Aktuelle'Behandlung'von'Knorpel3'und'Meniskuspathologien'aus'Sicht'des'chirurgischen'

Spezialisten'–'Update'2015'

Dr. med. Wolfgang Zinser Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Sportmedizin und Alterstraumatologie St. Vinzenz-Hospital Dinslaken www.st-vinzenz-hospital.de

11. Bremer MR-Symposium 2.-4.10.2015

Au#au%des%Vortrags%%%%•  Anatomie%und%Biomechanik%und%Klassifika8on%

•  Epidemiologie%

•  Diagnos8k%•  Therapieprinzipien%und%–ergebnisse%•  Zusammenfassung%Knorpel%

lokalisierte Knorpelpathologien

Meniskuspathologien

•  Anatomie%und%Biomechanik%

•  Diagnos8k%•  Konserva8ve%&%opera8ve%Therapien%•  Kindlicher%Meniskus%

•  Zusammenfassung%Meniskus%

Knorpeldefekt John Hunter 1743

„Vom Zeitalter des Hippokrates bis heute ist es allgemein bekannt, dass ein

ulzerierter Knorpel eine schwierige Angelegenheit ist und dass er sich nicht wieder

reparieren lässt, wenn er einmal zerstört ist.“

Ar8kulärer%Knorpel%

http://homepage.smc.edu/wissmann_paul/anatomy1/kneediagram2.jpg

Funk8onen:%

• Hohe%Druckelas8zität%• Verteilung%der%Belastung%auf%

den%subchondralen%Knochen%

•  In%Verbindung%mit%der%Synovialflüssigkeit%beinahe%reibungslose%Bewegung%

• Extrem%lange%Haltbarkeit%

Ar8kulärer%Knorpel%

Extrazelluläre%Matrix%

%

%

ein%Zelltyp%

Chondrozyt

•  einziges zelluläres Element im Knorpelgewebe

•  1-5% des Gesamtvolumens

•  Einzelzellen oder Zellaggregate

•  Lakunen •  Morphologie:

rund oder polygonal

Keine Blutgefäße Keine Lymphgefäße Keine Nerven

Biologische%Grundlagen%

Matrix%Zusammensetzung%

Knorpel:%

• 75%%%Wasser%

• 18%%%Kollagene%• 3Y7%%%

Proteoglykane%

Knochen:%

• 10%%%Wasser%

• ~18%%%Kollagene%• ~0,1%%%

Proteoglykane%

Organisa8on%des%Gelenkknorpels%

HE AZAN Safranin-O Immunlabelling

tide mark

Proteoglycancontent

Superficial zone

Middle zone

Deep zone

Calzified zone

cement line

Klassifika8on%von%Knorpelschäden%Knie%

Traumatisch

Chondral/

Osteochondral

Degenerativ

Einfluss von Kniegröße/Patientengröße

Traumatisch (Bauer und Jackson)

I: Cracktyp

III: Flaptyp

V: Fibrillations- typ

II: Stellatum- typ

IV: Kratertyp

VI: Degrading- typ

Aus Strobel: Springer 1998

Klassifika8on%von%Knorpelschäden%

Degenerativ (auch allgemein verwendet)

Andere: Ficat u. Hungerford (1977), Goodfellow (Oberflächlich / Basal)

Klassifika8on%von%Knorpelschäden%

Können%wir%beschreiben,%was%wir%sehen?%

•  Orthopaedic%surgeons%can%accurately%grade%chondral%lesions%of%the%knee%with%the%Outerbridge%classifica8on,regardless%of%their%level%of%experience.%

•  The%overall%accuracy%was%68%%but%varied%by%loca8on.%

International Cartilage Repair Society (ICRS)

Klassifika8on%von%Knorpelschäden%

ICRSYKlassifika8on%von%Knorpelschäden%

Autor der Untersuchung W.W.Curl

et al. 2000 Widuchowski et

al. 2007 Hjelle et al.

2002 Aröen et al.

2004 INR 2006

Land USA Polen Norwegen Norwegen Mexiko Anzahl der untersuchten

Knie-Arthroskopien 31516 25124 1000 993 1309

Prävalenz von Knorpelschäden % 63 60 61 66 61

Durchschnittsalter 43 - 39 36 37

Häufigste Lokalisation MFC PF MFC MFC PF

2.-häufigste Lokalisation PF MFC PF PF MFC

Häufigste Begleitläsion Meniskus Meniskus Meniskus - Meniskus

2-häufigste Begleitläsion VKB VKB VKB - VKB

Indikationen für eine biologische

Knorpelreparatur % 4% 9% - 11% 7%

Epidemiologie

MFC = mediale Femurcondyle; PF =Patellofemoral, VKB = vordere Kreuzbandläsion

Jede10. Arthroskopie ist nach akt. Wissen Indikation zur MACT Mehr als jede 2. Arthroskopie zeigt (behandlungsbedürftige?!) KS.

Versorgungsrealität'in'der'BRD'

• Ca.%500%000%Kniearthroskopien/Jahr%%(2009%sta8onär%281521OP%an%Gelenkknorpel%oder%Meniskus,%%+%>%200%000%Kniearthroskopien%ambulant/J)%

• !%20000%–%55000%mögliche%Indika8onen%für%%%%%%MACT/Jahr%(4%Y11%)%

• Nur'jeder'10te%wird%minels%MACT%behandelt%%(ca.%3000%MACT´s/J)%

• Wenn%Behandlung,%dann%op%erst%spät%(Fritz%et.%al%2009)%(!Arthrosebeginn,%schlechtere%Prognose)%

• Gleichzei8g%haben%sich%Knieendoprothesenzahlen%in%den%letzten%5%Jahren%verdreifacht!%%(2009:%159137%KYTeps;%2010:%ca.%175000%KYTeps)%

Basisdiagnos8k%Knorpel%(für%erfolgreiche%Knorpelreparatur)%

•  Körpergewicht % % % %!%BMI%

•  Nebenerkrankungen% % % %!%(A&U),%%

•  Biologisches%Alter % % % %!%(A&U),%%

•  Compliance!!! % % % %!%Erfahrung…..%

•  Defektalter%% % % % %!%(A&U)%

•  Anzahl%Voropera8onen%allgemein %% %!%(A&U)%

•  Anzahl%Voropera8onen%im%Defekt%(MFX,%OATS…)% %!%(A&U)%

•  %Defekthistorie% % % % %!%(A&U)%

Bildgebende%Diagnos8k%Knie%(für%erfolgreiche%Knorpelreparatur)%

•  'Beinachse% %!%Ganzbeinstandaufnahme%

•  Alignement%Patella% %!%ggf.%Spezialaufnahmen'30°,60°,90°'

•  Stabilität% % %!%Anamnese%&%Untersuchung%MRT'

•  Meniskusstatus% %!%(A&U),%MRT,%ASK%

•  Arthrosegrad %!%Knie%2E%a.p.%im%Stand,%Pat%ax.,%ggf.% % %% %%%%%%% %%%%%%%Rosenberg,%MRT'mit'Kniespule'

•  Defektgröße%in%Bezug%zur%Kniegröße % %!%MRT,%ASK%

•  Defektanzahl % % % %!%MRT,%ASK%

•  Defektlokalisa8on%(Tibia,Patellofem.,%Femur) %!%MRT,%ASK%

•  Situa8on%des%Umgebungsknorpels % %!%MRT,%ASK%

'

• REPAIR%(Reparatur)%bedeutet%der%Ersatz%des%geschädigten%Gewebes%mit%neuem,%aber%nicht%iden8schem%Gewebe%(Ersatzgewebe)%

• REGENERATION%bedeutet%der%Ersatz%des%geschädigten%Gewebes%mit%neuem,%aber%iden8schen%Gewebe%

“Heilung”%von%Knorpelgewebe%%Y%

Grundlagen'Therapieprinzipien'

Chirurgische'Knorpeltherapie

Prinzipien • S8mula8on%

der%intrinsischen%Regenera8onskapazität%

%

• Transplanta8on%von%chondrogenen%Geweben%oder%Zellen%

Chirurgische'STmulaTon'der'intrinsischen'RegeneraToskapazität

• Lavage%und%Debridment%

• Knochenmarks8mulierende%Techniken%

•  PridieYBohrung%

•  Mikrofrakturierung,%NanoYFx%

•  Abrasion%und%Spongialisierung%

•  Zellfreie%„intelligente“%Matrices%

%Abrasionsarthroplas8k%Johnson%LL%(1986)%Arthoscopic%abrasion%arthroplasty%historical%and%pathologic%perspec8ve:%present%status.%Arthroscopy%1986;%2%:%54Y69%%

Johnson%LL%(1986)%Arthoscopic%abrasion%arthroplasty%historical%and%pathologic%perspec8ve:%present%status.%Arthroscopy%1986;%2%:%54Y69%%%%%%%%%%%%%%

%

seit%1981%

Grundlagen%Therapieprinzipien%

Abrasionsarthroplas8k%

•  Ist%nach%wie%vor%ein%angewandtes%Verfahren%ohne%gute%Studienlage.%

• Hat%ihr%Einsatzgebiet%bei%Arthrose,%bei%Eburnisa8on%(Osteosklerose)%eines%Kompartments,%bei%starker%Sklerose%und%bei%Kissing%lesions.%

• Wird%%von%einigen%Anwendern%mit%großflächiger%Abrasion%als%„Bioprothese“%vermarktet.%

%%%Akizuki%S,Yasukawa%Y,Takizawa%T%(1997)%Does%arthroscopic%abrasion%arthroplasty%promote%car8lage%%%

%%%%%%%regenera8on%in%osteoarthri8c%knees%with%eburnisa8on?%A%prospec8ve%study%of%high%8bial%osteotomy%%%%%%%%alone.%Arthroscopy%13(1):9Y17%%%%%%%%BertJM,Maschka%K%(1989)%The%arthroscopic%treatment%of%unicompar8mental%gonarthrosis:%a%fiveYyear%%%%%%%%%%%followYup%study%of%abrasion%arthroplasty%plus%arthroscopic%debridement%and%arthroscopic%debridement%%%%%%%%%alone.Arthroscopy%5(1):25Y32%

%

Microfrakturierung%

Steadman%JR,%Rodkey%WG,%Singleton%SB,%Briggs%KK%(1997)%%

Microfracture%technique%for%full%thickness%chondral%defects%

technique%and%clinical%results.%Operat%Tech%Orthop,%7:300Y304%

%

seit 1985

Technik'MFX'

Technik'

Fall'1:'MFX'am'Knie'

Fall'1'Z.n.'MFX'am'Knie'

Z.n.'MFX'am'Knie'

„NanoFX setzt Standard - Reparatur von Knorpelschäden durch Knochenmarkzellstimulation mit Nanofrakturierung“02. November 2012

„Pimp'your'MFX“'

CONCLUSIONS: At twelve months, BST-CarGel treatment resulted in greater lesion filling and superior repair tissue quality compared with microfracture treatment alone. Clinical benefit was equivalent between groups at twelve months, and safety was similar.

AMIC?

BST Cargel?

„Pimp'your'MFX“'

Osteochondrale%Transplanta8on%

Yamashita%1985%%• Übertragung%von%vitalem%

Knochen/KnorpelYGewebe%in%osteochondrale%Defekte%

• Transplanta8on%von%autologen%osteochondralen%Transplantaten%

• Autolog'vs.'Allogen'

Osteochondrale%Transplanta8on%

%%

Mosaikplas8k%Hangody%L.%1994!

%

Femoraler%Defekt%mit%4,5%mm%Plugs%gefüllt%

Osteochondrale''TransplantaTon'

'Vorteile%•  Implanta8on%intakten%Knorpelgewebes%in%den%Defekt%%mit%

vollständig%ausgebildeter%und%funk8onell%intakter%Knorpelmatrix%

•  Transplanta8on%viabler%Chondrozyten%•  Wiederherstellung%der%Gelenkskontur%bei%Gelenksinkongruenz%%

Nachteile%•  limi8erte%Verfügbarkeit%von%Transplantaten%

•  „gap%8ssue“%zwischen%den%Transplantaten%mit%faserknorpeligen%Füllgewebe%

•  fehlende%Integra8on%des%hyalinen%Knorpels%zwischen%Spender%und%Empfänger%

•  unterschiedliche%mechanische%Voraussetzungen%des%Knorpels%

•  Entnahme%intakten%Gewebes%

•  DonorYMorbidität%mit%Gelenksfunk8onsYEinschränkungen%

•  Schwierigkeiten%in%der%Übereins8mmung%in%der%GrapYTopologie%

%

Allogra]''TransplantaTon'

'

Junge 16J nach Schiunfall; prä, intraop und 6 Mon post OP

%Autologe%Chondrozytentransplanta8on%

(ACT)%

Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A et al: Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte

transplantation. N Engl J Med 331: 889-895, 1994

seit 1987

ACT%der%zweiten%Genera8on%

Die'Knorpelzellsuspension'wird'unter'oder'auf'eine'Membran,'resorbierbares'Biomaterial''('KollagenI'/III'Monolayer)'–'appliziert'

'''''''''''''''Matrix%Assisted%Chondrocyte%Implanta8on%('MACI)'

Chondrogide® Fa. Geistlich 1997(Biphasische I/III Kollagenmatrix)J. Gille et al: Mid-term results of Autologous Matrix-induced Chondrogenesis for treatment of focal cartilage defects in the kneeKnee Surg Sports Traumatol Arthrose (2010) 18:1456-1464

ACT%der%drinen%Genera8on%

Zellbesiedelte''Matrices''aus'Kollagen,'Polymer'oder'Hyaluronsäure'werden'in'den'Defekt'eingebracht'

MACI®''''''''''''''''''seit'1998'Hyalogra]'C®'''''''''seit'1999'Bioceed'C®''''''''''''''''seit'2001'Novocart'3D®'''''seit'2003'CaReS®''''''''''''''''''seit'2003'

ACT%der%vierten%Genera8on%

Dreidimensionale'Knorpelzellkonstrukte'('Sphäroide')'werden'ohne'Fremdmatrix'in'den'Defekt'eingebracht'

Chondrosphere'3D®''Fa.'Co.don'''''''Seit'2004'

ACT/MACT%

• wird%wegen%des%hohen%administra8ven%Aufwandes%und%des%geringen%Erlöses%viel%zu%wenig%eingesetzt,%obwohl%es%eines%der%bestuntersuchtesten%Verfahren%in%der%rekonstruk8ven%Orthopädie%ist.%

• sollte%heute%der%Golden%Standard%bei%lokalen%Defekten%über%2Y3cm2%sein.%

• besitzt%eine%Reihe%von%Kontraindika8onen%die%häufig%unbeachtet%bleiben.%

•  ist%arthroskopisch%noch%effek8ver,%dann%aber%noch%aufwendiger,%anspruchsvoller%

• Vollschich8ger%symptoma8scher%Knorpelschaden%Grad%IIIYIV%nach%ICRS%und%OD%Stadium%3%u.4%nach%ICRS%

• Defektgröße:%ab%2,5cm²%/%ab%4%cm²%First&Line&Treatment-

• Alter:%bei%Kindern%und%Jugendlichen%möglich,%bis%ca.%55%Jahre%sinnvoll-

• Qualitätssicherung:%%%Y%Dokumenta8on%der%Zellzahl%und%Vitalität%%%%%(mind.%1%Mio.%Zellen/cm²,%Vitalität%>85%)%%Y%Analyse%knorpelspezifischer%Proteine%(Kollagen%1%u.%2)%

%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

Indika8on%zur%ACT%

AG Klinische Geweberegeneration der DGOU 2013

Die%ACT%ist%teuer%,%technisch%aufwendig,%zweizei8g,%aufwendige%Logis8k,%Vorraussetzung%ist%die%

Genehmigung%der%jeweiligen%Landesregierung,%Kostenübernahmeproblema8k%

Nachteile%der%ACT%

Kontraindika8on%zur%ACT%

• Ursächliche%Begleitpathologien,%die%nicht%gleichzei8g%%%%%%%%%behandelt%werden%

• Funk8onell%subtotal%resezierter%Meniskus%im%betroffenen%Kompar8ment%

• Fortgeschrinene%Arthrose%• Rheumatoide%Arthri8s%mit%relevanter%Synovi8s%

• Hämophilieassoziierte%Arthropathie%

AG Klinische Geweberegeneration der DGOU 2013

LONG3TERM'OUTCOMES'AFTER'FIRST3GENERATION'AUTOLOGOUS'CHONDROCYTE'IMPLANTATION'FOR'CARTILAGE'DEFECTS'OF'THE'KNEE'PHILIPP'NIEMEYER,'STELLA'PORICHIS,'MATTHIAS'STEINWACHS,'CHRISTOPH'ERGGELET,'PETER'C.'KREUZ,'HAGEN'SCHMAL,'MARKUS'UHL,'NADIR'GHANEM,'NORBERT'P.'SÜDKAMP'AND'GIAN'SALZMANN'AM-J-SPORTS-MED-2014'42:'150'''

Man'kann'von'der'ACT'erwarten,'dass'bei'korrekter'IndikaTon'und'sauberer'Technik'sowie'adaequater'RehabilitaTon''ca.'80%'390%'gute'und'sehr'gute'Langzeitergebnisse'erreicht'werden'könne.''

Wo%liegt%die%Zukunp%der%Knorpeltherapie?%

• Die%Zukunp%könnte%in%der%einzei8gen%Therapie%der%Knorpeldefekte%mit%autologen%mesenchymalen%Stammzellen%aus%dem%Knochenmark,%der%Synovia,%oder%aus%dem%Fengewebe%in%Kombina8on%mit%einer%Matrix%und%PRP.%Allerdings%enorme%regula8ve%Hürden!%

…und'dann'gibt'es'da'noch'andere'wichTge'Outcomefaktoren….'

"  Individuum'PaTent:'

"  Alter,%Compliance,%genet.%Anlagen,%Nebenerkrankungen,%Rentenbegehren…%

%

Jung,%dynamisch,%selbständig,%%

„Glas%immer%halb%voll…“

Älter,%nörgelig/griesgrämig,%„Doppelnamen“,%beamtet,%%„Glas%immer%halb%leer…“

Zusammenfassung%Knorpel%

• Lokalisierte%Knorpeldefekte%bei%Pat.%<%50%%J%sollten%behandelt%werden%(Ziel%Ersatzknorpelgewebe)%

• Begleitpathologien%und%die%Möglichkeit%der%Therapie%dieser%sind%relevant%für%das%langfris8ges%Ergebnis.%

• Möglichkeiten%der%Knorpelregenera8on%sind%groß,%Anwendungshäufigkeit%jedoch%(noch)%zu%gering!%

• Zukunp%liegt%evtl.%in%einzei8gen%zellbasierten%Verfahren.%• MRT%bietet%bei%korrekter%Durchführung%exzellente%

Möglichkeiten%der%Diagnos8k%und%des%Therapieverlaufs%(Zukunp%evtl.%automa8siertes%3DYT2YMapping)%

Teil%2:%Behandlung%von%Meniskuspathologien%

Meniskus = Faserknorpel•  20% 90% Typ-I-Kollagenfasern (Funktion)•  5% Glykoproteine / 1 % Proteoglykane

(Hydratation, Spannungsaufbau)

•  75% Wasser

•  Vorder- und Hinterhörner knöchern inseriert (Druckbelastung zu Zirkulärspannung)•  Innenmeniskus fest mit Kapsel und Innenband verwachsen Außenmeniskus locker mit Kapsel verbunden

Anatomische Grundlagen

Anatomie'des'Meniskus'

Arnoczky et al.,AJSM 1982

Medial konkav

Lateral konvex

Medial C-förmig lateral semizirkulär

Biomechanik%

Vergrößerung der femuro-tibialen Kontaktfläche Belastungsreduktion des Gelenkknorpels: 50% Druckübertragung in Streckung, 85% in 90° Beugung (Ahmed 1983) 50%-75% Kontaktflächenminderung nach Meniskektomie (Ahmed 1983; Baratz) und 235% Druckanstieg (Baratz 1986) 15-34% Teilresektion = >350% Druckanstieg (Seedholm 1979)

Anterior/Posterior Gelenkstabilisierung (Levy 1982)

Schockabsorbtion (Voloshin 1983)

Propriozeption Typ I und II Nervenfasern (Arnoczky 1988,O´Connor BL 1984)

Knorpelernährung ( Renstrom 1990; Buckwalter2006)

Gelenkschmierung ( Mac 1950; Buckwalter 2006)

FunkTon'der'Menisken'

Konserva8v%oder%opera8v?%

%%%%%%%%%%Meniscus%pathology%–%the%Evidence%of%Treatment%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%Mezhov%et%al.%Arthri8s%Research%&%Therapy%2014,%16:206%

%

Review%mit%6%randomisierten%kontrollierten%Studien%%zwischen%2000%und%2013%

5%Studien%zeigten,%dass%die%arthroskopische%Teilresek8on%des%Meniskus%nicht%%besser,%als%die%konserva8ve%Therapie%bei%Rissen%des%Innenmeniskus%war.%Nur%eine%Studie%aus%2000%ergab%bessere%Ergebnisse%der%Teilresek8on%des%Meniskus.%

%%

Konserva8v%oder%opera8v?%

Metaanalyse%:%Von%944%Studien%konnten%nur%%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%7%eingeschlossen%werden.%

Bei%degenera8ver%Meniskusläsion%kein%Vorteil%%

des%MeniskusYDebridements%gegenüber%

konserva8ver%Therapie%%

Aber,%35%%wurden%innerhalb%%

eines%Jahres%doch%arthroskopiert%

Kahn%et%al.%CMAJ%Research%2014%

%

Konserva8v%oder%Opera8v?%

2%randomisierte%und%kontrollierte%Studien%zeigten,%konserva8v%zu%opera8v%,dass%in%der%konserva8ven%Gruppe%ca.%ein%Drinel%weiterbestehende%Schmerzen%verspürte%und%nach%6,5%Mon.arthroskopiert%wurde.%

Herrlin%SV,%et%al.%Knee%Surg%Sports%Traumatol%Arthrosc%2013,%21:358–364%

Katz%et%al.%N%Engl%J%Med%2013,%368:1675–1684%

Konserva8v%oder%opera8v?%

Die%Pa8enten%beider%Gruppen,%konserva8v%und%Meniskusteilresek8on,%berichteten%über%gleiche%subjek8ve%Verbesserung.%

12%Wochen%kontrollierte%Physiotherapie%erzielt%eine%signifikante%Verbesserung%der%Isokine8k%%p<0,0001,%in%Quadricepskrap%und%allen%anderen%%gemessenen%%Parametern%Verbesserung%%p<0,002%%

Effect%of%Exercise%Therapy%Compared%with%Arthroscopic%Surgery%on%Knee%Muscle%Strength%and%Func8onal%Performance%in%MiddleYAged%Pa8ents%with%Degenera8ve%Meniscus%Tears:%A%3YMo%FollowYup%of%a%Randomized%Controlled%Trial%%

Stensrud%S%et%al,%Am%J%Phys%Med%Rehabil.%2015%Jun;94(6):460Y73l.'Østerås%H%et%al%J!Bodyw!Mov!Ther2012%

'

Konserva8v%oder%opera8v?%

• Die%Prognose%ist%vom%Arthrosegrad,%Jackson%RW%%

et%al%2003;%Lotke%PA%et%al%1981;%McBride%et%al%1984%der%Beinachse%Aaron%RK%et%al.%2006;%und%vom%Gewicht%abhängig.%

Zusammenfassung%konserva8v%vs.%opera8v:%• Asymptoma4sche%Meniskusläsionen%bei%Pat.%minleren%

Lebensalters%sind%keine%OPYIndika8on.%

• Ab%dem%minlerem%Lebensalter%kann%beim%symptoma4schen%Meniskus%ohne%Blockaden,%ohne%Belastungsinsuffizienz%und%ohne%deutlichem%Erguss%ein%konserva8ver%Behandlungsversuch%gerechàer8gt%sein.%

Geschichte%der%Meniskustherapie%

Thomas'Annandale'Diskussion%ob%Naht%oder%Resek8on%

ist%mehr%als%100%Jahre%alt.%

Refixa8on%of%ver8cal%lesion%the%

medial%meniscus%in%a%30%year%old%male%miner%with%3%chromcatgutY

sutures%%1883%

Thomas Annandale 1985 Brit. Med. Journal 18: 779

Dr.%Moritz%Katzenstein%

1908 Studie mit 26 Patienten nach Meniskusnaht und frühfunktioneller NachbehandlungWegen guter Ergebnisse sollte ein refixierbarer Meniskus nicht reseziert werden.

Berl. klin. Wochenschr 44: 228-235

E.'Payr'1927 „Die Totalentfernung des Meniskus ist der Naht, für die Katzenstein immer noch eintritt, weit überlegen.“

H. Bürkle de la Camp1957 Bürkle de la Camp machte sich für die Totalexcision des Meniskus stark.

Diagnostik

• Anamnese (Trauma, hockende/knieende Tätigkeit, Erguß…)

• Meniskustests (Rotationsschmerz, Druckschmerz

• Röntgen Knie 2 E, Pat. tang (Ausschluss Arthrose und Alignementbeurteilung)

• MRT

Formen%der%Meniskusrisse%

Shieh et al 2013

17%

14%

23 %

10% 18%

Terzidis et al AJSM 2006

Normal

MeniskustherapieYOp8onen%

• MeniskusteilY%oder%Totalresek8on%

• Meniskusnaht%

• Meniskusersatz%

• Neue%Biomaterialien%

• MeniskusYAllograp%

Meniskusteilresek8on%besser%als%Meniskektomie%

Englund%M,%et%al:.%Arthri8s%Rheum%2004,;%Englund%M,%et%al:%Arthri8s%Rheum%2003,%Abdon%P%et%al%:%Clin%Orthoprelat%Res%1990%;Manzione%M%et%al:%AJSM%1983%McNicholas%MJ%%JBJS%Br.%2000%

Progression%der%Arthrose%bei%Naht%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%20%%%Rockborn%2000;%Jager%2000%

Progression%der%Arthrose%bei%Meniskektomie%%%%%%%%60%%Stein%2010;%Paxton%2011;%Dai%1995;%AnderssonYMolina%2001%Wilson%W%et%al%2003%

Knorpelschützender%Effekt%durch%Naht%10%Jahre%postop%bei%jungen%Pa8enten%≤%20%Jahre%Noyes%et%al%2011%

Meniskusteilresektion zeigte weniger radiologische Arthrosezeichen als die Meniskektomie.Arthroserate nach Meniskektomie lat. höher als med.

Meniskusnaht%besser%als%Resek8on%

Meniskusnaht%Y%sofern%möglich%Y%ist%besser%als%Teilresek8on%im%10%JahresYFollowYUp.%%

Melton%2011,%Paxton%2011;%Xu%2013%

Junge%Pat.%kommen%nach%Teilresek8on%eher%zurück%in%den%Sport,%aber%nach%7%Jahren%zeigen%die%Pat.%mit%Meniskusnaht%weniger%Arthrosezeichen.%

Sommerlath%1991,%Pujol%2013%

%

Erste%Genera8on%Meniskusnaht%„%All%Inside“%

Meniskusnaht durch Pfeile, Staple oder Anker

aus Höher und Tingart (SFA Nr. 12)

Steenbrugge et al. 2004

Pfeile führen zu größeren Knorpelschäden als Schrauben.Jarvela S et al. AJSM 2010

Erste%Genera8on%Meniskusnaht%„%All%Inside“%

%%%%%Komplika8onen%bei%DübelYund%Ankernaht%• Geringere%Ausreißkrap%durch%Dübelsysteme%

• Knorpelschädigung%durch%Ankerkopf%%%%%%%Anderson%K%2000;%Barber%FA%%2005%• Gelenkerguss%%Song%EK%2001%• Ankerbruch%Calder%SJ%%1994%• Irrita8on%der%Gelenkkapsel%durch%Ankerspitze%

%%%%%%%Withman%TL%%1998%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Kreuz%PC%%2000%

Erste%Genera8on%Meniskusnaht%„%All%Inside“%

Meniskusnaht%%„OutsideYIn“%

Kostengüns8ge%Instrumente,%ideal%für%VorderhornY%naht,%aber%neurovaskuläre%Komplika8onen%möglich,%HH%schwer%erreichbar%Warren,!Arthroscopy!1985;!Solshy!Arthroscopy!2010%

Meniskusnaht%„Inside%out“%

72

Schulte KR, Fu FH: Meniscal repair using the inside-to-outside technique.Clin Sports Med 1996, Clay G et al Arthroscopy Techniques 2013

Hohe Stabilität und rel. einfache Technik, aber neurovaskuläre Komplikationen möglich, schwer zu erreichendes HH und iatrogene Meniskusläsion möglich , hohe Kosten Henning Orthopedics 1983; Espejo-Baena Arthroscopy 2011; Turman KH Sports Health 2009; Cohen SB J Knee Surg 2007; Miller MD Arthroscopy 2002

Meniskusnaht%„AllYinside“%

Ankerfixation besitzt gleiche Stabilität wie Nähte.

Masoudi A et al 2014

All-Inside Nähte besitzen gleiche Stabilität wie ! Inside-Out Nähte. ! Rosso C et al 2014

Meniskusnaht%„AllYinside“%

Hirokazu%Matsubara%et%al%

AJSM%2012,%Vol.%40,%No.%2%

Therapie von Meniskus- radiärrissen:Cross-suture hat höhere Ausrissfestigkeit und Steifigkeit als doppelte Horizontalnähte

Komplika8onen%durch%aktuelle%Nahtanker%

Fremdkörperreak8on%%Oliverson%TJ%Arthroscopy%2000%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Ganglionbildung%%%

• %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Yoo%JH%KSSTA%2008%

Osteolysen%des%Tibiaplateaus%%

%Sonnery%B%%KSSTA%2013%

MeniskusnahtYTechniken%

Nur%aussichtsreich%bei%stabilem%Kniegelenk%und%gerader%Beinachse!!!%

Ver8kale%Nähte%besitzen%große%Stabilität%und%Ausrißsicherheit.%%

Rankin%et%al.,%AJSM%2002;%Dervin%et%al.,%Arthroscopy%1997%

Horizontalnähte%besitzen%größere%Gefahr%auszureißen.%

Rimmer%et%al.,%Arthroscopy%1995%

VKB%Plas8k%mit%Meniskusnaht%

• Knochenmarks8mulierung%unterstützt%die%Meniskusheilung.%Ahn%JH,%et%al%Arthroscopy.%2015%

• Meniskusnähte%heilen%besser%unter%simultaner%VKBYPlas8k.%Majeed%H%et%al%%Rev%Esp%Cir%Ortop%Traumatol.%2015%%

• Frühe%OP,%bessere%Heilung%19%Wo%posnrauma8sch%%zu%60%Wo%(p<0,0005)%Tenuta%et%al%1994%AJSM%

%

%

VKB%Plas8k%mit%Außenmeniskusnaht%

• Innerhalb%von%6%Mon.%nach%VKB%Ruptur%und%AM%Läsion%sind%45%%der%Meniskusrisse%noch%nahàähig.(%p<001%)%

• 6Y12%Mon.%posnrauma8sch%besteht%kaum%noch%ein%nahàähiger%Außenmeniskus.%

%%%%%Time%Related%Consequences%For%The%Treatment%Of%Meniscus%And%Car8lage%Injuries%%

%%%%%In%Primary%ACL%Reconstruc8on%%Zellner%et%al.%ICRS%Congress%Chicago%2015%

Root%tear%Meniskusläsion%

LaPrade et al AJSM, 2014 Vol. 42, No. 10

•  Root tear Läsionen - meist der Hinterhörner -entsprechen funktionell einer Meniskektonie. !Prasathaporn N et al 2013; Allaire R et al 2008; Harner CD et al 2009; Petersen W et al 2014

Root%tear%Meniskusläsion%

• Konserva8ve%Therapie%erreicht%subjek8v%ähnliche%Zufriedenheit%wie%OP,%aber%Arthroserate%steigt%bei%

konserva8ver%Therapie%deutlich%an.%%Lim%HC%et%al%2010;%Neogi%DS%et%al%2013;%Bae%JH%et%al%2013;%Feucht%MJ%et%al%2015%

• Daher%erscheint%es%sinnvoll%eine%Reinser8on%der%meist%Hinterhornläsionen%als%transossäre%oder%Ankernaht%vorzunehmen.%%Allaire%R%et%al%2008;%Harner%CD%et%al%2009;%Koenig%H%et%al%2009/2015;%

• Teilresek8on%führt%nur%zur%vorrübergehenden%klinischen%Verbesserung.%%Han%SB%et%al%2010%

%

Root%Tear%medialer%Meniskus%

•  Meist degenerative Meniskusläsion von Frauen über 50 Jahre, Übergewicht, Varus, chron. rezidiv. Hyperflexion !Hwang BY et al 2012, Kim SB et al 2011; Lee DW et al 2014

•  Gehäuft auftretend mit Knorpelschäden med. Kondylus !Henry S et al 2012; Lee DH et al 2011 !

u/o Osteonekrose !Robertson DD et al 2009, Sung J et al 2013, Takahashi K et al 2015; Neogi DS et al 2013

Op Indikation:Jünger als 65 JahreOuterbridge Klassifikation < Grad 3Kellgreen- Lawrence Grad 1-2Gerade Beinachse < 3 Grad Fähigkeit hoher BelastbarkeitBereitschaft für mehr als 6 Wochen mit Teilbelastung zu gehenDong WL et al Knee Surg Relat Res 2014

Root%Tear%medialer%Meniskus%Technik%

Pullout Nähte mit einfachen Stichen und Schraubenfixation

Nahtanker-technik

Doppelte transossäre Pullout Nähte

Dong WL et al Knee Surg Relat Res 2014

Doppelte transossäre Pullout Nähte

Nahtanker-technik

Feucht MJ et al 2014Wichtig: Behutsame Nachbehandlung

Root%tear%lateraler%Meniskus%

• Meist%akute%Kontaktverletzungen%mit%begleitender%VKB%Ruptur%bei%jungen%Männern%Feucht%MJ%et%al%2015%

• Zusätzliche%Verbindung%über%WrisbergYLigament%und%HumphreyYLigament%zum%dorsoYmedialen%Kondylus%

• Rela8ve%Nähe%der%PoplitealYArterie%zum%Hinterhorn%%Ø%1%cm%(0,32Y1,74%cm)SanzYPérez%M%et%al%2015%

• Kons.%Therapie%bei%begleitender%VKB%Versorgung%zeigt%ini8al%klinisch%ähnliche%Ergebnisse,%aber%höhere%Arthroserate%nach%10%Jahren.%Pan%F%et%al%2015%

„Pimp“%your%%Meniskusnaht%

Jede%Naht%sollte%ggf.%ergänzt%werden%z.B.%durch:%

• Meniskusanfrischung%%Ochi%M%,Arthroscopy%2001;%ArnoczkyAJSM%1983%

• Schleimhautshaving%meniskusnah%Te8k%O,%Orthopedics%2002%

• Needling%der%Kapsel%und%Meniskusbasis%Zang%Z%AJSM%1995%

• Fibrinkleber%%%%%%Henning!et!al.,!Clin!Ortop!Rel!Res!1990!• PRP!Foster!TE!2009!Delos!D,!Rodeo!SA!Instr!Course!Lect!2011%• „Stammzelltherapie“%Shelbourne!&!Rask,!Arthroscopy!2001%

Meniskusersatz%(Menaflex®)%

• CMI%=Menaflex®%

• Offenporige%biokompa8ble%resorbierbare%Kollagen%I%Membran%(%bovine)%

• Seit%1997%%18%Studien%444%Pat.%Filardo%Internat.Ortho%2015%Medial 7.5 mm Medial 9.0 mm Lateral 9.5mm

Meniskusersatz%%(%Menaflex®)%

Es%gibt%Hinweise%dafür,%dass%KollagenmeniskusYImplantate%bessere%klinische%Ergebnisse%zeigen%als%die%alleinige%Teilmeniskektomie.%

Level%of%Evidence%IV%

13%Studien%im%Review:%10x%Level%IV;%2x%Level%II;%

1x%Level%I%;%Studienzeitraum%3%Mon%bis%12,5%J.%

RJ%Warth;WG%Rodkey.%Arthroscopy%May%2015%

Meniskusersatz%(Ac8fit®)%

Actifit® besitzt ein synthetisches, implantierbares, biologisch verträgliches und abbaubares Poly-mergerüst mit einer stark vernetzten Porenstruktur.

Seit 2011 6 Studien 139 Patienten !Filardo Internat. Orthop.2015Kaleka Cohen et al 2014; Bouyarmane H, et al. Orthop Traumatol Surg Res 2014;

Meniskusersatz%(Menaflex®u.%Ac8fit®)%

• IndikaTon:'• Irreparable%Meniskusläsion,%wenn%mehr%als%ein%

Drinel%des%Meniskus%reseziert%werden%muss%

• PostmeniskektomieYSyndrom%

• Intaktes%MeniskusvorderY%und%Hinterhorn%

• Intakte%Meniskusbasis%auf%ganzer%Länge%des%Defektes%(%Ausnahme:%Hiatus%Popliteus)%

Meniskusersatz%(Menaflex®und%%Ac8fit®)%

• Mit%der%Applika8on%von%mesenchymalen%Stammzellen%ist%noch%eine%Verbesserung%der%Ergebnisse%und%schnellere%Einheilung%der%Implantate%speziell%bei%Ac8fit®%zu%erwarten.%

%%%%%%%Präsenta8on%Uni%Regensburg%Angele%u.%Zellner%ICRS%Kongress%Chicago%2015%

45J, m, schlank, Feuerwehrmann, !Z.n. AM-PI/HH-Resektion re Knie + !KS Gleitlager + med. Cond. + lat. Cond.

Eigentlich auch Tep-Indikation diskutierbar!

Knie-Tep??????

Lat. Gelenkkompartiment

Med. Gelenkkompartiment

Gleitlager

45J, m, schlank, Feuerwehrmann, !!Actifit (Künstlicher Meniskus) lat. offen, + !MACT Gleitlager + med. Cond. + lat. Cond.

NU nach 4,5 Monaten!Beschwerdefreiheit und vollschichtiger Einsatz als Feuerwehrmann!!!

MeniskusYAllograp%

Fresh-frozen Allograft Nur 10% über- oder Untergröße tolerabel !Dienst M et al AJSM 2007

Indika8on%zum%Allograp%

• Z.n.%subtotaler%oder%totaler%Meniskektomie%

• Stabiler%Bandapparat%• Chondromalazie%kleiner%Grad%III%nach%ICRS%

• Gerade%Beinachse%• Radiologisch%keine%Arthrosezeichen%

MeniskusYAllograp%

Meniscal'Allogra]'TransplantaTon'('MAT):'SystemaTc'Review'Federica%Rosso%et%al.!Am!J!Sports!Med!2015%43%

14%Studien:%81,6%%%Zufriedenheit%

10,6%%%Komplika8onsrate%

%Smith%NA%et%al.%Knee%Sports%Traumatol.%Arthrose%%

38%Studien%mit%1056%Allograps%

Schlussfolgerung:%Es%gibt%gute%Hinweise%dafür,%dass%MAT%die%Arthroseprogression%reduziert.%

MeniskusYAllograp%

• Langfris8ge%Verbesserung%der%Funk8on%• Signifikante%langfris8ge%Schmerzreduk8on%

%%%%%%Saltzman%et%al.%J%Knee%Surg%2012;Verdonk%et%al.%KSSTA%2006;Cook%et%al.%Clin%%

%%%%%Orthop%2005%

%

Der%kindliche%Meniskus%

• Der%Meniskus%ist%zum%Zeitpunkt%der%Geburt%vollständig%durchblutet,%bis%zum%10%ten%Lebensjahr%sind%nur%noch%die%peripheren%10Y30%%%durchblutet.%

%%%%%%%%%%%%%Kocher%et%al.%Elsevier;%2005%

• Während%bei%Adoleszenten%trauma8sche%Läsionen%überwiegen,%sieht%man%bei%Kindern%gehäup%Läsionen%auf%Grund%kongenitaler%Pathologien.%

%%%%%%%Lorbach%et%al.%Arthroskopie%2009%

Die%kindliche%Meniskusläsion%

Die'meisten'Risse'sind'komplex':'28%,%ver8kal%16%,%discoid%14%.%Eine%Naht%war%nach%3%Monaten%posnrauma8sch%mit%56%%signifikant%häufiger%möglich,%als%nach%6%Monaten%42%%(p<0,03)%

Jungen%und%Übergewich8ge%haben%mehr%komplexe%Meniskusrisse.%

25%%aller%kindlichen%Risse%befinden%sind%in%Scheibenmenisken,%bei%Jugendlichen%nur%in%7%%(p<0,0001)%

%Shieh,%et%al.,%Am!J!Sports!Med.%2013%;Lawrence%et%al.%Am%J%Sports%Med.%2011%%

'

Scheibenmeniskus%•  Erstmals beschrieben von Young 1889•  Häufigkeit weltweit zwischen !

1,4-15,5% Aglietti Am J Knee Surg. 1999 !

0,4-17% lateral Chung JY et al Yonsei Med J 2015 !0,06-0,3% medial Dickason JM et al Clin Orthop Relat Res 1982 !

bei Asiaten gehäuft Yaniv M, et al.. J Child Orthop 2007

Chung JY et al Yonsei Med J 2015

• Ca.%90%%zeigen%bilaterale%Scheibenmenisken,%ca.%85%%besitzen%gleiche%Form.%Chung%JY%et%al%Yonsei%Med%J%2015%• Der%lat%Meniskus%ist%rissanfällig%wegen%seiner%%%%anomalen%Form,%Dicke%und%schlechten%DurchY%%%%blutung.%%Arnoczky%AJSM%1983;Bohr%Acta%Orthop%Scand%1959;%

• Risse%sind%meist%asymptoma8sch,%was%die%Diagnose%und%Therapie%häufig%verzögert.25%%besitzen%begleitende%Knorpelschäden%Fu%D%et%al%2014%

Scheibenmeniskus%

• Alter%unter%20%und%Anamnesedauer%unter%12%Mon.%sind%posi8ve%Prognosefaktoren%Ahn%JY%Knee%Surg%relat%Res.2012%

• Totale%Resek8on%führt%zu%frühzei8ger%Arthrose%%%%%%%%%Hayashi%LK%et%;J%Bone%Joint%Surg%Am.%1988;%Vandermeer%Rd%et%al.;%Arthroscopy.%1989;%

%%%%%%%%Sugawara%O%et%al.%Arthroscopy.%1991%

• Die%Teilresek8on%mit%ausreichendem%Rest%ist%anzustreben.Lee%CYH%%et%al.%Knee%Surg%Relat%Research2013,Hayashi%LK%et%al.%J%Bone%Joint%Surg%Am.%1988;Vandermeer%RD%et%al.%Arthroscopy.%1989%

Scheibenmeniskus%

Zusammenfassung%

• Die%Art%der%Meniskustherapie%ist%abhängig%von:%

• Genese%• Alter%des%Pa8enten%• Rissform%und%Lokalisa8on%

• Begleitverletzungen%• Ak8vitätsniveau%• Leidensdruck%

08.10.15 102

Zusammenfassung%

• Kindliche%trauma8sche%Meniskusläsionen%oder%Meniskusschäden%bei%Jugendlichen%und%jungen%Erwachsenen%

• %%%%%%%Frühzei8ge%Naht%,wenn%immer%möglich%%%%%%%%%%%%De%Haven%et%al%Clin%Orthop%Relat%Re%1990,%252:49–54.%;%Noyes%FR%Clin%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Sports%Med%2012%• Degenera8ve%Läsionen%soviel%Rekonstruk8on%

wie%möglich,%so%wenig%Resek8on%wie%nö8g,%

• Möglichst%VorderYu.%Hinterhorn%und%>%5mm%Randleiste%erhalten%

Zusammenfassung%

%%Minleres%Lebensalter%und%degenera8ve%Läsion,%%%

%%ohne%Blockadesymptome%und%ohne%BewegungsY%%

%%einschränkung%

%%%%%%%%%%%%%%3Y6%mona8ger%konserva8ver%BehandlungsY%

%%%%%%%%%%%%%%versuch%gerechàer8gt%

Zusammenfassung%%Root%tear%

• Funk8onell%wie%eine%Meniskektomie%

• Medial%meist%degenera8ve%Läsion%mit%%%%behutsamer%Nachbehandlung%nach%Naht%

• Lateral%meist%akute%Verletzung%mit%%%%begleitender%VKBYRuptur%

Zusammenfassung%

• Meniskusnähte%möglichst%ergänzen%durch%

• Meniskusanfrischung%

• Needeling%• Synovektomie%

• Fibrinkleber%• PRP%• Stammzelltherapie%(%Notchstanze)%

08.10.15 106

Zusammenfassung%

• Meniskustransplantate'('Menaflex®'und'AcTfit®')'

'''%bei%jungen%Pa8enten%mit%stabiler%Randleiste%und%%

%%%%VorderY%u.%Hinterhornerhalt%

• Allogra]s%%%%%%bei%jungen%Pa8enten%nach%subtotaler%MeniskekY%

%%%%tomie%mit%PostmeniskektomieYSyndrom%ohne%

%%%%Arthrosezeichen,%bei%gerader%Beinachse%und%%

%%%%Bandstabilität%

%

%

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

www.knorpelregister-dgou.de

www.knorpelspezialisten.de

Kriterium'LokalisaTon,'Defektgröße'

Lastvektor

Lastvektor

Lastvektor

z.B. Knie med z.B. Knie lat

z.B. Knie Gleitlager

z.B. Knie med

z.B. Knie med mit erh. Menisken

z.B. Hüftgelenk

Grundlagen%Nachbehandlung%

• Beispiel%Teilbelastung:%•  Britberg%2012:%%2%Wo%Strecklagerung%in%Orthese,%

Stufenweise%Vollbelastung%nach%1Y2%Wo%%(arthroskopisch,%Hyalograp%C)%

•  Peterson%2010:%%Belastungsau#au%nach%Schwellungszustand,%keine%Schwellung/Erguß%!%Vollbelastung%(MACT%mit%Membran/Periost%übernäht)%

•  Saris%2010:%6%Wo%Scheinschrinbelastung,%dann%stufenweiser%Au#au%(Tigenix,%Chondrocelect)%

•  Wondrasch%2009:%20%%bis%2.W,%50%%W%2Y4,%Stufenweise%Vollbelastung%bis%6.W..%(Kein%Unterschied%im%klin.%Outcome%vs.%6%W%Scheinschrit)%(Hyalograp%C%&%CaRes)%

Gibt'es'Standards'zur'NB?'

!Können'wir'den'Transplantatbezirk'

durch'Teilbelastung'schützen!' www.orthoload.com

Unterstützung'der'MACT3NB'mit'Hilfsmiveln'

J Orthop Res. 2011 Dec;29(12):1910-5. doi: 10.1002/jor.21477. Epub 2011 Jun 8.The effect of laterally wedged shoes on the loading of the medial knee compartment-in vivo measurements with instrumented knee implants.Kutzner I, Damm P, Heinlein B, Dymke J, Graichen F, Bergmann G.

Entlastung des med. Kompartments durch 5/10mm Außenranderhöhung 4-15%

J Biomech. 2011 Apr 29;44(7):1354-60. doi: 10.1016/j.jbiomech.2011.01.014. Epub 2011 Feb 1.The effect of valgus braces on medial compartment load of the knee joint - in vivo load measurements in three subjects.Kutzner I, Küther S, Heinlein B, Dymke J, Bender A, Halder AM, Bergmann G.

Entlastung des med. Kompartments bis 30% möglich in Abhängigkeit vom Brace!

Improved%ar8cular%car8lage%repair%with%combined%stem%cell%and%hyaluronic%acid%injec8on.%OrthoEvidence%Advanced%Clinical%Evidence%Report.%In:%Ortho%Evidence.%Created%May%10,%2013.%Last%modified%Jun%25,%2013.%Retrieved%Sep%01,%2013%from%hnp://www.myorthoevidence.com/?sec8on=15&id=4927.%

„Pimp'your'MACT/MFX..“'!?'

•  Hyaluronsäure%•  ACP/PRP?%•  „Stammzellen“?%•  Chondroi8n/Glucosamin?%•  Vit%D?%

•  …….Nachbehandlung!!!!!%