Endokrinologischer Streifzug:
Schilddrüse, Hypogonadismus, Vitamin D
Cornelius BollheimerKlinik für Allgemeine Innere Medizin und GeriatrieKrankenhaus der Barmherzigen Brüder Regensburg
Institut für Biomedizin des Alterns
Bayerischer Internisten-Kongress
54. Jahrestagung
München , den 18.10.2015
Geriatrische
Endokrinologie
EndokrinologischeGeriatrie
am Beispiel von…
Testosteron …. und Vitamin D
Schnittstellen Endokrinologie / Geriatrie
am Beispiel der …Schilddrüsenfunktionsstörung
1
2 3
Definition Thyreotoxikose [klinisch geprägter Begriff]
Erhöhte Spiegel von Schilddrüsenhormon (FT3 und / oder FT4) im Blut
mit damit einhergehendem klinischen Syndrom
Geschätzte Häufigkeit im Alter
3 bis 5 % !
Begriffsbestimmung und Häufigkeit
Weissel [2005] Wien Med Wochenschr / Díez et al [2003] Exp Clin Endocrinol Diabetes / König et al [1990] Acta Med Austriaca / Palmer [1977] N Z Med J
Oligosymptomatik (bisweilen paradox anmutend)
Kardiologisch akzentuiert:
Vorhofflimmern mit Bradyarrhythmie
Gastroenterologisch akzentuiert:
Gewichtsverlust bei Anorexie, Obstipation
Psychiatrisch akzentuiert:
Apathie, Depression
Muskuloskelettal akzentuiert:
Muskelschwäche
Klassische Sympathikus-betonte,
syndromale Konstellation
Palpitationen 20-40% Tremor 40-60%
Nervosität 20-40%
Wärmeintoleranz 5-15%
selten
häufig
Boelaert et al [2010] JCEM / Bhattacharyya & Willes [1999] Hosp Med / Trivalle et al [1996] JAGS / Tibaldi et al [1986] Am J Med / Davis & Davis [1974] Medicine (Balt)
Hyperthyreose im AlterEinzelsymptome & -befunde
bestätigend
TSH .
FT4 FT3 FT4 FT3 FT4 FT3 FT4 FT3
klassische
Konstellation
bei Erbrechen,
Nahrungskarenz
sog. T3-
Toxikose
„subklinische“
Thyreotoxikose
Primäre *) Thyreotoxikose / Hyperthyreose:
*) Sekundäre Hyperthyreose = absolute Rarität
Nonthyroidal Illness Syndrome (NTIS)
TSH FT4 / FT3 bis
Medikamente (Glukokortikoide, Dopamin[agonisten])
TSH FT4 / FT3
irreführend
Mitchell & Pearce [2009] Clin Endocrinol (Oxf) / Pimentel & Hansen [2005] J Emerg Med / Rehman et al [2005] South Med J
Hyperthyreose im AlterLabordiagnostik
Immunogene Hyperthyreose [M. Basedow]
Thyreoiditis-bedingte Schilddrüsendestruktion
(transiente Leckage-Hyperthyreose)
selten(st)
die Regel
Schilddrüsenautonomie
(multifokale Adenome >> unifokales Adenom)
Schilddrüsenhormonüberdosierung (?!)
Mittra et al [2007] J Nucl Med / Díez [2003] Gerontology / Conn et al [1996] Thyroid / Brun et al [1978] Schweiz Med Wochenschr
Hyperthyreose im AlterÄtiologie
Thiamazol oder Carbimazol
Einmalgabe / PEG-gängig / kaum Medikamenten-Interaktionen
Initialdosis i.d.R. ausreichend
p.o. / PEG 2 10 mg (T) bzw. 2 15 mg (C)
Erhaltungsdosis nach 4 Wochen, i.d.R. ausreichend
p.o. / PEG 1 2,5 mg (T) bzw. 1 5 mg (C)
Höhere Dosen evt. bei Iod-induzierter Hyperthyreose
p.o. / PEG Faktor 2
Höchstdosen nur im Notfall (thyreotoxische Krise)
i.v. / s.c. / i.m.
Zweitlinientherapie
Propylthiouracil
Natriumperchlorat
Agranulozytose
Gilt gleichermaßen füralle Thyreostatika !!!
Overall-Risiko 0,3 – 0,4 %
Besondere Risikofaktoren
Alter
häufiger und schwerer [14% † ]
Behandlungsdaueri.d.R. in den ersten Wochen,jedoch auch später mgl.
DosisThiamazol < 20mg/d sicher (?)
!
Erstlinientherapie
Hyperthyreose im AlterThyreostatika
Erstlinientherapie
Zweitlinientherapie
Geriatrische Thyreoidektomie
Sklerosierungstherapie (intranodale Ethanolinjektion)
Radioiodtherapie (131I)
Autonomien mit Schilddrüsenvolumen bis 140 mL behandelbar
Kaum immanentes alters- / komorbiditätsbedingtes Risiko
Strahlenschutzmaßnahmen dementielle Entwicklung
Verzögerter Therapierfolg (3 bis 6 Monate)
„Übertherapie“ / „Untertherapie“
Seybt et al [2009] Arch Otolarnygol Head Neck Surg / Rios et al [2005] Langenbecks Arch Surg / Passler et al [2002] Arch Surg
Hyperthyreose im AlterDefinitive Therapie
Morganti et al [2005] J Endocrinol Invest / Díez et al [2003] Exp Clin Endocrinol Diabetes / Laurberg et al [2001] Thyroid / König et al [1990] Acta Med Austriaca
>> mit besserer JodversorgungPrävalenz eher zunehmend
Definition Hypothyreose [laborchemisch geprägter Begriff]
Erniedrigte Serumkonzentration von Thyroxin (FT4)
i.d.R. mit erhöhtem TSH einhergehend (=primäre Hypothyreose)
Geschätzte Häufigkeit im Alter
3 bis 10 % !
Begriffsbestimmung und Häufigkeit
Hershman et al [2009] in Hazzard‘s Geriatric Medicine, 6. Auflage / Aronow [1995] Clin Geriatr Med / Doucet et al [1994] JAGS / Asher [1949] Br Med J
Kardiovaskulär
Kardiomegalie / Perikarderguss (+++)
QT-Zeit Verlängerung (++)
Bradykardie (+)
Müdigkeit / Schwäche 70% (versus 80% bei Jüngeren)
Obstipation 35% (versus 81% bei Jüngeren)
Kälteintoleranz 35% (versus 65% bei Jüngeren)
Trockene Haut 35% (versus 45% bei Jüngeren)
Gewichtszunahme 25% (versus 60% bei Jüngeren)
Symptome
Befunde
Psychiatrisch
Kognitive Veränderungen (+++)
- vgl. „Pseudodemenz“
Depressives Zustandsbild (++)
Agitiertes Zustandsbild (+)
- vgl. „myxedema madness“
Bewußtseinsveränderung (+/-)
Neuromuskulär
Muskelschwäche (+++)
Muskelkrämpfe (++)
Hyporeflexie (++)
Arthralgie (+)
- vgl. Karpaltunnelsyndrom
KH
K
Laborchemisch
LDL-Cholesterin (+++)
Triglyzeride (+++)
Anämie (+)
Hypothyreose im AlterEinzelsymptome & -befunde
Hyp
oth
yre
os
e
Warner & Beckett [2010] J Endocrinol / Rehman et al [2005] South Med J / Faust & Krone [2014] Internist / Hellrung et al [2014] DMW
bestätigend
TSH .
FT4 (FT3 oder ) FT4 (FT3 oder )
klassische
Konstellation
„subklinische“
Hypothyreose
Primäre Hypothyreose (Regelfall)
Nonthyroidal Illness Syndrome (NTIS)
TSH FT4 bis FT3 bis
[akut] Glukokortikoide, Dopaminagonisten
TSH FT4 FT3
Sekundäre Hypothyreose
TSH FT4 bis FT3 bis
irreführend
seltener [z.B. Schlaganfall ]
Hypothyreose im AlterLabordiagnostik
22,5
7,9
10
0,50,40,3
> 10 mU/l: behandeln !
> 2,5 bis < 10 mU/lbei alten Menschennicht substituieren
0,5 bis 2 mU/ltherapeutischer Zielbereichbei jungen Erwachsenen
TSH[mU/l]
Surks & Hollowell [2007] JCEM / Pasqualetti et al [2013] JCEM / Faust & Krone [2014] Internist / Hellrung et al [2014] DMW
0,3 bis 2,5 mU/lgewöhnlicher Referenzbereich
42 bis 4 mU/l:therapeutischer Zielbereichbei geriatrischen Patienten
Hypothyreose im AlterTSH-Interpretation
Galenik: teilbare Tabletten verschiedener Stärken oder
in Tropfenform (L-Thyroxin-Henning® [1gtt = 5 µg])
Verordnung: 1 x täglich, i.d.R. morgens nüchtern 30 min
vor Einnahme übriger Medikamente oder
spätabends entweder per os oder über PEG
Dosierung:
Initialdosis niedrig wählen !
12,5 - 25 µg
Weiter Steigerung im 2-Wochen-Takt
+ 12,5 µg
Angestrebte Zieldosis 1 - 1,2 µg / kg KG
≈ 75 µg / d
Höhere Dosen [Resorptionsverzögerung]
PPI / Fe2+ / Ca 2+ / HP-Besiedelung
TSH-Kontrolle: Initial 4-wöchig
Ziel ≈2 - 4 mU/l
Immer L-Thyroxin (kein Liothyronin)
Chakera et al [2012] Drug Design, Development & Therapy / Bolk et al [2010] JAMA
Hypothyreose im AlterSupplementation
um 1560Pietro Barbino, Hofzwerg Cosimos I. als Bacchus auf einer Schildkröte
Giardino di Bobolo, Florenz
Andropause = Menopause ???
Die Abnahme der männlichen Testosteronproduktion ist
► weder abrupt noch definitiv, sondern ► graduell und interindividuell -unterschiedlich
Schatzl et al [2003] Urology / Kaufman & Vermeulen [2005] Endocr Rev / Wang et al [2009] J Androl / Wu et al [2010] NEJM / Bhasin et al [2010] JCEM
Niedriges Testosteron im Alter
Assoziationsstudien…
Vita sexualis
Kardiometabolischer Bereich
LibidoErektions-fähigkeit
morgendlicheGliedtumeszenz
Stimmung
Kognition
Demenz
Depression Knochen-masse
MuskelmasseMuskelkraft
Fitness
Osteoporose
SturzneigungKraftlosigkeit
Immobilität
Psyche
O
OH
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Vita sexualis
Stoffwechsel
LibidoErektions-fähigkeit
morgendlicheGliedtumeszenz
Stimmung
Kognition
Körperfett- Insulin-verteilung sensitivität
[viszerale]Adipositas
Demenz
Depression Knochen-masse
MuskelmasseMuskelkraft
Fitness
Osteoporose
SturzneigungKraftlosigkeit
Immobilität
Psyche
T2DM
O
OH
Late-Onset-Hypogonadismus
(veralteter) andrologischer Konsensus
z.B. Wang et al [2009] J Androl
PLUSLaborbefund
(700 - 1100)
Gesamttestosteron< 250 ng/dl ( 8 nmol/l)
Gesamttestosteron< 350 ng/dl ( 12nmol/l)
und
Freies Testosteron< 65 pg/ml ( 225 pmol/l)
ODER
mind. 1 Symptom / Befund, egalaus welchem der folg. Bereiche:
Vita sexualis
-- verminderte Libido-- Erektile Dysfunktion
Stoffwechsel
-- Körperfettakkumulation
Psyche
-- depressive Verstimmung
„Fitness“
-- Verminderte Knochendichte-- Verminderte Muskelmasse /-kraft-- Abgeschlagenheit
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
PLUSmindestens 3 sexual-anamnestische Symptome
Libidoabnahme
UND
[mehrheitlich] Impotentia coeundi
UND
Ausbleiben morgendlicher Gliedtumeszenz
Gesamttestosteron< 320 ng/dl ( 11 nmol/l)
UND
Freies Testosteron< 65 pg/ml ( 225 pmol/l)
Late-Onset-Hypogonadismus (sensu strictu)
- sexualmedizinisch akzentuiertes Syndrom- keine „geriatrische“ Krankheit
Laborbefund(700 - 1100)
European Male Aging Study = EMAS Wu et al [2010] NEJM
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Testosteronsupplementation im Alter
… wohlüberlegte Einzelfallentscheidung !
Kontrollen nach 3 M, 12 M, dann jährlich
*) Basaria et al [2010] NEJM / Finkle et al [2014] PLoS One / Vigen et al [2013] JAMA◄► Patel et al [2015] ACC-Abstract 1195-376 / Zuber et al [2015] ACC-Abstract 1126M-13 / Basaria et al [2015] JAMA (TEAAM)
Prostatahyperplasie[weniger Entwicklung eines CA]
-- Palpation u/o transrektaler Ultraschall-- PSA-Bestimmung
--- absolut >4 ng/ml--- jährlicher Anstieg > 0,4 ng/ml
Blutviskositätserhöhung-- Hämatokritbestimmung
--- Grenzwert ≥ 52%
Kardiovaskuläres Risiko *)bei Männern >65 Jahre
Heiligtum der Athena Aphaia auf Ägina, Westgiebelfigurenum 500 v. Chr.
Glyptothek, München
► ohne spez. Therapie(generelle Prophylaxe):
generell empfohlen
vor allem bei hohem Sturzrisiko und
geringer Sonnenlichtexposition (<30 min / d)
► mit spez. Therapie:
mehr oder weniger unbedingt
Sicherstellung der Vit-D-Versorgung
(25-0H-D3 > 20 ng/ml [50 nmol/l])
800 – 1000 IE 1000 mgVitamin D p.o. Kalzium p.o.
► ohne spez. Therapie(generelle Prophylaxe):
allenfalls bedingt empfohlen
wenn tgl. Kalziumzufuhr von 1000
bis 1500mg mit Nahrung nicht erreichbar
► mit spez. Therapie:
eher empfohlen
Sicherstellung der tgl. Kalziumzufuhr
von 1000 bis 1500 mg[Antiosteoporotika Hypokalziämiegefahr]
Geriatrie
Neurologie /Gerontopsychiatrie
Sarkopenie
Osteoporose /Fraktur
Sturzneigung
Depression
Demenz
M. Parkinson
Gefäßverkalkung
Myokardinfarkt
Hämatoonkologie
Gesamtkrebsrate
Leukämien
GastrointerstinaleTumore(insbesondere CRC)
Mamma-Ca
Kardiologie
Klin. Immunologie
T1DM
Multiple Skleose
Rheumatoide Arthritis
18
19
HO
20
22 24
23
26
25
21 27OH
Vitamin-D-Effekte ?
Assoziationsstudien…
Vitamin D
Sturz-
gefahr
Knochen-
qualität
Frakturrisiko
Balance
Muskelkraft
0 208
5020
7530
nmol/lng/ml
3.5
4
4.5
Gehzeit [sec] für 2,4 m(“8-foot-walk”)
Bischoff-Ferrari H et al (2004) Am J Clin Nutr 80:108
Pleiotropes Vitamin D ?
1.00.5 0.75 1.25
Vorteil durchVitamin D oder Analog
0,87
Kalyani et al [2010] JAGS
Cameron et al [2010] Cochrane Database Syst Rev
Bischoff-Ferrari et al [2009] BMJ
Gillespie et al [2009] Cochrane Database Syst Rev
Richy et al [2008] Calcif Tissue Int
Jackson et al [2007] Q J Med
Latham et al [2003] JAGS
Bischoff-Ferrari et al [2004] JAMA9
10
Vit D 700-1000 IU/dversus
Vit D 200- 600 IU/d
Natives Vitamin Dversus
Vitamin D- Analog
Murad et al [2011] J Clin Endocrinol Metab
„Meta-Metaanalyse“
Vitamin D und Sturz
2
3
4
6
7
Gillespie et al [2012] Cochrane Database Syst Rev1
8
5
1.00.4 0.6 1.5
Vorteil durchVitamin D oder Analog
0.8 2.0
Bergmann et al [2010] Curr Med Res Opin
DIPART [2010] BMJ
Avenell et al [2009] Cochrane Database Syst Rev
Bischoff-Ferrari et al [2009] BMJ
Boonen et al [2007] JCEM
Cranney et al [2007] Evid Rep Technol Assess
Papadimitropoulos et al [2002] Endocr Rev
Bischoff-Ferrari et al [2004] JAMA
Jackson et al [2007] Q J Med
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Vertebrale und non-vertebrale Frakturprävention
1 Bischoff-Ferrari et al [2012] NEJMnur bei Tagesdosen >800 IE,
dann auch nur Hüftfrakturrisiko [0,72, 95%-CI 0,59 – 0,89]
Am prophylaktischen Nutzen von Vitamin-D in einer Dosis
von > 800 IE täglich scheint etwas dran zu sein.
“ There are more published meta-analyses of trialsof vitamin D […] than there are individual trials.
It is time to stop torturing these datauntil new trial results emerge.”
Grey et al 2012 NEJM 367:1367
Theodoratou et al [2014] BMJ
107 Systematische Reviews zu Beobachtungsstudien74 Metaanalysen zu Beobachtungsstudien87 Metaanalysen zu RCTs
“In contrast to previous reports, evidence does
not support the argument that vitamin D only
supplementation …. reduces the risk
of fractures or falls in older people.”
137 verschiedene Outcomes
SkelettaleOutcomes 19%◄
Fazit
Geriatrische Endokrinologie am Beispiel derSchilddrüsenerkrankungen
Ernstzunehmende Differenzialdiagnose mitErfordernis einer laborchemischen Abklärung !
Endokrinologische Geriatrie am Beispiel derTestosteronsupplementation:
Bis auf weiteres keine geriatrische Indikation !
Endokrinologische Geriatrie am Beispiel derVitamin D Gabe
Keine überzogenen therapeutischenErwartungen !
3
1
2
Medizingeschichte
Alter ?
46 Jahre
George R. MurrayBr Med J. 1891
Note on the Treatment ofMyxœdema by
Hypodermic Injectionsof an Extract of the
Thyroid Gland of a Sheep
Hyp
oth
yre
os
e
Top Related