F-DDH-040c (03.10)

Das Frailty-Konzept und seine praktische Relevanz

MHH, 11.07.2012, Hörsaal M

K. HagerZentrum für Medizin im Alter

Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH

Frailty

Photo aus dem Internet

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Agenda

► Einführung, Beispiele►Konzept, Ursachen► Differentialdiagnostik►Operationalisierung►Prävalenz►prognostische Bedeutung►Pathophysiologie►Prävention, Therapie

Einleitung

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3

Mod. Barthel-Index bei Aufnahme und relatives Risiko für die Entlassung ins Heim

1,9

2

1,3

0,8

Alter (80 Jahre und älter)

Diagnosen (mehr als 5)

Frauen

Männer

0 0,5 1 1,5 2 2,5

12

0,27

0,06

-45 Punkte

46-90 Punkte

91-135 Punkte

0 2 4 6 8 10 12 14

Hager, K.: Die Vorhersage eines komplexen Therapieergebnisses. Vortrag bei der DGGG-Jahrestagung 1997

Mod. Barthel-Index

Einleitung

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Biologische Redundanz und Alter

Physiologische Leistungsfähigkeit

Alter

Störungen derHomöostase

Geriatrie

zur Alltagsbewältigung notwendige Leistungsfähigkeit

1

2

34

Konzept, Ursachen

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Reservekapazität

►ca. 40% der Organkapazität ermöglichen ein Leben im Rahmen von Alltagsaktivitäten

►aber: geringere Kompensationsfähigkeit für Störungen der Homöostase

►in einigen Organsystemen bestehen höhere, in andere niedrigere Reserven

►unterschiedliche Verläufe (z.B. Erkrankungen)

Konzept, Ursachen

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65 100Alter (Jahre)

Ph

ys

iolo

gis

ch

e P

ara

me

ter

Physiologische Parameter und Alter

Alltagstauglichkeit

Gebrechlichkeit, Frailty

Konzept, Ursachen

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Frailty – eine Definition

►“A biologic syndrome of decreased reserve and resistance to stressors, resulting from cumulative declines across multiple physiologic systems and causing vulnerability to adverse outcomes”

Fried et al., J. Geront. 2001, Vol. 56A, No. 3, M146-M156

Konzept, Ursachen

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Definition von Gebrechlichkeit laut Wikipedia(http://de.wikipedia.org/wiki/Frailty)

►Gebrechlichkeit ist keine Krankheit, sondern ein komplexes Syndrom, das mit dem Lebensalter eines Patienten assoziiert auftritt, sich aber ursächlich nicht nur mit dem Alter erklären lässt. Gebrechlichkeit ist die Folge des natürlichen Alterungsprozesses, kombiniert mit diagnostizierbaren Organ- und Funktionsstörungen, die in der Summe zu erhöhten diagnostischen, pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen führen.

Konzept, Ursachen

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Prefrailty

Sternberg et al., JAGS 59:2129–2138, 2011

Diff.Diagnose

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Komorbidität – Behinderung – Frailty

►“Frailty: the aggregate of subclinical losses of reserve across multiple physiologic systems”

►“Comorbidity: the aggregation of clinically manifest diseases present in an individual”

Fried et al., 2004, J. Geront., Vol. 59/3, M255-M263

►Disability: Behinderung, ein mögliches Symptom von Frailty

►Fatique-Syndrom: Zustand bei chronischen Erkrankungen

Diff.Diagnose

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ÜberlappungenDiff.Diagnose

Fried et al., J. Geront. 2001, Vol. 56A, No. 3, M146-M156

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Definition und Operationalisierung

Fried et al., J. Geront. 2001, Vol. 56A, No. 3, M146-M156

Operationalisierung

5 Kriterien

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Messung von Gebrechlichkeit laut Wikipedia(http://de.wikipedia.org/wiki/Frailty)

► Wenn bei einem Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter drei oder mehr der nachfolgend aufgeführten Faktoren vorliegt, so spricht man von einem Frailty-Syndrom:■ unfreiwilliger Gewichtsverlust (über 10 % in einem Jahr oder mehr

als 5 % in sechs Monaten)■ objektivierte Muskelschwäche (beispielsweise durch

Handkraftmessung bestimmt)■ subjektive Erschöpfung (mental, emotional, physisch)■ Immobilität, Instabilität, Gang- und Standunsicherheit mit

Sturzneigung■ herabgesetzte körperliche Aktivität (hinsichtlich basaler und/oder

instrumenteller Alltagsaktivitäten)► Werden nur zwei dieser Kriterien erfüllt, so spricht man vom

Prefrailty-Syndrom.

Operationalisierung

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Komplexe Kriterien - Canadian Study of Health and Aging (CSHA) Frailty Index

Rockwood et al., CMAJ • 2005; 173 (5), 489-494

Operationalisierung

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Einfaches Kriterium - klinischer Eindruck, z.B. die CSHA Clinical Frailty Scale

Rockwood et al., CMAJ • 2005; 173 (5), 489-494

Operationalisierung

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Frailty – Messen oder klinischer EindruckRockwood et al., CMAJ • 2005; 173 (5), 489-494

Operationalisierung

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Frailty Subtypen

► Physical Frailty Phenotype (PFP)► Mental Frailty Phenotype (MFP)► Social Frailty Phenotype (SFP)

Garre-Olmo et al., Age and Ageing 2012; 0: 1-6, doi: 10.1, 093/ageing/afs047

Operationalisierung

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Screening-Instrumente für Frailty

►Das ideale Instrument gibt es (noch) nicht. ►Bestehende Instrumente erkennen „Frailty“ relativ

gut.►Instrumente stufen aber zu viele Personen als „frail“

ein, zu viele falsch positive Ergebnisse -►schwierig für InterventionsstudienPijpers et al., Eur. J. Intern. Med., 2012, 23/2, 118-123

Operationalisierung

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ICD-10

►Kodierung mit R54 (ist aber nicht erlösrelevant)►statt dessen beispielsweise (erlösrelevant)

■ U50 (Motorische Funktionseinschränkung, z.B. Barthel-Index)

■ Z74 (Probleme mit Bezug auf Pflegebedürftigkeit)

Operationalisierung

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Häufigkeit von Frailty Fried et al., J. Geront. 2001, Vol. 56A, No. 3, M146-M156

• CHS – n=4,735; 4 U.S. communities• Age: 65-101; mean 72.7• Gender: 57% female; 42% male

Prävalenz

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Prävalenz von Frailty und Prefrailty

Garcia-Garcia et al., The Journal of Nutrition, Health & Aging, Volume 15, Number 10, 2011, 852-856

Anstieg mit dem Alter

Frauen häufiger „frail“

41,8% prefrail

8,4% frail

Prävalenz

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Frailty - ÜberlebenFried et al., J. Geront. 2001, Vol. 56A, No. 3, M146-M156

Prognostische Bedeutung

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Prognostische Bedeutung von FrailtyFried et al., J. Geront. 2001, Vol. 56A, No. 3, M146-M156

„Frailty“ besitzt eine hohe prognostische Wertigkeit für Überleben, Pflegebedürftigkeit, Mobilität

Prognostische Bedeutung

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Frailty – CSHA Clinical Frailty Scale

Rockwood et al., CMAJ • 2005; 173 (5), 489-494

Prognostische Bedeutung

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Prognose von Frailty

Song et al., JAGS 58:681–687, 2010

Prognostische Bedeutung

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Frailty und Überleben

Prognostische Bedeutung

Song et al., JAGS 58:681–687, 2010

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Pathophysiologie von „Frailty“ - Makroebene

Fried et al., J. Geront. 2001, Vol. 56A, No. 3, M146-M156

Pathophysiologie

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Frailty – ein Teufelskreis

Ahmed et al., The American Journal of Medicine (2007) 120, 748-753

Pathophysiologie

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Frailty - MikrokosmosSakuma und Yamaguchi, Journal of Aging Research, 2012, 251217, 11 Seiten

Pathophysiologie

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Biomarker für Frailty?

►IL-6►CRP►TNF-►Immunologische

Parameter►Leberfunktion►…

ALT (GPT)

Le Couteur et al., J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010 July;65(7):712–717

Pathophysiologie

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65 100Alter (Jahre)

Phys

iolo

gisc

he P

aram

eter

Prävention und Therapie von Frailty

Prefrailty

Gebrechlichkeit, Frailty

• Prävention der Funktionsverluste im Verlauf des Alterns• Prävention von Erkrankungen• Therapie von und Rehabilitation nach Erkrankungen• Therapie von Frailty

Prävention, Therapie

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Prävention von FrailtySternberg et al., JAGS 59:2129–2138, 2011

Prävention, Therapie

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Prävention und Therapie► Krankheiten soweit möglich behandeln► Medikamente optimal einstellen► „geriatrische“ Herangehensweise

■ möglichst viel optimieren■ geriatrisches Assessment und Komponenten der Frailty behandeln

(Mangelernährung, Sarkopenie...)► Sarkopenie vermindern

■ Kraft- bzw. Ausdauerübungen■ eiweißreiche Ernährung

► Ernährung optimieren► positive Einstellung (Ostir et al., Psychol. Aging 2004, 19:402-408)

► Versorgungssituation klären► ggf. Hilfsmittelanpassung► Medikamente? Hormone?

Prävention, Therapie

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Training verbessert die physische Leistungsfähigkeit

Binder et al., JAGS 50:1921–1928, 2002

Prävention, Therapie

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Frailty und Ernährung

Volkert, SZE, 2009, 4, 25-30

Prävention, Therapie

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Proteinzufuhr

Paddon-Jones und Rasmussen, Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2009, 12:86–90

Prävention, Therapie

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„hochkalorisches“ Frühstück einer gebrechlichen älteren Dame am 09.07.2012

Prävention, Therapie

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Weitere medikamentöse Therapie, nur einige Beispiele?

►Muskeldystrophie?■ Eicosapentaenoic acid, ursolic acid (Sakuma, 2012)

►Leucin-Supplementation?■ wie im Fitnessstudio

►Hormone? Anabolika?■ Testosteron-Supplementation beim Mann bei

Testosteronmangel?

►…

Prävention, Therapie

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Prävention und Therapie

► Food: maintain intake ► Resistance exercises ► Atherosclerosis: prevent ► Isolation: avoid (i.e., go out and do things) ► Limit pain ► Tai Chi or other balance exercises ► Yearly check for testosterone deficiency

Prävention, Therapie

http://www.thedoctorwillseeyounow.com/content/aging/art2070.html?getPage=1

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Etliche Interventionsstudien

► Studie aus Göteborg► dreiarmig► über 80jährige,

selbständige Menschen

► nach 3 Monaten keine Veränderung der „Frailty“, aber Selbsteinschätzung der Gesundheit und der Selbständigkeit verbessert

Prävention, Therapie

Gustafsson et al., JAGS, 2012, 60: 447-454

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Zusammenfassung -1► Gebrechlichkeit (frailty) ist ein Zustand, der klinisch intuitiv

erfasst werden kann. ► Gebrechlichkeit ist ein (geriatrisches) Syndrom

■ definiert durch eine herabgesetzte Kompensationsfähigkeit in multiplen Systemen

■ mit erhöhter Vulnerabilität und letztlich schlechter Prognose■ mit unterschiedlichen Schwerpunkten – physisch, mental, sozial■ mit Überlappungen zu Behinderung und Morbidität

► viele Assessmentinstrumente (einfach bis komplex)► Häufigkeit bei über 65jährigen ca. 6%,

■ Anstieg mit dem Alter, bei über 85jährigen ca. 25%-40%■ Frauen häufiger betroffen als Männer■ Prefrailty ca. 40% der über 65jährigen?

Zusammenfassung

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Zusammenfassung -2► Prognostisch ungünstig

■ z.B. Versterben, Übersiedeln in ein Pflegeheim, Mobilität, Pflegebedarf

► Alternsprozess und Erkrankungen als Ursache■ Mangelernährung, Sarcopenie…■ Biomarker?

► Prävention und Therapie■ frühzeitig erkennen und gegensteuern, möglichst bei „Prefrail“

beginnen■ mit dem Erkennen von Frailty „energische Maßnahmen“■ Krafttraining, Ernährung …■ Der Frailty-Prozess kann, analog dem Alternsprozess, nicht gestoppt,

aber beeinflusst werden.

Zusammenfassung

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Bedenken

►Ist Frailty tatsächlich ein eigener „Phänotyp“ oder wäre es besser, die einzelnen Aspekte von Frailty (z.B. Sarkopenie, Malnutrition) eigenständig zu untersuchen?

►Ist „Frailty“ hilfreich für die tägliche Praxis?

Zusammenfassung

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Literaturstellen und Arbeiten

►beim Referenten

Literatur