F. Fischl Mainz / Wien
Spezielle Indikationen wie Endometriose, PCO und Ut.
Myomat.
Endometriose, eine unendliche Geschichte ?Endometriose, eine unendliche Geschichte ?
SterilitätSterilität
Schmerzen Ethik
Alternativen? Diskussionspunkte
Therapien
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5 – 10% aller Frauen davon betroffen bis zu 10 Jahre zur Diagnose zum Teil sehr starke Lebensbeeinträchtigung
Medline: > 7.000 Arbeiten - Unterschiedlichste Therapien,
unterschiedlichste Erfolge
EndometriosEndometriose:e:
Dysmenorrhoe:50 % aller Frauen davon betroffenUSA: 5 % arbeitsunfähig für 1 – 3 d / Monat
Ökonomischer Faktor:USA: 600 Mio Arbeitsstunden - 4 Milliarden US$
Endometriosis genitalis internaMyometrium, Tube, OvarEndometriosis genitalis externaDouglas, Blase, Darm, UreterEndometriosis extragenitalisÜberall - je weiter entfernt vom Uterus, desto seltenerRez. Subarachnoidalblutung(Honore, Clin Obst Gynec 1999)
Lunge – HämatothoraxDaumen, Knie, Nase
Vorkommen:
Endometriose 1860 erstmals von Freiherr von Rokitansky (Chirurg) detailliert beschrieben Endometriose als Begriff 1921 eingeführt Trotzdem dauert es immer noch bis zu 10 Jahre und mehr, bis die Krankheit diagnostiziert wird.
Retrograde Menstruation (90% ?) Metaplasie Metalloprotenasen Angiogenese Faktoren Hereditär Entzündungsreaktionen Transdifferenzierung von Progenitorzellen Xenoöstrogene (Dioxin)
Ätiologie:
Operative Sanierung LSK oder Operative Sanierung LSK oder LAP ?LAP ?LSK ist billiger
weniger invasiv, weniger Adhäsionen danach
kürzere Rekonvaleszenz besserer kosmetischer Effekt
Crosignani 96, Busacca 98, Catalano 96, Bateman 94Erfolg abhängig von der Erfahrung des Operateurs von der Intensität und Art der Endometriose von der Lokalisation
Diagnostik mittels LSK – histol. sichern
Sterilität/Infertilität - Endometriose
???
Grund für Sterilität/Infertilität
Pandis + Matalliotakis, F&S 1998
1. Ovulationsstörungen2. Dysf. Follikulogenese3. Gestörter Eitransport4. Veränderte Implantation5. Lutealinsuffizienz6. Embryotoxische Faktoren
Ziliendysfunktion (Lyons, Lancet 2002)
Suppression versus Danazol
Suppression versus Placebo
kein Medikament ist besser als das andere
kein Medikament ist besser als Placebo
alle Medikamente verlängern die Zeit bis zu
einer möglichen Gravidität
Kein Platz für medikamentöse Therapie bei Kinderwunsch!!
Sterilität - Endometriose
Hughes, Cochrane 2000
?
Marcoux et al., NEJM 1997, 337
Probleme:
Schwangerschaftsrate niedrig, nur 20 % Adhäsiolyse Offene Studien
Fertilität - Endometriose
Beeinflusst Eiose IVF-Erfolg ??
IVF- Endometriose
Vermindert:
Azem 1999Garrido 2000
Kein Effekt:
Tinkanen 2000Al-Azemi 2000Bergandal 1998Dokras 1999
Verbessert:
Arici 1996
GnRH vor IVF ?? => keine ausreichenden Daten
„Take home message“ – Sterilität I Stadien I und II Stadien III und IV
1. LSK mit Koagulation2. 6 Monate ohne Therapie3. Ovarielle Stimulation mit IUI4. IVF 1. LSK - Koagulation und
Tubenrekonstruktion
erzielbar2. wie Stadium I und II
nicht erzielbar3. IVF
„Take home“ message – Sterilität II
LSK für Diagnose und Therapie, mit Wiederherstellung der Anatomie
„watchful waiting“
Assistierte Reproduktion
Bei Endometriose Befinden
statt Befunde
behandeln!
American Journal of Obstetrics and Gynecology (1935), 29:181-191
PCO -SyndromPCO -SyndromErste Publikation PCO -1935
… amenorrhea, infertility and enlarged polycystic ovaries
Theorien zur Pathogenese des PCOSTheorie MechanismusUrsprung
Zentrale Hypothese Erhöhte GnRH Pulsatilität (primäre Abnormalität)
Anstieg der LH Sekretion
Periphere Hypothese Thekazell-Hypertrophie Dysregulation von p450 C17alpha Überproduktion von Androgenen
Insulin Hypothese Defekt der Insulinsignal- Transduktion
Hemmung von SHBG Stimulation des Ovars Synergismus mit LH
PCOS ist eine komplexe endokrine Erkrankung, die Insulin-Resistenz spielt eine wichtige, wahrscheinlich zentrale Rolle
Adipositas ist der entscheidende aggravierende Faktor, derzu einer wesentlichen Verstärkung der Insulinresistenz undzu einem klinisch prominenteren Phänotyp des PCOS führt
Das metabolische Syndrom ist bei PCOS etwa 4-5facherhöht und damit auch das kardiovaskuläre Risiko
Die Behandlung der Insulinresistenz, z.B. durch Metformin,beim PCOS ist eine zentrale Therapieoption
PCO -PCO -SterilitätSterilität
Klinische ManifestationKlinische Manifestation
Beginn der Erkrankung peripubertal Vollbild meist zwischen 20. und 30. Lebensjahr Je länger die Symptome bestehen, desto geringer die therapeutischen Erfolge Compliance eher niedrig Adäquate Therapie nur in weniger als 40% ( Lobo)
LangzeitprognoseLangzeitprognose (nach Lobo 2003, Nachbeobachtung 20 Jahre) Sterilität 88 % Diabetes Mellitus 62 % Hypertonie 56 % Kardiovaskuläre Komplikationen 31 %
Infarktrate 17 % Endometriumhyperplasie 11 % Endometriumkarzinom 3 %
Metformin bei PCO (n = 28) Metformin bei PCO (n = 28) UFK Mainz – 3 mal 850 mg UFK Mainz – 3 mal 850 mg /die/die
0
10
20
30
40
50
60
70
prä 3 Monaten 6 Monate 12 Monate 18 Monate
HirsuitismusAlopezieOvulation
Verdopplung der Ovulationsrate !Hirsutismus nur mäßig gebessert !
Laparaskopische Therapie –„Ovarian Laparaskopische Therapie –„Ovarian Drilling“Drilling“
In Vitro Maturation In Vitro Maturation PCOS PCOSVermeidung von ÜberstimulationenVermeidung von Überstimulationen
Keine FSH Gabe von HCG bei 1 cm großen FollikelnFollikelpunktionSpezialmedien zur Reifung unreifer Eizellen dann ICSISchwangerschaftsratenLiegen bei 12 – 15%
Häufigster Tumor des weiblichen Genitaltraktes
Inzidenz: ~ 30% aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter
Etwa 25% aller Frauen mit Uterus myomatosus sind steril !
Koinzidenz von Störungen der Fertilität und dem Vorhandensein von Uterusmyomen steigt
Verkauf et al., 1992Keck et al., 2002, Bühler, 2004
Myome - Sterilität/Infertilität
Mögliche pathologische Mechanismen:
Gestörte Spermienmigration und Eizelltransport aufgrund einer auf die Myome zurückzuführenden uterinen kontraktilen Dysfunktion oder lokalisationsbedingter Störungen der Tubenfunktion bis zur Obstruktion des Tubenabganges Veränderungen der uterinen Kontraktilität als Folge einer Irritation des Myometriums und eines abweichenden Prostaglandinstoffwechsels im Myomgewebe
Lokale Perfusionsstörungen oder auch eine nicht auszuschließende Sekretion vasoaktiver Substanzen, die
eine Beeinträchtigung von Nidation und Implantation bedingen
Myome - Sterilität/Infertilität
Mögliche pathologische Mechanismen:
Durch Ernährungsstörungen kommt es zu mehr Spontanaborten
Die Perfusionsstörungen bedingen eine gesteigerte Kontraktilität oder einfach eine Raumbeengung, dadurch kommt es zu einer höheren Frühgeburtsrate
Verschlechterung der Nidationsbedingungen durch Beeinflussung des lokalen Östrogenstoffwechsels mit Störung der Endometriumfunktion
Myome - Sterilität/Infertilität
Immer mehr ältere Kinderwunschpatientinnen wenden sich an Reproduktionsmedizinische Zentren !Fragestellung: Zuerst operative Behandlung vorhandener Myome oder sofortige Übernahme in die ART?
Führt eine durch Myome bedingte Störung der Integrität des Cavum uteri zu einer Beeinflussung der Implantationsrate?
Alter generell beeinträchtigt die Chancen für eine SS erheblich, mit dem Alter aber auch Zunahme der Myombildung !Entscheidender Faktor bei Frauen - Alter > 35 Jahren
Myome - Sterilität/Infertilität
Altersfaktor dominiert alle vorliegenden Sterilitätsfaktoren !!
Die Gewichtung der Bedeutung von Uterusmyomen hinsichtlich der Sterilität/Fertilität ist nicht vollständig geklärt
Aktuelle Publikationen sind widersprüchlich Ob eine medikamentöse und/oder chirurgische Therapie die Konzeptionschancen verbessern, muss individuell und altersabhängig entschieden werden
Weitgehender Konsens:
Submukös oder intramural gelegene Myomknoten senken die Schwangerschaftsrate
Operationsindikationen sind intrakavitäre und die Integrität des Cavum uteri störende subseröse bzw. intramurale Myome
Die laparoskopische Technik sollte bevorzugt werden Bei hysteroskopischem Vorgehen wird präoperativ kurzfristig
der Einsatz von GnRH Agonisten empfohlen Subseröse und gestielte Myome haben wahrscheinlich weniger
Auswirkungen auf die Fertilität
Zusammenfassung
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