Die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit – Dos and Don’ts
Psychiatrisches Kolloquium ZGPP und PUK ZürichPsychiatrische Universitätsklinik Zürich, 1.11.2019
lic. iur. Yvonne Bollag Leitung asim-Begutachtung, [email protected]
asim | Versicherungsmedizin
Inhalte
Kontextreflektion:- pH-Bedeutung des «Arztzeugnisses»- Psychische Erkrankungen und AF – IV-Risiko - Entwicklung der Arbeitswelt und der sozialen Sicherungssysteme- rechtliche Rahmenbedingungen
Arztzeugnis/Arztbericht praktisch - Vorgehen bei Arztzeugnissen- neue Instrumente:
SIM ArbeitsfähigkeitszeugnisREP Ressourcenorientiertes EingliederungsprofilArbeitsversuche/Integrationsmassnahmen
- Spezialfragen
2
asim | Versicherungsmedizin
Die Dilemmata beim Arztzeugnis
Arbeitsunfähigkeits-Atteste− Schutz des Patienten (Gesundheit) vs. Gefahr einer sozialen/beruflichen
Desintegration
Medizinisches Handeln mit Auswirkungen in ganz anderen Systemen − Beruf, sozial, finanziell, versicherungstechnisch
Arbeitsunfähigkeit hängt nicht von medizinischen Fakten allein ab− Absen�smus ˂-- medizinisch krank --˃ Präsentismus
Viele relevante Faktoren für return to work sind nicht medizinisch und gelten als «nicht versichert»?!
Es gibt einen sozialen Gradienten sowohl in der Gesundheit als auch in der potentiellen Berentungshäufigkeit.
3
asim | Versicherungsmedizin
Therapiekosten – ein Vergleich
HIV Therapie ~ 2500.- / Monat
Rheumatoide Arthritis~ 4000.- / Monat
Arbeitsunfähigkeits-Attest~ 4800.- / Monat(80 – 90% des Lohns, Medianlohn 6000.-)
Problemunterschiedliche Töpfe, divergierende Incentives (fehlende Gesamtsicht)
4
asim | Versicherungsmedizin
Anteil psychischer Erkrankungen an allen Neuberentungen 1990-2007
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
Ant
eil m
enta
le E
rkra
nkun
gen
an Z
ugan
gsdi
agno
sen
von
IV-R
ente
in % Schweiz
Schweden
Deutschland
Österreich
Niederlande
Norwegen
Quelle: IGES Institut (2009) auf Grundlage von „Social Spending Database“ OECD 5
asim | Versicherungsmedizin
Probleme werden früh bemerkt, aber erst spätbewusst realisiert
2.9
10.6
17.6
14.3
25.3
29.4
34.9
9.27.5
8.7
16.3
23.4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
vor
Stellenantritt
seit
Stellenantritt
< 6 Monate
nach Antritt
6-12 Monate
nach Antritt
1-2 Jahre nach
Antritt
3-5 Jahre nach
Antritt
Problem erstmals wahrgenommen rückblickender Problembeginn
Baer, Frick, Auerbach, Basler (2017)6
asim | Versicherungsmedizin
Entwicklung Arbeitswelt und Soziale Sicherung
Arbeitswelt:- Massive Verlagerung der Arbeitsplätze in Dienstleistungssektor- Digitalisierung aller Arbeitsplätze – deutliche höhere kognitive Ansprüche- Geographische, beschleunigte Verlagerung der Arbeitsplätze
Soziale Sicherung:- Spardruck auf der öffentlichen Hand und Sozialversicherungen- Wettbewerbsdruck auf den Arbeitgebenden- Erhöhung des Rentenalters - Abnahme der gesellschaftlichen Solidarität- „Survival of the Fittest?“ Hohe Eigenleistung des Individuums gefordert
Zentrale Fragestellung wenn es nicht um die Behandlung(skosten) geht: - Wie wirkt sich die Erkrankung und Therapie auf die Arbeitsfähigkeit aus?- Zusammenspiel von „Recht“ und Medizin ist dabei komplex
7
asim | Versicherungsmedizin
AHVIV
UV
KV
MV
bV ALV EO
FamZSozialhilfe
Opferhilfe
Arbeitgeber
Haftpflichtrecht
EL
Sozialversicherung CH: Chaos – Koordination?
8
asim | Versicherungsmedizin
Invalidenversicherung
Nachhaltige Reintegration oder Existenz-sicherung (ev. Ergänzungsleistungen)
mittels Rente für MitarbeiterIn
Mitarbeiterin, MitarbeiterPatientin, Patient
persönliche ArbeitsleistungTreuepflicht
Arbeitgeber
Lohn - auch bei KrankheitFürsorgepflicht
Arzt, Ärztin
beweist Krankheit mit Arztzeugnis
Krankentaggeldversicherer
Krankenlohn-Ersatz an Arbeitgeber
ArztzeugnisRechtsansprücheKommunikation
ReintegrationOrganisation
Das Arztzeugnis im 7-Eck
Pensionskasse
Lebensstandardsicherung
mittels Rente für MitarbeiterIn
ALV
Überbrückung bei Stellenverlust
Vorleistung in Abklärungszeit
Mitarbeiterin, MitarbeiterSchadenminderungspflicht (med. Massnahmen, neue Stelle, Umschulung), eigene Finanzierungsvorsorge
9
asim | Versicherungsmedizin
Art. 8 ZGB Beweisregel
Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet.
Im Sozialversicherungsrecht: Untersuchungsmaxime, Abklärung von Amtes wegen, Folgen der Beweislosigkeit trägt Antragssteller
10
asim | Versicherungsmedizin
max. 3 Wo
Lohn
Arbeitsvertrag: Lohnfortzahlung bei Krankheit OR 324a
Stellenantritt Nach 3 Monaten
>>>>- EAV- GAV- Regle-ment
1. Dienstjahr
1–2 Mte
2. Dienstjahr 21. Dienstjahr
6 Mte……….
… bis
Eigenes Risiko
Lohnfortzahlung AG nach OR und Gerichtsskalen:
11
asim | Versicherungsmedizin
Lohnfort-zahlungAG 324aOR
Invalidenrente (IV)
Pensionskasse (BVG)
KrankentaggeldKranken-Taggeldversicherung, VVG-Versicherung, z. B. 80 % 730 Tage, idR auch bei Stellenverlust
100 %
60 %
20 %
40 %
80 %
Lohn
ab 366 Tg ab 730 Tgab 30/90Tg
Zusammenspiel AG – Taggeld – IV - PK
12
asim | Versicherungsmedizin
1 Monat
Arbeitsvertrag: Kündigungsfristen nach OR 335a-335c
Stellenantritt Ablauf PZ7 Tage
1. Dienstjahr 2. ……9. Dienstjahr ab 10. Dienstjahr
2 Monate
Anstellungsdauer
Kü
nd
igu
ngs
fris
ten
jew
eils
au
f E
nd
e M
on
at
3 Monate
13
asim | Versicherungsmedizin
30 Tage
Arbeitsvertrag: Kündigungsschutz bei Krankheit – Sperrfristen, OR 336c
Stellenantritt Ablauf PZ0 Tage
1. Dienstjahr 2. …… 5. Dienstjahr ab 6. Dienstjahr
90 Tage
180 Tage
Anstellungsdauer
Dau
er
Spe
rrfr
ist
14
asim | Versicherungsmedizin
Recht*: Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG)
AUF ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im
bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten.
Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt
� Objektivierbarkeit von subjektiven Beschwerden
� Kausalität der Beschwerden und der AUF
� Ausmass der AUF
*Recht ist statisch und abstrakt = normativ
15
asim | Versicherungsmedizin
Recht: Art. 16 ATSG/Art. 6 Zumutbare Arbeit/Tätigkeit
- funktionelles Leistungsvermögen
- Psychische Ressourcen
� beschreibt welche Tätigkeiten aus medizinischer Sicht noch möglich sind, setzt Rahmen
� Negative Umschreibung was geht nicht, was ist medizinisch «verboten» / denkbar ungünstig
� Positive Umschreibung, was geht, welche Ressourcen sind vorhanden
� Tatfrage, vom Arzt zu beantworten
16
asim | Versicherungsmedizin
17
Reliabilität – Plausibilität Psychiatrie? Fallvignette NWR
Sozialmedizinische Beurteilung bisheriger Beruf
37%
36%
27%Leistungsfähigkeit imbisherigen Beruf über 6Std. pro Tag
Leistungsfähigkeit imbisherigen Beruf 3 - 6 Std. pro Tag
Leistungsfähigkeit imbisherigen Beruf wenigerals 3 Std. pro Tag
49 j. Sachbearbeiterin mit mehreren psych. Episoden, inkl. Fallkriterien der Deutschen Rentenversicherungsträger
Sozialmedizinische Beurteilung irgendein Beruf
50%
32%
18%
Leistungsfähigkeit inirgendeiner Berufstätgkeitüber 6 Std. pro Tag
Leistungsfähigkeit inirgendeiner Berufstätigkeit 3 -6 Std. pro Tag
Leistungsfähigkeit inirgendeiner Berufstätigkeitw eniger als 3 Std. pro Tag
Dickmann JRM, Broocks A. Das psychiatrische Gutachten
Fortschr. Neurol. Psychiat 2007; 75: 397-401
asim | Versicherungsmedizin
AF-Einschätzung praktisch (1)
• Klares Konzept
• Abklärung
• Behandlung
• Berufliche Konsequenzen
• Keine AUF “auf weiteres”
• “Schall-Grenze” 6 – 8 Wochen
• Spezialisten-Konsil
• Diagnosesicherung / Therapieempfehlung
18
asim | Versicherungsmedizin
AF-Einschätzung praktisch (2)
• Berufliche Konsequenzen?
• Rückkehr bisheriger Beruf?
• Wann? Teilzeit? Frühzeitig!
• Welche Massnahmen? Anpassungen? Hilfsmittel?
• Anderer Beruf?
• Frühzeitige Berufsmassnahmen einleiten
• Keine Wartezeit IVG!
19
asim | Versicherungsmedizin
Vorgehen des Arztes bei AF-Einschätzung, Bericht (2)
1. Was ist der Gesundheitsschaden/was ist gesundheitlich beeinträchtigt?
2. Wie wirkt sich das auf die Funktionsfähigkeit aus:- physisch, psychisch, Pausen-Erholungsbedarf, Limiten
3. Was sind die Anforderungen am bisherigen Arbeitsplatz:zeitlich, physisch, psychisch-kognitiv – Arbeitsplatzbeschriebe!!!
4. Was ist der Therapie/Eingliederungsplan?A) - wieviele StundenB) - welche LimitenC) - welches Leistung innerhalb A und B
Neues Arbeitsähigkeitszeugnis SIM
20
asim | Versicherungsmedizin
Komponenten der AF-EinschätzungWorauf bezieht sich die Einschätzung? Präzise abgrenzen!
• Bisheriger Beruf oder Aufgabenbereich oder allgemeiner Arbeitsmarkt (Verweistätigkeit/angepasste Tätigkeit)
Zwei (eigentlich drei) Komponenten der Arbeitsfähigkeitseinschränkung
• Leistungsmässige Komponente (sog. Rendement) 1. Limiten – Cave Wechsel von angestammter Tätigkeit zu Verweistätigkeit2. generelle Reduktion (z.B. Verlangsamung)
• Zeitliche Komponente (Präsenzzeit) Pausenbedarf, Erholungsnotwendigkeit, Therapie-bedarf
Ausgangslage• Gesundheitsschaden• Arbeitsplatz
Einschränkung der Belastbarkeit(in % der Gesamtleistung oder beschreibend)
Zeitliche Einschränkung(in % der täglichen Arbeitszeit oder beschreibend)
Arbeitsunfähigkeitin % oder beschreibend
Alle Komponenten können einzelfallspezifisch kumuliert oder integriert sein tw. SIM-Broschüre AUF
21
asim | Versicherungsmedizin
ICF - Struktur
22
asim | Versicherungsmedizin
Mini-ICF-P Prof. M. Linden (Core-Sets)
1. Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen2. Fähigkeit zur Tagesstrukturierung3. Flexibilität4. Kompetenz5. Durchhaltefähigkeit6. Selbstbehauptungsfähigkeit7. Fähigkeit zur Teilnahme an öffentlichen Rollen8. Kontaktfähigkeit zu Dritten9. Fähigkeit zu familiären Beziehungen10. Fähigkeit zu ausserberuflichen Aktivitäten11. Fähigkeit zur Selbstversorgung12. Wegfähigkeit
23
asim | Versicherungsmedizin
ICF - Problembeurteilung
0. Problem nicht vorhanden 0-4%1. Problem leicht ausgeprägt 5-24%2. Problem mässig ausgeprägt 25-49%3. Problem erheblich ausgeprägt 50-95%4. Problem voll ausgeprägt 96-100%
8. nicht spezifizierbar9. nicht anwendbar
24
asim | Versicherungsmedizin
Neues Arbeitsfähigkeitszeugnis - SIM
25
• Ressourcenorientiert• Klare Referenzierung zu Jobanforderung• Verknüpfung mit REP• Prozessorientiert• Transparenz• Vereinheitlichung• Vergütung
https://www.swiss-insurance-medicine.ch/de/Arbeitsunfähigkeitszeugnisse.html
https://sim.cometas.ch/de/kurse/arbeitsfaehigkeitszeugnis
asim | Versicherungsmedizin26
SIM – Zeugnis: Teil 1 vom AG auszufüllen
asim | Versicherungsmedizin27
SIM – Zeugnis: Teil 2 Arzt/Ärztin – volle AUF
Eine arbeitsplatzbezogene Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn beispielsweise infolge eines Arbeitsplatzkonfliktes eine Rückkehr an den bisherigen Arbeits-platz nicht vertretbar, an jedem anderen Arbeitsplatz aber eine Arbeitsfähigkeit gegeben ist.
Klare Referenzierung: Arbeitsplatzbeschrieb/Stellenprofil oder REP
asim | Versicherungsmedizin28
SIM–Zeugnis: Teil 3 Arzt/Ärztin – TEIL AF - Reintegration
asim | Versicherungsmedizin29
SIM – Zeugnis: Ablauf
1. ArbeitgeberIn füllt den ersten Formularteil aus und legt REP oderArbeitsplatzbeschrieb bei.
2. Arbeitsfähigkeitszeugnis wird zusammen mit REP oder Arbeits-platzbeschrieb an Arzt/Ärztin übermittelt.
3. Arzt/Ärztin füllt das Arbeitsfähigkeitszeugnis aufgrund der Angaben im REP oder im Arbeitsplatzbeschrieb aus.
4. PatientIn/MitarbeiterIn übermittelt Arbeitsfähigkeitszeugnis an ArbeitgeberIn zur Reintegrationsplanung.
5. ArbeitgeberIn schickt Arbeitsfähigkeitszeugnis an den zuständigen Versicherer zur Berechnung des Taggeldes.
asim | Versicherungsmedizin30
Ressourcenorientiertes Eingliederungsprofil REP
https://www.compasso.ch/Eingliederungsprofil
asim | Versicherungsmedizin
Datenschutz konkret - VerhältnismässigkeitRichtigkeit der Daten
� Information über AG-/Versicherungsanfrage
� Nur - aber auch - diejenigen Daten die der Arbeitgeber für dieArbeitsorganisation und Überprüfung der generellen Geeignetheit benötigt
� Keine Diagnosen
� kein unüberprüftes Abschreiben von Vorbefunden
� Sorgfaltspflichten bei AUF-Attesten
StGB Art. 318 Falsches Arztzeugnis kann auch bei Fahrlässigkeit bestraft werden.
31
asim | Versicherungsmedizin
Spezialaspekte: Ferienfähigkeit / Reisefähigkeit
Ferienfähigkeit:
• Relevanz im Arbeitsvertrag: Ferien dienen der Erholung � Erholungsfähigkeit muss gegeben sein
� AG bezahlt ≠ Versicherer
• Relevanz Sozialversicherung: � ärztlich indiziert, keine Inkonsistenz, keine Verletzung der Schadenminderungspflicht
Reisefähigkeit:
• Relevanz im Asylrecht bei Rückführungen� Kontraindikationsliste� Kontraindikation im Einzelfall (med. Behandler)� Entscheid bei med Begleiter (externe Kontrolle?)
32
asim | Versicherungsmedizin
Arbeitsversuch - Taggeldversicherer, VVG
Modell:
ArbeitnehmerIn kehrt an den Arbeitsplatz/in sein Unternehmen zurück – aber:- noch keine Arbeitsfähigkeit für lohnrelevante Arbeitsleistung im Rechtssinne,auch nicht Teilarbeitsfähigkeit
- Taggeldversicherer leistet weiterhin Taggelder- Leistungsfähigkeit kann sukzessive getestet und gesteigert werden- Kontinuum - schrittweise Ablösung des Taggeldes durch Lohnzahlungrechtlich besteht weiterhin das Arbeitsverhältnis nach OR
Verbreitung:alle grossen Taggeldversicherer kennen das Modell und wenden es (in Einzelfällen) an – von 4 Wochen bis 3 Monate
Erfahrungen:positiv, bedingen Koordination und Steuerung – eingeschränkte Anwendung
33
asim | Versicherungsmedizin
Neue Integrationsmassnahmen der IV
34
asim | Versicherungsmedizin
Arbeitsversuch über die IV Art. 18a IVG
1 Die Invalidenversicherung kann einer versicherten Person versuchsweise einen Arbeitsplatz für längstens 180 Tage zuweisen (Arbeitsversuch), um die tatsächliche Leistungsfähigkeit der versicherten Person im Arbeitsmarkt abzuklären.
2 Während des Arbeitsversuchs hat die versicherte Person Anspruch auf ein Taggeld; Rentenbezügerinnen und -bezügern wird die Rente weiter ausbezahlt.
3 Während des Arbeitsversuchs entsteht kein Arbeitsverhältnis nach dem Obligationenrecht (OR). Folgende Bestimmungen des Arbeitsvertragsrechts sind jedoch sinngemäss anwendbar….z.B. Sorgfalts- und Treuepflicht, Freizeit/Ferien, Persönlichkeitsschutz, Befolgung von Anweisungen, Haftung uam
Achtung: Unfalldeckung klären
35
asim | Versicherungsmedizin
3 Module mit verschiedener Zielsetzung
Modul 1 - 4 Wochen oder mehr - Abklärung
Modul 2 - 8 Wochen oder mehr - Training
Modul 3 - 6 Monate - Arbeitsplatz – Probephase
Tel: 044 448 58 58,
Arbeitsversuch über die IV - Umsetzung zB IV-ZH
https://www.svazurich.ch/pdf/arbeitsversuch_info.pdf
36
asim | Versicherungsmedizin
Nationale Konferenz zur Arbeitsmarktintegration von Menschen mit Behinderung (Jan.- Nov. 2017) Handlungsansätze mit 5 Schwerpunkten:
https://www.bsv.admin.ch/bsv/de/home/sozialversicherungen/iv/grundlagen-gesetze/arbeitsmarktintegration/nationale-konferenz.html
• die Förderung von branchenspezifischen Zusammenarbeitsvereinbarungen für die berufliche Eingliederung,
• die Einführung gemeinsamer Instrumente, die ein koordiniertes Vorgehen zwischen Arbeitgebenden, Arbeitnehmenden, Ärzteschaft und Versicherern bei Arbeitsunfähigkeit von Arbeitnehmenden ermöglichen,
• die Schaffung günstiger Rahmenbedingungen für die Annäherung von Psychiatrie und Arbeitswelt• die Förderung des Erwerbs, der Zertifizierung und der Anerkennung beruflicher Kompetenzen
von Menschen mit Beeinträchtigungen durch die Branchen,• die Förderung von Anreizsystemen für Arbeitgeber zur Anstellung und Weiterbeschäftigung von
Menschen mit Beeinträchtigungen.
37
asim | Versicherungsmedizin
Psychiatrie und Arbeitswelt
Good-Practice-Beispiel:
Programm RESSORT4, CHUV:
Job Coaching - Konzept Supported Employment für IV- und SozialhilfekundInnen
interdisziplinäre Koordination psych. Betreuung und Begleitung Arbeitsprozess
Ressourcenbereitstellung
Förderung analoger Projekte in anderen Kantonen
Allgemein:
Akteure für Notwendigkeit sensibilisieren, Synergien zwischen Psychiatrie und
Arbeitswelt zu fördern
Patienten mit Arbeitsproblement, Forschungsbericht 11/17 Psychiaterbefragung:
https://www.bsv.admin.ch/bsv/home.webcode.html?webcode=P936.T435.de
Befragung 326 vollständige FB; Durchschnitt 5 Mte, Identifikation Hauptschwierig-
Keiten; Anpassungen am Arbeitsplatz in Bezug auf Funktionsstörungen38
asim | Versicherungsmedizin39
Aktuelles: 2. Änderung der Gerichtspraxis zu Suchterkrankungen
Leitentscheid des Bgerichts vom 11.7.2019 (Urteil 9C_724/2018)
• keine Unterscheidung mehr primäre – sekundäre Suchterkrankungen
• immanentes Konstrukt «Selbstverschulden» keine rechtliche Grundlage
• Annahme dass Entzug ohne weiteres möglich trifft nicht zu
→ keine generelle Ablehnung (vor Entzug) sondern immer sorgfäl_ge Einzelfallprüfung
Folgerung und gutachterlich abzuarbeiten:
• fachärztlich klar diagnostizierbare Erkrankung
• ausführliche Darlegung der Abhängigkeitssymptomatik
• Ausführliche Diskussion der funktionellen Einschränkungen
• Darlegung zu Sinnhaftigkeit, Zumutbarkeit, Erfolgswahrscheinlichkeiten eines Entzuges (pro futuro)
• Dies alles integriert in Abarbeitung der Standardindikatoren
asim | Versicherungsmedizin
Folgerungen und Empfehlungen
Das Arztzeugnis ist ein relevantes Beweismittel für Lohn- und Versicherungsansprüche
Arbeitstätigkeit hat im Allgemeinen einen therapeutischen Nutzen und ist ein wichtiges Rehabilitationselement für Tagesstruktur, Soziale Kontakte am Arbeitsplatz, Lebenssinn, Identität, positives Selbstwertgefühl
Mit ihren Arbeits(unfähigkeits)-beurteilungen können Ärzte den Reintegrationsprozess massgeblich mitgestalten.
Wenn Rückkehr an den bisherigen Arbeitsplatz nicht mehr sinnvoll ist frühzeitig Neuorientierung anstossen (Frühintegration)
40
Top Related