DARTDeutsche Antibiotika-Resistenzstrategie

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Bundesministerium für Gesundheit11055 Berlin

gemeinsam mit:Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und VerbraucherschutzBundesministerium für Bildung und Forschung

Berlin, November 2008

Vorwort | 1

Gemeinsam antimikrobielle Resistenzen bekämpfen

Lange Zeit glaubte man, dass durch die Entdeckung von Penicillin und durch den Einsatz vonAntibiotika bakterielle Infektionskrankheiten für alle Zeiten besiegt seien. In den vergangenenJahren beobachten wir allerdings einen Anstieg an antimikrobiell-resistenten Infektionserregernsowohl in der Human- als auch in der Veterinärmedizin. Das macht die erfolgreiche Behandlungvon Infektionen zunehmend schwierig.

Mit der Deutschen Antibiotika-Resistenzstrategie DART wird ein Konzept zur Eindämmung anti-mikrobieller Resistenzen vorgelegt. DART definiert Ziele und Aktionen, auf die sich Deutschlandbei seinen internationalen und nationalen Bemühungen zur Antibiotika-Resistenzbekämpfungin den kommenden fünf Jahren konzentrieren wird.

Wir werden den Hauptursachen der Resistenzentwicklung – dem nicht sachgerechten Einsatzvon Antibiotika und der inkonsequenten Anwendung von Empfehlungen zur Prävention vonInfektionen – systematisch entgegenwirken. Außerdem werden Surveillance-Systeme zur Anti-biotika-Resistenz und zum Antibiotika-Verbrauch ausgebaut, Verhütungs- und Bekämpfungs-maßnahmen intensiviert, regionale, nationale und internationale Kooperationen gefördert undWissenschaft und Forschung auf diesem Gebiet verstärkt.

DART soll die Antibiotika-Resistenzen in Deutschland eindämmen. Zur Umsetzung der Strategiebitten wir alle Verantwortlichen auf diesem Gebiet um ihre Mitarbeit.

Ulla Schmidt,Bundesministerinfür Gesundheit

Ilse Aigner,Bundesministerin für Ernährung,Landwirtschaft und Verbraucher-schutz

Dr. Anette Schavan,Bundesministerin für Bildung und Forschung

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In Zusammenarbeit mit:

Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V.Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)Ärztekammer NordrheinBayerisches Staatsministerium für Umwelt, Gesundheit und VerbraucherschutzBehörde für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz, HamburgBundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL)Bundesärztekammer (BÄK)Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR)Bundestierärztekammer (BTK)Bundesverband der Arzneimittelhersteller e. V. (BAH)Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e. V. (BPI)Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e. V.Bundesverband praktizierender Tierärzte e. V. (bpt)Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)Deutsche Gesellschaft für Infektiologie e. V. (dgi)Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)Friedrich-Loeffler-Institut (FLI)GKV-Spitzenverband der KrankenkassenInstitut für Medizinische Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie der Universität LeipzigInstitut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO)Landesärztekammer BrandenburgLandesinstitut für Gesundheit und Arbeit des Landes Nordrhein-WestfalenMinisterium für Arbeit und Soziales, Baden-WürttembergMinisterium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-WestfalenMinisterium für Soziales und Gesundheit, Mecklenburg-VorpommernMinisterium für Soziales, Gesundheit, Familie, Jugend und Senioren des Landes Schleswig-HolsteinNationales Referenzzentrum für StreptokokkenNationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomilen InfektionenNiedersächsisches Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und GesundheitPaul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG)Paul-Ehrlich-Institut (PEI)Robert Koch-Institut (RKI)Saarländisches Ministerium für Justiz, Arbeit, Gesundheit und SozialesSenat für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales, BremenSenatsverwaltung für Gesundheit, Umwelt und Verbraucherschutz, BerlinVerband der Diagnostica-Industrie e. V. (VDGH)Verband Forschender Arzneimittelhersteller e. V. (VFA)Weltgesundheitsorganisation (WHO)Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO)Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB)Zentrum für Klinische Infektiologie (IF), Freiburg

4 | Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Vorwort ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................1Abkürzungsverzeichnis ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................8

1 Zusammenfassung ......................................................................................................................................................................................................................................................................................10

1.1 Humanmedizinischer Bereich ....................................................................................................................................................................................................................................................111.2 Veterinärmedizinischer Bereich ............................................................................................................................................................................................................................................12

2 Grundlagen der Antibiotika-Resistenz............................................................................................................................................................................................13

2.1 Was ist Antibiotika-Resistenz? ................................................................................................................................................................................................................................................132.2 Ursachen der Resistenzentwicklung............................................................................................................................................................................................................................142.3 Worin besteht das Problem der Antibiotika-Resistenz? ........................................................................................................................................................15

3 Internationale Situation im Bereich Antibiotika-Resistenz............................................................................................16

4 Deutsche Situation im Bereich Antibiotika-Resistenz ......................................................................................................................18

4.1 Humanmedizin ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................184.1.1 Antibiotika-Resistenzdaten ..........................................................................................................................................................................................................................................184.1.2 Antibiotika-Verbrauchsdaten ....................................................................................................................................................................................................................................194.1.3 Empfehlungen und Leitlinien zur Verhütung und Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen......................204.1.4 Aus-, Weiter- und Fortbildung von medizinischen Berufsgruppen, Apothekerinnen

und Apothekern sowie Naturwissenschaftlerinnen und Naturwissenschaftlern ................................................................214.1.5 Weitere unterstützende Maßnahmen zur Verhütung und Bekämpfung von

Antibiotika-Resistenzen ......................................................................................................................................................................................................................................................214.1.6 Forschung ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................22

4.1.6.1 Aktivitäten zur Erforschung der Antibiotika-Resistenz im Geschäftsbereich des BMG ..................224.1.6.2 Forschungs- und Entwicklungsbedarf ............................................................................................................................................................................23

4.1.7 Notwendigkeit einer nationalen, interdisziplinären Strategie ........................................................................................................................24

4.2 Veterinärmedizin ............................................................................................................................................................................................................................................................................................244.2.1 Bedeutung der Antibiotika-Resistenz für den Bereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette

und tierärztlichen Tätigkeit ........................................................................................................................................................................................................................................244.2.2 Ziele der Antibiotika-Resistenzstrategie für den Bereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette

und tierärztlichen Tätigkeit ........................................................................................................................................................................................................................................24

4.3 Umwelt ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................25

Inhaltsverzeichnis | 5

5 DART, Humanmedizinischer Bereich..................................................................................................................................................................................................26

5.1 Hauptziel der Strategie ......................................................................................................................................................................................................................................................................265.2 Nationale Ziele ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................26

I. Komponente: Surveillance-Systeme zur Antibiotika-Resistenz und zum Antibiotika-Verbrauch ........................27Ziel 1: Stärkung der Surveillance-Systeme zur Antibiotika-Resistenz und zum Antibiotika-Verbrauch ................27Teilziel 1.1: Stärkung der Surveillance-Systeme zur Erfassung und Bewertung der Antibiotika-Resistenz ........27Teilziel 1.2: Stärkung der Monitoring-Systeme zur Erfassung und Bewertung des Antibiotika-Verbrauchs....28Ziel 2: Systematische Rückkopplung von Daten zur Antibiotika-Resistenz und zum

Antibiotika-Verbrauch ..........................................................................................................................................................................................................................................................28Teilziel 2.1: Aufbau eines Feedbacksystems ..............................................................................................................................................................................................................28Teilziel 2.2: Ausbau des Systems der Nationalen Referenzzentren ....................................................................................................................................29Teilziel 2.3: Aufbau eines Frühwarnsystems..............................................................................................................................................................................................................29Teilziel 2.4: Einführung von Qualitätsindikatoren im Bereich Antibiotika-Resistenz ..........................................................................29

II. Komponente: Verhütungs- und Bekämpfungsmaßnahmen zur Reduzierung von Antibiotika-Resistenzen ..........................................................................................................................................................................................................................................................................30Ziel 3: Förderung der Anwendung von Leitlinien ............................................................................................................................................................................................30Teilziel 3.1: Entwicklung von Leitlinien..............................................................................................................................................................................................................................30Teilziel 3.2: Förderung von Strukturen zur Anwendung von Leitlinien und Empfehlungen........................................................31Ziel 4: Sicherstellung der Diagnostik ....................................................................................................................................................................................................................................31Ziel 5: Förderung der Aus-, Weiter und Fortbildung von medizinischen Berufsgruppen, Apothekerinnen und Apothekern sowie Naturwissenschaftlerinnen und Naturwissenschaftlern..............................32

III. Komponente: Zusammenarbeit und Koordination ......................................................................................................................................................................33Ziel 6: Nationale Zusammenarbeit..........................................................................................................................................................................................................................................33Teilziel 6.1: Zusammenarbeit auf regionaler Ebene ....................................................................................................................................................................................33Teilziel 6.2: Zusammenarbeit auf Bundesebene ..............................................................................................................................................................................................34Teilziel 6.3: Koordination von Aktivitäten auf Bundesebene........................................................................................................................................................34Ziel 7: Internationale Zusammenarbeit ..........................................................................................................................................................................................................................35

IV. Komponente: Forschung und Evaluierung ..................................................................................................................................................................................................35Ziel 8: Förderung von Evaluierungsmaßnahmen in der Humanmedizin..................................................................................................................35Ziel 9: Förderung des Wissenstransfers im Bereich Antibiotika-Resistenz ............................................................................................................36Ziel 10: Vernetzung und Stärkung der Wissenschaft im Bereich Antibiotika-Resistenz ....................................................................37

6 DART, Bereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette u. tierärztlichen Tätigkeit ..38

6.1 Bestehende Maßnahmen zur Minimierung von Antibiotika-Resistenzen ..........................................................................................386.1.1 Maßnahmen in Deutschland ....................................................................................................................................................................................................................................39

6.1.1.1 Rechtsgrundlagen ..........................................................................................................................................................................................................................................396.1.1.2 Überwachung ........................................................................................................................................................................................................................................................40

6.1.1.2.1 Nationales Referenzlabor für Antibiotika-Resistenz..............................................................................................406.1.1.2.2 Monitoring und Untersuchungen an Erregern mit Bedeutung für

die menschliche Gesundheit........................................................................................................................................................................406.1.1.2.3 Monitoring des Resistenzgeschehens bei tierpathogenen Erregern ........................................416.1.1.2.4 Wirkstoffspezifische Monitoringstudien ..................................................................................................................................42

6.1.1.3 Zulassung und Pharmakovigilanz für Antibiotika für die Tiermedizin ........................................................................42

6 | Inhaltsverzeichnis

6.1.1.3.1 Zulassungsvoraussetzungen für Antibiotika für die Tiermedizin ..................................................426.1.1.3.2 Pharmakovigilanz ........................................................................................................................................................................................................43

6.1.1.4 Abgaberegelungen für systemisch anzuwendende Antibiotika ........................................................................................436.1.1.4.1 Antibiotika-Abgabemengenerfassung ....................................................................................................................................436.1.1.4.2 Antibiotika-Verbrauchsmengenerfassung ........................................................................................................................43

6.1.1.5 Antibiotika-Leitlinien ..................................................................................................................................................................................................................................446.1.1.6 Einsatz von antibiotisch wirksamen Substanzen in der Lebensmittelherstellung ................................456.1.1.7 Anwendung von Streptomycin gegen Feuerbrand im Kernobst........................................................................................45

6.1.1.7.1 Erste Strategie aus dem Jahr 2003....................................................................................................................................................466.1.1.7.2 Anwendung von Antibiotika geordnet beenden ....................................................................................................46

6.1.1.8 Sensibilisierung und Aufklärung................................................................................................................................................................................................476.1.1.8.1 Risikokommunikation ............................................................................................................................................................................................476.1.1.8.2 Wissenschaftliche Fachveranstaltungen und Veröffentlichungen ............................................47

6.1.1.9 Aus- und Fortbildung....................................................................................................................................................................................................................................476.1.2 Internationale Maßnahmen ......................................................................................................................................................................................................................................48

6.1.2.1 Maßnahmen auf europäischer Ebene ............................................................................................................................................................................486.1.2.1.1 Befassung der Europäischen Lebensmittelsicherheitsbehörde ....................................................496.1.2.1.2 Untersuchungen zu Antibiotika-Resistenzen ................................................................................................................496.1.2.1.3 Harmonisierung der Maßnahmen ....................................................................................................................................................49

6.1.2.2 Supranationale Maßnahmen ........................................................................................................................................................................................................506.1.2.2.1 Vorgaben des Internationalen Tierseuchenamts....................................................................................................506.1.2.2.2 Vorgaben der WHO/FAO (Codex alimentarius) ............................................................................................................50

6.2 Zukünftige nationale Maßnahmen zur Minimierung von Antibiotika-Resistenzen ..........................................................516.2.1 Antibiotika-Abgabemengenerfassung ......................................................................................................................................................................................................516.2.2 Antibiotika-Verbrauchsmengenerfassung ..........................................................................................................................................................................................516.2.3 Ausdehnung des Resistenzmonitorings ..................................................................................................................................................................................................516.2.4 Standardisierung der Resistenzbestimmung ................................................................................................................................................................................526.2.5 Wirksamkeitsüberwachung von Antibiotika ..................................................................................................................................................................................526.2.6 Jährlicher Antibiotika-Resistenzbericht ..................................................................................................................................................................................................536.2.7 Antibiotika-Leitlinien ..............................................................................................................................................................................................................................................................53

6.3 Forschung zur Antibiotika-Resistenz und zur Verminderung der Antibiotika-Resisten ............................................536.3.1 Aktivitäten zur Erforschung der Antibiotika-Resistenz im Geschäftsbereich des BMELV ......................................536.3.2 Forschungs- und Entwicklungsbedarf ......................................................................................................................................................................................................54

6.3.2.1 Antibiotika-Resistenzeigenschaften und -mechanismen..............................................................................................................546.3.2.2 Förderung der Entwicklung von Alternativen zur Antibiotika-Anwendung ....................................................556.3.2.3 Förderung zur Forschung der Optimierung der Antibiotika-Anwendung und

Impfstoff-Anwendung sowie zur Optimierung des Monitorings ......................................................................................56

Anhang ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................57

1.1 Übersichtsdarstellung der geplanten Struktur......................................................................................................................................................................................581.2 Übersicht der geplanten Aktionen im Bereich Humanmedizin ..............................................................................................................................591.3 Projekte und Aktivitäten in Deutschland im Bereich Antibiotika-Resistenz in der Humanmedizin ..62

1.3.1 Surveillance von Antibiotika-Resistenzen ............................................................................................................................................................................................621.3.2 Antibiotika-Verbrauch..........................................................................................................................................................................................................................................................641.3.3 Verhütung und Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen ....................................................................................................................................66

1.3.3.1 Empfehlungen ......................................................................................................................................................................................................................................................661.3.3.1.1 Diagnostik....................................................................................................................................................................................................................................671.3.3.1.2 Therapie ........................................................................................................................................................................................................................................67

Inhaltsverzeichnis | 7

1.3.3.1.3 Hygiene ..........................................................................................................................................................................................................................................681.3.3.1.4 Qualitätssicherung ....................................................................................................................................................................................................68

1.3.3.2 Aus-, Weiter-, Fortbildung von medizinischen Berufsgruppen..............................................................................................681.3.3.3 Netzwerke....................................................................................................................................................................................................................................................................691.3.3.4 Öffentlichkeitskampagnen ................................................................................................................................................................................................................71

1.4 Antibiotika-Resistenz im internationalen Kontext ............................................................................................................................................................................711.4.1 Europäische Kommission ..................................................................................................................................................................................................................................................711.4.2 European Academy Science Advisory Council (EASAC) ..................................................................................................................................................721.4.3 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)..............................................................................................................................721.4.4 World Health Organization (WHO) ..................................................................................................................................................................................................................72

1.5 Akteure im Bereich Antibiotika-Resistenz ........................................................................................................................................................................................................73

Literatur ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................88

8 | Abkürzungsverzeichnis

ABDA Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände

ABS Antibiotic StewardshipADKA Bundesverband Deutscher

Krankenhausapotheker e. V.AGI Arbeitsgruppe InfektionsschutzAIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome

(Erworbenes Immunschwächesyndrom)AKdÄ Arzneimittelkommission der Deutschen

ÄrzteschaftAMG ArzneimittelgesetzAOK Allgemeine OrtskrankenkasseAPS Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.ARMIN Antibiotika Resistenz Monitoring in

NiedersachsenARS Antibiotika-Resistenz-Surveillance AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftl.

Medizinischen Fachgesellschaften e. V.ÄZQ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin

BAH Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller e. V.BÄK BundesärztekammerBÄMI Bundesverband der Ärzte für Mikrobiologie

und InfektionsepidemiologieBDA Berufsverband Deutscher HygienikerBDI Berufsverband Deutscher InternistenBfArM Bundesinstitut für Arzneimittel und

MedizinprodukteBfR Bundesinstitut für RisikobewertungBfT Bundesinstitut für TiergesundheitBMBF Bundesministerium für Bildung und ForschungBMELV Bundesministerium für Ernährung,

Landwirtschaft und VerbraucherschutzBMG Bundesministerium für GesundheitBMU Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz

und ReaktorsicherheitBMWi Bundesministerium für Wirtschaft und

TechnologieBPT Bundesverband praktizierender TierärzteBQS Bundesgeschäftsstelle QualitässicherungBTK BundestierärztekammerBVL Bundesamt für Verbraucherschutz und

Lebensmittelsicherheit BVÖGD Bundesverband der Ärzte des öffentlichen

GesundheitswesensBZAK BundeszahnärztekammerBZgA Bundeszentrale für gesundheitliche

Aufklärung

CAPNETZ Kompetenznetz Ambulant Erworbene Pneumonien

CDAD Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö

CLSI Clinical and Laboratory Standard InstitutCRL GemeinschaftsreferenzlaborCVMB Committee for Veterinary Medicinal Products

DART Deutsche Antibiotika-ResistenzstrategieDBV Deutscher BauernverbandDEGAM Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin

und FamilienmedizinDFG Deutsche ForschungsgemeinschaftDGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und

Intensivmedizin e. V.DGCH Deutsche Gesellschaft für ChirurgieDGHM Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikro-

biologieDGI Deutsche Gesellschaft für Infektiologie DGIM Deutsche Gesellschaft für Innere MedizinDGKH Deutsche Gesellschaft für

KrankenhaushygieneDGP Deutsche Gesellschaft für Pneumologie e. V.DGPI Fachgesellschaft für Pädiatrische InfektiologieDGU Deutsche Gesellschaft für UnfallchirurgieDIMDI Deutsches Institut für Medizinische

Dokumentation und InformationDIN Deutsches Institut für NormungDKG Deutsche KrankenhausgesellschaftDLR Deutsches Zentrum für Luft- und Raumfahrt DPR Deutscher Pflegerat e. V.DVG Deutsche Veterinärmedizinische Gesellschaft

E. coli Escherichia coliEARSS European Antimicrobial Resistance

Surveillance System EASAC European Academy Science Advisory BoardECDC European Centre for Disease Prevention and

Control (Europäisches Institut für Infektions-prävention und -kontrolle)

EFSA Europäische LebensmittelsicherheitsbehördeEG Europäische GemeinschaftEMEA European Medicines Agency

(Europäische Arzneimittelagentur)ESAC European Surveillance of Antimicrobial Con-

sumption ESCMID European Society for Clinical Microbiology

and Infectious DiseasesEU Europäische Union EU COM European Commission

(Europäische Kommission)EUCAST European Committee on Antimicrobial

Susceptibility Testing

Abkürzungsverzeichnis | 9

FAL Bundesforschungsanstalt für LandwirtschaftFAO Food and Agriculture Organization

of the United NationsFLI Friedrich-Loeffler-Institut

G-BA Gemeinsamer BundesausschussGENARS German Network for Antimicrobial Resistance

Surveillance GFB Gemeinschaft fachärztlicher BerufsverbändeGKV Gesetzliche Krankenversicherung GMK Gesundheitsministerkonferenz der Länder GWB Gemeinsamer Wissenschaftlicher Beirat

HIV Human immunodeficiency virus (HumanesImmundefizienz-Virus)

IF Infektiologie FreiburgIfSG Infektionsschutzgesetz INSTAND Gesellschaft zur Förderung der

Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien e. V.

IQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit imGesundheitswesen

KBV Kassenärztliche BundesvereinigungKIGGS Kinder- und JugendgesundheitssurveyKISS Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System KRINKO Kommission für Krankenhaushygiene und

Infektionsprävention

LÄK LandesärztekammerLAVES Landesamt für Verbraucherschutz und

Lebensmittelsicherheit, NiedersachsenLFGB Lebensmittel- und FuttermittelgesetzbuchLIGA Landesinstitut für Gesundheit und Arbeit des

Landes Nordrhein-Westfalen

MABUSE Medical Antibiotic Use Surveillance and Evaluation

MHK Minimale HemmkonzentrationMRSA Methicilllin-resistenter Staphylococcus

aureus-StammMTF Medizinischer Fakultätstag

NIP Nosokomiale InfektionspräventionNRL-AR Nationales Referenzlabor für Antibiotika-

ResistenzNRZ Nationales Referenzzentrum

ÖGD Öffentlicher Gesundheitsdienst OIE World Organisation for Animal Health

PEG Paul-Ehrlich-Gesellschaft für ChemotherapiePKV Verband der privaten Krankenversicherung e. V.PSUR Periodic Safety Update ReportPT-DLR Projektträger im Deutschen Zentrum für

Luft- und Raumfahrt (DLR)

RKI Robert Koch-InstitutRP Rahmenprogramm der Europäischen

Kommission

SAGAM Scientific Advisory Group on AntimicrobialResistance

SARI Surveillance der Antibiotika-Anwendung und -Resistenz auf Intensivstationen

S.aureus Staphylococcus aureusSCF Scientific Commitee on food

TÄHAV Verordnung über tierärztliche Hausapotheken

VAAM Vereinigung für Allgemeine und AngewandteMikrobiologie

VAH Verbund für Angewandte HygieneVDGH Verband der Diagnostica Industrie e. V.VFA Verband Forschender Arzneimittelhersteller e. V.VHD Verein der Hygiene-Fachkräfte der

Bundesrepublik Deutschland e. V.VLK Verband der Leitenden Krankenhausärzte

Deutschlands e. V.VRE Vancomycin-resistente Enterokokken

WGL Wissenschaftsgemeinschaft Gottfried Wilhelm Leibniz

WHA World Health AssemblyWHO World Health Organization

(Weltgesundheitsorganisation)WIdO Wissenschaftliches Institut der

Ortskrankenkassen

Z.A.R.S. Zentralstelle für die Auswertung von Resistenzdaten bei systemisch wirkendenAntibiotika

Infektionskrankheiten sind weltweit die häufigste Todes-ursache. In Deutschland starben 2006 über 40.000 Perso-nen an den Folgen einer Infektion, davon über 50 % an denFolgen einer Lungenentzündung. Pneumonien waren in2006 die siebthäufigste Todesursache in Deutschland.Zwischen den Jahren 2002 und 2006 stieg die Zahl derSterbefälle mit einer Infektion als Todesursache inDeutschland um 14 %. Die Anzahl der Personen, bei deneneine Infektion am Tod beteiligt ist, liegt noch höher, daInfektionskrankheiten häufig als Begleiterkrankung auf-treten und somit nicht als Todesursache registriert wer-den.

Die Behandlung von bakteriellen Infektionskrankheitenwird durch den Anstieg an antimikrobiell resistenten Erre-gern zunehmend erschwert und bedeutet für die Patien-tinnen und Patienten oft längere Behandlungen und

zusätzliche Belastungen durch eine verzögerte odernicht eintretende Heilung der Infektion. Da der Anteil anresistenten Erregern in den letzen Jahren gestiegen istund weitere Steigerungen nicht auszuschießen sind, isteine gezielte Herangehensweise zur Reduzierung vonantimikrobiellen Resistenzen und zur Stärkung präventi-ver Maßnahmen auf lokaler, regionaler und nationalerEbene erforderlich.

Um antimikrobielle Resistenzen einzudämmen, ist eineumfassende Betrachtung der Problematik notwendig, daantimikrobielle Resistenzen, im folgenden kurz Antibioti-ka-Resistenzen genannt, sowohl im human- als auch imveterinärmedizinischen Bereich auftreten. Infolgedessenwurde die vorliegende Antibiotika-Resistenzstrategieunter Mitwirkung von Verantwortlichen im Gesundheits-wesen sowie im Bereich der Tierhaltung, der Lebensmit-

1 Zusammenfassung

1 Zusammenfassung | 11

telkette und der tierärztlichen Tätigkeit entwickelt. DieDeutsche Antibiotika-Resistenzstrategie DART enthältMaßnahmen zur Erkennung, Verhütung und Bekämpfungvon Antibiotika-Resistenzen in Deutschland. ZentralesZiel ist die Reduzierung und Verminderung der Ausbrei-tung von Antibiotika-Resistenzen in Deutschland.

1.1 Humanmedizinischer Bereich

Zur Bedarfsanalyse und Ermittlung der erforderlichenMaßnahmen zur Eindämmung von Antibiotika-Resisten-zen wurde eine systematische Zusammenstellung undBewertung von nationalen Aktivitäten und ein Vergleichmit internationalen Programmen zur Prävention und Kon-trolle von Antibiotika-Resistenzen durchgeführt. Auf die-ser Grundlage erfolgte die Erstellung des humanmedizin-schen Strategieteils und die Formulierung seiner Zieleund Aktionen.

Um das zentrale Ziel der Reduzierung und Verminderungder Ausbreitung von Antibiotika-Resistenzen zu errei-chen, soll insbesondere auf einen sachgerechten Einsatzvon Antibiotika und die konsequente Anwendung derInfektionshygiene hingewirkt werden.

Die wesentlichen rechtlichen Instrumente für die Surveil-lance resistenter Krankheitserreger, für die Infektionshy-giene und ihre Überwachung sowie für die Verhütung undBekämpfung von Infektionen mit resistenten Krankheits-erregern sind auf Bundesebene im Infektionsschutz-gesetz (IfSG) festgelegt. Teilweise haben die Länder hier-zu ergänzende Regelungen geschaffen. Die konsequenteUmsetzung der rechtlichen Vorgaben durch die zuständi-gen Vollzugsbehörden sowie durch die verantwortlichenAkteure in den medizinischen Einrichtungen trägtwesentlich dazu bei, das zentrale Ziel der Strategie zuerreichen.

Auf diesem rechtlichen Instrumentarium aufbauend unddaüber hinausgehend, formuliert die Strategie zehn Zielezur Reduzierung und Verminderung der Ausbreitung vonAntibiotika-Resistenzen. Jedem Ziel sind Aktionen undAkteure und jeder Aktion ist ein Meilenstein zugeordnet.Insgesamt sind 42 Aktionen mit vielfältigen, ineinander-greifenden Maßnahmen vorgesehen, die in den Jahren2008 bis 2013 umgesetzt werden sollen. Die zehn Ziele las-sen sich den folgenden vier Handlungsfeldern zuordnen:

I. Surveillance-Systeme zur Antibiotika-Resistenzund zum Antibiotika-Verbrauch ausbauenSurveillance-Systeme zur Erfassung und Bewertung vonDaten zur Antibiotika-Resistenz und zum Antibiotika-Ver-brauch sollen gestärkt werden. Die analysierten Datensollen durch ein geeignetes Feedback an Antibiotika-ver-ordnende Ärztinnen und Ärzte zurück geleitet werden.Der Ausbau eines Frühwarn- und Reaktionssystems solldas frühzeitige Erkennen von Erregern mit neuen Resis-tenzen bzw. Resistenzmustern, von verstärkten regiona-len/lokalen Häufungen oder eines erhöhten Aufkommensan bestimmten resistenten Infektionserregern gewähr-leisten. In Abhängigkeit von der Problematik können danngezielte Eindämmungsmaßnahmen durch das Reaktions-system eingeleitet werden.

II. Verhütungs- und Bekämpfungsmaßnahmen zurReduzierung von Antibiotika-Resistenzen stärkenUm den rationalen Umgang mit Antibiotika zu stärken solleine Antibiotika-Therapie-Kommission am Robert Koch-Institut (RKI) eingerichtet werden, die u. a. für die Sich-tung und Initiierung der Erstellung von Empfehlungen zurAntibiotika-Therapie verantwortlich ist. Darüber hinaussollen Maßnahmen zur Verbesserung der Diagnostik undder Aus-, Weiter- und Fortbildung von Ärztinnen und Ärz-ten, und Apothekerinnen und Apothekern, dem Pflege-personal und Naturwissenschaftlerinnen und Naturwis-senschaftlern in diesem Bereich eingeführt werden.

III. Zusammenarbeit und Kooperation fördernDamit Verhütungs- und Bekämpfungsmaßnahmen zurReduzierung von antibiotika-resistenten Infektionserre-gern auch langfristig erfolgreich sind, müssen die regio-nalen und nationalen Akteure in diesem Bereich zusam-menarbeiten. In Anlehnung an bereits etablierte Verhü-tungs- und Kontrollstrategien sollen regionale Netzwerkezur Verhütung und Bekämpfung antimikrobieller Resis-tenzen als Modellprojekte eingerichtet werden und dieZusammenarbeit von regionalen Akteuren in diesemBereich gestärkt werden. Auf Bundesebene wurde eineinterministerielle Arbeitsgruppe im Bereich Antibiotika-Resistenz eingerichtet, die Aktionen ressortübergreifendkoordiniert und den Dialog zwischen betroffenen Akteu-ren sicherstellt. Zusätzlich soll auf Bundesebene ein Zen-trum für die Verhütung und Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen am RKI eingerichtet werden. Das Zentrumsoll auf fachlicher Ebene im humanmedizinischen Bereicheine koordinierende Stellung einnehmen und die deut-sche Zusammenarbeit mit internationalen Fachbehördensicher stellen.

12 | 1 Zusammenfassung

IV. Forschung und EvaluierungEin unsachgerechter Einsatz von Antibiotika kann durchviele Faktoren verursacht werden. Welche Faktoren fürDeutschland entscheidend sind und welche Hilfsmitteloder unterstützenden Maßnahmen sich Ärztinnen undÄrzte zur Förderung der rationalen Antibiotika-Therapiewünschen, soll in Studien näher erforscht werden.

Darüber hinaus sollen zur Unterstützung der Forschungdie derzeitige Situation analysiert und die Möglichkeitenzur weiteren Stärkung der Forschung geprüft werden.

1.2 Veterinärmedizinischer Bereich

Für die Tiergesundheit sind Infektionskrankheiten vonähnlicher Bedeutung wie für die Humanmedizin. Zusätz-lich verursachen Infektionserkrankungen in landwirt-schaftlichen Nutztierbeständen gravierende wirtschaftli-che Schäden. Im veterinärmedizinischen Bereich soll imRahmen der Antibiotika-Resistenzstrategie das Auftretenund die Verbreitung von Resistenzen bei human- und tier-pathogenen Bakterien reduziert werden. Durch einenverantwortungsbewussten Antibiotika-Einsatz soll dergesundheitliche Verbraucherschutz gesichert werden,ohne die Tiergesundheit zu beeinträchtigen.

Insbesondere soll mit der Strategie für den Bereich derTierhaltung, der Lebensmittelkette und der tierärztlichenTätigkeit folgendes erreicht werden:

eine umfassende Erfassung der Antibiotika-Resistenz-situation,

eine ständige Überwachung der Entwicklung der Anti-biotika-Resistenzsituation,

eine wissenschaftlich fundierte Ableitung von Manage-mentmaßnahmen,

eine verbesserte Information von Tierärzten, Landwir-ten und Verbrauchern,

eine breite Akzeptanz und Umsetzung der Manage-mentmaßnahmen in der Tiermedizin und Tierhaltung,

eine Minimierung des Antibiotika-Einsatzes bei Verbes-serung der Prophylaxe und Hygiene zu Verhinderungvon Infektionskrankheiten und

eine Antibiotika-Resistenzsituation, die auch in derZukunft den Erhalt der Wirksamkeit von Antibiotikaermöglicht.

Mit der vorliegenden Antibiotika-Resistenzstrategie wer-den gezielte Maßnahmen zur Überwachung, Bekämp-fung und Vermeidung von Antibiotika-Resistenzen inDeutschland unterstützt. Zur Umsetzung der enthalte-nen Ziele und den dazu gehörenden Aktionen ist die Mit-wirkung und Unterstützung der Verantwortlichen in die-sem Bereich notwendig. Nur eine gemeinsame Strategie,die von den betroffenen Gruppen unterstützt und umge-setzt wird, kann effizient zur Eindämmung der Problema-tik beitragen.

2 Grundlagen der Antibiotika-Resistenz

2.1 Was ist Antibiotika-Resistenz?

Antibiotika sind Substanzen, die zur Behandlung von bak-teriellen Infektionen eingesetzt werden. Sie zeichnen sichin ihrer Wirkung durch ihre selektive Toxizität aus, da siemit bakteriellen Zielstrukturen interagieren. Bereitsgeringe Mengen bewirken die Hemmung des bakteriellenWachstums oder eine Abtötung der Bakterien. Ist das Anti-biotikum gegenüber den Bakterien nicht wirksam, sprichtman von Antibiotika-Resistenz, d. h. das Antibiotikumkann für eine Behandlung nicht eingesetzt werden. Man unterscheidet zwischen der natürlichen und dererworbenen Antibiotika-Resistenz. Bei der natürlichen

Resistenz liegen keine Veränderungen im bakteriellenErbgut vor. Trotzdem zeigt das Antibiotikum keine Wir-kung, da z. B. das Antibiotikum aufgrund der Molekülgrö-ße nicht durch die bakterielle Zellwand und somit zumWirkungsort im Bakterium gelangt.

Die erworbene Resistenz beruht auf Veränderungen desbakteriellen Erbguts, die durch so genannte Mutationenoder durch den Erwerb von Resistenzgenen entstehenkönnen. Resistenzgene enthalten die genetische Infor-mation der Antibiotika-Resistenz und sind z. B. dafür ver-antwortlich, dass zusätzliche Enzyme bzw. Effluxpumpengebildet werden, die das Antibiotikum inaktivieren oderaus der Bakterienzelle transportieren.

14 | 2 Grundlagen der Antibiotika-Resistenz

Im Gegensatz zur natürlichen Resistenz ist die erworbeneResistenz sehr variabel und grundsätzlich durch Übertra-gung der Resistenzgene auf andere Bakterien übertrag-bar. Der Austausch von Resistenzgenen zwischen unter-schiedlichen Bakterienspezies kann zur Entstehung vonmultiresistenten Infektionserregern führen. Krankenhäu-ser sind häufig Brennpunkte, in denen diese multiresisten-ten Erreger vermehrt auftreten, da hier unterschiedlicheInfektionserreger konzentriert vorkommen und aufgrunddes hohen Antibiotika-Einsatzes selektioniert werdenkönnen. Neben Methicillin-resistenten Staphylokokken(MRSA) und Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE)erfordern in den letzten Jahren mehrfachresistente Enter-obacteriaceae, Pseudomonas und Acinetobacter erhöhteAufmerksamkeit. Schwere Infektionsverläufe infolge derResistenzentwicklung bei diesen und bei bisher nur wenigbeachteten Erregern, wie z. B. Clostridium difficile gestal-ten die Behandlung und Therapie oft schwierig. Diesbetrifft auch Patienten in Langzeit-Pflegeeinrichtungen.Zudem kann die inkonsequente Dekolonisation vonMRSA-besiedelten Patientinnen und Patienten in diesenEinrichtungen dazu führen, dass hier Reservoire für mehr-fachresistente Infektionserreger entstehen. Darüberhinaus wird ein erhöhtes Vorkommen an Erregern mitMultiresistenzen und erhöhter Virulenz in der allgemei-nen Bevölkerung beobachtet, insbesondere bei Erregernder Pneumonie (Streptococcus pneumoniae), communi-ty-associated MRSA sowie Escherichia coli als Erreger vonHarnwegsinfektionen.

2.2 Ursachen der Resistenzentwicklung

Resistenzen entwickeln sich u. a. im Wechselspiel vonResistenz-vermittelnden genetischen Ereignissen (Muta-tion bzw. Aufnahme von „Resistenzgenen“) und Selekti-on. Die genetischen Ereignisse finden mit geringer Häu-figkeit immer statt, entscheidend dafür, ob sie im Sinneder Resistenzentwicklung wirksam werden, ist der Selek-tionsdruck durch Anwendung von Antibiotika.

Eine wichtige Ursache für die zunehmende Resistenzent-wicklung ist die unkritische Verschreibung von Antibiotikain der Humanmedizin. Häufig werden Antibiotika bei vira-len Infektionen (vor allem bei Atemwegsinfektionen) ver-ordnet, obwohl diese nur bei bakteriellen Infektionenwirksam sind.45,54 D. h. Antibiotika werden häufig ohnegesicherte Indikation und ohne vorausgehende Diagnos-tik eingesetzt, z. T. auch weil Patienten gezielt nacheinem Antibiotikum fragen.83

Darüber hinaus werden häufig so genannte Breitspek-trum-Antibiotika bei bakteriellen Infektionen eingesetzt,bei denen Schmalspektrum-Antibiotika ausreichend wirk-sam wären. Durch den breiten Einsatz dieser Antibiotikawird die Selektion und damit auch die Ausbreitung vonmultiresistenten Erregern gefördert. Dies kann dazu füh-ren, dass im Ernstfall Breitspektrum-Antibiotika nichtmehr wirksam sind, da diese Bakterien gegenüber den zurVerfügung stehenden Antibiotika resistent gewordensind.

Eine weitere Ursache für den zunehmenden Anstieg anAntibiotika-Resistenzen in Deutschland sind vermutlichauch Informationslücken über die Antibiotika-Resistenz-problematik bei Ärztinnen, Ärzten und dem Pflegeperso-nal. Die teils stark verkürzte Abhandlung der Thematik inder Aus-, Weiter- und Fortbildung kann dazu führen, dassAntibiotika unsachgemäß angewendet und Empfehlun-gen zur Hygiene und Infektionsprävention unzureichendbefolgt werden. Dadurch kann es zur Resistenzbildungund zur Ausbreitung resistenter Infektionserreger inmedizinischen Einrichtungen kommen; Resistenzratenkönnen dann sehr schnell steigen.

Neben den Informationslücken über die Antibiotika-Resis-tenzproblematik gibt es viele weitere Einflussfaktorenund Ursachen, wie beispielsweise die Befürchtung vonmöglichen Haftungs- und Schadensansprüchen beiUnterlassen einer Antibiotika-Therapie oder der Wunschdes Patienten nach einem Antibiotikum, die dazu führenkönnen, dass eine Fehl- oder Überversorgung mit Antibio-tika erfolgt.83 Zudem reicht das alleinige Wissen über dieAntibiotika-Resistenzproblematik nicht aus, um das Ver-halten zu verändern und um eine Anwendung von Emp-fehlungen und Leitlinien in diesem Bereich zu erreichen.

Auch die unzuverlässige Antibiotika-Einnahme durch diePatientinnen und Patienten kann die Entwicklung vonAntibiotika-Resistenzen fördern.

Außerdem gelangen Antibiotika-Metabolite (Abbaupro-dukte) und resistente Erreger über Fäkalien ins Abwasser.Einige Antibiotika-Metabolite können bei Bakterien inAbwasserkanälen bzw. Kläranlagen durch den dortigendauernden Selektionsdruck Resistenzen ausbilden. Zu-dem werden Antibiotika auch direkt in die Umwelt einge-tragen. In Gewässern und Böden können sich dann neueResistenzen entwickeln.Demzufolge ist die Entwicklung einer gemeinsamen Stra-tegie unter Einbeziehung aller davon betroffenen Berei-che erforderlich.

2 Grundlagen der Antibiotika-Resistenz | 15

2.3 Worin besteht das Problem der Antibiotika-Resistenz?

Gleich nach der Einführung der ersten antimikrobiellenSubstanzen in den 30-er und 40-er Jahren des 20. Jahrhun-derts zeigten erste Krankheitserreger eine Resistenzgegenüber diesen Substanzen. Bereits in den 1950-er und1960-er Jahren kam es zu einem Anstieg der Resistenzgegen Antibiotika, die seit Ende der 1940-er Jahre einge-setzt wurden. Als Folge dessen werden, häufig unnötig,breitwirksame Antibiotika eingesetzt, die erneut resisten-te Erreger selektionieren und die Rate an resistentenInfektionserregern weiter ansteigen lassen. In diesemZusammenhang ist das Problem der Kreuz- und Parallel-resistenz zu beachten. Durch die Tatsache, dass auf be-stimmten genetischen Einheiten, wie Resistenzplasmi-den Genbereiche lokalisiert sind, die für mehrere Resis-tenzen verantwortlich sind, werden durch Selektion aufeine Resistenz gleichzeitig Resistenzen gegen weitereAntibiotika gefördert.

Dabei wird der Bedarf an Antibiotika aufgrund der immerälter werdenden Bevölkerung und der zunehmendenAnwendung von invasiven Maßnahmen wie z. B. Opera-tionen in der modernen Medizin vermutlich weiter anstei-gen. Für die Patientinnen und Patienten ergeben sich alsKonsequenz einer möglicherweise ineffektiven Therapieeine längere Behandlung bzw. eine verzögerte oder nichteintretende Heilung der Infektion mit manchmal fatalenFolgen. Ferner entstehen erhebliche zusätzliche Kostenfür das Gesundheitswesen. Die Kosten pro Infektion durchresistente Erreger können mehr als doppelt so hoch seinwie für Infektionen, die durch empfindliche Infektionser-reger verursacht werden. Diese Kosten summieren sichaus steigenden Arzneimittelkosten, aus zusätzlicher Pfle-ge und aus einem längeren Krankenhausaufenthalt derbetroffenen Patientinnen und Patienten.59,101

3 Internationale Situation imBereich Antibiotika-Resistenz

Der Anstieg von Antibiotika-Resistenzen in den letztenJahren wird weltweit mit Besorgnis beobachtet. Zuneh-mende Resistenzen insbesondere von Erregern respirato-rischer Infektionen gegenüber Antibiotika führten in denvergangenen Jahren zu verstärkter Unsicherheit in derBevölkerung und auch bei Ärztinnen und Ärzten sowieVerantwortlichen im Gesundheitswesen. Als Reaktiondarauf wurden von verschiedenen Organisationen Initia-tiven und Strategien zur Eindämmung der Antibiotika-Resistenz eingeleitet.

Die WHO und auch die Europäische Kommission veröf-fentlichten 2001 Strategien zur Vermeidung bakteriellerResistenzen gegenüber Antibiotika.2,18 In beiden Strate-

gien wird die Bedeutung regionaler, nationaler und inter-nationaler mikrobieller Überwachungsstrategien bei derBekämpfung hervorgehoben. Sowohl die WHO als auchdie EU initiierten die Etablierung von internationalen Sys-temen zum Resistenzmonitoring.

Seit 2001 senden die europäischen Mitgliedstaaten Resis-tenzdaten an das europäische ÜberwachungssystemEARSS (European Antimicrobial Resistance SurveillanceSystem, siehe auch Anhang 1.3.1). Die EARSS-Resistenzda-ten zeigen sehr geringe Resistenzraten in den skandinavi-schen Staaten und den Niederlanden bei Erregern wieMethicillin-resistenten Staphylokokken (MRSA) oder Van-comycin-resistenten Enterokokken. Südeuropäische Län-

3 Internationale Situation im Bereich Antibiotika-Resistenz | 17

der wie Portugal und Griechenland liegen im europäi-schen Vergleich mit den höchsten Resistenzraten bei die-sen Erregern weit vorn. Die Daten aus Frankreich zeigen,dass seit der Einführung der französischen Strategie zurSicherung der antibiotischen Wirkung die MRSA-Raten inFrankreich sinken. Deutschland nimmt im europäischenVergleich eine Mittelfeldposition ein. Gewisse Resistenz-raten wie z. B. MRSA stiegen von 1999 bis 2004 kontinuier-lich an, seitdem ist eine konstante Resistenzrate um 20 %zu beobachten. Im Gegensatz dazu ist die Resistenzrateder Fluorchinolon-resistenten E. coli weiter angestiegenvon 4 % in 1999 auf 29 % in 2006.37

Zusätzlich initiierte die EU die Etablierung des europäi-schen Netzwerkes ESAC (European Surveillance of Antimi-crobial Consumption) zur Überwachung des Antibiotika-Verbrauchs im ambulanten Bereich. Diese Daten zeigen,dass Portugal und Griechenland einen hohen Antibiotika-Verbrauch haben, während die Niederlande den gerings-ten Antibiotika-Verbrauch hat.43 Deutschland hat im euro-päischen Vergleich einen mittleren bis geringen Antibioti-ka-Verbrauch im ambulanten Bereich. Im Vergleich zuanderen europäischen Ländern werden in Deutschlandaber häufiger Reserve-Antibiotika (Antibiotika mit einersehr eingeschränkten Indikation) und Breitspektrum-Antibiotika verordnet.91

Diese Daten zeigen eine Korrelation zwischen der natio-nalen Anwendung von Antibiotika im ambulanten Bereichund den unterschiedlichen nationalen Resistenzraten inEuropa. Der unterschiedliche Selektionsdruck, d. h. derunterschiedliche Antibiotika-Verbrauch, führt zu unter-schiedlichen Resistenzraten in den einzelnen Ländern.55

Durch die Zunahme der Verbreitung von Antibiotika-resis-tenten Erregern wird die Behandlung von Infektionendurch (multi-)resistente Infektionserreger erschwert.44

Der Mangel an neuen Antibiotika und an diagnostischen(Schnelltest-)Methoden zur Identifizierung von (multi-)resistenten Infektionserregern führt ebenfalls zu einemAnstieg der Resistenzraten. Eine schnelle Identifizierungvon resistenten Erregern ermöglicht ein frühzeitigesgezieltes Handeln und der indizierte Einsatz von neuenAntibiotika könnte resistente Erreger eindämmen.

Problematisch ist, dass die pharmazeutische Industriesich international und auch in Deutschland zunehmendaus der Forschung in diesem Bereich zurückzieht.33

Zugrundeliegende Ursachen hierfür sind hohe Entwick-lungskosten, die sich aufgrund einer eingeschränktenIndikation und der kurzen Verordnungsdauer von Antibio-tika im Gegensatz zu z. B. Herz-Kreislauf-Arzneimitteln

häufig zu langsam amortisieren. Zusätzlich wird die Ent-wicklung von Antibiotika durch die Einschränkung derIndikation von neuen Antibiotika eher behindert.

Die Problematik könnte durch strategische Partnerschaf-ten zwischen wissenschaftlichen Instituten und der phar-mazeutischen Industrie gelöst werden,44 wobei ein stär-keres Engagement der Pharmaindustrie hier eine Grund-vorraussetzung darstellt.

Obwohl viele Staaten höhere Antibiotika-Resistenzratenund einen höheren Antibiotika-Verbrauch als Deutsch-land haben, gibt es auch Staaten wie Dänemark und dieNiederlande, die im europäischen Vergleich eine besserePosition einnehmen. Die Erfolge der Antibiotika-Resis-tenzpolitik in diesen Staaten zeigen, dass eine Verbesse-rung auch der deutschen Situation möglich ist. Die erfor-derlichen Maßnahmen hierzu werden nach der Darstel-lung der deutschen Situation vorgestellt.

4 Deutsche Situation im BereichAntibiotika-Resistenz

Bei der Betrachtung sämtlicher existierenden Maßnah-men und Aktivitäten zur Erfassung und Bewertung vonDaten zur Antibiotika-Resistenz und zum Antibiotika-Ver-brauch sowie zur Verhütung und Bekämpfung von Anti-biotika-Resistenzen in der Humanmedizin (im einzelnenunter 1.3 dargestellt) fallen Doppelungen und Lücken inunterschiedlichen Bereichen auf. Erhobene Daten wer-den nicht zusammengeführt oder an verordnende Ärztin-nen und Ärzte zurück geleitet, und es fehlt eine übergrei-fende Koordination der Aktivitäten. Im Anschluss erfolgteine nähere Beschreibung der Situation in den einzelnenBereichen.

4.1 Humanmedizin

4.1.1 Antibiotika-Resistenzdaten

Daten zur Antibiotika-Resistenz liegen in unterschiedli-chen Surveillance-Projekten vor (siehe auch Anhang 1.3.1).Die Vergleichbarkeit dieser Daten ist aber schwierig undder überwiegende Anteil der Daten ist nur lokal verfüg-bar. Die leitenden Institutionen der Surveillance-Projektesind in ihren Verantwortungs- und Handlungsebenen sehrunterschiedlich. Zusätzlich werden in den Projektenunterschiedliche Diagnostik-Methoden und Bewert-ungskriterien angewendet bzw. diese werden nicht

4 Deutsche Situation im Bereich Antibiotika-Resistenz | 19

erfasst. Ferner werden in einigen Projekten keine Anga-ben zur Qualitätskontrolle und somit zur Datenqualitätgemacht. Eine einheitliche Festlegung auf nationaler Ebe-ne, wie Daten zur Antibiotika-Resistenz erfasst undbewertet werden sollten, gibt es in Deutschland nicht.Die bisher in Deutschland verfügbaren Surveillance-Daten beziehen sich auf jeweils einzelne Erregerspezies,einzelne Antibiotika und auf heterogene Patientenkollek-tive. Dringend erforderlich für ein Frühwarnsystem sindDaten zu Auftreten und Verbreitung von Infektionen mitmehrfachresistenten Erregern, für die es keine oder nureingeschränkte Therapie-Optionen gibt.

Der überwiegende Anteil der in Deutschland verfügbarenDaten beschreibt die Antibiotika-Resistenzsituation inKrankenhäusern der Maximalversorgung. VerfügbareDaten aus dem niedergelassenen Bereich und von Kran-kenhäusern der Grund- und Regelversorgung liegen nursehr begrenzt vor. Aussagen zur Antibiotika-Resistenzpro-blematik in diesen Versorgungsbereichen sind dahernicht möglich. Aber auch die gegenwärtig verfügbarenDaten aus den Krankenhäusern der Maximalversorgungermöglichen keine repräsentative deutschland-weiteBeurteilung dieses Bereichs. Das Surveillance-NetzwerkGENARS (German Network for Antimicrobial ResistanceSurveillance) liefert gute Daten zur Antibiotika-Resistenz,die mit einer ausgezeichneten Diagnostik erstellt wer-den. An GENARS sind jedoch zurzeit nur sechs Universi-tätskliniken beteiligt. Kombiniert mit Daten, die für dasEARSS-Netzwerk erhoben werden, decken diese Dateninsgesamt nur 2 % der deutschen Bevölkerung ab. Damitnimmt Deutschland als bevölkerungsstärkstes Land inBezug auf die Repräsentativität die letzte Position von ins-gesamt 30 EARSS-Teilnehmern ein.57

Als Grundlage für die Lokalisation von Problembereichenin Deutschland und auch für den Vergleich von Resistenz-raten auf nationaler und internationaler Ebene ist einrepräsentatives Surveillance-System für den ambulantenund stationären Bereich notwendig.

Die Situation im ambulanten und stationären Bereich istsehr unterschiedlich. Hoher Antibiotika-Verbrauch im sta-tionären Bereich führt zu einem hohen Selektionsdruckund kann zu hohen Resistenzraten im Krankenhaus füh-ren. Die Situation im niedergelassenen Bereich ist wahr-scheinlich weniger angespannt. Aber auch im ambulan-ten Bereich traten in den letzten Jahren vermehrt resis-tente Erreger auf. Um diesen Trend und weitere Ent-wicklungen beobachten zu können, ist ein geeignetes Frühwarn- und Reaktionssystem für den ambulanten undstationären Bereich notwendig.

Das Wissen über Veränderungen in der Resistenzentwick-lung im ambulanten und stationären Bereich ist wichtig,damit diese bei der Antibiotika-Therapie berücksichtigtwerden können. Deshalb ist ein systematisches Rück-kopplungssystem der Antibiotika-Resistenzraten an dieverordnenden Ärztinnen und Ärzte nötig. Dies existiert inDeutschland bislang nur sehr eingeschränkt.

4.1.2 Antibiotika-Verbrauchsdaten

Analysierte Daten zum Antibiotika-Verbrauch im Kranken-haus liegen bislang nur vereinzelt vor (siehe auch Anhang1.3.2), obwohl in den meisten KrankenhausapothekenDaten zum Antibiotika-Verbrauch erhoben werden. DieseDaten werden aber unter ökonomischen Gesichtspunk-ten erfasst, d. h. die Kosten der verordneten Antibiotikawerden zusammengestellt und nicht die verordnetenMengen.

Der geschätzte Anteil stationär verordneter Antibiotikaliegt zwischen 5 % und 20 % aller verordneten Antibiotika.33

Somit wird der überwiegende Anteil (80 %–95 %) im am-bulanten Bereich verordnet. Verfügbare Daten zeigen,dass der Antibiotika-Verbrauch im stationären Bereich vorallem von der klinischen Fachrichtung und weniger vonder Krankenhausgröße abhängig ist. Der höchste Antibio-tika-Verbrauch wird auf den Intensiv- und den hämatolo-gisch-onkologischen Stationen beobachtet.33,35 Das SARI(Surveillance der Antibiotika-Anwendung und bakteriel-len Resistenzen auf Intensivstationen)-Projekt konnte zei-gen, dass durch Rückkopplung der Verbrauchsdaten andie verordnenden Ärztinnen und Ärzte teilweise eineReduzierung im Antibiotika-Verbrauch um bis zu 30 %erreicht werden kann.72 Der gesamte Antibiotika-Ver-brauch der teilnehmenden Intensivstationen zeigte fürden Zeitraum 2001 bis 2004 keinen signifikanten Anstieg,allerdings ist der Anteil der verordneten Breitspektrum-Antibiotika und an resistenten Erregern gestiegen.76 Dieverfügbaren Verbrauchsdaten im stationären Bereichsind jedoch nicht repräsentativ für Deutschland.33

In 2004 wurden nach Hochrechnungen des Wissenschaft-lichen Instituts der Allgemeinen Ortskrankenkassen(WIdO-Institut) etwa 250–300 Tonnen Antibiotika in derHumanmedizin im ambulanten Bereich eingesetzt.13 Derambulante Antibiotika-Verbrauch ist in Deutschland seit1991 stabil bzw. seit 2001 leicht rückläufig, wobei derAnteil an Breitspektrum-Antibiotika am Gesamtverbrauchsteigt. Der regionale Antibiotika-Verbrauch ist innerhalbvon Deutschland unterschiedlich. In Westdeutschland(Rheinland-Pfalz) werden fast doppelt so viele Antibiotikaverordnet wie in Ostdeutschland (Brandenburg).91,92 Die

20 | 4 Deutsche Situation im Bereich Antibiotika-Resistenz

Ursache hierfür ist nicht bekannt. Der Verbrauch könntebei bestimmten Indikationen im ambulanten Bereichaber weiter gesenkt werden. Untersuchungen zeigen,dass in bis zu 80 % der Erkältungsfälle, die in der Regeldurch Viren verursacht werden, Antibiotika verordnetwerden.45,54,78 Aber auch bakterielle Infektionen, z. B. man-che Durchfallerkrankungen, müssen nicht immer mitAntibiotika behandelt werden.78

Die Antibiotika-Verbrauchsdaten, die vom WIdO zusam-mengestellt und analysiert werden, beschreiben den Ver-brauch im ambulanten Bereich sehr gut. Sie sind fürDeutschland repräsentativ und werden auf der Basis derRezeptabrechnungen zu Lasten aller gesetzlichen Kran-kenversicherungen erstellt.

Diese Daten sind allgemein verfügbar und werden regel-mäßig zusammengestellt.77 Darüber hinaus werden dieseDaten auch an verordnende Ärztinnen und Ärzte inmonatlichen Verordnungsberichten zurückgespiegelt.93

Zusätzlich können individuelle Arztberatungen der Ärz-tin/dem Arzt helfen eine Einschätzung der eigenen Ver-ordnungspraxis zu erhalten.69 Dabei können die eigenenVerordnungsdaten mit Verordnungsdaten von anderenÄrztinnen und Ärzten einer Vergleichsregion oder Ver-gleichsfacharztgruppe kritisch verglichen werden und sozu einer Senkung von Antibiotika-Verordnungen führen.

Die Verbrauchsdaten keine Auskunft über den indikati-onsgerechten Einsatz der Antibiotika. Eine kritische Indi-kationsstellung und der indikationsgerechte Einsatz wür-den zu einer weiteren Reduzierung des Antibiotika-Ver-brauchs führen.92

4.1.3 Empfehlungen und Leitlinien zur Verhütungund Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen

In Deutschland liegen zahlreiche Empfehlungen und Leit-linien zur Bekämpfung und Vermeidung von Antibiotika-Resistenzen vor (siehe auch Anhang 1.3.3), dennoch stei-gen bestimmte Resistenzraten in Deutschland weiter an.Eine Ursache hierfür ist z. T. auch die inkonsequenteAnwendung der genannten Empfehlungen und Leitlinien.Beispielsweise werden Leitlinien zur Optimierung der Antibiotika-Therapie auf der Intensivstation nur zu 20–30 % tatsächlich eingehalten.96 Deshalb ist nicht nurdie Einführung, sondern auch die Einhaltung und die Eva-luierung der Anwendung von Empfehlungen und Leitlini-en notwendig. Um die Einhaltung für den Benutzer zuerleichtern, ist es wichtig, anwenderfreundliche Stan-dards zur Verfügung zu stellen, die für alle leicht zugäng-lich sind. Außerdem müssen Standards regelmäßig in fest-

gelegten Abständen überprüft und unter Berücksichti-gung der lokalen Resistenzsituation angepasst werden.

Um den unnötigen Einsatz von Antibiotika zu verhindern,muss die Diagnose kritisch gestellt und die Notwendig-keit einer Antibiotika-Therapie ermittelt werden. Empfeh-lungen und Leitlinien zur Diagnostik von Infektionserkran-kungen und zur Antibiotika-Therapie können dabei helfenund den sachgerechten Einsatz von Antibiotika fördern.Allerdings werden Empfehlungen und Leitlinien von ver-schiedenen Interessenskreisen entwickelt und verbreitet.Weiterhin besteht die Gefahr, dass wirtschaftliche Inte-ressen die fachlichen Empfehlungen beeinflussen.

Antibiotika werden in fast allen medizinischen Fachrich-tungen verordnet. Im Expertenbereich gibt es viele ver-schiedene Gruppierungen, die sich wiederum in verschie-denen Fachgesellschaften vereinigen. Der Fokus dieserFachgesellschaften ist eine Erkrankung, eine medizini-sche Fachrichtung oder auch mehrere medizinische Fach-richtungen. Hierdurch wird die gemeinsame Erstellungvon abgestimmten Empfehlungen zur Diagnostik undAntibiotika-Therapie von Erkrankungen erschwert.

Einheitliche, unabhängige und fachlich fundierte Emp-fehlungen und Leitlinien zur Diagnostik von Infektionser-krankungen und zur Antibiotika-Therapie sind in Deutsch-land nur für ausgewählte Erkrankungen wie z. B. derambulant erworbenen Pneumonie vorhanden (Übersichtsiehe Anhang 1.3.3.1).61 Ob solche Empfehlungen alsGrundlage für lokale Empfehlungen herangezogen und(korrekt) angewendet werden, ist häufig nur im Einzelfallbekannt. Ihre Anwendung zeigt nachweislich einen posi-tiven Effekt auf den Verlauf der Therapie, ihren Erfolgsowie die Heilung bzw. Verhinderung von Infektionen.36,96

Die empfohlene Antibiotika-Therapie in lokalen Leitlinienkann aufgrund von individuellen Besonderheiten derPatientin bzw. des Patienten nicht immer angewendetwerden. Insbesondere bei Risikopatientinnen und -patienten können Abweichungen nötig sein. In solchenFällen leistet die Beratung durch die klinische Mikrobiolo-gin bzw. den klinischen Mikrobiologen vor Ort einen hilf-reichen und unterstützenden Beitrag bei der Antibiotika-Therapie.

Zusätzlich leisten die Empfehlungen zur Hygiene undInfektionsprävention der Kommission für Krankenhaushy-giene und Infektionsprävention (KRINKO) einen wichtigenBeitrag zur Bekämpfung, Vermeidung und Verhinderungder Weiterverbreitung von Antibiotika-Resistenzen;87 dieempfohlene Infektionsprävention der KRINKO schließt

4 Deutsche Situation im Bereich Antibiotika-Resistenz | 21

Infektionen bedingt durch (multi-)resistente Erreger ein.Allerdings wird oftmals die unzureichende Anwendungder Empfehlungen in der Praxis kritisiert.103,104 Die Einfüh-rung geeigneter Maßnahmen zur Erhöhung der Anwen-dung der Empfehlungen ist somit auch für die Reduktionantibiotika-resistenter Infektionserreger wichtig.

Eine Reihe von Empfehlungen und Leitlinien existierenauch zur Qualitätssicherung von labormedizinischenUntersuchungen.19–21 Diese Leitlinien sollen u. a. gewähr-leisten, dass die Ergebnisse von Resistenztestungen oderIdentifizierungen von Infektionserregern vergleichbarsind. Der Arbeitsausschuss „Chemotherapeutische Unter-suchungsmethoden“ des Normenausschusses Medizin imDeutschen Institut für Normung (DIN) widmet sich derStandardisierung von Methoden zur Empfindlichkeitsbe-stimmung von Infektionserregern. Auf Initiative des DINist eine Norm der International Organization for Stan-dardization (ISO 20776-1, 20776-2) erarbeitet und verab-schiedet worden, die nunmehr weltweit Gültigkeit hat.89

Trotzdem werden auch in Deutschland unterschiedlicheMethoden und Bewertungen zur Resistenztestung heran-gezogen, die eine Vergleichbarkeit der Daten erschwe-ren.15,16,95,97 Um dem Missstand der unterschiedlichen euro-päischen Grenzwerte zur Interpretation von Resistenzda-ten entgegen zu wirken, erarbeitete eine Arbeitsgruppeder European Society for Clinical Microbiology andInfectious Diseases (ESCMID) europäische Grenzwerte(EUCAST).42 Diese sollen zukünftig in den Zulassungspro-zess und in die Fachinformation von Antibiotika einbezo-gen werden.89

Eine einheitliche Empfehlung zur Resistenztestung sowiezur Erfassung und Bewertung von Daten zur Antibiotika-Resistenz ist bislang nur auf europäischer Ebene verfüg-bar.29

4.1.4 Aus-, Weiter- und Fortbildung von medizinischen Berufsgruppen, Apothekerinnen undApothekern sowie Naturwissenschaftlerinnen undNaturwissenschaftlern

Wissensdefizite bei antibiotika-verordnenden Ärztinnen,Ärzten und beim Pflegepersonal in Hinblick auf die Anti-biotika-Resistenzproblematik können eine Ursache fürden inadäquaten Antibiotika-Einsatz und die Ausbreitungvon Antibiotika-Resistenzen sein.12,31 Ein fundiertes Wissenzur Antibiotika-Resistenzproblematik ist vor allem für Ärz-tinnen und Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker, dasPflegepersonal und für Naturwissenschaftlerinnen undNaturwissenschaftler, die in diesem Bereich arbeiten,wichtig. Durch eine entsprechende Verankerung der Pro-

blematik in der Aus-, Weiter- und Fortbildung (siehe auchAnhang 1.3.3.2) wird der Grundstein für die adäquateAnwendung von Antibiotika und für die Bekämpfung undAusbreitung von (multi-)resistenten Infektionserregerngelegt. Die Stärkung der Thematik in der Aus-, Weiter- undFortbildung bei den o. g. Berufsgruppen ist eine wichtigeunterstützende Maßnahme zur Reduzierung von Antibio-tika-Resistenzen in Deutschland.

4.1.5 Weitere unterstützende Maßnahmen zur Verhütung und Bekämpfung von Antibiotika- Resistenzen

Die Niederlande sind hinsichtlich ihrer geringen Antibioti-ka-Resistenzraten und des geringen Antibiotika-Ver-brauchs auf europäischer Ebene im humanmedizinischenBereich ein vorbildliches Beispiel. Die niederländischeAntibiotika-Resistenzpolitik zeichnet sich durch ein kon-sequentes und koordiniertes Vorgehen nach dem Prinzip„search and destroy“ aus. Dieses Vorgehen wird innerhalbdes Euregio-Projekts MRSA-Net (siehe auch Anhang1.3.3.3) analysiert. Das MRSA-Net ist ein regionales Netz-werk zum Schutz der Bevölkerung vor Infektionen mitMRSA in der Region Twente/ Münsterland. Erste Ergebnis-se zeigen, dass durch die Einführung der Maßnahmeninnerhalb des MRSA-Net die MRSA-Rate reduziert werdenkonnte.

Die Netzwerkstruktur fördert insbesondere den Aus-tausch von Wissen und Technologie zwischen den Betei-ligten der Gesundheitsversorgung, d. h. zwischen Ärztin-nen, Ärzten, Pflegepersonal, Patientinnen, Patienten,deren Angehörigen und weiteren Beteiligten. Wissensde-fizite werden beseitigt, Empfehlungen und Leitlinienanwendungs- und zielgruppenorientiert überarbeitetund deren Anwendung innerhalb des MRSA-Net geför-dert. In diesem Sinne ist auch der Beschluss der 79.Gesundheitsministerkonferenz der Länder überaus zubegrüßen. In diesem Beschluss wird die Etablierung regio-naler Netzwerke zur Reduktion von MRSA-Infektionen und-Verbreitung unter Beteilung aller Akteurinnen undAkteure im Gesundheitswesen empfohlen (siehe Anhang1.3.3.3). Allerdings sollte die Beschränkung der Netzwerkeauf die MRSA-Problematik als ein erster Schritt betrachtetund eine Ausdehnung auf weitere (multi-)resistente Erre-ger angestrebt werden.30,48

Öffentlichkeitskampagnen zur Antibiotika-Resistenzpro-blematik werden zunehmend durch Mitgliedstaaten derEU initiiert. Erfolgreiche Beispiele aus Frankreich und Bel-gien zeigen, dass sie einen wichtigen Beitrag zur Aufklä-rung der Bevölkerung leisten können. Die Wünsche der

22 | 4 Deutsche Situation im Bereich Antibiotika-Resistenz

Patientinnen und Patienten hinsichtlich einer Verordnungvon Antibiotika und deren sachgerechte Einnahme habenEinfluss auf den Antibiotika-Verbrauch.83 Aufklärungskam-pagnen könnten das Wissen der Patientinnen und Patien-ten in diesen Bereichen stärken und zu einer Senkung desAntibiotika-Verbrauchs beitragen.

Zu dieser Thematik sind in Deutschland kaum Öffentlich-keitskampagnen für die Bevölkerung durchgeführt wor-den (siehe auch Anhang 1.3.3.4). Es ist auch bislang nichtbekannt, wie groß der Einfluss von Patientinnen undPatienten auf Ärztinnen und Ärzte bei der Verordnung vonAntibiotika ist, und zu welchem Anteil eine unsachgerech-te Einnahme von Antibiotika durch Patientinnen undPatienten in Deutschland erfolgt.

4.1.6 Forschung

4.1.6.1 Aktivitäten zur Erforschung der Antibiotika-Resistenz im Geschäftsbereich des BMGAm RKI wird in verschiedenen Fachgebieten auf demGebiet Antibiotika-Resistenz geforscht; Studien und Pro-jekte werden sowohl von einzelnen Fachgebieten alsauch interdisziplinär gemeinsam sowie teilweise mitexternen Partnern durchgeführt. Im Folgenden werdensechs Forschungsbereiche des RKI auf dem Gebiet derAntibiotika-Resistenz vorgestellt.

I. Antibiotika-Resistenz- und Antibiotika-Verbrauchs-SurveillanceAls Basis für die Forschung zur Entwicklung der Antibio-tika-Resistenz sowie zum Auftreten neuer Resistenzenwird eine Neustrukturierung der Surveillance unter derBezeichnung ARS-„Antibiotika-Resistenz-Surveillancein Deutschland“ vorgenommen. Klinisch relevantebakterielle Erreger werden nach einem einheitlichenErhebungsplan aus der stationären und ambulantenVersorgung kontinuierlich erfasst. Zukünftig sollenAussagen zu Strukturmerkmalen der Krankenversor-gung, zur epidemiologischen Situation und zur zeitli-chen Entwicklung der Antibiotika-Resistenz ermög-licht werden. Die Untersuchung von speziellen Frage-stellung in Studien ermöglicht eine detailierte Analyseund die gezielte Einleitung präventiver Maßnahmen.

II. Studien zur Antibiotika-Verschreibung und zu Einstellungen gegenüber Antibiotika von Patientinnen und Patienten.Ein weiterer Forschungsbereich sind Studien zur Anti-biotika-Verschreibung und zu Einstellungen gegen-über Antibiotika von Patientinnen und Patienten.Um den sachgerechten Einsatz von Antibiotika zu för-

dern, müssen die Einflüsse auf und die Ursachen füreine Antibiotika-Verordnung durch Ärztinnen und Ärz-te in Kliniken und niedergelassenen Praxen bekanntsein. Im Rahmen einer Studie sollen diese Einflüsse aufdie ärztliche Verschreibung von Antibioitka in Deutsch-land untersucht werden.

In einer weiteren Studie werden Wissen, Einstellungenund Erwartungen der Bevölkerung hinsichtlich Anti-biotika und der Antibiotika-Verschreibung untersucht.

III.Erreger mit besonderen ResistenzenDer Forschungsschwerpunkt in diesem Bereich liegtbei der molekularen Charakterisierung von Erreger-stämmen, ihrer Resistenzgene und deren mobilengenetischen Elementen. Darüber hinaus werdenUntersuchungen zum Auftreten und zur Verbreitungvon Stämmen mit Mehrfachresistenz sowie mit neuenResistenzeigenschaften durchgeführt.

IV. Molekularbiologische, hygienische und epidemio-logische Forschung zu Clostridium difficileIm Rahmen einer multizentrischen Untersuchung zuClostridium difficile in Krankenhäusern im Raum Ber-lin/Brandenburg werden sowohl die Verteilung von C. difficile in der Krankenhauspopulation untersuchtals auch Übertragungswege im Krankenhaus. Aufgrund regionaler Häufungen in Südwestdeutsch-land werden epidemiologische Untersuchungen zuzeitlichen Trends und Risikofaktoren schwerer Verläufevon C. difficile Infektionen und molekularbiologischeUntersuchungen zum Auftreten und zur VerbreitungFluorchinolon-resistenter Hospitalstämme durchge-führt.

V. Ökologische Studien zur Antibiotika-ResistenzDurchführung von interdisziplinären ökologischenStudien erfolgen in den folgenden Bereichen:

horizontaler Resistenzgentransfer zur Ausbreitung der Antibiotika-Resistenz bei Salmo-nellen.zur Ermittlung der Besiedlung von Tierärzten undVeterinärpersonal mit MRSA in Abhängigkeit von derExposition.

VI.Prävention nosokomialer InfektionenFolgende wissenschaftliche Arbeiten werden in die-sem Gebiet durchgeführt:

Erhebung des Antibiotika-Gebrauchs und Erarbei-tung von Infektionspräventionskonzepten in Heimen zur Inaktivierung von relevanten Erregern nosoko-mialer InfektionenEtablierung von regionalen Netzwerken zur Intensi-

4 Deutsche Situation im Bereich Antibiotika-Resistenz | 23

vierung von Präventionsmaßnahmen zur Vermei-dung der Weiterverbreitung von (multi-)resistentenErregern gemeinsam mit der KRINKO Erarbeitung evidenzba-sierter Präventionsstrategien für nosokomiale Infek-tionen

4.1.6.2 Forschungs- und EntwicklungsbedarfDer Gemeinsame Wissenschaftliche Beirat (GWB) desBMG widmete sich innerhalb eines Workshops am RKI demForschungsbedarf zur Antibiotika-Resistenz. An diesemWorkshop nahmen insgesamt ca. 40 Expertinnen undExperten teil. In sechs Arbeitsgruppen wurden Defiziteund Handlungsfelder im Bereich der Antibiotika-Resis-tenzforschung analysiert. In einer gemeinsamen Ab-schlussdiskussion wurden in den folgenden Bereichen fol-gende prioritär zu behebende Defizite definiert:

1. Sozialwissenschaftliche und Public Health StudienBevölkerungsbefragung zu Antibiotikaverwendung,Interaktion mit dem Arzt/der Ärztin, Einnahmever-halten, Einstellungen zu AntibiotikaAnalyse vorhandener Daten (z. B. KIGGS, pharma-koepidemiologische Routinedaten, individuellePatientendaten) zu Antibiotika-Einsatz in unter-schiedlichen sozialen Schichten, Bewertung derQualität der Antibiotika-VerordnungVerhaltenspsychologische Forschung zur Verbesse-rung des Hygieneverhaltens im Krankenhaus/Prä-vention der Übertragung von AMREvaluation von Fortbildungsmethoden für Ärzte fürdie Antibiotika-Verschreibung

2. Versorgungsnahe ForschungSurveillance optimieren, besonders im ambulantenBereichOutcome-orientierte Interventionsstudien (Antibio-tika-Anwendung, Hygienemaßnahmen)Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö (CDAD-Netzwerk)Transmissionsstudien, Persistenzstudien

3. Molekulare EpidemiologieUmsetzung von Ergebnissen aus der Genomfor-schung für die Erregertypisierung und Charakterisie-rungEntwicklung und Etablierung methodischer Plattfor-men und zentraler Datenbanken einschließlich derBioinformatikAufklärung der Populationsstrukturen (Zusammen-setzung und Dynamik) von Infektionserregern inBeziehung zur Antibiotika-Resistenzentwicklung

Studien zur Bedeutung des Antibiotika-Einsatzes fürdie Mikroökologie von Bakterienpopulationen inBesiedlungshabitaten (Darmflora, Hautflora)Studien zur Makroökologie der Antibiotika-Resistenz(rechtzeitiges Erkennen des Auftretens von „neuarti-gen Resistenzen“)

4. Klinische MikrobiologieErmittlung von Risikofaktoren (Morbidität, Arztfak-toren) für regional hohen ambulanten Antibiotika-VerbrauchErmittlung von protektiven Faktoren (strukturelle,prozessuale Faktoren im Bereich Hygiene und imBereich Antibiotika-Management, case-mix) fürniedrige nosokomiale Infektionsraten durch resis-tente Erreger und definierter Infektionskomplikatio-nenEntwicklung und Validierung von beeinflussbarenIndikatoren (inklusive Mikrobiologische Diagnostik)für sachgerechten Antibiotika-EinsatzEntwicklung und klinische Validierung von Schnell-tests (Erreger- bzw. Resistenzsicherung, Biomarker)

5. Molekulare Grundlagen der Antibiotika-ResistenzAdaptationsmechanismen von Bakterien (Resistoge-nomics und Pathogenomics), evolutionäre Aspekteder Resistenz und Transfer, schnelle Diagnostik derResistenzenEntwicklung von Antibiotika, die Resistenzentwick-lung erschwerenIn vivo-Studien zu Virulenz- und Wachstumsmecha-nismen und zur Interaktion mit dem menschlichenImmunsystemSystembiologische Analyse der Resistenz

6. Vakzineentwicklung gegen multiresistente KeimeImpfstoffentwicklung für passive und aktive Impf-stoffe gegen S. aureus und andere multiresistentenosokomiale Erreger Entwicklung wirksamer Impfungen bei immunkom-promittierten und bei älteren Patienten Entwicklung neuer Impfstrategien zur Verbesserungder Schleimhautprotektion Entwicklung aussagefähiger Tiermodelle und Surro-gatmarker

24 | 4 Deutsche Situation im Bereich Antibiotika-Resistenz

4.1.7 Notwendigkeit einer nationalen, interdisziplinären Strategie

Die Entstehung von Antibiotika-Resistenzen ist komplexund wird von vielen Faktoren beeinflusst. Aufgrund dersteigenden Resistenzraten in Deutschland besteht drin-gender Handlungsbedarf. Für die Überwachung, Be-kämpfung und Minimierung von Antibiotika-Resistenzenist eine abgestimmte Strategie notwendig, die zunächstauf Interventionen in bestimmten Bereichen fokussiert.Am Beispiel von Frankreich wird deutlich, dass durch dieEinführung einer abgestimmten nationalen Strategie derAntibiotika-Verbrauch und Antibiotika-Resistenzratenerfolgreich reduziert werden können.56 Insbesondere diebreite Aufklärung und Information der Öffentlichkeit undder niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte in Frankreichführte seit Einführung der französischen Strategie bislangzu einem Rückgang an Verordnungen von Antibiotika um 13,3 %.32

Die Entwicklung einer nationalen Strategie wird auch vonder Europäischen Kommission gefordert. In ihren Empfeh-lungen zur umsichtigen Verwendung antimikrobiellerSubstanzen in der Humanmedizin ruft die EU die Mitglied-staaten dazu auf, spezifische Strategien zur umsichtigenVerwendung antimikrobieller Mittel einzuführen, umAntibiotika-Resistenzen einzudämmen.27

Daher wurde eine nationalen Strategie zur Erkennung,Verhütung und Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzenentwickelt. Diese Strategie soll eine übergreifende Ko-ordination, Evaluierung und Erweiterung von Aktivitätenermöglichen und ein koordiniertes Vorgehen gegenbestehende und/oder neue Probleme im Bereich Antibio-tika-Resistenz gewährleisten. Um sicher zu stellen, dassalle wesentlichen Aspekte in der Strategie enthalten sind,wurden relevante Akteure aufgerufen, sich aktiv an derErstellung der Strategie zu beteiligen.

4.2 Veterinärmedizin

4.2.1 Bedeutung der Antibiotika-Resistenz für denBereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette und tierärztlichen Tätigkeit

Antibiotika-Resistenz ist ein bedeutendes Problem für dieöffentliche Gesundheit und hat damit auch Auswirkungenauf den Bereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette undtierärztlichen Tätigkeit. Antibiotika sind jedoch unver-zichtbar für die Therapie von erkrankten Tieren und Tier-

beständen. Die Befassung mit dem Thema Antibiotika-Resistenz hat daher Auswirkungen auf Verbraucher-schutz, Tierschutz und Tiergesundheit als Ziele desBMELV. Jeder Einsatz von Antibiotika in der Humanmedi-zin, der Tiermedizin oder im Pflanzenschutz kann zur Ent-wicklung von Resistenzen führen. Darüber hinaus könnenStoffe, die antibiotische Wirkung haben, aber mit ander-weitiger Zielsetzung angewandt werden (z. B. bestimmteMykotika oder Kokzidiostatika und Histomonostatika),ebenfalls durch ihren Einfluss auf die allgegenwärtigeBakterienflora zur Resistenzbildung führen.

Die auftretenden Resistenzen in der Tiermedizin habenzum einen unmittelbare Auswirkungen auf die Tierge-sundheit, in dem diese die Wirksamkeit von Tierarzneimit-teln (Antibiotika) nachteilig beeinflussen können. Hierausergeben sich unmittelbare Folgen für die Therapie sowohlvon landwirtschaftlichen Nutztieren als auch von Hobby-tieren (z. B. Heim- und Kleintiere), die tiermedizinisch zubedenken sind und zu Problemen in der Behandlung vonInfektionskrankheiten führen können. In der Konsequenzkann es zur Einschränkung der Verfügbarkeit von wirksa-men Antibiotika für die Tiermedizin und damit zu Defizi-ten im Tierschutz kommen.

Das Auftreten von antibiotikaresistenten Erregern bei Tie-ren hat zum anderen auch eine unmittelbare Bedeutungfür den Menschen und die menschliche Gesundheit. EineÜbertragung von Bakterien (pathogene Erreger und Kom-mensalen) mit Antibiotika-Resistenzen auf Personal in derTierhaltung (z. B. Landwirtschaft) oder auf Tierbesitzer (z. B. Hobbytiere, Tiere als Familienmitglieder, Heim- undKleintiere) ist nicht ausgeschlossen. Darüber hinaus isteine Übertragung auf den Menschen durch Lebensmitteltierischen Ursprungs möglich, wenn diese mit Bakterien,die resistent gegen Antibiotika sind oder Antibiotika-Resistenzdeterminanten tragen, belastet sind.

Gleichfalls werden die von den Tieren ausgeschiedenenErreger in die Umgebung abgegeben. Es gibt Hinweise,dass der vorhandene Pool an Resistenzgenen in derUmwelt erweitert und die Weitergabe der Resistenzgeneauf diese Weise unterstützt wird.

4.2.2 Ziele der Antibiotika-Resistenzstrategie für denBereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette und tierärztlichen Tätigkeit

Die Antibiotika-Resistenzstrategie für den Bereich derTierhaltung, Lebensmittelkette und tierärztlichen Tätig-keit soll in Zusammenarbeit zwischen Humanmedizin undTiermedizin den Antibiotika-Einsatz bei Tieren beeinflus-

4 Deutsche Situation im Bereich Antibiotika-Resistenz | 25

sen und das Auftreten und die Verbreitung von Resisten-zen bei Bakterien, die Menschen oder Tiere besiedeln,reduzieren. Es wird angestrebt, dass die Strategie vonTierärzten, Landwirten, Tierbesitzern, Wirtschaftsver-bänden und zuständigen Behörden anerkannt und„gelebt“ wird. In dieser Strategie und im Umgang mitAntibiotika in der Tierhaltung werden die europaweitenund internationalen/supranationalen Vorgaben reflek-tiert. Zusammen mit den vorliegenden Antibiotika-Leitli-nien – die zurzeit in Überarbeitung sind – soll durch einenverantwortungsbewussten Antibiotika-Einsatz im Be-reich der Tierhaltung, Lebensmittelkette und tierärztli-chen Tätigkeit der gesundheitliche Verbraucherschutzgesichert werden, ohne die Tiergesundheit zu beein-trächtigen. Hierzu ist auch Forschung und Entwicklungs-arbeit hinsichtlich einer verbesserten Tierhaltung, Diag-nostik und zu Ersatzmaßnahmen für den Antibiotika-Ein-satz notwendig.

Mit der Strategie sollen folgende Ziele erreicht werden:eine umfassende Erfassung der Antibiotika-Resistenzsi-tuation,eine ständige Überwachung der Entwicklung der Anti-biotika-Resistenzsituation,eine wissenschaftlich fundierte Ableitung von Manage-mentmaßnahmen,eine verbesserte Information von Tierärzten, Landwir-ten und Verbrauchern,eine breite Akzeptanz und Umsetzung der Manage-mentmaßnahmen in der Tiermedizin und Tierhaltung,eine Reduzierung des Antibiotika-Einsatzes bei Verbes-serung der Prophylaxe und Hygiene zur Verhinderungvon Infektionskrankheiten undeine Antibiotika-Resistenzsituation, die auch in derZukunft den Erhalt der Wirksamkeit von Antibiotikaermöglicht.

Um diese Ziele zu erreichen, werden die bereits bestehen-den Maßnahmen analysiert und Handlungsbedarf darge-legt. Darüber hinaus wird Forschungs- und Entwicklungs-bedarf hergeleitet. Die Strategie zur Erreichung der auf-geführten Ziele ist als dynamischer Prozess zu verstehen.Um die Wirksamkeit der ergriffenen und zu ergreifendenMaßnahmen prüfen zu können, soll regelmäßig über denFortgang der beschriebenen Maßnahme Bericht erstattetwerden. Hierzu soll eine offene Diskussion mit allenbetroffenen Kreisen geführt werden. Es kann erforderlichwerden, künftig neue Maßnahmen festzulegen odergetroffene Maßnahmen zu ändern.

4.3 Umwelt

Nach der Anwendung können Antibiotika auf unter-schiedlichsten Wegen in die Umwelt gelangen, wobei dergrößte Teil über die Kläranlagen eingetragen wird. VonBedeutung ist hier auch der Eintrag resistenter Erreger z. B. aus Abwässern von Krankenhäusern. Ein unerwünsch-ter Effekt auf Wasser- und Bodenorganismen durch dieseAbwässer kann nicht ausgeschlossen werden. Antibiotikaund resistente Erreger sind bereits in Kläranlagenabläu-fen und in Oberflächengewässern nachgewiesen wor-den.11,94

Antibiotika und resistente Infektionserreger können aberauch direkt in die Umwelt eingetragen werden, z. B. ausder Tierhaltung. Antibiotika sind nur schwer biologischabbaubar. Dies verstärkt den Beitrag zur zunehmendenResistenzentwicklung durch einen vermehrten Eintrag indie Umwelt und die Gefahr, dass resistente Erreger aus derUmwelt zum Problem der Resistenzentwicklung bei Infek-tionserregern beitragen könnten.11

5 DART, HumanmedizinischerBereich

5.1 Hauptziel der Strategie

Die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie DART sollmaßgeblich zu einer Reduzierung und Verminderung derAusbreitung von Antibiotika-Resistenzen in Deutschlandbeitragen. Zur Erreichung dieses Ziels beteiligen sich allebetroffenen Akteure aktiv an der Umsetzung der nationa-len Ziele und arbeiten eng zusammen.

5.2 Nationale Ziele

Die nationalen Ziele geben die strategische Ausrichtungder nationalen Antibiotika-Resistenzstrategie vor undlegen die inhaltlichen Schwerpunkte fest. Die Ziele bildendie Grundlage um auf nationaler, regionaler und lokalerEbene Aktivitäten zu entwickeln, zu erhalten oder zu ver-bessern, und um Handlungsfelder, Aktionen und Meilen-steine festzulegen. Insgesamt beinhaltet die vorliegendeStrategie 10 nationale Ziele, welche in vier Komponentenunterteilt sind:

5 Humanmedizinischer Bereich | 27

I. Surveillance-Systeme zur Antibiotika-Resistenz und zum Antibiotika-Verbrauch

II. Verhütungs- und Bekämpfungsmaßnahmen zur Reduzierung von Antibiotika-Resistenzen

III. Zusammenarbeit und KoordinationIV. Forschung und Evaluierung

Dieser Strategieaufbau und die Reihenfolge der nationa-len Ziele orientieren sich strukturell an den Empfehlungendes Europäischen Rates. Deshalb ist anhand des Aufbausund der Reihenfolge der Ziele keine Aussage über denStellenwert der einzelnen Ziele möglich. Jedem Ziel sindAktionen und Akteure und jeder Aktion ist ein Meilensteinzugeordnet (Übersicht der Aktionen und Meilensteine imAnhang). Die Aktionen sollen zu den jeweiligen Meilen-steinen starten bzw. abgeschlossen sein, um die Ziele zuerreichen.

I. KOMPONENTE: Surveillance-Systeme zur Antibiotika-Resistenz undzum Antibiotika-Verbrauch

ZIEL 1Stärkung der Surveillance-Systeme zur Antibiotika-Resistenz und zum Antibiotika-Verbrauch

Teilziel 1.1: Stärkung der Surveillance-Systeme zurErfassung und Bewertung der Antibiotika-Resistenz

Bedarf:Repräsentatives Surveillance-System für den ambulantenund stationären Bereich zur Beurteilung der lokalen,regionalen und nationalen Antibiotika-Resistenz inDeutschland mit zentraler Erfassung und Analyse derDaten.Hintergrund:Die Surveillance von Daten zur Antibiotika-Resistenz ausder täglichen Routinediagnostik ermöglicht auf lokalerEbene eine Einschätzung der Problematik in den medizi-nischen Einrichtungen vor Ort, insbesondere durch denVergleich mit regionalen oder nationalen Daten. Durchdie Surveillance werden Probleme sichtbar und könnendaher gezielt(er) angegangen und behoben bzw. verbes-sert werden. Zusätzlich liefern Daten zur Antibiotika-Resistenz Informationen, die bei der Bewertung der Effek-tivität von eingeführten Interventionsmaßnahmen wich-tig sind. Der Effekt der Interventionsmaßnahme kanndurch den Vergleich der Resistenzraten vor und nach derIntervention überprüft werden.

Das Wissen über die lokale Resistenzlage senkt außerdemdas Risiko des Therapieversagens und die Qualität derBehandlung von Patientinnen und Patienten steigt.

Die nationale Sammlung und Darstellung von lokalenDaten zur Antibiotika-Resistenz ermöglicht eine zentraleAnalyse der Daten. Diese Daten sollen auch für die Wissen-schaft zugänglich und verwendbar sein. Nationale Datensind für die Erstellung von nationalen Trendanalysen undfür den internationalen Vergleich von Bedeutung. DieZusammenführung von lokalen Daten aus der Routinedi-agnostik zeigt, ob Resistenzprobleme lokal begrenzt oderüberregional verbreitet sind. Eine frühzeitige Reaktionauf neue und bestehende Resistenzprobleme wird hier-durch ermöglicht.Aktionen:

Erstellung einer anerkannten Empfehlung zur Erfas-sung und Analyse von Daten zur Antibiotika-Resistenz Meilenstein: bis Ende 2009 unter Leitung des RKIIntegration bestehender Surveillance-Projekte mit all-gemeinem Erhebungsansatz und basierend auf vor-handenen Strukturen sowie Etablierung einer zentra-len Datenbank; Akquise von neuen Teilnehmern sowielangfristige Betreuung und Pflege der Datenbank zurSurveillance von Antibiotika-ResistenzenMeilenstein: ab 2008 am RKIÜberprüfung von Daten zur Antibiotika-Resistenz ausbestehenden Surveillance-Projekten mit spezifischemErhebungsansatz bzgl. Qualität und Vergleichbarkeitund Zusammenführung der Daten aus diesen Projektenin jährlichen BerichtenMeilenstein: bis Ende 2009 unter Leitung des RKIGemeinsame Nutzung der Datenbank Antibiotika-Resistenz durch RKI/BfArM und Datenverfügbarkeit fürWissenschaftMeilenstein: ab 2010 RKI und BfArMAusdehnung der Meldepflicht nach § 7 Abs. 1 Satz 1 IfSGauf den Nachweis von MRSA aus Blut oder Liquor undauf den Nachweis von Toxin A oder B von Clostridiumdifficile aus StuhlMeilenstein: bis Mitte 2009

Beteiligte Akteure:BMG, RKI, NRZ, BfArM, Landesbehörden, ÖGD, Kranken-häuser, (niedergelassene) Mikrobiologische Zentren/Labore, Ambulante Praxen, relevante Forschungseinrich-tungen wie z. B. CAP-Netz-Koordinatoren

28 | 5 Humanmedizinischer Bereich

Teilziel 1.2: Stärkung der Monitoring-Systeme zur Erfassung und Bewertung des Antibiotika-Verbrauchs

Bedarf:Repräsentatives Monitoring-System für den ambulantenund stationären Bereich zur Beurteilung des lokalen undnationalen Antibiotika-Verbrauchs für Deutschland mitzentraler Erfassung und Analyse der DatenHintergrund:Das Monitoring von Antibiotika-Verbrauchsdaten ermög-licht den Vergleich der verordneten Antibiotika in einerRegion, im nationalen Durchschnitt oder innerhalbbestimmter Fachrichtungen bzw. Stationen. Dadurchkönnen Verbrauchs- und Resistenzdaten korreliert wer-den und Hinweise für möglicherweise übermäßigen oderfalsch indizierten Antibiotika-Einsatz entdeckt, überprüftund ggf. abgebaut werden.

Lokale Antibiotika-Verbrauchsdaten geben Auskunft überdie quantitative Verordnungspraxis von Facharztgruppenoder Ärztinnen und Ärzten in einer Region. Die Verknüp-fung von lokalen Antibiotika-Verbrauchsdaten mit derlokalen Resistenzlage ermöglicht zusätzlich qualitativeAussagen zur Verschreibungspraxis dieser Gruppen. Häu-fig ist anhand des Antibiotika-Verbrauchs auch eine grobeEinschätzung der Antibiotika-Resistenzproblematik mög-lich.

Auch für die Beurteilung der Effektivität einer Interventi-onsmaßnahme (z. B. Schulung/Fortbildung oder Teilnah-me am Qualitätszirkel) sind lokale Antibiotika-Ver-brauchsdaten erforderlich. Sie bieten zudem eine guteArgumentationsgrundlage für Entscheidungen und Emp-fehlungen.

Die Zusammenführung von lokalen zu nationalen Antibio-tika-Verbrauchsdaten ermöglicht einen Vergleich inner-halb der unterschiedlichen Regionen, Facharztgruppenund unterschiedlichen Einrichtungen in Deutschland undauch auf internationaler Ebene. Aktionen:

Erstellung einer anerkannten Empfehlung zur Erfas-sung und Analyse von Daten zum Antibiotika-Ver-brauchMeilenstein: bis Ende 2009 unter Leitung des RKI inKooperation mit dem Zentrum für Klinische Infektiolo-gie Freiburg und dem Nationalen Referenzzentrum fürSurveillance von nosokomialen InfektionenÜberprüfung von Daten zum Antibiotika-Verbrauchaus anderen Monitoring-Projekten (z. B. SARI undMABUSE) bzgl. Qualität und Vergleichbarkeit und

Zusammenführung der Daten aus diesen Projekten injährlichen BerichtenMeilenstein: bis Ende 2010 unter Leitung des RKI inKooperation mit dem Zentrum für Klinische Infektiolo-gie Freiburg und dem Nationalen Referenzzentrum fürSurveillance von nosokomialen InfektionenAkquise von neuen Teilnehmern und langfristige Be-treuung und Pflege der Datenbank zum Monitoring desAntibiotika-VerbrauchsMeilenstein: ab 2009 am RKIEinführung eines freiwilligen Antibiotika-Verbrauchs-monitorings für Krankenhäuser Meilenstein: bis Ende 2009 unter Leitung des BMG

Beteiligte Akteure:RKI, BfArM, G-BA, BQS, GKV, PKV, KBV, WIdO, IF, DKG, Kran-kenhäuser/Krankenhaus-Apotheken, ADKA, Zentrum fürKlinische Infektiologie Freiburg, Nationales Referenzzen-trum für Surveillance von nosokomialen Infektionen

Ziel 2Systematische Rückkopplung von Daten zur Antibiotika-Resistenz und zum Antibiotika-Verbrauch

Teilziel 2.1: Aufbau eines Feedbacksystems

Bedarf:Systematische Rückkopplung von Daten zur Antibiotika-Resistenz und zum Antibiotika-Verbrauch für Antibiotika-verordnende Ärztinnen und ÄrzteHintergrund:Daten, die in den Surveillance-Systemen zur Antibiotika-Resistenz (Teilziel 1.1) und zum Antibiotika-Verbrauch (Teil-ziel 1.2) erfasst werden, müssen an die verordnende Ärztinbzw. den verordnenden Arzt weitergeleitet werden. Nurwenn die Ärztin/der Arzt einen Überblick über ihr/sein Ver-ordnungsverhalten und über die lokale Resistenzproble-matik hat, kann sie/er diese bei zukünftigen Verordnun-gen berücksichtigen.Durch Rückkopplung von Resistenz- und Verbrauchsda-ten an Antibiotika-verordnende Ärztinnen und Ärzte kön-nen Antibiotika-Resistenzen und der Antibiotika-Ver-brauch reduziert und dadurch Einsparungen erzielt wer-den.Aktionen:

Befragung der Teilnehmer des Antibiotika-Resistenz-Surveillance-Systems und Aufbau eines Feedback-Sys-temsMeilenstein: bis Ende 2009 am RKI

Beteiligte Akteure:BMG, RKI, BfArM, BZgA, Landesbehörden, ÖGD, Kranken-häuser, (niedergelassene) Mikrobiologische Zentren/

5 Humanmedizinischer Bereich | 29

Labore, Ambulante Praxen, Rehabilitationseinrichtungenund Pflegeheime, DKG, GKV, PKV, G-BA, IQWiG, KBV, BÄK,Landesärztekammern, Landes-KVen

Teilziel 2.2: Ausbau des Systems der Nationalen Referenzzentren

Bedarf:Bedarfsgerechte Vervollständigung des Systems derNationalen ReferenzzentrenHintergrund:Zur frühzeitigen Erkennung des Auftretens und der Ver-breitung von mehrfachresistenten Erregern, von neuarti-gen Resistenzen (Resistenzgene und Resistenzmechanis-men) sowie von Ausbruchsgeschehen sind neben der Sur-veillance von Antibiotika-Resistenzdaten aus der Routine-diagnostik häufig weitere diagnostische und/oder mole-kularepidemiologische Untersuchungen notwendig.

Solche Untersuchungen fallen in das Aufgabengebiet derNationalen Referenzzentren. Nationale Referenzzentrensind u. a. damit beauftragt, sensible und aufwändige neuemolekularbiologische Systeme zur Diagnostik neuer Erre-gervarianten zeitnah zu etablieren und die Qualität die-ser Diagnostik zu sichern. So können neue Erregervarian-ten frühzeitig erkannt und Maßnahmen zur Präventioneingeleitet werden. Dazu ist die Rückkopplung der Unter-suchungsergebnisse und ggf. der verwendeten Testme-thoden an die mikrobiologischen Labore notwendig.

In Deutschland sind Nationale Referenzzentren nur fürausgewählte Erreger vorhanden, d. h. weiterführendeUntersuchungen sind bislang nur für diese Erregergewährleistet. Bestehende Defizite, z. B. bei Infektionenmit Enterobakterien oder Clostridium difficile, erfolgengegenwärtig auf einer zeitlich und hinsichtlich der Kapa-zität begrenzten Projektbasis. Weitere Lücken und darausabzuleitende materielle und personelle Erfordernissemüssen identifiziert werden. Darauf aufbauend soll eineInstitution für die Durchführung von weiterführendenUntersuchungen identifiziert werden. Im Anschluss sollder Ausbau der Arbeitskapazitäten für weiterführendeUntersuchungen erfolgen, damit diese bedarfsgerechtund international konkurrenzfähig durchgeführt werdenkönnen.Aktionen:

Identifizierung der Arbeitskapazität für weiterführen-de Diagnostik/Untersuchungen von (multi-)resistentenErregern, für die bisher kein Nationales Referenzzen-trum vorhanden istMeilenstein: bis Ende 2009 unter der Leitung des BMG

Identifizierung und Benennung einer bedarfsgerech-ten Institution für weiterführende Diagnostik/Untersu-chungen von (multi)-resistenten Erregern Meilenstein: bis Ende 2009 unter der Leitung des BMG

Beteiligte Akteure:BMG, RKI, NRZ, Konsiliarlaboratorien, Kommission Infekti-onsepidemiologie, Fachgesellschaften

Teilziel 2.3: Aufbau eines Frühwarnsystems

Bedarf:Frühwarnsystem für (neue) ResistenzproblemeHintergrund:Die Stärkung des bereits bestehenden Surveillancesys-tems zur Antibiotika-Resistenzerfassung am RKI (sieheauch Teilziel 1.1) ermöglicht zusammen mit der Ausdeh-nung der weiterführenden Diagnostik von multiresisten-ten Erregern (Teilziel 2.2) ein frühzeitiges Erkennen neuerErreger und Resistenzen im ambulanten und stationärenBereich. Die gewonnenen Erkenntnisse sollen zeitnah fürdie Erstellung von therapeutischen und hygienischenEmpfehlungen und für die Entwicklung von Präventions-strategien genutzt werden. Sie sollen angepasst an diejeweilige Resistenzproblematik vom RKI im Rahmen sei-ner gesetzlichen Aufgaben erstellt und den zuständigenBehörden und Stellen sowie den betroffenen Fachkreisenzur Verfügung gestellt werden, damit dort die erforderli-chen Maßnahmen ergriffen werden können.Aktionen:

Aufbau eines FrühwarnsystemsMeilenstein: bis Ende 2010 unter der Leitung des RKI

Beteiligte Akteure:BMG, RKI, Landesbehörden, ÖGD, NRZ, Konsiliarlaborato-rien, Kommission Infektionsepidemiologie, Fachgesell-schaften

Teilziel 2.4: Einführung von Qualitätsindikatoren imBereich Antibiotika-Resistenz

Bedarf:Sektorübergreifende Einführung und Anwendung vonQualitätsindikatoren zum Antibiotika-Gebrauch und zurAntibiotika-ResistenzHintergrund:Die Einführung und die Anwendung von Qualitätsindika-toren in den Bereich der Antibiotika-Problematik kann zurQualtätssicherung und somit auch zur Bekämpfung vonantimikrobiellen Resistenzen beitragen.Die externe Qualitätssicherung, Maßnahmen zur Quali-tätsverbesserung und die Information der Patientinnen

30 | 5 Humanmedizinischer Bereich

und Patienten liegt nach § 91 SGB V im Aufgabenbereichdes Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Nach § 137Abs.1, Satz 1, Nr.1 ist der G-BA berechtigt, verpflichtendeMaßnahmen zur Qualitätssicherung nach § 135a und diegrundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinter-nes Qualitätsmanagement festzulegen. Im Zusammenar-beit mit der Institution nach § 137a (BQS-Nachfolgeorgani-sation) sollen „sektorenübergreifend abgestimmte Indi-katoren und Instrumente“ entwickelt werden, die die„Messung und Darstellung“ der Versorgungsqualität inallen Versorgungsbereichen ermöglichen. Der G-BA legtweiterhin den Inhalt des im Abstand von zwei Jahren zuveröffentlichen Qualitätsberichtes fest (§ 137, Abs. 3, Satz1, Nr. 4). Die Richtlinien nach § 137, die der G-BA erlässt, sol-len nach Abs. 2 sektorenübergreifend orientiert sein. Aktionen:

Entwicklung von Indikatoren zum Antibiotika-Ge-brauch und zur Antibiotika-ResistenzMeilenstein: ab 2009Überprüfung einer Integration der Indikatoren in dieexterne Qualitätssicherung des Instituts nach § 137a undin den Qualitätsbericht nach § 137, Abs. 3, Satz 1, Nr. 4Meilenstein: ab 2009Einführung und Anwendung von Qualitätsindikatorenbeispielsweise im Rahmen des AQIUK-Projektes (ambu-lante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen) der KBVMeilenstein: ab 2009

Beteiligte Akteure:G-BA, KBV, Institut nach § 137a, KRINKO, BÄK, AkdÄ, LÄK,ÄZQ, Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V., BMG, RKI,Fachgesellschaften

II. KOMPONENTE:Verhütungs- und Bekämpfungsmaßnahmen zurReduzierung von Antibiotika-Resistenzen

ZIEL 3Förderung der Anwendung von Leitlinien

Teilziel 3.1: Entwicklung von Leitlinien

Bedarf: Allgemein anerkannte Leitlinien und Empfehlungen zurAntibiotika-TherapieHintergrund:Internationale Untersuchungen zeigen, dass bis zu 50 %der durchgeführten Antibiotika-Therapien inadäquatsind, z. B. durch ungeeignete Dosierungen oder Therapie-dauer.31,82 Empfehlungen und Leitlinien helfen dem ärztli-chen Personal bei der Auswahl und Dosierung des Antibio-tikums und der Diagnose von Infektionserkrankungen.

Die Qualität der Versorgung und Behandlung kann durchEmpfehlungen und Leitlinien verbessert und die Sicher-heit der Patienten damit erhöht werden.

Für Deutschland sind bisher kaum Untersuchungen zur(korrekten) Anwendung von Empfehlungen und Leitlinienzur Antibiotika-Therapie durchgeführt worden.96 DieAnwendung von Empfehlungen und Leitlinien und derenStellenwert werden verbessert, wenn die Empfehlungenevidenzbasiert erstellt, unter Fachgesellschaften/-grup-pen abgestimmt und an die lokalen Gegebenheiten ange-passt werden.

Grundlage für lokale Empfehlungen sollen nationale,fachlich fundierte Empfehlungen und Leitlinien zur Anti-biotika-Therapie sein. Die Sichtung von vorhandenen unddie Initiierung der Erstellung von benötigten Empfehlun-gen und Leitlinien zur Antibiotika-Therapie soll zukünftigvon einem Expertengremium am RKI durchgeführt wer-den. Hierzu soll in Analogie zu bereits vorhandenen Kom-missionen am RKI eine Kommission für Antibiotika-Thera-pie eingerichtet werden. Diese Kommission ist auch fürdie Erstellung allgemeiner Grundsätze der Antibiotika-therapie, die fachliche Einschätzung der Antibiotika-Resistenzproblematik und die Beratung der interministe-riellen Arbeitsgruppe Antibiotika-Resistenz zuständig.

Die national einheitlichen Leitlinien sollen für die Erstel-lung von lokalen Empfehlungen herangezogen werden.Lokale Empfehlungen sind aufgrund der örtlichen Resis-tenzlage erforderlich.Auf lokaler Ebene sollten die Leiterinnen und Leiter vonmedizinischen Einrichtungen für die Erstellung von klinik-internen bzw. lokalen Leitlinien zur Antibiotika-Therapiezuständig sein. Die Erstellung der Leitlinie soll unter Ein-beziehung der relevanten medizinischen Fachrichtungenund Akteurinnen und Akteure im Krankenhaus sowieunter Berücksichtigung der lokalen Antibiotika-Resistenz-situation erfolgen. Dadurch soll die Anwendung der Emp-fehlungen und Leitlinien gefördert werden. Unter Be-rücksichtigung der ambulanten Situation sollen auch fürden ambulanten Bereich vergleichbare Empfehlungenerstellt werden.

Die leichte Zugänglichkeit der nationalen und lokalenEmpfehlungen und Leitlinien ist für die Anwendung ent-scheidend. Die Einhaltung der Empfehlungen und Leitlini-en soll durch eine ständige Aktualisierung und Anpassungunterstützt werden. Zusätzlich soll überprüft werden,inwieweit die Einführung von Qualitätsindikatoren dieErstellung, Einführung und Anwendung von lokalen Leitli-nien im Krankenhaus unterstützen kann.

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Aktionen:Einrichtung einer Kommission für Antibiotika-Therapieam RKIMeilenstein: bis Mitte 2009 unter der Leitung des BMGErstellung allgemeiner Grundsätze der Antibiotikathe-rapie, Zusammenstellung von national anerkanntenEmpfehlungen und Leitlinien, Initiierung der Erstellungbenötigter Leitlinien Meilenstein: ab 2010 durch die Kommission für An-tibiotika-Therapie am RKI Evaluierung der Anwendung von Empfehlungen zurAntibiotika-TherapieMeilenstein: ab 2013 unter der Leitung des RKI

Beteiligte Akteure:BMG, RKI, BfArM, Kommission für Antibiotika-Therapie,Fachgesellschaften, Bundesärztekammer, Landesärzte-kammern, GKV, PKV, G-BA, IQWiG, KBV, Landes-KVen, ÖGD,Krankenhäuser, ambulante Praxen, Rehabilitationsein-richtungen und Pflegeheime, AKdÄ, KRINKO, ÄZQ

Teilziel 3.2: Förderung von Strukturen zur Anwendung von Leitlinien und Empfehlungen

Bedarf:Stärkung von Strukturen zur Verbesserung der Zusam-menarbeit von verantwortlichen Organisationsberei-chen im KrankenhausHintergrund:Krankenhäuser sind nach § 135a in Verbindung mit § 137SBG V verpflichtet, ein internes Qualitätsmanagementvorzuhalten und müssen die Regelungen des Infektions-schutzgesetzes umsetzen. Hygiene- und Arzneimittel-Kommissionen sind hierzu geeignete Instrumente, dienoch nicht in allen Krankenhäusern vorhanden sind. Häu-fig erfolgt in diesen Kommissionen eine Arbeitsteilung inder Form, dass in der Hygiene-Kommission insbesondereepidemiologische Fragestellungen behandelt werdenund der Arzneimittel-Kommission die Strukturierung dermedikamentösen Therapie obliegt.

Zur optimalen Verhütung und Bekämpfung von Antibioti-ka-Resistenzen sollte ein Dialog zwischen beiden Kom-missionen sicher gestellt werden. Eine solche Zusammen-arbeit kann beispielsweise innerhalb einer Infektionsma-nagement-Kommission erfolgen: Diese Kommissionkönnte die Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes undder Empfehlungen der KRINKO überwachen, Hygienevor-schriften vor Ort weiter entwickeln, Leitlinien zur Antibo-tika-Therapie lokal implementieren und Beratungen zurAntibiotika-Anwendung vor Ort durchführen. Um einschnelles Handeln bei Auftreten von Resistenzen vor Ort

zu gewährleisten, könnte von der Infektionsmanage-ment-Kommission ein Rapid-Response-Team gebildetwerden, das als Ansprechpartner sowie für die Analyse derSituation und die Koordination der Präventionsmaßnah-men bei Auftreten von Resistenzen dient (siehe auchAbbildung 1).

Aktionen:Überprüfung der Möglichkeiten zur Verbesserung derZusammenarbeit von verantwortlichen Organisations-bereichen im KrankenhausMeilenstein: ab 2009

Beteiligte Akteure:Länder, Landesbehörden, AG Infektionsschutz, ÖGD, DKG,G-BA, Institut nach § 137a, Krankenhäuser, ÄZQ, KRINKO,Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V., BMG, RKI, Fach-gesellschaften, KBV

Ziel 4Sicherstellung der Diagnostik

Bedarf:Verbesserung der Diagnostik bakterieller Infektionserre-ger und ihrer Antibiotika-Resistenz im Hinblick aufUmfang, Qualität und SchnelligkeitHintergrund:Eine indikationsgerechte Erregerdiagnostik, die auchumfassend die Antibiotika-Resistenz einschließt, trägterheblich zur Qualitätssicherung bei der Behandlung bak-terieller Infektionen bei. Die Anwendung von diagnosti-schen Verfahren ermöglicht zusammen mit dem klini-schen Bild bei den Patientinnen und Patienten eine Unter-scheidung zwischen einer viralen und bakteriellen Infek-

Krankenhaus-Hygiene

Hygiene-Kommission

Arzneimittel-Kommission

Mikrobiologie

Infektions-Management-

Komitee

Rapid-Response-Team

Klinik

Abb.1: Mögliche Struktur zu Verbesserung der Zusammenarbeitvon Organisationsbereichen im Krankenhaus

32 | 5 Humanmedizinischer Bereich

tionen sowie die Ermittlung der notwendigen Dauer einerAntibiotika-Therapie.53 Hierdurch können bis zu 50 % derAntibiotika-Verordnungen eingespart werden.25

Zusätzliche Kosten können auch durch die schnelle Identi-fizierung von (multi-)resistenten Infektionserregern unddurch ein effizientes (Aufnahme-)Screening von Risikopa-tienten verhindert werden.101,102 Darüber hinaus muss auchdas krankenhausweite Management und die Sanierungvon Patienten mit multiresistenten Erregern im stationä-ren und auch im ambulanten Bereich verbessert werden.Testsysteme zur Schnelldiagnostik können hier einenunterstützenden Beitrag leisten, da sie eine Erregerdiag-nostik innerhalb von Stunden ermöglichen. Durch dieschnelle Identifizierung von multiresistenten Erregernwird die weitere Ausbreitung (multi-)resistenter Infekti-onserreger verhindert, die gezielte Antibiotika-Therapieund Verwendung von Schmalspektrum-Antibiotika geför-dert.

Die allgemeine MRSA-Diagnostik und die Dekolonisie-rung von MRSA-Patienten gehören zum Leistungsbereichder gesetzlichen Krankenversicherung. Sie werden imRahmen der vertragsärztlichen Vergütung berücksich-tigt. Für die Anwendung von Testsystemen zur Schnelldi-agnostik sieht die GKV darüber hinaus keine gesonderteVergütung vor.

Ein allgemeines Screening von Risikopatienten gehörtnicht zum Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenver-sicherung und kann daher auch nicht im Rahmen der GKVerstattet werden.47,53

Zunehmend wird die Qualität der Diagnositk kritisiert.Aktionen:

Überprüfung der Erstattungsfähigkeit von Diagnostikund möglicher Anwendungshindernisse sowie Identifi-zierung von Defiziten und Problemen bei der Qualitäts-sicherung in der Diagnostik Meilenstein: ab 2009 unter der Leitung des BMGÜberprüfung der Bedeutung und Erstellung einer Emp-fehlung zur Anwendung von (Schnelltest-)Diagnostikin der Praxis und KlinikMeilenstein: 2009–2010 unter der Leitung von Fach-gesellschaften und Experten

Beteiligte Akteure:BMG, RKI, G-BA, GKV, PKV, Landes-KVen, KBV, IQWiG,Bewertungsausschuss, pharmazeutische Industrie, ÖGD,Krankenhäuser, ambulante Praxen, Rehabilitationsein-richtungen und Pflegeheime, DGHM, BÄMI, Veterinärme-dizin, VDGH

Ziel 5Förderung der Aus-, Weiter- und Fortbildung vonmedizinischen Berufsgruppen, Apothekerinnen undApothekern sowie Naturwissenschaftlerinnen undNaturwissenschaftlern

Bedarf:Stärkung der Thematik Antibiotika-Resistenz in Aus-, Wei-ter- und Fortbildung von Ärztinnen und Ärzten, Apotheke-rinnen und Apothekern, Pflegepersonal und Naturwissen-schaftlerinnen und NaturwissenschaftlernHintergrund:Wissensdefizite bzw. nicht angewendetes Wissen bei derDiagnostik, bei der rationalen Antibiotika-Therapie undbei der Vermeidung von Infektionen durch resistenteInfektionserreger bei Ärztinnen und Ärzten, Apothekerin-nen und Apothekern, Pflegepersonal und Naturwissen-schaftlerinnen und Naturwissenschaftlern sind auch eineUrsache für steigende Antibiotika-Resistenzraten.

Die adäquate Vermittlung von Wissen und Anwendungdes Wissens zur Antibiotika-Resistenzproblematik in derAus-, Weiter- und Fortbildung muss insbesondere bei Anti-biotika-verordnenden Ärztinnen und Ärzten aber auch beiApothekerinnen und Apothekern sowie dem Pflegeperso-nal im Krankenhaus sichergestellt werden. Durch die Ver-ankerung der Thematik in der Aus-, Weiter- und Fortbil-dung bei diesen Berufsgruppen wird der Grundstein fürdie adäquate Anwendung von Antibiotika und den adä-quaten Umgang mit (multi-)resistenten Infektionserre-gern gelegt. Die Umsetzung des erlernten Wissens in derPraxis wird zu einer Reduzierung von Antibiotika-Resisten-zen beitragen.

Die Kommunikation zwischen Ärztin bzw. Arzt und Patien-tinnen und Patienten spielt auch bei der Verordnung vonAntibiotika eine wichtige Rolle. Die Wahrnehmung desPatientenwunsches durch die Ärztin bzw. den Arzt hateinen Einfluss auf die Verschreibung eines Antibiotikums.Oft nimmt die Ärztin bzw. der Arzt den Wunsch der Patien-tinnen und Patienten aber nicht richtig wahr. Gesprächeüber die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten unddie Notwendigkeit eines Antibiotikums könnten einerunsachgerechten Verordnung von Antibiotika entgegenwirken. Hier können Checklisten als Grundlage für dasGespräch zwischen Ärztin/Arzt bzw. Apothekerin/Apothe-ker und Patientin/Patient einen unterstützenden Beitragleisten.Aktionen:

Erarbeitung von Vorschlägen zur Stärkung der ThemenAntibiotika-Resistenz sowie Patientinnen- und Patien-ten-Kommunikation in der Aus-, Weiter- und Fortbil-

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dung von Ärztinnen und Ärzten, Apothekerinnen undApotheker, PflegepersonalMeilenstein: bis Mitte 2009 unter der Leitung des BMGÜberprüfung der Möglichkeiten, die Thematik der Anti-biotika-Resistenz in den naturwissenschaftlichen Stu-diengängen, insbesondere im Biologie-Studium, stär-ker zu verankernMeilenstein: bis Ende 2009 unter der Leitung Fachge-sellschaften, BerufsverbändeEtablierung eines zertifizierten Fortbildungspro-gramms zur/zum NIP/ABS Beauftragten (NIP=nosoko-miale Infektionsprävention, ABS=Antibiotic Steward-ship)Meilenstein: Initiierung 2009 durch DGI und DGHM

Beteiligte Akteure:DGHM, DGI, BMG, BZgA, Bundes(zahn-)ärztekammer, Lan-des(zahn-)ärztekammern, Landesärztekammer Branden-burg, ABDA, Fachgesellschaften, Berufsverbände, Univer-sitäten, Patientenverbände, Deutscher Pflegerat

III. KOMPONENTE: Zusammenarbeit und Koordination

Ziel 6Nationale Zusammenarbeit

Zur Förderung der Nachhaltigkeit von Aktionen und Struk-turen im Bereich Antibiotika-Resistenz ist die inhaltlicheund strukturelle Zusammenarbeit zwischen Bund, Län-dern und sowohl öffentlichen als auch privaten Akteurenauf diesem Gebiet notwendig. Die Initiierung des Austau-sches zwischen den Akteuren erfolgt (mit der vorliegen-den Strategie) durch das BMG. Die empfohlene strukturel-le Zusammenarbeit und Vernetzung von Akteuren aufBundes-, Landes- und lokaler Ebene wird in den folgendenTeilzielen dargestellt.

Teilziel 6.1: Zusammenarbeit auf regionaler Ebene

Bedarf:Stärkung der regionalen Zusammenarbeit zwischenBeteiligten in der Gesundheitsversorgung Hintergrund:Damit Verhütungs- und Bekämpfungsmaßnahmen zurReduzierung von Antibiotika-Resistenzen langfristigerfolgreich sein können, muss eine Zusammenarbeit zwi-schen den Beteiligten in der Gesundheitsversorgungerfolgen. Dabei sollte die Zusammenarbeit in den ver-schiedenen Versorgungssektoren auch eine sektoren-übergreifende Qualitätssicherung gemäß § 137 Abs. 1 und

2 sowie §137a SGB V umfassen. Es hat sich gezeigt, dass dieBeschränkung von Präventionsmaßnahmen auf das Kran-kenhaus allein nicht ausreichend ist.48 Beispielsweise musseine MRSA-Patientin bzw. ein MRSA-Patient eine konse-quente Nachbehandlung nach der Entlassung aus demKrankenhaus durch die niedergelassene Ärztin oder denArzt oder das Pflegeheim erhalten. Zusätzlich müssen dieniedergelassene Ärztin oder der niedergelassene Arztbzw. das Pflegeheim, aber auch die Patientin oder derPatient und die Angehörigen wissen, welche Maßnahmenbei einer Infektion mit einem (multi-)resistenten Erregerwichtig sind. Hierzu ist eine Aufklärung und Schulung desPersonals bzw. der Angehörigen notwendig.

Die Gründung von regionalen Netzwerken zur Verhütungund Bekämpfung von MRSA wird auch auf Länderebene(Beschluss der 79. Gesundheitsministerkonferenz der Län-der) zur Eindämmung der zunehmenden MRSA-Proble-matik empfohlen.

Viele Probleme, die bei der Verhütung und Bekämpfungvon MRSA vorhanden sind, treten auch bei anderen (multi-)resistenten Infektionserregern auf. Deshalb sollten sichdie von der GMK empfohlenen Netzwerke nicht auf dieMRSA-Problematik beschränken.

Regionale Netzwerke zur Verhütung und Bekämpfungvon Antibiotika-Resistenzen könnten zur Diskussion,Schulung und Fortbildung, aber auch zur Beratung derbeteiligten Akteure im Gesundheitswesen sowie derPatienten und deren Angehörigen genutzt werden.

Interaktive, fortbildende Treffen, in denen individuelleProbleme und einzelne Verordnungsschemata oder loka-le/regionale Antibiotika-Resistenz- und Verbrauchsdatendiskutiert und analysiert werden, fördern den sachge-rechten Antibiotika-Einsatz der teilnehmenden Ärztinnenund Ärzte.12,31 Aus diesem Grund sollen regionale Netzwer-ke zur Verhütung und Bekämpfung von Antibiotika-Resis-tenzen nach dem Vorbild des EUREGIO-Projektes MRSA-Net aufgebaut werden.

Der ÖGD dient dem Gesundheitsschutz der Bevölkerungund steht auf regionaler Ebene in kontinuierlichem Kon-takt mit allen Beteiligten der Gesundheitsversorgung.Daher sollte der ÖGD für die Etablierung dieser regiona-len Netzwerke, für die Nachhaltigkeit der Netzwerkstruk-tur wie auch für die Moderation der Netzwerke verant-wortlich sein.Aktionen:

Modellprojekte zur Einrichtung von regionalen Netz-werken zur Verhütung und Bekämpfung von Antibioti-

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ka-Resistenzen in ausgewählten BezirkenMeilenstein: bis Ende 2009 unter der Leitung der Län-der (AG Infektionsschutz) und des ÖGDEvaluierung der regionalen Netzwerke und Anpassungder Interventionsmaßnahmen nach der Evaluierungdurch Länder/ÖGDMeilenstein: ab 2012 Evaluationsgruppe aus Vertre-tern der Länder, ÖGD, Universitäten, RKIDurchführung von Workshops für Netzwerkmoderato-ren im ÖGDMeilenstein: 2009; Akademie für öffentliches Gesund-heitswesen und LIGA

Beteiligte Akteure:BMG, RKI, Landesbehörden, AG Infektionsschutz, ÖGD,Krankenhäuser, (niedergelassene) Mikrobiologische Zen-tren/Labore, Ambulante Praxen, Rehabilitationseinrich-tungen und Pflegeheime, GKV, PKV, Landes-KVen, KBV,Landesärztekammern, Bundesärztekammer, Wissen-schaftlicher Beirat der BÄK, AkdÄ, Fachgesellschaften,Berufsverbände, Universitäten, G-BA, Zentrum für Klini-sche Infektiologie Freiburg, NRZ für Surveillance vonnosokomialen Infektionen, Akademie für öffentlichesGesundheitswesen und LIGA

Teilziel 6.2: Zusammenarbeit auf Bundesebene

Bedarf:Stärkung der interministeriellen Zusammenarbeit imBereich Antibiotika-ResistenzHintergrund:Antibiotika-Resistenzen treten in der Human- und Veteri-närmedizin sowie in der Umwelt auf. Der zunehmendeAnstieg der Resistenzraten und das ubiquitäre Vorkom-men von Resistenzen erfordern eine gemeinsame ressort-übergreifende Strategie zur Erkennung, Verhütung undBekämpfung von Antibiotika-Resistenzen in Deutschlandsowie die Koordinierung von Aktivitäten zur Umsetzungder Strategie.

Zu diesem Zweck soll eine interministerielle Arbeitsgrup-pe für den Bereich Antibiotika-Resistenz den Dialog zwi-schen den Akteuren auf Bundesebene sicher stellen. In derArbeitsgruppe werden die zuständigen Bundesministe-rien unter Beteiligung der zuständigen Bundesoberbe-hörden für die ressortübergreifende Koordinierung derAntibiotika-Resistenzpolitik in Deutschland verantwort-lich sein. Den Vorsitz der interministeriellen Arbeitsgrup-pe wird zunächst das BMG übernehmen. Ziele, Aufgabenund Mitglieder der interministeriellen Arbeitsgruppe soll-ten innerhalb eines ersten Treffens definiert werden.

Jedes Ressort ist federführend für die Planung, Durchfüh-rung und das Controlling von konkreten Projekten undAktionen in seinem Bereich zuständig. Darüber hinaus sol-len auch ressortübergreifende Projekte geplant werden.

Die interministerielle Arbeitsgruppe wird auch für eineübergreifende kontinuierliche Koordination, Planung,Evaluierung, Anpassung und Erweiterung der nationalenAntibiotika-Resistenzpolitik verantwortlich sein, damitauf neue Resistenzprobleme reagiert werden kann. Diessoll unter Einbeziehung von nationalen Experten imBereich Antibiotika-Resistenz (siehe auch Ziel 3) erfolgen.Aktionen:

Einrichtung einer interministeriellen ArbeitsgruppeAntibiotika-Resistenz zur übergreifenden Koordinati-on, Planung, Evaluierung, Anpassung und Erweiterungder nationalen Antibiotika-ResistenzpolitikMeilenstein: bis Mitte 2008 Initiierung durch BMG

Beteiligte Akteure:BMG, BMELV, BMBF, BMU, Vertreter der jeweiligen zustän-digen Bundesoberbehörden

Teilziel 6.3: Koordination von Aktivitäten auf Bundesebene

Bedarf:Koordinierendes Zentrum zur Verhütung und Bekämp-fung von Antibiotika-Resistenzen auf Bundesebene Hintergrund:Zahlreiche Aktivitäten, Projekte und Empfehlungen imBereich Antibiotika-Resistenz sind in Deutschland untersehr unterschiedlichen Zuständigkeiten vorhanden. Bis-lang erfolgt keine hinreichend übergreifende kontinuier-liche Koordination und Bewertung dieser Aktivitäten.Dies erschwert den Überblick über die Resistenz-Situationund die Abstimmung der Bekämpfungsmaßnahmen inDeutschland. Infolgedessen ist eine Bündelung, Koordi-nation und Bewertung von Aktivitäten notwendig.

Viele Aktivitäten im Bereich Antibiotika-Resistenz fallenbereits in das Aufgabengebiet des Robert Koch-Instituts(siehe auch Ziel 1 und 2). Durch den Ausbau zum nationa-len Public Health Institut qualifiziert sich das Robert Koch-Institut auch zunehmend für die zentrale Stellung, die esauf fachlicher Ebene im humanmedizinischen Bereich derAntibiotika-Resistenz zukünftig einnehmen wird.

Des weiteren wird das Robert Koch-Institut fachlich bera-tend auf internationaler, nationaler, regionaler sowielokaler Ebene tätig sein. Dies beinhaltet die Beratung derLandesbehörden und des ÖGD bzw. der Akteure der regio-

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nalen Netzwerke (siehe auch Teilziel 6.1) sowie die Bera-tung von Politik, Fachkreisen und der Öffentlichkeit.Aktionen:

Einrichtung einer Stelle am RKI zur Bewertung undBeratung im Bereich Antibiotika-Resistenz, z. B. „Zen-trum zur Verhütung und Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen“Meilenstein: bis Ende 2008 unter der Leitung des RKI

Beteiligte Akteure:BMG, RKI, Länder, Fachgesellschaften

Ziel 7Internationale Zusammenarbeit

Bedarf:Förderung der internationalen Kooperation und Stärkungder deutschen Position in internationalen NetzwerkenHintergrund:Die internationale Kooperation insbesondere mit demEuropäischen Zentrum für Krankheitskontrolle (ECDC)wird durch die Umsetzung der Strategie gestärkt. DerInformations- und Datenaustausch mit europäischen undinternationalen Partnern ermöglicht eine Einschätzungder deutschen Resistenzsituation und kann neue Lösungs-ansätze und Perspektiven zur Reduzierung von Antibioti-ka-Resistenzen aufzeigen.

Insbesondere bei der Eindämmung von Infektionskrank-heiten und Antibiotika-Resistenzen ist die internationaleZusammenarbeit notwendig, da aufgrund der zuneh-menden Globalisierung und Mobilität der Bevölkerungdie Transmission von (resistenten) Krankheitserregernweiter ansteigen wird.

Zudem ist Antibiotika-Resistenz für das ECDC ein Themamit hoher Priorität. Geplante Aktivitäten des ECDC imBereich Antibiotika-Resistenz gehen zum Teil mit Aktivitä-ten innerhalb der Strategie einher. Dies bietet Deutsch-land die Chance, sich an europäischen Aktivitäten aktiv zubeteiligen, deutsche Interessen einfließen zu lassen unddie Bekämpfung und Vermeidung von Antibiotika-Resis-tenzen auf globaler Ebene voranzutreiben.

Die Umsetzung der Strategie zielt auch auf eine Stärkungder deutschen Position in internationalen Netzwerkenhin. Gleichzeitig werden die in den Empfehlungen derEuropäischen Kommission zur umsichtigen Verwendungantimikrobieller Mittel in der Humanmedizin (2002/77/EG)empfohlenen Hauptziele aktiv umgesetzt.

Aktionen:Stärkung der deutschen Teilnahme in internationalenProjekten und Netzwerken, z. B. EARSS und ESACMeilenstein: bis Ende 2010 unter der Leitung des RKI

Beteiligte Akteure:BMG, RKI, Fachgesellschaften

IV. KOMPONENTE: Forschung und Evaluierung

Ziel 8Förderung von Evaluierungsmaßnahmen in derHumanmedizin

Bedarf:Evaluierung von Maßnahmen zur Bekämpfung und Mini-mierung von Antibiotika-ResistenzenHintergrund:Um den sachgerechten Einsatz von Antibiotika zu fördernund zur Reduzierung von Antibiotika-Resistenzraten kön-nen zahlreiche Interventionsmaßnahmen eingeführtwerden.12,31 Ob Interventionsmaßnahmen, z. B. neue Be-handlungsmaßnahmen, wirkungsvoll sind, kann nurdurch zusätzliche Untersuchungen ermittelt werden.Hierzu sind eine Untersuchung des Ist-Zustandes vorabund eine Evaluierung nach der Einführung der Interventi-onsmaßnahme notwendig.24,26

Im Rahmen der vorliegenden Strategie sollen in einer ers-ten Analyse die Einflussfaktoren auf das Antibiotika-Ver-ordnungsverhalten und (bereits) erfolgreiche Interven-tionen zur Förderung des rationalen Antibiotika-Einsatzesin der Humanmedizin untersucht werden.

Zunehmende Resistenzraten, steigender Verbrauch anBreitspektrum-Antibiotika und große regionale Unter-schiede im Antibiotika-Verbrauch in Deutschland legennahe, dass Antibiotika von Ärztinnen und Ärzten teilweiseunsachgemäß verordnet werden. Durch welche Faktorensich Ärztinnen und Ärzte in der ambulanten und stationä-ren Versorgung in Deutschland leiten lassen und wie rele-vant diese Faktoren sind, ist weitestgehend unbekannt.Um gezielte Interventionen zur Senkung des Antibiotika-Verbrauchs in Deutschland einzuführen, müssen aber dieEinflussfaktoren, die zu einer Antibiotika-Verordnung füh-ren, wie auch deren jeweilige Relevanz bekannt sein.

Daher sollen die folgenden Fragestellungen in einer Stu-die untersucht werden:

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Welche Faktoren beeinflussen die Ärztinnen und Ärztein Deutschland bei der Verschreibung von Antibiotika?Welche Relevanz haben diese Einflussfaktoren bei derVerschreibung von Antibiotika?Welche Instrumente oder Maßnahmen sind geeignet,eine sachgerechte Verschreibung von Antibiotika zufördern und damit einer zunehmenden Resistenzent-wicklung entgegenzuwirken?

Zusätzlich soll die Anwendung von diagnostischen(Schnelltest-)Methoden, von Empfehlungen und Leitlini-en zur Antibiotika-Therapie durch Ärztinnen und Ärztesowie deren Nutzen bei der Antibiotika-Verordnungerfragt werden (siehe auch Ziel 3 und 4). Die Ergebnisse der Studie ermöglichen eine Charakteri-sierung der Einflussfaktoren, darauf aufbauend könnengezielte Interventionsmaßnahmen eingeleitet werden. Zusätzlich sollen Patientinnen und Patienten zur sachge-rechten Antibiotika-Einnahme zu ihren Erwartungen anÄrztinnen oder Ärzte bei der Antibiotika-Verordnung undzu ihrem Wissen in diesem Bereich befragt werden. DieseBefragungsergebnisse sollen ggf. im Anschluss zur Durch-führung einer gezielten Aufklärungskampagne in derBevölkerung herangezogen werden. Dadurch könnensowohl in den einzelnen medizinischen Einrichtungen, alsauch im gesamten Gesundheitssystem erhebliche Einspa-rungen erzielt werden.

Die Strategie und die darin enthaltenen Projekte undAktionen sollen begleitend durch das ECDC evaluiert wer-den. Das ECDC hat bereits Erfahrung in der Evaluierungder EU-Mitgliedstaaten im Bereich Antibiotika-Resistenz.Die Untersuchung des deutschen Ist-Zustandes imBereich Antibiotika-Resistenz durch das ECDC erfolgtebereits im Oktober 2007.Aktionen:

Untersuchung des Verordnungsverhaltens von Antibio-tika bei Ärztinnen und Ärzten in Deutschland (Förde-rung bereits angelaufen)Meilenstein: bis Ende 2008 unter der Leitung des RKIBefragung von Patientinnen und Patienten zur sachge-rechten Antibiotika-Einnahme und zu Erwartungen anÄrztinnen und Ärzte hinsichtlich der Antibiotika-Ver-ordnungMeilenstein: bis Ende 2009 unter der Leitung des RKIEvaluierung der nationalen Antibiotika-Resistenzstra-tegieMeilenstein: fortlaufend unter der Leitung des ECDCAnpassung der Deutschen Antibiotika-Resistenzstra-tegieMeilenstein: fortlaufend unter der Leitung des BMG

Beteiligte Akteure:BMG, RKI, Landesärztekammern, Bundesärztekammer,Landesärztekammer Brandenburg ambulante und statio-näre Antibiotika-verordnende Ärztinnen und Ärzte, GKV,PKV, Landes-KVen, KBV, Fachgesellschaften, Berufsver-bände, ECDC, KRINKO

Ziel 9Förderung des Wissenstransfers im Bereich Antibiotika-Resistenz

Bedarf:Stärkung des Wissenstransfers zwischen Antibiotika-Resistenzforschung, Praxis und ÖffentlichkeitHintergrund:Zur Förderung des sachgerechten Antibiotika-Einsatzeswird die Einrichtung einer internetbasierten PlattformAntibiotika-Resistenz für Ärztinnen und Ärzte bzw. medi-zinische Berufsgruppen geprüft. Neben Informationen zuInfektionen, Antibiotika-Wirkung, Resistenzentstehungund zu neuen Antibiotika könnten an dieser Stelle allge-mein anerkannte Empfehlungen und Leitlinien zur Anti-biotika-Therapie (siehe hierzu auch Ziel 3) und bedeuten-de Forschungsergebnisse zur Antibiotika-Resistenz veröf-fentlicht werden. Expertinnen und Experten sowie Fach-kreise hätten einen schnellen Zugriff auf neue und für diePraxis relevante Maßnahmen und/oder Richtlinien imBereich Antibiotika-Resistenz. Eine internetbasierte Platt-form ermöglicht einen schnellen Informationsaustauschund stets aktuelle Informationen. Zur Steigerung des Wis-senstransfers zwischen Forschung und klinischem bzw.Praxis-Alltag könnten auch aktuelle und bedeutende For-schungsergebnisse oder Informationen zur Wirksamkeitneuer Substanzen in einem Bereich der Plattform zusam-mengestellt und bewertet werden. Insofern sollte ineinem ersten Schritt der Bedarf für eine derartige Platt-form ermittelt werden (siehe Ziel 8).

Darüber hinaus kann aber auch die Aufklärung und Infor-mation der Bevölkerung im Bereich Antibiotika-Resistenzdie sachgerechte Einnahme von Antibiotika fördern undsomit zur Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen bei-tragen.Aktionen:

Prüfung des Bedarfs und der Machbarkeit einer inter-netbasierten Plattform Antibiotika-Resistenz Meilenstein: bis Ende 2009 unter der Leitung des RKIEntwicklung eines Merkblatts zur sicheren Anwendungvon Antibiotika und Erweiterung der Informationen zuhäufigen Krankheiten in der kalten Jahreszeit, bei

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denen Antibiotika eingesetzt werden, im Rahmen derGesundheitsinformation für Bürgerinnen und BürgerMeilenstein: bis Ende 2008; IQWiGEmpfehlung der Nutzung der Gesundheitsinformatio-nen für Bürgerinnen und Bürger des IQWiG durch Kran-kenkassen zur Aufklärung und Information von Versi-cherten Meilenstein: ab 2009; GKVBereitstellung von spezifischen Informationsangebo-ten für Vertragsärztinnen und -ärzte beispielsweise imRahmen von QualitätszirkelarbeitMeilenstein: ab 2009; KBVZielgruppenorientierte Auswahl, Aufbereitung undWeiterleitung von Informationen im Bereich Antibioti-ka-ResistenzMeilenstein: ab 2009; BÄK und LÄKÜberprüfung der Möglichkeit und Notwendigkeit wei-terer Aufklärung und Information für Bürgerinnen undBürgerMeilenstein: ab 2009; unter der Leitung des BMG

Beteiligte Akteure:BMG, RKI, Fachgesellschaften, Landesärztekammern,Bundesärztekammer, GKV, PKV, Landes-KVen, KBV, IQWiG,BZgA

Ziel 10Vernetzung und Stärkung der Wissenschaft imBereich Antibiotika-Resistenz

Bedarf:Analyse des Forschungsbedarfs zur Antibiotika-Resistenz Hintergrund:Die Eindämmung der Resistenzen ist eine wichtige Aufga-be in den kommenden Jahren. Das Thema antimikrobiel-len Resistenz wird bereits in verschiedenen Maßnahmendes BMBF bearbeitet. Notwendig ist aber eine koordinier-te Aktivität zur Vernetzung, die auch die Lücke z. B. zwi-schen der Forschung zur Entstehung der antimikrobiellenResistenz, der Verbreitung der Resistenzen und den Maß-nahmen zur Eindämmung der Resistenzen schließt.Aktionen:

Ermittlung von Defiziten und Problemen innerhalb derForschung im Bereich Antibiotika-Resistenz in Deutsch-landMeilenstein: bis Ende 2009 unter der Leitung desBMBF

Beteiligte Akteure:BMBF, BMG, BMELV, BMU, Wissenschaft, Industrie

6 DART, Bereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette und tierärztlichen Tätigkeit

6.1 Bestehende Maßnahmen zur Minimierung von Antibiotika-Resistenzen

Die dargestellte Bedeutung für die menschliche Gesund-heit hat bereits in der Vergangenheit dazu geführt, dasseine Reihe von Maßnahmen zur Minimierung von Antibio-tika-Resistenzen im Bereich der Tierhaltung, Lebensmit-telkette und tierärztlicher Tätigkeit eingeführt wordenist. Für diese Maßnahmen sind Vorgaben der Europäi-schen Gemeinschaft sowie supranationale Vorgaben

(WHO/FAO/Codex alimentarius) berücksichtigt und um-gesetzt worden.

Maßnahmen, die das Auftreten von Antibiotika-Resisten-zen minimieren sollen, müssen wissenschaftlich fundiertsein und die tiergesundheitliche Notwendigkeit von wirk-samen Antibiotika zur Wiedererreichung des Gesund-heitsstatus von Tieren berücksichtigen. Ein Ziel der vete-rinärmedizinischen Maßnahmen zur Minimierung vonAntibiotika-Resistenzen ist die Sicherstellung des ge-sundheitlichen Verbraucherschutzes. In diesem Sinne

in Deutschland bislang ausschließlich geschätzte Daten2)

zu Verkaufszahlen von Antibiotika vor, die einen Rück-schluss auf die Bedeutung und die Marktanteile bestimm-ter Antibiotika nahe legen.

Als vollzogene Maßnahmen können gelten: Die Erarbei-tung von Antibiotika-Leitlinien (Bundestierärztekammer),Durchführung von Fortbildungsmaßnahmen, Beschrän-kung der Abgabe von systemisch wirksamen Antibiotikaund Verbot der Hofmischungen durch die 11. AMG Novelle,Eingrenzungen der Indikationen für in der Humanmedizintherapeutisch besonders wichtige Antibiotika, Empfeh-lungen zur einheitlichen in-vitro Empfindlichkeitsprüfung(Antibiogrammerstellung) bei bestimmten Infektionser-regern bei Tieren, Forderung von Resistenzdaten für dieZulassung und Nachzulassung von Antibiotika.

6.1.1.1 RechtsgrundlagenDas Arzneimittelgesetz (AMG) regelt den Verkehr mit Arz-neimitteln einschließlich Tierarzneimitteln, ausgenom-men Tierimpfstoffe. Im AMG finden sich u. a. die grundle-genden Vorgaben für die Zulassung, die Herstellung, dieAbgabe und die Anwendung von Tierarzneimitteln ein-schließlich Antibiotika. Für Antibiotika sind z. B. folgendeweitere Regelungen einschlägig:

Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arznei-mitteln (AMVV, regelt die Verschreibungspflicht u. a.für Antibiotika)Verordnung zur Festlegung von Anforderungen an denAntrag auf Zulassung, Verlängerung der Zulassung undRegistrierung von Arzneimitteln

6 Bereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette und tierärztlichen Tätigkeit | 39

müssen auch Maßnahmen im Rahmen des vorbeugendenVerbraucherschutzprinzips ergriffen werden, wenn dieRisikobewertung im Einzelfall zu diesem Schluss kommt.In einem solchen Fall ergriffene Maßnahmen müssen wis-senschaftlich überprüft werden.

Gleichfalls müssen die zu ergreifenden Maßnahmengeeignet sein, den internationalen Handel tangierendeVorgaben zum Umgang mit Antibiotika-Resistenzen beiTieren (OIE, WHO/FAO/Codex alimentarius) wirkungsvollzu erfüllen.

6.1.1 Maßnahmen in Deutschland

Bisher ergriffene und in der Umsetzung befindliche Maß-nahmen sind u. a. auf zwei internationale Symposienzurückzuführen, die 2003 und 2004 im Bundesinstitut fürRisikobewertung (BfR) bzw. im Bundesamt für Verbrau-cherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL) zur Risi-kobewertung bzw. Minimierung von Antibiotika-Resis-tenzen im Sinne einer Risikomanagementmaßnahmestattgefunden haben. Darüber hinaus sind Maßnahmenwie z. B. die Leitlinien für den sorgfältigen Umgang mitantimikrobiell wirksamen Tierarzneimitteln (Antibiotika-Leitlinien) bereits seit dem Jahre 2000 in Deutschlanddurch die Bundestierärztekammer etabliert. Im wissen-schaftlichen Bereich wird die Resistenzthematik im ehe-maligen BGVV (jetzt BfR sowie BVL) und seit mehr als 20Jahren mit internationaler Reputation ehemals an derBundesforschungsanstalt für Landwirtschaft (FAL) undfortgeführt am Friedrich-Loeffler-Institut (FLI) im Ge-schäftsbereich des BMELV bearbeitet. Hieraus sind u. a.Handlungsempfehlungen für die tierärztliche Praxis auchin Zusammenarbeit mit der Deutschen Veterinärmedizi-nischen Gesellschaft (DVG) hervorgegangen.

Alle Antibiotika für die Tiermedizin sind verschreibungs-pflichtig.

Seit 2006 sind so genannte antibiotische Leistungsförde-rer1) in der Tierfütterung europaweit verboten. Seit 2000wurden sukzessive verschiedene Leistungsförderer in derGemeinschaft verboten oder wegen mangelnder Akzep-tanz beim Verbraucher nicht mehr genutzt. Damit ist derAntibiotika-Verbrauch im Bereich der Tierhaltung inDeutschland insgesamt zurückgegangen. Jedoch liegen

1) Enteral nicht resorbierbare Antibiotika, die als EG-weit zugelassene Futter-mittelzusatzstoffe zur Verbesserung der Mastleistung und zur Stabilisierungder Darmgesundheit dem Futter von bestimmten landwirtschaftlichenNutztierarten beigemischt werden durften.

2) Veröffentlicht vom Bundesverband für Tiergesundheit.3) Diese Verordnung gilt für Betriebe, die Lebensmittel liefernde Tiere halten.

Abb. 2: Verkaufszahlen für Antibiotika in der Tiermedizin in Deutschland 2005 (BfT, 2006)

44,6 % Tetrazykline

6,7 % Makrolide

12,5 % Sulfonamide(+Trimethoprim)

10,8 % Andere (4,6 % Amino-glykoside, 2,8 % Polypeptide,1,5 % Lincosamide, 0,8 %Pleuromutiline, 0,6 % Pheni-cole, 0,5 % [Flur]Chinolone)

= 784.4 Tonnen im Jahr 2005

25,4 % β-Laktame

40 | 6 Bereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette und tierärztlichen Tätigkeit

AMG-EinreichungsverordnungVerordnung über Nachweispflichten der Tierhalter fürArzneimittel, die zur Anwendung bei Tieren bestimmtsind3)

Verordnung über die elektronische Anzeige vonNebenwirkungenAllgemeine Verwaltungsvorschrift (AVV) zur Beobach-tung, Sammlung und Auswertung von Arzneimittelrisi-ken (Stufenplan) nach § 63 des ArzneimittelgesetzesVerordnung über tierärztliche Hausapotheken (TÄHAV)Begleitbescheinigung für Fütterungsarzneimittel ge-mäß § 56 Abs. 1 AMGAVV zur Anwendung der Arzneimittelprüfrichtlinien fürTierarzneimittel

Im Arzneimittelgesetz und den Durchführungsverord-nungen werden die Vorgaben des europäischen Rechtsfür Deutschland umgesetzt. Die Zulassung von Tierarznei-mitteln erfolgt in Deutschland auf der Grundlage der imGemeinschaftsrecht vorgesehenen Vorgaben.Grundsätzlich gilt nach dem Tierseuchengesetz fürbestimmte Tierseuchen (z. B. Brucellose) ein Therapiever-bot und gilt für die Sanierung von mit Salmonellen infizier-ten Geflügelbeständen ein Behandlungsverbot nach derVerordnung (EG) Nr. 1177/20064).

Darüber hinaus dient das Lebensmittelrecht als Grundla-ge zur Durchführung von Untersuchungen zum Auftretenvon Antibiotika-Resistenzen bei Zoonoseerregern oderErregern mit Bedeutung für die menschliche Gesundheitin der Lebensmittelkette. Die Untersuchungen erstreckensich vom lebenden Tier bis in den Handel mit Lebensmit-teln tierischen Ursprungs (AVV Zoonosen Lebensmittel-kette).

6.1.1.2 ÜberwachungFür die Überwachung der Vorschriften des Arzneimittel-rechts, des Tierseuchenrechts und des Lebensmittel-rechts sind in Deutschland die Länder zuständig. Die Bun-desregierung stellt Einrichtungen zur Harmonisierungund Standardisierung von Methoden und Untersuchun-

gen (z. B. Referenzlaboratorien) sowie zur Zusammenfüh-rung und Bewertung von Ergebnissen.

6.1.1.2.1 Nationales Referenzlabor für Antibiotika-ResistenzIm Rahmen der Vorgaben der Verordnung (EG) Nr.882/20045) ist in Deutschland am Bundesinstitut für Risiko-bewertung (BfR) ein Nationales Referenzlabor für Antibio-tika-Resistenz (NRL Antibiotika-Resistenz) etabliert wor-den. Das Labor nimmt die in Artikel 33 der Verordnung(EG) Nr. 882/2004 festgelegten Aufgaben wahr. Das Natio-nale Referenzlabor soll insbesondere zur Erreichung einerhohen Qualität und Einheitlichkeit von Untersuchungser-gebnissen bei Untersuchungen von Zoonoseerregern bei-tragen. Im Vordergrund der Arbeiten steht die Erfassungvergleichbarer Daten zur Antibiotika-Resistenz bei Zoo-noseerregern und anderen Erregern, soweit diese dieöffentliche Gesundheit gefährden. Hierfür koordiniertdas NRL Antibiotika-Resistenz die Auswahl der zu testen-den Isolate aus der Lebensmittelkette mit den Ländernund deren Untersuchungseinrichtungen und führt selbstResistenztestungen bei Isolaten durch, die vom Tier, vonLebens- und Futtermitteln und aus der Umwelt stammen.Die Untersuchung auf Resistenzen erfolgt routinemäßigmittels international anerkannter quantitativer Verfahrenin einer akkreditierten Laboreinheit. Die Qualität derErgebnisse wird durch die Teilnahme an internationalenRingversuchen gewährleistet (z. B. beim Gemeinschafts-referenzlabor (CRL) für Antibiotika-Resistenz). Für diegezielte epidemiologische Untersuchung von Resisten-zen, deren molekularen Grundlagen, Übertragung undVerbreitung wird eine Vielzahl moderner molekularbiolo-gischer Methoden eingesetzt. Das NRL arbeitet hierfürintensiv mit dem CRL für Antibiotika-Resistenz zusammen.Die Standardisierung der Untersuchungen zur Antibioti-ka-Resistenz ist eine Voraussetzung für eine einheitlicheÜberwachung des Auftretens der Resistenzen. Sie ermög-licht den Datenaustausch und -vergleich auf nationalerund internationaler Ebene. Dabei unterscheiden sich bis-lang die Methoden nach den lebensmittelrechtlichenVorgaben einschließlich der so genannten Cut-off-Wertevon den Empfehlungen für die Untersuchung klinischerFälle.

6.1.1.2.2 Monitoring und Untersuchungen an Erregern mit Bedeutung für die menschliche Gesundheit Im Rahmen der Richtlinie 2003/99/EG6) sind von den Mit-gliedstaaten Daten über das Vorkommen von Zoonosenund Zoonoseerregern und deren Antibiotika-Resistenzenbei Tieren, in Lebensmitteln, in Futtermitteln und beimMenschen einzuholen, um Aufschluss über die Entwick-

4) Verordnung (EG) Nr. 1177/2006 der Kommission vom 1. August 2006 zurDurchführung der Verordnung (EG) Nr. 2160/2003 des Europäischen Parla-ments und des Rates hinsichtlich der Bestimmungen über die Anwendungvon spezifischen Bekämpfungsmethoden im Rahmen der nationalen Pro-gramme zur Bekämpfung von Salmonellen bei Geflügel

5) Verordnung (EG) Nr. 882/2004 des Europäischen Parlaments und des Ratesvom 29. April 2004 über amtliche Kontrollen zur Überprüfung der Einhal-tung des Lebensmittel- und Futtermittelrechts sowie der Bestimmungenüber Tiergesundheit und Tierschutz

6) Richtlinie 2003/99/EG DES Europäischen Parlaments und des Rates vom 17.November 2003 zur Überwachung von Zoonosen und Zoonoseerregern undzur Änderung der Entscheidung 90/424/EWG des Rates sowie zur Aufhe-bung der Richtlinie 92/117/EWG des Rates

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lungstendenzen und Quellen von Zoonosen und der Resis-tenzsituation zu erhalten. Diese Daten werden von denLändern und Kommunen erarbeitet und anschließendzentral gesammelt und national bewertet. Darüberhinaus werden diese Daten von der Europäischen Lebens-mittelsicherheitsbehörde (EFSA) ausgewertet. Artikel 7der Richtlinie bildet die Rechtsgrundlage für weitereMaßnahmen, die in der Gemeinschaft durchzuführensind. Zurzeit werden schwerpunktmäßig Salmonellenvom Geflügel und Campylobacter vom Geflügel in Formvon zeitlich begrenzten Studien überwacht (Entschei-dung 2007/516/EG7)). Die Entscheidung 2007/407/EG8) ver-pflichtet Deutschland zur Überwachung der Antibiotika-Resistenzen von Salmonellen bei Geflügel und Schweinenim Rahmen der Grundlagenstudien seit dem Jahr 2007(Puten und Mastschweine) und der Bekämpfungspro-gramme für Salmonellen bei diesen Tierarten, die nachder Verordnung (EG) Nr. 2160/20039) und deren assoziier-ten Verordnungen durchzuführen sind. Darüber hinauswerden das Vorkommen und die Resistenzeigenschaftenvon Methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA)aus einer Studie bei Zuchtschweinen überwacht, welcheauf freiwilliger Basis durch die Länder auch auf verfügbareMastbestände im Rahmen der Studie ausgedehnt wird(Entscheidung 2008/55/EG10)). Hierbei kommt dem NRLAntibiotika-Resistenz die Aufgabe zu, die Untersuchun-gen und Maßnahmen zu koordinieren und Methoden-empfehlungen den zuständigen Laboratorien der Länderzur Verfügung zu stellen. Die flächendeckende Durchfüh-rung der Erhebung der Antibiotika-Resistenz und dieUmsetzung der Entscheidung 2007/407/EG wird durchdie Vorschriften der Allgemeinen Verwaltungsvorschriftüber die Erfassung, Auswertung und Veröffentlichung vonDaten über das Auftreten von Zoonosen und Zoonoseer-regern entlang der Lebensmittelkette (AVV ZoonosenLebensmittelkette, BAnZ 106, S. 2587) geregelt. In diesemRahmen kann das BfR zusätzliche Maßnahmen auch bei

anderen Zoonoseerregern vorschlagen. MRSA soll imStichprobenplan für das Zoonosemonitoring von 2009 bis2011 auf Grundlage dieser AVV Zoonosen Lebensmittel-kette berücksichtigt werden.

6.1.1.2.3 Monitoring des Resistenzgeschehens beitierpathogenen ErregernDas BVL führt seit dem Jahr 2001 eine kontinuierliche, jähr-liche Sammlung und Untersuchung der Empfindlichkeitklinischer Bakterienisolate (Programm GERM-Vet) gegen-über ausgewählten antibakteriellen Wirkstoffen durch.Die Sammlung erfolgt nach einem detaillierten, statis-tisch abgesicherten, jährlich unter Berücksichtigung deraktuellen Situation modifizierten Stichprobenplan. Dabeiwurde das Spektrum der untersuchten Bakterien seit derStudie 2006/2007 auf Isolate von nicht-lebensmittellie-fernden, erkrankten Tieren erweitert. Die Einsendung derBakterienisolate erfolgt durch staatliche (Länder) und private Labore, gleichzeitig werden epidemiologischeParameter (z. B. Angaben zur Herdengröße, Nutzungs-richtung, Haltungsform, Tieralter und Probenahmeda-tum) erhoben. Der regionale Anteil der Anzahl der Bakte-rienstämme pro Spezies orientiert sich an den Tierbe-standszahlen der einzelnen Länder. Die Erfassung undÜbermittlung der Daten erfolgt mittels einer webbasier-ten Datenbank. Die Bestimmung und Bewertung derminimalen Hemmkonzentration (Methode: Bouillon-Mikrodilution) erfolgt im BVL nach CLSI11) Standard. Nebender Feststellung der aktuellen Resistenzsituation kann sofrühzeitig eine Veränderung der Resistenzsituation inDeutschland erkannt werden. Es werden alle Isolate ineiner Stammsammlung konserviert.

In den Jahren 2004–2006 wurde ein zu dem GERM-VetProgramm komplementäres Monitoringprogramm unterder Bezeichnung BfT-GERM-Vet in Deutschland durchge-führt12). Die BfT-GERM-Vet Studie wurde von einem Konsor-tium bestehend aus Wissenschaftlern des Friedrich-Loeff-ler-Instituts (FLI), der Freien Universität Berlin, der Ludwig-Maximilians-Universität München und des Bundesamtsfür Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL)durchgeführt. In dieser Studie wurden Erreger aus insge-samt 31 Bakterien/Tierart/Krankheitsprozess-Kombinatio-nen hinsichtlich ihrer Empfindlichkeit gegenüber 24 anti-mikrobiellen Wirkstoffen bzw. Wirkstoffkombinationenuntersucht. Im Gegensatz zu GERM-Vet hatte die BfT-GERM-Vet Studie ihren Fokus auf bakteriellen Infektionser-regern der Tierarten Hund, Katze und Pferd. Zusätzlichwurden auch Bakterien von Rindern und Schweinenuntersucht, die aus Krankheitsprozessen stammten, dienicht zum Untersuchungsspektrum des GERM-Vet Pro-gramms gehörten. BfT-GERM-Vet und GERM-Vet folgten

7) Entscheidung der Kommission vom 19. Juli 2007 über eine Finanzhilfe derGemeinschaft für eine Erhebung in den Mitgliedstaaten über die Prävalenzund die Resistenz gegen antimikrobielle Mittel von Campylobacter spp. inMasthähnchenherden und die Prävalenz von Campylobacter spp. und Salmo-nella spp. in Schlachtkörpern von Masthähnchen (Entscheidung2007/516/EG)

8) Entscheidung der Kommission vom 12. Juni 2007 zu einer harmonisiertenÜberwachung von Antibiotikaresistenz von Salmonellen bei Geflügel undSchweinen (Entscheidung 2007/407/EG)

9) Verordnung (EG) Nr. 2160/2003 Des Europäischen Parlaments und des Ratesvom 17. November 2003 zur Bekämpfung von Salmonellen und bestimmtenanderen durch Lebensmittel übertragbaren Zoonoseerregern

10) Entscheidung der Kommission vom 20. Dezember 2007 über eine Finanzhil-fe der Gemeinschaft für eine Erhebung in den Mitgliedstaaten über die Prä-valenz von Salmonella spp. und Methicillin-resistentem Staphylococcusaureus in Zuchtschweinebeständen (Entscheidung 2008/55/EG)

11) „Clinical and Laboratory Standards Institute”12) eine freiwillige Initiative des BfT

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dem gleichen Probensammlungsplan und verwendetendie gleiche CLSI-Methodik zur Empfindlichkeitsprüfungmittels Bouillon-Mikrodilution und zur Bewertung derdabei erhaltenen Resultate. Weiterhin stellten weitge-hend die gleichen Diagnostikeinrichtungen der Länderund der veterinärmedizinischen Bildungsstätten sowiedie gleichen privaten Diagnostiklabors Bakterienisolatefür beide Studien, BfT-GERM-Vet und GERM-Vet, zur Verfü-gung. Die kompletten Ergebnisse der BfT-GERM-Vet Stu-die sowie ausgewählte Ergebnisse aus GERM-Vet wurdenin einem Themenheft der Berliner und Münchener Tier-ärztlichen Wochenschrift im Herbst 2007 publiziert.

Zusammen mit der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) erstelltdas BVL als Mitglied der Koordinierungsgruppe aktuellunter Einbeziehung von Fachleuten einen „Antibiotikare-sistenz- und Verbrauchsatlas Deutschland“ in den sowohlVerbrauchs- und Resistenzdaten aus der Humanmedizinwie auch Resistenzdaten aus dem GERM-Vet Programmund dem BfT-GERM-Vet Projekt einfließen. Im Rahmen derJahrestagung der PEG im Oktober 2008 wurde der Resis-tenzatlas auf einer Pressekonferenz der Öffentlichkeitvorgestellt.

6.1.1.2.4 Wirkstoffspezifische MonitoringstudienUnter Verwendung der CLSI-Methodik zur Empfindlich-keitsprüfung mittels Bouillon-Mikrodilution wurde imInstitut für Nutztiergenetik des Friedrich-Loeffler-Insti-tuts (FLI) in den Jahren 2000–2007 ein kontinuierlichesMonitoring boviner (Pasteurella multocida, Mannheimiahaemolytica) und porziner (Pasteurella multocida, Actinobacillus pleuropneumoniae, Streptococcus suis,Bordetella bronchiseptica) Atemwegsinfektionserreger hinsichtlich ihrer Resistenz gegenüber Florfenicol durch-geführt. In den Jahren 2004–2006 wurde zudem einMonitoring koagulasenegativer Staphylokokken aus Fäl-len subklinischer Mastitiden beim Milchrind hinsichtlichihrer Empfindlichkeit gegenüber Pirlimycin und Ver-gleichssubstanzen durchgeführt.

Beide Studien stellen Untersuchungen zur Resistenzent-wicklung veterinärmedizinisch relevanter Erreger gegen-über antimikrobiellen Wirkstoffen dar, die sich erst seitvergleichsweise kurzer Zeit in der veterinärmedizinischtherapeutischen Nutzung befinden. Die parallel zu diesenbeiden Monitoringstudien durchgeführten molekularenUntersuchungen zu den bei resistenten Isolaten zugrun-de liegenden Resistenzgenen und -mechanismen stelleneine wichtige Komponente in Hinblick auf eine „Hazardidentification“ im Rahmen einer Risikoanalyse dar.

6.1.1.3 Zulassung und Pharmakovigilanz für Antibiotika für die TiermedizinDie Zulassung von Antibiotika für die Tiermedizin sowiedie Betreuung der Produkte nach der Zulassung erfolgtdurch das Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebens-mittelsicherheit (BVL). Grundsätzlich besteht für alle Anti-biotika, die für die Veterinärmedizin zugelassen werden,die Verschreibungspflicht.

6.1.1.3.1 Zulassungsvoraussetzungen für Antibiotikafür die TiermedizinDas BVL prüft Zulassungsanträge und entscheidet überdie Zulassung von Antibiotika auf der Grundlage des imAMG umgesetzten EU-Rechtes und berücksichtigt fürnationale Anträge auch relevante EU-Leitlinien13).

Grundsätzlich bestehen sowohl für bekannte als auch fürneue Substanzen dieselben Zulassungsanforderungen.Hinsichtlich der Resistenzproblematik sind insbesondereInformationen für die Bereiche der Pharmakokinetik,Pharmakodynamik, Toxikologie, Ökotoxikologie, Rück-standssituation und zur Klinik vorzulegen. Z. B. muss derAntragsteller u. a. den Abbauweg der Stoffe mit antimi-krobieller Wirkung untersuchen und nachweisen.

Um die Empfindlichkeit für beanspruchte Zielerreger zubelegen, werden repräsentative MHK (Minimale Hemm-konzentrationen)14)-Werte aus den letzten fünf Jahrengefordert, die vom Antragsteller vorzulegen sind. Fernermüssen umfangreiche Daten zur Resistenz (Entwicklung,Mechanismen, Kreuz- bzw. Co-Resistenz) eingereichtwerden15). Darüber hinaus werden für die Zulassung vonAntibiotika für lebensmittelliefernde Tiere zusätzlicheDaten zur Empfindlichkeit und Resistenz auch hinsichtlichdes Resistenzrisikos für den Menschen gefordert. Die dazuvorzulegenden Daten beziehen sich auf Zoonoseerregerund Kommensalen (Salmonellen, Campylobacter, Entero-kokken und E. coli)16). In der Fach- bzw. Gebrauchsinforma-tion werden auf EU-Ebene abgestimmte Standardhinwei-se für den behandelnden Tierarzt aufgenommen, die dem

13) EMEA/CVMP Guideline for the demonstration of efficacy for veterinarymedicinal products containing antimicrobial substancesundCVMP/VICH/644/01-Final Guidance on pre-approval information forregistration of new veterinary medicinal products for food producing ani-mals with respect to antimicrobial resistance

14) Die minimale Hemmkonzentration, kurz MHK, ist die kleinste Wirkstoff-konzentration einer antimikrobiellen Substanz (z. B. eines Antibiotikums),welche die Erregervermehrung in der Kultur noch verhindert (engl. MIC)

15) EMEA/CVMP/627/01-FINAL Guideline for the demonstration of efficacy forveterinary medicinal products containing antimicrobial substances

16) CVMP/VICH/644/01-Final Guidance on pre-approval information for regi-stration of new veterinary medicinal products for food producing animalswith respect to antimicrobial resistance

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sorgfältigen Umgang mit solchen Arzneimitteln dienensollen. Beispielsweise wird der Standardsatz: „Die Anwen-dung von … sollte nur nach Anfertigung eines Antibio-gramms erfolgen“ mittlerweile für alle Antibiotika gefor-dert.

Bei unklarer Resistenzsituation macht das BVL im Rahmender Zulassung von der Möglichkeit der Auflagenerteilungz. B. in Form eines Post-Marketing-Monitoringprogram-mes Gebrauch.

6.1.1.3.2 PharmakovigilanzDie Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Phar-makovigilanz als alle Aktivitäten, die sich mit der Aufde-ckung, Bewertung, dem Verstehen und der Präventionvon Nebenwirkungen oder von anderen Arzneimittelbezogenen Problemen befassen. Der pharmazeutischeUnternehmer ist gemäß § 63b AMG verpflichtet, Meldun-gen bezüglich Tierarzneimitteln von Anwendern undBehörden zu sammeln, zu bewerten und ggf. geeigneteMaßnahmen zur Risikoabwehr zu ergreifen. Entspre-chend sind die zuständigen Bundesoberbehörden zuinformieren. Die zuständigen Zulassungsbehörden habenzur Verhütung einer Gefährdung der Gesundheit vonMensch und Tier, die bei der Anwendung von Tierarznei-mitteln auftretenden Risiken, insbesondere Nebenwir-kungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Verfäl-schungen sowie potentielle Risiken für die Umwelt aufGrund der Anwendung eines Tierarzneimittels, zentral zuerfassen, auszuwerten und die nach dem AMG zu ergrei-fenden Maßnahmen zu koordinieren (§ 62 AMG).

Das Nähere regelt die AVV Stufenplan. Die Resistenzbil-dung bei Antiinfektiva ist nach Artikel 1 Nr. 3 dieser AVVeines der zu beobachtenden, zu sammelnden und auszu-wertenden Arzneimittelrisiken.

Über die Zulassungsgenehmigung hinaus sind pharma-zeutische Unternehmer grundsätzlich zur Überwachungder Wirksamkeit und Resistenzentwicklung zu dem jewei-ligen Antibiotikum im Rahmen der Pharmakovigilanz ver-pflichtet. Hierüber ist regelmäßig zu berichten und, wennnotwendig, gemäß den Erkenntnissen die Zulassung imRahmen von Änderungsverfahren anzupassen.

6.1.1.4 Abgaberegelungen für systemisch anzuwendende AntibiotikaIn der Regel wendet der Tierarzt – in direktem Zusammen-hang mit der Untersuchung und Diagnosestellung – Anti-biotika bei Tieren selbst an. Zur Fortführung der Therapieoder bei Gruppenbehandlungen werden Antibiotika auchan Tierhalter abgegeben.

Im AMG gibt es spezielle Vorgaben zur Abgabe von syste-misch anzuwendenden Antibiotika für Lebensmittel liefernde Tiere durch Tierärzte an Tierbesitzer. Grundsätz-lich ist eine Abgabe, wie bei allen apothekenpflichtigenTierarzneimitteln, nur für Tiere, die vom Tierarzt behan-delt werden, möglich. Näheres regelt § 12 der Verordnungüber tierärztliche Hausapotheken (TÄHAV, BGBl. I S. 3455,2006). Darüber hinaus darf nur eine solche Menge syste-misch anzuwendender Antibiotika zur Behandlung vonLebensmittel liefernden Tieren abgegeben werden, diemaximal für sieben Tage ausreicht („7-Tage-Regelung“nach § 56a des AMG). Eine Ausnahme stellen Antibiotikadar, für die gemäß Zulassung eine längere Therapie als sie-ben Tage ausdrücklich festgelegt ist. Mit dieser Regelungsoll dazu beigetragen werden, dass Antibiotika nur inengem zeitlichen Zusammenhang mit der Diagnosestel-lung angewendet werden.

6.1.1.4.1 Antibiotika-AbgabemengenerfassungZur Beurteilung der Entwicklung und Ausbreitung vonAntibiotika-Resistenzen ist es erforderlich, die abgegebe-nen Mengen Antibiotika zu erfassen, um mögliche Zusam-menhänge zwischen dem mengenmäßigen Einsatz vonAntibiotika und den Entwicklungstendenzen der Antibio-tika-Resistenz zu erkennen und auszuwerten, so dass diegewonnenen Erkenntnisse bei der Risikobewertung unddem Risikomanagement berücksichtigt werden können.Das Arzneimittelgesetz (AMG) enthält daher die Rechts-grundlage zur Erfassung der Antibiotika-Abgabemengenin § 47 Abs. 1c, welche derzeit ausgestaltet wird. Es bestehtder Bedarf, dass ein regionaler Bezug der Abgabemengenfür das jeweilig in Frage kommende Antibiotikum zuregionalen Resistenzdaten zur Bewertung des Resistenz-risikos hergestellt werden kann.

Zusätzlich zu den Antibiotika-Abgabemengen sollte einesachgerechte Beurteilung weitere Daten, insbesondereregional aufgeschlüsselte Daten über die Antibiotika-Anwendung bei Lebensmittel liefernden Tieren, über dieArt der Nutztierbestände, über Bestandsstrukturen ein-schließlich -größen und über die Infektionssituation imBetrachtungszeitraum, berücksichtigen.

6.1.1.4.2 Antibiotika-VerbrauchsmengenerfassungJeder Einsatz von Antibiotika in der Tiermedizin erzeugtdie Möglichkeit der Selektion von Antibiotika-Resistenzenbei Bakterien, die bei Tieren vorkommen. Eine Beziehungzwischen Antibiotika-Einsatz in der Veterinärmedizin undder Entwicklung von Resistenzen beim Menschen istbeschrieben. Die Einsatzmenge von Antibiotika ist einwichtiger Einflussfaktor, der in die Gesamtbetrachtungdes Phänomens Antibiotika-Resistenz einzubeziehen ist.

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Auf der Basis von Verbrauchsmengen in Verbindung mitepidemiologischen Angaben ist die Prüfung möglich, wel-che Korrelation zwischen Antibiotika-Einsatzmenge undder Entwicklung bzw. der Ausbreitung von Antibiotika-Resistenz besteht. Aussagen zu Verbrauchsmengen vonAntibiotika sind daher auch von Bedeutung für die Be-urteilung der Frage, ob von diesen Antibiotika ein Risikofür Mensch oder Tier ausgeht.

Nach den derzeit geltenden arzneimittelrechtlichen Vor-schriften ist es lediglich möglich, die Menge der von phar-mazeutischen Unternehmern an Tierärzte abgegebenenantimikrobiellen Mittel zu erfassen (§ 47 Abs. 1c des Arznei-mittelgesetzes, siehe Kapitel 6.1.1.4.1).

Anlässlich des internationalen Symposiums „Risikomana-gement zur Begrenzung der Antibiotikaresistenzen“Ende 2004 im BVL wurde als eine Risikomanagementmaß-nahme gefordert, die Verbrauchsmengen detailliert zuerfassen und eine gesetzliche Grundlage zu schaffen.

Es wird daher im Rahmen eines Vorhabens des BfR im Auf-trage des BMELV erforscht, mit welcher Methode sich einerepräsentative Erfassung der Verbrauchsmengen anhandvorhandener vorgeschriebener Nachweise über durchge-führte Behandlungen von Tieren und Abgabe von Tierarz-neimitteln an Tierhalter bewerkstelligen ließe. Dabei istbesonders die Frage der repräsentativen Datenerfassungin tierärztlichen Praxen und Tierhalterbetrieben sowie dieFrage der Aufbereitung dieser Daten und Weiterleitungan die zuständigen Bundesoberbehörden von Bedeu-tung. Als Ergebnis des Vorhabens sollen Rahmenkriterienfür die rechtliche Regelung der Verbrauchsmengen-Erfas-sung dargelegt werden können.

Sollte mit dem Forschungsvorhaben eine bundesweit ein-setzbare Methode zur repräsentativen Erfassung von Ver-brauchsmengen entwickelt werden können, sind Rege-lungen zur verbindlichen Verbrauchsmengen-Erfassungvon Antibiotika bei Lebensmittel liefernden Tieren im Arz-neimittelrecht zu prüfen. Die dann aus der Verbrauchs-mengen-Erfassung resultierenden Daten sollen für diepermanente Risikobewertung der Antibiotika-Resistenz-entwicklung durch die Bundesoberbehörden heran-gezogen werden können.

Konkret soll untersucht werden, wie es technisch mach-bar ist, die Verbrauchsmengen von Antibiotika zu erfas-sen. Dazu soll zunächst ein Modell für eine statistischrepräsentative Erfassung der eingesetzten Antibiotika-mengen bei Lebensmitteln liefernden Tieren durch Aus-wertung der Angaben in Bestandsbüchern beim Tierhal-

ter und in Anwendungs- und Abgabebelegen der Tierärz-te entwickelt werden. Die entwickelte Methode derDatenerfassung wird in einem Feldversuch daraufhinerprobt werden, ob/wie und mit welchem Aufwand eineVerbrauchsmengen-Erfassung flächendeckend in Deut-schland möglich ist.

Bislang liegen zu Verbrauchsmengen ausschließlichpublizierte Erhebungen der Tierärztlichen HochschuleHannover in Zusammenarbeit mit den Überwachungsbe-hörden in Schleswig-Holstein aus dem Jahr 2002 und200317) und eine Dissertation der Universität Leipzig zurEntwicklung des Einsatzes antimikrobiell wirksamer Tier-arzneimittel in Fütterungsarzneimitteln18) vor.

6.1.1.5 Antibiotika-LeitlinienSeit November 2000 hat die Bundestierärztekammer unddie damalige Arbeitsgemeinschaft der Leitenden Veteri-närbeamten (ArgeVet) unter Mitarbeit der betroffenenInteressenskreise und der Bundesministerien „Leitlinienfür den sorgfältigen Umgang mit antimikrobiell wirk-samen Tierarzneimitteln“ etabliert. Diese Antibiotika-Leitlinien werden derzeit dem Stand der Wissenschaftund den Gegebenheiten der Praxis angepasst, um sicher-zustellen, dass sie dem Tierarzt eine Orientierung an dieHand geben, die einen sicheren Umgang mit Antibiotikaermöglicht und die Tiergesundheit sichert. Diese Leitlini-en schreiben die Grundsätze für die Behandlung von Tie-ren mit Antibiotika fest (nicht nur für Lebensmittel liefern-de Tiere). Sie stellen die Regeln der veterinärmedizini-schen Wissenschaft für den Einsatz von Antibiotika dar,die bei jeder ordnungsgemäßen Behandlung nach §§ 1aund 12 der Verordnung über tierärztliche Hausapotheken(TÄHAV, BGBl. I Nr. 66, S. 3455) beachtet werden müssen.In diesen Leitlinien ist zum Beispiel der Rahmen für einenAntibiotika-Einsatz in der Metaphylaxe und Therapie fest-geschrieben. Gleichfalls wird der Tierarzt dazu angehal-ten, die Wirksamkeit seiner Therapie zu überprüfen undbei Wechsel eines Antibiotikums ein Antibiogramm zuerstellen, um den Einsatz des Antibiotikums kritisch zuhinterfragen.

17) „Zum Einsatz von Fütterungsarzneimitteln in der Tierhaltung in Schleswig-Holstein“ (Tierärztl. Prax. 2002; 30 (G): S. 357–361); „Zum Einsatz von Tetrazy-klinen in Fütterungsarzneimitteln in der Schweinehaltung in Schleswig-Holstein“ (Tierärztl. Prax. 2004; 32 (G): S. 140–145); „Zum Einsatz von Makroli-den, Lincomycin und Tiamulin in Fütterungsarzneimitteln für Schweine inSchleswig-Holstein“ (Berl. Münch. Tierärztl. Wschr., Heft 09/10, S. 387 – 391);„ … von Sulfonamiden und Sulfonamid/Trimetoprim-Kombinationen …“(Berl. Münch. Tierärztl. Wschr. Heft 09/10, S. 392 – 397); „ … von Aminoglyko-siden, Colistin und Beta-Laktam-Antibiotika …“(Berl.Münch.Tierärztl.Wschr., Heft 09/10, S. 398-403)

18) Dagmar Müller-Bahrdt, Inaugural-Dissertation, Leipzig 2004

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6.1.1.6 Einsatz von antibiotisch wirksamen Substanzen in der LebensmittelherstellungEin weiterer Aspekt ist die Verwendung von antibiotischwirksamen Substanzen in der Lebensmittelherstellung.Aus Gründen des vorbeugenden Verbraucherschutzessollen antibiotisch wirksame Substanzen, insbesonderesolcher Substanzen, die auch in der Humanmedizin ver-wendet werden, bei Lebensmitteln nur äußerst restriktivund nicht über den bisher zugelassenen Bereich ange-wendet werden.

Bei der Lebensmittelherstellung ist die Verwendung vonNatamycin (synonym Pimaricin) als Lebensmittelzusatz-stoff für die Oberflächenbehandlung von Hartkäse,Schnittkäse und halbfestem Schnittkäse sowie getrock-neten und gepökelten Würsten zugelassen. Die Gehaltean Natamycin dürfen dabei 1 mg/dm2 Oberfläche nichtüberschreiten und der Stoff 5 mm unter der Oberflächenicht nachweisbar sein.

In der Humanmedizin wird Natamycin als Antimykotikumzur lokalen Behandlung von Hefepilzinfektionen des Dar-mes, Pilzinfektionen des Mundraumes, der Augen, Augen-lider und Tränenwege eingesetzt. Es wird nicht vom Darmresorbiert.

Wie durch das Verfahren der Zulassung von Lebensmittel-zusatzstoffen auf gemeinschaftsrechtlicher aber auchauf internationaler Ebene (Codex alimentarius) generellvorgesehen, wurde auch Natamycin durch das JointFAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JEFCA)mehrmals (1968, 1976, 2002, 2003) bzw. durch den Wis-senschaftlichen Lebensmittelausschuss der EU-Kommissi-on (SCF) 1979 hinsichtlich der gesundheitlichen Unbe-denklichkeit einer Verwendung in Lebensmitteln und hierspeziell auch vor dem Hintergrund der Frage einer mögli-cher Antibiotika-Resistenz bewertet. Dabei wurde eineVerwendung für den allgemeinen Gebrauch in oder aufLebensmitteln als nicht akzeptabel angesehen, jedocheine Verwendung von Natamycin zur Oberflächenbe-handlung der Rinde von halbfestem Käse, der unter aer-oben Bedingungen gereift ist und zur Oberflächenbe-handlung der Wursthülle bestimmter Wurstsorten, beidenen ein gewisser Reifeprozess vor der Vermarktung er-forderlich ist, unter folgenden Voraussetzungen akzep-tiert:

es wird ausschließlich das Endprodukt mit Natamycinbehandelt,die Rückstände von Natamycin auf den Lebensmittelnsind zum Zeitpunkt des Verkaufs, ausgedrückt im Ver-hältnis zur Oberfläche der Wursthülle oder Käserinde,

nicht größer als 1 mg/dm2 und 5 mm unter der Oberflä-che nicht nachweisbar.

Weiterhin hat sich der SCF – wie auch das BfR – strikt gegeneine darüber hinaus gehende Verwendung von Natamy-cin wie zum Beispiel zur Oberflächenbehandlung vonSchinken, Wein und anderen Getränken ausgesprochen.Diese Anforderungen des SCF wurden bei der EU-weitenZulassung von Natamycin berücksichtigt (s. o.).

Das BfR wies in einer Stellungnahme aus dem Jahre 2003darüber hinaus noch darauf hin, dass dem Verbraucherempfohlen werden sollte, Käserinden bzw. die äußereSchicht bei Käse zu entfernen, der keine typische Käserin-de aufweist, bzw. bei dem keine Rinde erkennbar ist.Damit soll der Gefahr entgegengewirkt werden, dass derVerbraucher unbeabsichtigt kleine Mengen von Natamy-cin aufnimmt, wodurch die Mikroflora des Darmtraktesbeeinflusst werden könnte bzw. Resistenzen auftretenkönnten.

Auch die Kommission der Europäischen Gemeinschaftenund der Ausschuss für Verbraucherfragen, Volksgesund-heit und Verbraucherpolitik des Europäischen Parlamen-tes haben sich dafür ausgesprochen, Antibiotika, die inder Humanmedizin Verwendung finden, in Lebensmittelnnur restriktiv einzusetzen.

6.1.1.7 Anwendung von Streptomycin gegen Feuerbrand im KernobstFeuerbrand ist eine Bakterienkrankheit (Erreger Erwiniaamylovora), die besonders in Kernobst (Apfel, Birne, Quit-te) zu großen Ausfällen führen kann. Von den ca. 40.000Hektar (ha) Kernobst (Niederstammanlagen) in Deutsch-land sind derzeit – klimatisch bedingt – die Anbauregio-nen der südlichen Länder am meisten gefährdet. Beson-ders betroffen ist Baden-Württemberg mit ca. 11.000 haApfel- und Birnenanlagen, davon allein im Bodenseege-biet ca. 7.200 ha. Sollte der Klimawandel fortschreiten,wird es zu einer weiteren Ausbreitung der besondersbetroffenen Gebiete kommen. Seit 1993 kam es in vielenLändern zu wirtschaftlichen Schäden durch Feuerbrand,einschließlich Rodungen stark befallener Anlagen. 2007war ein besonders starkes Befallsjahr.

Auch wenn in Fachzeitschriften immer wieder neueBekämpfungsmöglichkeiten angeboten werden und eini-ge Pflanzenschutz- und Pflanzenstärkungsmittel verfüg-bar sind, so ist es bisher nicht gelungen, einen Ersatz fürdie Anwendung antibiotikahaltiger Pflanzenschutzmittelzu finden, der die notwendige Sicherheit bietet. Dennochist es weiterhin eine gesamtgesellschaftlich breit getra-

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gene Forderung, die Verwendung von Antibiotika ausGründen des Verbraucherschutzes so weit wie möglicheinzuschränken.

6.1.1.7.1 Erste Strategie aus dem Jahr 20032003 wurde eine erste auf fünf Jahre ausgerichtete Strate-gie verabschiedet, die von allen betroffenen Behördendes Bundes und der Länder sowie den betroffenen Ver-bänden des Obstbaus, der Imkerei, des Verbraucherschut-zes sowie des Umwelt- und Naturschutzes getragen wur-de. Diese Strategie wurde von allen grundsätzlich alserfolgreich eingeschätzt, das Ziel eines endgültigen Ver-zichts der Anwendung antibiotikahaltiger Pflanzen-schutzmittel konnte jedoch noch nicht erreicht werden.Daher wurde vereinbart, die „Strategie zur Bekämpfungdes Feuerbrands im Obstbau ohne Antbiotika“ zu aktuali-sieren und weitere fünf Jahre weiterzuverfolgen, sie aberweiterhin jährlich zu überprüfen. Das Ziel der Strategiezur Bekämpfung des Feuerbrands im Obstbau ohne Ant-biotika ist, den gesamtgesellschaftlichen Anforderungenumfassend und zielgerichtet nachzukommen. DiesesStrategiepapier geht zunächst auf den Sachstand der Feu-erbrandforschung, die Entwicklungen sowie die derzeitverfügbaren Bekämpfungsmöglichkeiten umfassend ein.Dabei werden Möglichkeiten im Rahmen der Kulturver-fahren ebenso diskutiert wie direkte Bekämpfungsverfah-ren. Jeder beschreibende Block enthält am Ende eine Wer-tung der an der Entwicklung der Strategie zur Bekämp-fung des Feuerbrands im Obstbau ohne Antbiotika betei-ligten Experten.

6.1.1.7.2 Anwendung von Antibiotika geordnet beendenNach umfassender Diskussion wurde der Schluss gezo-gen, dass die Notwendigkeit, die Anwendung von Anti-biotika zur Bekämpfung des Feuerbrandes geordnet zubeenden, sich aus der Bewertung möglicher Restrisikenund dem Gedanken des vorsorgenden Verbraucherschut-zes ergibt. Es ist davon auszugehen, dass die gesamtge-sellschaftliche Akzeptanz für die Anwendung antibiotika-haltiger Pflanzenschutzmittel nur noch für einen be-grenzten Zeitraum gegeben ist. Alle bisher getroffenenMaßnahmen reichen derzeit nicht aus, um das Infektions-risiko durch Feuerbrand soweit zu mindern, dass auf eineAnwendung von streptomycin-haltigen Pflanzenschutz-mitteln gänzlich verzichtet werden kann. Vor diesem Hin-tergrund und den bestehenden Anstrengungen, durch-greifende Alternativen zur Bekämpfung des Feuerbran-derregers mit antibiotikahaltigen Pflanzenschutzmittelnzu etablieren, soll diese Strategie eine kurz befristete undauf die unbedingt notwendigen Fälle beschränkteAnwendung von streptomycin-haltigen Pflanzenschutz-

mitteln zulassen, hat aber den gänzlichen Verzicht auf dieAnwendung antibiotikahaltiger Pflanzenschutzmittelzum Ziel.

Eine umfassende Strategie zur Bekämpfung des Feuer-brandes ohne Antibiotika hat besonders folgende Aspek-te zu berücksichtigen:

Die Prädisposition der Obstbäume sollte durch geeig-nete Maßnahmen soweit verringert werden, dass nurein nicht vermeidbares Befallsrisiko verbleibt. Alle verfügbaren vorbeugenden Maßnahmen und Ver-fahren sollten ausgeschöpft werden. Direkte Pflanzenschutzmaßnahmen zur Bekämpfungdes Feuerbrands (Anwendung von Pflanzenschutzmit-teln) sind nur dann zu treffen, wenn es trotz aller Kultur-maßnahmen unausweichlich ist. Die Vorschriften der Feuerbrandverordnung solltenüberprüft und von den Ländern konsequent und mög-lichst einheitlich vollzogen werden. Die separat erarbeitete auf den ökologischen Landbauausgerichtete Strategie zur Bekämpfung des Feuer-brandes ist weiterzuentwickeln. Alle in der Strategie verankerten Maßnahmen müssenfür Imker und Erwerbsobstbetriebe eine wirtschaftli-che Produktion von Honig bzw. Obst weiterhin ermög-lichen. Das Schutzniveau des geltenden Lebensmittel- undPflanzenschutzrechts ist besonders vor dem Hinter-grund des vorsorgenden Verbraucherschutzes unbe-dingt einzuhalten.

Der sich anschließende Maßnahmenkatalog umfassteinen sehr breiten Ansatz. Er umfasst Maßnahmen imBereich der Pflanzenbau- und Pflanzenschutzverfahren,der Pflanzenzüchtung, der Forschung, der Pflanzen-schutz- und Pflanzenstärkungsmittel, des Streuobstes,der Imkerei, Möglichkeiten zur Problemeingrenzung, derAnpassung der Feuerbrandverordnung, des ökologischenLandbaus sowie der Öffentlichkeitsarbeit und des Marke-tings. Die Realisierung der Maßnahmen obliegt den betei-ligten Behörden oder Verbänden. Für eine zu den Maß-nahmen gehörende Genehmigung des Inverkehrbrin-gens und der Anwendung von streptomycin-haltigenPflanzenschutzmitteln durch das BVL wird durch das Stra-tegiepapier bereits ein sehr enger Rahmen umrissen, derdarüber hinaus an eine Reihe von Grundvoraussetzungengeknüpft ist.

Der ökologische Obstbau und die hier geltendenbesonderen Anforderungen werden in dieser Strategieebenfalls berücksichtigt. Details sind in einer eigenen

6 Bereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette und tierärztlichen Tätigkeit | 47

Strategie aufgeführt, die weiterzuentwickeln ist.Der Bundesausschuss Obst und Gemüse – FachgruppeObstbau – sowie die betroffenen Länder verpflichtensich, jeweils zum 1. Oktober des Jahres dem BMELVeinen Bericht über die Feuerbrandsituation, die Ergeb-nisse des Honigmonitorings und die im Rahmen derStrategie ergriffenen Maßnahmen zur Feuerbrandpro-phylaxe vorzulegen.Eine begleitende Arbeitsgruppe verfasst aus diesenBerichten sowie aus weiteren neuen Erkenntnisseneinen Gesamtbericht, der mit den betroffenen Bundes-ressorts, den Ländern und den betroffenen Verbändenabgestimmt wird.

6.1.1.8 Sensibilisierung und AufklärungZur Sensibilisierung von Tierhaltern und Tierärzten für dasThema Antibiotika-Resistenz erscheint es sinnvoll, dass inVeranstaltungen und Fortbildungsmöglichkeiten dasGrundlagenwissen um die Antibiotika-Anwendung unddie hieraus resultierende Resistenzbildung sowie dasaktuelle Detailwissen zu verschiedenen Antibiotika undden zugehörigen Resistenzphänomenen möglichst allenzugängig gemacht wird. Hierzu gehört die Ausbildungund die Weiterbildung, aber auch die öffentliche Darstel-lung und auch die Werbung, die für Antibiotika gemachtwerden. Es werden daher auf vielen Ebenen verschiedens-te Veranstaltungen angeboten, um auf die Bedeutungund die Hintergründe der Antibiotika-Resistenz hin-zuweisen.

6.1.1.8.1 RisikokommunikationJährliche Berichte zur aktuellen Resistenzsituation sowiezu Entwicklungstendenzen, die auch im Internet frei ver-fügbar sind, sind ein wichtiger Bestandteil der Risikokom-munikation. Sie ist als kontinuierlicher und interaktiverProzess definiert und durch einen partizipativen Dialogmit verschiedenen Zielgruppen charakterisiert. Risiko-kommunikation geht damit weit über die Informationaller beteiligten und interessierten Kreise, über die Be-wertungsarbeit im Bereich der Antibiotika-Resistenz undihre Ergebnisse hinaus. Die frühzeitige Information derÖffentlichkeit über mögliche Risiken gesundheitlicherArt, gewonnene Erkenntnisse und Arbeitsergebnisse bil-det die Basis für diesen Dialog.

6.1.1.8.2 Wissenschaftliche Fachveranstaltungen undVeröffentlichungenDie Ergebnisse des GERM-Vet Monitorings sowie des Zoo-nosen-Monitorings (welches ein Antibiotika-Resistenz-monitoring für bestimmte Zoonoseerreger beinhaltet)werden bislang dem Fachpublikum in Form von Vorträgenund Postern auf den entsprechenden Fachtagungen vor-

gestellt, weiterhin werden wissenschaftliche Fachpubli-kationen verfasst, die in den entsprechenden Fachzeit-schriften veröffentlicht werden. Die Daten des Zoonosen-Monitorings werden jährlich im EU-Zoonosenberichtsowie im Nationalen Zoonosenbericht der Öffentlichkeitzur Verfügung gestellt. Die Daten des GERM-Vet Monito-rings finden außerdem Eingang in den GERMAP Antibioti-ka-Resistenz- und Verbrauchsatlas, der zusammen mitBeiträgen von Experten aus der Humanmedizin erstelltwird. Im BVL finden zudem regelmäßig Workshops zurMethodik der MHK-Bestimmung statt.

Es fanden die bereits erwähnten internationalen Sympo-sien an BfR und BVL statt:

BfR-Symposium: Towards a Risk Analysis of AntibioticResistance 9.–11. November 2003BVL-Symposium: Risikomanagement zur Begrenzungvon Antibiotikaresistenzen; 15.–16. November 2004

Die DVG-Arbeitsgruppe „Antibiotikaresistenz“ hat sichbislang mit verschiedenen Themenbereichen beschäftigtund dabei z. B. nachstehende Aktivitäten vorzuweisen:Festlegung veterinärspezifischer, klinischer Grenzwerte.Veterinärspezifische klinische Grenzwerte sind notwen-dig, um Vorhersagen bezüglich des Behandlungserfolgesbeim Einsatz eines bestimmten antimikrobiellen Wirkstof-fes treffen zu können. Dementsprechend gelten veteri-närspezifische klinische Grenzwerte für einen Wirkstoff,eine Tierart und ein bestimmtes Organsystem. Erste Ver-suche seitens der AG „Antibiotika-Resistenz“ zur Festle-gung klinischer veterinärspezifischer Grenzwerte kon-zentrierten sich auf Amoxicillin bei der Bekämpfung vonAtemwegsinfektionen beim Schwein. Umfangreiche Ana-lysen der derzeit verfügbaren Literatur zur Pharmakolo-gie, Pharmakokinetik und Wirksamkeit von Amoxicillinbeim Schwein ermöglichten die vorläufige Festlegungvon Grenzwerten für die Kategorien „empfindlich“,„intermediär“ und „resistent“. Die dabei erhaltenenErgebnisse wurden mit dem CLSI-Unterausschuss für dieEmpfindlichkeitsprüfung veterinärspezifischer Erregerdiskutiert und eine entsprechende Publikation erstellt,die im Januar 2008 in der Fachzeitschrift Veterinary Micro-biology erschienen ist.

6.1.1.9 Aus- und FortbildungSowohl in der Ausbildung als auch der Hochschulausbil-dung ist das Thema Antibiotika-Resistenz verankert. Darü-ber hinaus bieten Bundes- und Landeseinrichtungendetaillierte Symposien und Fortbildungsveranstaltungenan, um die gewonnen Erkenntnisse den Beteiligten zu ver-mitteln. In Niedersachsen hat beispielsweise im Juni die-

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sen Jahres in Kooperation zwischen dem Landesgesund-heitsamt und dem Landesamt für Verbraucherschutz undLebensmittelsicherheit (LAVES) ein Symposium mit demTitel „Zoonosemanagement: Gemeinsamer Auftrag fürden öffentlichen Gesundheitsdienst und das Veterinärwe-sen“ stattgefunden, auf dem in Vorträgen aus beidenHäusern und anschließenden Diskussionen die großeBedeutung dieses Themas zum Ausdruck gebracht wur-de. Das LAVES führt außerdem jährlich Veranstaltungenmit den kommunalen Veterinärbehörden durch. Darüberhinaus wird alle 2 Jahre eine Fortbildungsveranstaltungmit den Staatsanwaltschaften der Landgerichte durchge-führt, die u. a. für die Ahndung von Verstößen gegen § 10des Lebensmittel- und Futtermittelgesetzbuches (LFGB)zuständig sind. Es wird dort auch immer über das ThemaAntibiotika-Resistenz referiert, um auch diesen Personen-kreis (im Hinblick auf die Bedeutung der Ahndung vonMRL-Wert-Überschreitungen bei pharmakologisch wirk-samen Substanzen) zu sensibilisieren.

Ein weiteres Beispiel sind Aktivitäten des Bayerischen Lan-desamts für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit; Aka-demie für Gesundheit, Ernährung und Verbraucher-schutz. Hier wurde ein Interdisziplinäres Symposium:„Antibiotikaresistenzen – Relevanz und Prävention“ inKooperation mit den Fachgesellschaften (Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG), Sektion Anti-bakterielle Chemothera-pie, Deutsche Veterinärmedizinische Gesellschaft (DVG),Fachgruppe „Bakteriologie und Mykologie“ und Arbeits-gruppe „Antibiotikaresistenz“, Deutsche Gesellschaft fürHygiene und Mikrobiologie (DGHM), Ständige Arbeitsge-meinschaft „Klinische Mikrobiologie und Infektiologie“,Berufsverband der Ärzte für Mikrobiologie und Infektions-epidemiologie (BÄMI)) in München am 14. Juni 2007durchgeführt.

6.1.2 Internationale Maßnahmen

Der Verkehr mit lebenden Tieren und mit Produkten tieri-scher Herkunft erfolgt im Binnenmarkt und internationalüber Kontinente hinweg. Entsprechend beeinflusseninternationale Maßnahmen die Zulassung und Anwen-dung von Antibiotika für die Tiermedizin. Die Vorgabenfür die Zulassung sind national umgesetzt, bei zentraleneuropäischen Zulassungen wendet die EMEA harmoni-siertes Gemeinschaftsrecht an; siehe Kapitel 6.1.1.3.

6.1.2.1 Maßnahmen auf europäischer EbeneNeben der EU-Rechtsetzung hat sich die EuropäischeGemeinschaft sowohl in den Jahren 2001 und 2008 mitder Antibiotika-Resistenzproblematik befasst. Im Jahr2001 hat der Rat eine Schlussfolgerung verabschiedet, die

sich mit der Resistenz-Problematik in der Humanmedizinbefasst hat. 2008 sind viele Aspekte des Veterinärbereichsaufgenommen worden, und es wird die Forderung an dieMitgliedstaaten und die Kommission formuliert, denVeterinärbereich in Maßnahmen zur Minimierung vonAntibiotika-Resistenzen einzubeziehen. Daneben hattedie Europäische Gemeinschaft Möglichkeiten zur Unter-stützung der Forschung im 6. und 7. Rahmenprogrammgeschaffen. Auf europäischer Ebene finden regelmäßigvon der Europäischen Gemeinschaft geförderte Kongres-se zum Thema statt.

Einzelne Mitgliedstaaten haben in der VergangenheitProgramme etabliert, die die Minimierung der Antibioti-ka-Resistenzen von Erregern bei Tieren zum Ziel haben. Inder Regel basieren diese Programme auf einer Senkungder Antibiotika-Anwendung bei lebenden Tieren undeiner strikten Vorgabe an die Tierärzte, die den Einsatzvon Antibiotika detailliert regelt.

Der Ausschuss für Tierarzneimittel (Committee for Veteri-nary Medicinal Products, CVMP) der Europäischen Arznei-mittelagentur (EMEA) hat eine Expertengruppe (ScientificAdvisory Group on Antimicrobial Resistance, SAGAM)etabliert, die sich im Zusammenhang mit zentralen Zulas-sungen speziell mit dem Thema antimikrobielle Resisten-zen befasst. Von der SAGAM Gruppe wurden für Reserve-antibiotika, die auch in der Humanmedizin Anwendungfinden (Fluorchinolone und Cephalosporine der 3. und 4.Generation) so genannte reflection paper19) entwickelt.Diese geben Empfehlungen hinsichtlich der therapeuti-schen Anwendung und befürworten weitergehende Hin-weise in den Beschriftungsentwürfen zur bestimmungs-gemäßen Anwendung. Beispielsweise sollen solche Sub-stanzklassen nur zur Anwendung kommen, wenn andereAntibiotika nicht zur Verfügung stehen oder erwiesener-maßen nicht wirksam sind.

Daneben erarbeitet die SAGAM Gruppe ein weiteres sogenanntes reflection paper20), das für zentral zugelasseneAntibiotika mit nicht ausreichend geklärter Resistenzsi-

19) EMEA/CVMP/416168/2006-FINAL, Reflection paper on the use of fluorquino-lones in food producing animals - precautions for use in the SPC regardingprudent use guidance und EMEA/CVMP/SAGAM/81730/2006-CONSULTATI-ON Reflection paper on the use of 3rd and 4th generation cephalosporinesin food-producing animals in the European Union: development of resi-stance and impact on human health und EMEA/CVMP/SAGAM/184651/05Public statement on the use of (Fluoro)quinolones in food-producing ani-mals in the European Union: Development of resistance and impact onhuman and animal health

20) EMEA/CVMP/SAGAM/428938/2007-CONSULTATION, Reflection paper onantimicrobial resistance surveillance as post-marketing authorisation com-mitment

6 Bereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette und tierärztlichen Tätigkeit | 49

tuation ein Post-Marketing Resistenz Monitoring Pro-gramm als Auflage vorsieht.

6.1.2.1.1 Befassung der Europäischen LebensmittelsicherheitsbehördeDas Gremium für biologische Gefahren der EuropäischeLebensmittelsicherheitsbehörde (EFSA) hat sich mit derFragestellung beschäftigt, in welchem Umfang aus Sichtder öffentlichen Gesundheit Lebensmittel als Quelle fürdie Aufnahme des Menschen von antibiotika-resistentenBakterien oder antibiotikaresistenten Genen durch Bakte-rien dienen, um die festgestellten Risiken bewerten unddie möglichen Kontrollmaßnahmen zur Verringerung derAnfälligkeit bestimmen zu können.

Ergebnis ist, dass der derzeitige Umfang der Anfälligkeitfür antibiotikaresistente Bakterien schwierig zu bestim-men ist und die Rolle, die Lebensmittel bei der Übertra-gung resistenter Gene spielen, nicht ausreichend er-forscht ist. Durch Lebensmittel übertragene Bakterien,einschließlich der bekannten Krankheitserreger und kom-mensaler Bakterien, weisen nach Erkenntnissen von EFSAeine zunehmende, übergreifende und vielgestaltigeBandbreite von Resistenzen gegen in der Human- und derVeterinärmedizin wichtige Antibiotika auf, und jede wei-tere Zunahme der Resistenz der in Lebensmitteln enthal-tenen Bakterien kann einen Einfluss auf die Exposition desMenschen haben.

Die Grundsätze, die bei der Vermeidung und Bekämpfungder Verbreitung von krankheitserregenden Bakterienüber Lebensmittel Anwendung finden, tragen auch zur Vermeidung der Verbreitung antibiotikaresistenter,krankheitserregender Bakterien bei.

Empfohlen wird die Entwicklung und Anwendung neuerAnsätze bei der Erkennung und Kontrolle von Lebensmit-teln als Träger von antibiotikaresistenten Bakterien unddamit verbundenen Genen auf der Grundlage epidemio-logischer Untersuchungen und Untersuchungen hinsicht-lich der Quellenzuordnung, die u. a. auf rohes Geflügel-fleisch, rohes Schweinefleisch und rohes Rindfleisch aus-gerichtet sind.

Die EFSA ist der Meinung, dass besondere Maßnahmenaktuell europaweit schwerpunktmäßig definiert und aufden Weg gebracht werden sollten, um der derzeitigenund der sich entwickelnden Resistenz bekannter pathoge-ner Bakterien gegenüber Fluorchinolonen sowie Cephalo-sporinen (der dritten und vierten Generation) entgegen-zuwirken, die in verschiedenen Lebensmitteln und in Tie-ren bei der Primärproduktion festgestellt wurden.

Zusammenfassend erfordert nach Meinung der EFSA dieKontrolle aller Wege, über die antibiotikaresistente Bakte-rien und damit verbundene Gene im menschlichenPatienten entstehen können, von denen Lebensmittel nureine solche Quelle sind, eine Reaktion aller Interessen-gruppen, die sich zu ihrer Verantwortung bekennen müs-sen, sowohl die Entstehung als auch die Ausbreitung vonAntibiotika-Resistenzen in ihren jeweiligen Aufgabenbe-reichen, zu denen auch die Humanmedizin, Veterinärme-dizin, Primärerzeugung von Lebensmittel liefernden Tie-ren, Lebensmittelverarbeitung und die Lebensmittelzu-bereitung gehören, sowie in der Regelung der Lebensmit-telsicherheit zu vermeiden.

6.1.2.1.2 Untersuchungen zu Antibiotika-Resistenzen Europaweit finden Untersuchungen auf Antibiotika-Resis-tenzen bei Tieren auf der Basis der Richtlinie 2003/99/EGund gemäß der Verordnung (EG) Nr. 2160/2003 sowie denauf Grundlage dieser Verordnung erlassenen Verordnun-gen statt. Diese Vorgaben zu Monitoring und Erfassungenim Rahmen von Studien sind national umzusetzen (sieheKapitel 6.1.1.2.2). Hierbei kommt dem CRL Antibiotika-Resistenz die bedeutende Aufgabe zu, die Ausbildung derNRL’s zu koordinieren und den zuständigen LaboratorienMethodenempfehlungen zur Verfügung zu stellen.

6.1.2.1.3 Harmonisierung der MaßnahmenIn Bezug auf die genannten Studien und Untersuchungenwerden durch die genannten Entscheidungen sowie derAusbildung durch das CRL die Vorgaben für die Proben-nahme sowie die Untersuchungsmethoden selbst stan-dardisiert. Als Grenzwerte zur Beurteilung der Resistenzwerden für die Zoonoseerreger auf europäischer Ebeneepidemiologische Grenzwerte nach den Empfehlungendes „European Committee on Antimicrobial Susceptibili-ty Testing“ (EUCAST) herangezogen. Die Standardisie-rung soll dazu beitragen, dass die erhobenen Daten vergleichbar sind und somit Vergleiche zwischen den Mit-gliedstaaten ermöglicht werden. Darüber hinaus bildendie erhobenen Daten die Basis zur Zieldefinition von Prä-valenzen. Gemeinschaftsweite Maßnahmen sollen des-halb auf möglichst harmonisiertem Niveau dafür Sorgetragen, dass das Auftreten von Erregern und die Resisten-zen minimiert werden kann.

Neben der Harmonisierung der Maßnahmen zur Überwa-chung der Resistenzen oder daraus möglicherweise resul-tierende Maßnahmen sind aber auch die Elemente derZulassung von Antibiotika und Pharmakovigilanz in derTiermedizin durch Vorgaben der Richtlinie 2001/82/EGweitestgehend europaweit harmonisiert. Die Vorgabenfür neu zugelassene Antibiotika umfassen weitgehende

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Bedingungen für die Wirksamkeit, die Resistenzsituation,die Überwachung der Resistenzentwicklung und klareVorschriften für die Anwendung (Verschreibungspflichtbei Lebensmittel liefernden Tieren). Die EMEA trägt einweiteres Stück zur Harmonisierung der Anwendung vonAntibiotika im Hinblick auf zentral bei dieser Agenturzugelassene in allen Mitgliedstaaten anwendbaren Anti-biotika bei.

6.1.2.2 Supranationale Maßnahmen Tiere und Waren (z. B. Lebensmittel tierischen Ursprungs)werden nicht nur im europäischen Binnenmarkt gehan-delt sondern auch zwischen den Kontinenten. Sowohl die Welternährungsorganisation (Food and AgricultureOrganization of the United Nations, FAO) und die Weltge-sundheitsorganisation (WHO) als auch das InternationaleTierseuchenamt (OIE) haben sich fachwissenschaftlich zuAntibiotika-Resistenzen geäußert und Empfehlungenentwickelt, die im internationalen Handel beachtet wer-den sollten. Diese Empfehlungen werden stetig vertieftund überarbeitet.

6.1.2.2.1 Vorgaben des Internationalen Tierseuchenamts Das Internationale Tierseuchenamt (OIE) hat sich intensivmit der Antibiotika-Resistenz im Hinblick auf die Tierge-sundheit beschäftigt und hat darüber hinaus eine Listevon Antibiotika mit Bedeutung für die Tiermedizinerstellt. Diese Liste diente der FAO/WHO und der OIE zumVergleich mit dem Antibiotika-Einsatz in der Humanmedi-zin. Hieraus wurden Antibiotika identifiziert, die in beidenBereichen eingesetzt werden und ein potentielles, über-greifendes Potential für Antibiotika-Resistenzen bieten. Im „Terrestrial Animal Health Code“ sind Leitlinien verfasst

zur Harmonisierung nationaler Beobachtungs- undMonitoringprogramme für Antibiotika-Resistenzen21),zum Monitoring der Verbrauchsmengen von Antibioti-ka in der Tierhaltung22) und zum verantwortungsvollen und besonnenen Gebrauchvon antimikrobiellen Stoffen in der Tiermedizin23)

Darüber hinaus sind hier Vorgaben im Kapitel 3.9.4 des„Terrestrial Animal Health Code“ zu finden für die Risiko-

bewertung von Antibiotika-Resistenzen, die durch denGebrauch von Antibiotika bei Tieren entstehen24).

In der Folge hat sich eine nationale Strategie bei lebendenTieren im Hinblick auf die Tiergesundheit an diesen Vorga-ben auszurichten und auf diese Faktoren einzugehen.

6.1.2.2.2 Vorgaben der WHO/FAO (Codex alimentarius)Die WHO und die FAO haben gemeinsam eine Initiativezur Erarbeitung von Standards für den Welthandel mitLebensmitteln ergriffen mit dem Ziel, Gefahren für dieGesundheit zu vermeiden und Mindeststandards zu set-zen. In diesem Rahmen (Codex alimentarius) wird auchdie Antibiotika-Resistenz von Keimen bei Tieren, die zurLebensmittelgewinnung dienen, thematisiert.

Der „Code of practice to minimize and contain antimicro-bial resistance” (CAC/RCP 61-2005) sieht eine Reihe vonMindestmaßnahmen vor, die zur Reduktion der Antibioti-ka-Resistenz fachübergreifend (Zulassung, Monitoring,Schulung, Forschung etc.) zu beachten sind.

In der 29. Sitzung der Codex Alimentarius Kommission(2006) wurde eine Codex Ad Hoc Task Force der Regierun-gen zu dem Thema Antibiotika-Resistenzen gegründet.Aufgabe dieser Task Force ist, innerhalb von vier Treffenwissenschaftlich fundierte Anleitungen für die Bewer-tung des Risikos für die menschliche Gesundheit durchantibiotikaresistente Erreger oder Resistenz-Determinan-ten in Lebensmitteln zu erarbeiten. Die Leitlinien sollenauch die Tierhaltung einschließlich der Aquakultur umfassen. Eine Leitlinie befasst sich mit Empfehlungen für geeignete Risikomanagementmaßnahmen, um dasdurch die Bewertung festgestellte Risiko für die menschli-che Gesundheit zu reduzieren.

Bei der Erarbeitung der Leitlinien über die Methoden undden Prozess der Risikobewertung sollen die vorhandenenVorgaben der WHO, FAO und der OIE sowie bestehendeInstrumente auf internationaler, nationaler und regiona-ler Ebene berücksichtigt werden. Auch in diesem Zusam-menhang wurde festgestellt, dass ein besonnener Einsatzvon Antibiotika in der Tierhaltung der Tiergesundheitdient und Antibiotika unverzichtbar für die Therapie vonerkrankten Tieren und Tierbeständen sind.

Diese Vorgaben sollten mit Blick auf die internationalenVerflechtungen des Handels berücksichtigt werden.

21) Guidelines for the harmonisation of national antimicrobial resistance surveillance and monitoring programmes, Kapitel 3.9.1

22) Guidelines for the monitoring of the quantities of antimicrobials used inanimal husbandry, Kapitel 3.9.2

23) Guidelines for the responsible and prudent use of antimicrobial agents inveterinary medicine, Kapitel 3.9.3

24) Risk assessment for antimicrobial resistance arising from the use of antimi-crobials in animals

6 Bereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette und tierärztlichen Tätigkeit | 51

6.2 Zukünftige nationale Maßnahmenzur Minimierung von Antibiotika-Resistenzen

Die Bewertung des Risikos einer Übertragung von Anti-biotika-Resistenzen oder Resistenz-Determinaten sollwissenschaftlich fundiert erfolgen und die Hintergründe,Abläufe und Entwicklungen, die zu resistenten Keimen beiTieren oder zur Übertragung zwischen Tieren und Men-schen führen, sollen weiter detailliert erforscht werden.Neu zu ergreifende Maßnahmen zur Minimierung desAuftretens von Resistenzen müssen auf dieser wissen-schaftlichen Basis erfolgen. Sie müssen die Sicherstellungdes gesundheitlichen Verbraucherschutzes (menschlicheGesundheit), die Minimierung von Infektionskrankheitenbei Tieren und die tiergesundheitliche Notwendigkeitvon wirksamen Antibiotika zur Wiedererreichung desGesundheitsstatus von Tieren berücksichtigen. Gleich-falls müssen sie zur Sicherstellung des internationalenHandels geeignet sein.

Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, sollenMaßnahmen auch im Sinne des Vorsorgeprinzips bei aus-reichend hinlänglichen Erkenntnissen, die ein Handelnnotwendig machen, ergriffen werden. Auch in diesem Fal-le gilt, dass die getroffenen Maßnahmen einer wissen-schaftlichen Überprüfung standhalten müssen oder ent-sprechend anzupassen sind.

Aus dem dargelegten Ist-Zustand hinsichtlich der Maß-nahmen zur Minimierung von Antibiotika-Resistenzen imBereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette und tierärztli-chen Tätigkeit leitet sich unmittelbar der im Folgendennäher beschriebene Bedarf an zusätzlichen Maßnahmenab. Darüber hinaus wird im Kapitel 6.3 der Forschungs-und Entwicklungsbedarf zur Erreichung der grundlegen-den Ziele – wie sie in Kapitel 4.2.2 beschrieben sind – dargelegt.

6.2.1 Antibiotika-Abgabemengenerfassung

Die Erfassung der Abgabemengen von Stoffen mit antimi-krobieller Wirkung ist ein grundlegendes Kriterium zurBewertung der Situation der Antibiotika-Resistenz in derVeterinärmedizin. Dazu ist es erforderlich, die Abgabe-mengen (d. h. die von Pharmazeutischen Unternehmernan Tierärzte abgegebene Mengen) regional so detailliertzu erfassen, dass ein regionaler Bezug dieser Mengen fürdas jeweilig in Frage kommende Antibiotikum zu regiona-len Resistenzdaten zur Bewertung des Resistenzrisikoshergestellt werden kann. Daher werden die rechtlichen

Möglichkeiten zur Antibiotika-Abgabemengen-Erfassungnach § 47 Abs. 1c des AMG derzeit so abgefasst, dass einedetaillierte Abgabemengen-Erfassung ermöglicht ist.Diese soll dann im Rahmen einer Verordnung konkret aus-gestaltet werden.

6.2.2 Antibiotika-Verbrauchsmengenerfassung

In Zukunft sollen die Erkenntnisse des unter Punkt 6.1.1.4.2zitierten Forschungsprojektes zur repräsentativen Erfas-sung von Antibiotika-Verbrauchsmengen geprüft undggf. für Regelungen zur verbindlichen Verbrauchsmen-gen-Erfassung von Antibiotika bei Lebensmittel liefern-den Tieren im Arzneimittelrecht verwandt werden. Diedann aus der Verbrauchsmengen-Erfassung zu erwarten-den Daten sollen für die permanente Risikobewertungder Antibiotika-Resistenzentwicklung durch die Bundes-oberbehörden herangezogen werden.

6.2.3 Ausdehnung des Resistenzmonitorings

Eine Ausdehnung des Resistenzmonitorings soll auf derwissenschaftlich fundierten Basis der gewonnen und wei-terhin zu gewinnenden Daten zur Resistenzsituation auf-bauen. Es ist zwischen dem Monitoring mit dem Ziel Tier-gesundheit und dem Monitoring mit dem Ziel gesund-heitlicher Verbraucherschutz (menschliche Gesundheit)zu unterscheiden.

Auf der Grundlage aktueller Erkenntnisse wird jährlich einÜberwachungsplan zur Antibiotika-Resistenz in derLebensmittelkette erstellt, und somit an aktuelle Entwick-lungen angepasst. Aufbauend auf umfangreiche Stamm-sammlungen am NRL Antibiotika-Resistenz aus den Ein-sendungen der Länder wird neben einer weitergehendenCharakterisierung auch die retrospektive Bewertung neu-artiger Entwicklungen durchgeführt. Hierbei wird zuneh-mend die Repräsentativität bezüglich verschiedenerMikroorganismen und Einflussfaktoren (z. B. Haltungsfor-men für Tierarten, Region, klinische und therapeutischeBegleitumstände) erweitert. Direkte und indirekte Über-tragungsmechanismen über verschiedene Expositions-pfade werden bei der übergreifenden, interdisziplinärausgerichteten Bewertung der Resistenzentwicklungbetrachtet.

Für die Überwachung der Antibiotika-Resistenz bei Tierenim Hinblick auf die Tiergesundheit sind die Daten der bis-herigen Untersuchungen (GERM-Vet und GERM-Vet-BfT)zu berücksichtigen und auf dieser Basis nach wissen-schaftlicher Prüfung die getroffenen Maßnahmen aus-zudehnen. Das Monitoring bei den tierpathogenen Bakte-

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rien soll nach Bewertung der gesammelten Isolate auchfür nicht-lebensmittelliefernde Tiere etabliert werden.

Die Daten aus beiden Bereichen sollen dann zu einer umfassenden Risikobewertung herangezogen werden können, die anschließend wissenschaftlich basierte Risikomanagementmaßnahmen in den verschiedenstenBereichen einschließlich Zulassung nach sich ziehen.

6.2.4 Standardisierung der Resistenzbestimmung

Die Standardisierung der Resistenzbestimmung steht inengem Zusammenhang mit den Monitoringaktivitätensowie dem gezielten Einsatz von Antibiotika zu therapeu-tischen Zwecken. Um Daten aus einem umfangreichenMonitoring für eine umfassende Risikoeinschätzung undzur Ableitung von verbindlichen Maßnahmen nutzen zukönnen, müssen die Daten vergleichbar sein. Somit müs-sen Standards zur Probenahme, zur Kultivierung der Kei-me und zur methodischen Bestimmung der Resistenzei-genschaften sowie zur Auswertung geschaffen werden.Empfindlichkeitsprüfungen müssen einer internationalanerkannten Durchführungsvorschrift folgen. Hierzu gibtes für den Bereich der Zoonoseerreger und Kommensalen(Mikroorganismen, die weder schädlich noch nützlichsind) bereits Empfehlungen von Seiten der EFSA odersogar EU-weite verbindliche Standards. Hierfür wurdenbereits epidemiologische Grenzwerte (Cut-off Werte)von EUCAST erarbeitet, die ein frühzeitiges Erkenneneiner beginnenden Resistenzentwicklung ermöglichen.Diese Cut-off Werte können für die Betrachtung undBewertung der Monitoringdaten aus dem Human- undVeterinärbereich verwendet werden. Ob und inwieweitweitere epidemiologische Grenzwerte im Einzelfall zuentwickeln sind oder sich diese retrospektiv aus der Be-trachtung und Bewertung der Monitoringdaten ergeben,soll in Zusammenarbeit mit der EUCAST untersucht wer-den.

Im Rahmen des therapeutischen Einsatzes von Antibiotikaempfiehlt die DVG-Arbeitsgruppe „Antibiotika-Resistenz“für die veterinärmedizinische Routinediagnostik, den Vor-gaben des CLSI-Dokumentes M31-A325) zu folgen. Aber sol-che Standards sollten auch einen Mindestgrad anBestimmtheit durch die Rechtsetzung erfahren. Dieswäre durch eine europäische Abstimmung zu realisieren.Als Einstieg in diesen Prozess sollen z. B. weitere klinische

Grenzwerte für die MHK-Werte für bestimmte Antibiotika– insbesondere auch bereits seit Längerem zugelassenenAntibiotika –entwickelt werden.

Bei Grenzwertfestlegungen sind alle betroffenen Partei-en zu beteiligen. Inwieweit epidemiologische oder klini-sche Grenzwerte zur Beurteilung der Resistenz herange-zogen werden müssen, wird vom Verwendungszweckabhängen. Der klinische Grenzwert spielt einerseits eineentscheidende Rolle in der Interpretation der Ergebnisseder in vitro-Empfindlichkeitsprüfung für die Therapieerkrankter Tiere. Hier kann der behandelnde Tierarzt Hin-weise darauf erhalten, welche antibakteriell wirksameSubstanz für die betreffende Erkrankung mit großerWahrscheinlichkeit therapeutisch wirksam ist. Anderer-seits werden durch epidemiologische Grenzwerte einevermutlich sensible Subpopulation (Wildtyp-Population)von einer vermutlich resistenten Subpopulation unter-schieden. Anhand dieser Verteilung kann ein Wechsel dersensiblen in eine Population reduzierter Empfindlichkeitbeurteilt und so eine beginnende Resistenzentwicklungerkannt werden. Somit wird es möglich, die Gefährdungdes Menschen im Hinblick auf den Aspekt der öffentlichenGesundheit zu bewerten.

6.2.5 Wirksamkeitsüberwachung von Antibiotika

Der Pharmazeutische Unternehmer hat nach § 63b desAMG regelmäßig aktualisierte Berichte über die Unbe-denklichkeit der von ihm in Verkehr gebrachten Arznei-mittel (Periodic Safety Update Report, PSUR) vorzulegen.Diese sind von BVL zu prüfen. Zu den hierin zu berücksich-tigenden Arzneimittelrisiken zählt auch die Antibiotika-Resistenzbildung (AVV Stufenplan). Die in PSURs präsen-tierten Daten bestehen überwiegend aus Spontanmel-dungen klinischer Beobachtungen. Resistenzdaten ausder kurativen Praxis werden durch das Spontanmeldesys-tem nur selten übermittelt und erlauben keine Beurtei-lung der allgemeinen Resistenzsituation. Daher ist esunabhängig von diesen Einzelbeurteilungen notwendig,ein permanentes repräsentatives Resistenzmonitoringbezogen auf die Wirksamkeit aller in der Tiermedizin ein-gesetzten Antibiotika durchzuführen. Dies in Ansätzenvom BVL bereits durchgeführte Monitoring (siehe Kapitel6.2.3, dritter Absatz) soll rechtlich implementiert werden,wobei eine Prioritätensetzung auf bestimmte Stoffgrup-pen möglich sein sollte. Ein punktuelles Resistenzmonito-ring soll insbesondere für die als kritisch eingestuftenAntibiotika in der Tiermedizin erfolgen. Hierzu gehörenwie von der EMEA empfohlen z. B. Cephalosporine der 3. und 4. Generation und Fluorchinolone. Die Erkenntnisseaus diesen Maßnahmen sollen für die Risikobewertung

25) M31-A3 Vol. 28 No. 8 Replaces M31-A2 Vol. 22 No. 6: Performance Standards for Antimicrobial Disk and Dilution Susceptibility Tests for Bacteria Isolated From Animals; Approved Standard—Third Edition

6 Bereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette und tierärztlichen Tätigkeit | 53

und das Risikomanagement genutzt werden. Die Ergeb-nisse aus bestehenden Monitoringprogrammen gehenbei Neuzulassungen bereits in Form von speziellen Hin-weisen in die Beschriftungsentwürfe ein oder ziehen beiungeklärter Resistenzsituation entsprechende Auflagennach sich. Darüber hinaus wird angestrebt, Monitoring-generierte Daten auch für den Post-Marketing Bereich imRahmen der Verlängerung und der Pharmakovigilanz zunutzen. Diese sollen im Bedarfsfall ebenfalls Eingang indie Beschriftungsentwürfe finden oder bei erhöhter Resis-tenzentwicklung geeignete weitergehende Maßnahmennach sich ziehen.

6.2.6 Jährlicher Antibiotika-Resistenzbericht

Bislang werden die Resistenzergebnisse entweder zuGERM-Vet (tierpathogene Erreger) in der Fachpresse oderzu Zoonoseerregern (Salmonella, Campylobacter, E. coli,MRSA) im Rahmen des nationalen Zoonosentrendberich-tes und damit im europäischen Zoonosentrendberichtveröffentlicht. Ergebnisse aus der Pharmakovigilanz füh-ren in der Regel zu Maßnahmen hinsichtlich der betroffe-nen Zulassung eines bestimmten Produktes, gehen aberin die Risikobewertung der Gesamtsituation und die Ver-öffentlichung nicht zwingend ein.

Es wird geprüft, ob die auf diesen verschiedenen Ebenenerhobenen Daten und deren Bewertung der breitenÖffentlichkeit zusammengefasst zugänglich gemachtwerden können. Darüber hinaus ist es wichtig, dass alleDaten in die Bewertung der Antibiotika-Resistenzsituati-on in der Tiermedizin einfließen. Das Risikomanagementhat dann nach wissenschaftlichen Kriterien unter Beach-tung internationaler Vorgaben und der Interessen desgesundheitlichen Verbraucherschutzes sowie tierge-sundheitlicher Bedürfnisse zu erfolgen. Der Bericht sollteall diese Aspekte zusammenfassen. Hierbei soll insbeson-dere auch die Schnittstelle zwischen der bei Tieren undbeim Menschen Berücksichtigung finden.

6.2.7 Antibiotika-Leitlinien

Die Antibiotika-Leitlinien sollen fortgeschrieben und demaktuellen Stand der tiermedizinischen Wissenschaftregelmäßig angepasst werden. BMELV prüft, ob diesenLeitlinien ein höherer Grad an Verbindlichkeit zur Errei-chung der Ziele dieser Strategie zu kommen sollte (§ 56aAbs. 5 des AMG). Hierbei ist zu berücksichtigen, dass dieAkzeptanz der Leitlinien durch die Tierärzteschaft ge-währleistet sein soll.

6.3 Forschung zur Antibiotika-Resistenzund zur Verminderung der Antibiotika-Resistenz

6.3.1 Aktivitäten zur Erforschung der Antibiotika-Resistenz im Geschäftsbereich des BMELV

Im Geschäftsbereich des BMELV beschäftigen sich seit län-gerer Zeit verschiedenste Einrichtungen mit den Fragenzur Ergründung der Antibiotika-Resistenzphänomene, z. T. seit mehr als 20 Jahren in weltweit anerkannter Form.Hier sind zu nennen:

Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR),das Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmit-telsicherheit (BVL) und das Friedrich-Loeffler-Institut (FLI).

Im BfR werden Forschungsprojekte zur Verbesserung derDiagnostik zur Antibiotika-Resistenz hinsichtlich Bakte-rien, die von Bedeutung für die menschliche Gesundheitsind, für die Optimierung der Routinediagnostik betrie-ben. Molekularbiologische Eigenschaften von Erregernhinsichtlich Antibiotika-Resistenzen werden vornehmlichbei Lebensmittel-relevanten Bakterien (Salmonella, Cam-pylobacter, E. coli, MRSA, Yersinia) ergründet. Diese wer-den hinsichtlich ihrer Resistenzgene und anderen für dieÜbertragung der Resistenzen vom Tier auf den Menschenwichtigen Strukturen untersucht. Einen Schwerpunkt bil-den Projekte zu Resistenzen gegenüber den durch dieWHO/FAO/OIE als besonders für die Humanmedizin rele-vant anerkannten Antibiotikagruppen der Fluorchinoloneund Cephalosporine. Darüber hinaus läuft ein Projekt zurAntibiotika-Verbrauchsmengenerfassung (siehe Punkt6.1.1.4.2 und 6.2.2). Im Übrigen ist BfR an den Monitoring-aufgaben zur Antibiotika-Resistenz bei Erregern mitBedeutung für die menschliche Gesundheit maßgeblichbeteiligt. Das Monitoring erfasst die nationalen Daten zuAntibiotika-Resistenzen aus der Lebensmittelkette sowieaus bestimmten europaweiten Grundlagenuntersuchun-gen. Das BfR stellt das NRL Antibiotika-Resistenzen für dieLebensmittelkette.

In speziellen Fragestellungen zur Klärung der MRSA-Situa-tion in Deutschland führt und koordiniert das BfR Studienzur Erfassung des Auftretens von MRSA (u. a. Länderbetei-ligung). Darüber hinaus sind epidemiologische und diag-nostische Fragen zu klären und Risikobewertungendurchzuführen. Zum Teil sind diese Fragestellungen auchBestandteil von Studien, die durch Dritte erarbeitet wer-den.

54 | 6 Bereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette und tierärztlichen Tätigkeit

Am BVL laufen Untersuchungen zum Antibiotika-Resis-tenzgeschehen tierpathogener Erreger bei lebenden Tie-ren (Lebensmittel-liefernde Tiere und „Hobby-“Tiere).Diese Erkenntnisse werden für die Beurteilung von Zulas-sungen von Antibiotika herangezogen.

Das FLI beschäftigt sich mit Fragen der Resistenzgene undResistenzmechanismen in der Regel auf molekularer Ebe-ne und erarbeitet Empfehlungen für die tägliche klinischePraxis. Hier werden zum Beispiel:

die Methodik der Empfindlichkeitsbestimmung beiveterinärmedizinisch relevanten bakteriellen Erregernan bestimmten Beispielen (Haemophilus parasuis(Schwein), Riemerella anatipestifer (Geflügel), Rhodo-coccus equi (Pferd)) erarbeitet,

molekulare Grundlagen der antimikrobiellen Resistenz(Resistenzgene, Resistenzmechanismen und Resis-tenzmutationen) bei wirtschaftlich bedeutsamen tier-pathogenen Erregern erarbeitet (Beispiele: Pasteurel-la, Manheimia, Haemophilus, Actinobacillus, Rhodo-coccus, Riemerella, Bordetella),

Vorlaufforschung zur Resistenz gegenüber neuen,neueren oder zukünftigen Veterinärantibiotika betrie-ben (Drittmittelforschung),

ausgewählte Erreger-Wirkstoffresistenz-Projekte vongroßer wirtschaftlicher, wissenschaftlicher und medi-zinischer (sowohl human- als auch veterinärmedizini-scher) Bedeutung durchgeführt für– Penicillinresistenz bei Streptococcus suis– Extended-Spectrum-β-Lactamasen (ESBL)– übertragbare Chinolonresistenz– Optionen der antimikrobiellen Therapie von MRSA

(Oxazolidinon-, Glycopeptid-, Pleuromutilinresisten-zen),

die Charakterisierung von mobilen genetischen Ele-menten beim Transfer von Resistenzeigenschaften(Wirtszellspektrum, Co-Lokalisation von Resistenz, Co-Selektionspotential) vorgenommen.

Das FLI wird darüber hinaus bestimmte Fragen zu moleku-laren Eigenschaften von MRSA klären, die Aufschluss überdas Risikopotential und die potentiellen Fähigkeiten desKommensalen der Schleimhaut erbringen sollen.

6.3.2 Forschungs- und Entwicklungsbedarf

Aus den dargestellten bisherigen Maßnahmen ergibt sichein nicht unerheblicher Forschungs- und Entwicklungsbe-darf, der sich grundsätzlich in zwei Bereiche unterglie-dert. Zum einen besteht Bedarf bei der Klärung der Fragennach der Entstehung, Verbreitung und Weitergabe vonResistenzen und Resistenzeigenschaften einschließlichder Diagnostik zur Feststellung der vorliegenden Infekti-on. Darüber hinaus ergibt sich zur Schaffung von Alterna-tiven zur Anwendung von Antibiotika bei Tieren ein nichtunerheblicher Bedarf zur Erforschung und Förderung derEntwicklung von Impfstoffen und ähnlichen Produkten,die das Immunsystem von Tieren in die Lage versetzenInfektionen ohne Antibiotika-Einsatz zu beherrschen oderBedingungen zu schaffen, die Infektionen von vornhereinvermeiden (Hygiene).

6.3.2.1 Antibiotika-Resistenzeigenschaften und -mechanismenDamit die Bewertung des Risikos einer Übertragung vonAntibiotika-Resistenzen oder Resistenzdeterminaten wis-senschaftlich fundiert erfolgen und die Hintergründe,Abläufe und Entwicklungen, die zu resistenten Keimen beiTieren oder zur Übertragung zwischen Tieren und Men-schen führen, ergründet werden können, ist aus der Sichtdes BMELV Forschungsbedarf im Rahmen des gesundheit-lichen Verbraucherschutzes gegeben. Für viele veterinär-medizinisch relevante Erreger sind die Resistenzgene und-mechanismen nicht bekannt. Diese Aspekte zu klären, istauch unter die Vorlaufforschung für Resistenzen gegen-über neuen, zukünftigen Veterinärantibiotika zu rechnen.Es existieren zwar Erkenntnisse zu einigen Resistenz-Ent-stehungsmechanismen und der Tatsache, dass Tiere undProdukte tierischen Ursprungs mit resistenten Keimenbzw. Resistenzdeterminaten behaftet sind, aber esbesteht dringender Aufklärungsbedarf, wie resistenteErreger – z. B. multiresistente Escherichia coli (E. coli) – inbestimmte Habitate im tierischen Organismus gelangenoder wie und warum sie sich dort entwickeln (z. B.: Darm-trakt der Rinder). Wie diese Keime diverse Resistenz-mechanismen erwerben, diese weitergeben und ob diesedann auch beim Menschen ankommen, sei es durch direk-te Übertragung der Erreger oder durch eine Lebensmit-telbedingte Übertragung, ist nur in wenigen Fällenbekannt. Darüber hinaus ist u. a. die Frage zu klären, ob diepotentiellen Eigenschaften tatsächlich genutzt werdenund ob über die Resistenzeigenschaften hinaus gegebe-nenfalls noch weitere Eigenschaften – z. B. Virulenzeigen-schaften – erworben werden können.

6 Bereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette und tierärztlichen Tätigkeit | 55

In der Anwendung der Maßnahmen zur Minimierung vonAntibiotika-Resistenzen vor Ort gibt es das Problem, dassjeglicher Resistenztest bislang von der Isolierung der Kei-me abhängt. Eine Antibiotikaabgabe kann bei einem Tierim akuten Fall nur nach klinischer Diagnosestellung erfol-gen. Vor der ersten Applikation kann eine Probe zur Keim-isolierung und -anzucht genommen werden, damit imNachgang die Resistenzeigenschaften bestimmt wer-den. Das Ergebnis steht aber in der Regel erst nach einigenTagen zur Verfügung, so dass der Tierarzt zunächst auf derBasis seiner Erkenntnisse und Erfahrung mit dem klini-schen Bild ein Antibiotikum auswählen und anwendenmuss, zu dem noch keine Resistenzbestimmung für denursächlichen Keim oder weitere Kommensalen vorliegt.Dies erschwert die sorgfältige Auswahl des Antibiotikumsund macht die Anwendung der genannten Leitlinie derBundestierärztekammer in der Praxis schwierig. In diesemZusammenhang ist zu prüfen, ob Schnelltests, die eineEinschätzung der Resistenzlage vor Ort und bei der Aus-wahl des Antibiotikums und weiterer Therapieschritteermöglichen, entwickelt werden können.

Die Zusammenarbeit mit der Humanmedizin in diesenFeldern ist aus Sicht des BMELV erforderlich.

6.3.2.2 Förderung der Entwicklung von Alternativenzur Antibiotika-AnwendungIn der Tiermedizin werden Antibiotika als Tierarzneimittelzur Therapie oder zur Metaphylaxe zugelassen26). Grup-pen- und Herdenbehandlungen von Infektionserkrankun-gen sind in der landwirtschaftlichen Nutztierhaltung oft-mals unumgänglich. Hierfür sind jedoch neben dem Auf-

treten der Erreger auch andere Faktoren ausschlagge-bend. Infektionskrankheiten sind auch ein Management-problem, bei denen zum einen Haltungs- und Hygiene-maßnahmen nicht effektiv durchgeführt werden, zumanderen aber auch Möglichkeiten zur Prophylaxe durchImpfung entweder nicht konsequent genutzt werdenoder nicht zur Verfügung stehen. Stehen Impfstoffe nichtzur Verfügung, kann durch die Entwicklung neuer Impf-stoffe Abhilfe geschaffen werden.

Ein nachhaltiges Beispiel ist der Einsatz von Impfstoffen inder Aquakultur Norwegens. Hier wurde nach Einführungder Impfung von Lachsen gegen Vibriose und Furunkulosebei Verdopplung der Population der Antibiotika-Einsatzum über 80 % gesenkt (siehe Abb. 3).

Einen solchen Effekt auch auf andere Tierhaltungsberei-che zu übertragen, soll das Ziel der Förderung von Impf-stoffentwicklungen sein. Nicht nur direkt gegen Bakte-rien gerichtete Impfstoffe haben einen reduzierendenEffekt auf die Menge von angewendeten Antibiotika, son-dern auch Impfstoffe, die Infektionen (z. B. Virusinfektio-nen, Befall mit Parasiten o. ä.) verhindern, die potentiellbakterielle Sekundärinfektionen nach sich ziehen. Ziel derEntwicklungen muss es sein, dass Impfstoffe in der Routi-netierhaltung in die tägliche Praxis etabliert werden kön-nen. Solche Produktentwicklungen tragen unmittelbarzum gesundheitlichen Verbraucherschutz bei.

Neben der Förderung von Impfstoffen ist zu prüfen, inwie-weit andere Alternativen, wie zum Beispiel Immunmodu-latoren oder so genannte competitive exclusion-Präpara-

26) Ausnahme: Prophylaxe für z. B. das Trockenstellen der Milchkühe oder denperioperativen Bereich

Abb. 3: Effekt von Impfstoff-Anwendungen auf den Antibiotika-Einsatznach Varma 2008; IFAH-Europe Annual Conference, Brussels, 12 June2008: „Animal Health solutions for the future“

1,000 Tons of Salmon (red line)

Vibriosisvaccine

Furunculosisvaccine

Oil-basedvaccines

Combinationvaccines

Tons of Antibiotics (bars)

60

50

40

30

20

10

00

50

100

150

200

250

300

350

1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997

56 | 6 Bereich der Tierhaltung, Lebensmittelkette und tierärztlichen Tätigkeit

te oder andere das Immunsystem stärkende Mittel, einenBeitrag zur Senkung der Antibiotikamengen beim Einsatzin der Tierhaltung ermöglichen.

Das Management in der Tierhaltung hat Einfluss auf dieGesundheit der Tiere und die Menge der eingesetztenAntibiotika. Hieraus ergibt sich ein bedeutender For-schungsschwerpunkt. Es ist zu untersuchen, inwieferndurch Optimierung der Managementmaßnahmen in derTierhaltung (z. B. Hygiene, Fütterung, Tierverkehr) dasAuftreten von Infektionskrankheiten mit der Folge desAntibiotika-Einsatzes reduziert werden kann.

BMELV sieht bezüglich der Alternativen einen dringendenForschungs- und Entwicklungsbedarf.

6.3.2.3 Förderung zur Forschung der Optimierungder Antibiotika-Anwendung und Impfstoff-Anwendung sowie zur Optimierung des MonitoringsUm optimale Ergebnisse durch die Antibiotika-Anwen-dung selbst oder die Anwendung von bereits existentenAlternativen zu erreichen, kann es notwendig sein, dieForschung zu deren Optimierung zu fördern, so dass dieMöglichkeit besteht bereits mit vorhandenen Instrumen-ten eine Reduktion der Antibiotika-Anwendung und somitdes Selektionsdruckes auf vorhandene Bakterien zu redu-zieren.

Überwachungsmaßnahmen sollten dahingehend opti-miert werden, dass frühzeitig die Ausbreitung einer Resis-tenz erkannt werden kann und die Daten eine Modellie-rung künftiger Ausbreitung unterstützen. Hierbei ist ins-besondere die übergreifende Vernetzung der Kenntnisseauf allen Stufen der Lebensmittelkette und beim Men-schen von entscheidender Bedeutung. Ziel muss insbe-sondere sein, Faktoren, die eine Ausbreitung begünstigenzu erkennen und die Wirksamkeit von Gegenmaßnahmenvorab abzuschätzen.

Anhang, Literatur

58 | Anhang

1.1 Übersichtsdarstellung der geplantenStruktur

Bundesinstitut fürArzneimittel undMedizinprodukte

Robert Koch-Institut

Kommission Anti-biotika Therapie

Fachgesellschaften

Arzneimittelkom-mission der deut-schen Ärtzeschaft

Ärztekammern

Zentrum zurPrävention undKontrolle vonAntibiotika-

Resistenz

Bundeszentralefür gesundheit-liche Aufklärung

Bundesministeriumfür Gesundheit

InterministerielleArbeitsgruppe

Antibiotika-Resistenz

Bundes-ministerium für

Bildung undForschung

Bundes-ministerium

für Ernährung,Landwirtschaft

und Verbraucher-schutz

Bundesamt fürVerbraucherschutzund Lebensmittel-

sicherheit

Bundesinstitut fürRisikobewertung

Friedrich-Loeffler-Institut

Bundes-ministerium fürUmwelt, Natur-

schutz undReaktorsicherheit

Umweltbundesamt

Bundesamt fürNaturschutz

Krankenkassen

Krankentransport-und Rettungsdienst

KassenärztlicheVereinigung

Alten- undPflegeheime

Landesärzte-kammer

niedergelasseneÄrztinnen und Ärzte

MikrobiologischeLabore/Zentren

Krankenhäuser

Zentren für ambu-lantes Operieren

Länder

AG Infektionsschutzder AOLG

ÖffentlicherGesundheitsdienst

Regionale Netz-werke zur Präven-tion und Kontrolle

von Antibiotika-Resistenz

Abb. 3: Übersichtsdarstellung der geplanten Struktur

Anhang | 59

1.2 Übersicht der geplanten Aktionen imBereich Humanmedizin

Ziel Aktionen Meilensteine

1.1 Erstellung einer anerkannten Empfehlung zur Erfassung und Analyse von Daten zur Antibiotika-Resistenz bis Ende 2009

Integration bestehender Surveillance-Projekte mit allgemeinen Erhebungsansatz und basierend auf vorhandenen Strukturen Etablierung einer zentralen Datenbank; Akquise von neuen Teilnehmern und langfristige Betreuung und Pflege der Datenbank 0zur Surveillance von Antibiotika-Resistenzen ab 2008

Überprüfung von Daten zur Antibiotika-Resistenz aus bestehenden Surveillance-Projekten mit spezifischem Erhebungsansatz bzgl. Qualität und Vergleichbarkeit, Zusammenführung der Daten aus diesen Projekten in jährlichen Berichten bis Ende 2009

Gemeinsame Nutzung der Datenbank Antibiotika-Resistenz durch RKI/ BfArM ab 2010

Ausdehnung der Meldepflicht nach § 7 Abs. 1 Satz 1 IfSG auf den Nachweis von MRSA aus Blut oder Liquor und auf den Nachweis von Toxin A oder B von Clostridium difficile aus Stuhl bis Mitte 2009

1.2 Erstellung einer anerkannten Empfehlung zur Erfassung und Analyse von Daten zum Antibiotika-Verbrauch bis Ende 2010

Überprüfung von Daten zum Antibiotika-Verbrauch aus anderen Monitoring-Projekten (z. B. SARI und Mabuse) bzgl. Qualität und Vergleichbarkeit, Zusammenführung der Daten aus diesen Projekten in jährlichen Berichten bis Ende 2010

Akquise von neuen Teilnehmern und langfristige Betreuung und Pflege der Datenbank zum Monitoring des Antibiotika-Verbrauchs ab 2009

Einführung eines freiwilligen Antibiotika-Verbrauchsmonitoringsfür Krankenhäuser bis Ende 2009

2.1 Befragung der Teilnehmer des Antibiotika-Resistenz-Surveillance-Systems und Aufbau eines Feedback-Systems bis Ende 2009

2.2 Identifizierung der Arbeitskapazität für weiterführende Diagnostik/Untersuchungen von (multi-) resistenten Erregern, für die bisher kein NRZ vorhanden ist bis Ende 2009

Identifizierung und Benennung einer bedarfsgerechten Institution für weiterführende Diagnostik/ Untersuchungen von (multi-)resistenten Erregern bis Ende 2009

2.3 Aufbau eines Frühwarnsystems bis Ende 2010

2.4 Entwicklung von Indikatoren zum Antibiotika-Gebrauch und zur Antibiotika-Resistenz ab 2009

Überprüfung einer Integration der Indikatoren in die externe Qualitätssicherung des Instituts nach § 137a und in den Qualitätsbericht nach § 137, Abs. 3, Satz 1, Nr. 4 ab 2009

Einführung und Anwendung von Qualitätsindikatoren beispielsweise im Rahmen des AQIUK-Projektes (ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen) der KBV ab 2009

3.1 Einrichtung einer Kommission für Antibiotika-Therapie am RKI bis Mitte 2009

Erstellung allgemeiner Grundsätze der Antibiotikatherapie, Zusammenstellung von national anerkannten Empfehlungen und Leitlinien, Initiierung der Erstellung benötigter Leitlinien ab 2010

Evaluierung der Anwendung von Empfehlungen zur Antibiotika-Therapie ab 2013

3.2 Überprüfung der Möglichkeiten zur Verbesserung der Zusammenarbeit von verantwortlichen Organisationsbereichen im Krankenhaus ab 2009

weiter auf Seite 60

60 | Anhang

Ziel Aktionen Meilensteine

4 Überprüfung der Erstattungsfähigkeit von Diagnostik und möglicher Anwendungshindernisse sowie Identifizierung von Defiziten und Problemen bei der Qualitätssicherung in der Diagnostik ab 2009

Überprüfung der Bedeutung und Erstellung einer Empfehlung zur Anwendung von (Schnelltest-)Diagnostik in der Praxis und Klinik 2009 + 2010

5 Erarbeitung von Vorschlägen zur Stärkung der Themen Antibiotika-Resistenz sowie Patientinnen- und Patienten-Kommunikation in der Aus-, Weiter- und Fortbildung von Ärztinnen und Ärzten, Apothekerinnen und Apotheker, Pflegepersonal bis Mitte 2009

Überprüfung der Möglichkeiten, die Thematik der Antibiotika-Resistenz in den naturwissenschaftlichen Studiengängen, insbesondere im Biologie-Studium, stärker zu verankern bis Ende 2009

Etablierung eines zertifizierten Fortbildungsprogramms zur/zum NIP/ABS-Beauftragte/Beauftragten (NIP=nosokomiale Infektionsprävention, ABS=Antibiotic Stewardship) ab 2009

6.1 Modellprojekte zur Einrichtung von regionalen Netzwerken zur Verhütung und Bekämpfung vonAntibiotika-Resistenzen in ausgewählten Bezirken bis Ende 2009

Evaluierung der regionalen Netzwerke und Anpassung der Interventionsmaßnahmen nach Evaluierung durch Länder/ ÖGD ab 2012

Durchführung von Workshops für Netzwerkmoderatoren im ÖGD 2009

6.2 Einrichtung einer interministeriellen Arbeitsgruppe Antibiotika-Resistenz zur übergreifenden Koordination, Planung, Evaluierung, Anpassung und Erweiterung der nationalen Antibiotika-Resistenz-Politik bis Mitte 2008

6.3 Einrichtung einer Arbeitseinheit am RKI zur Bewertung und Beratung im Bereich Antibiotika-Resistenz, z. B. „Zentrum zur Verhütung und Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen“ bis Ende 2008

7 Stärkung der deutschen Teilnahme in internationalen Projekten und Netzwerken, z.B. ESAC und EARSS bis Ende 2010

8 Untersuchung des Verordnungsverhaltens von Antibiotika bei Ärztinnen und Ärzten in Deutschland (förderung bereits angelaufen) bis Ende 2008

Befragung von Patientinnen und Patienten zur sachgerechten Antibiotika-Einnahme und zu Erwartungen an Ärztinnen und Ärzte hinsichtlich der Antibiotika-Verordnung bis Ende 2009

Evaluierung der nationalen Strategie zur Erkennung, Verhütung und Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen fortlaufend

Anpassung der Strategie zur Erkennung, Verhütung und Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen fortlaufend

9 Prüfung des Bedarfs und der Machbarkeit einer internetbasierten Plattform Antibiotika-Resistenz bis Ende 2009

Entwicklung eines Merkblatts zur sicheren Anwendung von Antibiotika und Erweiterung derInformationen zu häufigen Krankheiten in der kalten Jahreszeit, bei denen Antibiotika eingesetzt werden im Rahmen der Gesundheitsinformation für Bürgerinnen und Bürger bis Ende 2008

Empfehlung der Nutzung der Gesundheitsinformationen des IQWiG für Bürgerinnen und Bürger durch Krankenkassen zur Aufklärung und Information von Versicherten ab 2009

Zurverfügungstellung von spezifischen Informationsangeboten für Vertragsärztinnen und -ärztebeispielsweise im Rahmen von Qualitätszirkelarbeit ab 2009

Zielgruppenorientierte Auswahl, Aufbereitung und Weiterleitung von Informationen im Bereich Antibiotika-Resistenz ab 2009

Überprüfung der Möglichkeit und Notwendigkeit weiterer Aufklärung und Informationfür Bürgerinnen und Bürger ab 2009

10 Ermittlung von Defiziten und Problemen innerhalb der Forschung im Bereich Antibiotika-Resistenz in Deutschland bis Ende 2009

Abb. 4: Übersicht der geplanten Aktionen im Bereich Humanmedizin

Anhang | 61

Ziel 01/2008 02/2008 01/2009 02/2009 01/2010 02/2010 01/2011 02/2011 01/2012 02/2012 01/2013 02/2013

1.1

1.2

2.1

2.2

2.3

2.4

3.1

3.2

4

5

6.1

6.2

6.3

7

8

9

10

Umsetzung/Implementierung der Strategie, humanmedizinischer Bereich

Abb. 5: Umsetzung/Implementierung der Strategie, humanmedizinischer Bereich

62 | Anhang

Die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie soll von allenAkteurinnen und Akteuren stufenweise umgesetzt wer-den. Hierzu erfolgte die Festlegung der Aktionen und dieZuordung der zuständigen Beteiligten. Die Umsetzungerster Aktionen soll bereits am 2008 erfolgen. Die Umset-zung der Strategie, d. h. der enthaltenden Ziele und Aktio-nen, sollen während des Implementierungsprozesses dar-gelegt und durch das ECDC begleitend evaluiert werden.

1.3 Projekte und Aktivitäten in Deutsch-land im Bereich Antibiotika-Resistenz inder Humanmedizin

Im folgenden Abschnitt werden einzelne Projekte undAktivitäten zur Erfassung und Bewertung von Daten zurAntibiotika-Resistenz und zum Antibiotika-Verbrauchsowie zur Verhütung und Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen in der Humanmedizin dargestellt.

1.3.1 Surveillance von Antibiotika-Resistenzen

Um Veränderungen in der Resistenzentwicklung zuerkennen, ist die Surveillance von Antibiotika-Resistenzennotwendig. Im Folgenden werden in Deutschland vor-handene Aktivitäten mit ihren Zielen, Besonderheiten,Limitationen sowie aktuellen Daten vorgestellt.

Aufzeichnungs-, Bewertungs- und Aufbewahrungs-pflicht nach § 23 Abs. 1 IfSG1,60,81

Zuständigkeit:gesetzliche Grundlage: BMG; Umsetzung: Leiter vonKrankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantesOperierenZiel:Erfassung und Bewertung von Daten zu Erregern mitbestimmten Resistenzeigenschaften als Grundlage füreine surveillancebasierte Selbstkontrolle und zur Vermei-dung der Ausbreitung von schwer therapierbaren Erre-gern in medizinischen Einrichtungen, FrühwarnsystemBesonderheiten:Festlegung der zu erfassenden Erreger durch das RobertKoch-Institut, kontinuierliche Erfassung von Daten zuErregern mit bestimmten Resistenzeigenschaften, zehn-jährige Aufbewahrung der Daten, zuständiges Gesund-heitsamt kann in Aufzeichnungen Einsicht nehmen, Ver-letzung der Pflichten nach § 73 Abs. 1 Nr. 9 und 10 IfSG buß-geldbewehrt

Limitationen:Daten werden z. T. unzureichend zur Selbstkontrolleherangezogen; keine Melde-, sondern nur Dokumentati-onspflicht der Erreger mit bestimmten Resistenzeigen-schaften für medizinische Einrichtungen; keine regionaleoder überregionale Zusammenführung von Daten, Frageder Qualitätskontrolle offen

German Network for Antimicrobial Resistance Surveillance (GENARS)17,62

Zuständigkeit:Robert Koch-InstitutZiel: Frühwarnsystem zur zeitnahen Erfassung der aktuellenResistenz-Situation und -entwicklung in Krankenhäusernder Maximalversorgung in DeutschlandBesonderheiten:Erfassung aller klinischen Isolate aus der Routinediagnos-tik; Anwendung einer umfangreichen, einheitlichen aus-gezeichneten Diagnostik incl. Qualitätskontrolle, Online-Übertragung der DatenLimitationen:nicht repräsentatives Netzwerk aus 6 mikrobiologischenUniversitätslaboratorien; kein Feedbacksystem an verord-nende Ärzte

European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)34,37

Zuständigkeit: Robert Koch-InstitutZiel:Etablierung eines europäischen Netzwerkes aus nationa-len Systemen zur Surveillance von Antibiotika-Resistenzzur Erfassung und Bewertung von Antibiotika-Resistenz-datenBesonderheiten:Europäische Vergleichsdaten aus 31 Ländern mit insge-samt 764 mikrobiologischen Laboren und 1.185 Kranken-häusern (2006) zur Trendanalyse der Resistenzentwick-lung bei Erregern invasiver Infektionen, externe Qualitäts-kontrolleLimitationen:7 ausgewählte Infektionserreger aus besonderen klini-schen Materialien; teilnehmende Labore/Krankenhäuserrepräsentieren nur 2 % der deutschen Bevölkerung mitFokus auf dem stationären Bereich; keine Online-Übertra-gung der Daten, auslaufende Finanzierung durch EU-Kommission

Anhang | 63

Antibiotika-Resistenz-Surveillance in Deutschland(ARS)79

Zuständigkeit: Robert Koch-InstitutZiel:Etablierung der Grundlagen zur Erfassung der epidemio-logischen Situation der Antibiotika-Resistenz in Deutsch-landBesonderheiten:Schaffung von vor allem technischen Voraussetzungenzur flächendeckenden Erfassung der Resistenzsituation inDeutschland, ermöglicht zukünftig Analyse der nach Ver-sorgungsart, Region, Zeit und Einflussfaktoren; Aufbaueines repräsentativen Netzwerkes zur Erfassung undBewertung von Antibiotika-Resistenzdaten für Deutsch-land; Netzwerk-Struktur könnte zur Erfassung von Anti-biotika-Verbrauchsdaten genutzt werdenLimitationen:begrenzte Finanzierung, da Ressort-Forschungsprojektdes BMG

Nationale Referenzzentren und Konsiliarlaboratorienzu verschiedenen Erregern88

Zuständigkeit:verschiedene (Universitäts-)Institute, finanzielle Förde-rung durch BMGZiel:u. a. epidemiologische Analyse und Bewertung der Resis-tenzentwicklung, Verbesserung und Standardisierungdiagnostischer Methoden und Mitwirkung bei der Erar-beitung von Empfehlungen (z. B. Diagnostik und Thera-pie) zu ausgewählten InfektionserregernBesonderheiten:hohe Standards bei der molekularen Epidemiologie (im Bereich Erregertypisierung, Resistenzgennachweis,u.s.w.); Aussagen zu Mechanismen der Resistenzentwick-lung; z.T. Etablierung von Netzwerken und Studien zurSteigerung der Repräsentativität (z.B. ResiNet und KISS,siehe hierzu auch weiter unten)Limitationen: Daten sind nicht repräsentativ, Untersuchung von vorse-lektioniertem Stamm-Material, Daten ermöglichen keineallgemeine Trendanalyse; Erregerauswahl ist begrenztauf vorhandene NRZ; Daten liegen nur lokal im NRZ vor

ResiNet65,86

Zuständigkeit: NRZ für Helicobacter pylori am Institut für MedizinischeMikrobiologie und Hygiene des UniversitätsklinikumsFreiburgZiel: Analyse und Bewertung der Resistenzentwicklung beiHelicobacter pylori zur Erstellung von Therapieempfeh-lungen in einer multizentrischen SentinelstudieBesonderheiten: deutschlandweit 15 mikrobiologische Zentren; einheitli-che Anwendung einer standardisierten Diagnostik inallen Testzentren; Entwicklung einer nationalen H. pylori-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie unter Berücksichti-gung der ResistenzdatenLimitationen: begrenzt auf Helicobacter pylori; Schwerpunkt der Studi-enzentren in Westdeutschland

Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS)49–

52,70,85

Zuständigkeit: NRZ für Surveillance von nosokomialen Infektionen amInstitut für Hygiene und Umweltmedizin, Charité – Univer-sitätsmedizin BerlinZiel:Etablierung einer einheitlichen Methode zur Surveillancevon im Krankenhaus erworbenen Infektionen (nosoko-miale Infektionen)Besonderheiten:im Modul ITS-KISS Resistenzdaten aus ca. 300 Intensivsta-tionen mit Überwachung nosokomialer Infektionen,Online-Eingabe der Daten durch Teilnehmer; zentraleAuswertung von Resistenzdaten, Feedback der Resistenz-und Infektionsraten an TeilnehmerLimitationen: Erfassung von insgesamt 4 resistenten Infektionserregernauf der Intensivstation, Frage der Qualitätskontrolle offen

Resistenzstudie der PEG67,68

Zuständigkeit: Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG)Ziel: Untersuchung des Ausmaßes und der Tendenz der Resis-tenzentwicklung bei klinisch wichtigen Bakterienspeziesim mitteleuropäischen Raum

64 | Anhang

Besonderheiten: seit 1975 Erfassung im 3-Jahres-Rhythmus; Daten von 20-30 gleichen Studienzentren in Deutschland, Schweiz undÖsterreich, zentrale einheitliche Anwendung einer stan-dardisierten DiagnostikLimitationen: keine kontinuierliche Datenerfassung, Studienzentrenbefinden sich überwiegend an Krankenhäusern der Maxi-malversorgung

Kompetenznetz Ambulant Erworbene Pneumonien(CAPNETZ)9

Zuständigkeit: Universitätsklinikum Ulm, Abteilung Medizinische Mikro-biologie und Hygiene (Finanzierung durch BMBF)Ziel: Ermittlung zuverlässiger Daten zum Erregerspektrum, zurder Erreger gegenüber Antibiotika und zum Verlaufambulant erworbener Pneumonien in Deutschland Besonderheiten: Antibiotika-Resistenzdaten aus dem ambulanten Bereich;deutschlandweit 15 Studienzentren; einheitliche Anwen-dung einer standardisierten Diagnostik in den Testzen-tren; durch die Vernetzung verschiedener nationalerGruppen aus allen Bereichen der Medizin werden neue,für Deutschland spezifische Daten ermittelt, Zusammen-arbeit von niedergelassenen Ärzten, Krankenhausärzten,Mikrobiologen, Virologen, Epidemiologen und Informati-kern; etwa drei Prozent aller Patienten (ca. 6.000) mitambulant erworbenen Pneumonien sollen landesweiterfasst werden, alle klinischen und mikrobiologischenDaten werden zusammengeführt und es wird eine zentra-le Material- sowie Informationsbank erstellt; geplanteZurverfügungstellung von Ergebnissen internet-basiertüber eine mehrdimensionale Informations- und Diskussi-onsplattform für Ärzte und Patienten; im Herbst 2007erfolgte die Gründung der CAPNETZ-Stiftung, um dieErgebnisse optimal verwerten zu können und auch nachAuslaufen der Bundesförderung ein Fortbestehen zugarantieren; das Vorhaben wurde mit ca. 14,5 Mio. € vomBMBF gefördertLimitationen: lokal verfügbare Daten; Netzwerk beschränkt sich aufeine Erkrankung

Zentralstelle für die Auswertung von Resistenzdatenbei systemisch wirkenden Anti-biotika (Z.A.R.S.)4,7

Zuständigkeit: – initiierende und kontrollierende Institution: Bundesin-

stitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)– beteiligte Institutionen: Verbände der pharmazeuti-

schen Industrie, Deutsche Gesellschaft für Hygiene undMikrobiologie, Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemo-therapie (PEG), Robert Koch-Institut sowie mit Vertreterdes Kompetenznetzes Ambulant Erworbene Pneumo-nien (CAPNETZ)

Ziel: Etablierung einer Datenbank mit Antibiotika-Resistenz-daten für Zulassungsentscheidungen auf der Grundlageeiner europäischen Richtlinie (CPMP/EWP/ 558/95 rev 1)Besonderheiten:umfangreiche Datenbank, die publizierte Daten zur Anti-biotika-Resistenz in Deutschland enthält, insbesondereaus den oben dargestellten ProjektenLimitationen: Erstellung der Datenbank durch Finanzierung der phar-mazeutischen Industrie, Daten nicht repräsentativ insbe-sondere für den ambulanten Bereich

Antibiotika Resistenz Monitoring in Niedersachsen(ARMIN)

Zuständigkeit: Niedersächsisches LandesgesundheitsamtZiel: Erfassung und Beobachtung der Resistenzentwicklungder klinisch relevanten Bakterien im stationären undambulanten BereichBesonderheiten:seit 2007 Miteinbeziehung des ambulanten Bereichs,Daten werden der Fachöffentlichkeit zugänglich ge-macht, Online-Übertragung möglichLimitationen:Beschränkung auf 5 Labore in Niedersachsen

1.3.2 Antibiotika-Verbrauch

Um Veränderungen beim Antibiotika-Einsatz zu erken-nen, ist die Surveillance des Verbrauchs notwendig. Ineinigen Projekten wird der Antibiotika-Verbrauch inDeutschland bereits erfasst. Die wichtigsten Projektewerden nachfolgend mit ihren Zielen, Besonderheiten,Limitationen und aktuellen Daten vorgestellt:

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Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO)/Universitätsklinikum Freiburg58,91,92

Zuständigkeit: WIdO/Universitätsklinikum Freiburg Ziel: Analyse des Antibiotika-Verbrauchs im ambulantenBereich auf der Basis der verordneten Rezepte zu Lastender gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV)Besonderheiten: Analyse der Daten nach Substanzklassen, Facharztgrup-pen bzw. einzelnem Arzt, Altersgruppen und Region mög-lich. Analysen zu den therapieauslösenden Diagnosenen-nungen möglich, regelmäßige Auswertung der Daten(Arzneiverordnungs-Report, GKV-Arzneimittel-Schnellin-formation), Daten sind für Ärzte auf Bundesebene, regio-naler Ebene und auch auf Einzelarztebene verfügbarAktuelle Daten: zunehmende Verordnung von Reserve-Antibiotika imambulanten Bereich, obwohl der Antibiotika-Verbrauchseit 1991 stabil bzw. sei 2001 leicht rückläufig ist; Antibioti-ka-Verbrauch in Westdeutschland (Rheinland-Pfalz) bis zu50 % höher als in Ostdeutschland (Brandenburg), über 50 % der Antibiotika werden von Allgemeinmedizinernverordnet

Surveillance der Antibiotika-Anwendung und -Resistenz auf Intensivstationen (SARI)10,73–76,84

Zuständigkeit: Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene desUniversitätsklinikums Freiburg Ziel:Aufbau eines Surveillance- und Referenzdaten-Systemsfür die Antibiotika-Anwendung und Antibiotika-Resistenzauf der Intensivstation bei KISS-TeilnehmernBesonderheiten:Resistenzbeurteilung im Zusammenhang mit Antibiotika-Verbrauch möglich; halbjährliches Feedback an Teilneh-mer; Erfassung von 13 Infektionserregern auf Intensivsta-tionenLimitationen: insges. 45 Intensivstationen, Berechnung des Antibiotika-Verbrauchs ist sehr aufwendig, keine Online-Übertragungder Daten, fehlende Finanzierung (ehemals BMBF-Finan-zierung)Aktuelle Daten: insgesamt Anstieg von Antibiotika-Verbrauch und Resis-tenzraten auf den Intensivstationen; Teilnahme an SARIführt zur Senkung des Antibiotika-Verbrauchs und derAntibiotika-Resistenzen

Medical Antibiotic Use Surveillance and Evaluation(MABUSE-Netzwerk)5,33,35,64

Zuständigkeit: Klinische Forschergruppe in der Klinischen Infektiologiedes Universitätsklinikums Freiburg (Finanzierung durchBMBF)Ziel: Strukturelle Verankerung der klinisch-infektiologischenForschung an deutschen Hochschulen und Förderung vonklinischen ForschergruppenBesonderheiten: Erfassung des Antibiotika-Verbrauchs in 8 Universitätskli-niken und 17 regionalen Krankenhäusern unterschiedli-cher Größe in Baden-WürttembergLimitationen: Regionale Studie in Baden-WürttembergAktuelle Daten: Antibiotika-Verbrauch im stationären Bereich ist vor allemvon der klinischen Fachrichtung und weniger von derKrankenhausgröße abhängig; der höchste Antibiotika-Verbrauch wird auf den Intensiv- und den hämatologisch-onkologischen Stationen beobachtet; Zunahme am Ver-brauch von Reserve-Antibiotika; im Vergleich zu andereneuropäischen Ländern liegt der Antibiotika-Verbrauch imunteren Drittel Förderung: über 3,5 Mio. € vom BMBF für die Klinische Forschergrup-pe Klinische Infektiologie in Freiburg; innerhalb dieserFörderung werden auch medizinisch-wissenschaftlicheFragen im Zusammenhang mit Infektionen im Austauschzwischen theoretisch-medizinischen Wissenschaftlernund klinischen Forschern mit Expertise im Bereich Infek-tiologie bearbeitet

GERMAP90

Zuständigkeit: Initiative des Bundesamtes für Verbraucherschutz undLebensmittel-sicherheit, der Paul-Ehrlich-Gesellschaft fürChemotherapie und der Infektiologie FreiburgZiel: Erstellung eines Berichtes über den Antibiotika-Verbrauchund die bei bakteriellen Infektionserregern in der Human-und Veterinärmedizin in Deutschland (Antibiotika-Ver-brauchs- & Resistenzatlas)Besonderheiten: relevante Fachleute aus verschiedenen Organisationenund Institutionen (BfArM, BfT, BVL, FLI, DGHM, DGI, DVG,RKI, Infektiologie Freiburg) sind einbezogen, zusammen-

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fassende Darstellung der Resistenz- und Verbrauchs-situa-tion in Deutschland in der Human- und VeterinärmedizinLimitationen: lückenhafte Datenlage in Deutschland erlaubt nur fürbestimmte Daten eine regionale Auflösung; GERMAP2008 im Oktober 2008 veröffentlicht mit Daten bis ein-schließlich aus dem Jahr 2006

European Surveillance of Antimicrobial Consumption(ESAC)43,98

Zuständigkeit: Medizinische Fakultät, Bereich Mikrobiologie an der Uni-versität Antwerpen, BelgienZiel: Etablierung eines europäischen Netzwerkes zur Surveil-lance des Antibiotika-Verbrauchs im ambulanten Bereichzur Erfassung und Bewertung der Antibiotika-Verbrauchs-datenBesonderheiten: Europäische Vergleichsdaten aus 34 Staaten, zur Trend-analyse der Antibiotika-Verbrauchsentwicklung im ambu-lanten Bereich, Feedback an teilnehmende StaatenLimitationen:durch WIdO übermittelte Daten aus dem ambulantenBereich auf der Basis der verordneten Rezepte zu Lastender gesetzlichen Krankenversicherungen Aktuelle Daten:im europäischen Vergleich liegt der deutsche Antibiotika-Verbrauch im ambulanten Bereich im unterem Drittel, imeuropäischen Vergleich hoher Verbrauch an Reserve-Anti-biotika

1.3.3 Verhütung und Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen

Verhütung und Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzenkann auf verschiedenen Ebenen und Bereichen erfolgen,da viele Faktoren zur Antibiotika-Resistenz beitragen kön-nen. Auf der Ebene der Antibiotika-Verordnung benötigtder Arzt für die korrekte Diagnose und die indikationsge-rechte Auswahl des Antibiotikums ein fundiertes Wissenüber die Diagnostik von Infektionskrankheiten, die Wir-kung und Dosierung von Antibiotika, die Resistenzentste-hung und die lokale Resistenzsituation.Empfehlungen zur Diagnostik und zur Therapie könnendem verordnenden Arzt bei der Stellung der Diagnoseund der Auswahl des Antibiotikums helfen. Allgemeinanerkannte nationale Empfehlungen sind notwendig,damit auf deren Basis örtliche Empfehlungen erstellt wer-den können. Diese lokalen Empfehlungen berücksichti-

gen die örtliche und existieren in Deutschland oft nur ingrößeren Krankenhäusern. Zusätzlich helfen Empfehlun-gen zur Hygiene und Vermeidung von Infektionen, dass(multi-)resistente Infektionserreger übertragen werdenund sich ausbreiten können.

Um den Austausch von Wissen und die Verbesserung derKommunikation zwischen (unterschiedlichen) Beteilig-ten der Gesundheitsversorgung zu fördern, wurden inDeutschland Netzwerke und Qualitätszirkel eingerichtet.Diese unterstützen teilweise auch die Verhütung undBekämpfung von Antibiotika-Resistenzen, jedoch ist diesoft nicht deren vorrangiges Ziel.

Zusätzlich helfen Öffentlichkeitskampagnen zur um-sichtigen Verwendung von Antibiotika bei der Aufklärungder Bevölkerung sowie in Fachgruppen.

Nachfolgend sind die deutschen Aktivitäten zur Verhü-tung und Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen in denBereichen Empfehlungen, Aus-/ Fort-/ Weiterbildung,Öffentlichkeitskampagnen und Netzwerke dargestellt.

1.3.3.1 EmpfehlungenEmpfehlungen und Leitlinien sind Entscheidungs- undOrientierungshilfen bei der Diagnose und Therapie vonInfektionen. Nur in begründeten Fällen sollte der Arzt vondiesen Empfehlungen abweichen. Leitlinien werden mitdem Ziel entwickelt, die Qualität der Versorgung undBehandlung zu verbessern und die Sicherheit des Patien-ten zu erhöhen.

Die im Folgenden dargestellten Empfehlungen sindunterteilt in die Bereiche Diagnostik, Therapie, Hygieneund Qualitätssicherung. Der Bereich Hygiene enthält andieser Stelle nur die Empfehlung zur Verhütung undBekämpfung von MRSA in Krankenhäusern und medizini-schen Einrichtungen. Alle anderen Empfehlungen zurHygiene und Infektionsprävention der Kommission fürKrankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO)sind vorrangig zur Einhaltung von allgemeinen Hygiene-maßnahmen notwendig und weniger zur Verhütung undBekämpfung von Antibiotika-Resistenzen. Deshalb wer-den sie an dieser Stelle nicht aufgeführt.

Da es eine Vielzahl von Empfehlungen innerhalb dieserBereiche durch unterschiedliche Organisationen undInstitutionen in Deutschland gibt, wird im Folgendenlediglich eine Auswahl bzw. das übergeordnete Prinzipder nationalen und lokalen Therapie-Empfehlungen dar-gestellt.

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1.3.3.1.1 Diagnostik

S3-Leitlinie zu Epidemiologie, Diagnostik, antimikro-bieller Therapie und Management von erwachsenenPatienten mit ambulant erworbenen, tiefen Atem-wegsinfektionen61

Zuständigkeit: PEG, DGP, DGI, Kompetenz-Netzwerk CAPNETZZiel: Etablierung von Standards in Diagnostik und Therapiesowie Förderung des rationalen Antibiotika-Einsatzes beiambulant erworbener Pneumonie und tiefen Atemwegs-infektionenBesonderheiten: umfangreiche Leitlinie, die alle Aspekte der Diagnostikund antimikrobiellen Therapie berücksichtigt; Empfeh-lung für den ambulanten Bereich; Implementierung derLeitlinien durch Förderung der Bundesärztekammer; Eva-luierung der Anwendung der Leitlinie zeigt Rückgang anResistenzraten und des Einsatzes von Breitspektrum-Anti-biotikaLimitationen: muss käuflich erworben werden

European Committee On Antimicrobial SusceptibilityTesting (EUCAST)

Zuständigkeit: ESCMID und nationale KommisionenZiel: Standardisierung der antimikrobiellen Breakpoints (oderauch epidemiologischen Grenzwerten) und der Resis-tenztestung in EuropaBesonderheiten:Zusammenarbeit von Experten aller europäischen Länderzur Harmonisierung der bestehenden nationalen antimi-krobiellen Breakpoints, Bereitstellung von Breakpoint-Tabellen für Antibiotika sowie einer web-basierten Soft-ware zur Sammlung von Häufigkeitsverteilungen zurEmpfindlichkeit von Wildtyp-Populationen von relevan-ten Antibiotika und Erreger-Kombinationen, Subkommit-tes für Resistenztestung von Pilzen sowie zur Interpretati-on von ResistenztestungenLimitationen: bislang liegen noch nicht für alle bedeutenden Antibioti-ka und Erreger antimikrobielle Grenzwerte vor

1.3.3.1.2 Therapie

Nationale Empfehlungen zur Antibiotika-Therapie99,100

Zuständigkeit: FachgesellschaftenZiel: Hilfe bei der Indikationsstellung für die Antibiotika-Thera-pie und bei der Wahl des AntibiotikumsBesonderheiten: durch Anlehnung der lokalen Empfehlungen an die natio-nalen Empfehlungen kann eine hohe Anwendung erreichtwerden Limitationen: keine allgemein anerkannten nationalen Empfehlungenzur Antibiotika-Therapie in Deutschland vorhanden, tat-sächliche Anwendung der vorhandenen Empfehlungen inDeutschland nicht bekannt und bislang nicht überprüft

Lokale Empfehlungen zur Antibiotika-Therapie63

Zuständigkeit: Arzneimittelkommissionen der Kliniken und Krankenhäu-ser, z. B. Arzneimittelkommission des Universitätsklini-kums FreiburgZiel: Hilfe bei der kritischen Indikationsstellung für eine Anti-biotika-Therapie und bei der Auswahl des AntibiotikumsBesonderheiten: Erstellung der Empfehlungen unter Einbeziehung des Kli-nikvorstandes gewährleistet Unterstützung und Befür-wortung bei der Erstellung und Verwendung der Empfeh-lungen; lokale Empfehlungen können an die lokale ange-passt werden, Erhöhung der Patientensicherheit; Kosten-einsparungen beim Einkauf von Antibiotika durch Ver-wendung eines einheitlichen Antibiotika-Regimes; ein-heitliche, indikationsbezogene Festlegung der Antibioti-ka-TherapieLimitationen:Therapie nach lokaler Empfehlung nicht immer möglich;tatsächliche Anwendung von lokalen Empfehlungennicht bekannt und bislang nicht überprüft

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1.3.3.1.3 Hygiene

Empfehlung zur Verhütung und Bekämpfung vonMethicillin-resistenten Staphylococcus aureus–Stämmen in Krankenhäusern und medizinischen Einrichtungen87

Zuständigkeit: KRINKOZiel: Verhütung und Bekämpfung von Methicillin-resistentenStaphylococcus aureus-Stämmen in Krankenhäusern undanderen medizinischen EinrichtungenBesonderheiten: gesetzliche Verankerung der KRINKO und ihrer Empfeh-lungen in § 23 Abs. 2 IfSGLimitationen: Implementierung der Empfehlung in den medizinischenEinrichtungen sowie Überprüfung der Anwendung durchden Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) oft unzurei-chend

1.3.3.1.4 Qualitätssicherung

Qualitätsstandards in der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik (MIQ)71

Zuständigkeit: DGHMZiel: Optimierung der Diagnostik und Behandlung von Infekti-onskrankheitenBesonderheiten: klare Richtlinien vom klinischen Verdacht durch rationel-les Vorgehen direkt zur Diagnose und Therapie, gesamtesSpektrum der Labordiagnostik und Mikrobiologie, stetsaktuell durch kontinuierliche Lieferungen Limitationen:muss käuflich erworben werden, umfangreiche Lose-blattsammlung, Evaluation der Anwendung und des Nut-zens von MIQ bislang nicht durchgeführt

Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Mikrobiologie19–21

Zuständigkeit: BundesärztekammerZiel:Reproduzierbarkeit der medizinisch-mikrobiologischenUntersuchungen

Besonderheiten:die Berufsordnung der Ärzte verpflichtet diese, die vonder Ärztekammer eingeführten Maßnahmen zur Siche-rung der Qualität der ärztlichen Tätigkeit durchzuführenLimitationen:keine genauen Angaben zur Diagnostik

Qualitätssicherungsstandards der Gesellschaft zurFörderung der Qualitätssicherung in medizinischenLaboratorien e. V. (INSTAND)8

Zuständigkeit: Gesellschaft zur Förderung der Qualitätssicherung inmedizinischen Laboratorien e. V., kurz INSTAND Ziel: Interne und externe Qualitätssicherung und Verbesse-rung der Zuverlässigkeit von medizinisch-mikrobiologi-schen UntersuchungenBesonderheiten: Zusammenarbeit mit verschiedenen wissenschaftlichenmedizinischen Fachgesellschaften und wissenschaftli-chen Dachorganisationen, Bundesärztekammer, etc.;bietet interne und externe Qualitätssicherung undPflichtuntersuchungen im Bereich der Laboratoriumsdi-agnostik nach den geltenden Richtlinien der Bundesärz-tekammer an Limitationen:keine gesetzliche Verankerung

1.3.3.2 Aus-, Weiter-, Fortbildung von medizinischenBerufsgruppenZu der Kategorie „Medizinische Berufsgruppen“ lassensich viele (akademische) Ausbildungsberufe und Weiter-bildungen zuordnen. Ein fundiertes Wissen zur Antibioti-ka-Resistenzproblematik ist für alle wichtig. Dabei müssen Antibiotika-verordnenden Ärztinnen undÄrzten (auch Zahnärztinnen und -ärzten) andere Kennt-nisse in der Aus-, Weiter- und Fortbildung vermittelt wer-den, als z. B. einer oder einem Medizinischen oder Zahn-medizinischen Fachangestellten in der niedergelassenenPraxis.

In der Aus-, Weiter- und Fortbildung von Ärztinnen undÄrzten muss die Antibiotika-Resistenzthematik ausrei-chend verankert sein, damit die korrekte Diagnosestel-lung von Infektionskrankheiten und deren indikationsge-rechte Therapie mit Antibiotika möglich ist. Zusätzlichmüssen sie, wie auch alle anderen medizinischen Berufs-gruppen, ein fundiertes Wissen über die Risiken der Anti-biotika-Resistenzentwicklung, über allgemeine Hygiene-maßnahmen und Infektionsprävention und speziell zur

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Übertragung multiresistenter Infektionserreger besitzen. Aufgrund der zentralen Rolle der Ärztinnen und Ärzte wirdim Folgenden nur auf die ärztliche Aus-, Weiter- und Fort-bildung eingegangen.

Ärztliche AusbildungDie Grundlagen der ärztlichen Ausbildung sind in der ärzt-lichen Approbationsordnung3 festgelegt. Die ärztlicheAusbildung umfasst ein sechsjähriges Studium einschließ-lich einer zusammenhängenden praktischen Ausbildung(Praktisches Jahr) von 48 Wochen. Außerdem muss eineAusbildung in Erster Hilfe, ein Krankenpflegedienst vondrei Monaten Dauer, eine Famulatur von vier Monatenund eine ärztliche Prüfung, die in zwei Abschnitten abzu-legen ist, nachgewiesen werden.

Die Vorschriften über die Approbation zum Arzt sind bun-desweit einheitlich in der Bundesärzteordnung und derApprobationsordnung geregelt. Für den Inhalt dieser bei-den Vorschriften ist das Bundesministerium für Gesund-heit zuständig.

Während in der Approbationsordnung nur die zu belegen-den Fachrichtungen genannt sind, regeln die einzelnenUniversitäten in ihren Studienordnungen die genauenAnforderungen zur Erbringung der Leistungsnachweise.

Ärztliche WeiterbildungÄrztliche Weiterbildung beinhaltet das Erlernen medizini-scher Kenntnisse, ärztlicher Fähigkeiten und Fertigkeitennach abgeschlossener ärztlicher Ausbildung und Berufs-zulassung.

Die Weiterbildung erfolgt in festgelegter Form bezüglichder Weiterbildungszeiten und -inhalte, um in Gebietendie Qualifikation als Facharzt, darauf aufbauend eine Spe-zialisierung in Schwerpunkten oder in einer Zusatz-Wei-terbildung zu erhalten.

Die Bestimmungen über die ärztliche Weiterbildung sindin den einzelnen Ländergesetzen und autonomen Sat-zungen der Landesärztekammern enthalten, sie fallensomit in die Kompetenz der 17 Landesärztekammern.

Unterstützend erarbeitet die Bundesärztekammer für die Landesärztekammern Muster-Weiterbildungsordnun-gen23, die allerdings nur einen empfehlenden Charakterhaben. Häufig sind die Weiterbildungsordnungen derLänder aber eng an die Muster-Weiterbildungsordnungder Bundesärztekammer angelehnt.

Ärztliche FortbildungJeder Arzt muss seine fachliche Kompetenz durch berufs-begleitendes Weiterlernen – durch Fortbildung – kontinu-ierlich aktualisieren und festigen. Die grundsätzliche Ver-pflichtung zur Fortbildung ist in der Berufsordnung fest-gelegt. Für Vertragsärzte und für Fachärzte im Kranken-haus besteht zusätzlich eine Nachweispflicht der ärztli-chen Fortbildung, die gesetzlich im fünften Sozialgesetz-buch verankert ist.

Durch die Fortbildung soll das zum Erhalt und zur Fortent-wicklung der Kompetenz notwendige Wissen in der Medi-zin und der medizinischen Technologie vermittelt wer-den.

Empfehlungen zum Inhalt der ärztlichen Fortbildung wer-den von der Bundesärztekammer wie folgt formuliert:„Vermittlung fachspezifischer, interdisziplinärer undfachübergreifender Kenntnisse sowie die Einübung prak-tischer Fähigkeiten. Lerninhalte, die der Verbesserungsozialer Kompetenzen, der Kommunikation und Füh-rungskompetenz dienen sowie die des Qualitäts-managements und der evidenzbasierten Medizin. Derärztlichen Berufsausbildung dienende gesundheitssys-tembezogene, wirtschaftliche und rechtliche Inhaltekönnen Berücksichtigung finden.“22

Das notwendige Fortbildungszertifikat wird erteilt, wennder Arzt oder die Ärztin innerhalb eines Zeitraums Fortbil-dungsmaßnahmen abgeschlossen hat, die in ihrer Sum-me eine bestimmte Punktzahl erreicht haben.

1.3.3.3 Netzwerke Die zunehmende Antibiotika-Resistenzproblematik wirdaus Sicht von Experten auch durch die mangelnde Koordi-nation zwischen den an der GesundheitsversorgungBeteiligten erschwert. Dies spiegelt sich beispielsweise inder Form wieder, dass nach der Entlassung aus dem Kran-kenhaus weder niedergelassene Ärztinnen und Ärztenoch Patientinnen und Patienten bzw. dessen Angehöri-ge über die Infektion mit dem multiresistenten Erregerinformiert werden. Infolgedessen werden notwendigeHygienemaßnahmen zur Verhinderung einer Übertra-gung (multi)-resistenter Infektionserreger nicht eingehal-ten und der Erreger breitet sich weiter aus. Zusätzlichwird die Problematik durch die teilweise fehlende undunklare Kostenübernahme für Hygienemaßnahmenaußerhalb des stationären Bereichs verstärkt.

Expertinnen und Experten schlagen deshalb die Etablie-rung von regionalen Netzwerken vor, die aus ihrer Sichteinen wichtigen Beitrag zur Verhütung und Bekämpfung

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multiresistenter Erreger leisten können. Dies zeigt sich andem bereits etablierten Netzwerk MRSA-Net und wirdauch durch einen entsprechenden Beschluss der Gesund-heitsministerkonferenz der Länder unterstützt.

EUREGIO-Projekt MRSA-Net6,30,48

Zuständigkeit: Institut für Hygiene, Universitätsklinikum Münster; Labo-ratorium Mikrobiologie, Twente/Enschede, NL; Landesin-stitut für den Öffentlichen Gesundheitsdienst, NRW;Fakultät für Verhaltenswissenschaften, Universität Twen-te/Enschede, NLZiel: Entwicklung einer grenzüberschreitenden Strategie zurVerhütung und Bekämpfung von MRSA im Münsterlandund Twente/Enschede durch Aufbau eines Netzwerkesmit allen beteiligten Akteuren im GesundheitssystemBesonderheiten: Vernetzung der Beteiligten im Gesundheitssystem; Dis-kussion, Schulung und Weiterbildung zur MRSA Problema-tik innerhalb des Netzwerkes; Koordinierung des Netz-werkes durch das Gesundheitsamt; grenzüberschreiten-de Kooperation und Wissensaustausch, Aufbau einesFrühwarnsystems zur Detektion von außergewöhnlichenHäufungen bestimmter MRSA-Klone. Einführung von KV-Abrechungsziffern für MRSA-Screening und Sanierungaußerhalb des stationären BereichsLimitationen: regionale Begrenzung, nachhaltige Struktur infolge zeit-lich begrenzter Finanzierung des Projektes durch dieEuropäische Kommission in GefahrAktuelle Daten:liegen bislang nicht in publizierter Form vor

Beschluss der 79. Gesundheitsministerkonferenz(GMK) der Länder vom 30.6.200614

Zuständigkeit:Gesundheitsministerien der LänderZiel: Gründung von regionalen flächendeckenden Netzwer-ken zur Reduktion von MRSA-Infektionen und deren Ver-breitung insbesondere zwischen Krankenhäusern, Hei-men und Einrichtungen der ambulanten Patientenversor-gungBesonderheiten:alle Beteiligten im Gesundheitswesen (z. B. Krankenhäu-ser, niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, klinische Mikro-biologinnen und Mikrobiologen, Hygiene-Fachkräfte,

etc.) sollen am Netzwerk teilnehmen; das Netzwerk solldurch den Öffentlichen Gesundheitsdienst koordiniertwerden; das Euregio-Projekt MRSA-Net sollte als Vorbildfür die zu gründenden Netzwerke herangezogen werden;die zuständigen Ministerinnen, Minister, Senatorinnenund Senatoren im Gesundheits-wesen der Länder unter-stützen gemeinsam durch den Beschluss der 79. GMK dieGründung der NetzwerkeLimitationen: zur Umsetzung des Beschlusses ist eine Stärkung des ÖGDnotwendig; Finanzierung der Netzwerke ungeklärtAktuelle Daten: Stand der Umsetzung unbekannt

Genomforschung an pathogenen Mikroorganismen – PathogenoMik

Netzwerk-Koordinator: Universität WürzburgZiel: Entwicklung von Strategien zur Bekämpfung bakteriellerInfektionskrankheiten durch Verbesserung der Diagnoseund Typisierung von Infektionserregern und durch engeKooperationen mit Unternehmen Besonderheiten: Förderprogramms GenoMik des BMBF existiert seit 2001;die pathogenen Bakterien Mycobacterium tuberculosisoder Helicobacter pylori stehen im Vordergrund der For-schung; Entwicklung von DNA-Mikroarrays für Tuberkulo-seerreger, mit denen ein Genomvergleich zwischen demTuberkulose-Erreger und anderen Mykobakterien durch-geführt werden kann; Untersuchung von Helicobacterpylori in 27 Menschengruppen mit unterschiedlicher eth-nischer und geografischer Herkunft; Aktuelle Daten:die detaillierte Analyse des Erbguts von Helicobacterpylori ergab, dass sich die Bakterien sieben Gruppen undUntergruppen zuordnen lassen. Diese wiederum konntenauf vier Helicobacter-Populationen zurückgeführt wer-den, die aus Afrika, dem Nahen Osten sowie Zentral- undOstasien stammen. Die heute in Europa anzutreffendenHelicobacter-Typen sind dabei offenbar das Ergebnis derVerschmelzung zweier Populationen aus dem NahenOsten und Zentralasien. Diese Erkenntnisse sind für eineBehandlung extrem wichtig: Denn genetische Unter-schiede können für eine unterschiedliche Aggressivitätverantwortlich sein und die Effizienz von Antibiotikabeeinflussen.Ausblick: Nach den ersten zwei Förderphasen erfolgt nun eine Fort-setzung des Netzwerks im Rahmen der GenoMikPlus-För-

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derung. Hierbei soll die Umsetzung der Forschungsergeb-nisse in verbesserte Diagnose- und Behandlungsmöglich-keiten von bakteriellen Erkrankungen forciert werden.

Pathogenomik-Plus

Kompetenzzentren: Universität Bielefeld, Göttingen Würzburg; Ziel: Fortführung von Forschungsprojekten aus Pathogeno-Mik, die kommerziell interessant sind und für den Marktweiterentwickelt werden sollenBesonderheiten: Zusammenschluss von Unternehmen, die das wirtschaftli-che Interesse in der mikrobiellen Genomforschung vertre-ten und bereits an diversen Genomik-Forschungsnetzenbeteiligt waren, Aufbau einer industriellen Plattform, diesowohl für interessierte Unternehmen als auch für For-schungseinrichtungen und Politik ein Ansprechpartnerfür die mikrobielle Genomforschung in Deutschland seinsollAusblick: Eintragung als Verein geplant; Förderung von 2006 bis2009 mit einem Budget von rund 20 Millionen Euro

1.3.3.4 Öffentlichkeitskampagnen Die Aufklärung der Bevölkerung und von medizinischenBerufsgruppen zu Aspekten der Antibiotika-Therapie und-Resistenz erfolgt in anderen europäischen Staatenzunehmend über Öffentlichkeitskampagnen – insbeson-dere in Staaten mit einem hohen Antibiotika-Verbrauchim ambulanten Bereich wie z. B. in Frankreich und Belgien.So konnte das Wissen über die Wirkung von Antibiotikabeispielsweise durch Werbespots in Fernsehen und Radioerhöht werden.

In Deutschland existieren bislang nur wenige Öffentlich-keitskampagnen im Bereich Antibiotika-Resistenz. Kam-pagnen zur Information von Ärztinnen und Ärzten, wiedies beispielsweise im niedergelassenen Bereich in Frank-reich erfolgt, existieren in Deutschland nicht. Die bedeu-tendsten sind nachfolgend aufgeführt.

Zündstoff Antibiotika-Resistenz66

Zuständigkeit: Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, DeutscheGesellschaft für Infektiologie, Deutsche Gesellschaft fürHygiene und Mikrobiologie

Ziel: Aufklärung und Sensibilisierung der Bevölkerung über dieGefahr von Antibiotika-Resistenzen Besonderheiten: Internetkampagne für die Öffentlichkeit über die Wir-kung von Antibiotika, Besonderheiten bei der Antibiotika-Einnahme und Antibiotika-Resistenz; telefonische Bera-tung und Informationen zu Antibiotika und Resistenzent-wicklungen durch Aktionsbüro erhältlichLimitationen: geringe Beachtung der Kampagne durch die Öffentlich-keit

Initiative Antibiotika-Einsatz: Gezielt ist sicher

Zuständigkeit: Expertengruppe für Infektiologie, Pneumologie undIntensivtherapieZiel: Aufklärung von Fachkreisen und Öffentlichkeit für einengezielten Umgang mit AntibiotikaBesonderheiten: Internet-Informationskampagne zur Antibiotika-Wir-kung, Antibiotika-Einnahme, Antibiotika-Resistenz undzur Diagnostik bakterieller InfektionenLimitationen: geringe Beachtung der Kampagne durch die Öffentlich-keit

1.4 Antibiotika-Resistenz im internationalen Kontext

1.4.1 Europäische Kommission27,28,80

Die Europäische Kommission veröffentlichte 2001 eineStrategie gegen Antibiotika-Resistenz in den Mitglied-staaten. Diese Strategie beinhaltet 15 Aktionen in denBereichen Surveillance, Prävention, Forschung und Ent-wicklung sowie internationale Kooperation. Ein wichtigerBestandteil der Strategie ist die Empfehlung zur umsichti-gen Verwendung antimikrobieller Mittel in der Human-medizin (2002/77/EG). Die Europäische Kommission ruft inden Empfehlungen die Mitgliedstaaten auf, spezifischeStrategien zur umsichtigen Verwendung antimikrobiellerMittel einzuführen, die die Antibiotika-Resistenz eindäm-men.

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Diese Strategien sollten folgende Hauptziele verfolgen:

a) Auf- oder Ausbau von Überwachungssystemen für Anti-biotika-Resistenz und Antibiotika-Einsatz

b) Einführung von Maßnahmen zur Bekämpfung und Prä-vention der Antibiotika-Resistenz, zur Förderung derumsichtigen Verwendung antimikrobieller Mittel undals Beitrag zur Eindämmung von Infektionskrankheiten

c) Förderung der Aus- und Fortbildung von Angehörigender Gesundheitsberufe über das Problem der Antibioti-ka-Resistenz und Information der breiten Öffentlich-keit darüber, wie wichtig ein umsichtiger Einsatz anti-mikrobieller Mittel ist.

Um die Bedeutung der Thematik und die Umsetzung derEmpfehlungen des Europäischen Rates zur umsichtigenVerwendung antimikrobieller Mittel in der Humanmedi-zin von 2002 zu unterstützen, wurden während der slowe-nischen Ratspräsidentschaft im Juni 2008 Ratsschlussfol-gerungen zur antimikrobiellen Resistenz verabschiedet.41

Neben den Empfehlungen der Europäischen Kommissionzur umsichtigen Verwendung anti-mikrobieller Mittel inder Humanmedizin werden Projekte und Maßnahmeninnerhalb der Europäischen Rahmenprogramme geför-dert. Zurzeit findet die Förderung durch das 7. Rahmen-programm (7. RP) statt. Das Programm startete in 2007und läuft bis 2013. Eine Fokussierung innerhalb des 7. RPauf den Bereich Antibiotika-Resistenz existiert nicht.

1.4.2 European Academy Science Advisory Council(EASAC)

Bei der EASAC handelt es sich um ein Beratungsgremiumder Europäischen Kommission, das von den europäischenWissenschaftsakademien betrieben wird. Die EASAC hatin den letzten Jahren mehrfach Stellungnahmen zu denProblemen der Antibiotika-Resistenz und der nosokomia-len Infektionen verabschiedet.

1.4.3 European Centre for Disease Prevention andControl (ECDC)38–40

Antibiotika-Resistenz ist für das ECDC ein Thema mithoher Priorität. In dem Ersten Jahrbuch über die Epide-miologie von Infektionskrankheiten in Europa, welches imJuni 2007 vom ECDC herausgegeben wurde, wird diezunehmende Antibiotika-Resistenz als eine der Hauptge-fahren im Gesundheitsbereich in der EU angesehen.

In den Empfehlungen zur umsichtigen Verwendung anti-mikrobieller Mittel in der Humanmedizin (2002/77/EG)

empfiehlt die Europäische Kommission, dass das ECDCzukünftig die Kommission bei der Erstellung von Empfeh-lungen und Berichten zur Implementierung der EU-Emp-fehlungen durch die Mitgliedstaaten unterstützen soll.

Um den Mitgliedstaaten im Bereich Antibiotika-ResistenzUnterstützung leisten zu können, werden vom ECDC vor-rangig folgende Aktivitäten im Bereich Antibiotika-Resis-tenz durchgeführt:

Koordination von Surveillance Netzwerken, Standardisierung von Methoden zur Empfindlichkeits-bestimmung,Erstellung von europäischen Empfehlungen zur Infekti-onsprävention und -Bekämpfung,Koordination von Aktivitäten in den Mitgliedstaaten,Entwicklung einer Internetseite mit Informationenüber Aktivitäten in den Mitgliedstaaten undBesuche und Evaluation von Aktivitäten in den Mit-gliedstaaten.

Trotz der hohen Priorität der Thematik am ECDC, ist keinsichtbarer Fortschritt in Bezug auf die Umsetzung derAktivitäten zu erkennen.

1.4.4 World Health Organization (WHO)2

In 2001 veröffentlichte die WHO die Globale Strategie zurEindämmung der Antibiotika-Resistenz. Die WHO be-schreibt die Antibiotika-Resistenz als ein globales Pro-blem, welches alle Staaten der Welt betrifft.

In der Strategie empfiehlt die WHO Interventionen in denfolgenden Bereichen: Patienten und verordnende Ärzteim niedergelassenen Bereich, im Krankenhaus, Einsatz beilebensmittelliefernden Tieren sowie in den BereichenGesundheitspolitik und -wesen. Diese Interventionen sol-len zu einer verzögerten Entstehung und reduzierten Ver-breitung von Antibiotika-Resistenzen beitragen.

Seitens der World Health Assembly (WHA) wurde kritisiert,dass die Strategie der WHO zur Eindämmung der Antibio-tika-Resistenz bislang unzureichend implementiert ist.Die WHA weist darauf hin, dass ein global integriertesGesundheitssystem-übergreifendes Programm zur För-derung des rationalen Antibiotika-Einsatzes zur Eindäm-mung der Resistenz notwendig ist.

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1.5 Akteure im Bereich Antibiotika-Resistenz

An dieser Stelle erfolgt eine kurze Vorstellung von Akteu-ren, die im Bereich Antibiotika-Resistenz in Deutschlandtätig sind und ein potentielles Interesse haben könnten,sich an der Umsetzung der Strategie zu beteiligen. Siewurden an der Konsulationsphase aktiv beteiligt. Bei derErarbeitung bzw. Überarbeitung und Umsetzung derStrategie kommt den Akteuren eine zentrale Rolle zu.Während unter den nationalen Zielen (Kapitel 6.2) denAkteuren konkrete Aktionen zugeordnet werden, sollenim Folgenden die wesentlichen Aufgaben dieser Akteureim Bereich Antibiotika-Resistenz dargestellt werden.

Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (APS)Das Aktionsbündnis Patientensicherheit setzt sich für einesichere Gesundheitsversorgung in Deutschland ein undwidmet sich der Erforschung, Entwicklung und Verbrei-tung dazu geeigneter Methoden.

Das Arbeitsprogramm des Aktionsbündnisses Patientensi-cherheit e. V. umfasst eine Reihe von konkreten Projekten,mit denen sich die multidisziplinären Arbeitsgruppen desVereins befassen. Die Arbeitsgruppen tagen regelmäßigund veröffentlichen ihre Ergebnisse in Form von Hand-lungsempfehlungen, die allen Einrichtungen im deut-schen Gesundheitswesen kostenlos zur Verfügung ste-hen.

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit pflegt Koopera-tionen mit Verbänden, Fachgesellschaften, Forschungsin-stituten, Krankenkassen, Institutionen der Selbstverwal-tung, Patientenorganisationen und wird finanziell vomBMG unterstützt. Auf internationaler Ebene bestehenKooperationen zu den Schwesterorganisationen fürPatientensicherheit. Die Zusammenarbeit dient demfachlichen Austausch sowie der Vorbereitung und Durch-führung von Aktionen und Kampagnen zur Verbesserungder Patientensicherheit in Deutschland.

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizi-nischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF)In der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medi-zinischen Fachgesellschaften e. V. sind derzeit 152 wissen-schaftliche Fachgesellschaften aus allen Bereichen derMedizin zusammengeschlossen.

Die AWMF berät über grundsätzliche und fachübergrei-fende Angelegenheiten und Aufgaben, erarbeitet Emp-fehlungen und Resolutionen und vertritt diese gegen-

über den damit befassten Institutionen, insbesondereauch im politischen Raum. Neben den – angesichts derzunehmenden Spezialisierung immer dringenderen –Aufgaben der inneren Zusammenarbeit will sie damit dieInteressen der medizinischen Wissenschaft verstärkt nachaußen zur Geltung bringen.

Die AWMF wird durch direkten Auftrag der Mitgliedsge-sellschaften oder durch deren Delegierte tätig. Greift dieAWMF einschlägige Probleme in eigener Initiative auf, sosucht sie die Übereinstimmung mit den Mitgliedsgesell-schaften.

Arbeitsgruppe Infektionsschutz (AGI)Die Arbeitsgruppe Infektionsschutz ist eine Facharbeits-gruppe der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesge-sundheitsbehörden (AOLG). In der AOLG und der AGIerfolgt die fachliche Beobachtung und Bewertunggesundheitspolitischer Themen. Die Leiterinnen und Lei-ter der Gesundheitsabteilungen aller Länder sowie Ver-treterinnen und Vertreter des Bundesministeriums fürGesundheit (BMG) kommen zweimal jährlich in der AOLGzusammen.

Die AOLG arbeitet unmittelbar der Sitzung der Amtsche-finnen und Amtschefs der Ministerien und Senatsverwal-tungen zu, welche die Gesundheitsministerkonferenzenvorbereitet.

Die Gesundheitsministerkonferenz ist ein wichtiges Gre-mium, in dem der fachliche und politische Meinungsaus-tausch zwischen den Ministerinnen und Ministern, Sena-torinnen und Senatoren für Gesundheit der Länder unddes Bundes stattfindet. Sie tagt in der Regel einmal jähr-lich und befasst sich mit allen Themen der Gesundheitspo-litik. Neben Fragen im Zusammenhang mit der Ausgestal-tung und Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversi-cherung geht es insbesondere um Angelegenheiten derGesundheitsvorsorge und Gesundheitssicherung, ge-sundheitlichen Verbraucherschutz, umweltbezogenenGesundheitsschutz, Berufe des Gesundheitswesens, Dro-gen und Sucht und die europäische Gesundheitspolitik.Da die Länder in der Gesundheitspolitik eigene Kompe-tenzen besitzen und auch bei den Vorhaben des Bundesüber den Bundesrat Einfluss auf deren Ausgestaltung neh-men, kommt der Gesundheitsministerkonferenz in die-sem Politikfeld eine hohe Bedeutung zu.

Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft(AKdÄ)Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaftist beauftragt, die Bundesärztekammer in den das Arznei-

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mittelwesen betreffenden wissenschaftlichen Fragenunabhängig zu beraten. Ferner soll die Arzneimittelkom-mission den Vorstand der Bundesärztekammer in seinerMeinungsbildung zu 'arzneimittelpolitischen Fragen'unterstützen und zu Grundsatz- und Einzelfragen, die ihrvom Vorstand der Bundesärztekammer vorgelegt wer-den, Stellung nehmen.

Ausschuss für Gesundheit des Deutschen BundestagesDer Aufgabenbereich des Ausschusses für Gesundheitumfasst im Wesentlichen den Geschäftsbereich des kor-respondierenden Bundesministeriums und den sich da-raus für das Bundesministerium für Gesundheit ergeben-den Aufgaben, er ist hauptsächlich mit folgenden Berei-chen befasst:

Krankenversicherung;Gesundheitsversorgung;Pflegeversicherung;Arzneimittel, Apothekenwesen, Medizinprodukte;allgemeine Gesundheitsvorsorge, Berufe, übertrag-bare Krankheiten, AIDS, Gentechnik; Prävention.

Zu den o. g. Themenbereichen berät der Ausschuss jedesJahr eine große Zahl von Gesetzentwürfen und Anträgen.In diesem Zusammenhang führt er regelmäßig Öffentli-che Anhörungen und Expertengespräche durch, um sichein umfassendes und möglichst unabhängiges Bild überden Beratungsgegenstand zu verschaffen. Dazu lädt ervon den Fraktionen vorgeschlagene Sachverständige ausallen maßgeblich betroffenen gesellschaftlichen Grup-pen ein.

Berufsverband Deutscher Anästhesisten e. V. (BDA)Der Berufsverband Deutscher Anästhesisten ist derZusammenschluss von Fachärztinnen und Fachärzten fürAnästhesiologie und Ärztinnen und Ärzten, die in der Wei-terbildung für das Gebiet Anästhesiologie begriffen sind.

Nach der Satzung sind die Aufgaben des BDA :die Vertretung des Fachgebietes innerhalb der Ärzte-schaft, Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereini-gungen,die Information seiner Mitglieder über berufsständi-sche Fragen,die Mitwirkung bei allen die Anästhesiologie betreffen-den öffentlich-rechtlichen Aufgaben, die Zusammenarbeit mit anderen Fachverbänden, die Sicherung des Aufgabengebietes der Anästhesie,Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie.

die berufliche Fort- und Weiterbildung im Einverneh-men mit der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiolo-gie und Intensivmedizin e. V..

Darüber hinaus bietet der Berufsverband eine Reihe vonServiceleistungen für seine Mitglieder insbesondere imBereich des Versicherungsschutzes und der Versiche-rungsberatung. Entsprechend der föderalen Struktur derBundesrepublik ist der BDA in 17 Landesverbände geglie-dert.

Berufsverband Deutscher Hygieniker (BDH)Die Aufgaben des Berufsverbandes Deutscher Hygienikersind insbesondere die Information der Öffentlichkeit überdie Bedeutung des Fachbereichs Hygiene und Umwelt-medizin sowie die Abgrenzung des Berufsbildes derHygieniker und Umweltmediziner gegenüber artver-wandten Fachbereichen durch die Erarbeitung einergenauen Definition von Ausbildungsinhalten, ihrer politi-schen Vertretung und Vereinheitlichung des Berufsfeldesin der EU.

Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL) Das Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittel-sicherheit ist als selbständige Bundes-oberbehörde eineZulassungsbehörde für den Bereich Lebensmittelsicher-heit und Verbraucherschutz im Geschäftsbereich desBMELV.Das BVL hat ein breites Aufgabenspektrum, insbesondere:

Prüfung von Anträgen auf Zulassung von Futterzusatz-stoffen und Koordinierung des Nationalen Kontrollpro-gramms Futtermittelsicherheit,Zulassung von Pflanzenschutzmitteln und Tierarznei-mitteln sowie Mitarbeit bei EU-Zulassungsverfahren inDeutschland,Arzneimittelsicherheit von zugelassenen Tierarznei-mitteln, Untersuchung der Antibiotika-Resistenz bei Bakterienvon Lebensmittelliefernden Tieren und Entwicklungvon Maßnahmen zur Vermeidung von ResistenzensowieErteilung von Genehmigungen zur Freisetzung gen-technisch veränderter Organismen (GVO) für wissen-schaftliche Versuche.

Bundesärztekammer (BÄK) Die Bundesärztekammer ist die Spitzenorganisation derärztlichen Selbstverwaltung. Sie vertritt die berufspoliti-schen Interessen von Ärztinnen und Ärzten in der Bundes-

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republik Deutschland. Zum Aufgabengebiet der BÄKgehören u. a.:

Vermittlung des Meinungs- und Erfahrungsaustau-sches zwischen den Landesärztekammern,Kontakte zur Bundesregierung und zum Bundesratsowie zu den politischen Parteien,Vermittlung der Position der Ärzteschaft zu gesund-heitspolitischen und medizinischen Fragen,Förderung der ärztlichen Fortbildung,Förderung der Qualitätssicherung undRegelung insbesondere vonBerufsordnung (regelt ethische und berufsrechtlichePflichten der Ärzte untereinander und gegenüber denPatienten) undWeiterbildungsordnung (definiert Inhalt, Dauer undZiele der Weiterbildung sowie der Facharztbezeich-nungen).

Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS)Seit 2001 leitet und koordiniert die BundesgeschäftsstelleQualitätssicherung gGmbH die inhaltliche Entwicklungund organisatorische Umsetzung der externen verglei-chenden Qualitätssicherung in den deutschen Kranken-häusern nach § 137 Sozialgesetzbuch V.

Der Auftrag an die BQS lautet, wissenschaftlich fundierteAussagen über die medizinische und pflegerische Quali-tät zur Verfügung zu stellen. Um z. B. die Qualität der Kran-kenhausversorgung sichtbar zu machen, zu bewahrenund zu entwickeln, stehen der BQS Daten von ca. 20 Pro-zent der stationären Behandlungsfälle in deutschen Kran-kenhäusern zur Verfügung. Dieser Datenschatz ermög-licht Analysen und Bewertungen, die vielseitig eingesetztwerden können.

Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde derGemeinsame Bundesausschuß verpflichtet, die bisher andie Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung vergebe-nen Aufgaben der Qualitätssicherung zukünftig einer neuauszuschreibenden unabhängigen Institution zu übertra-gen. Diese wird voraussichtlich ab 2009 ihre Arbeit auf-nehmen.

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukteist eine selbständige Bundesoberbehörde im Geschäfts-bereich des BMG.

Die Zulassung und Verlängerung der Zulassung von Ferti-garzneimitteln auf der Grundlage des Arzneimittelgeset-zes gehört zu den Arbeitsschwerpunkten des BfArM.Dabei wird der Nachweis der Wirksamkeit, Unbedenklich-keit und der angemessenen pharmazeutischen Qualitätgeprüft. Für Antibiotika spielt dabei die für die Beurtei-lung der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eine wichti-ge Rolle. Zusätzlich ist die Abteilung Pharmakovigilanzdes BfArM für die Sicherheit der Arzneimittel nach derZulassung zuständig. Berichte zu unerwünschten Arznei-mittelwirkungen werden gesammelt und bewertet, umerforderlichenfalls Maßnahmen zur Risikominimierungeinzuleiten.

Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR)Das Bundesinstitut für Risikobewertung ist als Bundes-oberbehörde im Geschäftsbereich des BMELV für dieSicherheit von Lebensmitteln, Stoffen und Produkten undsomit für den Verbraucherschutz zuständig.

Das BfR erarbeitet gesundheitliche Bewertungen undHandlungsoptionen für Behörden, die für das Risikomana-gement verantwortlich sind. Die Arbeitsergebnisse undEmpfehlungen des BfR dienen allen interessierten Kreisenals wichtige Entscheidungshilfe für Maßnahmen. Mit sei-ner wissenschaftsbasierten Risikobewertung gibt das BfRwichtige Impulse für den gesundheitlichen Verbraucher-schutz innerhalb und außerhalb Deutschlands.

Es hat darüber hinaus den gesetzlichen Auftrag, übermögliche identifizierte und bewertete Risiken zu infor-mieren, die Lebensmittel, Stoffe und Produkte für den Ver-braucher bergen können. Der gesamte Bewertungspro-zess soll für alle Bürger transparent dargestellt werden.Durch eine umfassende, vollständige und nachvollziehba-re Risikokommunikation macht das BfR Wissenschaft fürden Verbraucher sichtbar und nutzbar.

Bundesministerium für Bildung und Forschung(BMBF)Die BMBF-Aktivitäten zur Gesundheitsforschung sindgekennzeichnet durch einen umfassenden Ansatz, dervon der Erforschung von Krankheitsursachen und derGesundheitsvorsorge über strukturelle Änderungen inder Forschungslandschaft bis hin zur besseren Zusam-menarbeit von Wirtschaft und Wissenschaft reicht. DieUrsachen und Entstehungsprozesse von Krankheiten zuerforschen statt allein Krankheitssymptome zu bekämp-fen, ist ein wesentliches Ziel der BMBF-Förderaktivitäten.Dabei ist es wichtig, dass Ärzte und Forscher, Kliniken undPraxen unterschiedlicher Fachdisziplinen in der For-

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schung zusammenarbeiten. Darüber hinaus gilt es, vor-handenes oder noch zu erschließendes Potenzial der bio-medizinischen Forschung für eine effektive Diagnostikund Therapie zu nutzen. Gerade aus der funktionellenHumangenomforschung werden wertvolle Ergebnissezur Bekämpfung von Krankheiten erwartet.

Die laufenden und geplanten Förderschwerpunkte sindmit den relevanten Aktionslinien des 6. sowie des 7. For-schungsrahmenprogramms der Europäischen Unionabgestimmt und vernetzt. Außerdem boten bzw. bietendas 6. sowie das 7. Forschungsrahmenprogramm der EUdie Möglichkeit, thematisch fokussierte Verbünde mit Vertretern aus der Forschungs-Förderung und -Pro-grammgestaltung (European Research Area Networks,ERA-NET) zu schaffen. Ziel dieser Verbünde ist ein effizien-ter Abgleich der jeweiligen nationalen Programme unddie Durchführung eines gemeinsam getragenen europäi-schen Programms, initiiert durch die nationalen Förderor-ganisationen.

In den letzten drei Jahren (2005–2007) investierte dasBundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF)über 320 Millionen EURO in die Gesundheitsforschung.Hinzu kommen zusätzlich über 175 Millionen EURO für dieUmsetzung des Konzepts „Nationales Genomforschungs-netz: Krankheitsbekämpfung durch Genomforschung“.Für die Projektförderung im Rahmen des Programms„Gesundheitsforschung: Forschung für den Menschen“sollen im Jahr 2008 insgesamt 141,6 Millionen EURO einge-setzt werden.

Das BMBF fördert die Infektionsforschung schon seit 1981.Ziel der Förderung ist es, die vorhandenen Forschungspo-tenziale zu bündeln und schwerpunktmäßig so zu för-dern, dass der wissenschaftliche Erkenntnisfortschrittden Patienten in der Versorgung rasch zugute kommt. Diewissenschaftlichen Ergebnisse sollen gezielt in therapeu-tische und diagnostische Maßnahmen umgesetzt wer-den. Derzeit werden ca. 20 Mio. pro Jahr im Rahmen derProjektförderung investiert.Nachfolgende Schwerpunkte werden dabei gefördert:

Klinischen Infektiologie um die klinisch-infektiologi-sche Forschung in Deutschland zu stärken und eineBrücke zwischen Forschung und Klinik aufzubauen,Produktorientierte Impfstoffentwicklung zur gezieltenWeiterentwicklung von Impfstoffkandidaten, Medizinische Kompetenznetze für Infektionskrankhei-ten zu Hepatitis, Sepsis, HIV/AIDS und Ambulant erwor-bener Pneumonie um den Transfer der Ergebnisse ausder Grundlagenforschung in die klinische Forschung

und letztendlich in die Versorgung der betroffenenPatienten zu verbessern. Empfänglichkeit und Resistenz bei Infektionen zur Auf-klärung der Bedeutung der Mechanismen, um neueAnsatzpunkte für die krankheitsbezogene Forschungund neue Therapiestrategien entwickeln zu können.Zoonotische Infektionskrankheiten (Zoonosen) um ins-besondere die Zusammenarbeit von Human- und Vete-rinärmedizin zu stärken. TSE (Transmissible Spongioforme Enzephalopathien)Forschung zur Entwicklung verbesserter Diagnoseme-thoden und Therapiemöglichkeiten Nationales Genomforschungsnetz (NGFN) mit demkrankheitsorientierten Genomnetz „Infektionen undEntzündungen“Pathogenomik zur Erforschung spezifischer Mikroor-ganismenGenoMik und GenoMik-Plus Programm zur Nutzungdes Potentials von Mikroorganismen durch globalegenombasierte Forschungsansätze.

Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaftund Verbraucherschutz (BMELV)Im Zuständigkeitsbereich des Bundesministeriums fürErnährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz sinddie Sicherstellung der Lebensmittelsicherheit, von wirt-schaftlich tragfähigen Landwirtschaftsbetrieben undeines ökologisch und sozial intakten ländlichen Raumeseingeordnet. Zum Bereich des Ministeriums zählen siebenBundesforschungsanstalten sowie das BfR und das BVL.Hauptaufgabe der Bundesforschungsanstalten ist es, wis-senschaftliche Grundlagen als Entscheidungshilfen fürdie Ernährungs-, Landwirtschafts- und Verbraucher-schutzpolitik des Bundes zu erarbeiten. Zugleich kom-men die Erkenntnisse dem Gemeinwohl sowie den Ver-braucherinnen und Verbrauchern zugute.

Bundesministerium für Gesundheit (BMG) Das Bundesministerium für Gesundheit ist für eine Viel-zahl von Politikfeldern zuständig. Dabei konzentriert sichdie Arbeit auf die Erarbeitung von Gesetzesentwürfen,Rechtsverordnungen und Verwaltungsvorschriften.

Zu den zentralen Aufgaben zählt, die Leistungsfähigkeitder gesetzlichen Krankenversicherung sowie der Pflege-versicherung zu erhalten, zu sichern und fortzuent-wickeln.

Die Reform des Gesundheitswesens ist eine der wichtigs-ten Aufgaben des Ministeriums; Ziel ist es, die Qualität desGesundheitswesens weiterzuentwickeln, die Interessender Patientinnen und Patienten zu stärken, die Wirtschaft-

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lichkeit zu gewährleisten und die Beitragssätze zu stabili-sieren.

Schwerpunkte des Ministeriums im Gesundheitsbereichsind die Prävention, der Gesundheitsschutz, die Krank-heitsbekämpfung und die Biomedizin. Durch das Infekti-onsschutzgesetz werden Prävention, Beratung undEigenverantwortung bei der Infektionsverhütung deut-lich betont, und das öffentliche Gesundheitswesen wirdgestärkt. Das Transplantationsgesetz, das Embryonen-schutzgesetz und das Stammzellgesetz regeln den recht-lichen Rahmen für diese wichtigen medizinischen Gebiete.Das Bundesministerium für Gesundheit gestaltet auch dieRahmenvorschriften für die Herstellung, klinische Prü-fung, Zulassung, die Vertriebswege und Überwachungvon Arzneimitteln und Medizinprodukten, um den hohenAnforderungen an Qualität, Wirksamkeit und Unbedenk-lichkeit gerecht zu werden. Wesentliche Daueraufgabedes Ministeriums und seiner nachgeordneten Behördenist die Sicherheit biologischer Arzneimittel wie Blutpro-dukte. Darüber hinaus unterstützt das Ministerium dieForschung und ermöglicht neue Versorgungsstrukturen;dies gilt z. B. für die psychische Gesundheit, die Hilfen fürchronisch Kranke, die Kindergesundheit und die Beratungund Betreuung von HIV-Infizierten und an AIDS Erkrank-ten. Um den Wissensstand in Bezug auf das Gesundheits-wesen kontinuierlich zu verbessern, werden dazu not-wendige Informationen im Rahmen der Gesundheitsbe-richterstattung erarbeitet.

Im Rahmen der Krankheitsbekämpfung ist die Präventionder Drogen- und Suchtgefahren ein zentraler Verantwor-tungsbereich des Ministeriums.

In den Aufgabenbereich des Ministeriums fallen auch dieBerufsgesetze für die Zulassung zu den bundesrechtlichgeregelten Heil- und Gesundheitsberufen einschließlichentsprechender Ausbildungsregelungen, um die Qualitätder entsprechenden Berufsausübung und damit auch derVersorgung zu gewährleisten.

Neben der nationalen Gesundheitspolitik gehört auch dieeuropäische und internationale Gesundheitspolitik zuden Aufgaben des Bundesministeriums. Die Globalisie-rung, der Reiseverkehr, die Öffnung zu unseren osteuro-päischen Nachbarn führen dazu, dass neue Risiken undverfrüht überwunden geglaubte Gefährdungen gemein-sam mit den Partnern am Ort der Entstehung angegan-gen werden müssen.Dem Ministerium zugeordnet sind die Drogenbeauftrag-te der Bundesregierung und die Patientenbeauftragteder Bundesregierung.

Bundesministerium für Umweltschutz, Naturschutzund Reaktorsicherheit (BMU)Das Bundesministerium für Umweltschutz, Naturschutzund Reaktorsicherheit ist innerhalb der Bundesregierungfederführend verantwortlich für die Umweltpolitik desBundes.

Für den Bund und somit für das BMU ergeben sich aus demGrundgesetz drei verschiedene Ebenen der Gesetzge-bungskompetenz bei internationalen und EU-Angelegen-heiten:

für Umweltschutzverträge mit anderen Staaten oderinternationalen Organisationen, für die Bereiche Wasserhaushalt, Naturschutz undLandschaftspflege sowie Raumordnung,für die Bereiche Abfallwirtschaft, Luftreinhaltung,Lärmbekämpfung, Atomenergie, Strahlenschutz undChemikaliensicherheit gilt eine konkurrierende Ge-setzgebungskompetenz.

Bundestierärztekammer (BTK)Die Bundestierärztekammer ist die bundesweite Vertre-tung der Angehörigen aller tierärztlichen Berufsfelder.Die Aufgaben der BTK sind:

Gewährleistung des ständigen Erfahrungsaustauschesunter den Tierärztekammern und der gegenseitigenAbstimmung der Ziele und Tätigkeiten sowie Förde-rung einer möglichst einheitlichen Regelung der tier-ärztlichen Berufspflichten und Grundsätze für die tier-ärztliche Tätigkeit,Beratung der Tierärztekammern,Wahrnehmung der Belange der Tierärzteschaft gegen-über Gesetzgeber, Verwaltung und Öffentlichkeit,Förderung der Fortbildung, insbesondere durch dieTrägerschaft der Akademie für tierärztliche Fortbil-dung sowie der Aus- und Weiterbildung,Wahrung der beruflichen Belange der Tierärzteschaftauf nationaler und internationaler Ebene.

Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller e. V.(BAH)Der Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller e. V. ver-tritt die politischen Interessen der Arzneimittelherstellergegenüber der Bundesregierung, dem Bundestag unddem Bundesrat. Der Verband tritt engagiert für die Belan-ge der Arzneimittelhersteller ein, nimmt aktiv gestalte-risch an der gesundheitspolitischen Diskussion teil undbegleitet die relevanten Gesetzgebungsverfahren. Hier-bei ist zum einen die fachkundige Stellungnahme im Inte-resse der Mitgliedsfirmen gefragt, zum anderen die

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Unterstützung der politischen Entscheidungsprozesse imHinblick auf eine gesamtpolitische Verantwortung, resul-tierend aus der sachlichen und fachlichen Kompetenz fürFragen des Arzneimittel- und Gesundheitswesens, umsach- aber auch verbrauchergerechte Entscheidungenherbeizuführen. Sachgespräche zur Vorbereitung fürGesetzentwürfe nehmen daher einen breiten Raum in derVerbandsarbeit ein.

Die umfassende Beratung und rasche Information derMitgliedsfirmen ist ein selbstverständlicher, weitererSchwerpunkt der Arbeit des Verbandes. Neben den politi-schen Aktivitäten des BAH wird die Tätigkeit des Verban-des geprägt durch eine breite wissenschaftliche Basisar-beit im Arzneimittelbereich. Informationen über Arznei-mittel werden gesammelt und ausgewertet und Stellung-nahmen zu Vorgängen im Arzneimittelbereich erarbeitet.

Bundesverband der Ärzte des öffentlichen Gesundheitsdienstes (BVÖGD)Der Bundesverband der Ärzte des öffentlichen Gesund-heitsdienstes ist der Dachverband der in allen Ländernvertretenen Landesverbände der Ärztinnen und Ärzte desÖffentlichen Gesundheitsdienstes. Für diese Gruppe ver-tritt der BVÖGD berufspolitische Interessen auf Landes-und Bundesebene.

Der Bundesverband ist in Gremien der Bundesärztekam-mer vertreten und Mitglied in den Ausschüssen „Arzt imöffentlichen Dienst“ und „Gesundheit und Umwelt“. Er istMitglied des Dachverbandes „Deutsche Gesellschaft fürPublic Health e.V. (DGPH)“, auf europäischer Ebene in der„European Union for School and University Health andMedicine (EUSUHM)“ und in der „World Federation ofPublic Health Associations (WFPHA)“.

Berufsverband der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie (BÄMI)Der Verband hat die Aufgabe, alle Berufsinteressen seinerMitglieder im Bereich der medizinischen Mikrobiologie,Infektionsepidemiologie, Infektiologie und Krankenhaus-hygiene wahrzunehmen. Hierzu gehören insbesonderedie Vertretung der wirtschaftlichen Belange der Mitglie-der gegenüber Behörden, Ärztekammern, Kassenärztli-chen Vereinigungen, Verbänden und Organisationen, dieFörderung, Vorbereitung und Durchführung von Fortbil-dungs- und Weiterbildungsveranstaltungen auf nationa-ler und europäischer Ebene sowie die Beratung der Mit-glieder und deren Vertretung in den dafür zuständigenGremien bei Fragen der Qualität zu erbringender Leistun-gen und deren Sicherung.

Bundesverband für Tiergesundheit (BfT)Als Vertretung der Tiergesundheitsindustrie in Deutsch-land ist der BfT gleichzeitig dem Wohl des Tieres und demWohl des Menschen verpflichtet. Dies bedeutet eineGesunderhaltung von Nutz- und Hobbytieren, langfristi-ge Sicherung gesunder Ernährung, aber auch nachhalti-ger Schutz der Umwelt. Ausgehend von diesen Grundsät-zen sind die Aufgaben des Verbandes in Deutschland:

Vertretung der Mitgliederinteressen gegenüber Ge-setzgeber, Behörden und Fachorganisationen, Unterstützung hoher Standards bei der Gesunderhal-tung von Tieren und in der gesamten Nahrungsmittel-produktion, undInformation der Öffentlichkeit über Tiergesundheitsowie Tiergesundheitsprodukte, um das Vertrauen indie Handlungen und Produkte der Industrie zu stärken.

Bundesverband praktizierender Tierärzte (bpt)Der Zweck des Verbandes ist die Wahrung der berufli-chen, wirtschaftlichen und sozialen Interessen seiner Mit-glieder in der Bundesrepublik Deutschland.

Dabei werden u. a. folgende Ziele verfolgt:die Unabhängigkeit der praktizierenden Tierärztin/despraktizierenden Tierarztes und ihrer/seiner Berufsaus-übung, die Sicherung maßgeblichen tierärztlichen Einflussesbei allen die Tiergesundheit betreffenden Institutio-nen, die Nutzbarmachung aller Fortschritte der Wissen-schaft, die Gesunderhaltung und die Hebung desGesundheitszustandes der Haustiere, die Förderung des Tierschutzes, den Schutz des Menschen gegen die ihm aus Haltungund Nutzung von Tieren drohenden Gefahren.

Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände(ABDA)Die Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbändeist die Spitzenorganisation der deutschen Apothekerin-nen und Apotheker. Verbandsziel ist die Wahrnehmungund Förderung der gemeinsamen Interessen dieses Heil-berufes. Mitgliedsorganisationen der ABDA sind die 17Apothekerkammern und 17 Apothekervereine/-verbände.Die Apothekerkammern sind in der Bundesapotheker-kammer, die Apothekervereine/-verbände im DeutschenApothekerverband zusammengeschlossen. Zur Förderung der Interessen ihrer Mitglieder vermitteltdie ABDA einen intensiven Meinungsaustausch zwischenihren 34 Mitgliedsorganisationen. Sie berät diese überalle Vorgänge auf dem Gebiet des Gesundheitswesens

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wie auch des Arzneimittelwesens. In allen Angelegenhei-ten von bundesweiter Bedeutung verhandelt die ABDAmit Institutionen (Behörden, Körperschaften, u.s.w.), diesich mit Fragen der Arzneimittelversorgung auseinandersetzen. Außerdem steht die Spitzenorganisation in stän-digem Kontakt zur wissenschaftlichen Pharmazie des In-und Auslands.

Bundeszahnärztekammer (BZÄK)Die Bundeszahnärztekammer, Arbeitsgemeinschaft derdeutschen Zahnärztekammern e.V. ist die Berufsvertre-tung aller deutschen Zahnärzte auf Bundesebene. Mit-glieder der BZÄK sind die Zahnärztekammern der Länder,die Delegierte in die Bundesversammlung, das höchsteEntscheidungsgremium der Bundeszahnärztekammer,entsenden. Die Präsidenten der Landeszahnärztekam-mern bilden gemeinsam mit dem Präsidenten und denVizepräsidenten der Bundeszahnärztekammer deren Vor-stand.

Die Bundeszahnärztekammer vertritt die gesundheits-und standespolitischen Interessen des zahnärztlichenBerufsstandes. Ihr oberstes Ziel ist der Einsatz für ein frei-heitliches, zukunftsorientiertes Gesundheitswesen, dasden Patienten in den Mittelpunkt der zahnärztlichenBemühungen stellt, und in dem sich das Verhältnis zwi-schen Zahnarzt und Patienten frei von Fremdeinflüssenentwickeln kann.

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung(BZgA)Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung ist aufBundesebene als Fachbehörde im Geschäftsbereich desBMG für die gesundheitliche Aufklärung im Interesse derstaatlichen Gesundheitspolitik zuständig. Die Kernaufga-ben der gesundheitlichen Aufklärung der BZgA sind:

Erarbeitung von Grundsätzen und Richtlinien für Inhal-te und Methoden der praktischen Gesundheitserzie-hung,Ausbildung und Fortbildung der auf dem Gebiet derGesundheitserziehung und -aufklärung tätigen Perso-nen, Koordinierung und Verstärkung der gesundheitlichenAufklärung und Gesundheitserziehung im Bundesge-biet,internationale Kooperation innerhalb der Kernaufga-ben.

Gesundheitsvorsorge und Gesundheitserhaltung sind diebeiden obersten Ziele der BZgA. Der Schwerpunkt liegt inder Förderung der Bereitschaft des einzelnen zu verant-wortungsbewusstem, gesundheitsgerechtem Verhalten

und zu einer sachgerechten Nutzung des Gesundheits-systems.

CODEX AlimentariusDie Codex Alimentarius Kommission ist ein Zusammen-schluss der WHO und der FAO zur Bearbeitung von ressort-übergreifenden Themen. Die Codex Alimentarius Kom-mission wurde 1963 gegründet, um Empfehlungen, Stan-dards und Guidelines im Lebensmittelbereich zu entwi-ckeln, (z. B. Codes of practice innerhalb des JointFAO/WHO Food Standards Programme). Die Hauptzieleder Codex Kommission sind Verbraucherschutz undLebensmittelsicherheit. Innerhalb des Codex wurde eineAd Hoc Intergovernmental Task Force on AntimicrobialResistance (TFAMR) gegründet, die sich mit der Problema-tik der Antibiotika-Resistenz beschäftigt. Beispielsweisesoll der Frage nachgegangen werden, zu welchem Aus-maß der grenzüberschreitende Transport von Lebensmit-teln die Verbreitung von Resistenzen weltweit fördert.

Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG)Bei der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) han-delt es sich um die größte Forschungsförderorganisationin Deutschland mit einem Gesamtetat von ca. 2 Mrd. Euro.Die DFG fördert Projekte in allen Wissenschaftsbereichen,90 % der Mittel fließen an die Universitäten. Im Rahmenvon DFG-Projekten werden zahlreiche Arbeiten zu Anti-biotika-Resistenzen, zur Pathogenese von mikrobiellenErregern sowie zur molekularen Grundlage von Infekti-onskrankheiten gefördert. Im Fachkollegium „Mikrobiolo-gie, Virologie, Immunologie“ sind kompetente Wissen-schaftler aus den deutschen Forschungseinrichtungenvertreten.

Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und lntensivmedizin e. V. (DGAI)Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Inten-sivmedizin ist eine medizinisch-wissenschaftliche Fach-gesellschaft. Nach ihrer Satzung hat sie die Aufgabe, „ ... Ärzte zur gemeinsamen Arbeit am Ausbau und Fort-schritt der Anästhesiologie, lntensivmedizin, Notfallme-dizin und Schmerztherapie zu vereinen und auf diesenGebieten die bestmögliche Versorgung der Bevölkerungsicherzustellen“. Die DGAI ist Mitglied der „World Federation of Societies of Anaesthesiologists“ (WFSA), desZusammenschlusses aller nationalen Anästhesie-Gesell-schaften. Entsprechend der föderalen Struktur der Bun-desrepublik Deutschland ist die DGAI in 17 Landesverbän-de gegliedert, die ihrerseits regionale Fortbildungsveran-staltungen durchführen.

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Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) Die Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologieist eine wissenschaftliche Fachgesellschaft, die denZusammenschluss aller in der Mikrobiologie und Hygienetätigen Wissenschaftler in Deutschland anstrebt. Die Auf-gaben der DGHM sind die Förderung der Forschung undLehre auf den verschiedenen Teilgebieten der Mikrobiolo-gie und Infektionsimmunologie sowie der Hygiene unddes Gesundheitswesens durch Austausch wissenschaftli-cher und praktischer Erfahrung sowie die Durchführungwissenschaftlicher Veranstaltungen und gemeinsamerwissenschaftlicher Vorhaben.

Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI)Die Deutsche Gesellschaft für Infektiologie ist die wissen-schaftliche Fachgesellschaft, die das Gebiet der human-medizinischen Infektionslehre in Klinik, Praxis und For-schung vertritt. Die interdisziplinäre Funktion der Infekti-onsmedizin wird durch die Rekrutierung von Mitgliedernder DGI aus unterschiedlichen Gebieten und Teilgebietender Medizin hervorgehoben sowie die Durchführung voninterdisziplinären Fortbildungsveranstaltungen und Kon-gresse der DGI.

Im wissenschaftlichen Raum ist die DGI bestrebt, fach-übergreifende Kooperation zwischen den klinischen undtheoretischen Grundlagenfächern herzustellen. Dabeisollen auch Kontakte zu anderen Disziplinen und Fachge-sellschaften gewonnen werden, die vordergründig nichtauf dem Gebiet der Infektiologie tätig sind. In Sektionenwerden dann gemeinsam interessierende Schwerpunktewissenschaftlich bearbeitet.

Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene(DGKH)Das Anliegen der Deutschen Gesellschaft für Kranken-haushygiene besteht in der Verhütung und Bekämpfungkrankenhaus- und praxisassoziierter Erkrankungen mitden Schwerpunkten Infektionsprophylaxe, Gesundheits-förderung und Umweltschutz.

Zum Aufgabenbereich der DGKH gehören die Zusammen-arbeit mit allen medizinischen und technischen Diszipli-nen, Ökonomen, Juristen, Humanbiologen und Architek-ten, die Erarbeitung klarer, wissenschaftlich fundierterEmpfehlungen, Stellungnahmen zu aktuellen Themensowie die Veranstaltung von Kongressen, Fachtagungenund Weiterbildungen.

Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)Die Deutsche Krankenhausgesellschaft ist der Zusam-menschluss von Spitzen- und Landesverbänden der Kran-kenhausträger. Sie unterstützt ihre Mitglieder bei derErfüllung ihrer Aufgaben und auf dem Gebiet des Kran-kenhauswesens. Im Zusammenwirken mit staatlichen undsonstigen Institutionen des Gesundheitswesens sorgt siefür die Erhaltung und Verbesserung der Leistungsfähig-keit der Krankenhäuser. Die DKG pflegt und fördert darü-ber hinaus den Erfahrungsaustausch und unterstützt diewissenschaftliche Forschung auf dem Gebiet des Gesund-heitswesens. Sie bearbeitet Grundsatzfragen, die nichtnur einzelne Spitzen- und Landesverbände betreffen,unterrichtet die Öffentlichkeit und unterstützt staatlicheKörperschaften und Behörden bei der Vorbereitung undDurchführung von Gesetzen. Zusätzlich vertritt die DKGdie Interessen des deutschen Krankenhauswesens auf dereuropäischen und internationalen Verbandsebene.

Deutscher Bauernverband (DBV)Der Deutsche Bauernverband ist die Interessenvertre-tung der Land- und Forstwirtschaft in Deutschland. Mitdem Deutschen Bauernverband – gegründet 1948 – gibtes erstmals in der Geschichte der deutschen Landwirt-schaft eine einheitliche, freie und selbstbestimmteberufsständische Interessenvertretung der Bauern-familien.

Der DBV

setzt sich auf allen politischen Ebenen für die Anliegenseiner Mitglieder ein. Gleiches gilt für die europäischeEbene durch die Mitgliedschaft im europäischen Bau-ernverband COPA,informiert Politiker, Medien und Öffentlichkeit als kom-petenter Ansprechpartner authentisch über die wirt-schaftliche und soziale Lage der Bauern und über aktu-elle Themen der Agrarpolitik und Agrarmärkte,bietet als Dienstleister seinen Mitgliedern zahlreicheServiceleistungen und exklusive Informationen an undunterstützt die Bauern bei der Führung ihrer Betriebeund im Umgang mit Behörden.

Deutscher Pflegerat e. V. (DPR)Der Deutsche Pflegerat (DPR) als Bundesarbeitsgemein-schaft der Pflegeorganisationen ist Partner der Spitzenor-ganisationen der Selbstverwaltung und vertritt die Belan-ge des Pflege- und Hebammenwesens in Deutschland.Der DPR hat das Ziel, die Positionen der Pflegeorgani-sationen zu koordinieren und deren politische Durchset-zung zu steuern.

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Deutsches Institut für Medizinische Dokumentationund Information (DIMDI)Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentationund Information (DIMDI) ist eine nachgeordnete Behördedes BMG, die der fachlich interessierten ÖffentlichkeitInformationen aus dem gesamten Gebiet der Medizinzugänglich macht.

Die Aufgaben des DIMDI umfassen im Wesentlichen dreiBereiche:

Bereitstellung von Informationen aus dem Gesamtge-biet der Medizin und ihrer Randgebiete,Einrichtung und Betrieb Datenbankgestützter Infor-mationssysteme für Arzneimittel und Medizinproduktesowie Herausgabe amtlicher Klassifikationen im Rah-men gesetzlicher Aufgaben,Aufbau einer Dokumentation und eines Datenbank-gestützten Informationssystems zur gesundheitsöko-nomischen Evaluation medizinischer Verfahren undTechnologien.

Deutsche Veterinärmedizinische Gesellschaft (DVG)Die Deutsche Veterinärmedizinische Gesellschaft ist einewissenschaftliche Gesellschaft in der Veterinärmedizin.Das Aufgabengebiet der DVG umfasst die Förderung vonWissenschaft, Forschung und Lehre, Nachwuchsförde-rung und Organisation von wissenschaftlichen Kongres-sen zur Fortbildung in allen Bereichen des tierärztlichenBerufes sowie Beratung von Öffentlichkeit, Medien undPolitik.

Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit(EFSA)Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit istim Bereich der Lebensmittel- und Futtermittelsicherheitder Grundpfeiler der Risikobewertung der EuropäischenUnion (EU). In enger Zusammenarbeit mit nationalenBehörden und in offenem Austausch mit betroffenen Inte-ressengruppen stellt die EFSA unabhängige wissenschaft-liche Beratung zur Verfügung und kommuniziert deutlichund verständlich über vorhandene und aufkommendeRisiken.

Ende 2005 hat die EFSA ihren ersten Jahresbericht überInfektionskrankheiten, die vom Tier auf den Menschenübertragen werden können (Zoonosen), herausgegeben.Auf Anfrage des Ministerrates der EU hat die EFSA jetzterstmals eine Reihe wissenschaftlicher Schlussfolgerun-gen und Empfehlungen sowie Initiativen zur Risikokom-munikation vorgestellt, um zoonotische Krankheiten inder EU zu verhindern und zu verringern. Ferner hat die

Behörde verbesserungsbedürftige Aspekte des Zoonose-Berichtssystems herausgearbeitet.

Europäische Kommission (EU)Die Europäische Kommission ist ein Organ der Europäi-schen Gemeinschaft. Gemäß EU-Vertrag müssen die Maß-nahmen der EU darauf abzielen, die öffentliche Gesund-heit zu verbessern, Krankheiten und Seuchen vorzubeu-gen und Gefahren für die menschliche Gesundheit aufzu-decken. Die Gesundheitsstrategie der EU konzentriertsich hauptsächlich auf die Stärkung der Kooperation undKoordination, die Förderung des Austauschs von gesi-cherten Informationen und Fachkenntnissen und dieUnterstützung der Entscheidungsfindung auf nationalerEbene. Zu diesem Zweck entwickelt die EU ein umfassen-des Gesundheitsinformationssystem, das EU-weitenZugang zu verlässlichen und aktuellen Informationen zuSchlüsselthemen des Gesundheitsbereichs bieten soll.Daneben fördert sie die epidemiologische Überwachungund die Bekämpfung von Infektionskrankheiten. WeitereZiele der Strategie sind die Gewährleistung der Patienten-sicherheit und der Qualität der Gesundheitsfürsorge, umdie grenzüberschreitende Gesundheitsfürsorge und dieMobilität der Mitarbeiter im Gesundheitswesen sowie derPatienten zu erleichtern.

European Centre for Prevention and Disease Control(ECDC)Aufgabe des European Centre for Prevention and DiseaseControl ist, in Europa die Abwehr gegen Infektionskrank-heiten zu stärken. Das Zentrum verfügt nur über wenigeMitarbeiter, aber über ein breites Netz von Partnern in derEU und den EWR- und EFTA-Mitgliedstaaten. Das ECDCarbeitet mit den nationalen Gesundheitsbehördenzusammen, um europaweit Gesund-heitsüberwachungs-systeme und Frühwarnsysteme einzurichten und zuunterstützen. Durch diese Zusammenarbeit bündelt dasECDC das in Europa vorhandene Wissen in Gesundheits-belangen und erstellt hieraus verlässliche wissenschaftli-che Gutachten über die Risiken, die von neu auftretendenInfektionskrankheiten ausgehen.Zu den Aufgaben des Zentrums zählen:

Ausbau der Kapazitäten der Gemeinschaft und der ein-zelnen Mitgliedstaaten zum Schutz der Gesundheit derMenschen durch entsprechende Maßnahmen zur Prä-vention und Abwehr von Krankheiten,eigenständige Maßnahmen, wenn die Gemeinschaftdurch den Ausbruch ansteckender Erkrankungen unbe-kannten Ursprungs bedroht ist,Durchführung ergänzender, kohärenter Maßnahmenim Bereich der öffentlichen Gesundheit, indem die Auf-

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gaben und Verantwortungsbereiche der Mitgliedstaa-ten, der Institutionen der EU und der maßgeblicheninternationalen Organisationen gebündelt werden.

Ernährungs- und Landwirtschaftsorganisation (Foodand Agriculture Organization of the United NationsFAO)Die Welternährungsorganisation hat die Aufgabe, die Pro-duktion und die Verteilung von landwirtschaftlichen Pro-dukten im Allgemeinen und Nahrungsmitteln im Beson-deren weltweit zu verbessern, um die Ernährung sicherzu-stellen und den Lebensstandard zu verbessern. Zu diesemZweck hat die FAO z. B. den Codex Alimentarius entwi-ckelt, der internationale Standards für die Lebensmittelsi-cherheit definiert. Die Welternährungsorganisation konzentriert sich im Wesentlichen auf vier Bereiche:

Entwicklungshilfe,Informationen über Ernährung, Nahrungsmittel, Land-wirtschaft, Forstwirtschaft und Fischerei, Regierungsberatung, Internationales Forum über die wichtigsten Belange inden Fragen der Ernährung.

Friedrich-Loeffler-Institut (FLI) Das Friedrich-Loeffler-Institut ist eine selbstständige Bun-desoberbehörde im Geschäftsbereich des BMELV. Zu denHauptaufgaben des FLI gehören:

Forschung auf dem Gebiet der Infektionskrankheitenlandwirtschaftlicher Nutztiere und verwandter Wis-senschaften, Wahrnehmung der zugewiesenen Aufgaben nach demTierseuchengesetz, Veröffentlichung von Forschungsergebnissennationale und internationale Zusammenarbeit mit wis-senschaftlichen Persönlichkeiten und Einrichtungen.

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)Der Gemeinsame Bundesausschuss ist das oberste Be-schlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung derÄrzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuserund Krankenkassen in Deutschland. Er konkretisiert inForm von Richtlinien die Leistungen der GesetzlichenKrankenversicherung (GKV) für mehr als 70 Millionen Ver-sicherte und legt damit fest, welche Leistungen der medi-zinischen Versorgung von der GKV erstattet werden.Darüber hinaus beschließt der G-BA Maßnahmen der Qua-litätssicherung für den ambulanten und stationärenBereich des Gesundheitswesens. Die Aufsicht über den G-BA führt das BMG. Der G-BA ist jedoch eine eigenständigejuristische Person des öffentlichen Rechts.

Gemeinsamer Wissenschaftlicher Beirat (GWB)Der Gemeinsame Wissenschaftliche Beirat berät unab-hängig in allen Wissenschafts- und Forschungsfragen dasBundesministerium für Gesundheit und die Einrichtungenseines Geschäftsbereichs: Die Bundeszentrale für gesund-heitliche Aufklärung, das Deutsches Institut für Medizini-sche Dokumentation und Information, das Paul-Ehrlich-Institut, das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizin-produkte und das Robert Koch-Institut.

Die Errichtung des GWB beruht auf einer Entschließung,die der Deutsche Bundestag im Zusammenhang mit derVeröffentlichung des Gesundheitseinrichtungs-Neuord-nungs-Gesetzes am 28. April 1994 gefasst hat. Sie sieht vor,einen institutsübergreifenden Wissenschaftlichen Beiratzur Unterstützung der Kooperation auf dem Gebiet derWissenschaft und Forschung zwischen allen Einrichtun-gen des Geschäftsbereichs und dem BMG einzurichten.Die zehn Mitglieder des GWB sind die Vorsitzenden derindividuellen Beiräte des jeweiligen Instituts und die Insti-tutsleitungen des Geschäftsbereichs; ständige Gäste sinddie stellvertretenden Vorsitzenden der individuellen Bei-räte des jeweiligen Instituts.

Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände (GFB)Die Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände ist dieDachorganisation der deutschen fachärztlichen Berufs-verbände. Sie repräsentiert über 100.000 Mitglieder der27 angeschlossenen Verbände und ist damit die größtefreie ärztliche Standesvertretung in Deutschland nachder Bundesärztekammer sowie der Kassenärztlichen Bun-desvereinigung (KBV), die als Körperschaft öffentlichenRechts aber staatlicher Aufsicht unterliegen.

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit imGesundheitswesen (IQWiG)Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesund-heitswesen ist ein unabhängiges wissenschaftliches Insti-tut, das den Nutzen medizinischer Leistungen für denPatienten untersucht. Damit stehen Qualität und Wirt-schaftlichkeit auf dem Prüfstand. Das Institut erforscht,was therapeutisch und diagnostisch möglich und sinnvollist und legt seine Arbeitsergebnisse dem GemeinsamenBundesausschuß für dessen Entscheidungen vor.

Es wurde als eine Einrichtung der Stiftung für Qualität undWirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen gegründet und istim Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses oder desBundesgesundheitsministeriums tätig. Finanziert wird dasIQWiG durch Zuschläge für stationäre und ambulantemedizinische Leistungen, die überwiegend von der Gesetz-lichen Krankenversicherung (GKV) erstattet werden.

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Zu den Instituts-Aufgaben gehört unter anderem dieBewertung von Diagnose- und Therapieverfahren, Arznei-mitteln und Behandlungsleitlinien sowie die Bereitstel-lung von Gesundheitsinformationen für Bürgerinnen undBürger. Auf der Basis der evidenzbasierten Medizin gibtdas IQWiG außerdem Empfehlungen zu Disease-Manage-ment-Programm(DMP)-strukturierten Behandlungspro-grammen für chronisch Kranke. Das Institut trägt so dazubei, die medizinische Versorgung in Deutschland zu ver-bessern.

Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)Die Kassenärztliche Bundesvereinigung ist die politischeInteressenvertretung der niedergelassenen Vertragsärz-te und -psychotherapeuten. Sie untersteht der staatli-chen Aufsicht des BMG und vertritt die Belange ihrer Mit-glieder bei Gesetzgebungsverfahren gegenüber der Bun-desregierung. Zu den gesetzlichen Aufgaben der Körper-schaft gehören die Wahrnehmung der Rechte der nieder-gelassenen Mediziner gegenüber den Krankenkassensowie die Sicherstellung und Gewährleistung der ver-tragsärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung.Als Einrichtung der ärztlichen Selbstverwaltung schließtdie KBV Verträge mit den Spitzenverbänden der gesetzli-chen Krankenkassen sowie anderen Sozialleistungsträ-gern ab. Die KBV gestaltet des Weiteren mit den Kranken-kassen die bundesweit geltende Gebührenverordnungder niedergelassenen Ärzte, den einheitlichen Bewer-tungsmaßstab und vereinbart Kriterien für die Verteilungder Gesamtvergütung nach Versorgungsbereichen. ImGemeinsamen Bundesausschuss wird mit den Vertreternder Krankenkassen der Leistungskatalog der gesetzlichenKrankenversicherung festgelegt. Die KBV informiert undunterstützt die KVen bei allen Fragen im Rahmen ihrerZuständigkeit. Sie berät auch den Gesetzgeber auf demGebiet der Gesundheitspolitik.

LandesärztekammernIn den Ländern der Bundesrepublik Deutschland obliegtden Ärztekammern die Wahrung der beruflichen Belangeder Ärzteschaft. Dazu gehören vor allem die Regelung derärztlichen Berufsausübung und die Organisation des ärzt-lichen Berufsstandes. Weil in Nordrhein-Westfalen zweiÄrztekammern entsprechend den beiden Landesteilengebildet wurden, gibt es heute insgesamt 17 Ärztekam-mern als Körperschaften öffentlichen Rechts.

LandestierärztekammernAnalog zu den Landesärztekammern (s. o.), obliegt denLandestierärztekammern die Wahrung der beruflichenBelange der Tierärzteschaft. Weil in Nordrhein-Westfalenauch zwei Tierärztekammern entsprechend den beiden

Landesteilen gebildet wurden, gibt es heute insgesamt 17Tierärztekammern.

Medizinische Fakultätentag (MFT)Der Medizinische Fakultätentag ist die Konferenz derMedizinischen Ausbildungs- und Forschungsstätten inden der Hochschulrektorenkonferenz angehörenden Uni-versitäten.Ziele des MFT sind Forschung und Lehre in der Medizinautonom und unabhängig zu gestaltenund die Krankenversorgung in den Universitätsklinikenauf modernstem Erkenntnisstand verantwortlich zu prak-tizieren.Aufgaben des MFT sind:

Vertretung von Fachinteressen der MedizinischenFakultäten in der Öffentlichkeit und damit Ansprech-partner für Politik und Administration,Förderung von Rahmenbedingungen, durch die sicher-gestellt wird, dass die medizinischen / zahnmedizini-schen Ausbildungsstätten ihren Aufgaben in For-schung und Lehre nachgehen können,Förderung der Weiterbildung und Fortbildung aufmedizinischen Gebieten, soweit diese die Mitgliedergemeinsam betrifft, unbeschadet der Aufgaben derFachgesellschaften und der Berufsvertretung der Ärz-te,Beratung und Wahrnehmung der gemeinsamen Anlie-gen seiner Mitglieder auf den Gebieten der medizini-schen / zahnmedizinischen Lehre sowie medizinischenForschung,Förderung des Informations- und Erfahrungsaustau-sches unter seinen Mitgliedern,Mitwirkung an der medizinischen / zahnmedizinischenVersorgung der Bevölkerung durch Beratung von Be-hörden, Organisationen, Verbänden und Vertretun-gen.

Nationale Referenzzentren und Konsiliarlaboratorien(NRZ)Nationale Referenzzentren zur Überwachung wichtigerInfektionserreger werden durch das BMG berufen. DieBerufung erfolgt jeweils für eine dreijährige Periode inAbstimmung mit Vertretern des RKI, der Kommission fürInfektionsepidemiologie und den medizinisch-wissen-schaftlichen Fachgesellschaften. Der Entscheidung überdie zu berufenden Referenzzentren liegen Überlegungenzur epidemiologischen Relevanz von Erregern, zur Spezi-aldiagnostik, aber auch Fragen zur Resistenz und zu Maß-nahmen des Infektionsschutzes zugrunde.

Um für ein möglichst breites Spektrum von Krankheitser-regern fachlichen Rat vorhalten zu können, werden für

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den gleichen Zeitraum zusätzlich Konsiliarlaboratorienzu weiteren gesundheitsrelevanten Infektionserregernund erregerbedingten, klinischen Syndromen mit beson-derer infektionsepidemiologischer Bedeutung durch dieFachgesellschaften vorgeschlagen und nach Abstim-mung mit Vertretern des BMG, des RKI und der Kommissi-on für Infektionsepidemiologie durch die Leitung des RKIernannt.

Nationales Referenzlabor für Antibiotika-Resistenz(NRL-AR)Das Nationale Referenzlabor für Antibiotika-Resistenzwurde gemäß Artikel 33 der Verordnung (EG) 882/2004vom BMELV an das BfR übertragen. Das NRL-AR soll insbe-sondere zur Erreichung einer hohen Qualität und Einheit-lichkeit von Untersuchungsergebnissen beitragen.Im Vordergrund der Arbeiten steht die Erfassung ver-gleichbarer Daten zur Antibiotika-Resistenz bei Zoonose-erregern und anderen Erregern, soweit diese die öffentli-che Gesundheit gefährden. Hierfür koordiniert das NRL-AR die Auswahl der zu testenden Isolate mit den Ländernund deren Untersuchungseinrichtungen und führt selbstResistenztestungen bei Isolaten durch, die vom Tier, vonLebens- und Futtermitteln und aus der Umwelt stammen.Die Ergebnisse werden regelmäßig im jährlichen Zoono-sebericht zusammengefasst, der gemäß Artikel 9 derRichtlinie 2003/99/EG für Deutschland erstellt und an dieEuropäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA)weiter geleitet wird.

Öffentlicher Gesundheitsdienst (ÖGD)Der Öffentliche Gesundheitsdienst ist die Organisationvon Dienststellen auf der Ebene von Bund, Ländern, Krei-sen und Gemeinden, die dem Schutz der Gesundheit derGemeinschaft und des Einzelnen dient. Die Aufgaben desÖGD sind in Deutschland nicht einheitlich geregelt. Trotzder unterschiedlichen gesetzlichen Vorschriften in denLändern stimmen die vom ÖGD wahrzunehmenden Auf-gaben in ihren Grundzügen überein. Im Wesentlichen för-dern und schützen die Behörden des ÖffentlichenGesundheitsdienstes die Gesundheit der Bevölkerung. Siearbeiten dabei mit anderen Trägern, Einrichtungen undVereinigungen zusammen, die in für die Gesundheitbedeutsamen Bereichen tätig sind.

Die lokal tätige Behörde des öffentlichen Gesundheits-dienst ist das Gesundheitsamt. In Deutschland existierenstaatliche (z. B. in Baden-Württemberg bei den Landrats-ämtern) und kommunale Gesundheitsämter oder Ge-sundheitsbehörden. Die Aufgaben der Gesundheits-ämter können von Bundesland zu Bundesland variieren.Kernaufgaben sind u. a. die Hygieneüberwachung in

unterschiedlichen Einrichtungen (z. B. Krankenhäusern,Wasserversorgungsanlagen), Schuleingangsuntersu-chungen bei Kindern vor dem Schuleintritt, Unterstüt-zung von Suchtkranken und die gesundheitliche Informa-tion, Aufklärung und Beratung der Bevölkerung sowie dieUnterstützung der gesundheitlichen Selbsthilfegruppen.Gesetzliche Grundlage für die Arbeit von Gesundheitsäm-tern sind die Landesgesundheitsgesetze bzw. rechtlicheVorschriften auf Bundesebene wie das Infektionsschutz-gesetz und die Trinkwasserverordnung.

Spitzenverband Bund der KrankenkassenDer Spitzenverband Bund der Krankenkassen vertritt dieBelange der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufBundesebene und regelt die Rahmenbedingungen füreinen intensiveren Wettbewerb um Qualität und Wirt-schaftlichkeit der Versorgung. Die vom SpitzenverbandBund der Krankenkassen abgeschlossenen Verträge undseine sonstigen Entscheidungen gelten für die Mitgliederdes Spitzenverbandes, die Landesverbände der Kranken-kassen und für die Versicherten.

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen unterstütztdie Krankenkassen und ihre Landesverbände bei der Erfül-lung ihrer Aufgaben und bei der Wahrnehmung ihrer Inte-ressen.

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gibt Emp-fehlungen zur Benennung und Verteilung der beauftrag-ten Stellen (Weiterleitungsstellen) und sichert so einebundeseinheitliche Einzugspraxis.

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen ist eine Kör-perschaft des öffentlichen Rechts und untersteht der Auf-sicht des Bundesministeriums für Gesundheit. Der Verwal-tungsrat des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassenbesteht aus Versicherten- und Arbeitgebervertretern derAllgemeinen Ortskrankenkassen, der Ersatzkassen, derBetriebskrankenkassen, der Innungskrankenkassen, derSee-Krankenkasse, der Deutschen RentenversicherungKnappschaft-Bahn-See und der LandwirtschaftlichenKrankenkassen.

Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. (PEG)Die Paul-Ehrlich-Gesellschaft ist eine wissenschaftlichedeutschsprachige Fachgesellschaft auf dem Gebiet derChemotherapie. Sie erstrebt einen regionalen Zusam-menschluss der an der Chemotherapie, ihren Grundlagenund ihrer Anwendung interessierten Human- und Veteri-närmediziner, Naturwissenschaftler und solcher Kreise,die diese Interessen unterstützen. Die Gesellschaftbezweckt zudem die Förderung von Forschung und Lehre

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auf den genannten Gebieten durch Erfahrungsaustausch,Abhaltung von wissenschaftlichen Veranstaltungen undgemeinschaftliche wissenschaftliche Untersuchungen.

Projektträger des Deutschen Zentrums für Luft- undRaumfahrt (PT-DLR)Der Projektträger des Deutschen Zentrums für Luft- undRaumfahrt setzt Projekte verschiedener Ministerien, ins-besondere vom Bundesministerium für Bildung und For-schung, vom Bundesministerium für Wirtschaft und Tech-nologie und vom Bundesministerium für Gesundheit fach-lich und organisatorisch um und ist somit ein unverzicht-barer Baustein im Projektfördersystem dieser Ministerien. Der PT-DLR befasst sich in unterschiedlichen Arbeitsberei-chen auch mit der Förderung der Gesundheitsforschung,die seit vielen Jahren ein Hauptarbeitsgebiet des PT-DLR(PT-DLR GF) darstellt.

Robert Koch-Institut (RKI) Das Robert Koch-Institut ist ein Bundesinstitut imGeschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesund-heit. Das RKI ist die zentrale Einrichtung der Bundesregie-rung auf dem Gebiet der Krankheitsüberwachung und -prävention und damit auch die zentrale Einrichtung desBundes auf dem Gebiet der anwendungs- und maßnah-menorientierten biomedizinischen Forschung. Die Kern-aufgaben des RKI sind die Erkennung, Verhütung undBekämpfung von Krankheiten, insbesondere der Infekti-onskrankheiten. Zu den Aufgaben gehört der generellegesetzliche Auftrag, wissenschaftliche Erkenntnisse alsBasis für gesundheitspolitische Entscheidungen zu erar-beiten. Vorrangige Aufgaben liegen in der wissenschaftli-chen Untersuchung, der epidemiologischen und medizi-nischen Analyse und Bewertung von Krankheiten mithoher Gefährlichkeit, hohem Verbreitungsgrad oderhoher öffentlicher oder gesundheitspolitischer Bedeu-tung. Das RKI berät die zuständigen Bundesministerien,insbesondere das BMG, und wirkt bei der Entwicklung vonNormen und Standards mit. Es informiert und berät dieFachöffentlichkeit sowie zunehmend auch die breitereÖffentlichkeit. Im Hinblick auf das Erkennen gesundheitli-cher Gefährdungen und Risiken nimmt das RKI eine zen-trale „Antennenfunktion“ im Sinne eines Frühwarnsys-tems wahr.

Universitäten/ akademische Forschungsinstitute/WissenschaftsakademienUniversitäten sind wissenschaftliche Hochschulen, die dieWissenschaften in Forschung, Lehre, Studium und Ausbil-dung vertreten, in systematischer Ordnung lehren sowieBildungsinhalte und Berufsqualifikationen mit den jeweilshöchsten Ansprüchen ihres Geltungsbereichs ihren Stu-

denten vermitteln sollen. Die Wissenschaftsakademienpublizieren in regelmäßigen Abschnitten Denkschriftenzu verschiedenen Problemen. In letzter Zeit sind von derLeopoldina sowie dem „European Academy Science Advi-sory Council“ (EASAC) wichtige Stellungnahmen zu Infek-tionskrankheiten und zur Antibiotika-Resistenzproblema-tik erarbeitet worden.

Verband der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands e. V. (VLK)Der Verband der Leitenden Krankenhausärzte Deutsch-lands e. V. ist der Zusammenschluss aller leitenden Kran-kenhausärzte. Hauptaufgabe des Verbands ist die Mitwir-kung an der Gestaltung und Erhaltung eines leistungsfähi-gen, funktionierenden und patientenorientierten Kran-kenhauswesens.

Zur Verwirklichung dieses Ziels fördert der Verband denintensiven Meinungs- und Erfahrungsaustausch zwischenseinen Mitgliedern in allen 16 Landesverbänden. Er bringtdie dabei gewonnenen Anregungen und Erfahrungen inseine ständigen Gespräche mit bedeutenden im Gesund-heitswesen tätigen Organisationen, Institutionen undPersönlichkeiten ein und vertritt die Interessen der leiten-den Krankenhausärzte im politischen und gesundheitspo-litischen Raum sowie in der Öffentlichkeit.

Verband der niedergelassenen Ärzte Deutschlands(NAV-Virchow-Bund) Der Verband der niedergelassenen Ärzte Deutschlandsvertritt die Interessen aller niederlassungswilligen, nie-dergelassenen und ambulant tätigen Ärztinnen und Ärztealler Fachgebiete gegenüber Regierung, Parlament, derinner- und außerärztlichen Öffentlichkeit, der ärztlichenSelbstverwaltung und sonstiger am GesundheitswesenBeteiligten auf Bundes- und Landesebene.

Verband der privaten Krankenversicherung e. V.(PKV)Zweck des Verbandes der privaten Krankenversicherungist die Vertretung und Förderung der Allgemeininteressender privaten Krankenversicherung und seiner Mitglieds-unternehmen.

Der Verband hat ferner die Funktion, die PKV-Position insozialpolitischen Entscheidungen durch fachliche Stel-lungnahmen und Teilnahme an Anhörungen im nationa-len und europäischen Gesetzgebungsverfahren einzu-bringen. Daneben werden Mitgliedsunternehmen inGrundsatzfragen der Tarifgestaltung beraten.

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Verband Forschender Arzneimittelhersteller e. V.(VFA)Der Verband Forschender Arzneimittelhersteller ist derWirtschaftsverband der forschenden Arzneimittelher-steller in Deutschland. Er vertritt die Interessen weltweitführender, forschender Arzneimittelhersteller in derGesundheits-, Forschungs- und Wirtschaftspolitik insbe-sondere durch:

Stärkung des Pharmastandorts Deutschland,Abbau der bürokratischen Reglementierungen sowieSchaffung neuer Freiräume für eigenverantwortlichesHandeln,Sicherstellung von verlässlichen, zukunftsorientiertenRahmenbedingungen für die Erforschung, Entwick-lung und Produktion innovativer Arzneimittel amStandort Deutschland.

Verbund für Angewandte Hygiene (VAH)Der Verbund für Angewandte Hygiene fördert die anwen-dungsorientierte wissenschaftliche Bearbeitung undUmsetzung hygienischer und hygiene-relevanter The-men. Dazu gehören die Erarbeitung von Prüfvorschriftenund Bewertungsmöglichkeiten für Verfahren der Dekon-tamination, Desinfektion, Antiseptik und Sterilisation, derErfahrungsaustausch und die fachübergreifende Koope-ration mit relevanten medizinischen und nichtmedizini-schen Disziplinen sowie die nationale und internationaleZusammenarbeit zur Abstimmung über Indikation, Toxi-kologie und Ökologie von Produkten und Maßnahmender angewandten Hygiene. Nicht zuletzt ist die Planungund Durchführung von Fort- und Weiterbildungen zumThemenkreis „Angewandte Hygiene“ ein wichtiges Auf-gabengebiet.

Zu den Mitgliedern im VAH gehören wissenschaftlicheFachgesellschaften und Berufsverbände sowie Expertenaus den Bereichen Hygiene, Öffentliches Gesundheitswe-sen und Infektiologie.

Vereinigung der Hygiene-Fachkräfte der Bundesrepublik Deutschland e. V. (VHD)Die Aufgabe der Vereinigung der Hygiene-Fachkräfte derBundesrepublik Deutschland e. V. ist die praktische undwissenschaftliche Weiterbildung der Mitglieder undanderer Hygienezielgruppen zur Verbesserung der Kran-kenhaushygiene. Dabei werden die Berufsinteressen derHygienefachkräfte sowohl auf nationaler, als auch aufinternationaler Ebene vertreten. Zur Zeit liegen dieHauptaufgabengebiete aber im nationalen Bereich.

Vereinigung für Allgemeine und Angewandte Mikrobiologie (VAAM)Bei der Vereinigung für Allgemeine und AngewandteMikrobiologie handelt es sich um die größte wissen-schaftliche Fachgesellschaft im Bereich der Mikrobiologiein Deutschland. Die VAAM vereinigt vor allem naturwis-senschaftlich orientierte Mikrobiologen. In der Fachgrup-pe „Mikrobielle Pathogenität“ wird auch die Problematikder Antibiotika-Resistenz sowie der Pathogenitätsfor-schung an Bakterien behandelt.

Weltgesundheitsversammlung (World Health Assembly, WHA)Die Weltgesundheitsversammlung ist das Forum, das dieWeltgesundheitsorganisation – vertreten durch 192 Mit-gliederstaaten – leitet. Sie trifft sich einmal pro Jahr und istdas weltweit größte Gremium, das sich gesundheitspoli-tischen Fragestellungen widmet. Die Hauptaufgaben derWHA bestehen in der Bewilligung des WHO-Programmsund -Budgets für die folgenden zwei Jahre sowie der Ent-scheidung über bedeutende politische Fragen imGesundheitswesen.

Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization, WHO)Die Weltgesundheitsorganisation ist eine internationaleOrganisation der UN, gegründet 1948 in Genf, die alleüber den Rahmen nationaler Gesundheitsorganisationenhinausgehenden gesundheitspolitischen Fragen bearbei-tet mit dem Ziel der „Herbeiführung des bestmöglichenGesundheitszustandes aller Völker“. Zu den Hauptaufga-ben der WHO gehört die leitende und koordinierendeOrganisation internationaler Gesundheitsfragen, dieUnterstützung der Regierungen der Mitgliedstaaten aufderen Ersuchen beim Ausbau ihrer öffentlichen Gesund-heits- und Fürsorgedienste, Bekämpfung und Ausrottungvon Weltseuchen, Förderung der medizinischen Ausbil-dung und wissenschaftlichen Forschung auf den Gebie-ten der Medizin, Hygiene und des öffentlichen Gesund-heitswesens und die Aufstellung internationaler Normenfür z. B. Arzneimittel oder Gesundheitsstatistiken.

Weltorganisation für Tiergesundheit (World Organisation for Animal Health, OIE)Die Weltorganisation für Tiergesundheit ist eine interna-tionale Organisation, die sich für die Verbesserung derweltweiten Tiergesundheit einsetzt.Die OIE u. a. für folgende Aufgaben zuständig:

Transparenz: Alle Mitgliedsstaaten sind verpflichtet,die Ausbrüche bestimmter Tierseuchen an die OIE zumelden, die sie an die anderen Staaten weiterleitet,

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damit dort geeignete Vorsorgemaßnahmen getroffenwerden können.Sammlung wissenschaftlicher Daten: Die OIE sammeltalle verfügbaren Veröffentlichungen zu Tierseuchenund deren Bekämpfung und stellt sie den Mitglieds-staaten zur Verfügung.Internationale Zusammenarbeit: Die OIE fördert denwissenschaftlichen Austausch über Ländergrenzenhinweg.Ausarbeitung von Standards: Die OIE arbeitet Richtlini-en aus für die Bekämpfung von Tierseuchen und Nor-men für eine hygienische Tierhaltung.Entwicklungshilfe: Die OIE unterstützt Entwicklungs-länder bei Maßnahmen zur Vorbeugung gegen dasAusbrechen von Tierseuchen.Lebensmittelsicherheit: Die OIE versteht die Bekämp-fung von Tierseuchen durch optimierte Haltungsbe-dingungen als einen Beitrag zur Verbesserung der Qua-lität von Lebensmitteln tierischer Herkunft.

Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO)Das Wissenschaftliche Institut der AOK ist eine For-schungseinrichtung, welche sich mit Grundlagen undProblemen der gesetzlichen Krankenversicherung undder mit ihr zusammenhängenden Gebiete auseinander-setzt. Die Forschung steht unter dem Gesichtspunkt prak-tischer Nützlichkeit. Sie dient dem Zweck, die Krankenkas-sen bei der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigenund wirtschaftlichen Versorgung der Bevölkerung zuunterstützen. Das WIdO versteht sich in diesem Sinne alsBindeglied zwischen Wissenschaft und Praxis. Im WIdOstehen in pseudonymisierter personenbezogener Formalle Leistungsdaten der 24 Millionen AOK-Versichertenwie beispielsweise aus den Leistungsbereichen Kranken-haus, Arzneimittel, ambulante Leistungen (z. B. ärztlicheDiagnosen), Heilmittel oder Arbeitsunfähigkeitsbeschei-nigungen zur Verfügung. Darüber hinaus stehen ebenfallsLeistungsdaten wie beispielsweise im Arzneimittelsektorfür alle ca. 70 Millionen GKV-Versicherten ohne Personen-bezug seit 1980 zur Verfügung. Basierend auf diesenDaten werden eine Vielzahl von Kooperationen mit ver-schiedenen Forschungseinrichtungen durchgeführt, diedann auch in den zumeist jährlich erscheinenden Publika-tionen wie Krankenhaus-Report, Arzneimittelverord-nungs-Report, Fehlzeiten-Report, Heilmittel-Reportpubliziert werden.

Wissenschaftliche Kommissionen am Robert Koch-InstitutDie Kommission für Infektionsepidemiologie, die Kommis-sion für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention(KRINKO) und die Ständige Impfkommission (STIKO) sind

wissenschaftliche Kommissionen beim Robert Koch-Insti-tut.

Die Kommission für Infektionsepidemiologie hat insbe-sondere die Aufgabe, das RKI bei der Bekämpfung vonInfektionskrankheiten zu unterstützten und bei der Ent-wicklung mittel- und langfristiger Ziele (infektionsepide-miologische Forschung, Verhütung und Bekämpfungübertragbarer Krankheiten) zu beraten.

Die STIKO ist in § 20 Abs. 2 IfSG gesetzlich verankert. Siegibt Empfehlungen zur Durchführung von Schutzimpfun-gen und anderer Maßnahmen der spezifischen Prophyla-xe übertragbarer Krankheiten beim Menschen. Zudementwickelt sie Kriterien zur Abgrenzung einer üblichenImpfreaktion von einer über das übliche Ausmaß einerImpfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädi-gung.

Die KRINKO ist in § 23 Abs. 2 IfSG gesetzlich verankert. Sieist damit beauftragt, Empfehlungen zur Prävention noso-komialer Infektionen sowie zu betrieblich-organisatori-schen und baulich-funktionellen Maßnahmen der Hygie-ne in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrich-tungen zu erstellten.

Im Rahmen der Konsultationsphase wurden folgende wei-tere potentielle Akteure identizifiert, mit denen bei derUmsetzung der vorliegenden Strategie eine Zusammen-arbeit geplant ist:

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (AZQ)Berufsverband Deutscher Internisten (BDI)Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Fami-lienmedizin (DEGAM)Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH)Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU)Fachgesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI)Verband der Diagnostica-Industrie (VDGH)

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Impressum

Herausgeber:Bundesministerium für Gesundheit Referat Öffentlichkeitsarbeit 11055 Berlin

Gestaltung: Schleuse01 Werbeagentur GmbHDruck: Bonifatius, PaderbornFotos: F1Online, Getty Images, iStockphoto, matton images

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Berlin, November 2008

DARTDeutsche Antibiotika-Resistenzstrategie

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