gelenklinieNun erfolgt die Überprüfung der Gelenklinie. Die genaue Gelenklinie des Kniegelenks kann bei vollständiger Streckung anhand folgender Referenzpunkte angeglichen werden. Diese Landmarken liegen einen Fingerbreit distal der Unterkante der Patella, einen Fingerbreit ober-halb des Fibulaköpfchens und 30 mm distal der Epikondylen.

Falls gewünscht, kann hierfür auch die Patella-Gelenklinienlehre verwendet werden. Sie wird in die beiden distalen Schlitze des anterioren modularen Femurschilds der Probekomponen-te gesteckt. Die Unterkante der Patella sollte zwischen den beiden „Normal“ Markierungen der Lehre liegen (Abb. 48).

Die Epikondylen bieten auch einen Ansatz-punkt für die distale Positionierung der Fe-murkomponente. Die distale Gelenklinie liegt durchschnittlich 25 mm von der lateralen und 30 mm von der medialen Epikondyle entfernt (Abb. 49). Dieser Wert ist ähnlich wie der durchschnittliche Abstand zur posterioren Gelenklinie. Anhand dieses Abstands kann die Größe der Femurkomponente erneut überprüft werden.

Wenn die Rotationsausrichtung der Femur-komponente korrekt ist, die Gelenklinie wie-derhergestellt wurde und die Höhe der Gleit-flächen ausreichend ist, sollte das Kniegelenk in Flexion und Extension stabil sein. Falls dies nicht der Fall ist, könnten Beuge- und Streck-spalt unausgeglichen sein. Um einen Ausgleich zu schaffen, muss man die Auswirkungen der Größe und Position der Komponenten auf Beu-ge- und Streckspalt verstehen. Die Prinzipien sind in Anhang C „Ausgleich von Beuge- und Streckspalt“ erläutert.

Wenn Beuge- und Streckspalt ausgeglichen sind, die Ausrichtung des Beines und der Gelenkspalt zufrieden stellend sind, wird die femorale Probekomponente/Schneidblock mit kurzen Haltenägeln ohne Kopf befestigt (Abb. 50).

Nun werden Weichteilspannung und -balance sowie Gelenklinie in Bewegung überprüft.

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8. SCHRITT: AUGMENTATIONSSCHNITTE FÜR FEMURBLöCkEUm posteriore Kapsel, Tibiaknochen und Probekomponente zu schützen, wird der posteriore Femurretraktor verwendet. Alle erforderlichen Sägeschnitte für posteriore oder distale Blöcke oder Keile werden nun durch die Sägschlitze der femoralen Probekomponente (Abb. 51 und 52) mit einem Stich- oder oszil-lierenden Sägeblatt der Stärke 1,27 mm oder einer Stichsäge vorgenommen. Der Beginn der Schnitte erfolgt durch den Schneidblock und wird nach Entfernen des Schneidblocks, der kurzen Haltenägel und Haltenägel ohne Kopf vollendet. Anschließend wird der Retraktor entfernt.

Anmerkung: Die distalen Schnitte können möglicherweise erst nach Entfernen des Schneidblocks vollendet werden. Die FemurProbeblöcke werden mit einem stumpfen Schraubendreher mit Kugelkopf/Pinzette von der gegenüberliegenden Seite abgeschoben.

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9. SCHRITT: PRÄPARATION FÜR DIE RHk-BOxDie kurzen Haltenägel ohne Kopf werden von der Vorderkante der femoralen Probekompo-nente entfernt. Die beiden distalen Haltenägel ohne Kopf verbleiben vor Ort bzw. werden neu gesetzt, falls sie entfernt wurden. Sie sind hilfreich bei der Rotationsausrichtung der Box-schneideschablone.

Anmerkung: Ein Haltenagel bietet ebenfalls ausreichende Rotationsstabilität.

Femorale Probekomponente und Probeschaft-verlängerung werden entfernt (Abb. 53).

Die Probeschaftverlängerung wird von der Probekomponente gelöst und in die Schaftver-längerungsbuchse geschraubt (Abb. 54). Falls ein Offset-Schaft verwendet wird, wird die Sicherungsmutter vollständig auf die Offset-Probeschaftverlängerung geschraubt. Dann wird die Mutter wieder losgeschraubt, bis das Gewinde gerade greift. Nun wird die Offset-Probeschaftverlängerung mit der passenden femoralen Probekomponente verschraubt und bis zur posterioren Markierung der Femur-komponente gedreht, die zuvor an der Offset-Bohrhülse ermittelt wurde (siehe Abb. 37 auf Seite 35 und Abb. 43 auf Seite 37).

Mit Hilfe des Gabelschlüssels wird die Mutter festgezogen (Abb. 55). Alle benötigten distalen Blöcke werden auf die Rotating Hinge Knie Box-/Kantenschablone aufgesteckt (Abb. 56). Sie müssen mit den Augmentationsschnitten übereinstimmen, die zuvor im 8. Schritt „Aug-mentationsschnitte für Femurblöcke“ (Abb. 52 auf Seite 49) vorgenommen wurden.

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Abb. 58

Abb. 57

Die montierte Buchse mit dem Probeschaft wird durch die Box-/Kantenschablone gesteckt (Abb. 57). Auf dieser Buchse sind die Buchsta-ben „R“ für rechts und „L“ für links eingraviert. Der Buchstabe für das betroffene Kniegelenk muss nach vorn zeigen, d.h. vom Operateur aus lesbar sein.

Das gesamte Instrumentarium wird nun in den Femurkanal eingebracht und auf die Haltenä-gel ohne Kopf geschoben (Abb. 58). Die Nägel sollten aus der Schablone herausragen, damit sie später leicht mit einem Extraktor entfernt werden können.

Anmerkung: Die A/P-Position der Box-/Kantenschablone richtet sich nach dem Verlauf des Femurkanals. Daher muss die Vorderkante nicht plan auf der anterioren Schnittfläche aufliegen.

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Abb. 59

Zur besseren Stabilität wird die Lehre mit wei-teren Kopf-Pins in den anterioren oder distalen Löchern fixiert (Abb. 59).

Wenn die Box-/Kantenschablone korrekt platziert und fixiert ist, werden Probeschaft-verlängerung und Buchse herausgezogen. Hierfür kann eventuell ein Extraktor verwendet werden.

Anmerkung: Dieses Instrument wird auf das resezierte Femur aufgesetzt. Zwischen dem anterioren Knochen und dem Boden der Lehre ist normalerweise eine kleine Lücke (siehe Pfeil in Abb. 59).

Anmerkung: Bei einer Probeschaftverlängerung von mehr als 22 mm bzw. einer OffsetProbeschaftverlängerung von mehr als 17 mm muss die gesamte Box/Kantenschablone entfernt werden, um Probeschaftverlängerung und Buchse herausnehmen zu können.

Die Seiten und der Boden der Box werden nun mit einer Stich- oder oszillierenden Säge rese-ziert (Abb. 60).

Abb. 61

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Falls erforderlich, werden die anterioren und posterioren Abkantschnitte mit einer oszillie-renden Säge vorgenommen (Abb. 61).

Anmerkung: Bei den Größen C und D muss bei aufgesteckten distalen Blöcken oder Keilen bei Einführung des Sägeblattes auf die Zapfen geachtet werden.

Haltenägel und Box-/Kantenschablone werden nun entfernt.

Anmerkung: FemurProbeblöcke werden mit einem stumpfen Schraubendreher mit Kugelkopf von der gegenüberliegenden Seite abgeschoben.

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10. SCHRITT: PATELLAPRÄPARATIONDas Rotating Hinge Kniesystem kann mit den NexGen Patellakomponenten verwendet wer-den. Die Größen 32/41 können sowohl mit der Onlay- als auch der Inset-Technik, kleinere Komponenten können nur in der Inset-Technik verwendet werden. Da die Femurkomponente des Rotating Hinge Kniesystems eine größere interkondyläre Weite hat, müssen kleinere Patellakomponenten in der Inset-Technik ope-riert werden, um einen ausreichenden Support der Patella zu gewährleisten.

Nicht in allen Fällen muss auch die Patella-komponente revidiert werden. Eine gut fixierte NexGen Patella sollte in jedem Fall belassen werden. Wenn das Implantat locker ist oder nicht zum Rotating Hinge Kniesystem passt, muss überprüft werden, ob genug Knochen-substanz zur Aufnahme einer neuen Kompo-nente vorhanden ist, damit die Patellazapfen nicht aus der Vorderseite der Patella herausra-gen (Abb. 62).

Wenn die primäre Patella ersetzt wird, wer-den die drei Aufnahmelöcher für die NexGen Patella mit Hilfe der Bohrschablone und des Patellabohrers gebohrt. Diese wird auf dem Knochen so ausgerichtet, dass die Bohrungen des vorangegangenen Implantates vermieden werden.

Für die NexGen Patellakomponente werden mindestens 11 mm Knochensubstanz benötigt, um die Zapfen aufnehmen zu können. Falls dies nicht gegeben ist, muss die Knochenober-fläche geglättet und der verbleibende Knochen belassen werden oder eine Patella verwendet werden, die speziell für unzureichende Kno-chensubstanz geeignet ist (Abb. 63).

Die NexGen Augmentationspatella* wurde zum Ausgleich größerer Knochendefekte entwi-ckelt. Sie ermöglicht eine zusätzliche Fixierung an den Knochenresten oder am Extensorme-chanismus (Abb. 64). Die Operationsanleitung für die NexGen Augmentationspatella enthält weitere Informationen (Artikel-Nr. 97-5988-102-00).

* In den USA nur in Verbindung mit Knochenzement zugelassen.

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11. SCHRITT: PROBEREPOSITIONDie passende Probebox wird auf die femorale Probekomponente geschoben (Abb. 65). Ein Clip an der modularen Box schafft eine feste Verbindung mit der femoralen Probekompo-nente (Abb. 65a).

Die Probekomponenten der posterioren und dann der distalen Probeblöcke werden aufge-steckt (Abb. 66). Sie rasten automatisch in der richtigen Position ein.

Die Probeschaftverlängerung wird mit der femoralen Probekomponente verbunden (Abb. 67), in den Knochen eingesetzt und auf richtigen Sitz überprüft.

Die passende tibiale Probekomponente, Probe-blöcke und Probe-Schaftverlängerung werden eingesetzt, und die passende Probegleitfläche wird auf die tibiale Probekomponente aufge-bracht. Dabei ist zu beachten, dass die Größe von Femurkomponente und Probegleitfläche zusammenpassen müssen und dass die Größe der Tibiakomponente mit der Größe der femo-ralen Probekomponente und Probegleitfläche kompatibel ist (Kompatibilität siehe Größenta-belle auf Seite 15).

Abb. 68

Abb. 69

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Anmerkung: Das Rotating Hinge Knie hat einen Verbindungsmechanismus, durch den die Tibia auf der mechanischen Beinachse durch die Vertikalachse direkt am Femur ausgerichtet ist und die Femur und Tibiakomponenten miteinander verbindet.

Falls der Achsenansatz nicht in das Loch an der tibialen Probekomponente passt, muss die Tibia neu unter dem Femur positioniert wer-den. Die Montage ist leichter, wenn sich das Bein in einer 90° Beugestellung befindet und die Tibia zur Zentrierung unter dem Femur me-dial und lateral frei beweglich ist. Es empfiehlt sich nicht, bei der Montage einen Beinhalter zu verwenden.

Das Knie wird über 90° gebeugt, und die grüne Probe-Achse wird durch die Achsenaufnahme und das Gleitlager in die Tibiakomponente ge-steckt und mit einem speziellen Inbus-Adapter gesichert (Abb. 68 und 69).

Die Probe-Vertikalachse muss nicht mit einem Drehmomentschlüssel angezogen werden, sondern es reicht, den Adapter handfest anzu-ziehen.

Falls erforderlich, wird nun ein weiteres Weichteilrelease durchgeführt.

PatellaführungDie Führung der Probepatella in der Probe-Fe-murkomponente wird überprüft.

Die Patella muss zentral geführt werden. Die Kapsel sollte probeweise mit einer einzelnen Naht oder einem Clip verschlossen werden. Falls zusätzlicher Druck notwendig ist, um die Patella zu reponieren, oder wenn sie leicht subluxieren oder nach lateral abkippen könnte, sollte ein laterales Retinacula-Release durch-geführt werden, bis die Patella zufrieden stel-lend geführt wird. Dabei sollten Hautschäden vermieden werden. Ist auch so keine zufrieden stellende Patellaführung möglich, sollten Rota-tionsausrichtung der Femur- und Tibiakompo-nente wie im 1., 2. und 5. Schritt beschrieben überprüft werden.

Danach werden alle Probekomponenten ent-fernt.

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Abb. 70

12. SCHRITT: MONTAGE UND IMPLANTATION DER kOMPONENTEN/VERSCHLUSSMECHANISMUSNachdem die Implantatgrößen bestimmt wurde, sollten die Größenkombinationen nochmals mit der Größentabelle auf Seite 15 abgeglichen werden, um sicherzustellen, dass Femur- und Tibia-Komponenten und Gleitflä-che zueinander passen.

PRÄPARATION DER FEMURkOMPONENTE

SchaftverlängerungDie Verbindung zwischen Schaftverlängerung und Femurkomponente ist eine Kombination aus konischer Verklemmung und Fixierung durch zwei seitliche Madenschrauben. Die Schraube, die mit dem Schaft geliefert wurde, bleibt übrig.

Es ist darauf zu achten, dass die Madenschrau-ben nicht zu weit in den Schaftansatz einge-dreht werden. Die Schaftverlängerung wird in die Femurkomponente gesteckt. Wenn eine Offset-Schaftverlängerung verwendet wird, muss die zuvor ermittelte Linie auf der Schaft-verlängerung an der hinteren Markierung ausgerichtet werden (siehe Pfeil in Abb. 70). Die Schaftverlängerung sollte fest in der Ba-sis der Femurkomponente sitzen. Lässt sie sich nicht ganz einführen, werden eine oder beide Madenschrauben eine halbe Drehung herausgedreht. Sobald der Schaft gut in der Femurkomponente sitzt, wird die Femurkom-ponente zur Seite gelegt und steril abgedeckt. Die Schaftverlängerung wird mit einem Tuch geschützt, während der Schaft mit einem hammerschlag fixiert wird.

Anmerkung: Durch mehr als einen Schlag kann sich die Konusverbindung lockern.

Nach der konischen Verankerung werden die beiden Madenschrauben nacheinander ange-zogen. Hierfür wird der spezielle Innensechs-kantschlüssel verwendet (Abb. 70).

Anmerkung: Mit dem Innensechskantschlüssel kann ein Überdrehen der Madenschrauben vermieden werden. Die Schrauben dürfen nur per Hand angezogen werden. Es ist nicht erforderlich, den Innensechskantschlüssel zu überdrehen.

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Abb. 71

AUGMENTATIONSBLöCkE UND -kEILEFemurkomponente und Augmentationsblock werden mit einer Schraube fixiert. Diese be-findet sich in der Verpackung des Augmentati-onsblocks.

Die posterioren, lateralen Blöcke werden mit einem speziellen stumpfen Schraubendre-her (Artikel Nr. 00-5987-089-00) fixiert, da das Patellaschild eine gerade Stellung des Schraubendrehers nicht zulässt. Der stumpfe Schraubendreher kann auch für die anderen Augmentationsblöcke verwendet werden, zum Befestigen der distalen Femurblöcke ist der normale Innensechskantschlüssel jedoch bes-ser geeignet.

Die Augmentationsblöcke können auch ze-mentiert werden. Für eine bessere Fixierung sind sie mit PMMA beschichtet. In diesem Fall wird Zement sowohl auf den Augmentations-block und die Femurkomponente als auch auf die Seiten der Femurkomponente appliziert. Bis zum Aushärten des Zements werden die Komponenten mit einer Haltezange gehalten.

Werden mehrere Augmentationsblöcke ver-wendet, ist die Reihenfolge der Platzierung zu beachten. Distale Femurblöcke werden stets zuerst befestigt, danach folgen die posterioren Femurblöcke.

Anmerkung: „Posterioronly“ und „Distalonly“Augmentationsblöcke dürfen nicht mit anderen distalen oder posterioren Blöcken kombiniert werden.

VORBEREITUNG DER TIBIAkOMPONENTEDie Tibiablöcke werden mit Zement auf dem Tibiaplateau befestigt. Bis zum Aushärten wer-den die Komponenten mit einer Haltezange gehalten. Tibiakomponente und Augmentati-onsblöcke des Rotating Hinge Knies sind mit PMMA beschichtet, um eine bessere Zement-fixierung zu erreichen.

Eine Schraube befindet sich in der Verpackung der Schaftverlängerung. Die Schaftverlänge-rung wird in die Tibiakomponente gesteckt. Die Tibiakomponente wird geschützt und so gehalten, dass die ebenfalls geschützte Schaft-verlängerung mit einem Hammerschlag an der Tibiakomponente fixiert werden kann.

Anmerkung: Durch mehr als einen Schlag kann sich die Konusverbindung lockern.

Die Schraube wird nun in das Tibiaplateau geschraubt, um die Schaftverlängerung zu fixieren (Abb. 71).

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Abb. 73

Abb. 74

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Abb. 72

Schlitze an beiden Seiten

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IMPLANTATION DER kOMPONENTENZunächst werden Tibiabasisplatte und Femur-komponente implantiert. Nach Implantation der Femurkomponente wird der Achsenansatz rotiert, um diesen Bereich besser einsehen zu können. Anmerkung: Die beiden Schlitze an der Femurkomponente, an denen der Schraubenschlüssel angesetzt wird, müssen absolut zementfrei sein (Abb. 72). Falls erforderlich, sollte überschüssiger Zement mit einer Kürette entfernt werden. Der Zement muss vollständig ausgehärtet sein, bevor die Gleitfläche eingesetzt wird.

Beuge- und Streckspalt können mit Hilfe der Probekomponente nochmals kontrolliert wer-den, um die Dicke der Gleitfläche abschließend zu überprüfen.

EINBRINGEN DER GLEITFLÄCHEEs gibt zwei Möglichkeiten, die Gleitfläche einzusetzen.

Einschieben über die FemurkondyleBei gebeugtem Knie wird die Prothese so weit auseinander geschoben, bis die Femur-komponente die Tibiabasisplatte nicht mehr berührt. Der Achsenansatz wird nach anterior gedreht, bis er den Stopper der PE-Box berührt (Abb. 73). Die Gleitfläche wird nun über den Achsenansatz auf die Femur-Kondylen gelegt und nach posterior geschoben (Abb. 74).

Unter ständigem Kontakt mit den Femur-kondylen wird die Gleitfläche nach posterior geschoben, bis sie auf der Tibiabasisplatte aufliegt (Abb. 75). Dann wird sie leicht nach anterior gezogen, bis sie im Tibiaplateau ein-rastet.

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Abb. 77

Abb. 78

Abb. 76

Abb. 79

Die Vertikalachse wird in den Achsenansatz geschraubt, bis der Konus verklemmt ist.

4˚

DistraktionsmethodeBei gebeugtem Knie wird die Prothese so weit auseinander geschoben, bis die Femurkompo-nente die Tibiabasisplatte nicht mehr berührt. Der Achsenansatz wird nach anterior gedreht, bis er den Anschlag an der Polyethylen Gleitflä-che berührt (Abb. 76). Die Gleitfläche wird nun auf die Tibiabasisplatte gelegt und nach vorn gezogen, bis sie einrastet (Abb. 77). Während das Gelenk weiter auseinander gezogen wird, wird der Achsenansatz nach posterior gedreht, bis er im Loch in der Mitte der Gleitfläche ver-senkt ist (Abb. 78).

VERSCHLUSSMECHANISMUS DES ROTATING HINGE kNIEEs ist wichtig, den Konus der Vertikalachse zu befestigen, um den Verschlussmechanismus des Implantats zu sichern. Mit dem Schrau-benschlüssel werden Gegenkräfte des Rotating Hinge Knie Drehmomentschlüssel ausgegli-chen und somit sichergestellt, dass minimale Kräfte auf die Fixierungsflächen wirken und das Risiko einer Verklemmung reduziert wird. Der wichtigste Arbeitsschritt dieser Operati-onstechnik ist sicherlich das Festdrehen bis zur Markierung am Drehmomentschlüssel, da die Vertikalachse dadurch an der richtigen Stelle „fixiert“ wird. Unter dem Gewinde der Vertikalachse befindet sich ein 4 Grad Morse-konus (Abb. 79). Dieser 4 Grad Konus passt auf den Konus im Achsenansatz und „verriegelt“ die beiden Komponenten miteinander. Wenn der Achsenansatz nicht richtig angezogen ist, können sich die Teile postoperativ lösen.

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Für die Vertikalachse muss sich die Tibia direkt unter dem Femur befinden. Wenn dies nicht der Fall ist, lässt sich die Vertikalachse nur schwer einsetzen. In diesem Fall wird der Unterschenkel neu unter dem Femur positioniert.

Abb. 81

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Kraftrichtung vom Fußgelenk

Kraftrichtung vom Femur

Erzeugt eine Verklemmung zwischen den Gewinden von Achsenansatz und Vertikalachse

Abb. 80

Die freie Beweglichkeit der Vertikalachse im Stab kann durch Verklemmung zwischen den Gewinden von Achsenansatz und Vertikalach-se behindert bzw. eingeschränkt sein. Diese Binding entsteht, wenn die Tibiakomponente nicht genau unter der Femurkomponente aus-gerichtet ist (Abb. 80).

Diese schlechte Ausrichtung erzeugt Reibung zwischen den Gewinden von Achsenansatz und Vertikalachse, da die Verlängerung ein-gesetzt und gedreht wird. Die Reibung in der Vertikalachse kann dazu führen, dass das Anzugsdrehmoment auf die Gewinde oberhalb des 4 Grad Morsekonus verringert wird. Mit zunehmenden Biegekräften (Verklemmung) nehmen die Drehkräfte auf die Vertikalachse ab, wodurch die Konusverbindung beein-trächtigt werden könnte. Bei einer signifikant schlechten Ausrichtung können die Biegekräfte so groß werden, dass nur ein Bruchteil des Anzugsdrehmoments auf die Schraubengewin-de und den Morsekonus ausgeübt wird, selbst wenn am Drehmomentschlüssel der richtige Wert angezeigt wird. in diesem Fall könnte der 4 grad Konus nicht richtig verriegelt werden! Und wie bereits erwähnt, ist eine ausreichende Konusverriegelung für die Stabilität unerlässlich.

Dieses Problem kann gelöst werden, indem bei der Montage der Implantate folgende Punkte berücksichtigt werden.

Wenn bei der Montage oder Demontage der Achsenansatz-Probekomponenten Probleme auftreten, muss der Unterschenkel neu unter dem Femur positioniert werden, bis der Pin der

Vertikalachse mühelos in seine Position gleitet. Dasselbe gilt für die Montage der endgültigen Implantate. Die Vertikalachse sollte mühelos durch das obere Loch am Achsenansatz in die Tibiabasisplatte gleiten (Abb. 81).

Der operateur sollte die vertikalachse leicht von hand am innensechskant-schlüssel drehen können, bis sie plan auf der oberkante des Achsmechanismus aufliegt. Wenn beim Drehen deutlicher Wi-derstand zu spüren ist, muss die tibiofemorale Ausrichtung verändert werden, um die seit-lichen Kräfte zu beseitigen.

Während der gesamten montage muss auf eine korrekte Ausrichtung geachtet wer-den. Dabei ist es wichtig, diese Orientierung aufrecht zu erhalten während die Haltezange montiert ist und der Drehmomentschlüssel fest sitzt. Zur Erinnerung: Wenn beim Drehen ein deutlicher Widerstand zu spüren ist, verursacht eine schlechte Ausrichtung Biegekräfte (Ver-klemmung) und verringert das Verriegelungs-moment auf den 4 Grad Konus.

Um zu bestätigen, dass Tibia und Femur beim Anziehen korrekt ausgerichtet sind, wird mit dem inbus-Adapter handfest angezogen und die vertikalachse vor der verwen-dung des Drehmomentschlüssels um eine halbe umdrehung gelockert. Die korrekte Ausrichtung von Ober- und Unterschenkel muss dann beim Anziehen die ganze Zeit auf-recht erhalten bleiben.

Abb. 83

Abb. 82

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EINSETzEN DER VERTIkALACHSEVor Einsetzen der Komponenten muss si-chergestellt werden, dass Achsenansatz und Vertikalachse sauber und trocken sind. Die passende Vertikalachse ist mit der jeweiligen Gleitfläche verpackt. Der Achsenansatz wird am Loch der Tibiabasisplatte ausgerichtet. Die Vertikalachse wird in den Achsenansatz und durch die Gleitfläche in das Loch im Tibiapla-teau gesteckt (Abb. 82). Die Vertikalachse wird von Hand in den Achsenansatz geschraubt (Abb. 83).

Der Schraubendreher verbleibt in dieser Positi-on. Der Schraubenschlüssel wird an die beiden Schlitze medial und lateral der Femurkompo-nente angebracht. Die Schraube wird festge-zogen, bis das Rändelrad eng an den distalen Kondylen anliegt. Dann wird der Rotating Hinge Knie Drehmomentschlüssel mit Anzei-ge am Schraubendreher befestigt. Mit einem Drehmoment von 15 Nm wird geschraubt, bis die entsprechende Markierung auf der Anzeige erreicht ist (Abb. 84 und 85). Währenddessen wird mit dem Schraubenschlüssel Gegendruck

aufgebaut.

Anmerkung: Das Drehmoment sollte weder über noch unterschritten werden. Sitzt die Vertikalachse nicht fest genug, kann sie sich mit der Zeit lockern. Ein zu festes Anziehen ist nicht erforderlich.

Abb. 85

Abb. 84

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Abb. A2

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ANHANG Acrossover-TechnikWährend eines Primäreingriffs kann es vor-kommen, dass erheblicher Knochenverlust oder Weichteilinstabilität den Einsatz eines Rotating Hinge Knies rechtfertigen. Das NexGen Revisionsinstrumentarium ermöglicht dem Operateur, intraoperativ von einem geplanten NexGen Primärimplantat auf ein Rotating Hinge Knie mit Schaft zu wechseln. Dieser Wechsel (engl. crossover) kann auch nach der Tibiapräparation und den Femurschnitten vor jedem NexGen Primäreingriff erfolgen.

Für das Rotating Hinge Knie ist eine 0°-Resek-tion der Tibia erforderlich. Falls notwendig, wird die Tibia wie in Schritt 1 und 2 präpariert. Die weitere Operation erfolgt nach der im Folgenden beschriebenen Femur-Crossover-Technik.

1. SCHRITT: ANLEGEN DES SCHNEIDBLOCkSDas modulare Femurschild wird am Schneid-block montiert, die der passenden Femurkom-ponente entspricht. Jeder Schneidblock ist auf einer Seite mit „Left“ für links auf der anderen mit „Right“ für rechts gekennzeichnet. Die kor-rekte Bezeichnung des betroffenen Beins muss

nach oben zeigen. Mit der Madenschraube

werden modulares Femurschild und Schneid-block fixiert. Dabei sollte der Schneidblock eben auf dem distalen Femur und das modu-lare Femurschild auf der anterioren Kortex aufliegen (Abb. A1).

Beides wird nun nach mediolateral geschoben. Der Schneidblock wird mit zwei Haltenägeln ohne Kopf und das modulare Femurschild mit zwei weiteren Kopf-Pins befestigt.

2. SCHRITT: BOHREN DES FEMURkANALSDie 16-10 mm Bohrhülse wird auf den Schneidblock gesteckt. Die Zahlen auf der Buchse sollten nach oben zeigen. Durch die eingravierten Zahlen kann der Schneidblock nur in eine Richtung montiert werden, und der Kragen im Schneidblock dient als Anschlag.

Der Femurkanal wird beginnend mit der 9-10 mm Bohrhülse und dem Bohrer stufenweise eröffnet, bis kortikaler Kontakt erreicht wurde.

Anmerkung: Es ist darauf zu achten, dass eine Perforation der Kortex vermieden wird (Abb. A2).

Es muss darauf geachtet werden, dass der Bohrer in der A/P- und seitlichen Ebene zen-triert im Femurschaft verläuft. Dabei ist ein exzentrisches Bohren des Markraums zu ver-meiden. Der Markraum muss tief genug auf-gebohrt werden, um die Länge der Schaftbasis plus die Länge der geplanten Schaftverlänge-rung aufnehmen zu können.

Abb. A3

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SCHRITT 3: BOHREN DER FEMORALEN SCHAFTBASISDie 16-18 mm Bohrhülse wird auf dem Schneidblock gesteckt. Mit dem 18 mm Schaft-bohrer wird nun der Durchmesser des Kanals bis zur dritten gravierten Linie für die Rotating Hinge Knie Femurkomponente vergrößert (Abb. A3).

Anmerkung: Bei Patienten mit engem Markraum sollte der Schaftbohrer nicht verwendet werden. Der Knochen sollte soweit aufgebohrt werden, dass Probeschaft und Schaftverlängerung eingeführt werden können.

Schneidblock, modulares Femurschild und Bohrhülse werden entfernt.

Anmerkung: Falls eine distale FemurAugmentation erfolgen soll, werden die Keile vor dem Bohren auf die hintere Fläche des Schneidblocks aufgebracht.

4. SCHRITT: EINBRINGEN DER PROBEkOMPONENTEDie passende Probeschaftverlängerung wird mit der femoralen Probekomponente ver-bunden. Die Probekomponente wird nun in den Knochen eingesetzt. Dann wird mit dem 6. Schritt „Wiederherstellung des Beugespalt und Stabilität“ fortgefahren.

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Abb. B1

Abb. B2

Vor dem Einsetzen muss sichergestellt werden, dass der richtige Schneidblock montiert ist.

Flügelschraube der distalen Referenzlehre

Flügelschraube der distalen Femur-Schnittlehre

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ANHANG BResektion des distalen FemurFür einen Revisionseingriff wird der Stan-dard-Revisionsschneidblock und für einen Primäreingriff der +1-Schneidblock auf die IM-Revisions-Schablone aufgebracht.

Anmerkung: Der falsche Schneidblock kann dazu führen, dass am distalen Femur zuviel Knochen reseziert wird.

Der Standard-Revisionsschneidblock ermöglicht eine Knochenresektion von 1 mm. Der +1-Schneidblock hingegen ist nur für Primäreingriffe geeignet, da er eine Resektion von 10 mm ermöglicht.

Die IM-Revisions-Schablone wird auf „L“ oder „R“ eingestellt. Nun wird die gerade Probe-schaftverlängerung auf die Schablone gesteckt. Probeschaft und Schablone werden in den gebohrten Markkanal eingebracht. Die Scha-blone wird in das distale Femur eingeschlagen (Abb. B1).

Anmerkung: Nach dem Einschlagen wird kontrolliert, ob die Schablone noch in der richtigen „R“ oder „L“Einstellung steht. Da der Schaft der Rotating Hinge Knie Femurkomponente eine 6°ValgusAusrichtung hat, wird diese auch durch das Design der Revisionslehre vorgegeben.

Die distale Femur-Schnittlehre wird mit der distalen 0°-Referenzlehre verbunden. Beides wird nun auf die Revisionslehre gesteckt. Die Flügelschraube der Schnittlehre wird ange-zogen, bis sie das anteriore Femur berührt (Abb. B2).

Dadurch wird die Schnittlehre stabilisiert. Die Schraube darf nur bis zum Knochenkontakt gedreht werden. Die distale Femur-Schnitt-lehre wird mit zwei Haltenägeln ohne Kopf in den oberen Löchern mit der Markierung „0“ fixiert. Nun wird die Schraube der distalen 0°-Referenzlehre gelöst. Mit dem Femurextraktor werden Revisionslehre und Probeschaftverlän-gerung entfernt.

Abb. B3

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Mit einem oszillierenden 1,27 mm Sägeblatt erfolgt eine minimale Knochenresektion durch den Schlitz der Schnittschablone (Abb. B3). Weitere 2 mm-Angleichungen können nun anhand der Markierungen -4, -2, +2 und +4 vorgenommen werden. Die Markierungen auf der Schnittlehre geben in Millimeter an, wie viel Knochen am Femur im Vergleich zur Stan-dardresektion reseziert wird. Nach Entfernen der distalen Femur-Schnittlehre wird mit dem 4. Schritt „Bestimmung der Femurgröße“ fortgefahren.

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Abb. C1

straff gut locker

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ANHANG CAusgleich von Beuge- und StreckspaltNachdem der Beugespalt bestimmt und die passende Femurkomponente gewählt wird, wird das Kniegelenk gestreckt. Der Streckspalt sollte symmetrisch und ausgeglichen sein. Dies ist manchmal schwierig und erfordert eine An-hebung oder Absenkung der Gelenklinie. Die korrekte Höhe die Gelenklinie kann anhand der Patella ermittelt werden.

Man sollte beachten, dass Ausrichtungen an der Femurkomponente das Kniegelenk in Extension oder Flexion verändern können, wogegen Ausrichtungen der Tibiakomponente sowohl den Streck- als auch den Beugespalt verändern. Dies spricht dafür, die Tibia zuerst zu präparieren. Die folgende Tabelle (Abb. C1) zeigt neun Situationen, die während der Probereposition bei einem Revisionseingriff auftreten können. Danach werden mögliche Lösungen präsentiert.

1. Wenn das Knie in Flexion und Extension zu straff ist, sollte eine dünnere Gleitfläche ver-wendet werden.

2. Wenn das Knie in Flexion zu straff und in Extension akzeptabel ist, gibt es zwei Möglich-keiten. Man kann distale Augmentationsblöcke verwenden. Dadurch wird die Gelenklinie abgesenkt, und man kann eine dünnere Ti-biakomponente verwenden. Alternativ kann eine kleinere Femurkomponente verwendet werden.

3. Wenn das Knie in Extension zu locker und in Flexion zu straff ist, können distale Augmentationsblöcke und ein dünneres Po-lyethyleninlay verwendet werden, wenn die Gelenklinie an der gewünschten Position ist. Alternativ kann eine kleinere Femurkompo-nente verwendet werden.

4. Wenn das Gelenk in Flexion akzeptabel und in Extension zu straff ist, gibt es mehrere Möglichkeiten. Eine Möglichkeit ist, die pos-teriore Kapsel vom Femur zu lösen. Alternativ kann distal mehr Knochen reseziert werden. Dadurch wird die Femurkomponente weiter nach proximal verschoben und die Gelenklinie angehoben.

5. Wenn beide Komponenten akzeptabel sind, sind keine weiteren änderungen erforderlich.

6. Wenn das Gelenk in Flexion akzeptabel und in Extension zu locker ist, können distale Augmentationsblöcke mit dem gleichen Poly-ethyleninlay verwendet werden. Dadurch wird die Gelenklinie abgesenkt und der Streckspalt verringert.

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7. Wenn das Gelenk in Flexion locker und in Extension akzeptabel ist, kann eine größere Femurkomponente verwendet werden, die leicht nach proximal versetzt wird. Wenn die Größe der Komponente korrekt gewählt wurde, sollte eine dickere Gleitfläche verwen-det werden und die Femurkomponente nach proximal versetzt werden.

8. Wenn das Gelenk in Flexion locker und in Extension akzeptabel ist, kann man dies akzeptieren, sofern es nicht gravierend ist (insbesondere bei einer stark geführten Kom-ponente). Falls man dies nicht möchte, kann man die Spalte durch eine größere Femurkom-ponente ausgleichen. Alternativ kann man die Femurkomponente nach proximal versetzen und eine dickere Gleitfläche versetzen.

9. Wenn das Gelenk sowohl in Flexion als auch in Extension locker ist, kann eine dickere Gleitfläche verwendet werden.

Anmerkung: Nach einer dieser Maßnahmen muss erneut eine Probereposition erfolgen, um die Auswirkungen und eventuell neu aufgetretene Probleme zu erkennen.

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Abb. D1

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ANHANG D5-IN-1-INSTRUMENTARIUM FÜR ROTATING HINGE kNIE PRIMÄREINGRIFFEDas 5-in-1-Instrumentarium kann zur Femur-präparation bei einen Primäreingriff mit dem Rotating Hinge Knie verwendet werden. Die Tibia kann dabei vor oder nach dem Femur präpariert werden. Um zuerst die Tibia zu prä-parieren (Tibia-first-Technik), werden Schritt 1 und 2 ab Seite 9 durchgeführt, dann wird mit den folgenden Punkten fortgefahren.

1. SCHRITT: GRöSSENBESTIMMUNG DER FEMURkOMPONENTEZunächst wird ein Loch in das Zentrum der Patellafurche am distalen Femur gebohrt. Da-bei ist darauf zu achten, dass das Loch in der A/P- und seitlicher Ebene parallel zum Femur-schaft verläuft. Die Bohrung sollte etwa 1 cm anterior des Ansatzes des vorderen Kreuz-bandes angesetzt werden. Der Eintrittsbereich des Femur wird mit dem Stufenbohrer auf 12 mm Durchmesser erweitert (Abb. D1), um den intramedullären Druck beim Einführen der nachfolgenden intramedullären Instrumente zu reduzieren.

Die intramedulläre A/P-Ausrichtlehre wird nun in die Öffnung eingeführt, bis sie das distale Femur berührt (Abb. D2). Sie wird soweit zu-sammen geschoben, bis der anteriore Fühler die anteriore Femurkortex berührt und beide Stege am Knorpel der posterioren Kondylen aufliegen. Wenn die Schablone in Extension oder Flexion aufgesetzt wird, kann dies zu

ungenauen Messwerten führen. Außerdem ist darauf zu achten, dass der Fühler nicht auf einer Erhöhung oder einer ungewöhnlich tie-fen Stelle aufliegt.

Die Femurgröße kann nun direkt von der Aus-richtlehre abgelesen werden. Sollte der Mess-wert genau zwischen zwei Größen liegen, wird üblicherweise die kleinere Größe gewählt. Die Anzeige gibt die richtige Größe für die Schaft-A/P-Referenzlehre, die 5-in-1 Femur-Schnitt-lehre, die Femur-Abschlussschablone (5-in-1) und die Femurkomponente an. Die Größe kann in der Ausrichtungsphase nochmals überprüft werden.

Die intramedulläre A/P-Ausrichtlehre kann ebenfalls verwendet werden, um eine 3°-Au-ßenrotation der Femurkomponente im Ver-hältnis zur intakten posterioren Kondyle zu erzeugen. Hierfür werden die entsprechenden Löcher an der Schablone zur Bohrung gewählt, wobei die korrekte Einstellung für „Right“ für rechts und „Left“ für links zu beachten ist. Me-dial und lateral wird jeweils ein Loch gebohrt, so dass zwei Referenzlöcher am Femur mit ei-ner Außenrotation von 3° geschaffen werden. In Verbindung mit der Revisionslehre wird mit diesen Löchern die Rotation eingestellt.

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Abb. D4

Bohrtiefe 7 cm

Abb. D3

2. SCHRITT: VORBEREITEN DES MARkRAUMSDer Femurkanal wird beginnend mit dem 9 mm Bohrer stufenweise eröffnet. Es muss darauf geachtet werden, dass der Bohrer in der A/P- und seitlichen Ebene zentriert im Fe-murschaft verläuft. Dabei ist ein exzentrisches Bohren des Markraums zu vermeiden. Die passende Größe des abschließenden Bohrers wird bei der präoperativen Planung bestimmt und bei kortikalem Kontakt bestätigt. Durch-messer und Tiefe des letzten Bohrers werden notiert. Um die Schaftbasis der Rota-ting Hinge Knie Femurkomponente aufzuneh-men, wird 7 cm tief mit einem Durchmesser von 18 mm bis zur Schaftbasis und Schulter der Schaftverlängerung aufgebohrt. Alterna-tiv kann die markraumpräparation mit dem 18 mm Femurschaftbohrer erfolgen (Abb. D3).

Bei Patienten mit engem Markraum kann es bereits vor dem 18 mm Bohrer zu kortikalem Kontakt kommen. Bei diesen Patienten darf der Femurschaftbohrer nicht verwendet wer-den, sondern der Knochen sollte soweit aufge-bohrt werden, dass Probeschaft und Schaftver-längerung eingeführt werden können.

Der +1-Schneidblock wird mit der Re-visionslehre verbunden. Bei einer starken Beugekontraktur oder aus anderen Gründen muss der +1-Schneidblock zur Resektion von weiteren 2 mm distal entfernt werden.

Anmerkung: Der +1-Schneidblock ermöglicht eine distale Knochenresektion von 10 mm. Er wird nur bei Primäreingriffen verwendet.

Dann wird die gerade Probeschaftverlängerung aufgebracht, die dem Durchmesser des letzten Bohrers entspricht. Es ist darauf zu achten, dass die Revisionslehre je nach Operations-seite auf „Right“ für rechts und „Left“ für links eingestellt ist.

Die Revisionslehre wird nun in den Femurka-nal eingebracht (Abb. D4).

Die Rotationsausrichtung erfolgt durch Ausrichten der Handgriffe an der transepi-kondylären Achse. Falls Löcher für eine 3° Außenrotation gebohrt wurden, können diese nun an den Schlitzen ausgerichtet werden. Falls erforderlich, können Haltenägel durch die Ausrichtungschlitze in die dafür vorgesehenen Löcher gesteckt werden. Sobald eine korrekte Rotationsausrichtung erzielt wurde, wird die Schablone eingeschlagen, bis sie auf der pro-minenteren Kondyle sitzt.

Nach dem Einschlagen wird kontrolliert, ob die Schablone noch in der richtigen „R“ oder „L“Einstellung steht.

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SCHRITT 3: A/P-POSITIONIERUNG DES FEMURWährend der Operateur die Revisionslehre vorbereitet, befestigt die instrumentierende Schwester die beiden Aufhängungen auf der A/P-Femur-Referenzlehre der korrekten Größe (für die Micro Größen werden separate Aufhängungen benötigt). Nun wird auch die Flügelschraube festgezogen. Die Aufhän-gungen sind seitenspezifisch und mit „R“ für rechts und „L“ für links gekennzeichnet (Abb. D5).

Die A/P-Femur-Referenzlehre wird mit den Aufhängungen in die Revisionslehre einge-führt, bis sie den Anschlag an der Revisions-lehre berührt. Die A/P-Position dieser Lehre wird durch die Probeschaftverlängerung im Markraum vorgegeben. Eventuell müssen noch anteriore und posteriore Schnitte an der Femurkondyle vorgenommen werden, um die Position der Femurkomponente zu optimieren.

Anmerkung: Die Haltenägel werden nun aus den Löchern für die Außenrotation entfernt, damit die A/PFemurReferenzlehre richtig sitzen kann.

Die beiden Schlitze an der Hinterseite der A/P-Femur-Referenzlehre stimmen mit den Resektionshöhen am posterioren Femur für die beiden Femurgrößen überein, die diese Lehre abdeckt. Die Resektionshöhe wird überprüft, indem die Resektionslehre in die Schlitze gesteckt wird (Abb. D6). Eine stärkere Außen-rotation führt zu einer stärkeren Resektion des Knochens der medialen posterioren Kondyle.

Wenn keine der posterioren Resektionshöhen ausreicht, muss die ermittelte Größe überprüft werden.

Abb. D7

Abb. D8

90

4. SCHRITT: FIxIERUNG DER FEMORALEN AUFHÄNGUNGENIn jede Seite der Aufhängungen werden von Hand zwei Schrauben gesteckt. Dabei werden die Löcher verwendet, die am weitesten ausei-nander liegen und nicht zu einem Weichteilim-pingement führen. Die Haltenägel werden mit dem Innensechskantschlüssel in den Knochen eingeschraubt, wobei darauf zu achten ist, dass die A/P-Femur-Referenzlehre noch den Anschlag der Revisionslehre berührt (Abb. D7).

Der Bohrer sollte in der „Screw“-Position (= Schraube) eingestellt sein. Um einen Metal-labrieb beim Schrauben zu verhindern, sollten die Schrauben immer parallel zum Loch sein. Das Gewinde sollte nicht ganz im Knochen versenkt werden. Zwei oder drei Windungen sollten sichtbar bleiben (Abb. D8).

Die Flügelschrauben an den Aufhängungen

werden nun gelöst, so dass A/P-Femur-Refe-renzlehre und Revisionslehre mit dem Slap-hammer Extraktor gelockert und abgenommen werden können.

Größenbestimmung und Ausrichtung sind nun abgeschlossen. Die Femurschnitte orientieren sich nun an den Aufhängungen. Inkorrekte Schnitte werden vermieden, da man sich nicht an den resezierten Oberflächen orientiert.

5. SCHRITT (5-IN-1): FEMURRESEkTIONDie passende 5-in-1-Femurschnittschablone wird auf die Aufhängungen gesteckt. Falls sie nicht passt, sollten störende Osteophyten und Knochenfragmente entfernt werden. Mit den Schrauben wird die Lehre an den beiden Aufhängungen fixiert. Dabei ist darauf zu ach-ten, dass sich kein Weichteilgewebe unter der Schablone befindet.

Anmerkung: Wenn die Flügelschrauben nicht festgezogen sind, können sie sich durch die Vibration eventuell lösen.

Um ein möglichst akkurates Ergebnis zu erzie-len, sollten die Schnitte in folgender Reihenfol-ge erfolgen (Abb. D9).

Die Schablone kann jederzeit entfernt werden, um die Schnitte zu überprüfen, ohne dass sich beim erneuten Aufsetzen die Ausrichtung ver-ändert. Für präzise Knochenschnitte sollte ein 1,27 mm dickes Sägeblatt verwendet werden. Wenn alle Schnitte abgeschlossen sind, wer-den die 5-in-1-Femurschnittschablone und die Aufhängungen entfernt.

nun wird mit den Schritten 6 bis 12 der operationstechnik fortgefahren.

1

2

3

5

4

Abb. D9

1. Anterior

2. Posterior

3. Kantenschnitt posterior

4. Kantenschnitt anterior

5. Distal

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Abb. E1

Abb. E2

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K-REviSio

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ANHANG E5-IN-1-INSTRUMENTARIUM FÜR ROTATING HINGE kNIE REVISIONSEINGRIFFEDas 5-in-1-Instrumentarium kann zur Fe-murpräparation bei einen Revisionseingriff mit dem Rotating Hinge Knie verwendet wer-den. Zunächst werden die Schritte 1 bis 4 ab Seite 9 durchgeführt, dann wird mit den folgenden Punkten fortgefahren. Zunächst wird entschieden, ob eine gerade oder eine Offset-Schaftverlängerung verwendet wird. Eine grobe Orientierung bietet das Einsetzen einer Probekomponente mit Femurschaftbasis in das Ende des Markraums. Falls eine Offset-Schaftverlängerung verwendet werden soll, wird mit Anhang F fortgefahren, bei einer geraden Schaftverlängerung wie im Folgenden beschrieben.

SCHRITT 1: FEMURAUSRICHTUNG MIT EINER GERADEN SCHAFTVERLÄNGERUNGEs muss sichergestellt werden, dass der Revisi-onsschneidblock auf die Revisionslehre aufge-bracht und die Lehre in der richtigen „R“- oder „L“-Einstellung ist. Die Revisionslehre wird nun wieder in den Femurkanal eingebracht. Die Rotationsausrichtung erfolgt durch Ausrichten der Handgriffe an der transepikondylären Ach-se. Sobald eine korrekte Rotationsausrichtung erzielt wurde, wird die Schablone eingeschla-gen, bis sie auf der distalen Femuroberfläche sitzt (Abb. E1).

Anmerkung: Es muss darauf geachtet werden, dass der Revisionsschneidblock auf der Revisionslehre aufgebracht ist. Ein anderer Schneidblock kann dazu führen, dass am distalen Femur zuviel Knochen reseziert wird.

SCHRITT 2: A/P-POSITIONIERUNG DES FEMURWährend der Operateur die Revisionslehre vorbereitet, befestigt die instrumentierende Schwester die beiden Aufhängungen auf der A/P-Femur-Referenzlehre der korrekten Größe (für die Micro Größen werden separate Aufhängungen benötigt). Nun wird die Flügel-schraube festgezogen. Die Aufhängungen sind seitenspezifisch und mit „R“ für rechts und „L“ für links gekennzeichnet (Abb. E2).

Die A/P-Femur-Referenzlehre wird mit den Aufhängungen in die Revisionslehre einge-führt, bis sie den Anschlag an der Revisions-lehre berührt. Die A/P-Position dieser Lehre wurde durch die Probeschaftverlängerung im Markraum vorgegeben. Eventuell müssen noch anteriore und posteriore Schnitte an der Femurkondyle vorgenommen werden, um die Position der Femurkomponente zu optimieren.

94

Abb. E5

Abb. E4

Abb. E3

Die beiden Schlitze an der Hinterseite der A/P-Femur-Referenzlehre stimmen mit den Resektionshöhen am posterioren Femur für die beiden Femurgrößen überein, die diese Lehre abdeckt. Die Resektionshöhe wird überprüft, indem die Resektionslehre in die Schlitze gesteckt wird (Abb. E3). Eine stärkere Außen-rotation führt zu einer stärkeren Resektion des Knochens der medialen posterioren Kondyle.

Wenn keiner der posterioren Resektionshöhen ausreicht, muss die ermittelte Größe überprüft werden.

SCHRITT 3: FIxIERUNG DER FEMORALEN AUFHÄNGUNGENIn jede Seite der Aufhängungen werden von Hand zwei Schrauben gesteckt. Dabei werden die Löcher verwendet, die am weitesten ausei-nander liegen und nicht zu einem Weichteilim-pingement führen. Die Haltenägel werden mit dem Innensechskantschlüssel in den Knochen eingeschraubt, wobei darauf zu achten ist, dass die A/P-Femur-Referenzlehre noch den Anschlag der Revisionslehre berührt (Abb. E4). Der Bohrer sollte in der „Screw“-Position (= Schraube) eingestellt sein.

Um einen Metallabrieb beim Schrauben zu verhindern, sollten die Schrauben immer parallel zum Loch sein. Das Gewinde sollte nicht ganz im Knochen versenkt werden. Zwei oder drei Windungen sollten sichtbar bleiben (Abb. E5).

Die Flügelschrauben an den Aufhängungen werden nun gelöst, so dass A/P-Femur-Refe-renzlehre und Revisionslehre mit dem Slap-hammer Extraktor gelockert und abgenommen werden können. Beides wird nun mit dem Slaphammer Extraktor entfernt.

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1

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Abb. E6

1. Anterior

2. Posterior



5. Distal



Um ein möglichst akkurates Ergebnis zu erzie-len, sollten die Schnitte in folgender Reihenfol-ge erfolgen (Abb. E6).



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FEmuRKomPonEnTE


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unD STABiliTäT


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5-in

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Abb. F1

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5-in-1-in

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ANHANG F5-IN-1-INSTRUMENTARIUM FÜR RHk-EINGRIFFE MIT OFFSETMit der Offset-Technik kann der Schaft in einem Radius von 4,5 mm vom Zentrum des Markraums in alle Richtungen verlagert wer-den. Vereinfacht kann man sich den Schaft als Kurbel vorstellen. Wenn die Kurbel gedreht wird, ändert der Griff seine Position. Da der Griff um 360° gedreht werden kann, ist jede denkbare Position zum Schaft zu erreichen.

Durch die Verwendung eines Offset-Schaftes kann die Femurkomponente zudem um 4,5 mm in jede Richtung vom Zentrum des Markraums entfernt ausgerichtet werden. Sie kann beispielsweise um 4,5 mm nach anterior oder posterior, medial oder lateral verschoben werden (Abb. F1). Dadurch wird die Kompo-nente beim rechten Knie wie gezeigt um 3 mm medial und 3 mm anterior des Markraums versetzt.

5-IN-1-INSTRUMENTARIUM BEI REVISIONSEINGRIFFENDas 5-in-1-Instrumentarium kann zur Femur-präparation bei einen Revisionseingriff mit dem Rotating Hinge Knie verwendet werden. Zunächst werden die Schritte 1 bis 4 ab Sei-te 9 durchgeführt, und dann erfolgt die distale Femurresektion wie in Anhang B beschrieben. Danach erfolgt die Ausrichtung der Femur-komponente.

1. SCHRITT: FEMURAUSRICHTUNG MIT EINER OFFSET-SCHAFTVERLÄNGERUNGWenn die Femurkomponente mit einer ge-raden Schaftverlängerung nicht korrekt aus-gerichtet werden kann, empfiehlt sich eine Offset-Schaftverlängerung. Zur Vorbereitung wird die Offset-Probeschaftverlängerung mit der Probeschaftverlängerung verbunden und in das Femur eingeführt. Dann wird der passende Schneidblock mit der Femur-Offset-Bohrhülse verbunden. Die Buchse wird nur eingesteckt, sie hat keinen Anschlag und kann somit nicht in einer bestimmten Rotationsausrichtung arretiert werden. Durch Drehung der Buchse kann die ideale Position ermittelt werden.

Durch Drehung der Offset-Bohrhülse kann der Schneidblock, und somit später auch die Pro-these, in einem Radius von 4,5 mm rund um den Mittelpunkt des Kanals in jede Richtung bewegt werden. Falls das modulare Femur-schild eine Rotationsausrichtung behindert, kann sie an dieser Stelle entfernt werden. Hier-durch wird eine anteriore Knochenresektion erforderlich, bei der die anteriore Kortex aber nicht eingekerbt werden darf.

100

Abb. F2

16/18 Femur

Abb. F3

Die Orientierung der OffsetBohrhülse erfolgt anhand der Zahlen und Markierungen in Bezug auf die Markierungslinie an der posterioren Seite des Schneidblocks (Abb. F2). Diese Referenz wird später benötigt.

Nach Bestimmung der korrekten Position wird der Schneidblock mit zwei Haltenägeln ohne Kopf in den beiden oberen Löchern fixiert. Die Offset-Bohrhülse wird nun entfernt. Bohrer und Probeschaftverlängerung werden mit dem Extraktor entfernt. Die 16-18 mm Bohrhülse wird auf den Schneidblock gesteckt.

Mit einem Schaftbohrer wird nun durch die Buchse gebohrt. Es wird bis zur dritten Linie mit der Markierung „RHK“ gebohrt.

Anmerkung: Bei Patienten mit engem Markraum sollte der Schaftbohrer nicht verwendet werden. Der Knochen sollte soweit aufgebohrt werden, dass Probeschaft und Schaftverlängerung eingeführt werden können.

Die Tiefe wird am Bohrer angezeigt (Abb. F3).

Anmerkung: Falls eine distale FemurAugmentation erfolgen soll, werden die Keile vor dem Bohren auf die hintere Fläche des Schneidblocks aufgebracht.

Es muss sichergestellt werden, dass der Revi-sionsschneidblock auf die Revisionslehre aufgebracht und die Lehre in der richtigen „R“- oder „L“-Einstellung ist.

Anmerkung: Es muss darauf geachtet werden, dass der Revisionsschneidblock auf der Revisionslehre aufgebracht ist. Ein anderer Schneidblock kann dazu führen, dass am distalen Femur zuviel Knochen reseziert wird.

Falls eine Offset-Schaftverlängerung verwen-det wird, wird die Sicherungsmutter vollstän-dig auf die passende Offset-Probeschaftver-längerung geschraubt. Dann wird die Mutter wieder losgeschraubt, bis das Gewinde gerade greift. Nun wird die Offset-Probeschaftverlän-gerung auf die Revisionslehre geschraubt.

101

Abb. F4

Abb. F6

Abb. F5

Abb. F7

F

5-in-1-in

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Nun wird die Offset-Probeschaftverlängerung zur posterioren Markierung der Femurkom-ponente gedreht, die zuvor an der posterioren Seite des Schneidblocks ermittelt wurde (Abb. F4).

Nun wird die Offset-Probeschaftverlängerung an der hinteren Markierungslinie der Revi-sionslehre ausgerichtet. Mit Hilfe des Gabel-schlüssels wird die Mutter nun festgezogen.

Die Revisionslehre wird nun in den Femur-kanal eingebracht. Die Rotationsausrichtung erfolgt durch Ausrichten der Handgriffe an der transepikondylären Achse. Sobald eine kor-rekte Rotationsausrichtung erzielt wurde, wird die Schablone eingeschlagen, bis sie auf der distalen Femuroberfläche sitzt (Abb. F5).

2. SCHRITT: A/P-POSITIONIERUNG DES FEMURWährend der Operateur die Revisionslehre vorbereitet, befestigt die instrumentierende Schwester die beiden Aufhängungen auf der A/P-Femur-Referenzlehre der korrekten Größe (für die Micro Größen werden separate Aufhängungen benötigt).

Nun wird die Flügelschraube festgezogen. Die Aufhängungen sind seitenspezifisch und mit „R“ für rechts und „L“ für links gekennzeichnet (Abb. F6).

Die A/P-Femur-Referenzlehre wird mit den Aufhängungen in die Revisionslehre einge-führt, bis sie den Anschlag an der Revisions-lehre berührt. Die A/P-Position dieser Lehre wurde durch die Probeschaftverlängerung im Markraum vorgegeben. Eventuell müssen noch anteriore und posteriore Schnitte an der Femurkondyle vorgenommen werden, um die Position der Femurkomponente zu optimieren.

Die beiden Schlitze an der Hinterseite der A/P-Femur-Referenzlehre stimmen mit den Resektionshöhen am posterioren Femur für die beiden Femurgrößen überein, die diese Lehre abdeckt. Die Resektionshöhe wird überprüft, indem die Resektionslehre in die Schlitze gesteckt wird (Abb. F7). Eine stärkere Außen-rotation führt zu einer stärkeren Resektion des Knochens der medialen posterioren Kondyle.

Wenn keiner der posterioren Resektionshöhen ausreicht, muss die ermittelte Größe überprüft werden.

102

Abb. F9

Abb. F8

3°

3. SCHRITT: FIxIERUNG DER FEMORALEN AUFHÄNGUNGENIn jede Seite der Aufhängungen werden von Hand zwei Schrauben gesteckt. Dabei werden die Löcher verwendet, die am weitesten aus-einander liegen und nicht zu einem Weichtei-limpingement führen. Die Haltenägel werden mit dem Innensechskantschlüssel in den Knochen eingeschraubt, wobei darauf zu ach-ten ist, dass die A/P-Femur-Referenzlehre noch den Anschlag der Revisionslehre berührt (Abb. F8). Der Bohrer sollte in der „Screw“-Po-sition (= Schraube) eingestellt sein.

Um einen Metallabrieb beim Schrauben zu verhindern, sollten die Schrauben immer parallel zum Loch sein. Das Gewinde sollte nicht ganz im Knochen versenkt werden. Zwei oder drei Windungen sollten sichtbar bleiben (Abb. F9).

Die Flügelschrauben an den Aufhängungen werden nun gelöst, so dass A/P-Femur-Re-ferenzlehre und Revisionslehre mit dem Slap-hammer Extraktor gelockert und abgenommen werden können.

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F

5-in-1-in

STRum

EnTA

Rium

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FFSET

Abb. F10

1

2

3

5

4

1. Anterior

2. Posterior



5. Distal



Um ein möglichst akkurates Ergebnis zu erzie-len, sollten die Schnitte in folgender Reihenfol-ge erfolgen (Abb. F10).



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FEmuRKomPonEnTE


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Abb. G1

Abb. G2

Abb. G3

Abb. G4

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S

ANHANG GWARTUNG DES ACHSMECHANISMUSDie anteriore Tibiaoberfläche im NexGen Ro-tating Hinge Knie verhindert eine exzessive Hyperextension. Das Implantat wurde so konstruiert, dass erst bei extremer Abnutzung der anterioren Gleitfläche eine exzessive Hy-perextension beobachtet werden kann. In die-sem Fall sollte der Operateur zunächst nur die Gleitfläche ersetzen. Wenn gewünscht, kann auch der Achsmechanismus ausgetauscht werden.

Der Achsmechanismus kann gewartet und ausgetauscht werden, ohne Tibia- oder Fe-murkomponente lösen zu müssen. Für jede Femurgröße gibt es ein steriles Set, das alle Instrumente für den Austausch des Achsme-chanismus beinhaltet.

Anmerkung: Mediale Femurblöcke müssen eventuell entfernt werden, um zum Achsmechanismus zu gelangen.

Bei gebeugtem Knie wird die Vertikalachse mit dem Innensechskantschlüssel und einem Schraubenschlüssel herausgeschraubt. Dabei wird mit dem Schraubenschlüssel Gegendruck aufgebaut (Abb. G1).

Die verwendete Femurgröße wird ermittelt. Sie kann auf der Gleitfläche, der Polyethylen Gleit-fläche und der Rückseite des Achsenansatzes abgelesen werden.

Anmerkung: Es ist darauf zu achten, dass die richtige Größe ermittelt und die richtige G Bohrführung gewählt wird. Ansonsten kommt man eventuell nicht an den Achsenansatz, und es kann zu weiterem Knochenverlust kommen.

Die passende Achsenansatz-Bohrführung wird in die Kerben an beiden Seiten der Femur-komponente aufgesetzt (Abb. G2). Mit dem Bohrer wird mEDiAl nun ein Zugangsloch in das Femur gebohrt (Abb. G3). Der Bohrer hat einen Anschlag, der die Bohrtiefe begrenzt. Mit einer Handfeile werden nun alle Knochen- und Zementreste entfernt, die den Zugang zum Achsenansatz behindern (Abb. G4).

108

Abb. G5

Abb. G7

Abb. G9

Abb. G8

Abb. G6

Die Bohrführung wird abgenommen. Die Po-lyethylenkappe wird nun mit einem speziellen Instrument aus der Schraube des Stiftes ent-fernt. Hierzu wird die Spitze des Instrumentes in die Mitte der Kappe gesteckt und gedreht (Abb. G5).

Mit einem Innensechskantschlüssel und Schraubenschlüssel wird nun der Achsen-ansatz entfernt. Dann werden alle weiteren Achskomponenten (Achsenansatz und Polye-thylen Gleitfläche) entfernt (Abb. G6 und G7).

Die PE-Buchse wird mit dem Extraktor vom Tibiaplateau gelöst (Abb. G8). Dabei sollten Kratzer auf der Oberfläche des Tibiaplateaus unbedingt vermieden werden.

Die neue PE-Buchse aus dem Set wird in das Tibiaplateau eingeführt und festgedrückt (Abb. G9).

109

Abb. G11Abb. G10

G

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Madenschraube der Femurkomponente

Femurkomponente

Polyethylen Pinführung

Achsenansatz

Polyethylen Gleitfläche

Achse

Achse mit PE-Kappe

Nach Einsetzen der Polyethylen Gleitfläche wird der Achsenansatz mit Führung einge-schoben (Abb. G10). Die Achse wird durch das Femur, Polyethylen Gleitfläche und Achsenan-satz mit Führung geführt und mit einem Dreh-moment von 95 in.-lb. verschraubt (Abb. G11). Die neue Kappe aus dem Set wird in die Achse gesteckt. Der beim Bohren entfernte Knochen wird nun ersetzt.

Die neue Gelenkfläche und Vertikalachse wer-den wie auf den Seiten 69 bis 71 beschrieben eingesetzt.

Wenden Sie sich an Ihren Kundenberater oder besuchen Sie uns unter www.zimmer.com

Lit.No. 97-5880-002-03 – Ed. 2007-09

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Haftungsausschluss

Diese Broschüre richtet sich ausschließlich an Ärzte und dient nicht zur Information von medizinischen Laien. Die Informationen über die in der Broschüre enthaltenen Produkte und/oder Verfahren sind allgemeiner Natur und stellen weder einen ärztlichen Rat noch eine ärztliche Empfehlung dar. Da diese Informationen keinerlei diagnostische oder therapeutische Aussagen über den jeweiligen medizinischen Einzelfall treffen, sind individuelle Untersuchungen und die Beratung des jeweiligen Patienten unbedingt erforderlich und werden durch diese Broschüre weder ganz noch teilweise ersetzt.

Wichtige Produktinformationen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Kontraindikationen, Warnhinweise, Vorsichtsmaßnahmen und Nebenwirkungen finden Sie auf den Packungsbeilagen.

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