F-DDH-040c (03.10)
Das Frailty-Konzept und seine praktische Relevanz
MHH, 11.07.2012, Hörsaal M
K. HagerZentrum für Medizin im Alter
Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH
Frailty
Photo aus dem Internet
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Agenda
► Einführung, Beispiele►Konzept, Ursachen► Differentialdiagnostik►Operationalisierung►Prävalenz►prognostische Bedeutung►Pathophysiologie►Prävention, Therapie
Einleitung
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3
Mod. Barthel-Index bei Aufnahme und relatives Risiko für die Entlassung ins Heim
1,9
2
1,3
0,8
Alter (80 Jahre und älter)
Diagnosen (mehr als 5)
Frauen
Männer
0 0,5 1 1,5 2 2,5
12
0,27
0,06
-45 Punkte
46-90 Punkte
91-135 Punkte
0 2 4 6 8 10 12 14
Hager, K.: Die Vorhersage eines komplexen Therapieergebnisses. Vortrag bei der DGGG-Jahrestagung 1997
Mod. Barthel-Index
Einleitung
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Biologische Redundanz und Alter
Physiologische Leistungsfähigkeit
Alter
Störungen derHomöostase
Geriatrie
zur Alltagsbewältigung notwendige Leistungsfähigkeit
1
2
34
Konzept, Ursachen
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Reservekapazität
►ca. 40% der Organkapazität ermöglichen ein Leben im Rahmen von Alltagsaktivitäten
►aber: geringere Kompensationsfähigkeit für Störungen der Homöostase
►in einigen Organsystemen bestehen höhere, in andere niedrigere Reserven
►unterschiedliche Verläufe (z.B. Erkrankungen)
Konzept, Ursachen
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65 100Alter (Jahre)
Ph
ys
iolo
gis
ch
e P
ara
me
ter
Physiologische Parameter und Alter
Alltagstauglichkeit
Gebrechlichkeit, Frailty
Konzept, Ursachen
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Frailty – eine Definition
►“A biologic syndrome of decreased reserve and resistance to stressors, resulting from cumulative declines across multiple physiologic systems and causing vulnerability to adverse outcomes”
Fried et al., J. Geront. 2001, Vol. 56A, No. 3, M146-M156
Konzept, Ursachen
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Definition von Gebrechlichkeit laut Wikipedia(http://de.wikipedia.org/wiki/Frailty)
►Gebrechlichkeit ist keine Krankheit, sondern ein komplexes Syndrom, das mit dem Lebensalter eines Patienten assoziiert auftritt, sich aber ursächlich nicht nur mit dem Alter erklären lässt. Gebrechlichkeit ist die Folge des natürlichen Alterungsprozesses, kombiniert mit diagnostizierbaren Organ- und Funktionsstörungen, die in der Summe zu erhöhten diagnostischen, pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen führen.
Konzept, Ursachen
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Komorbidität – Behinderung – Frailty
►“Frailty: the aggregate of subclinical losses of reserve across multiple physiologic systems”
►“Comorbidity: the aggregation of clinically manifest diseases present in an individual”
Fried et al., 2004, J. Geront., Vol. 59/3, M255-M263
►Disability: Behinderung, ein mögliches Symptom von Frailty
►Fatique-Syndrom: Zustand bei chronischen Erkrankungen
Diff.Diagnose
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ÜberlappungenDiff.Diagnose
Fried et al., J. Geront. 2001, Vol. 56A, No. 3, M146-M156
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Definition und Operationalisierung
Fried et al., J. Geront. 2001, Vol. 56A, No. 3, M146-M156
Operationalisierung
5 Kriterien
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Messung von Gebrechlichkeit laut Wikipedia(http://de.wikipedia.org/wiki/Frailty)
► Wenn bei einem Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter drei oder mehr der nachfolgend aufgeführten Faktoren vorliegt, so spricht man von einem Frailty-Syndrom:■ unfreiwilliger Gewichtsverlust (über 10 % in einem Jahr oder mehr
als 5 % in sechs Monaten)■ objektivierte Muskelschwäche (beispielsweise durch
Handkraftmessung bestimmt)■ subjektive Erschöpfung (mental, emotional, physisch)■ Immobilität, Instabilität, Gang- und Standunsicherheit mit
Sturzneigung■ herabgesetzte körperliche Aktivität (hinsichtlich basaler und/oder
instrumenteller Alltagsaktivitäten)► Werden nur zwei dieser Kriterien erfüllt, so spricht man vom
Prefrailty-Syndrom.
Operationalisierung
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Komplexe Kriterien - Canadian Study of Health and Aging (CSHA) Frailty Index
Rockwood et al., CMAJ • 2005; 173 (5), 489-494
Operationalisierung
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Einfaches Kriterium - klinischer Eindruck, z.B. die CSHA Clinical Frailty Scale
Rockwood et al., CMAJ • 2005; 173 (5), 489-494
Operationalisierung
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Frailty – Messen oder klinischer EindruckRockwood et al., CMAJ • 2005; 173 (5), 489-494
Operationalisierung
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Frailty Subtypen
► Physical Frailty Phenotype (PFP)► Mental Frailty Phenotype (MFP)► Social Frailty Phenotype (SFP)
Garre-Olmo et al., Age and Ageing 2012; 0: 1-6, doi: 10.1, 093/ageing/afs047
Operationalisierung
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Screening-Instrumente für Frailty
►Das ideale Instrument gibt es (noch) nicht. ►Bestehende Instrumente erkennen „Frailty“ relativ
gut.►Instrumente stufen aber zu viele Personen als „frail“
ein, zu viele falsch positive Ergebnisse -►schwierig für InterventionsstudienPijpers et al., Eur. J. Intern. Med., 2012, 23/2, 118-123
Operationalisierung
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ICD-10
►Kodierung mit R54 (ist aber nicht erlösrelevant)►statt dessen beispielsweise (erlösrelevant)
■ U50 (Motorische Funktionseinschränkung, z.B. Barthel-Index)
■ Z74 (Probleme mit Bezug auf Pflegebedürftigkeit)
Operationalisierung
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Häufigkeit von Frailty Fried et al., J. Geront. 2001, Vol. 56A, No. 3, M146-M156
• CHS – n=4,735; 4 U.S. communities• Age: 65-101; mean 72.7• Gender: 57% female; 42% male
Prävalenz
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Prävalenz von Frailty und Prefrailty
Garcia-Garcia et al., The Journal of Nutrition, Health & Aging, Volume 15, Number 10, 2011, 852-856
Anstieg mit dem Alter
Frauen häufiger „frail“
41,8% prefrail
8,4% frail
Prävalenz
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Frailty - ÜberlebenFried et al., J. Geront. 2001, Vol. 56A, No. 3, M146-M156
Prognostische Bedeutung
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Prognostische Bedeutung von FrailtyFried et al., J. Geront. 2001, Vol. 56A, No. 3, M146-M156
„Frailty“ besitzt eine hohe prognostische Wertigkeit für Überleben, Pflegebedürftigkeit, Mobilität
Prognostische Bedeutung
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Frailty – CSHA Clinical Frailty Scale
Rockwood et al., CMAJ • 2005; 173 (5), 489-494
Prognostische Bedeutung
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Pathophysiologie von „Frailty“ - Makroebene
Fried et al., J. Geront. 2001, Vol. 56A, No. 3, M146-M156
Pathophysiologie
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Frailty – ein Teufelskreis
Ahmed et al., The American Journal of Medicine (2007) 120, 748-753
Pathophysiologie
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Frailty - MikrokosmosSakuma und Yamaguchi, Journal of Aging Research, 2012, 251217, 11 Seiten
Pathophysiologie
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Biomarker für Frailty?
►IL-6►CRP►TNF-►Immunologische
Parameter►Leberfunktion►…
ALT (GPT)
Le Couteur et al., J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010 July;65(7):712–717
Pathophysiologie
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65 100Alter (Jahre)
Phys
iolo
gisc
he P
aram
eter
Prävention und Therapie von Frailty
Prefrailty
Gebrechlichkeit, Frailty
• Prävention der Funktionsverluste im Verlauf des Alterns• Prävention von Erkrankungen• Therapie von und Rehabilitation nach Erkrankungen• Therapie von Frailty
Prävention, Therapie
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Prävention von FrailtySternberg et al., JAGS 59:2129–2138, 2011
Prävention, Therapie
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Prävention und Therapie► Krankheiten soweit möglich behandeln► Medikamente optimal einstellen► „geriatrische“ Herangehensweise
■ möglichst viel optimieren■ geriatrisches Assessment und Komponenten der Frailty behandeln
(Mangelernährung, Sarkopenie...)► Sarkopenie vermindern
■ Kraft- bzw. Ausdauerübungen■ eiweißreiche Ernährung
► Ernährung optimieren► positive Einstellung (Ostir et al., Psychol. Aging 2004, 19:402-408)
► Versorgungssituation klären► ggf. Hilfsmittelanpassung► Medikamente? Hormone?
Prävention, Therapie
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Training verbessert die physische Leistungsfähigkeit
Binder et al., JAGS 50:1921–1928, 2002
Prävention, Therapie
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Proteinzufuhr
Paddon-Jones und Rasmussen, Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2009, 12:86–90
Prävention, Therapie
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„hochkalorisches“ Frühstück einer gebrechlichen älteren Dame am 09.07.2012
Prävention, Therapie
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Weitere medikamentöse Therapie, nur einige Beispiele?
►Muskeldystrophie?■ Eicosapentaenoic acid, ursolic acid (Sakuma, 2012)
►Leucin-Supplementation?■ wie im Fitnessstudio
►Hormone? Anabolika?■ Testosteron-Supplementation beim Mann bei
Testosteronmangel?
►…
Prävention, Therapie
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Prävention und Therapie
► Food: maintain intake ► Resistance exercises ► Atherosclerosis: prevent ► Isolation: avoid (i.e., go out and do things) ► Limit pain ► Tai Chi or other balance exercises ► Yearly check for testosterone deficiency
Prävention, Therapie
http://www.thedoctorwillseeyounow.com/content/aging/art2070.html?getPage=1
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Etliche Interventionsstudien
► Studie aus Göteborg► dreiarmig► über 80jährige,
selbständige Menschen
► nach 3 Monaten keine Veränderung der „Frailty“, aber Selbsteinschätzung der Gesundheit und der Selbständigkeit verbessert
Prävention, Therapie
Gustafsson et al., JAGS, 2012, 60: 447-454
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Zusammenfassung -1► Gebrechlichkeit (frailty) ist ein Zustand, der klinisch intuitiv
erfasst werden kann. ► Gebrechlichkeit ist ein (geriatrisches) Syndrom
■ definiert durch eine herabgesetzte Kompensationsfähigkeit in multiplen Systemen
■ mit erhöhter Vulnerabilität und letztlich schlechter Prognose■ mit unterschiedlichen Schwerpunkten – physisch, mental, sozial■ mit Überlappungen zu Behinderung und Morbidität
► viele Assessmentinstrumente (einfach bis komplex)► Häufigkeit bei über 65jährigen ca. 6%,
■ Anstieg mit dem Alter, bei über 85jährigen ca. 25%-40%■ Frauen häufiger betroffen als Männer■ Prefrailty ca. 40% der über 65jährigen?
Zusammenfassung
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Zusammenfassung -2► Prognostisch ungünstig
■ z.B. Versterben, Übersiedeln in ein Pflegeheim, Mobilität, Pflegebedarf
► Alternsprozess und Erkrankungen als Ursache■ Mangelernährung, Sarcopenie…■ Biomarker?
► Prävention und Therapie■ frühzeitig erkennen und gegensteuern, möglichst bei „Prefrail“
beginnen■ mit dem Erkennen von Frailty „energische Maßnahmen“■ Krafttraining, Ernährung …■ Der Frailty-Prozess kann, analog dem Alternsprozess, nicht gestoppt,
aber beeinflusst werden.
Zusammenfassung
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Bedenken
►Ist Frailty tatsächlich ein eigener „Phänotyp“ oder wäre es besser, die einzelnen Aspekte von Frailty (z.B. Sarkopenie, Malnutrition) eigenständig zu untersuchen?
►Ist „Frailty“ hilfreich für die tägliche Praxis?
Zusammenfassung
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