FACULTEIT GENEESKUNDE
1
Evidence-based psychotherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis Evidence-based psychotherapy in borderline
personality disorder
Departement: KU Leuven
Masterproef voorgedragen tot het
behalen van de graad van Master in
de geneeskunde door
Katrien Ernes
Promotor: Prof. dr. Vermote R. Co-promotor: Prof. dr. Lowyck B.
Leuven, 2016-2017
FACULTEIT GENEESKUNDE
2
“Dit proefschrift is een examendocument dat na verdediging niet werd gecorrigeerd
voor eventueel vastgestelde fouten. In publicaties mag naar dit werk gerefereerd
worden, mits schriftelijke toelating van de promotor(en) die met naam vermeld zijn op
de titelpagina.”
FACULTEIT GENEESKUNDE
3
Evidence-based psychotherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis Evidence-based psychotherapy in borderline
personality disorder
Departement: KU Leuven
Masterproef voorgedragen tot het
behalen van de graad van Master in
de geneeskunde door
Katrien Ernes
Promotor: Prof. dr. Vermote R. Co-promotor: Prof. dr. Lowyck B.
Leuven, 2016-2017
FACULTEIT GENEESKUNDE
4
Cover letter
Deze literatuurstudie gaat verder onderzoek na bij vier evidence-based vormen van
psychotherapie binnen de behandeling van een borderline persoonlijkheidsstoornis
(BPS). We beperken ons tot de vier meest beschreven vormen van psychotherapie
bij BPS namelijk dialectische gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie,
schema-focused therapie en overdrachtsgerichte therapie. Deze studie biedt een
overzicht van vier evidence-based vormen van psychotherapie bij BPS en
onderzoekt hun werkzaamheid in de huidige literatuur.
Abstract
ACHTERGROND: Een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een
psychiatrische aandoening gekarakteriseerd door ernstige instabiliteit van gevoelens,
identiteit, relaties en gedragsregulatie. De voornaamste behandeling bestaat uit
psychotherapie.
DOEL: Verder onderzoek nagaan na bij vier evidence-based vormen van
psychotherapie binnen de behandeling van BPS. We beperken ons tot de vier meest
beschreven vormen van psychotherapie bij BPS namelijk dialectische
gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie, schema-focused therapie en
overdrachtsgerichte therapie.
METHODE: Systematisch literatuuronderzoek werd verricht met behulp van Pubmed
en Limo aan de hand van MeSH termen zoals ‘borderline personality disorder’ en
‘psychotherapy’. Relevante artikels werden gevonden uit de periode van 2000 tot en
met 2017.
RESULTATEN: De eigenschappen van zowel dialectische gedragstherapie,
mentalisatie gebaseerde therapie, schema-focused therapie als overdrachtsgerichte
therapie werden beschreven en hun werkzaamheid kon met ten minste één
gerandomiseerde klinische studie (RCT) in de literatuur aangetoond worden.
FACULTEIT GENEESKUNDE
5
CONCLUSIE: Met deze studie werd een overzicht geboden van vier evidence-based
vormen van psychotherapie bij BPS en hun werkzaamheid werd bevestigd in de
huidige literatuur. De resultaten gingen echter gepaard met kleine effect sizes en een
groot risico op bias. Aanvullend onderzoek naar psychotherapie bij BPS is
aangewezen.
Abstract
BACKGROUND: A borderline personality disorder (BPD) is a psychiatric disorder
characterized by severe instability of feelings, identity, relationships and behavioral
regulation. The main treatment consists of psychotherapy.
OBJECTIVE: To investigate further research of four evidence-based forms of
psychotherapy within the treatment of BPD. We limit ourselves to the four most
commonly described forms of psychotherapy in BPS namely dialectical behavior
therapy, mentalization-based therapy, schema-focused therapy and transference-
focused therapy.
METHOD: Systematic literature research was performed using Pubmed and Limo
using MeSH terms such as 'borderline personality disorder' and 'psychotherapy'.
Relevant articles were found from the period from 2000 up to 2017.
RESULTS: The characteristics of both dialectal behavioral therapy, mentalization-
based therapy, schema-focused therapy and transference-focused therapy were
described and their efficacy could be demonstrated in at least one randomized
clinical study (RCT) in the literature.
CONCLUSION: This study provided an overview of four evidence-based forms of
psychotherapy in BPD and their efficacy was confirmed in the current
literature. However, the results were associated with small effect sizes and a high risk
of bias. Additional research into psychotherapy at BPS is recommended.
FACULTEIT GENEESKUNDE
6
Inleiding
Stel je bent een tiener die niet goed in zijn vel zit. Na aandringen van je ouders word
je naar een psychiater gestuurd die na een aantal sessies denkt aan een borderline-
persoonlijkheidsstoornis. Wat nu? Welk type psychotherapie kies je wanneer je net te
horen hebt gekregen dat je een BPS hebt?
De borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) is de meest voorkomende
persoonlijkheidsstoornis. In Vlaanderen kampen gemiddeld 70.000 mensen met deze
problematiek.1 Deze diagnose kan bij benadering worden vastgesteld bij 1 tot 2% van
de algehele bevolking. De prevalentie van BPS stijgt echter tot 10% binnen de
ambulante psychiatrische patiënten en tot 20% binnen de gehospitaliseerde
psychiatrische patiënten.2
Volgens de DSM-5 moet er sprake zijn van een pervasief patroon van instabiliteit van
de interpersoonlijke relaties, het zelfbeeld, de affecten en een duidelijke impulsiviteit,
wat aanvangt op jongvolwassen leeftijd en aanwezig is in uiteenlopende contexten.
Wat weten we reeds over dit onderwerp?
Psychotherapie is de voornaamste behandeling bij een BPS. De
effectiviteit van psychotherapie bij BPS is reeds gekend en werd
aangetoond door meerdere RCT’s en reviews. Dialectische
gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie, schema-focused
therapie en overdrachtsgerichte therapie zijn evidence-based binnen de
behandeling van een BPS.
Wat voegt deze studie toe?
Deze literatuurstudie gaat verder onderzoek na bij vier evidence-based
vormen van psychotherapie binnen de behandeling van BPS, namelijk
dialectische gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie,
schema-focused therapie en overdrachtsgerichte therapie. Deze studie
biedt een overzicht van vier evidence-based vormen van psychotherapie
bij en onderzoekt hun werkzaamheid bij BPS.
FACULTEIT GENEESKUNDE
7
BPS werd geplaatst op de cluster B van de persoonlijkheidsstoornissen (as ll).3 Deze
ziekte is ernstig te nemen wegens een hoge ratio aan suïcide, functionele
beperkingen en comorbide psychische stoornissen zoals depressie, verslaving en
angststoornissen. Dit maakt dat deze patiënten een intensieve nood hebben aan
therapie, wat zorgt voor een hoge kost aan de gezondheidszorg. 4
Er wordt verondersteld dat het ontstaansmechanisme van BPS zowel genetisch als
omgevingsgebonden is. Omgevingsfactoren zoals hechting en trauma (bv. seksueel
misbruik of verwaarlozing) spelen hierin een belangrijke rol. Trauma komt voor bij
40% tot 80% van de BPS patiënten.5 De gedesorganiseerde vorm van onveilige
gehechtheid wordt gezien als een kernaspect van BPS.6 Andere kenmerken van BPS
zijn een verstoorde affectregulatie en zelfbeheersing. Er wordt een overwegend
negatief affect bij deze patiënten gezien (prikkelbaar, opvliegend) samen met een
lage zelfbeheersing (impulsiviteit, stemmingswisselingen).7 Neurobiologisch gezien
wordt BPS vaak geassocieerd afwijkende hersenstructuren (bv. een kleiner volume
van de amygdala) doch de resultaten zijn niet consistent.4
Er is aangetoond dat vroege interventie en klinische stadiëring de diagnostiek en
behandeling van BPS verbeteren.8 De behandeling van een BPS bestaat op de
eerste plaats uit psychotherapie. Farmacotherapie vervult slechts een aanvullende
rol in fases van acute decompensatie.9 De effectiviteit van psychotherapie bij BPS
werd reeds aangetoond met recente reviews.10,11
Het doel van mijn studie is om verder onderzoek na te gaan bij vier evidence-based
vormen van psychotherapie binnen de behandeling van BPS. Ik ga mij beperken tot
vier therapieën waar reeds het meeste onderzoek naar gedaan is. Dit betreft de
dialectische gedragstherapie (DGT), de mentalisatie gebaseerde therapie (MBT), de
schema-focused therapie (SFT) en de overdrachtsgerichte therapie (TFT). Ik zal
onderzoeken in de literatuur of deze therapieën invloed hebben op parameters zoals
de ernst van de borderlinesymptomen waaronder suïcidaliteit, stemmingswisselingen
en automutilatie, de nood aan psychiatrische hulpverlening, het globaal functioneren
enzovoorts. Ik zal met deze literatuurstudie voornamelijk proberen de vier evidence-
based psychotherapieën binnen de behandeling van BPS naast elkaar te stellen en
hun werkzaamheid beoordelen.
FACULTEIT GENEESKUNDE
8
Methode
Ondertussen zijn er heel wat verschillende soorten psychotherapie bekend binnen de
behandeling van BPS, het doel van deze studie betreft hun werkzaamheid na te
gaan binnen de huidige literatuur. Ik zal mij in deze studie beperken tot vier
evidence-based vormen van psychotherapie die het meest beschreven zijn binnen
de behandeling van BPS. Dit wil niet zeggen dat er geen andere evidence-based
therapieën bestaan bij BPS, deze vallen echter buiten het bestek van deze studie.
Met evidence-based bedoelt men dat er minstens één gerandomiseerde klinische
studie (RCT) is uitgevoerd.
De vier psychotherapieën die geïncludeerd werden zijn de dialectische
gedragstherapie (DGT), mentalisatie gebaseerde therapie (MBT), schema-focused
therapie (SFT) en overdrachtsgerichte therapie (TFT). Hierbij stel ik mijn
onderzoeksvraag als volgende: wat is de stand van zaken bij de vier geïncludeerde
evidence-based psychotherapieën binnen behandeling van BPS volgens de huidige
literatuur?
Systematisch literatuuronderzoek werd verricht met databases zoals PubMed en
Limo. We includeerden artikels gepubliceerd tussen 2000 en nu. ‘Borderline
personality disorder’, ‘psychotherapy’ werden gebruikt als MeSH terminologie. Hierna
werden maar liefst 1616 resultaten bekomen. Na filtering op artikeltype (clinical trials
en reviews), publicatiedatum en taal resteerden er nog 296 artikels. Na een strenge
selectie op basis van het type psychotherapie (DGT, MBT, SFT of TFT) dat
onderzocht werd, power en relevantie, werden er uiteindelijk 38 artikels weerhouden.
Deze 38 artikels werden gescreend doch enkel de meest relevante artikels werden in
deze studie vermeld. Aanvullende trefwoorden betroffen ‘dialectical behaviour
therapy’, ‘mentalisation based therapy’, ‘schema-focused therapy’ en ‘transference-
focused therapy’. Via kruisreferenties werd gerelateerde literatuur gevonden.
De in- en exclusiecriteria waren dat:
1) er enkel vier evidence-based vormen van psychotherapie namelijk DGT, MBT,
SFT en TFT geïncludeerd werden
2) gestandaardiseerde methodes gebruikt werden om borderline te diagnosticeren
FACULTEIT GENEESKUNDE
9
3) er betrouwbare en gevalideerde instrumenten gebruikt werden om de effecten van
de therapieën te beoordelen
4) er data gebruikt wordt die toelaat dat er effect sizes of recovery rates berekend
kunnen worden.
De duur van de therapie, de follow-up duur, de ervaring van de therapeut en de ernst
van de persoonlijkheidsstoornis zijn belangrijke variabelen die we in rekening moeten
brengen bij het beoordelen van de werkzaamheid van de psychotherapie. Ter
diagnose van BPS werden in de meeste studies de DSM-criteria gebruikt. Er werd
bijvoorbeeld gebruik gemaakt van ‘the Structured Clinical Interview for the DSM-IV’
(SCID-I en SCID-II). De effectiviteit van de therapie werd in de literatuur meestal
beoordeeld door vragenlijsten zoals bijvoorbeeld de ‘borderline personality inventory’
(BPI) en de ‘borderline evaluation of severity over time’ (BEST).
Figuur 1: flowchart resultaten literatuurstudie
1616 artikels• Exclusie op artikeltype,
publicatiedatum en taal
296 artikels• Selectie op basis van type
psychotherapie (DGT, MBT, SFT en TFT), power en relevantie
38 relevante artikels
FACULTEIT GENEESKUNDE
10
Resultaten
Dialectische gedragstherapie (DGT)
Marsha Linehan ontwikkelde in 1993 DGT specifiek voor chronische suïcidale
borderlinepatiënten. Zij stelde dat er bij patiënten met BPS voornamelijk noodzaak is
tot emotieregulatie. Er zijn twee belangrijke pijlers binnen DGT namelijk de biosociale
visie en de dialectische visie.12
De biosociale visie bestaat uit een tekort in het emotieregulatiesysteem (biologische
component) en een invaliderende omgeving (sociale component). Met
emotiedysregulatie bedoelt men de onmogelijkheid om emotionele spanning in een
vroeg stadium te herkennen bij zichzelf en bij anderen. Hierdoor is men niet in staat
in te zien waar de situatie om vraagt, noch kan men het eigen gedrag daarop
afstemmen.13 Figuur 2 illustreert de reactie op prikkels bij BPS.22 Het
spanningsniveau is standaard hoger bij BPS en we zien een snellere en extremere
reactie na een prikkel (rode lijn). Wanneer er een nieuwe prikkel optreedt zien we
een verdere ontregeling. Uiteindelijk is het spanningsniveau zo hoog dat de patiënt
door destructief gedrag (automutilatie, woede-aanval) de spanning zal trachten te
reduceren. Een invaliderende omgeving versterkt deze spanningsniveaus. Beide
componenten leiden op deze manier tot een overgevoelig reactiesysteem.12
De dialectische visie bestaat uit verschillende principes en vormt de basis voor de
behandeling. Het polariteitsprincipe stelt dat de werkelijkheid bestaat uit these en
antithese (tegenpolen) waarbij de synthese verstoord is bij BPS. Deze spanning leidt
tot het tweede principe: de voortdurende verandering. Door bijvoorbeeld gedrag te
veranderen zal uiteindelijk de werkelijkheid waarin de patiënt zich bevindt veranderen
op basis van het derde principe: het holistisch principe of het principe van de
samenhang. Tot slot is er het consultatie-aan-het-patiëntprincipe waarbij men geen
stabiele omgeving in stand probeert te houden maar de patiënt leert omgaan met
verandering.12
FACULTEIT GENEESKUNDE
11
Het doel van DGT is de patiënt te leren voor zichzelf te zorgen, niet om voor de
patiënt te gaan zorgen. De uitgangspunten zijn impulsen (verbonden aan emoties) te
leren controleren, de actieve zelfinvalidatie te stoppen en het proces voort te zetten
ook als een (tijdelijke) stabiliteit bereikt lijkt te zijn. Praktisch gezien bestaat DGT uit
individuele ambulante psychotherapie, training psychosociale vaardigheden,
procesmatige groepstherapie, telefonische coaching en een consultatieteam van
therapeuten. De therapieduur betreft één jaar.12
De effectiviteit van DGT is reeds bewezen met meerdere gerandomiseerde klinische
trials. Linehan et al. vergeleken in 2006 DGT met psychotherapie door experts in
suïcidegedrag en BPS gedurende 2 jaar. DGT was superieur op vlak van drop-out,
daling van suïcidaliteit, zelfdestructief gedrag en psychiatrische hospitalisaties.14
McMain et al. onderzochten de effecten op lange termijn van DGT in vergelijking met
general pscyhiatric management (GPM). In deze studie werden de patiënten
gedurende 2 jaar opgevolgd nadat ze respectievelijk één jaar DGT of GPM gevolgd
hadden. De positieve effecten van DGT en GPM op vlakken zoals suïcidaliteit,
depressie en interpersoonlijke relaties waren vergelijkbaar en bleven behouden
gedurende de follow-up. Desondanks bleven de functionele beperkingen hoog en
waren meer dan de helft van de patiënten nog steeds werkloos na 2 jaar.15 Later
werd er een onderzoek naar kosten-effectiviteit gekoppeld aan deze studie. Hiermee
werd aangetoond dat een gespecialiseerde behandeling zoals DGT leidt tot
kostenbesparing tegenover GPM.16 Cristea et al. toonden met een recente review
over de effectiviteit van pyschotherapie bij BPS uit 2017 opnieuw een significant
effect van DGT aan met vermindering van de borderline symptomen, automutilatie,
zelfmoord en gebruik gezondheidszorg ten opzichte van de controle groep.10 Klein et
al. bestudeerden de literatuur over het effect van DGT bij suïcidale adolescenten met
BPS en zag in deze groep eveneens gunstige resultaten.17 De DiaS trial toonde
daarintegen geen significant verschil tussen DGT en ‘collaborative assessment and
management of suicidality’ (CAMS) behandeling voor patiënten met BPS-kenmerken
en een recente suïcidepoging.18 Neacsiu et al. onderzochten de impact van DGT
versus ‘community treatment by experts’ (CTBE) op beleving, expressie en
aanvaarding van emoties bij BPS. Er werden 101 suïcidale vrouwen met BPS
willekeurig toegewezen aan DGT of CTBE gedurende één jaar. De resultaten
FACULTEIT GENEESKUNDE
12
toonden aan dat DGT zorgde voor een significant grotere afname in
vermijdingsgedrag en uitgedrukte woede in vergelijking met CTBE. Er was geen
verschil in effect tussen DGT en CTBE op vlak van negatieve emoties zoals
schuldgevoel, schaamte of angst. DGT is dus een uitgangspunt om de
emotiebeleving en expressie te veranderen hetgeen kritiek is om uiteindelijk
negatieve emoties te verminderen.19 Bohus et al. evalueerde DGT bij
gehospitaliseerde patiënten met BPS en vond in deze setting na 3 maanden reeds
betere resultaten dan bij ambulante therapie.20 Linehan et al. deden een RCT om de
verschillende componenten van DGT apart te evalueren. Hierbij werden 99 suïcidale
vrouwen met BPS verdeeld in ‘DGT + skills training’ (DGT-S), ‘DGT + individuele
therapie en groepsactiviteiten’ (DGT-I) en standaard DGT. DGT-S was superieur en
zorgde voor een grotere afname van suïcidaliteit, depressie en angst.21
Figuur 2: biosociale theorie: reactie op (emotionele) prikkels22
Mentalisatie gebaseerde therapie (MBT)
MBT is een psychodynamische behandeling die in 2004 geïntroduceerd werd door
Bateman en Fonagy en zijn oorsprong vindt in de gehechtheidstheorie. Het
basisprincipe betreft de snelle activering van het gehechtheidssysteem en een snel
FACULTEIT GENEESKUNDE
13
verlies van het mentaliserend vermogen bij BPS. Mentaliseren is het waarnemen en
interpreteren (zowel impliciet als expliciet) van menselijk gedrag (van zichzelf en
anderen) als voortkomend uit innerlijke motieven, gedachten, ideeën, doelen,
wensen en overtuigingen, die juist of fout kunnen zijn. Mentaliseren vindt zijn
oorsprong in de ‘theory of mind’ of het vermogen om zich te verplaatsen in een
ander. Met ‘impliciet’ bedoelt men het automatisch mentaliseren ten gevolge van een
verhoogde arousal, met ‘expliciet’ bedoelt men het gecontroleerd mentaliseren door
middel van de prefrontale hersenschors.23
Fonagy en Luyten (2009) beschreven dit in het ‘switchmodel’ waarbij patiënten met
BPS een lager switchpunt hebben en sneller overgaan naar het impliciet en
automatisch mentaliseren (figuur 3). Deze patiënten zullen dus te veel letten op de
uitingen van de ander, te veel op gevoel afgaan en zich verliezen in de ander wat
leidt tot ernstige affectdysregulatie en interpersoonlijke problemen.24
Figuur 3: Switchmodel van de relatie tussen arousal en gecontroleerd versus
automatisch mentaliseren23
FACULTEIT GENEESKUNDE
14
De kwaliteit van de vroege gehechtheidsrelaties spelen een essentiële rol in de
ontwikkeling van emotieregulatieprocessen, zelfcontrole en het mentaliserend
vermogen.6 Deze ontwikkeling is gestoord bij BPS waardoor deze patiënten
frequenter terugvallen op de ‘psychische equivalentiemodus’ waarbij de beleving
gelijk staat aan de realiteit (‘ik voel me slecht’ betekent ‘ik ben slecht’). Er is sprake
van een ‘alsof-modus’ waarbinnen de innerlijke ervaring losgekoppeld is van de
externe wereld (realiteit) en tegelijk ook afgesplitst is van de rest van het ik. Dit leidt
tot innerlijke leegte en dissociatie. Trauma heeft eveneens een belangrijke impact op
het mentaliserend vermogen.24
Het doel van MBT is het bevorderen van het mentaliseren over zichzelf, anderen en
binnen interacties/relaties. Op deze manier tracht men het affectieve zelf te
verbinden met het cognitieve zelf om een stabiel zelfbeeld te ontwikkelen. Er
bestaan momenteel twee evidence-based MBT-programma’s namelijk een intensief
ambulant programma (wekelijks groeps- en individuele therapie) en een
deeltijdbehandeling onder de vorm van daghospitalisatie. Beide behandelingen
hebben een maximumduur van achttien maanden.24
Bateman en Fonagy hebben in 1999 voor het eerst de effectiviteit van MBT bewezen
met een gerandomiseerde klinische studie. Ze toonden aan dat deeltijd-MBT
gedurende 18 maanden leidde tot een significante afname van borderline
symptomen, automutilatie, dagen psychiatrische opname en tot een verbeterd
sociaal en interpersoonlijk functioneren in vergelijking met treatment as usual
(TAU).25 Hierop volgde een follow-up van 18 maanden waarbij de patiënten om de 3
maanden geherevalueerd werden op basis van een vragenlijst of interview en de
effecten van MBT behouden werden.26 Zelfs na acht jaar follow-up bleven MBT-
patiënten voordelen van de therapie ondervinden.27 Bateman en Fonagy vergeleken
in 2009 eveneens de intensief ambulante MBT met gestructureerde
probleemoplossende therapie. Ook met de ambulante vorm van MBT werd een
sterkere afname van borderline symptomen bekomen dan bij de controlegroep.28
Opmerkelijk is dat een recente studie aantoonde dat de effectiviteit van MBT stijgt
naarmate de BPS ernstiger is (as ll comorbiditeit, hoger aantal symptomen).29 Bales
et al. toonden met een RCT uitgevoerd in Nederland eveneens positieve effecten
aan van deeltijd-MBT met speciale aandacht voor het lage drop-outpercentage
FACULTEIT GENEESKUNDE
15
(tussen 8,9 en 12,5%) en de kosten-effectiviteit.30 In een meta-analyse van de
effectiviteit van psychodynamische therapie (zoals MBT en TFT) versus cognitieve
gedragstherapie (zoals DBT) bij BPS werd er een grotere effect size (1.46 VS 1.00)
gevonden bij psychodynamische therapie.31 Een andere RCT toonde aan dat MBT
eveneens een effectieve interventie is bij adolescenten om automutilatie te
verminderen.32 Recent is aan ‘De Viersprong’ in Nederland een MBT-
expertisecentrum opgericht voor verdere implementatie van evidence-based MBT-
programma’s.33
Schema-focused therapie (SFT)
SFT is in 1990 ontwikkeld door Young en collega’s en is het meest onderzocht in
kader van de behandeling van BPS. Schema’s zijn kennisstructuren bestaande uit
diepgewortelde impliciete overtuigingen van de patiënt over zichzelf, anderen en de
wereld met daaraan gerelateerde gevoelens, lichamelijke sensaties en
herinneringen. Deze impliciete overtuigingen of kernassumpties zijn egosyntoon. Het
basisprincipe is dat iedereen vanaf zijn jeugd ideeën/schema’s over zichzelf, anderen
en de wereld ontwikkelt, die hem of haar leren om als volwassene met alle mogelijke
situaties om te gaan. Bij patiënten met BPS zijn er afwijkende ideeën/schema’s
aangeleerd door emotionele verwaarlozing of trauma’s in de jeugd, waardoor ze zich
later niet meer kunnen aanpassen.34
Er zijn 5 schemamodi/schematoestanden. Een modus is een samenhangend geheel
van denken, voelen en gedrag, een allesoverheersense gemoedstoestand die gezien
wordt als een facet van de onderliggende persoonlijkheidsstructuur.
1. Het kwetsbare kind: patiënt voelt zich verlaten, angstig, verdrietig en bedreigd.
2. Het boze kind: patiënt is zo kwaad dat hij/zij de controle over zichzelf verliest.
3. Straffende ouder: patiënt is bestraffend naar zichzelf. (bv. automutilatie)
4. Onthechte beschermer: patiënt wil zichzelf beschermen door zich terug te trekken.
5. Gezonde volwassene: patiënt kan omgaan met emoties en problemen oplossen.34
Het doel van SFT is om deze lang bestaande ‘schema’s’ te veranderen. SFT werkt
ervaringsgericht (leren uit verleden), cognitief gericht (mentaliseren) en
FACULTEIT GENEESKUNDE
16
gedragsgericht. De therapieduur betreft 1,5 tot 4 jaar en start met twee sessies per
week.34
Giesen-Bloo et al. voerden in 2006 een RCT uit die SFT vergeleek met TFT. 88
patiënten werden willekeurig verdeeld in de SFT-groep of de TFT-groep en volgden 2
therapiesessies per week gedurende 3 jaar. Hoewel patiënten in beide condities
verbeterden met een zeer grote effect size, kende SFT betere resultaten dan TFT
wat betreft de vermindering van borderline symptomen en een verbeterde kwaliteit
van leven.35 Vervolgens werd de kosteneffectiviteit van SFT vergeleken met TFT
door 1 jaar follow-up toe te voegen aan de oorspronkelijke studie van Giesen-Bloo.
Zo werd er een gemiddelde kost berekend over 4 jaar en de effectiviteit werd
geëvalueerd aan de hand van de recovery rate en de quality-adjusted life years
(QALY). Op dit vlak was SFT eveneens superieur aan TFT.36 Nadort et al.
bestudeerden de toepassing van SFT in de alledaagse praktijk met een
implementatie-onderzoek. Na anderhalf jaar behandelen bleek 42% van de patiënten
genezen van BPS. Zij toonden bovendien aan dat het ter beschikking stellen van een
telefoonnummer waar patiënten in geval van crisis hun therapeut konden bereiken
buiten kantooruren, geen aantoonbare meerwaarde had. Mits enkele aanpassingen
zoals een vermindering van het aantal sessies en het geven van specifieke SFT-
trainingen aan therapeuten kon SFT succesvol geïmplementeerd worden in de
praktijk.37 Farrell et al. publiceerden een gerandomiseerde studie waarin SFT in
therapiegroepen voor BPS werd toegevoegd aan de gebruikelijke behandeling. Deze
combiniatie werd vergeleken met de voortzetting van de gebruikelijke behandeling.
De patiënten die ook SFT in groep kregen boekten betere resultaten op relatief korte
termijn (8 maanden). We dienen echter rekening te houden met het feit dat de
populatie in deze studie reeds therapie volgde waardoor er een lager risico op drop-
out is.38 Later toonden Dickhaut en Arntz met een pilootstudie de effectiviteit van een
combinatie van SFT in groep en individuele SFT aan, ook al is het drop-out
percentage iets hoger dan bij Farrell et al. Schematherapie in groep zou volgens
deze studie de veranderingsprocessen versnellen.39 In 2013 werd er een uitgebreide
review geschreven over SFT bij BPS waarbij er slechts vier studies betreffende de
effectiviteit van SFT geïncludeerd konden worden. SFT wordt als een beloftevolle
behandeling gezien bij BPS doch meer onderzoek is aangewezen.40
FACULTEIT GENEESKUNDE
17
Transference focused therapy (TFT)
TFT of overdrachtsgerichte psychotherapie is een intensieve psychodynamische
psychotherapie gebaseerd op objectrelationeel denken. TFT werd onder andere
ontwikkeld door Klein, Fairbairn, Jacobsen en Kernberg en is bewezen werkzaam
voor patiënten met een borderline persoonlijkheidsorganisatie.23
Binnen het psychoanalytische denken wordt observeerbaar gedrag beschouwd als
een afspiegeling van een onderliggende structuur. Een psychologische structuur is
een stabiele en constante configuratie van mentale processen die het gedrag en de
subjectieve beleving van een individu organiseren. Deze structuren worden altijd in
relatie tot de ander of ‘het object’ beleefd. Er is dus een verlangen naar hechting
enerzijds en het streven naar autonomie anderzijds. In de objectrelatietheorie worden
‘interne objectrelaties’ beschreven als de basiselementen van de psychologische
structuur. Een interne objectrelatie bestaat uit een respresentatie van een interactie
tussen het zelf en de ander en de verbindende affectieve toestand. Interne
objectrelaties ontstaan vanaf de geboorte uit de aangeboren affectieve disposities
van de baby en zijn interacties met de pirmaire verzorgers en worden ook wel
‘dyades’ genoemd.41
Het begrip ‘identiteit’ kent een centrale plaats binnen TFT. Patiënten met BPD
hebben vaak een pathologische identiteitsformatie wat leidt tot niet-gemoduleerde
affecten met vooral een negatieve kleur, waarbij agressie de overhand heeft en de
afweer gebaseerd is op splitsing. Splitsen betekent het actief uiteenhouden van
positief en negatief geladen ervaringen.41
Het doel van TFT is om gaandeweg de innerlijke structuur van de patiënt te bewegen
van gespleten georganiseerd naar geïntegreerd. De therapie richt zich op blijvende
structurele veranderingen in de manier waarop mensen zichzelf en anderen beleven.
Het werkt via de analyse van ‘overdracht’, namelijk alles wat iemand in een contact
aan een ander toeschrijft (bv. gedachten, gevoelens, intenties etc.). TFT bestaat uit
langdurige, individuele psychotherapie van twee zittingen per week.41
Clarkin et al. vergeleken TFT met enerzijds DGT en ondersteunende
psychodynamische therapie. Alle drie de behandelingen werden uitgevoerd door
FACULTEIT GENEESKUNDE
18
goed getrainde behandelaars en bestonden uit twee bijeenkomsten per week. Na
één jaar bleken de patiënten in alle condities op symptoomniveau verbeterd, maar de
TFT-patiënten verbeterden op meer symptoomgebieden waaronder impulsiviteit,
irritabiliteit en agressie.42 Bovendien bleek in een vervolgstudie enkel TFT bij te
dragen aan een ‘structurele verandering’ in de vorm van veiligere gehechtheid,
narratieve coherentie en een verbeterd reflectief functioneren. Er is echter verder
onderzoek nodig om te verklaren welke componenten van TFT hiertoe leiden en wat
de lange-termijn effecten hiervan zijn.43 Doering et al. vergeleken TFT met treatment
as usual. In de TFT-conditie was het drop-out percentage opmerkelijk lager en
verbeterden de patiënten meer op vlak van suïcidaliteit, functioneren en
borderlinesymtomen dan in de controleconditie.44 Zoals eerder vermeld toonde de
studie van Gliesen-Bloo et al. een superioriteit aan van SFT in vergelijking met
TFT.35 Yeomans beschreef deze studie echter als een ‘scheve’ RCT omdat
patiënten in de TFT-conditie significant vaker zelfbeschadigend gedrag vertoonden,
de behandelaars zich minder aan hun protocol hielden en het aantal drop-outs hoger
was.45 Spinhoven et al. onderstreepten het belang van een goede therapeutische
relatie binnen TFT en SFT, hetgeen gepaard ging met een lager risico op drop-out en
klinische verbetering.46
Discussie
De werkzaamheid van alle beschreven vormen van psychotherapie kon worden
aangetoond met ten minste één RCT.14,25,35,42 De effectiviteit van zowel DGT, MBT,
SFT en TFT binnen de behandeling van BPS werd meermaals bevestigd in de
literatuur. De effectiviteit van psychotherapie voor BPS was reeds gekend10,11, deze
studie brengt echter een overzicht van de laatste revelaties van de geïncludeerde
psychotherapieën.
FACULTEIT GENEESKUNDE
19
We moeten echter bedacht zijn op het feit dat het eerder om kleine effect sizes ging,
op de grote heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies en op het risico op
publication bias. Cristea et al. toonden zelfs aan dat de effect sizes daalden bij
studies met een laag risico op bias. Ze bemerken dat indien er een gelijkaardig
protocol (intensiteit therapie, kwaliteit) zou zijn in de controlegroep, treatment as
usual even effectief zou zijn als de gespecialiseerde therapie voor BPS.10 Deze
laaste stelling wordt echter tegengesproken door de studie van Linehan die als
controlegroep pyschotherapie door experts in suïcidaal gedrag en BPS instelde en
nog steeds een sterker effect van DGT aantoonde.14 We moeten echter rekening
houden met het gegeven dat de populatie in deze studies echter verschilt met de
praktijk waar er niet alijd sprake is van een zuivere BPS. Anderzijds zijn RCT’s
moeilijk te beoordelen ter evaluatie van psychotherapie mits de studies niet blind
kunnen worden uitgevoerd.
De effectiviteit van de psychotherapie wordt beïnvloed door andere factoren zoals de
ernst van de BPS. Bateman en Fonagy toonden aan dat MBT betere resultaten
kende wanneer de BPS ernstiger is (bv. as II comorbiditeit, hoger aantal symptomen)
en dat patiënten met enkel een BPS even goede resultaten bereiken met
gestructureerd klinisch management.29 Een andere factor betreft de therapeutische
relatie. Spinhoven et al. beschreven dat wanneer er een goede therapeutische relatie
is, het type psychotherapie zelfs geen invloed meer heeft op de effectiviteit.
Resultaten kunnen verbeterd worden door meer onderzoek te doen naar het vormen
van sterke therapeutische relaties.46 Verder was het nemen van psychofarmaca in
geen enkele studie een exclusie-criterium en werd er geen rekening gehouden met
de mogelijke effecten hiervan bij de beoordeling van de effectiviteit van de
psychotherapie. We bemerken ook dat de populatie in de meeste studies
grotendeels bestond uit vrouwelijke patiënten en er weinig onderzoek is naar de
werkzaamheid bij mannen. De meerderheid van de geïncludeerde studies betroffen
de evaluatie van ambulante psychotherapie, er dient meer onderzoek gedaan te
worden naar gespecialiseerde therapie in een gehospitaliseerde setting. Tot slot ging
het meestal om vrij recente studies en was er vaak geen mogelijkheid tot adequate
follow-up.
FACULTEIT GENEESKUNDE
20
Er dient eveneens kritisch gekeken te worden naar de praktische kant van deze
gespecialiseerde psychotherapie. De therapieduur betreft meestal meerdere jaren en
er hangt een hoge kostprijs aan vast. De kosten-effectiviteit op lange termijn is reeds
aangetoond voor DGT, MBT en SFT.16,30,36 We stellen ons echter nog steeds vragen
over de toegankelijkheid van deze gespecialiseerde zorg.
Door vier evidence-based vormen van psychotherapie in de behandeling van BPS
toe te lichten hoop ik te kunnen helpen met de therapiekeuze. Het is duidelijk dat
DGT een voorsprong heeft op vlak van wetenschappelijk onderzoek, maar zowel
MBT, SFT en TFT zijn deze geleidelijk aan het inhalen.
Conclusie
Met deze literatuurstudie werd een overzicht geboden en de werkzaamheid van
dialectische gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie, schema-focused
therapie en overdrachtsgerichte therapie werd bevestigd binnen de behandeling van
BPS. Het ging echter steeds om kleine effect sizes die gepaard gingen met een risico
op bias. Er dient nog steeds aanvullend onderzoek gedaan te worden naar de
effectiviteit van psychotherapie bij BPS en de implementatie in de praktijk dient
geherevalueerd te worden. Met de huidige revelaties zijn we echter op de goede
weg.
FACULTEIT GENEESKUNDE
21
Referenties
1. Geestelijk gezond vlaanderen, borderline 2016. Beschikbaar via:
http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/borderline. Geraadpleegd op 07-10-
2017
2. Ingenhoven T, Theodorus JM, Van Reekum A , Van Luyn B, Luyten P. Handboek
borderline persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: De Tijdstroom; 2012.
3. Hengeveld MW, Michiel W. American Psychiatric Association, Nederlandse
Vereniging voor Psychiatrie. Handboek voor de classificatie van psychische
stoornissen : DSM-5. Amsterdam: Uitgeverij Boom; 2014.
4. Leichsenring F, Leibing E, Kruse J, New AS, & Leweke, F. Borderline personality
disorder. The Lancet 2011; 377(9759): 74-84.
5. Ryan RM.The developmetal line of autonomy in the etiology, dynamics and
treatment of borderline personality disorders. Development and psychopathlogy
2005; 17: 987-1006.
6. Fonagy P, Luyten P. A developmental mentalization-based approach to the
understanding and treatment of borderline personality disorder. Development and
psychopathology 2009; 21: 1355-1381.
7. Clarkin JF & Posner M. Defining the mechanisms of borderline personality
disorder. Psychopathology 2005; 38: 56-63.
8. Hutsebaut J, Hessels CJ. Klinische stadiëring en vroege interventie bij borderline-
persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor psychiatrie 2017; JAARGANG 59.
9. American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice guideline for the
treatment of patients with borderline personality disorder. American Journal of
Psychiatry 2001; 158: 1-52.
10. Cristea IA, Gentili C, Cotet CD, Palomba D, Barbui C, Cuijpers P. Efficacy of
Psychotherapies for Borderline Personality Disorder. JAMA Psychiatry, American
Medical Association 2017; 74(4): 319.
11. Reeves-Dudley B. Borderline Personality Disorder Psychological Treatment: An
Integrative Review. Archives of Psychiatric Nursing 2016; 31: 83-87.
12. Linehan M. Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis.
Lisse: Uitgeverij Swets; 2002.
FACULTEIT GENEESKUNDE
22
13. Prof. Dr. Schotte C. Gedragstherapie. Brussel: faculteit psychologie en
educatiewetenschappen: VUB; 2014.
14. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, et al.
Two-Year Randomized Controlled Trial and Follow-up of Dialectical Behavior
Therapy vs Therapy by Experts for Suicidal Behaviors and Borderline Personality
Disorder. American Medical Association (AMA) 2006; 63(7): 757.
15. McMain SF, Guimond T, Streiner DL, Cardish RJ, Links PS. Dialectical Behavior
Therapy Compared With General Psychiatric Management for Borderline
Personality Disorder: Clinical Outcomes and Functioning Over a 2-Year Follow-
Up. American Journal of Psychiatry 2012; 169(6): 650–61.
16. McMain SF. What have we learned from a Canadian trial of DBT: recent fundings
and implications for practice. ISITDBT Annual Meeting, proceedings of the 33rd
Annual Meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy: San
Francisco.
17. Klein DA, Miller AL. Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Adolescents with
Borderline Personality Disorder. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North
America. Elsevier 2011; 20(2): 205–16.
18. Andreasson K, Krogh J, Wenneberg C, Jessen HKL, Krakauer K, Gluud C, et al.
Effectiveness of dialectial behavior therpay versus collaborative assessment and
management of suicidality treatment for reduction of self-harm in adults with
borderline personality traits and disorder – a randomized observer-blinded clinical
trial. Depression and Anxiety. 2016; 33(6): 520–30.
19. Neacsiu AD, Lungu A, Harned MS, Rizvi SL, Linehan MM. Impact of dialectical
behavior therapy versus community treatment by experts on emotional
experience, expression, and acceptance in borderline personality disorder.
Behaviour Research and Therapy 2014. NIH Public Access; 53: 47–54.
20. Bohus M, Haaf B, Simms T, Limberger MF, Schmahl C, Unckel C et al.
Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality
disorder: a controlled trial. Behaviour Research and Therapy 2004; 42(5): 487–99.
FACULTEIT GENEESKUNDE
23
21. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, Gallop RJ, Lungu A, Neacsiu AD, et al.
Dialectical Behavior Therapy for High Suicide Risk in Individuals With Borderline
Personality Disorder. JAMA Psychiatry 2015; 72(5): 475.
22. Dr. Van den bosch LMC. DGT het gedachtengoed van M. Linehan: slideshow
2016. Beschikbaar via: http://slideplayer.nl/slide/2104999/. Geraadpleegd op 13-
11-2017.
23. Dirkx J., Hebbrecht M., dr. Mooij A.W.M., & dr. Vermote R. Handboek
psychodynamiek: een verdiepende kijk op psychiatrie en psychotherapie. Utrecht:
De Tijdstroom; 2011.
24. Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline personality disorder:
Mentalization based treatment. Oxford: Oxford university press; 2004.
25. Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of
borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American Journal of
Psychiatry 1999; 156(10): 1563-1569
26. Bateman A, Fonagy P. Treatment of Borderline Personality Disorder With
Psychoanalytically Oriented Partial Hospitalization: An 18-Month Follow-Up.
American Journal of Psychiatry. American Psychiatric Publishing; 2001; 158(1):
36–42.
27. Bateman A, Fonagy P. 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline
Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual.
Am J Psychiatry. American Psychiatric Association 2008;165(5): 631–638.
28. Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient Mentalization-
based Treatment versus Structured Clinical Management. American Journal of
Psychiatry 2009; 166: 1355-64.
29. Bateman A, Fonagy P. Impact of clinical severity on outcomes of mentalisation-
based treatment for borderline personality disorder. British Journal of Psychiatry
2013; 203(3): 221–7.
30. Bales D, van Beek N, Smits M, Willemsen S, Busschbach JJ V., Verheul R, et al.
Treatment Outcome of 18-Month, Day Hospital Mentalization-Based Treatment
(MBT) in Patients with Severe Borderline Personality Disorder in the Netherlands.
Journal of Personality Disorders. Guilford Publications Inc. 2012; 26(4): 568–82.
FACULTEIT GENEESKUNDE
24
31. Leichsenring F, Leibing E. The effectiveness of psychodynamic therapy and
cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: A meta-
analysis. American Journal of Psychiatry 2003; 160(7): 1223–32.
32. Rossouw TI, Psych MRC, Fonagy P. Mentalization-Based Treatment for Self-
Harm in Adolescents: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American
Acadamy of Child & Adolescent Psychiatry 2012; 51: 1304–1313.
33. De viersprong. Mentalization-based treatment 2017. Beschikbaar via:
https://www.deviersprong.nl/. Geraadpleegd op 08-10-2017.
34. Van Genderen H., & Arntz A. Schematherapie bij borderline-
persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: nieuwezijds; 2010.
35. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T,
et al. Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: a randomized
controlled trial of Schema focused therapy versus Transference focused therapy.
Archives of General Psychiatry: American Medical Association 2006; 63(6): 649-
658.
36. Van Asselt ADI, Dirksen CD, Arntz A, Giesen-Bloo JH, van Dyck R, Spinhoven P,
et al. Out-patient psychotherapy for borderline personality disorder: cost-
effectiveness of schema-focused therapy v. transference-focused psychotherapy.
British Journal of Psychiatry 2008; 192(6): 450–7.
37. Nadort M, Arntz A, Smit JH, Giesen-Bloo J, Eikelenboom M, Spinhoven P, et al.
Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder
with versus without crisis support by the therapist outside office hours:
A randomized trial. Behaviour Research and Therapy 2009; 47: 961–973.
38. Farrell JM, Shaw IA, Webber MA. A schema-focused approach to group
psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized
controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2009;
40: 317-328.
39. Dickhaut V, Arntz A. Combined group and individual schema therapy for
borderline personality disorder: A pilot study. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry 2014; 45: 242–51.
FACULTEIT GENEESKUNDE
25
40. Sempértegui GA, Karreman A, Arntz A, Bekker MHJ. Schema therapy for
borderline personality disorder: A comprehensive review of its empirical
foundations, effectiveness and implementation possibilities. Clin Psychol Rev
2013; 33(3): 426–47.
41. Kernberg OF, Yeomans FE, Clarkin JF, Levy KN. Transference focused
psychotherapy: Overview and update. International Journal of Psychoanalysis
2008; 3: 601-20
42. Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger M & Kernberg OF. Evaluating three treatments
for borderline personality disorder: a multiwave study. American Journal of
Psychiatry 2007; 164: 922-928.
43. Levy KN, Meehan KB, Kelly KM, Reynoso JS, Weber M, Clarkin JF, et al. Change
in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of
transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. J Consult
Clin Psychol 2006; 74(6): 1027–40.
44. Doering S, Hörz S, Rentrop M, Fischer-Kern M, Schuster P, Benecke C et al.
Transference-focused psychotherapy versus treatment by community
psychotherapists for borderline personality disorder. American Journal of
Psychiatry 2010; 196(5): 389-95.
45. Yeomans FE. Questions concerning the randomized trial of schema-focused
therapy vs. transference-focused psychotherapy. Letter to the editor. Archives
General Psychiatry 2007; 64(5): 609-610.
46. Spinhoven P, Giesen-Bloo J, van Dyck R, Kooiman K, Arntz A. The therapeutic
alliance in schema-focused therapy and transference-focused psychotherapy for
borderline personality disorder. J Consult Clin Psychol 2007; 75(1): 104–15.
Top Related