Mit freundlicher Unterstützung von
Stand: 2013
Referent: Dr. Johannes Horlemann 25. Oktober 2013, 14 bis 15.30 h
Basiskurs 4: Häufige Krankheitsbilder in der Praxis
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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis
Stand: 2013 2
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1. Häufige Schmerzen in der Hausarztpraxis 2. Lokalisation von Schmerzen/Schmerzarten in
der Praxis 3. Erfassung von Schmerzen und deren Intensität 4. Besonderheiten von drei häufigen
Schmerzarten
Programmübersicht
Häufige Krankheitsbilder in der Praxis
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Akute und chronische Schmerzen
Schmerzen lassen sich nach verschiedenen Kriterien einteilen: Akute Schmerzen Chronische Schmerzen Schmerz, der über die üblicherweise erwartete Heilungszeit anhält (> 6 Mon.) führt zu komplizierten Veränderungen im Schmerzsystem, Schmerzen werden zur eigenständigen Schmerzkrankheit
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Kopfschmerz Rücken- und Muskelschmerz Gelenkschmerzen Nervenschmerzen Bauchschmerzen Menstruationsschmerzen Brustschmerzen Ohrenschmerzen Tumorschmerzen
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Zahlen und Fakten
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Ca. 20 Millionen Menschen in Deutschland leiden an länger andauernden oder wiederkehrenden Schmerzen Ca. 6 - 8 Millionen Menschen sind chronisch
schmerzkrank und dadurch erheblich eingeschränkt: „Schmerz hat sich verselbstständigt“
(Quelle: Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie http://www.forum-schmerz.de/zahlen.html)
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Alter und Schmerz
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Chronische Verläufe nehmen mit zunehmendem Lebensalter zu.
Ab dem 75. Lebensjahr haben ca. 47% der Menschen chronische Schmerzen.
(Quelle: Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie http://www.forum-schmerz.de/zahlen.html)
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Merke:
Eine konsequente Behandlung akuter Schmerzen ist notwendig, um eine
Chronifizierung zu vermeiden.
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Die allgemeine Aktivität am Tag Die Schlafqualität nachts
Unbehandelter Schmerz
Schmerzende Bewegung wird vermieden
Dauerschmerz belastet Tag und Nacht
Lässt den Körper nicht zur Ruhe kommen
Schmerz schränkt ein
Fehlende Bewegung führt zu
Fehlhaltung, Verspannung Mangelnder Regeneration Isolation, Depression Degeneration
Schmerzverstärkung
Schmerzspirale
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Schmerzlokalisation chronischer Schmerzen
Körperregionen (n = 4.835)
Rücken (unspezifisch) 24 %, 34 % in Deutschland
Untere Rückenpartie 18 %
Knie 16 %
Kopf 15 %
Bein 14 %
Sonstiges (unspezifisch) 10 %
Schulter 9 %
Nacken 8 %
Hüfte 8 %
Hand 6 %
Obere Rückenpartie 5 % (Quelle: http://www.schmerz-therapie-deutschland.de/pages/zeitschrift/z1_04/art_104.html)
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Weitere Lokalisationen Kopfschmerz (z.B. Migräne,
Spannungskopfschmerz) Bauchschmerz (z.B. Divertikulitis,
Gallenkolik, Morbus Crohn) Tumorschmerz (je nach Lokalisation)
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Schmerzarten
Nozizeptor-Schmerz Schmerzrezeptoren werden mechanisch,
thermisch oder biochemisch gereizt, schmerzleitenden Fasern sind intakt; Unterscheidung in somatischen Schmerz (z.B. Schürwunde) und viszeralen Schmerz (z.B. Gallenkolik)
Neuropathischer Schmerz: Einzelne Nerven oder das ZNS selbst sind geschädigt, Schmerzcharakter ist einschießend, elektrisierend (z.B. diabetische Neuropathie, Phantomschmerz bei Amputation)
Psychogener Schmerz (Seelenschmerz), schmerzleitendes System ist nicht geschädigt, Beispiel: seelischer Schmerz i.S. von Sorgen, Problemen
Mixed-pain: eine Kombination einzelner Schmerzarten
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3. Erfassung von Schmerzen und deren Intensität
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Schmerzmessung
1. Numerische Skala 2. Visuelle Skala 3. Schmerzfragebogen
MyoTect
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Numerische Analog-Skala, Schmerzerfassung für Erwachsene (Quelle: TEVA, Effentora_VAS-Schmerz-Schieber)
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Visuelle Analogskala zur Einschätzung von Schmerzen (Quelle: TEVA, Effentora_VAS-Schmerz-Schieber)
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MyoTect Patientenfragebogen
entwickelt von der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS)
Zur Unterscheidung von muskulär bzw. entzündlich bedingten Schmerzen des Haltungs- und Bewegungsapparates (Rücken-, Schulter-, Nackenschmerzen)
Kontraindikationen/Risikofaktoren für bestimmte Medikamente werden erfasst (z.B. Magengeschwür in der Anamnese, Rauchen)
Red flags (Warnhinweise) werden erfasst Hinweise auf entzündliche Gelenkerkrankung werden
erfasst
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MyoTect-Patientenfragebogen Einfach durchzuführen, praxisfreundlich Punkte der Fragen werden zusammengezählt →
MyoTect-Score (0 bis 25) MyoTect Score > 17 → muskuläre Beteiligung Unterstützung bei der Wahl der Therapie Abrechnung EBM: Nr. 30702 zur Abklärung von
Schmerzen, gilt für Ärzte mit einer Genehmigung gemäß der Schmerztherapievereinbarung; Nr. 03360 / Nr. 03362 (Geriatrie) bei der Diagnostik über 70-jähriger Patienten mit therapierefraktärem chronischem Schmerzsyndrom
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4. Besonderheiten von drei häufigen Schmerzarten
Kopfschmerz Tumorschmerz Rückenschmerz
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Ursachen chronischer oder akut rezidivierender Kopfschmerzen
Mehr als 90 % der Patienten leiden unter chronischen oder akut rezidivierenden Kopfschmerzen: Spannungskopfschmerz Migräne Clusterkopfschmerz Trigeminusneuralgie Medikamenteninduzierter Kopfschmerz Psychogen Nicht ausreichend korrigierte Sehstörung
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Ursachen akuter Kopfschmerzen Red flags (Warnhinweise)
Plötzliches, erstmaliges Auftreten Vorangegangener Unfall Meningismus (Hirnhautentzündung?) Fieber Zerebrale Krampfanfälle Hirndruckzeichen: Morgendliche Kopfschmerzen mit
Erbrechen, Nüchternerbrechen, Stauungspapillen Zusätzliche fokal-neurologische Zeichen Eingetrübter Patient
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Einfach aber wahr Vor die Therapie haben die Götter die Diagnose gestellt - anders gesagt: Das Beheben der Ursache ist die Behandlung der Krankheit.
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Ursachengemäßes Vorgehen – die MFA sitzt mit im Boot
Notfall? (Red flags) Akut neurochirurgische Abklärung erforderlich? Typische Infektzeichen? Fieber gemessen? Medikamentenanamnese, Alkohol? Drogen? Verspannungen? Arbeitsplatz? Familiärer/beruflicher Hintergrund? Letzter Augenarztbesuch? Letzter Zahnarztbesuch?
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Grundsätzlich mögliche Behandlungsarten
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Medikamente (Analgetika, Triptane) Neurostimulation (TENS) Physiotherapie (z.B. Krankengymnastik, Massage) Psychologische Betreuung (z.B. Psychoonkologie) Schmerzbewältigung (z.B. Entspannungstechniken) Alternative Verfahren (z.B. Akupunktur, Aromatherapie…)
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WHO-Stufenschema zu Schmerzmitteln
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Stufe III
Nicht-Opioid-Analgetika: z.B. Aspirin,
Paracetamol, Coxibe, NSAR,
Flupirtin
Schwache Opioid-Analgetika:
z.B. Tramadol, Tilidin,
mögl. plus Nicht-Opioid-Analgetika
Starke Opioid-Analgetika: z.B.
Morphin, Buprenorphin,
Fentanyl, Hydromorphon,
Oxycodon, mögl. plus Nicht-Opioid-Analgetika
Stufe I Stufe II
Koanalgetika
Physiotherapie/Psychotherapie Entspannungsverfahren
Menschliche Zuwendung
Ursprünglich für die Therapie von Tumorschmerzen entwickelt, wird dieses Schema heute vielfach immer noch in modifizierter Form als Basis für eine medikamentöse Schmerztherapie auch von Nichttumorschmerzen verwendet. Quelle: adaptiert nach World Health Organisation, Cancer Pain Relief 1986/1996
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Therapie des chronischen Kopfschmerzes
Spannungskopfschmerz Physiotherapie (Wärmeanwendungen, Massage), Schmerzmittel z.B. NSAR, Flupirtin (WHO-Stufe I, nicht länger als nötig), evtl. TENS, Stressbewältigungstraining, Entspannungs-übungen, Akupunktur
Migräne Triptane, Schmerzmittel (WHO-Stufe I), Antiemetika, Prophylaxe
Trigeminusneuralgie Antikonvulsiva (Carbamazepin, Oxcarbazepin)
Augen? neue Brille (Korrektur der Sehstärke) Psyche? Psychotherapie
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Medikamente WHO Stufe I: Acetylsalicylsäure,
Paracetamol, NSAR (z.B. Ibuprofen), Metamizol, Flupirtin Evtl. WHO Sufe II: Tramadol, Tilidin
(Trpf. unterliegen BtMVV) Triptane, Antiemetika Antikonvulsiva
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Achtung: Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch
Ursache: Häufige, regelmäßige Einnahme von Schmerzmedikamenten (häufig Mischpräparate mit Koffein, Codein), Einnahme auf max. zehn Tage/Monat und max. drei Tage hintereinander beschränken.
Kopfschmerzerkrankung (zumeist Migräne oder Spannungskopfschmerz) sorgt für den ursprünglichen Grund der Schmerzmitteleinnahme.
In der Theorie kommt es bei häufiger Einnahme von Analgetika dazu, dass das Nervensystem seine Empfindlichkeit für Schmerzen steigert, die Schmerzschwelle also sinkt. Normalerweise nicht schmerzhafte Reize werden dadurch als Schmerz wahrgenommen, was zu vermehrter Einnahme der Schmerzmittel führt.
Multidisziplinäre Therapie erforderlich.
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Nicht-medikamentöse Therapie
Massage Fango, Wärme Krankengymnastik Entspannungsübungen Arbeitsplatzgestaltung
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Ursachen akuter Rückenschmerz
Hexenschuss Verrenkung, Blockade, muskuläre
Verspannungen Unfall
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Red flags (Warnhinweise) Größeres Unfallgeschehen, z.B. Sturz aus Höhe,
Autounfall Bei älteren Patienten mit Osteoporose geringeres
Trauma ausreichend Neurologische Ausfälle: Fortschreitende
Sensibilitätsstörungen, Lähmungen, Blasenstörungen
Bösartiger Tumor in der Anamnese, Gewichtsverlust Starke Entzündungszeichen
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Ursachen chronischer Rückenschmerzen
Chron. Schwäche der Wirbelsäulen-stabilisierenden Muskulatur, muskuläre Verspannungen Degenerative Veränderungen, Spondylarthrose Fehlhaltung, Skoliose Funktionelle Störungen, Blockaden Spinalkanalstenose Bandscheibenschäden Somatisierung bei depressiver Erkrankung
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Ursachengemäßes Vorgehen - die MFA sitzt mit im Boot
Red flags? Evtl. BG-Aufnahme oder Weiterleitung zum D-
Arzt? Wunde oder Trauma versorgen? Akuter Handlungsbedarf (motorische Ausfälle)? Schmerzbedingte Gehstörung
Stufenbettlagerung? Überweisung Radiologe/Orthopäde/Chirurg?
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Therapie des Rückenschmerzes Körperliche Aktivität beibehalten, Vermeidung von
Immobilisation Bewegungsprogramm zur Vorbeugung einer
Chronifizierung Beratung, Rückenschule Evtl. Medizinische Trainingstherapie, Muskelaufbau
Wirbelsäule Wärmetherapie an verspannter Muskulatur Manualtherapeutische Mobilisation bei Blockade Entspannungsverfahren Behandlung psychischer Probleme
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Medikamentöse Therapie WHO Stufe I: Paracetamol, NSAR (z.B. Ibuprofen),
Metamizol, Flupirtin, COX2-Hemmer, keine dauerhafte Anwendung
WHO Stufe II: Tramadol, Tilidin, Überprüfung einer Opioidtherapie bei akuten Rückenschmerzen nach spätestens vier Wochen, bei chronischen Rückenschmerzen nach spätestens drei Monaten
Bei fehlender Besserung: Absetzen von Opioiden Bei chronischen Rückenschmerzen evtl.
Antidepressiva
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Ibuprofen
Wirkung: ausgeprägt antirheumatisch, gut analgetisch
Indikationen: leichte bis mäßig starke Schmerzen, Migräne, Dysmenorrhoe, Fieber, rheumatische Erkrankungen
Dosierung: 2-3 x 200-400 (800) mg p.o. Maximale Tagesdosis: 2.400 mg
Kontraindikationen: Ischämische Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Nieren- oder Leberfunktionsstörungen
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Substanzklasse: Selektiver neuronaler Kaliumkanalöffner (SNEPCO) Wirkmechanismus: Stabilisierung des Ruhemembranpotentials Wirkung: analgetisch, muskelentspannend Indikationen: akute Schmerzen bei Erwachsenen, wenn NSAR und
schwache Opioide kontraindiziert sind Nebenwirkungen: Müdigkeit, Übelkeit, Schwindel Dosierung: 3-4 x 100 mg/Tag., max. 600 mg/Tag, max. Einnahmedauer 14 Tage Retardtablette (Modified Release Tablette).: 1 x 400 mg/Tag
Kontraindikationen: Lebererkrankungen, Alkoholmissbrauch, gleichzeitige Verordnung hepatotoxischer Medikamente
Flupirtin (Katadolon®, Katadolon® S long)
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Tumorschmerz
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„Den Tagen mehr Leben geben“ Cicely Saunders, Begründerin der modernen Hospizbewegung
Bildquelle: fotolia_41655379
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Ursachen Tumorschmerz Knocheninfiltration, Weichteilinfiltration durch den Tumor Kompression/Infiltration von Nerven, Blutgefäßen,
Lymphgefäßen Tumornekrose an Schleimhäuten mit Ulzerationen
(Geschwüren) Hirnödem Therapiebedingte Schmerzen aufgrund Operation
(z.B. Vernarbung, Ödem), Bestrahlung, Chemotherapie (z.B. Mukositis, Neuropathie)
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Medikamentöse Therapie chronischer Tumorschmerzen Im Sinne des Patientenkomforts orale bzw.
transdermale Applikation bevorzugen
Regelmäßige, feste Verabreichungszeiten
Nach WHO-Stufenschema
Individuelle Titration der Dosis
Anwendung von Koanalgetika
Bedarfsmedikation (z.B. Therapie von Durchbruchschmerzen)
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WHO-Stufenschema
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Stufe III
Nicht-Opioid-Analgetika: z.B. Aspirin,
Paracetamol, Coxibe, NSAR,
Flupirtin
Schwache Opioid-Analgetika:
z.B. Tramadol, Tilidin,
mögl. plus Nicht-Opioid-Analgetika
Starke Opioid-Analgetika: z.B.
Morphin, Buprenorphin,
Fentanyl, Hydromorphon,
Oxycodon, mögl. plus Nicht-Opioid-Analgetika
Stufe I Stufe II
Koanalgetika
Physiotherapie/Psychotherapie Entspannungsverfahren
Menschliche Zuwendung
Quelle: adaptiert nach World Health Organisation, Cancer Pain Relief 1986/1996
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Medikamentöse Therapie WHO Stufe III
Morphin Hydromorphon Buprenorphin Fentanyl Polamidon Tapentadol Oxycodon
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Applikationsformen
Oral: Tabletten, Kapseln, Tropfen, spezielle Formen (buccal) Rektal: Zäpfchen Nasal: Spray Transdermal: Pflaster Injektionen: sc., im., iv. Sonderform: Port
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Was sind Tumordurchbruchschmerzen? Synonym:
− episodische Schmerzen − Schmerzspitzen − Schmerzattacken
Auftreten trotz ausreichender analgetischer Basistherapie Plötzliches, häufig unvorhergesehenes Auftreten Kurze Dauer: 1 min – 2 h (Ø 30 min) Hohe Schmerzintensität (NAS* 7 – 10) Häufigkeit: durchschnittlich 1 bis 6 Episoden/Tag Prävalenz: bei 40 % – 80 % aller Tumorpatienten
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• NAS: Numerische Analogskala; 11Punkte Skala 0= keine Schmerzen; 10=stärkste vorstellbare Schmerzen) Portenoy & Hagen, Pain 41 (3): 237-281, 1990 Portenoy et al., Pain 81 (1-2): 129-134, 1999 Mercandante et al. (EAPC working group), Cancer 94 (3): 832-839, 2002 Caraceni et al. (Working Group of an IASP Task Force), Palliat Med 18 (3): 177-183, 2004
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Medikamentöse Therapie Durchbruchschmerz
Beim Durchbruchschmerz handelt es sich um eine vorübergehende Verstärkung eines ansonsten ausreichend kontrollierten Dauerschmerzes Das benutzte Mittel muss stark und schnell
wirksam sein, die Anwendung einfach Der Patient muss es selbst zuführen können
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Basisschmerz/Durchbruchschmerz
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Dauerschmerz
Ausreichende Behandlung des Basisschmerzes (Opioid-Erhaltungstherapie) Nicht ausreichende Behandlung der Durchbruchschmerzen
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Schlechte Behandlung des Durchbruchschmerzes: Zu hohe Basistherapie
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Dauerschmerz
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Fentanyl Buccaltablette
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„…ist angezeigt für die Behandlung von Durchbruchschmerzen bei erwachsenen Krebspatienten, die bereits eine Opioid-Basistherapie gegen ihre chronischen Tumorschmerzen erhalten“ Zu den Patienten, die eine Opioid-Basistherapie erhalten, werden diejenigen gezählt, die mindestens 60 mg orales Morphin täglich, mindestens 25 Mikrogramm transdermales Fentanyl pro Stunde, mindestens 30 mg Oxycodon täglich, mindestens 8 mg orales Hydromorphon täglich oder eine analgetisch gleichwertige Dosis eines anderen Opioids über eine Woche oder länger erhalten.
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Beispiele für Rapid Onset Opioids, (Wirkeintritt nach < 10 Min.)
Buccales/sublinguales Fentanyl: Schmelztablette zum Einlegen zwischen Wange und Zahnreihe oder unter die Zunge, Auflösung in Sekunden (Anwendung üben! Angehörige einbinden!) Nasenspray Fentanyl: Über die
Nasenschleimhaut zu verabreichendes Präparat
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Komedikation
Hierunter fasst man alle Medikamente zusammen, die zusätzlich zum Basisschmerzmedikament eingesetzt werden, z.B. Dexamethason, MCP, angstlösende Mittel, antidepressive Mittel, u.v.m.
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Medikamente beim Tumorpatienten gegen:
Schmerzen Übelkeit und Brechreiz Verstopfung Angst Atemnot
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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis
Stand: 2013
„Schmerz stutzt unsere Flügel und hält uns davon ab zu fliegen.“
William Paul Young
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