Aktuelle'Behandlung'von'Knorpel3'und'Meniskuspathologien'aus'Sicht'des'chirurgischen'
Spezialisten'–'Update'2015'
Dr. med. Wolfgang Zinser Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Sportmedizin und Alterstraumatologie St. Vinzenz-Hospital Dinslaken www.st-vinzenz-hospital.de
11. Bremer MR-Symposium 2.-4.10.2015
Au#au%des%Vortrags%%%%• Anatomie%und%Biomechanik%und%Klassifika8on%
• Epidemiologie%
• Diagnos8k%• Therapieprinzipien%und%–ergebnisse%• Zusammenfassung%Knorpel%
lokalisierte Knorpelpathologien
Meniskuspathologien
• Anatomie%und%Biomechanik%
• Diagnos8k%• Konserva8ve%&%opera8ve%Therapien%• Kindlicher%Meniskus%
• Zusammenfassung%Meniskus%
Knorpeldefekt John Hunter 1743
„Vom Zeitalter des Hippokrates bis heute ist es allgemein bekannt, dass ein
ulzerierter Knorpel eine schwierige Angelegenheit ist und dass er sich nicht wieder
reparieren lässt, wenn er einmal zerstört ist.“
Ar8kulärer%Knorpel%
http://homepage.smc.edu/wissmann_paul/anatomy1/kneediagram2.jpg
Funk8onen:%
• Hohe%Druckelas8zität%• Verteilung%der%Belastung%auf%
den%subchondralen%Knochen%
• In%Verbindung%mit%der%Synovialflüssigkeit%beinahe%reibungslose%Bewegung%
• Extrem%lange%Haltbarkeit%
Ar8kulärer%Knorpel%
Extrazelluläre%Matrix%
%
%
ein%Zelltyp%
Chondrozyt
• einziges zelluläres Element im Knorpelgewebe
• 1-5% des Gesamtvolumens
• Einzelzellen oder Zellaggregate
• Lakunen • Morphologie:
rund oder polygonal
Keine Blutgefäße Keine Lymphgefäße Keine Nerven
Biologische%Grundlagen%
Matrix%Zusammensetzung%
Knorpel:%
• 75%%%Wasser%
• 18%%%Kollagene%• 3Y7%%%
Proteoglykane%
Knochen:%
• 10%%%Wasser%
• ~18%%%Kollagene%• ~0,1%%%
Proteoglykane%
Organisa8on%des%Gelenkknorpels%
HE AZAN Safranin-O Immunlabelling
tide mark
Proteoglycancontent
Superficial zone
Middle zone
Deep zone
Calzified zone
cement line
Klassifika8on%von%Knorpelschäden%Knie%
Traumatisch
Chondral/
Osteochondral
Degenerativ
Einfluss von Kniegröße/Patientengröße
Traumatisch (Bauer und Jackson)
I: Cracktyp
III: Flaptyp
V: Fibrillations- typ
II: Stellatum- typ
IV: Kratertyp
VI: Degrading- typ
Aus Strobel: Springer 1998
Klassifika8on%von%Knorpelschäden%
Degenerativ (auch allgemein verwendet)
Andere: Ficat u. Hungerford (1977), Goodfellow (Oberflächlich / Basal)
Klassifika8on%von%Knorpelschäden%
Können%wir%beschreiben,%was%wir%sehen?%
• Orthopaedic%surgeons%can%accurately%grade%chondral%lesions%of%the%knee%with%the%Outerbridge%classifica8on,regardless%of%their%level%of%experience.%
• The%overall%accuracy%was%68%%but%varied%by%loca8on.%
International Cartilage Repair Society (ICRS)
Klassifika8on%von%Knorpelschäden%
ICRSYKlassifika8on%von%Knorpelschäden%
Autor der Untersuchung W.W.Curl
et al. 2000 Widuchowski et
al. 2007 Hjelle et al.
2002 Aröen et al.
2004 INR 2006
Land USA Polen Norwegen Norwegen Mexiko Anzahl der untersuchten
Knie-Arthroskopien 31516 25124 1000 993 1309
Prävalenz von Knorpelschäden % 63 60 61 66 61
Durchschnittsalter 43 - 39 36 37
Häufigste Lokalisation MFC PF MFC MFC PF
2.-häufigste Lokalisation PF MFC PF PF MFC
Häufigste Begleitläsion Meniskus Meniskus Meniskus - Meniskus
2-häufigste Begleitläsion VKB VKB VKB - VKB
Indikationen für eine biologische
Knorpelreparatur % 4% 9% - 11% 7%
Epidemiologie
MFC = mediale Femurcondyle; PF =Patellofemoral, VKB = vordere Kreuzbandläsion
Jede10. Arthroskopie ist nach akt. Wissen Indikation zur MACT Mehr als jede 2. Arthroskopie zeigt (behandlungsbedürftige?!) KS.
Versorgungsrealität'in'der'BRD'
• Ca.%500%000%Kniearthroskopien/Jahr%%(2009%sta8onär%281521OP%an%Gelenkknorpel%oder%Meniskus,%%+%>%200%000%Kniearthroskopien%ambulant/J)%
• !%20000%–%55000%mögliche%Indika8onen%für%%%%%%MACT/Jahr%(4%Y11%)%
• Nur'jeder'10te%wird%minels%MACT%behandelt%%(ca.%3000%MACT´s/J)%
• Wenn%Behandlung,%dann%op%erst%spät%(Fritz%et.%al%2009)%(!Arthrosebeginn,%schlechtere%Prognose)%
• Gleichzei8g%haben%sich%Knieendoprothesenzahlen%in%den%letzten%5%Jahren%verdreifacht!%%(2009:%159137%KYTeps;%2010:%ca.%175000%KYTeps)%
Basisdiagnos8k%Knorpel%(für%erfolgreiche%Knorpelreparatur)%
• Körpergewicht % % % %!%BMI%
• Nebenerkrankungen% % % %!%(A&U),%%
• Biologisches%Alter % % % %!%(A&U),%%
• Compliance!!! % % % %!%Erfahrung…..%
• Defektalter%% % % % %!%(A&U)%
• Anzahl%Voropera8onen%allgemein %% %!%(A&U)%
• Anzahl%Voropera8onen%im%Defekt%(MFX,%OATS…)% %!%(A&U)%
• %Defekthistorie% % % % %!%(A&U)%
Bildgebende%Diagnos8k%Knie%(für%erfolgreiche%Knorpelreparatur)%
• 'Beinachse% %!%Ganzbeinstandaufnahme%
• Alignement%Patella% %!%ggf.%Spezialaufnahmen'30°,60°,90°'
• Stabilität% % %!%Anamnese%&%Untersuchung%MRT'
• Meniskusstatus% %!%(A&U),%MRT,%ASK%
• Arthrosegrad %!%Knie%2E%a.p.%im%Stand,%Pat%ax.,%ggf.% % %% %%%%%%% %%%%%%%Rosenberg,%MRT'mit'Kniespule'
• Defektgröße%in%Bezug%zur%Kniegröße % %!%MRT,%ASK%
• Defektanzahl % % % %!%MRT,%ASK%
• Defektlokalisa8on%(Tibia,Patellofem.,%Femur) %!%MRT,%ASK%
• Situa8on%des%Umgebungsknorpels % %!%MRT,%ASK%
'
• REPAIR%(Reparatur)%bedeutet%der%Ersatz%des%geschädigten%Gewebes%mit%neuem,%aber%nicht%iden8schem%Gewebe%(Ersatzgewebe)%
• REGENERATION%bedeutet%der%Ersatz%des%geschädigten%Gewebes%mit%neuem,%aber%iden8schen%Gewebe%
“Heilung”%von%Knorpelgewebe%%Y%
Grundlagen'Therapieprinzipien'
Chirurgische'Knorpeltherapie
Prinzipien • S8mula8on%
der%intrinsischen%Regenera8onskapazität%
%
• Transplanta8on%von%chondrogenen%Geweben%oder%Zellen%
Chirurgische'STmulaTon'der'intrinsischen'RegeneraToskapazität
• Lavage%und%Debridment%
• Knochenmarks8mulierende%Techniken%
• PridieYBohrung%
• Mikrofrakturierung,%NanoYFx%
• Abrasion%und%Spongialisierung%
• Zellfreie%„intelligente“%Matrices%
%Abrasionsarthroplas8k%Johnson%LL%(1986)%Arthoscopic%abrasion%arthroplasty%historical%and%pathologic%perspec8ve:%present%status.%Arthroscopy%1986;%2%:%54Y69%%
Johnson%LL%(1986)%Arthoscopic%abrasion%arthroplasty%historical%and%pathologic%perspec8ve:%present%status.%Arthroscopy%1986;%2%:%54Y69%%%%%%%%%%%%%%
%
seit%1981%
Grundlagen%Therapieprinzipien%
Abrasionsarthroplas8k%
• Ist%nach%wie%vor%ein%angewandtes%Verfahren%ohne%gute%Studienlage.%
• Hat%ihr%Einsatzgebiet%bei%Arthrose,%bei%Eburnisa8on%(Osteosklerose)%eines%Kompartments,%bei%starker%Sklerose%und%bei%Kissing%lesions.%
• Wird%%von%einigen%Anwendern%mit%großflächiger%Abrasion%als%„Bioprothese“%vermarktet.%
%%%Akizuki%S,Yasukawa%Y,Takizawa%T%(1997)%Does%arthroscopic%abrasion%arthroplasty%promote%car8lage%%%
%%%%%%%regenera8on%in%osteoarthri8c%knees%with%eburnisa8on?%A%prospec8ve%study%of%high%8bial%osteotomy%%%%%%%%alone.%Arthroscopy%13(1):9Y17%%%%%%%%BertJM,Maschka%K%(1989)%The%arthroscopic%treatment%of%unicompar8mental%gonarthrosis:%a%fiveYyear%%%%%%%%%%%followYup%study%of%abrasion%arthroplasty%plus%arthroscopic%debridement%and%arthroscopic%debridement%%%%%%%%%alone.Arthroscopy%5(1):25Y32%
%
Microfrakturierung%
Steadman%JR,%Rodkey%WG,%Singleton%SB,%Briggs%KK%(1997)%%
Microfracture%technique%for%full%thickness%chondral%defects%
technique%and%clinical%results.%Operat%Tech%Orthop,%7:300Y304%
%
seit 1985
Technik'MFX'
Technik'
Fall'1:'MFX'am'Knie'
Fall'1'Z.n.'MFX'am'Knie'
Z.n.'MFX'am'Knie'
„NanoFX setzt Standard - Reparatur von Knorpelschäden durch Knochenmarkzellstimulation mit Nanofrakturierung“02. November 2012
„Pimp'your'MFX“'
CONCLUSIONS: At twelve months, BST-CarGel treatment resulted in greater lesion filling and superior repair tissue quality compared with microfracture treatment alone. Clinical benefit was equivalent between groups at twelve months, and safety was similar.
AMIC?
BST Cargel?
„Pimp'your'MFX“'
Osteochondrale%Transplanta8on%
Yamashita%1985%%• Übertragung%von%vitalem%
Knochen/KnorpelYGewebe%in%osteochondrale%Defekte%
• Transplanta8on%von%autologen%osteochondralen%Transplantaten%
• Autolog'vs.'Allogen'
Osteochondrale%Transplanta8on%
%%
Mosaikplas8k%Hangody%L.%1994!
%
Femoraler%Defekt%mit%4,5%mm%Plugs%gefüllt%
Osteochondrale''TransplantaTon'
'Vorteile%• Implanta8on%intakten%Knorpelgewebes%in%den%Defekt%%mit%
vollständig%ausgebildeter%und%funk8onell%intakter%Knorpelmatrix%
• Transplanta8on%viabler%Chondrozyten%• Wiederherstellung%der%Gelenkskontur%bei%Gelenksinkongruenz%%
Nachteile%• limi8erte%Verfügbarkeit%von%Transplantaten%
• „gap%8ssue“%zwischen%den%Transplantaten%mit%faserknorpeligen%Füllgewebe%
• fehlende%Integra8on%des%hyalinen%Knorpels%zwischen%Spender%und%Empfänger%
• unterschiedliche%mechanische%Voraussetzungen%des%Knorpels%
• Entnahme%intakten%Gewebes%
• DonorYMorbidität%mit%Gelenksfunk8onsYEinschränkungen%
• Schwierigkeiten%in%der%Übereins8mmung%in%der%GrapYTopologie%
%
Allogra]''TransplantaTon'
'
Junge 16J nach Schiunfall; prä, intraop und 6 Mon post OP
%Autologe%Chondrozytentransplanta8on%
(ACT)%
Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A et al: Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte
transplantation. N Engl J Med 331: 889-895, 1994
seit 1987
ACT%der%zweiten%Genera8on%
Die'Knorpelzellsuspension'wird'unter'oder'auf'eine'Membran,'resorbierbares'Biomaterial''('KollagenI'/III'Monolayer)'–'appliziert'
'''''''''''''''Matrix%Assisted%Chondrocyte%Implanta8on%('MACI)'
Chondrogide® Fa. Geistlich 1997(Biphasische I/III Kollagenmatrix)J. Gille et al: Mid-term results of Autologous Matrix-induced Chondrogenesis for treatment of focal cartilage defects in the kneeKnee Surg Sports Traumatol Arthrose (2010) 18:1456-1464
ACT%der%drinen%Genera8on%
Zellbesiedelte''Matrices''aus'Kollagen,'Polymer'oder'Hyaluronsäure'werden'in'den'Defekt'eingebracht'
MACI®''''''''''''''''''seit'1998'Hyalogra]'C®'''''''''seit'1999'Bioceed'C®''''''''''''''''seit'2001'Novocart'3D®'''''seit'2003'CaReS®''''''''''''''''''seit'2003'
ACT%der%vierten%Genera8on%
Dreidimensionale'Knorpelzellkonstrukte'('Sphäroide')'werden'ohne'Fremdmatrix'in'den'Defekt'eingebracht'
Chondrosphere'3D®''Fa.'Co.don'''''''Seit'2004'
ACT/MACT%
• wird%wegen%des%hohen%administra8ven%Aufwandes%und%des%geringen%Erlöses%viel%zu%wenig%eingesetzt,%obwohl%es%eines%der%bestuntersuchtesten%Verfahren%in%der%rekonstruk8ven%Orthopädie%ist.%
• sollte%heute%der%Golden%Standard%bei%lokalen%Defekten%über%2Y3cm2%sein.%
• besitzt%eine%Reihe%von%Kontraindika8onen%die%häufig%unbeachtet%bleiben.%
• ist%arthroskopisch%noch%effek8ver,%dann%aber%noch%aufwendiger,%anspruchsvoller%
• Vollschich8ger%symptoma8scher%Knorpelschaden%Grad%IIIYIV%nach%ICRS%und%OD%Stadium%3%u.4%nach%ICRS%
• Defektgröße:%ab%2,5cm²%/%ab%4%cm²%First&Line&Treatment-
• Alter:%bei%Kindern%und%Jugendlichen%möglich,%bis%ca.%55%Jahre%sinnvoll-
• Qualitätssicherung:%%%Y%Dokumenta8on%der%Zellzahl%und%Vitalität%%%%%(mind.%1%Mio.%Zellen/cm²,%Vitalität%>85%)%%Y%Analyse%knorpelspezifischer%Proteine%(Kollagen%1%u.%2)%
%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Indika8on%zur%ACT%
AG Klinische Geweberegeneration der DGOU 2013
Die%ACT%ist%teuer%,%technisch%aufwendig,%zweizei8g,%aufwendige%Logis8k,%Vorraussetzung%ist%die%
Genehmigung%der%jeweiligen%Landesregierung,%Kostenübernahmeproblema8k%
Nachteile%der%ACT%
Kontraindika8on%zur%ACT%
• Ursächliche%Begleitpathologien,%die%nicht%gleichzei8g%%%%%%%%%behandelt%werden%
• Funk8onell%subtotal%resezierter%Meniskus%im%betroffenen%Kompar8ment%
• Fortgeschrinene%Arthrose%• Rheumatoide%Arthri8s%mit%relevanter%Synovi8s%
• Hämophilieassoziierte%Arthropathie%
AG Klinische Geweberegeneration der DGOU 2013
LONG3TERM'OUTCOMES'AFTER'FIRST3GENERATION'AUTOLOGOUS'CHONDROCYTE'IMPLANTATION'FOR'CARTILAGE'DEFECTS'OF'THE'KNEE'PHILIPP'NIEMEYER,'STELLA'PORICHIS,'MATTHIAS'STEINWACHS,'CHRISTOPH'ERGGELET,'PETER'C.'KREUZ,'HAGEN'SCHMAL,'MARKUS'UHL,'NADIR'GHANEM,'NORBERT'P.'SÜDKAMP'AND'GIAN'SALZMANN'AM-J-SPORTS-MED-2014'42:'150'''
Man'kann'von'der'ACT'erwarten,'dass'bei'korrekter'IndikaTon'und'sauberer'Technik'sowie'adaequater'RehabilitaTon''ca.'80%'390%'gute'und'sehr'gute'Langzeitergebnisse'erreicht'werden'könne.''
Wo%liegt%die%Zukunp%der%Knorpeltherapie?%
• Die%Zukunp%könnte%in%der%einzei8gen%Therapie%der%Knorpeldefekte%mit%autologen%mesenchymalen%Stammzellen%aus%dem%Knochenmark,%der%Synovia,%oder%aus%dem%Fengewebe%in%Kombina8on%mit%einer%Matrix%und%PRP.%Allerdings%enorme%regula8ve%Hürden!%
…und'dann'gibt'es'da'noch'andere'wichTge'Outcomefaktoren….'
" Individuum'PaTent:'
" Alter,%Compliance,%genet.%Anlagen,%Nebenerkrankungen,%Rentenbegehren…%
%
Jung,%dynamisch,%selbständig,%%
„Glas%immer%halb%voll…“
Älter,%nörgelig/griesgrämig,%„Doppelnamen“,%beamtet,%%„Glas%immer%halb%leer…“
Zusammenfassung%Knorpel%
• Lokalisierte%Knorpeldefekte%bei%Pat.%<%50%%J%sollten%behandelt%werden%(Ziel%Ersatzknorpelgewebe)%
• Begleitpathologien%und%die%Möglichkeit%der%Therapie%dieser%sind%relevant%für%das%langfris8ges%Ergebnis.%
• Möglichkeiten%der%Knorpelregenera8on%sind%groß,%Anwendungshäufigkeit%jedoch%(noch)%zu%gering!%
• Zukunp%liegt%evtl.%in%einzei8gen%zellbasierten%Verfahren.%• MRT%bietet%bei%korrekter%Durchführung%exzellente%
Möglichkeiten%der%Diagnos8k%und%des%Therapieverlaufs%(Zukunp%evtl.%automa8siertes%3DYT2YMapping)%
Teil%2:%Behandlung%von%Meniskuspathologien%
Meniskus = Faserknorpel• 20% 90% Typ-I-Kollagenfasern (Funktion)• 5% Glykoproteine / 1 % Proteoglykane
(Hydratation, Spannungsaufbau)
• 75% Wasser
• Vorder- und Hinterhörner knöchern inseriert (Druckbelastung zu Zirkulärspannung)• Innenmeniskus fest mit Kapsel und Innenband verwachsen Außenmeniskus locker mit Kapsel verbunden
Anatomische Grundlagen
Anatomie'des'Meniskus'
Arnoczky et al.,AJSM 1982
Medial konkav
Lateral konvex
Medial C-förmig lateral semizirkulär
Biomechanik%
Vergrößerung der femuro-tibialen Kontaktfläche Belastungsreduktion des Gelenkknorpels: 50% Druckübertragung in Streckung, 85% in 90° Beugung (Ahmed 1983) 50%-75% Kontaktflächenminderung nach Meniskektomie (Ahmed 1983; Baratz) und 235% Druckanstieg (Baratz 1986) 15-34% Teilresektion = >350% Druckanstieg (Seedholm 1979)
Anterior/Posterior Gelenkstabilisierung (Levy 1982)
Schockabsorbtion (Voloshin 1983)
Propriozeption Typ I und II Nervenfasern (Arnoczky 1988,O´Connor BL 1984)
Knorpelernährung ( Renstrom 1990; Buckwalter2006)
Gelenkschmierung ( Mac 1950; Buckwalter 2006)
FunkTon'der'Menisken'
Konserva8v%oder%opera8v?%
%%%%%%%%%%Meniscus%pathology%–%the%Evidence%of%Treatment%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%Mezhov%et%al.%Arthri8s%Research%&%Therapy%2014,%16:206%
%
Review%mit%6%randomisierten%kontrollierten%Studien%%zwischen%2000%und%2013%
5%Studien%zeigten,%dass%die%arthroskopische%Teilresek8on%des%Meniskus%nicht%%besser,%als%die%konserva8ve%Therapie%bei%Rissen%des%Innenmeniskus%war.%Nur%eine%Studie%aus%2000%ergab%bessere%Ergebnisse%der%Teilresek8on%des%Meniskus.%
%%
Konserva8v%oder%opera8v?%
Metaanalyse%:%Von%944%Studien%konnten%nur%%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%7%eingeschlossen%werden.%
Bei%degenera8ver%Meniskusläsion%kein%Vorteil%%
des%MeniskusYDebridements%gegenüber%
konserva8ver%Therapie%%
Aber,%35%%wurden%innerhalb%%
eines%Jahres%doch%arthroskopiert%
Kahn%et%al.%CMAJ%Research%2014%
%
Konserva8v%oder%Opera8v?%
2%randomisierte%und%kontrollierte%Studien%zeigten,%konserva8v%zu%opera8v%,dass%in%der%konserva8ven%Gruppe%ca.%ein%Drinel%weiterbestehende%Schmerzen%verspürte%und%nach%6,5%Mon.arthroskopiert%wurde.%
Herrlin%SV,%et%al.%Knee%Surg%Sports%Traumatol%Arthrosc%2013,%21:358–364%
Katz%et%al.%N%Engl%J%Med%2013,%368:1675–1684%
Konserva8v%oder%opera8v?%
Die%Pa8enten%beider%Gruppen,%konserva8v%und%Meniskusteilresek8on,%berichteten%über%gleiche%subjek8ve%Verbesserung.%
12%Wochen%kontrollierte%Physiotherapie%erzielt%eine%signifikante%Verbesserung%der%Isokine8k%%p<0,0001,%in%Quadricepskrap%und%allen%anderen%%gemessenen%%Parametern%Verbesserung%%p<0,002%%
Effect%of%Exercise%Therapy%Compared%with%Arthroscopic%Surgery%on%Knee%Muscle%Strength%and%Func8onal%Performance%in%MiddleYAged%Pa8ents%with%Degenera8ve%Meniscus%Tears:%A%3YMo%FollowYup%of%a%Randomized%Controlled%Trial%%
Stensrud%S%et%al,%Am%J%Phys%Med%Rehabil.%2015%Jun;94(6):460Y73l.'Østerås%H%et%al%J!Bodyw!Mov!Ther2012%
'
Konserva8v%oder%opera8v?%
• Die%Prognose%ist%vom%Arthrosegrad,%Jackson%RW%%
et%al%2003;%Lotke%PA%et%al%1981;%McBride%et%al%1984%der%Beinachse%Aaron%RK%et%al.%2006;%und%vom%Gewicht%abhängig.%
Zusammenfassung%konserva8v%vs.%opera8v:%• Asymptoma4sche%Meniskusläsionen%bei%Pat.%minleren%
Lebensalters%sind%keine%OPYIndika8on.%
• Ab%dem%minlerem%Lebensalter%kann%beim%symptoma4schen%Meniskus%ohne%Blockaden,%ohne%Belastungsinsuffizienz%und%ohne%deutlichem%Erguss%ein%konserva8ver%Behandlungsversuch%gerechàer8gt%sein.%
Geschichte%der%Meniskustherapie%
Thomas'Annandale'Diskussion%ob%Naht%oder%Resek8on%
ist%mehr%als%100%Jahre%alt.%
Refixa8on%of%ver8cal%lesion%the%
medial%meniscus%in%a%30%year%old%male%miner%with%3%chromcatgutY
sutures%%1883%
Thomas Annandale 1985 Brit. Med. Journal 18: 779
Dr.%Moritz%Katzenstein%
1908 Studie mit 26 Patienten nach Meniskusnaht und frühfunktioneller NachbehandlungWegen guter Ergebnisse sollte ein refixierbarer Meniskus nicht reseziert werden.
Berl. klin. Wochenschr 44: 228-235
E.'Payr'1927 „Die Totalentfernung des Meniskus ist der Naht, für die Katzenstein immer noch eintritt, weit überlegen.“
H. Bürkle de la Camp1957 Bürkle de la Camp machte sich für die Totalexcision des Meniskus stark.
Diagnostik
• Anamnese (Trauma, hockende/knieende Tätigkeit, Erguß…)
• Meniskustests (Rotationsschmerz, Druckschmerz
• Röntgen Knie 2 E, Pat. tang (Ausschluss Arthrose und Alignementbeurteilung)
• MRT
Formen%der%Meniskusrisse%
Shieh et al 2013
17%
14%
23 %
10% 18%
Terzidis et al AJSM 2006
Normal
MeniskustherapieYOp8onen%
• MeniskusteilY%oder%Totalresek8on%
• Meniskusnaht%
• Meniskusersatz%
• Neue%Biomaterialien%
• MeniskusYAllograp%
Meniskusteilresek8on%besser%als%Meniskektomie%
Englund%M,%et%al:.%Arthri8s%Rheum%2004,;%Englund%M,%et%al:%Arthri8s%Rheum%2003,%Abdon%P%et%al%:%Clin%Orthoprelat%Res%1990%;Manzione%M%et%al:%AJSM%1983%McNicholas%MJ%%JBJS%Br.%2000%
Progression%der%Arthrose%bei%Naht%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%20%%%Rockborn%2000;%Jager%2000%
Progression%der%Arthrose%bei%Meniskektomie%%%%%%%%60%%Stein%2010;%Paxton%2011;%Dai%1995;%AnderssonYMolina%2001%Wilson%W%et%al%2003%
Knorpelschützender%Effekt%durch%Naht%10%Jahre%postop%bei%jungen%Pa8enten%≤%20%Jahre%Noyes%et%al%2011%
Meniskusteilresektion zeigte weniger radiologische Arthrosezeichen als die Meniskektomie.Arthroserate nach Meniskektomie lat. höher als med.
Meniskusnaht%besser%als%Resek8on%
Meniskusnaht%Y%sofern%möglich%Y%ist%besser%als%Teilresek8on%im%10%JahresYFollowYUp.%%
Melton%2011,%Paxton%2011;%Xu%2013%
Junge%Pat.%kommen%nach%Teilresek8on%eher%zurück%in%den%Sport,%aber%nach%7%Jahren%zeigen%die%Pat.%mit%Meniskusnaht%weniger%Arthrosezeichen.%
Sommerlath%1991,%Pujol%2013%
%
Erste%Genera8on%Meniskusnaht%„%All%Inside“%
Meniskusnaht durch Pfeile, Staple oder Anker
aus Höher und Tingart (SFA Nr. 12)
Steenbrugge et al. 2004
Pfeile führen zu größeren Knorpelschäden als Schrauben.Jarvela S et al. AJSM 2010
Erste%Genera8on%Meniskusnaht%„%All%Inside“%
%%%%%Komplika8onen%bei%DübelYund%Ankernaht%• Geringere%Ausreißkrap%durch%Dübelsysteme%
• Knorpelschädigung%durch%Ankerkopf%%%%%%%Anderson%K%2000;%Barber%FA%%2005%• Gelenkerguss%%Song%EK%2001%• Ankerbruch%Calder%SJ%%1994%• Irrita8on%der%Gelenkkapsel%durch%Ankerspitze%
%%%%%%%Withman%TL%%1998%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Kreuz%PC%%2000%
Erste%Genera8on%Meniskusnaht%„%All%Inside“%
Meniskusnaht%%„OutsideYIn“%
Kostengüns8ge%Instrumente,%ideal%für%VorderhornY%naht,%aber%neurovaskuläre%Komplika8onen%möglich,%HH%schwer%erreichbar%Warren,!Arthroscopy!1985;!Solshy!Arthroscopy!2010%
Meniskusnaht%„Inside%out“%
72
Schulte KR, Fu FH: Meniscal repair using the inside-to-outside technique.Clin Sports Med 1996, Clay G et al Arthroscopy Techniques 2013
Hohe Stabilität und rel. einfache Technik, aber neurovaskuläre Komplikationen möglich, schwer zu erreichendes HH und iatrogene Meniskusläsion möglich , hohe Kosten Henning Orthopedics 1983; Espejo-Baena Arthroscopy 2011; Turman KH Sports Health 2009; Cohen SB J Knee Surg 2007; Miller MD Arthroscopy 2002
Meniskusnaht%„AllYinside“%
Ankerfixation besitzt gleiche Stabilität wie Nähte.
Masoudi A et al 2014
All-Inside Nähte besitzen gleiche Stabilität wie ! Inside-Out Nähte. ! Rosso C et al 2014
Meniskusnaht%„AllYinside“%
Hirokazu%Matsubara%et%al%
AJSM%2012,%Vol.%40,%No.%2%
Therapie von Meniskus- radiärrissen:Cross-suture hat höhere Ausrissfestigkeit und Steifigkeit als doppelte Horizontalnähte
Komplika8onen%durch%aktuelle%Nahtanker%
Fremdkörperreak8on%%Oliverson%TJ%Arthroscopy%2000%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Ganglionbildung%%%
• %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Yoo%JH%KSSTA%2008%
Osteolysen%des%Tibiaplateaus%%
%Sonnery%B%%KSSTA%2013%
MeniskusnahtYTechniken%
Nur%aussichtsreich%bei%stabilem%Kniegelenk%und%gerader%Beinachse!!!%
Ver8kale%Nähte%besitzen%große%Stabilität%und%Ausrißsicherheit.%%
Rankin%et%al.,%AJSM%2002;%Dervin%et%al.,%Arthroscopy%1997%
Horizontalnähte%besitzen%größere%Gefahr%auszureißen.%
Rimmer%et%al.,%Arthroscopy%1995%
VKB%Plas8k%mit%Meniskusnaht%
• Knochenmarks8mulierung%unterstützt%die%Meniskusheilung.%Ahn%JH,%et%al%Arthroscopy.%2015%
• Meniskusnähte%heilen%besser%unter%simultaner%VKBYPlas8k.%Majeed%H%et%al%%Rev%Esp%Cir%Ortop%Traumatol.%2015%%
• Frühe%OP,%bessere%Heilung%19%Wo%posnrauma8sch%%zu%60%Wo%(p<0,0005)%Tenuta%et%al%1994%AJSM%
%
%
VKB%Plas8k%mit%Außenmeniskusnaht%
• Innerhalb%von%6%Mon.%nach%VKB%Ruptur%und%AM%Läsion%sind%45%%der%Meniskusrisse%noch%nahàähig.(%p<001%)%
• 6Y12%Mon.%posnrauma8sch%besteht%kaum%noch%ein%nahàähiger%Außenmeniskus.%
%%%%%Time%Related%Consequences%For%The%Treatment%Of%Meniscus%And%Car8lage%Injuries%%
%%%%%In%Primary%ACL%Reconstruc8on%%Zellner%et%al.%ICRS%Congress%Chicago%2015%
Root%tear%Meniskusläsion%
LaPrade et al AJSM, 2014 Vol. 42, No. 10
• Root tear Läsionen - meist der Hinterhörner -entsprechen funktionell einer Meniskektonie. !Prasathaporn N et al 2013; Allaire R et al 2008; Harner CD et al 2009; Petersen W et al 2014
Root%tear%Meniskusläsion%
• Konserva8ve%Therapie%erreicht%subjek8v%ähnliche%Zufriedenheit%wie%OP,%aber%Arthroserate%steigt%bei%
konserva8ver%Therapie%deutlich%an.%%Lim%HC%et%al%2010;%Neogi%DS%et%al%2013;%Bae%JH%et%al%2013;%Feucht%MJ%et%al%2015%
• Daher%erscheint%es%sinnvoll%eine%Reinser8on%der%meist%Hinterhornläsionen%als%transossäre%oder%Ankernaht%vorzunehmen.%%Allaire%R%et%al%2008;%Harner%CD%et%al%2009;%Koenig%H%et%al%2009/2015;%
• Teilresek8on%führt%nur%zur%vorrübergehenden%klinischen%Verbesserung.%%Han%SB%et%al%2010%
%
Root%Tear%medialer%Meniskus%
• Meist degenerative Meniskusläsion von Frauen über 50 Jahre, Übergewicht, Varus, chron. rezidiv. Hyperflexion !Hwang BY et al 2012, Kim SB et al 2011; Lee DW et al 2014
• Gehäuft auftretend mit Knorpelschäden med. Kondylus !Henry S et al 2012; Lee DH et al 2011 !
u/o Osteonekrose !Robertson DD et al 2009, Sung J et al 2013, Takahashi K et al 2015; Neogi DS et al 2013
Op Indikation:Jünger als 65 JahreOuterbridge Klassifikation < Grad 3Kellgreen- Lawrence Grad 1-2Gerade Beinachse < 3 Grad Fähigkeit hoher BelastbarkeitBereitschaft für mehr als 6 Wochen mit Teilbelastung zu gehenDong WL et al Knee Surg Relat Res 2014
Root%Tear%medialer%Meniskus%Technik%
Pullout Nähte mit einfachen Stichen und Schraubenfixation
Nahtanker-technik
Doppelte transossäre Pullout Nähte
Dong WL et al Knee Surg Relat Res 2014
Doppelte transossäre Pullout Nähte
Nahtanker-technik
Feucht MJ et al 2014Wichtig: Behutsame Nachbehandlung
Root%tear%lateraler%Meniskus%
• Meist%akute%Kontaktverletzungen%mit%begleitender%VKB%Ruptur%bei%jungen%Männern%Feucht%MJ%et%al%2015%
• Zusätzliche%Verbindung%über%WrisbergYLigament%und%HumphreyYLigament%zum%dorsoYmedialen%Kondylus%
• Rela8ve%Nähe%der%PoplitealYArterie%zum%Hinterhorn%%Ø%1%cm%(0,32Y1,74%cm)SanzYPérez%M%et%al%2015%
• Kons.%Therapie%bei%begleitender%VKB%Versorgung%zeigt%ini8al%klinisch%ähnliche%Ergebnisse,%aber%höhere%Arthroserate%nach%10%Jahren.%Pan%F%et%al%2015%
„Pimp“%your%%Meniskusnaht%
Jede%Naht%sollte%ggf.%ergänzt%werden%z.B.%durch:%
• Meniskusanfrischung%%Ochi%M%,Arthroscopy%2001;%ArnoczkyAJSM%1983%
• Schleimhautshaving%meniskusnah%Te8k%O,%Orthopedics%2002%
• Needling%der%Kapsel%und%Meniskusbasis%Zang%Z%AJSM%1995%
• Fibrinkleber%%%%%%Henning!et!al.,!Clin!Ortop!Rel!Res!1990!• PRP!Foster!TE!2009!Delos!D,!Rodeo!SA!Instr!Course!Lect!2011%• „Stammzelltherapie“%Shelbourne!&!Rask,!Arthroscopy!2001%
Meniskusersatz%(Menaflex®)%
• CMI%=Menaflex®%
• Offenporige%biokompa8ble%resorbierbare%Kollagen%I%Membran%(%bovine)%
• Seit%1997%%18%Studien%444%Pat.%Filardo%Internat.Ortho%2015%Medial 7.5 mm Medial 9.0 mm Lateral 9.5mm
Meniskusersatz%%(%Menaflex®)%
Es%gibt%Hinweise%dafür,%dass%KollagenmeniskusYImplantate%bessere%klinische%Ergebnisse%zeigen%als%die%alleinige%Teilmeniskektomie.%
Level%of%Evidence%IV%
13%Studien%im%Review:%10x%Level%IV;%2x%Level%II;%
1x%Level%I%;%Studienzeitraum%3%Mon%bis%12,5%J.%
RJ%Warth;WG%Rodkey.%Arthroscopy%May%2015%
Meniskusersatz%(Ac8fit®)%
Actifit® besitzt ein synthetisches, implantierbares, biologisch verträgliches und abbaubares Poly-mergerüst mit einer stark vernetzten Porenstruktur.
Seit 2011 6 Studien 139 Patienten !Filardo Internat. Orthop.2015Kaleka Cohen et al 2014; Bouyarmane H, et al. Orthop Traumatol Surg Res 2014;
Meniskusersatz%(Menaflex®u.%Ac8fit®)%
• IndikaTon:'• Irreparable%Meniskusläsion,%wenn%mehr%als%ein%
Drinel%des%Meniskus%reseziert%werden%muss%
• PostmeniskektomieYSyndrom%
• Intaktes%MeniskusvorderY%und%Hinterhorn%
• Intakte%Meniskusbasis%auf%ganzer%Länge%des%Defektes%(%Ausnahme:%Hiatus%Popliteus)%
Meniskusersatz%(Menaflex®und%%Ac8fit®)%
• Mit%der%Applika8on%von%mesenchymalen%Stammzellen%ist%noch%eine%Verbesserung%der%Ergebnisse%und%schnellere%Einheilung%der%Implantate%speziell%bei%Ac8fit®%zu%erwarten.%
%%%%%%%Präsenta8on%Uni%Regensburg%Angele%u.%Zellner%ICRS%Kongress%Chicago%2015%
45J, m, schlank, Feuerwehrmann, !Z.n. AM-PI/HH-Resektion re Knie + !KS Gleitlager + med. Cond. + lat. Cond.
Eigentlich auch Tep-Indikation diskutierbar!
Knie-Tep??????
Lat. Gelenkkompartiment
Med. Gelenkkompartiment
Gleitlager
45J, m, schlank, Feuerwehrmann, !!Actifit (Künstlicher Meniskus) lat. offen, + !MACT Gleitlager + med. Cond. + lat. Cond.
NU nach 4,5 Monaten!Beschwerdefreiheit und vollschichtiger Einsatz als Feuerwehrmann!!!
MeniskusYAllograp%
Fresh-frozen Allograft Nur 10% über- oder Untergröße tolerabel !Dienst M et al AJSM 2007
Indika8on%zum%Allograp%
• Z.n.%subtotaler%oder%totaler%Meniskektomie%
• Stabiler%Bandapparat%• Chondromalazie%kleiner%Grad%III%nach%ICRS%
• Gerade%Beinachse%• Radiologisch%keine%Arthrosezeichen%
MeniskusYAllograp%
Meniscal'Allogra]'TransplantaTon'('MAT):'SystemaTc'Review'Federica%Rosso%et%al.!Am!J!Sports!Med!2015%43%
14%Studien:%81,6%%%Zufriedenheit%
10,6%%%Komplika8onsrate%
%Smith%NA%et%al.%Knee%Sports%Traumatol.%Arthrose%%
38%Studien%mit%1056%Allograps%
Schlussfolgerung:%Es%gibt%gute%Hinweise%dafür,%dass%MAT%die%Arthroseprogression%reduziert.%
MeniskusYAllograp%
• Langfris8ge%Verbesserung%der%Funk8on%• Signifikante%langfris8ge%Schmerzreduk8on%
%%%%%%Saltzman%et%al.%J%Knee%Surg%2012;Verdonk%et%al.%KSSTA%2006;Cook%et%al.%Clin%%
%%%%%Orthop%2005%
%
Der%kindliche%Meniskus%
• Der%Meniskus%ist%zum%Zeitpunkt%der%Geburt%vollständig%durchblutet,%bis%zum%10%ten%Lebensjahr%sind%nur%noch%die%peripheren%10Y30%%%durchblutet.%
%%%%%%%%%%%%%Kocher%et%al.%Elsevier;%2005%
• Während%bei%Adoleszenten%trauma8sche%Läsionen%überwiegen,%sieht%man%bei%Kindern%gehäup%Läsionen%auf%Grund%kongenitaler%Pathologien.%
%%%%%%%Lorbach%et%al.%Arthroskopie%2009%
Die%kindliche%Meniskusläsion%
Die'meisten'Risse'sind'komplex':'28%,%ver8kal%16%,%discoid%14%.%Eine%Naht%war%nach%3%Monaten%posnrauma8sch%mit%56%%signifikant%häufiger%möglich,%als%nach%6%Monaten%42%%(p<0,03)%
Jungen%und%Übergewich8ge%haben%mehr%komplexe%Meniskusrisse.%
25%%aller%kindlichen%Risse%befinden%sind%in%Scheibenmenisken,%bei%Jugendlichen%nur%in%7%%(p<0,0001)%
%Shieh,%et%al.,%Am!J!Sports!Med.%2013%;Lawrence%et%al.%Am%J%Sports%Med.%2011%%
'
Scheibenmeniskus%• Erstmals beschrieben von Young 1889• Häufigkeit weltweit zwischen !
1,4-15,5% Aglietti Am J Knee Surg. 1999 !
0,4-17% lateral Chung JY et al Yonsei Med J 2015 !0,06-0,3% medial Dickason JM et al Clin Orthop Relat Res 1982 !
bei Asiaten gehäuft Yaniv M, et al.. J Child Orthop 2007
Chung JY et al Yonsei Med J 2015
• Ca.%90%%zeigen%bilaterale%Scheibenmenisken,%ca.%85%%besitzen%gleiche%Form.%Chung%JY%et%al%Yonsei%Med%J%2015%• Der%lat%Meniskus%ist%rissanfällig%wegen%seiner%%%%anomalen%Form,%Dicke%und%schlechten%DurchY%%%%blutung.%%Arnoczky%AJSM%1983;Bohr%Acta%Orthop%Scand%1959;%
• Risse%sind%meist%asymptoma8sch,%was%die%Diagnose%und%Therapie%häufig%verzögert.25%%besitzen%begleitende%Knorpelschäden%Fu%D%et%al%2014%
Scheibenmeniskus%
• Alter%unter%20%und%Anamnesedauer%unter%12%Mon.%sind%posi8ve%Prognosefaktoren%Ahn%JY%Knee%Surg%relat%Res.2012%
• Totale%Resek8on%führt%zu%frühzei8ger%Arthrose%%%%%%%%%Hayashi%LK%et%;J%Bone%Joint%Surg%Am.%1988;%Vandermeer%Rd%et%al.;%Arthroscopy.%1989;%
%%%%%%%%Sugawara%O%et%al.%Arthroscopy.%1991%
• Die%Teilresek8on%mit%ausreichendem%Rest%ist%anzustreben.Lee%CYH%%et%al.%Knee%Surg%Relat%Research2013,Hayashi%LK%et%al.%J%Bone%Joint%Surg%Am.%1988;Vandermeer%RD%et%al.%Arthroscopy.%1989%
Scheibenmeniskus%
Zusammenfassung%
• Die%Art%der%Meniskustherapie%ist%abhängig%von:%
• Genese%• Alter%des%Pa8enten%• Rissform%und%Lokalisa8on%
• Begleitverletzungen%• Ak8vitätsniveau%• Leidensdruck%
08.10.15 102
Zusammenfassung%
• Kindliche%trauma8sche%Meniskusläsionen%oder%Meniskusschäden%bei%Jugendlichen%und%jungen%Erwachsenen%
• %%%%%%%Frühzei8ge%Naht%,wenn%immer%möglich%%%%%%%%%%%%De%Haven%et%al%Clin%Orthop%Relat%Re%1990,%252:49–54.%;%Noyes%FR%Clin%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Sports%Med%2012%• Degenera8ve%Läsionen%soviel%Rekonstruk8on%
wie%möglich,%so%wenig%Resek8on%wie%nö8g,%
• Möglichst%VorderYu.%Hinterhorn%und%>%5mm%Randleiste%erhalten%
Zusammenfassung%
%%Minleres%Lebensalter%und%degenera8ve%Läsion,%%%
%%ohne%Blockadesymptome%und%ohne%BewegungsY%%
%%einschränkung%
%%%%%%%%%%%%%%3Y6%mona8ger%konserva8ver%BehandlungsY%
%%%%%%%%%%%%%%versuch%gerechàer8gt%
Zusammenfassung%%Root%tear%
• Funk8onell%wie%eine%Meniskektomie%
• Medial%meist%degenera8ve%Läsion%mit%%%%behutsamer%Nachbehandlung%nach%Naht%
• Lateral%meist%akute%Verletzung%mit%%%%begleitender%VKBYRuptur%
Zusammenfassung%
• Meniskusnähte%möglichst%ergänzen%durch%
• Meniskusanfrischung%
• Needeling%• Synovektomie%
• Fibrinkleber%• PRP%• Stammzelltherapie%(%Notchstanze)%
08.10.15 106
Zusammenfassung%
• Meniskustransplantate'('Menaflex®'und'AcTfit®')'
'''%bei%jungen%Pa8enten%mit%stabiler%Randleiste%und%%
%%%%VorderY%u.%Hinterhornerhalt%
• Allogra]s%%%%%%bei%jungen%Pa8enten%nach%subtotaler%MeniskekY%
%%%%tomie%mit%PostmeniskektomieYSyndrom%ohne%
%%%%Arthrosezeichen,%bei%gerader%Beinachse%und%%
%%%%Bandstabilität%
%
%
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
www.knorpelregister-dgou.de
www.knorpelspezialisten.de
Kriterium'LokalisaTon,'Defektgröße'
Lastvektor
Lastvektor
Lastvektor
z.B. Knie med z.B. Knie lat
z.B. Knie Gleitlager
z.B. Knie med
z.B. Knie med mit erh. Menisken
z.B. Hüftgelenk
Grundlagen%Nachbehandlung%
• Beispiel%Teilbelastung:%• Britberg%2012:%%2%Wo%Strecklagerung%in%Orthese,%
Stufenweise%Vollbelastung%nach%1Y2%Wo%%(arthroskopisch,%Hyalograp%C)%
• Peterson%2010:%%Belastungsau#au%nach%Schwellungszustand,%keine%Schwellung/Erguß%!%Vollbelastung%(MACT%mit%Membran/Periost%übernäht)%
• Saris%2010:%6%Wo%Scheinschrinbelastung,%dann%stufenweiser%Au#au%(Tigenix,%Chondrocelect)%
• Wondrasch%2009:%20%%bis%2.W,%50%%W%2Y4,%Stufenweise%Vollbelastung%bis%6.W..%(Kein%Unterschied%im%klin.%Outcome%vs.%6%W%Scheinschrit)%(Hyalograp%C%&%CaRes)%
Gibt'es'Standards'zur'NB?'
!Können'wir'den'Transplantatbezirk'
durch'Teilbelastung'schützen!' www.orthoload.com
Unterstützung'der'MACT3NB'mit'Hilfsmiveln'
J Orthop Res. 2011 Dec;29(12):1910-5. doi: 10.1002/jor.21477. Epub 2011 Jun 8.The effect of laterally wedged shoes on the loading of the medial knee compartment-in vivo measurements with instrumented knee implants.Kutzner I, Damm P, Heinlein B, Dymke J, Graichen F, Bergmann G.
Entlastung des med. Kompartments durch 5/10mm Außenranderhöhung 4-15%
J Biomech. 2011 Apr 29;44(7):1354-60. doi: 10.1016/j.jbiomech.2011.01.014. Epub 2011 Feb 1.The effect of valgus braces on medial compartment load of the knee joint - in vivo load measurements in three subjects.Kutzner I, Küther S, Heinlein B, Dymke J, Bender A, Halder AM, Bergmann G.
Entlastung des med. Kompartments bis 30% möglich in Abhängigkeit vom Brace!
Improved%ar8cular%car8lage%repair%with%combined%stem%cell%and%hyaluronic%acid%injec8on.%OrthoEvidence%Advanced%Clinical%Evidence%Report.%In:%Ortho%Evidence.%Created%May%10,%2013.%Last%modified%Jun%25,%2013.%Retrieved%Sep%01,%2013%from%hnp://www.myorthoevidence.com/?sec8on=15&id=4927.%
„Pimp'your'MACT/MFX..“'!?'
• Hyaluronsäure%• ACP/PRP?%• „Stammzellen“?%• Chondroi8n/Glucosamin?%• Vit%D?%
• …….Nachbehandlung!!!!!%
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