Zystische Pankreasläsionen Chirurgische Therapie Bruno Schmied Klinik für Chirurgie

Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie

Zystische Pankreasläsionen

Chirurgische Therapie

Bruno Schmied

Klinik für Chirurgie

Kantonsspital St. Gallen


Benigne Intraduktal-papillär-muzinöses Adenom Muzinös-zystisches Adenom Seröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystisch Azinuszellzystadenom Zystisches Teratom (Dermoidzyste)

Borderline Intraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderline Muzinös-zystischer Tumor borderline Solid-pseudopapilläre Neoplasie

Maligne Intraduktal-papillär-muzinöses Karzinom Muzinös-zystisches Karzinom Seröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystisch Neuroendokrines Karzinom, zystisch Pankreatoblastom, zystisch Azinuszellzystadenokarzinom

NEOPLASTISCH, epithelial

NICHTNEOPLASTISCH, epithelial

Kongenitale Zyste Lymphoepitheliale Zyste Muzinös nichtneoplastische Zyste Enterogene Zyste Retentionszyste Duodenalwandzyste Endometriale Zyste Zystisches Hamartom

NEOPLASTISCH, nichtepithelial

NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial

Pseudozyste

Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente

Kosmahl M, Virchows Arch 2004

parasitäre Zyste

Pathologie


Klinische Signifikanz

zunehmend: - Prävalenz Autopsiepräparate: bis 50% mit zystischen Läsionen - Bessere Diagnostik MRT, CT, EUS

Kimura et al., Int J Pancreatol., 1995 Fernandez-del Castillo et al., Arch Surg 2003



Neoplasien •intraduktal papillär-muzinös (IPMN) •muzinös-zystisch (MCN) •serös-mikrozystisch (SCN) •solid-pseudopapillär (SPN)

Fernandez-del Castillo et al., Pancreatology 2001

90%

10%

Grützmann et al., Der Chirurg 2010

Benigne Läsionen •Pseudozyste


06.08.2015

5




06.08.2015 Referent / Bereich

6

Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab!

SCN keine Operation MCN Operation SPN Operation IPMN differenziertes Vorgehen Pseudozyste differenziertes Vorgehen


MD-IPMN, gemischtes IPMN: Malignitätsrisiko 57-92% - Resektion, ibs. Pankreasgangdilatation MCN: hohes Malignitätspotential, junge Patienten - Resektion

Tanaka et al., Pancreatology 2012 Nagai et al., World J Surg 2008



Tanaka Pancreatology 2012



9

Käppeli et al., Langenbecks Arch Surg 2013


Diagnostik IPMN

Brambs Chirurg 2012


Diagnostik IPMN

Fritz et al., Br J Surg, 2011

142 Pat. (82 m, 60w): 92 benigne / high-grade Dysplasie 50 Karzinom

CA 19-9: cut-off 37 U/ml Spezifität 86% Guter Marker für Differenzierung benigne / invasive IPMN


06.08.2015

12

Risikofaktoren für maligne IPMN

Fritz et al., BJS 2011 Z‘ graggen et al., Ann Surg 1997

Biankin et al., Gut 2002 House et al., Carcinogenesis 2003


Pathologie IPMN

Esposito Chirurg 2012

IPMN: Vorläufer des duktalen Adenokarzinoms!


Histologische Stadien im Seitengang- und Hauptgang-IPMN

06.08.2015

14

Wente et al., Der Chirurg 2009



IPMN - Prognose



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Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab

Problem: Ausgangslage unklar!!


Schmidt et al. Ann Surg 2007

retrospective study, n=156

IPMN – Branch Duct Guideline Evaluation

Grösse der Seitengang-IPMN unabhängig bzgl Malignität & invasion

Vorhersagend: Wandknötchen und atypische Zytopathologie


Seitenast-IPMN: < 3 cm Malignitätspotential!

n= 123 Seitenasttyp IPMN n= 69 Sendai-negativ


Fritz Surgery 2012



20

Chirurgie einzig kurative Option


Pankreaschirurgie die einzige kurative Option -

Whipple´s procedure

Segment resection

Left resection

Enucleation


Ziel: R0 Resektion

Resektion von IPMN

Enukleation – Segmentresektion – ppWhipple – totale Pankreatektomie

Onkol.Resektion + LK-Resektion + ggf. Gefässresektion

Nicht-invasive IPMN Invasive IPMN

Intraoperative Kontrolle durch Schnellschnittuntersuchung


Chirurgie des IPMN



PanIN 107/208, alle R0 Resektionen, retrospektive Studie

34% PanIN 1 (n=72)

21% PanIN 2 (n=44)

7% PanIN 3 (n=16) Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011


X

Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011

PanIN – frühe Läsionen-

Schlussfolgerung: Präsenz von PanIN 1-3 ohne Konsequenzen Einfluss auf Chirurgie?



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Zusammenfassung Neoplasien

•Zystische Läsionen immer abklären / im Auge behalten •Workup durch Spezialisten / Erfahrung •Präoperative Diagnose gelegentlich schwierig

•Standard aktuell: Sendai Kriterien •Cave: kritische Beurteilung, offene Fragen

•Differenzierte Aufklärung des Patienten •Gesunde (junge) Patienten Chirurgie agressiver •Kranke (ältere) Patienten Chirurgie zurückhaltender?



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Pseudozysten Pankreas

Diagnose: •Anamnese •Bildgebung /EUS



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Chirurgische Therapie: •Symptomatik •Komplikationen •Therapieversagen interventioneller Methoden

•Voraussetzung: •kein akutes Stadium •Ausgereifte Zystenwand



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Chirurgische Therapie: •Drainierende Verfahren

•Pseudozystojejunostomie

•(resezierendes Verfahren)



30


Schlussfolgerung: Gleichwertige Verfahren Vorteil Endoskopie: Kosten, Spitalaufenthalt



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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


Enukleation


Hackert et al., Langenbecks Arch Surg 2011

Enukleation


Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009

n=216, PDAC Schnellschnitt 75 Kein Schnellschnitt 141


Intraoperative Bestimmung des Resektionsausmasses

Schlussfolgerung: Intraoperativer Schnellschnitt minimiert Risiko eines pos. Absetzungsrandes Kein Einfluss auf das Gesamtüberleben

Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009


Diagnose IPMN

06.08.2015

36

Correa-Gallego et al., Pancreatology 2009

IPMN n = 66, Seitengang-IPMN n = 50 Bestätigung der präoperativen Diagnose in nur 64% (32/50) 20% der gedachten Seitengang-IPMN hatten eine Hauptgang-Beteiligung

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