Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen
AWMF-Registernummer
032/049
Leitlinienklasse
S2k
Stand
Februar 2019
Version
1.0
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen
2
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen
3
In Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
e.V. (AWMF)
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen
4
Inhaltsverzeichnis
I. VORWORT ......................................................................................................................................... 7
II. LEITLINIENINFORMATIONEN ..................................................................................................... 8
TEMPLATE-VERSION .......................................................................................................................... 8
HERAUSGEBER ..................................................................................................................................... 8
LEITLINIENKOORDINATOREN / ANSPRECHPARTNER .................................................................... 10
LEITLINIENGRUPPE ........................................................................................................................... 11
LEITLINIENKOMMISSION DER DGGG ............................................................................................. 13
FINANZIERUNG .................................................................................................................................. 15
PUBLIKATION .................................................................................................................................... 15
ZITIERWEISE ...................................................................................................................................... 15
LEITLINIENDOKUMENTE ................................................................................................................... 15
URHEBERRECHT ................................................................................................................................ 16
GENDERHINWEIS ............................................................................................................................... 17
BESONDERER HINWEIS ..................................................................................................................... 17
ABKÜRZUNGEN ................................................................................................................................. 18
III. LEITLINIENVERWENDUNG ........................................................................................................ 20
BEGRÜNDUNG FÜR DIE AUSWAHL DES LEITLINIENTHEMAS .......................................................... 20
ÄNDERUNGEN/NEUERUNGEN ......................................................................................................... 20
FRAGESTELLUNG UND ZIELE ........................................................................................................... 20
VERSORGUNGSBEREICH.................................................................................................................... 20
PATIENTINNENZIELGRUPPE .............................................................................................................. 21
ANWENDERZIELGRUPPE / ADRESSATEN ........................................................................................ 21
VERABSCHIEDUNG UND GÜLTIGKEITSDAUER ................................................................................ 21
ÜBERARBEITUNG UND AKTUALISIERUNG ....................................................................................... 22
LEITLINIENIMPLEMENTIERUNG ........................................................................................................ 23
IV. METHODIK ..................................................................................................................................... 24
GRUNDLAGEN ................................................................................................................................... 24
LITERATURRECHERCHE .................................................................................................................... 24
EMPFEHLUNGSGRADUIERUNG .......................................................................................................... 25
STATEMENTS .................................................................................................................................... 26
KONSENSUSFINDUNG UND KONSENSUSSTÄRKE .......................................................................... 26
EXPERTENKONSENS .......................................................................................................................... 27
LEITLINIENREPORT ........................................................................................................................... 28
INTERESSENKONFLIKTE .................................................................................................................... 29
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen
5
1 KLASSIFIKATION GESTATIONSBEDINGTER TROPHOBLASTERKRANKUNGEN
(GTD) ....................................................................................................................................................... 32
1.1 EPIDEMIOLOGIE DER GTD ............................................................................................... 33
1.2 STADIENEINTEILUNG DER GTD ....................................................................................... 34
1.3 DEFINITION TNM-RELEVANTER PARAMETER ............................................................... 34
1.4 STAGING UND RISIKOSTRATIFIZIERUNG DER GTD ....................................................... 35
1.5 HCG-BESTIMMUNG .......................................................................................................... 35
1.6 VILLÖSE GTD .................................................................................................................... 39
1.6.1 Partialmole ................................................................................................................................... 39 1.6.1.1 Diagnostik ............................................................................................................ 39 1.6.1.2 Pathomorphologie ................................................................................................ 39 1.6.1.3 Therapie und Nachsorge ...................................................................................... 40 1.6.2 Blasenmole (komplette Mole) ............................................................................................... 42 1.6.2.1 Diagnostik ............................................................................................................ 42 1.6.2.2 Pathomorphologie ................................................................................................ 43 1.6.2.3 Therapie und Nachsorge ...................................................................................... 43 1.6.3 Invasive Mole .............................................................................................................................. 54 1.6.3.1 Diagnostik ............................................................................................................ 54 1.6.3.2 Pathomorphologie ................................................................................................ 55 1.6.3.3 Therapie und Nachsorge ...................................................................................... 55 1.7 IMMUNHISTOCHEMISCHE UND MOLEKULARPATHOLOGISCHE
ZUSATZUNTERSUCHUNGEN VILLÖSER GTD ................................................................... 56
1.8 NICHT-VILLÖSE GTD ...................................................................................................... 57
1.8.1 Plazentabettknoten (Placental Site Nodule; PSN) ......................................................... 58 1.8.1.1 Diagnostik ............................................................................................................ 58 1.8.1.2 Pathomorphologie ................................................................................................ 58 1.8.1.3 Therapie und Nachsorge ...................................................................................... 58 1.8.2 Hyperplastische Implantationsstelle (Exaggerated Placental Site; EPS) ............. 59 1.8.2.1 Diagnostik ............................................................................................................ 59 1.8.2.2 Pathomorphologie ................................................................................................ 60 1.8.3 Plazentabett-Tumor (Placental Site Trophoblastic Tumor; PSTT) ........................ 61 1.8.3.1 Diagnostik ............................................................................................................ 61 1.8.3.2 Pathomorphologie ................................................................................................ 61 1.8.3.3 Therapie und Nachsorge ...................................................................................... 62 1.8.4 Epitheloider Trophoblasttumor (ETT)............................................................................... 65 1.8.4.1 Diagnostik ............................................................................................................ 65 1.8.4.2 Pathomorphologie ................................................................................................ 65 1.8.4.3 Therapie und Nachsorge ...................................................................................... 66 1.8.5 Chorionkarzinom ....................................................................................................................... 67 1.8.5.1 Diagnostik ............................................................................................................ 67 1.8.5.2 Pathomorphologie ................................................................................................ 67 1.8.5.3 Therapie und Nachsorge ...................................................................................... 68 1.9 VORGEHEN BEI HIRMETASTASEN .................................................................................... 71
1.10 OPERATIVE THERAPIE ...................................................................................................... 73
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen
6
2 SONDERFÄLLE .............................................................................................................................. 74
2.1 MEHRLINGSSCHWANGERSCHAFTEN MIT GTD ............................................................... 74
2.2 DER ATYPISCHE PSN ........................................................................................................ 74
3 NICHT-GESTATIONSBEDINGTE TROPHOBLASTERKRANKUNGEN (NGTD) .......... 75
4 AUFARBEITUNG DES GEWEBES .............................................................................................. 76
4.1 DIAGNOSTISCHE BIOPSIE UND KÜRETTAGE-MATERIAL............................................... 76
4.2 HYSTEREKTOMIEPRÄPARAT ............................................................................................. 76
5 PATIENTINNENAUFKLÄRUNG ................................................................................................. 78
6 IMMUNTHERAPIE ........................................................................................................................ 81
7 SCHWANGERSCHAFT NACH TROPHOBLASTERKRANKUNG ....................................... 82
V. ABBILDUNGSVERZEICHNIS ...................................................................................................... 84
VI. TABELLENVERZEICHNIS ............................................................................................................ 85
VII. LITERATURVERZEICHNIS ......................................................................................................... 86
VIII. ANHANG ................................................................................................................................. 96
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Vorwort
7
I. Vorwort
Aufgrund der Sel tenheit und b io logischen Heterogenität gestat ionsbedingter und n icht -
gestat ionsbedingter Trophoblasterkrankungen und der damit e inhergehenden
verbre i teten Unsicherhei t bzgl . e iner opt imalen Diagnost ik und geeigneter
Therapieverfahren is t eine Lei t l in ie zur Verbesserung der Versorgungsqual i tät
s innvol l . Z ie l der Ers te l lung der vor l iegenden Lei t l in ie war es, d ie Diagnost ik und
Therapie von gestat ionsbedingten und n icht -gestat ionsbedingten
Trophoblasterkrankungen anhand der aktuel len L iteratur sowie der Erfahrung der
betei l igten Kol leginnen und Kol legen evidenzbas ier t zu standardis ieren. Um die
Reichweite der vor l iegenden Leit l in ie zu erhöhen, wurde s ie in Kooperat ion mit der
Öster re ichischen Gesellschaf t für Gynäkologie und Gebur tshi l fe (ÖGGG) und der
Schweizer ischen Gesellschaf t für Gynäkologie und Geburtshi l fe (SGGG) erste l l t . Auf
d iese Weise sol l d ie Leit l in ie im gesamten deutschsprachigen Raum Anwendung
f inden und zu e iner internat ionalen Vereinhei t l ichung der Diagnost ik und Therapie
d ieser sel tenen Gruppe von Erkrankungen beitragen.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Lei t l in ieninformat ionen
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II. Leitlinieninformationen
Template-Version
Vers ion 2018-12-1
Herausgeber
Federführende Fachgesellschaften
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshi lfe (DGGG) e.V.
Repräsentanz der DGGG und Fachgesel lschaf ten
Hausvogte ip latz 12
D-10117 Ber l in
Telefon: +49 (0) 30-5148 83340
Telefax: +49 (0) 30-5148 83344
ht tp:/ /www.dggg.de/
Österreichische Gesel lschaft für Gynäkologie und Geburtshi l fe (OEGGG)
Frankgasse 8
AT-1090 W ien
ht tp:/ /www.oeggg.at
Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)
Gynécologie Suisse SGGG
Altenbergstraße 29
Postfach 6
CH-3000 Bern 8
sekretar [email protected]
ht tp:/ /www.sggg.ch/
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Lei t l in ieninformat ionen
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In Repräsentanz durch den Präsident der DGGG
Prof . Dr. Anton Schar l
Direktor der Frauenk l in iken
Kl in ikum St . Mar ien Amberg
Mariahi l fbergweg 7
92224 Amberg
Kl in iken Nordoberpfa lz AG
Söl lnerstr . 16
92637 W eiden
In Repräsentanz durch Präsident der SGGG
Dr. med. David Ehm
FMH für Gebur tshi l fe und Gynäkologie
Nägel igasse 13
CH-3011 Bern
In Repräsentanz durch Präsidentin der OEGGG
Univ. Prof . Dr. Petra Kohlberger
Univers itätsk l in ik für Frauenhei lkunde W ien
Währinger Gürte l 18-20
A-1090 W ien
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Lei t l in ieninformat ionen
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Leitlinienkoordinatoren / Ansprechpartner
Der h ier genannten Koordinatoren haben maßgebl ich an der Lei t l in ienplanung,
-organisat ion, -anmeldung, -entwick lung, - redakt ion, - implement ierung und
-evalu ierung und -publ ikat ion beigetragen.
Inhal t l iche Fachanfragen zu den in der Leit l in ie abgehandel ten Themen s ind zunächst
ausschl ießl ich an d ie Koordinatoren zu r ichten.
Prof . Dr. med. Clemens Tempfer, MBA
Marien Hospita l Herne - Univers itätsk l in ikum der Ruhr-Univers i tät Bochum
Kl in ik für Frauenhei lkunde
Hölkeskampring 40
44625 Herne
Tel. : +49(0)2323-4991801
Fax: +49 (0)2323-499393
clemens. [email protected]
Prof . Dr. med. Lars Christ ian Horn
Univers itätsk l in ikum Leipzig
Ins t i tut für Pathologie
L iebigstr . 26
04103 Leipzig
Tel. : +49(0)341-9715046
Lars-Chr ist ian.Horn@unik l inik - le ipzig.de
Journal ist ische Anfragen sind an den Herausgeber oder a lternat iv an
Lei t l in ienkommission d ieser Lei t l in ie zu r ichten.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Lei t l in ieninformat ionen
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Leitliniengruppe
Tabel le 1: Federführender und/oder koordin ierender Lei t l in ienautoren :
Autor/ in AWMF-Fachgesel lschaft
Prof . Dr. C. Tempfer ,
Bochum
Arbei tsgemeinschaf t für Gynäkologische Onkologie (AGO
e.V.) in der Deutschen Gesel lschaf t für Gynäkologie und
Gebur tshi l fe (DGGG) und in der Deutschen
Krebsgesel lschaf t e.V. (DKG)
Prof . Dr. L. -C. Horn,
Leipzig Deutsche Gesellschaf t für Pathologie e.V. (DGP)
Die fo lgenden Fachgesel lschaf ten / Arbeitsgemeinschaf ten / Organisat ion / Verein
haben Interesse an der Mitwirkung bei der Erste l lung des Leit l in ientextes und der
Tei lnahme an der Konsensuskonferenz bekundet und Vertreter für d ie
Konsensuskonferenz benannt:
Tabel le 2: Repräsentat iv i tä t der Lei t l in iengruppe : Bete i l igung der Anwenderzie lgruppe
DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/
AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesel lschaft /
Organisat ion/Verein
Arbei tsgemeinschaf t für gynäkologische Onkologie der DGGG und der DKG (AGO) –
Organkommission Uterus
Berufsverband der Frauenärzte e.V. (BVF)
Deutsche Gesellschaf t für Gynäkologie und Gebur tshi l fe e.V. (DGGG)
Deutsche Gesellschaf t für Kl inische Chemie und Laborator iumsmedizin e. V. (DGKL)
Deutsche Gesellschaf t für Nuk learmedizin e. V. (DGN)
Deutsche Gesellschaf t für Pathologie e.V. (DGP)
Deutsche Krebsgesellschaf t (DKG)
Öster re ichische Gesel lschaf t für Gynäk ologie und Gebur tshi l fe e. V. (OEGGG)
Schweizer ische Gesellschaf t für Gynäkologie und Gebur tshi l fe (SGGG)
Tabel le 3: Repräsentat iv i tä t der Lei t l in iengruppe: Bete i l igung der Pat ientenzie lgruppe
AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesel lschaft / Organisation/Verein
Bundesverband Frauenselbsth i l fe nach Krebs e.V.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Lei t l in ieninformat ionen
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Tabel le 4: bete i l igte Leit l in ienautoren/ innen :
Autor/ in
Mandatsträger/ in
DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/
AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesel lschaft /
Organisat ion/Verein
PD Dr. S. Ackermann,
Darmstadt Exper te
Prof . Dr. R. Dit tr ich,
Er langen Exper te
Dr. J. Einenkel, Leipzig Exper te
Prof . Dr. med. A. Günther t,
Luzern
Schweizer ische Gesellschaf t für Gynäkologie und
Gebur tshi l fe (SGGG)
Frau H. Haase Bundesverband Frauenselbsth i l fe nach Krebs e.V.
Prof . Dr. med. J. Kratzsch,
Leipzig
Deutsche Gesellschaf t für Kl inische Chemie und
Laborator iumsmedizin e. V. (DGKL)
PD Dr. M. Kreiss l,
Augsburg Deutsche Gesellschaf t für Nuk learmedizin e. V. (DGN)
Prof . Dr. med. S.
Pol terauer , W ien
Öster re ichische Gesel lschaf t für Gynäkologie und
Gebur tshi l fe e. V. (OEGGG)
Prof . Dr. Dr . A. D. Ebert,
Ber l in Berufsverband der Frauenärzte e.V. (BVF)
Dr. H.-G. Strauss, Hal le Exper te
PD Dr. F. Thie l ,
Göppingen Exper te
Dr. Paul Gaß, Er langen Lei t l in iensekretar iat
Folgend genannte AGs/Fachgesel lschaf ten/Organisat ionen/Vereine wurden im Zuge
der Lei t l in ieners te l lung angefragt : Deutsche Gesel lschaft für Hämatologie und
Onkologie e.V (DGHO). Es wurde jedoch auf d ie Anfrage n icht zei tnah reagiert und
somit konnten keine Mandats träger zur Leit l in ienerste l lung berücksicht ig werden.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Lei t l in ieninformat ionen
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Leitlinienkommission der DGGG
Abbi ldung 1: Graf ische Dars tel lung der Lei t l in ienkommission
ht tps :/ /www.dggg.de/s tar t /ueber -d ie-dggg/organe-der-dggg/kommissonen/
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Leit l inienbeauftragter der DGGG
Prof . Dr. med. Matth ias W . Beckmann
Univers itätsk l in ikum Erlangen
Frauenk l in ik
Univers itätss trasse 21 -23
D-91054 Er langen
ht tp:/ /www.frauenk l inik.uk -er langen.de
Leit l inienbeauftragter der SGGG
Prof . Dr. med. Danie l Surbek
Univers itätsk l in ik für Frauenhei lkunde, Gebur tshi l fe und feto-maternale Medizin
Inselspi ta l Bern
Ef f ingerstraße 102
CH-3010 Bern
Leit l inienbeauftragter der OEGGG
Prof . Dr. med. Kar l Tamussino
Univers itätsk l in ik für Frauenhei lkunde und Gebur tshi l fe Graz
Auenbruggerplatz 14
AT-8036 Graz
Leit l iniensekretariat der Leit l inienprogramme der DGGG, OEGGG und SGGG
Dr. med. Paul Gaß, Chr ist ina Meixner
Univers itätsk l in ikum Erlangen
Frauenk l in ik
Univers itätss trasse 21 -23
D-91054 Er langen
Telefon: +49 (0) 9131-85/44063 oder +49 (0) 9131-85/33507
Telefax: +49 (0) 9131-85/33951
fk -dggg- le it l in ien@uk-er langen.de
ht tp:/ /www.dggg.de/ le i t l in ienste l lungnahmen/
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Lei t l in ieninformat ionen
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Finanzierung
Das DGGG Lei t l in ienprogramm unters tützte f inanzie l l das Leit l in ienprojekt mit € 5000.
Dazu gehör ten Reisekosteners tattungen und Konsensuskonferenzen. Die redakt ionel le
Unabhängigkei t wurde durch d ie ausschl ießl iche und unabhängige Autorenschaf t der
Mitg l ieder der Lei t l in ienkommission (Tabel len 1 und 4) gewahr t.
Publikation
Das derzei t ige Publ ikat ionsorgan ist d ie Gebur tshi l fe und Frauenhei lkunde (GebFra)
des Thieme Ver lags. In d iesem wird nach Veröf fent l ichung der Lei t l in ie angestrebt, d ie
Langversion (bei maximal 10-12 Seiten des Lei t l in ientexts) oder d ie Kurzvers ion zu
publ izier ten. Ein Supplement im Frauenarzt is t mögl ich.
Die aktuel le Vers ion zum Download d ieser Leit l in ie f inden Sie auf der Website der
AW MF.
ht tp:/ /www.awmf.org/ le it l in ien/detai l / l l /032 -049.html
Zitierweise
Die korrekte Zi t ierweise dieser Langversion der Leit l in ie besteht aus fo lgender
Syntax. Diese Syntax ist bei der Benutzung im Rahmen von Publ ikat ionen bei
Fachjournalen zu beachten, wenn in den Autorenhinweisen keine eigene Z it ierweise
vorgegeben wird:
Gestat ional and Non-gestat ional Trophoblast ic Disease. Guidel ine of DGGG, OEGGG
and SGGG (S2k Level, AW MF Registry No. 032/049, February 2019)
Leitliniendokumente
Dieses gesamte Leit l in iendokument wird a ls Langvers ion bezeichnet . Um den Umgang
des Lei t l in ieninhal ts für spezie l le Situat ionen (Praxisal l tag, Vorträge) oder n icht
medizin ische Interessensgruppen (Pat ienten , Laien) zu er le ichtern, wird in dieser
Lei t l in ie d ie Erste l lung e iner Kurzversion und e iner DIA-Version angestrebt .
Nach den Vorgaben des AW MF-Regelwerks (Vers ion 1.0) is t für d ie Erste l lung d ieser
Lei t l in ie e ine Interessenkonf likterklärung nöt ig.
Des W eiteren wird für die Erste l lung e iner Leit l in ie ab S2 -Niveau (S2e/S2k/S3) e in
ausführ l icher Leit l in ienreport mit ggf . Evidenztabel len (S2e/S3) eingefordert und wird
mit der Langvers ion publ izier t . Dazu f inden Sie im separaten Kapi te l Publ ikat ion mehr .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Lei t l in ieninformat ionen
16
Der Inhalt der Nutzungsrechte umfasst „das Recht der e igenen nicht
auszugsweisen Vervie lfä lt igung, Verbreitung und Speicherung, öf fent l icher
Zugänglichmachung auch durch interakt ive Produkte oder Dienste das
Vortragsrecht sowie das Recht zur W iedergabe durch Bi ld und Tonträger in
gedruckter und elektronischer Form, sowie das Anbieten a ls
Anwendungssof tware für mobi le Betr iebssysteme.“ . Die Autoren könn en
ihre Nutzungsrechte an Dr it te e inmal ig über t ragen, d ies geschieht entgegen
§32 des UrhG immer unentgelt l ich. Dabei werden beispie lsweise der
Arbei tsgemeinschaf t der W issenschaf t l ichen Medizin ischen
Fachgesellschaf ten (AWMF) einfache Nutzungsrechte zur V eröf fent l ichung
auf ihrer Homepage über tragen. Des Weiteren is t es möglich e in
beschränktes einmal iges Nutzungsrecht zu übert ragen. Diese Dr i t ten
(Ver lage etc .) s ind berecht igt, d ie Lei t l in ie z.B. in einer Fachzei tschr i f t zu
veröf fent l ichen, a ls Buch herauszubr ingen oder auch in Form eines
Computerprogramms (App) für Endnutzer zur Verfügung zu ste l len
(sogenanntes öf fent l iches Zugänglichmachen) . Sie s ind jedoch n icht
berecht igt , ihrersei ts wei tere Personennutzungsrechte e inzuräumen.
Die Einräumung von Nutzungsrechten für wissenschaf t l iche-medizin ische
Lei t l in ien im Sinne der Autoren a ls Miturheber erfo lgt im Sinne §8 des
Urheberrechtsgesetzes (UrhG). Urheber s ind natür l iche Personen dieses
Werkes nach §2 des UrhG, a lso a l le Autoren de r Lei t l in ie , welche a ls
Miturhebergemeinschaf t bezeichnet wird. Diese Gemeinschaf t räumt mit
Ers te l lung ihres öf fent l ich zugängl ichen Werkes der medizin ischen
Fachgesellschaf t , z.B. der Deutschen Gesel lschaf t für Gynäkologie und
Gebur tshi l fe (DGGG), nur repräsentat iv Nutzungs - und/oder
Verwertungsrechte e in. Die Urheber nach §2 des UrhG bleibt jedoch immer
d ie Miturhebergemeinschaf t .
Die Zusammenfassung der Interessenkonf l ik te a l ler Lei t l in ienautoren und den
Lei t l in ienreport f inden Sie in d iesem Dokument in e inem separaten Kapi tel
In teressenkonf l ik te.
Urheberrecht
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Lei t l in ieninformat ionen
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Genderhinweis
Aus Gründen der besseren Lesbarkei t wird auf d ie durchgehende Verwendung
männl icher und weib l icher Sprachformen verzichtet . Sämtl iche männl iche
Personenbezeichnungen gel ten für beider le i Geschlecht.
Besonderer Hinweis
Die Medizin unter l iegt einem fortwährenden Entwick lungsprozess, sodass a l le
Angaben, insbesondere zu d iagnost ischen und therapeut ischen Verfahren, im mer nur
dem W issensstand zurzei t der Druck legung der Lei t l in ie entsprechen können.
Hins icht l ich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie
Dos ierung von Medikamenten wurde die größtmögl iche Sorgfa lt beachtet. Gleichwohl
werden d ie Benutzer aufgefordert , d ie Beipackzet te l und Fachinformat ionen der
Hers te l ler zur Kontro l le heranzuziehen und im Zweife lsfa l l e inen Spezia l is ten zu
konsult ieren. Fragl iche Unst immigkei ten sol len b it te im al lgemeinen Interesse der
Redakt ion mitgete i l t werden.
Der Benutzer selbst b le ibt verantwor t l ich für jede d iagnost ische und therapeut ische
Appl ikat ion, Medikat ion und Dos ierung.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Lei t l in ieninformat ionen
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Abkürzungen
Tabel le 5: Verwendete Abkürzungen
AD Act inomycin D
aPSN atypisches Plazentabettknötchen
BM Blasenmole
CCA Chor ionkarzinom
CT Computertomogramm
EPS hyperplast ische Implantat ionsste l le(n) des Plazentabettes ; Exaggerated
Placenta l Si te
ETT epi theloide(r) Trophoblast -Tumor(e) ; Epithelo id Trophoblast ic Tumor
FDG-
PET/CT
18F-Fluorodeoxyglukose-Pos i tronen-Emissions-
Tomographie/Computertomographie
FIGO Internat ional Federat ion of Gynecology and Obstetr ics
FISH Fluoreszenz in s itu Hybr id is ierung
GTD gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankung(en)
GnRH Gonadotropin-Releasing-Hormon
GTN gestat ionsbedingte trophoblastäre Neoplas ie(n)
hCG humanes Choriongonadotropin
hMG humanes menopausales Gonadotropin
HPF h igh power f ield (starke Mikroskopvergrößerung bei 400x)
HPL humanes p lazentares Lactogen
IM invas ive Mole
KI Konf idenzinterval l
IUP Intrauter inpessar
LH lute in is ierendes Hormon
MRT Magnetresonanztomogramm
MTX Methotrexat
NGTD n icht-gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankung(en)
OR Odds Rat io
PEG Polyethylenglycol
PM Part ia lmole
PSN Plazentabett -Knötchen; Placenta l Si te Nodule
PSTT Plazentabett -Tumor(e) ; Placenta l Si te Trophoblast ic Tumor
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Lei t l in ieninformat ionen
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SSW Schwangerschaf tswoche
TNM Tumor Nodus Metastasen-Klass if ikat ionssystem
UICC Union Internat ionale Contre le Cancer
WHO World Health Organisat ion
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Lei t l in ienverwendung
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III. Leitlinienverwendung
Begründung für die Auswahl des Leitlinienthemas
Aufgrund der Sel tenheit und b io logischen Heterogenität gestat ionsbedingter und n icht -
gestat ionsbedingter Trophoblasterkrankungen und der damit e inhergehenden
verbre i teten Uns icherhei t bzgl . e iner indiv iduel l opt imalen Diagnose und Therapie
erscheint e ine Lei t l in ie zur Verbesserung der Versorgungsqual i tät notwendig.
Änderungen/Neuerungen
Zur vor igen Leit l in ien aus Dezember 2015 ergaben s ich wie folgt Änderungen:
Für a l le Kapi te l wurde d ie aktuel le L iteratur von 2015 b is 2018 gesichtet
und informel l bewertet , in den Kapi te ln 1.6 b is 2.2 wurde aktuel le
re levante L iteratur e ingefügt und der Text geändert .
Zur vor igen Leit l in ien aus Dezember 2015 ergaben s ich wie folgt Neuerungen:
Es wurden neue Kapi te l zu den Themen Immuntherapie und
Schwangerschaf t nach Trophoblasterkrankung ers tel l t . Die Def in it ionen
für e inen hCG-Anst ieg und e in hCG-Plateau wurden geänder t.
Fragestellung und Ziele
Die Z ie lor ient ierung der Lei t l in ie beinhal tet d ie Informat ion und Beratung von Frauen
über d ie Diagnost ik , d ie Therapie, sowie d ie Nachsorge. Fokuss iert wird h ierbei auf
das d if ferenzierte Management der unterschiedl ichen Formen gestat ionsbedingter und
n icht-gestat ionsbedingter Trophoblasterkrankungen. Darüber h inaus sol len die
Empfehlungen der Leit l in ie Grundlage zur Entscheidungsf indung im Rahmen von
interd iszip l inären Tumorkonferenzen in Krebszentren sein.
Versorgungsbereich
Stat ionärer Versorgungssektor
Ambulanter Versorgungssektor
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Lei t l in ienverwendung
21
Patientinnenzielgruppe
Die Lei t l in ie r ichtet s ich an a l le an gestat ionsbedingten und nicht -gestat ionsbedingten
Trophoblasterkrankungen erkrankte Frauen.
Anwenderzielgruppe / Adressaten
Diese Lei t l in ie r ichtet s ich an fo lgende Personenkreise:
Gynäkologinnen/Gynäkologe in der Nieder lassung
Gynäkologinnen/Gynäkologe mit Kl in ikanste l lung
Pathologen
Nuklearmediziner
Labormediziner
Diese Lei t l in ie d ient zur Informationen an fo lgende Personenkreis:
Genet iker
Pf legekräf te
Radio logen
In tern ist ische Onkologen
Verabschiedung und Gültigkeitsdauer
Die Gült igkei t d ieser Lei t l in ie wurde durch die Vorstände/Verantwor t l ichen der
betei l igten Fachgesel lschaf ten/Arbei tsgemeinschaf ten/Organisat ionen/Vereine, sowie
durch den Vors tand der DGGG und der DGGG-Leit l in ienkommission sowie der SGGG
und OEGGG im Februar 2019 bestät ig t und damit in seinem gesamten Inhal t
genehmigt . Diese Leit l in ie bes itzt e ine Gül t igkeitsdauer von 01.03.2019 b is
28.02.2022. Diese Dauer ist aufgrund der inhal t l ichen Zusammenhänge geschätzt .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Lei t l in ienverwendung
22
Geringe Dringlichkeit (hoher Aufwand) Hohe Dringlichkeit (geringer Aufwand)
Feststellung eines Überarbeitungs- oder Ergänzungsbedarf
Vorgezogenes oder reguläres Update der
gesamten Leitlinie oder einzelner Kapitel
(Entsprechend der Gültigkeit der aktuellen
Leitlinienversion maximal von 5 Jahren)
1. Entwurf eines Änderungsvorschlages durch die
verantwortliche Arbeitsgruppe der letzten
Leitlinienversion.
2. Umlauf des Änderungsvorschlages an alle beteiligten
Autoren und Gesellschaften
3. Abstimmung und Genehmigung des finalen
Änderungsvorschlages
4. Erstellung einer überarbeiteten Version im Teilbereich
der Leitlinie und ggf. des Leitlinienreports.
5. Übermittlung der überarbeiteten Version im Teilbereich
durch den Leitlinienkoordinator über das
Leitliniensekretariat der DGGG, OEGGG und SGGG an
die AWMF.
1. Anmeldung durch den
Leitlinienkoordinator über das
Leitliniensekretariat der DGGG, OEGGG
und SGGG an die AWMF.
2. Komplette oder partielle Überarbeitung
der Leitlinie entsprechend dem
Methodischen Standards der AWMF zur
Erstellung einer Leitlinie (siehe AWMF
Regelwerk).
Zeit bis zur Aktualisierung: ca. 1-2 Jahre Zeit bis zur Aktualisierung: ca. 1 bis 6 Monate
Amendment vor Ablauf der Leitlinie einzelner Kapitel
(ohne AWMF-Anmeldung)
Überarbeitung und Aktualisierung
Bei dr ingendem Bedarf kann e ine Lei t l in ie f rüher aktual is ier t werden, bei weiterhin
aktuel lem W issenstand kann ebenso d ie Dauer auf maximal 5 Jahre ver längert
werden.
Die Leit l in ienkommission der DGGG, SGGG und OEGGG hat dazu ein übersicht l iches
Flow-Char t entwickelt , welches zunächst für jede gemeinsame Leit l in ie d ieser
Fachgesellschaf ten g i l t :
Ansprechpar tner für diese Prozesse sind d ie federführende Autoren der
Lei t l in iengruppe in enger Zusammenarbeit innerhalb der festgelegten Gül t igkei tsdauer
oder nach Ablauf der Gült igkei t d ie Lei t l in ienkommission der DGGG.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Lei t l in ienverwendung
23
Leitlinienimplementierung
Lei t l in ien s ind a ls „Handlungs - und Entscheidungskorr idore“ zu verstehen, von denen
in begründeten Fäl len abgewichen werden kann oder sogar muss. Die Anwendbarkei t
e iner Lei t l in ie oder e inzelner Empfehlungsgraduierungen muss in der individuel len
Situat ion vom Arzt geprüf t werden im Hinbl ick auf d ie Indikat ionsste l lung, Berat ung,
Präferenzermit t lung und d ie Bete i l igung der Pat ient in an der Therapie -Entscheidung in
Zusammenhang der verfügbaren Ressourcen.
Die verschiedenen Dokumentenvers ionen d ieser Lei t l in ien dienen dem Kl in ik -nahen
Einsatz, welcher Sie in Kapi te l Lei t l in iendokumente f inden.
Spezi f ische Qual i täts indikatoren wurden nicht benannt .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Methodik
24
IV. Methodik
Grundlagen
Die Methodik zur Ers te l lung d ieser Leit l in ie wird durch d ie Vergabe der
Stufenk lass if ikat ion vorgegeben. Das AW MF-Regelwerk (Vers ion 1.0) g ibt
entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der n iedr igsten Stufe (S1), der
mit t leren Stufe (S2) und der höchs ten Stufe (S3) unterschieden. Die n iedr igste Klasse
def in ier t s ich durch e ine Zusammenstel lung von Handlungsempfehlungen, erste l l t
durch eine n icht repräsentat ive Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde d ie Stufe S2 in
d ie systemat ische Evidenzrecherche-bas ierte (S2e) oder struk ture l le Konsens -bas ier te
Unters tufe (S2k) gegl ieder t. In der höchsten Stufe S3 verein igen s ich beide Verfahren.
Diese Lei t l in ie entspr icht der Stufe: S2k
Quel le: Arbei tsgemeinschaf t der W issenschaf t l ichen Medizin ischen
Fachgesellschaf ten (AWMF)-Ständige Kommiss ion Leit l in ien. AW MF-Regelwerk
„Lei t l in ien“ . 1. Auf lage 2012.
ht tp:/ /www.awmf.org/ le it l in ien/awmf -regelwerk.html
Literaturrecherche
Schlüsself ragen wurden n icht formul ier t . Da es s ich um eine S2k -Leit l in ie handel t ,
wurde keine st ruktur ier te L i teraturrecherche mit Beur te i lung des Evidenzgrads
durchgeführ t. Die Lei t l in ienautoren haben jedoch e ine aktual is ier te L iteratursuche
(MEDLINE) über den Zei traum 1/2015 b is 7/2018 durchgeführt und d ie aktuel le
L iteratur entsprechend zi t ier t . Eine formale methodische Bewertung von Studien
erfo lgte n icht.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Methodik
25
Empfehlungsgraduierung
Während mit der Dar legung der Quali tät der Evidenz (Evidenzstärke) d ie Belastbarkeit
der publ izier ten Daten und damit das Ausmaß an Sicherheit / Uns icherhei t des
W issens ausgedrückt wird, is t d ie Dar legung der Empfehlungsgrade Ausdruck des
Ergebnisses der Abwägung erwünschter / und unerwünschter Konsequenzen
alternat iver Vorgehensweisen.
Die Verbindl ichkei t def in ier t d ie medizin ische Notwendigkei t e iner
Lei t l in ienempfehlung ihrem Inhal t zu folgen, wenn die Empfehlung dem aktuel len
Stand der W issenschaf t entspr icht. In n icht zutref fenden Fäl len darf bzw. sol l von der
Empfehlung dieser Leit l in ie abgewichen werden. Eine jur ist ische Verbindl ichkei t is t
durch den Herausgeber n icht def in ierbar, weil d ieser keine Gesetze, Richt l inien oder
Satzungen ( im Sinne des Satzungsrechtes) beschl ießen darf . Dieses Vorgehen wird
vom obers ten deutschen Ger icht bestät igt (Bundesger ichtsurte i l VI ZR 382/12) .
Die Evidenzgraduierung und Empfehlungsgraduierung e iner Leit l in ie auf S2k-Niveau
ist n icht vorgesehen . Es werden d ie e inzelnen Empfehlungen nur sprachl ich – n icht
symbol isch – unterschieden. Die Wahl der Semant ik wurde durch d ie
Lei t l in ienkommission der DGGG, OEGGG und SGGG mit dem Hintergrund festgelegt ,
dass es sowohl im Deutschen a ls auch im Engl ischen keine eindeutige bzw.
zweife lsf re ie Semant ik für eine Verbindl ichkeit geben kann. D ie gewählte
Formul ierung des Empfehlungsgrades sol l te im Hintergrundtext er läutert werden.
Tabel le 6: Graduierung von Empfehlungen (deutschsprachig)
Beschreibung der Verbindl ichkeit Ausdruck
Starke Empfehlung mit hoher Verbindl ichkei t Sol l / Sol l n icht
Einfache Empfehlung mit mit t lerer
Verbindl ichkeit Sol l te / Sol l te nicht
Of fene Empfehlung mit ger inger Verbindl ichkeit Kann / Kann nicht
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Methodik
26
Tabel le 7: Graduierung von Empfehlungen
(engl ischsprachig nach Lomotan et a l.Qual Saf Heal th Care.2010)
Descript ion of binding character Expression
Strong recommendat ion wi th h ighly b inding
character must / must not
Regular recommendat ion wi th moderately
b inding character should / should not
Open recommendat ion with l im ited b inding
character may / may not
Statements
Sol l ten fachl iche Aussagen nicht a ls Handlungsempfehlungen, sondern a ls e infache
Dar legung Bestandte i l d ieser Lei t l in ie sein, werden d iese als „Statements “
bezeichnet . Bei d iesen Statements ist d ie Angabe von Ev idenzgraden nicht mögl ich.
Konsensusfindung –und Konsensusstärke
Im Rahmen einer s truk ture l len Konsensusf indung (S2k/S3 -Niveau) s t immen die
berecht igten Tei lnehmer der Si tzung d ie ausformul ier ten Statements und
Empfehlungen ab. Hierbei kann es zu s ignif ikanten Änderungen von Formul ierungen
etc . kommen. Abschl ießend wird abhängig von der Anzahl der Tei lnehmer e ine Stärke
des Konsensus ermitte lt .
Tabel le 8: Einte i lung zur Zust immung der Konsensusbi ldung
Symbolik Konsensusstärke Prozentuale Übereinstimmung
+++ Starker Konsens Zust immung von > 95% der Tei lnehmer
++ Konsens Zust immung von > 75-95% der Tei lnehmer
+ Mehrhei t l iche Zust immung Zust immung von > 50-75% der Tei lnehmer
- Kein Konsens Zust immung von < 50% der Tei lnehmer
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Methodik
27
Expertenkonsens
Wie der Name berei ts ausdrückt, s ind hier Konsensus-Entscheidungen spezie l l für
Empfehlungen/Statements ohne vor ige systemische L i teraturrecherche (S2k) oder
aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende
Exper tenkonsens (EK) is t gle ichbedeutend mit den Begr if f l ichkeiten aus anderen
Lei t l in ien wie „Good Cl in ical Pract ice“ (GCP) oder „k l in ischer Konsensuspunkt“ (KKP).
Die Empfehlungsstärke graduiert s ich g le ichermaßen wie bereits im Kapi te l
Empfehlungsgraduierung beschr ieben ohne d ie Benutzung der aufgezeigten Symbol ik ,
sondern re in semant isch ( „sol l“ /„so l l n icht“ bzw. „sol l te“ /„sol l te nicht“ oder
„kann“ /„kann n icht“ ) .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Methodik
28
Leitlinienreport
Formale Konsensf indung: Verfahren und Durchführung
Grundlage des Lei t l in ientextes b i ldete d ie im Jahr 2015 publ izier te S2k -Leit l in ie
,Gestat ionel le und n icht -gestat ionel le Trophoblasterkrankungen‘ (AW MF 032/049) und
eine systemat ische L i teraturrecherche nach e inem def in ier ten Suchalgor ithmus, der
auf Anfrage zur Ver fügung geste l l t werden kann. Im Folgenden wurden >3000
Abstracts überprüf t und d ie re levante L i teratur ident i f izier t und den jewei l igen Kapite ln
zugeordnet . Die Statements und Empfehlungen wurden während e iner
Konsensuskonferenz, d ie am 4.7.2018 in Ber l in s tat t fand, in terd iszi p l inär abgest immt.
Nach Ausarbei tung der e inzelnen Kapite l entsprechend der zugeordneten L iteratur
durch die Kapi te lautoren wurde im Anschluss eine zusammenhängende Rohfassung
erste l l t , welche dann im gemeinsamen Vorab -Konsens bearbei tet wurde. Aus d iesem
Text wurden d ie gegenüber der Vorvers ion aus dem Jahr 2015 geänderten Statements
und Empfehlungen extrahier t und in e iner Abst immung konsent ier t . Das
Abst immungsergebnis für jedes neu angest immte Statement/Empfehlung wurde im
Text nach dem Schema Zust immung/Enthal tung/Ablehnung (X/X/X) im Fal le von
Enthal tungen und/oder Ablehnungen oder im Falle von e inst immiger Zust immung nach
dem Schema X/X protokol l ier t . Aufgrund des ger ingen Änderungs - und
Diskuss ionsbedarfs wurde im Vorfe ld nach Rücksprache mit e iner A W MF-Methodiker in
für d iese Aktual is ierung auf e ine externe Moderat ion verzichtet
Im Vorfeld:
Fest legung von Z ie len, Vorgehensweise, Abst immungsverfahren, Tagungsor t
Ein ladung al ler an der Konsentierung Betei l igten
T ischvor lage: Lei t l in ienmanuskr ipt und Statements sowie Empfehlungen; Vor lage war
d ie an al le rundgemai lte Fassung der Leit l in ie nach Abschluss der
Konsensuskonferenz und Einarbei tung a l ler Kommentare
Ablauf :
Präsentat ion der zu konsentierenden Aussagen / Empfehlungen
St i l le Not iz erfo lgte: e in Protokol l wurde durch Prof . Tempfer angefert igt
Registr ierung der Ste l lungnahmen im Umlaufverfahren und Zusammenfassung
von Kommentaren durch den Moderator
Debat t ieren / Diskuss ion der Diskuss ionspunkte
Endgült ige Abst immung über jede Empfehlung
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Methodik
29
Das Konsent ierungsprotokol l wird auf Anfrage zur Verfügung gestel l t . Folgende
Personen haben an der Erste l lung des Lei t l in ientextes mitgewirk t bzw. an der
Konsensuskonferenz te i lgenommen: s iehe Leit l in iengruppe
Berücksichtigung von Nutzen und Nebenwirkungen -relevanten Outcomes
Gesundhei tsökonomische Aspekte wurden d iskut ier t , sp ie len bei d ieser Erkrankung
jedoch nur e ine untergeordnete Rol le. Gle iches g i l t für Behandlungsmethoden der
Alternat ivmedizin. Grundsätzl ich wurden d ie Empfehlungen unter Abwiegen von
Nutzen und Nebenwirkungen bzw. Ris iken formulier t .
Interessenkonflikte
An al le Tei lnehmer an der Leit l in ienerste l lung und/oder akt ive Tei lnahme an
Konsensusprozessen wurde das „AW MF -Formular zur Erk lärung von
Interessenkonf l ik ten im Rahmen von Leit l in ienvorhaben“ (Stand: 17.01.2018)
verschick t. Diese wurden vom federführenden Leit l in ienautor / in zur Veröf fent l ichung
zusammengefasst und bef indet s ich im vol len Umfang tabel lar isch anbei.
Die Angaben in den COI-Erk lärungen wurden in der Konsensusgruppe d iskut ier t und
bewertet . Al le Interessenkonf l ik te der Tei lnehmer wurden a ls n icht re levant e ingestuf t .
Durch die federführenden Autoren wurde die Repräsentat iv i tä t der Gruppe und d ie
struk tur ier te Konsensf indung a ls ausreichender Schutz vor Verzerrung angesehen. Ein
Ausschluss e ines Autors oder Mandatsträgers von den Abst immungen war deshalb
n icht er forder l ich .
Im Folgenden s ind d ie Interessenerk lärungen als tabel lar ische Zusammenfassung
dargeste l l t sowie d ie Ergebnisse der Interessenkonf l ik tbewertung und Maßnahmen,
d ie nach Diskuss ion der Sachverhalte von der der LL -Gruppe beschlossen und im
Rahmen der Konsensuskonferenz umgesetzt wurden :
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Methodik
30
Tabel le 9: Zusammenfassung und Umgang mit Interessenkonf l ik te
Berater-bzw. Gutachter-tätigkeit
Mitarbeit in einem Wissenschaft-lichen Beirat (advisory board)
Bezahlte Vortrags-/oder Schulungs-tätigkeit
Bezahlte Autoren-/oder Coautoren-schaft
Forschungs-vorhaben / Durchführung klinischer Studien
Eigentümer-interessen (Patent, Urheberrecht, Aktienbesitz)
Indirekte Interesse
(u.a. Mitglied in Fach-gesellschaften, klinischer Schwerpunkt, pers. Beziehungen)
Von CoI betroffene Themen der Leitlinie,
Einstufung bzgl. der Relevanz,
Konsequenz
C. Tempfer Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja ke ine
L.C. Horn Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja ke ine
S. Ackermann Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja ke ine
R. Di t t r ich Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja ke ine
J. E inenkel Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja ke ine
A. Günthert Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja ke ine
H. Haase Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein ke ine
J. Kra tzsch Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja ke ine
M. Kreissl Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja ke ine
S. Pol terauer Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja ke ine
A. Ebert Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja ke ine
H.G. Strauss Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja ke ine
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Methodik
31
Berater-bzw. Gutachter-tätigkeit
Mitarbeit in einem Wissenschaft-lichen Beirat (advisory board)
Bezahlte Vortrags-/oder Schulungs-tätigkeit
Bezahlte Autoren-/oder Coautoren-schaft
Forschungs-vorhaben / Durchführung klinischer Studien
Eigentümer-interessen (Patent, Urheberrecht, Aktienbesitz)
Indirekte Interesse
(u.a. Mitglied in Fach-gesellschaften, klinischer Schwerpunkt, pers. Beziehungen)
Von CoI betroffene Themen der Leitlinie,
Einstufung bzgl. der Relevanz,
Konsequenz
F . Thie l Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja ke ine
P. Gaß Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja ke ine
1 = H ie r werden entsp rechend §139b SGB V f inanz ie l le Bez iehungen zu Unte rnehmen, Ins t i tu t ionen oder In teressenverbänden im Gesundhei ts wesen
er fass t . Fo lgende F rage wurde beantwor t e t : Haben S ie oder d i e E in r ich tung , fü r d ie S ie tä t ig s ind, i nne rha lb des l aufenden J a hres oder de r 3
Ka lender jahre davo r Zuwendungen erha l t en von Unte rnehmen der Gesundhei ts wi r t schaf t ( z .B . Arzne im i t te l indus t r ie , Medi z i nproduk t ind us t r ie ) ,
indus t r ie l l en In te ressenverbänden, kommerz ie l l o r i ent ie r ten Auf t rags ins t i tu ten, Vers icherungen/Vers icherungs t räge rn, ode r von ö f fent l i chen
Geldgebern (z .B . Min is ter i en) , Kö rperschaf ten/E in r ich tungen de r Se lbs tverwal t ung, S t i f tungen, oder anderen Geldgebern?
2 = Angaben zu Mischfonds waren n icht e r fo rder l i c h
3 = H ie rzu wurden f o lgende Aspek te abgef ragt : Mi tg l iedschaf t /Funk t ion i n In te ressenverbänden; Schwerpunk te wissenschaf t l i cher Tät igke i ten,
Pub l ika t ionen; Schwerpunk te k l in ische r Tät igke i ten; Feder führende Bete i l igung an Fo r tb i l dungen/Ausb i l dungs ins t i tu t en; Pe rsön l i che Beziehungen (a ls
Par tne r ode r Verwandte r 1 . Gra des) zu e inem Ver t re tungsberecht i g ten e ines Unternehmens de r Gesundhei t swi r t schaf t ; sons t ige re l evante In te ressen
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
32
1 Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen
(GTD)
C. Tempfer
Konsensbasier tes Statement 1.S1
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die morphologische Diagnost ik und Klass if ikat ion der GTD sol l nach der
letzten Auf lage der WHO-Klass if ikat ion erfo lgen.
Die Plazenta ist e in bei a l len höheren Säuget ieren in der Schwangerschaf t neu
gebi ldetes Organ zur intrauter inen Versorgung des Feten mit Sauers tof f und
Nährstof fen. Die Beze ichnung ,Plazenta ‘ le i tet s ich vom late in ischen W ort für Kuchen
( ,p lacenta ‘) ab. Die Plazenta besteht sowohl aus embryonalem als auch aus
mütter l ichem Gewebe, is t im ausgereif ten Zustand etwa 500 Gramm schwer und etwa
20 Zent imeter groß. Sie ents teht aus dem feta len Trophoblasten und dem mütter l ichen
Endometr ium. Die feta le Sei te der Plazenta mit Chor ionplat te und Nabelschnur is t von
Amnionepithel bedeckt . Zwischen der Chor ionplat te und der auf der mütter l ichen Sei te
bef indl ichen Dezidua l iegt der mit Blut gefü l l te in tervi l löse Raum, der dem
Stof faustausch zwischen Mut ter und Fetus d ient . Der interv i l löse Raum wird durch
b indegewebige Plazentasepten in etwa 20 Felder , d ie sogenannten Kotyledonen,
unterte i l t . Neben dem Stof faustausch hat d ie Plazenta auch eine endokr ine Funkt ion
und produziert u.a. d ie Hormone humanes Chor iongonadotropin (hCG), Progesteron
und humanes p lazentares Lactogen (HPL). Eine wei tere wesent l iche Funkt ion der
Plazenta besteht in der Ausbi ldung e iner selekt iven Stof fbarr iere zwischen Mutter und
Fetus, der sogenannten Plazentaschranke. Diese ste l l t e ine passive F i l termembran
dar , die mütter l iches und k indl iches Blut trennt und den fetomaternalen Über tr i t t von
verschiedenen im Blut gelösten Substanzen ermögl icht oder verh indert . Die dafür
verwendeten Mechanismen sind Dif fusion, er le ichter te Dif fusion, ak t iver Transport ,
Diapedese und Pinozytose. Durch Dif fus ion gelangen z.B. Sauers tof f , W asser,
Vitamine, Alkohol, Drogen oder Medikamente in d ie feta le Blutzi rkulat ion. Glukose,
Aminosäuren und Elektro lyte gelangen über er le ichterte Dif fusion und akt ive
Transpor tprozesse zum Fetus. Proteine, den Nestschutz vermi tte lnde Ant ikörper vom
Typ IgG und Fette werden über Pinozytose transpor t ier t . Viren und Bakter ien können
durch Diapedese zum Fetus gelangen [1,2] .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
33
Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD) umfassen eine zytogenet isch und
k l in isch heterogene Gruppe von Krankheitsbi ldern, d ie durch eine Fehld if ferenzierung
und/oder Prol i ferat ion des Trophoblastepithels gekennzeichnet s ind [3,4] . Die
morphologische Einte i lung erfo lgt nach der W orld Heal th Org anizat ion (WHO)-
Klass if ikat ion [5] . Aufgrund des Nachweises bzw. des Fehlens von Chor ionzot ten ( la t.
,v i l l i ‘ ) können vi l löse und n icht-v i l löse GTD unterschieden werden ( Tabel le 10) . Vi l löse
und n icht -vi l löse GTD umfassen sowohl benigne a ls auch mal igne Erkrankungen sowie
solche, die s ich von benigne zu mal igne entwickeln, wie z.B. im Falle der postmolaren
Trophoblastpers is tenz. Abbi ldung 2 zeigt e inen Algor ithmus zur
immunhis tochemischen Dif ferenzierung trophoblastärer Läs ionen. GTD treten in den
meisten Fäl len a ls sporadische Erkrankung auf . In sel tenen Fäl len kommen auch
wiederholte bzw. fami l iär gehäuf te Fäl le von kompletten Blasen molen vor, für d ie e ine
Assoziat ion mit Mutat ionen in den Genen NLRP7 und KHDC3L, d ie zu maternalen
Imprint ing-Defekten führen, beschr ieben wurde [6] .
1.1 Epidemiologie der GTD
C. Tempfer
In den entwickel ten Industr ies taaten wird für die Blasenmole e ine Prävalenz von 1 pro
591 Schwangerschaf ten angegeben [7] , für GTD eine Prävalenz von 1 pro 714
Lebendgeburten [8] . In e iner populat ionsbas ier ten hol ländischen Studie mit 6343
Fäl len von GTD, d ie über e inen Zeitraum von 20 Jahren (1994 b is 2013) gesammelt
wurden, zeigte s ich e in Inzidenzanst ieg in den ers ten 10 Jahren, gefo lgt von e iner
Stabi l is ierung der Erkrankungsinzidenz. Insgesamt betrug d ie Inzidenz der GTD über
20 Jahre 1,67 Fäl le/1000 Gebur ten/Jahr [9] . Die Inzidenz der GTD ste igt mit dem Al ter
an und ist vom ethnischen Hintergrund abhängig [10] . As iat innen weisen z.B. eine
doppel t so hohe Inzidenz auf wie Europäer innen [8,11]. Darüber h inaus scheinen auch
d ie Krankhei tsver läufe in verschiedenen ethnischen Gruppen Unterschiede
aufzuweisen. In e iner retrospekt iven Kohortenstudie von 316 Frauen mit GTD
benöt igten z.B. As iat innen s ignif ikant häuf iger eine Zweit l in ienchemotherapie im
Vergle ich zu kaukas ischen oder af roamerikanischen Frauen. Außerdem war d ie Dauer
der Chemotherapie b is zum Erre ichen e ine r Remiss ion s ignif ikant länger [12] . Die
Ursachen für d iese ethnischen Unterschiede sind unbekannt.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
34
1.2 Stadieneinteilung der GTD
C. Tempfer
Konsensbasier tes Statement 1.S2
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Im Falle e iner operat iven Therapie einer malignen GTD (z.B.
Chor ionkarzinom, PSTT, ETT) sol l d ie postoperat ive Stadieneinte i lung nach
der aktuel len TNM-Klass if ikat ion erfo lgen (Tabel le 11) . Die Angabe des
FIGO-Stadiums ist opt ional.
1.3 Definition TNM-relevanter Parameter
L.-C. Horn
Die Per ineuralscheideninf i l t rat ion (Pn) is t def in ier t als der Nachweis von Tumorzel len
in den per ineuralen Spal träumen, unabhängig von der Ausdehnung der Tumorzel len
innerhalb der Spal träume und unabhängig davon, ob der Nerv sel bst inf i l t r ier t is t oder
n icht [13].
Die Lymphgefäßinf i l t rat ion (L -Kategor ie) beinhaltet den Nachweis von e inzeln oder in
Gruppen l iegenden Tumorzel len innerhalb von Spalträumen, die eindeutig von
(Lymph-) Endothel ien ausgek le idet s ind (L1; [14]) . Das TNM-Komitee hat fes tgelegt,
dass bei e inem Nachweis von Tumorzel len innerhalb von Spal träumen ohne e indeut ige
Endothelausk leidung der Befund a ls L0 (keine Lymphgef äßinf i l t ra t ion) zu
k lassif izieren is t [14] , da es s ich zumeis t um schrumpfungsbedingte Ar tefakte handel t .
Die Invasion in Venen (V-Kategor ie) unterscheidet zwischen einer makroskopisch
s ichtbaren (V2) und e iner h isto logisch gesicher ten Veneninf i l t rat ion (V1) [15]. Die
mikroskopische V1-Kategor ie is t im TNM-System als der Nachweis von Tumorzel len
innerhalb des Venenlumens und/oder a ls der Nachweis von Tumorzel len, die d ie
Venenwand inf i l t r ieren, def in ier t [14] .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen ( GTD)
35
1.4 Staging und Risikostratifizierung der GTD
C. Tempfer
Konsensbasier tes Empfehlung 1.E1
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die Ris ikostrat i f izierung der GTD sol l nach dem aktuel len FIGO -Ris ikoscore
erfo lgen.
Die Ris ikostrat i f izierung der GTD, d ie gle ichzei t ig auch d ie Bas is für die
Indikat ionsste l lung zur Chemotherapie is t , sol l nach dem jewei ls ak tuel len FIGO -
Ris ikoscore erfo lgen. Für d ie vor l iegende Leit l in ie wurde der Internat ional Federat ion
of Gynecology and Obstetr ics (FIGO)-Ris iko-Score angewandt (Tabel le 12) [16]. Den
stärksten prädik t iven Wert der im FIGO -Ris ikoscore enthal tenen Faktoren h insicht l ich
e iner MTX-Resistenz weisen e in prätherapeut ischer hCG -Wert >100 000 IU/ l (Odds
Rat io [OR] 14.3; 95% KI 4.7 -44.1) , gefo lgt von e inem prätherapeut ischen hCG-W ert
>10 000 IU/ l (OR 5.0; 95% Konf idenzinterval l [KI] 2.5 -10.4) , e inem Zeitraum von >7
Monaten seit der le tzten Schwangerschaf t (OR 4.1; 95% KI 1.0 -16.2) und e iner
Tumorgröße >5 cm (OR 2.2; 95% KI 1.3-3.6) auf [17] .
1.5 hCG-Bestimmung
J . Kratzsch, R. Dit tr ich
Konsensbasier te Empfehlung 1.E2
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei der hCG-Bestimmung sol l te e in Assay benutzt werden, der möglichst mit
den fo lgenden sechs ir regulären Formen von hCG, d ie spezif isch von GTD
gebi ldet werden können, in e inem hohen Maße kreuzreagier t :
hyperglykos i l ier tes hCG, n icked hyperglykos i l ier tes hCG , n icked
hyperglykos i l ier tes hCG ohne das C- terminale Ende, f reies beta hCG, n icked
f reies beta-hCG und beta-core Fragment .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
36
Konsensbasier te Empfehlung 1.E3
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Ein Verdacht auf falsch-pos i t ive hCG-W erte kann durch fo lgende
Vorgangsweisen überprüf t werden:
1) Test auf L inear ität des hCG-W ertes nach Verdünnung oder PEG-Fäl lung
der Probe,
2) Verwendung von Block ing-Röhrchen,
3) hCG-Best immung paral le l in Serum und Urin,
4) Vergleich des Ergebnisses mit der Messung durch e in Zwei t labor, das
e inen anderen geeigneten Assay zur Best immung von hCG nutzt .
Das Therapiemoni tor ing für hCG sol l immer mit der g le ichen Assaymethode
durchgeführ t werden.
Die hCG-Best immung im Serum ist neben dem his tologischen Nachweis e iner
Trophoblasterkrankung der wicht igs te Parameter zur Fest legung der Therapie, der
Therapiedauer und der Beur te i lung des Therapieef fek ts. In der k l in ischen Prax is is t in
v ielen Fäl len der hCG-Wert sogar der e inzige fassbare Parameter zum Nachweis einer
Trophoblasterkrankung. Da Trophoblasttumoren verschiedene Formen von hCG
produzieren, kommt einer exakten hCG-Best immung eine grosse k l in ische Bedeutung
zu.
Da d ie Kreuzreakt iv i tät der kommerzie l l angebotenen hCG-Assays gegenüber GTD-
relevanten Isoformen, Fragmenten und Abbauprodukten des hCG -Moleküls e ine große
Vie lfa l t ze igt und das Zustandekommen der jewei l igen Ergebnisse für den Anwender
kaum nachvol lziehbar und z.T. widersprüchl ich ist [18-20] sol l ten für Diagnost ik und
Therapiekontro l le nur hCG-Assays verwendet werden, d ie berei ts in k l in ischen Studien
erfo lgre ich für d ie jewei l ige Frageste l lung val id ier t bzw. verwendet wurden [21-23] .
Retrospekt ive Untersuchungen zu fa lsch pos it iven und fa lsch negat iven hCG -
Ergebnissen sol l ten bei der Auswahl des Assays berücksicht igt werden [24] .
Assays, d ie hCG-Isoformen in e inem unzureichenden Ausmaß messen, können zu
falsch ern iedr igten oder sogar fa lsch negat iven Ergebnisse n führen [25,26] . Bei der
hCG-Messung sol l te deshalb zumindest auch hyperglykolsyl ier tes hCG vol ls tändig
detekt ier t werden [27]. Zur Vermeidung der Messung fa lsch n iedr iger hCG-W erte
durch den so genannten „h igh dose hook ef fect“ [27,28] sol l te das Labor über den
Verdacht auf GTD informier t werden, damit der „h igh dose hook ef fect“ berei ts in der
Pr imärmessung durch hCG-Best immungen in verschiedenen Verdünnungen
nachgewiesen werden kann. Darüber h inaus kann d ie Einnahme von Bio t in (Vi tamin H)
bei Messsystemen, d ie das Biot in -Streptavid in-System verwenden, zu fa lsch n iedr igen
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
37
hCG-Konzentrat ionen im Serum führen [29] . Hier is t e in Absetzen des Medikaments
für etwa eine W oche oder der Nachweis des exogenen Biot ins empfehlenswert [29] .
Ursachen für erhöhte hCG-Messwerte bei n icht bestehender Schwangerschaf t oder
GTD sind paraneoplast ische Prozesse [30] , e ine eingeschränkte Nierenfunkt ion [31] ,
hohe Leukozytenzahlen [32] , hohe a lkal ische Phosphatase-Konzentrat ionen im Blut
[33] oder e ine Mess interferenz durch unspezi f ische ant i -animal- , ant i -Maus- oder
heterophile Ant ikörper [34,35]. Zum Nachweis von letzteren s ind fo lgende
Vorgehensweisen mögl ich:
1) Eine Verdünnungsreihe der verdächtigen Probe mit dem Assaydi luent (z.B. 1:2;
1:4; 1:8) wird durchgeführ t. Proben mit falsch hohen Messwer ten durch
unspezif ische Antikörper zeigen meist e in n icht - l ineares Verdünnungs-
verhalten. Die W iederf indung nach Verdünnung is t in d iesem Fal l meist deut l ich
vermindert und n immt mit ste igender Verdünnung wei ter ab.
2) Polyethylenglycol (PEG)-Fäl lung der Ant igen-Ant ikörper-Komplexe in der Probe.
Die W iederf indung des hCGs ist nach PEG durch d ie Bindung des M oleküls an
Ant ikörper deut l ich vermindert . Da d ies e ine re lat iv unspezi f ische Methode ist ,
so l l te d ie Bestät igung der Antigen-Antikörper-Bindung durch
Gelausschlusschromatographie erfo lgen [36] .
3) Bei Ant ikörper- Interferenz is t außerdem die Verwendung von kommerziel l
verfügbaren „Block ing“ -Röhrchen mögl ich, welche d ie endogenen
Störant ikörper adsorbieren und danach eine störungsfre ie Messung
ermögl ichen.
4) Bei unerwartet hohen hCG-W erten im Blut kann zur Kontro l le eine Messung des
hCGs in Ur in erfo lgen, da im Ur in jene kreuzreakt iven Ant ikörper , d ie im Blut zu
falsch posi t iven Werten führen können, n icht nachweisbar s ind [37] .
5) Hohe Dif ferenzen zwischen e inem f ragwürdigen hCG -Wert und dem Messwert
des hCGs mit e iner a l ternat iven kommerzie l len Methode aus einem Zweit labor
weisen auf fa lsch erhöhtes hCG hin.
Vorhergehende Injek t ionen mit rekombinantem lutein is ierendem Hormon (LH) oder
Fol l ike l-s t imul ierendem Hormon (FSH) bzw. humanem menop ausalem Gonadotropin
(hMG) zur ovar ie l len St imulat ion können in seltenen Fäl len Ant ikörper mit
Kreuzimmunreakt iv i tät gegen hCG verursachen, wodurch d ie Ant igen -Ant ikörper-
W irkung im analyt ischen Messsystem gestört werden kann [27,38,39] . Auch können
Serumwerte b is 36 IU/L hCG in Ausnahmefäl len bei per i -oder postmenopausalen
Frauen nachgewiesen werden [40] . Die St imulat ion des hCG nach Gabe von
Gonadotropin-Releasing-Hormon (GNRH)-Agonisten und d ie Suppress ion d ieser Werte
durch Estrogen/Progest in weisen auf e ine hypophysäre Genese des hCG hin [41] .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
38
Die Referenzbereichsgrenze für hCG-Messungen is t Assay-spezi f isch und darf n icht
mit der Nachweisgrenze des Assays (Synonym: sens i t iv i t y, lower l im it of detect ion)
verwechsel t werden. Die F irma Roche gibt z.B. für ihren hCG -Assay fo lgende W erte
an: ≤1 mIU/mL für 97.5% der W erte von 181 gesunden, n icht -schwangeren
prämenopausalen Frauen. Im Fal le von persist ierenden niedr igen hCG -Werten sol l te
daher vor Beginn e iner Therapie gek lär t werden, ob d ie gemessenen hCG -W erte
oberhalb des Referenzbereiches des verwendeten Assays für prämenopausale n icht -
schwangere Frauen l iegen.
Ausserdem ist zu beachten dass d ie Referenzbereichsgrenze für postmenopausale
Frauen etwas höher l iegt a ls d ie für prämenopausale Frauen und daher für
prämenopausale GTD-Pat ient innen ungeeignet is t .
Das Monitor ing von hCG-Messungen bei individuel len Pat ient innen sol l te mögl ichst im
selben Labor mit der gle ichen analyt ischen Plat t form durchgeführ t werden, da
besonders häuf ig bei GTD die Vergle ichbarkei t von verschiedenen Assaymethoden
aufgrund unterschiedl icher Kreuzreakt iv i täten zu den hCG -Isoformen nicht gegeben is t
[27] .
Weil die Unterscheidbarkeit zweier nacheinander gemessener hCG -W erte von
Faktoren wie der bio logischen, pat ientenspezif isch en Var ianz des Analyten und der
konzentrat ionsabhängigen Messuns icherheit des jewei l igen Assays abhängt , hat s ich
die Leit l in ienkommission entschlossen, d ie Begr if fe ,Plateau‘ und ,Anst ieg‘ mit Bezug
auf d ie hCG-Messungen nicht generel l quanti tat iv zu def i n ieren.
Das Ausmass der indiv iduel len, assay- u. laborspezi f ischen Var ianz muss bei der
Interpretat ion der ser ie l len hCG-W erte h insicht l ich der Begr if fe ,Plateau‘ und ,Anst ieg‘
jeweils im Einzelfal l berücksicht igt werden. Ein generel ler Grenzwer t im Sinne e iner
Prozentabgabe ist n icht empfehlenswer t , d ies wird jedoch internat ional
unterschiedl ich gehandhabt . In e inem der weltwei t grössten Zentren für d ie
Behandlung von Frauen mit Trophoblasterkrankungen wird z.B. für die
Trophoblastpers is tenz nach Molenschw angerschaf t e ine Dif ferenz zweier
aufeinanderfo lgender hCG-Messungen von 20% für d ie Def in it ion e ines hCG-Anst iegs
verwendet [37]. Für d ie MTX-Resis tenz oder d ie Res istenz h ins icht l ich anderer
Chemotherapie-Schemata wird a l lerd ings auch in d iesem Zentrum keine prozentuale
Grenze def in ier t .
Fal ls es Probleme mit der Zuordnung der beiden Begr if fe ,hCG -Anst ieg‘ und ,hCG -
Plateau‘ im indiv iduel len Fal l e iner Pat ient in gibt , so l l ten Angaben zu oben genannten
Faktoren mit dem Labor , das d ie hCG-Bestimmungen durchgeführ t hat , abgest immt
werden.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
39
1.6 Villöse GTD
H.-G. Strauss, E. Steiner
Konsensbasier tes Statement 1.S3
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die v i l lösen GTD umfassen d ie Part ia lmole, d ie Blasenmole und d ie invas ive
Mole.
Die Part ia l - und Blasenmole repräsentieren abnorme Schwangerschaf tsprodukte mit
besonderen chromosomalen Charakter ist ika info lge einer Befruchtungsstörung. Sie
lei ten s ich vom vi l lösen Trophoblasten ab. Konstantes Merkmal is t der Nachweis
d if ferenzierungsgestör ter Chor ionzot ten [42,43].
1.6.1 Partialmole
Zytogenetisch handelt es s ich in über 90% der Fäl le um eine Tr ip loid ie (69XXX,
69XXY, 69XYY). Zwei Dr i t te l des Genoms stammen vom Va ter und nur e in Dr i t te l von
der Mutter . Daher spr icht man von einem androgenet ischen Ursprung der
Part ia lmole[44,45].
1.6.1.1 Diangost ik
Sonographisch f indet s ich e ine vergrößerte Plazenta mit tei ls b las igen Strukturen. Die
hCG-W erte können erhöht sein.
Ein Embryo bzw. Fetus is t in der Mehrzahl der Fäl le nachw eisbar und weis t
unterschiedl ich schwerwiegende Fehlbi ldungen auf . Die Lebensfähigkeit wird nur
selten erre icht .
1.6.1.2 Pathomorphologie
Konsensbasier te Empfehlung 1.E4
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
In der morphologischen Diagnost ik /Befundber icht sol l der Terminus „part ie l le
Mole“ für d ie Diagnose e iner Part ia lmole n icht verwendet werden.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
40
Makroskopisch f indet s ich e ine vergrößerte Plazenta, welche herdförmig von
wechselnd v ielen Zot tenblasen durchsetzt se in kann. Histo logische Merkmale der
Part ia lmole s ind: hypovaskular is ier tes , f ibros ier tes, hydropisch degener ier tes
Zot tenstroma, in travi l löse Epi thel invaginate, endovi l löse Trophoblaste inschlüsse und
e ine fokale Trophoblasthyper trophie vor a l lem des Synz yt iotrophoblasten mit
Ausbi ldung von Epithelzungen und Epi thelg ir landen mit Zähnelung der
Zot tenoberf läche.
Der d iagnost ische Terminus „par t ie l le Mole“ sol l n icht verwendet werden, um
Verwechslungen mit der Blasenmole zu vermeiden, zu der sowohl zytogenet i sch a ls
auch prognost isch deutl iche Unterschiede bestehen.
Tabel le 13 zeigt d ie wicht igs ten dif ferenzia ld iagnost ischen k l in iko-pathologischen
Merkmale der Part ialmole und der Blasenmole (komplet te Mole) .
1.6.1.3 Therapie und Nachsorge
Konsensbasier tes Statement 1.S4
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Ziel der Therapie der Par t ia lmole ist d ie vol ls tändige Entleerung von
Trophoblastmater ia l aus dem Cavum uter i .
Konsensbasier te Empfehlung 1.E5
Expertenkonsens Konsensusstärke +
Zur Entleerung von Trophoblastmater ia l aus dem Cavum uter i so l l e ine
Saugkürettage unter sonographischer Kontro l le durchgeführ t werden.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E6
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Im Rahmen der Küret tage einer Par t ia lmole sol l e ine zei tnahe Bereits te l lung
von Erythrozytenkonzentraten gewährle is tet se in.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
41
Konsensbasier te Empfehlung 1.E7
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Nach Therapie e iner Part ialmole sol l bei rhesus -negat iver Pat ient in e ine
Ant i-D-Prophylaxe gegeben werden.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E8
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Nach Diagnose e iner Part ia lmole sol l aufgrund des Ris ikos der Entwick lung
e iner persis t ierenden GTD (0,5 -2%) e ine sequenzie l le wöchent l iche hCG -
Kontrol le b is zur Negat iv i tät , d.h. mindestens zwei aufe inander fo lgende
negat ive hCG-Werte, durchgeführ t werden.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E9
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei pers is t ierenden hCG-W erten nach Kürettage und Diagnose einer
Part ia lmole kann zur Vermeidung e iner Chemotherapie zunächst e ine Re -
Kürettage unter sonographischer Kontro l le erfo lgen. Nach Re -Küret tage mit
erneuter Diagnose e iner Part ialmole sol len neuer l ich wöchentl iche hCG -
Kontrol len b is zur Negativ i tä t, d.h. mindestens 2 aufe inander fo lgende
negat ive hCG-Werte, er fo lgen.
Die Empfehlung zur Durchführung e iner Saugkürettage bas iert auf der Annahme, dass
d ie Saugküret tage gegenüber der Verwendung von metal l ischen scharfen oder
stumpfen Küret ten e ine ger ingere Morbid i tät aufweis t. Dies ist jedoch für die GTD
nicht durch vergle ichende Studien belegt . Al lerdings war in e iner Cochrane -
Metaanalyse von zwei randomisier ten Studien an 550 Frauen mit Abor tus incompletus
d ie Saugküret tage der herkömmlichen Küret tage bzgl . Blutver lust , Schmerzempf inden
und Operat ionsdauer s ignif ikant über legen [46], sodass ein Vor te i l der Saugcurettage
im Fal le e iner GTD extrapol ier t werden kann. Da bei e iner GTD wie z.B. der
Blasenmole e in aufgelockerter und daher besonders vulnerabler Uter us vor l iegt, is t
d ie Empfehlung zur Verwendung einer Saugkürettage vertretbar.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
42
Bei hCG-Negat iv i tät und Vor l iegen von mindestens zwei aufe inanderfo lgenden
negat iven hCG-Best immungen beträgt d ie Wahrschein l ichkeit einer postmolaren
Trophoblastpers is tenz weniger a ls 1:3000 [47]. Coyle et al . empfehlen dennoch nach
retrospekt iver Analyse a l ler Pat ient innen des Char ing Cross Trophoblast Disease
Center von 1980 bis 2009 bei Pat ient innen m it Part ia lmole e ine zusätzl iche e inmal ige
Ur in-hCG-Messung 4 Wochen nach Normal is ierung des Serum -hCG [48].
Pezeshk i et a l. konnten in e iner retrospekt iven Kohor tenstudie an 544 Frauen mit
hCG-Pers istenz nach operat iver Molentherapie zeigen, dass nach e iner zwei ten
Kürettage bei 368/544 (68%) Frauen keine Chemotherapie notwendig war [49] .
Bezügl ich der Kr i ter ien für d ie Diagnose einer persis t ier enden GTD (postmolare
Trophoblastpers is tenz) nach Par t ia lmole und der wei teren Vorgangsweise s iehe
Kapi te l 1.6.2.
1.6.2 Blasenmole (komplette Mole)
Zytogenetisch lässt s ich bei der Blasenmole in der Mehrzahl der Fäl le e in 46,XX -
Chromosomensatz nachweisen [42]. Eine Eizel le mit n icht ef fek t ivem Genom wird
durch e in haplo ides Spermium befruchtet , das väter l iche Genom wird verdoppel t
(androgenet ischer Ursprung).
Eine Sonderform der Blasenmole is t d ie famil iäre, wiederh ol te, komplet te Mole [50].
Im Gegensatz zum androgenet ischen Ursprung der kompletten Mole is t d iese in der
Regel b iparentalen Ursprungs mit e inem Gendefekt auf Chromosom 19q13.4. In
betrof fenen Fami l ien s ind d ie meis ten Schwangerschaf ten komplet te Molen. In e iner
Studie von 152 Schwangerschaf ten von Frauen betrof fener Fami l ien mit famil iärer,
wiederholter , komplet ter Mole waren 113 (74%) Sch wangerschaf ten komplet te Molen
[51] . Famil iäre b iparenta le Blasenmolen weisen e ine NLRP7- oder KHDC3L-Mutat ion
auf und lassen sich of t nur mit te ls immunhis tochemischer und/oder
molekularpathologischer Analysen ver i f izieren [52] .
1.6.2.1 Diagnost ik
Sonographisch zeigt s ich e in vergrößerter Uterus mit zyst ischen Strukturen ohne
Feta lanlage. Die hCG-Werte im Serum bzw. Ur in s ind meis t deut l ich erhöht , was e ine
Hyperemesis, e ine Hyper thyreose oder Symptome einer Präek lampsie hervorrufen
kann. In ca. 30% der Fäl le treten Thekalute inzysten im Ovar auf .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
43
1.6.2.2 Pathomorphologie
Konsensbasier tes Statement 1.S5
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die sogenannte , f rühe‘ Blasenmole ist e ine durch den zunehmenden Einsatz
der Sonographie zumeist um die 10. SSW diagnost izier te Molenform und
entspr icht b io logisch e iner Blasenmole.
Die Plazenta ist vergrößert und von traubenförmig angeordneten Zot tenblasen
durchsetzt . Histo logische Merkmale der Blasenmole s ind hydropisch vergrößer te,
b las ig aufgetr iebene Chor ionzot ten mit einem tei lweise erhal tenen, schmalen,
subtrophoblastären Bindegewebssaum, in dem sich gelegent l ich n icht - lumenbi ldende
Gefäße nachweisen lassen, avaskuläres, zel larmes Stroma, intraepi thel ia le
Mikrozysten sowie e ine apolare, sehr var iable, meis t stark ausgeprägte
Trophoblasthyperplas ie des Zyto - und Synzyt iot rophoblasten mit Polymorphie unter
Ausbi ldung intraepi thel ia ler Mikrozysten.
Durch den vermehrten Einsatz der Transvaginalsonographie wird d ie Blasenmole of t in
e inem f rühen Entwick lungszustand d iagnost izier t , wobei s ich das beschr iebene
morphologische Bild der kompletten Mole of tmals noch n icht völ l ig herausgebi ldet hat
(sog. ear ly complete mole; [53] ) , was zu d iagnost ischen Problemen führen kann [54] .
Daher sol l ten dem/r Pathologen/in der k l in ische Verdacht auf e ine Molengravid ität und
ggf . bekannte hCG-W erte mitgete i l t werden.
1.6.2.3 Therapie und Nachsorge
Konsensbasier tes Statement 1.S6
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Ziel der Therapie der Blasenmole ist d ie vol ls tändige Ent leerung von
Trophoblastmater ia l aus dem Cavum uter i .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
44
Konsensbasier te Empfehlung 1.E10
Expertenkonsens Konsensusstärke +
Zur Entleerung von Trophoblastmater ia l aus dem Cavum uter i so l l e ine
Saugcurettage unter sonographischer Kontro l le durchgeführ t werden .
Konsensbasier te Empfehlung 1.E11
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Im Rahmen der Kürettage e iner Blasenmole sol l e ine zei tnahe Bereits te l lung
von Erythrozytenkonzentraten gewährle is tet se in.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E12
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Aufgrund des aufgelockerten Uterus besteht e ine erhöhte Perforat ions - und
Blutungsgefahr .
Im Falle stärkerer Blutungen können Uterotonika e ingesetzt werden.
Die Hysterektomie sol l nur bei lebensbedrohl ichen Blutungen erfo lgen.
Konsensbasier tes Statement 1.S7
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Im Fal le e iner Blasenmole is t keine Ant i -D-Prophylaxe notwendig, da das
Rhesus-Ant igen D nicht expr imier t wird.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E13
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Fal ls innerhalb von 72 Stunden kein h isto logischer Befund mit der def in i t iven
Diagnose e iner Blasenmole vor l iegt, so l l bei Rhesus -negat iver Pat ient in e ine
Ant i-D-Prophylaxe durchgeführt werden.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
45
Konsensbasier te Empfehlung 1.E14
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Nach Kürettage e iner Blasenmole sol len wöchent l iche hCG-Kontrol len
erfo lgen.
Ab dem Erre ichen negat iver hCG -W erte (zumindest zwei konsekut ive
negat ive hCG-Best immungen) sol len wei tere monat l iche Kontro l len für
zumindest 6 Monate nach der Kürettage erfo lgen.
Für d iesen Zei traum sol l e ine hormon el le Kontrazeption erfo lgen. Orale
Kombinat ionspräparate können verwendet werden.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E15
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Im Fal l pers ist ierender hCG-Werte kann e ine Re-Küret tage noch in utero
verbl iebenes Trophoblastgewebe entfernen und so bei e inem Tei l der
Pat ient innen eine Chemotherapie vermeiden.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E16
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Eine prophylak t ische Chemotherapie bei abfa l lenden oder negativen hCG -
Werten nach Kürettage e iner Blasenmole sol l n icht durchgeführt werden.
Konsensbasier tes Statement 1.S8
Expertenkonsens Konsensusstärke +
Für d ie Diagnose einer persis t ierenden vi l lösen GTD (postmolare
Trophoblastpers is tenz) gelten fo lgende Kr iter ien (Tabel le 14) :
1. Vier oder mehr konsekutive hCG-Werte mit einer Plateaubi ldung (zur
Def in i t ion des Begr if fs ,Plateau‘ s iehe Kapite l 1.5) oder
2. Anst ieg der hCG-W erte (zur Def in i t ion des Begr if fs ,Anst ieg‘ s iehe
Kapi te l 1.5) bei 2 konsekut iven Messungen (Tag 0 und 7) oder
3. Pers ist ierende hCG-Werte über 6 Monate
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
46
Konsensbasier te Empfehlung 1.E17
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Sind d ie Kr iter ien e iner pers is t ierenden vi l lösen GTD erfü l l t , so l len zum
Nachweis bzw. Ausschluss von Metastasen neben einer gynäkologischen
Inspekt ions- und Palpat ionsuntersuchung folgende bi ldgebenden
Untersuchungen durchgeführt werden: CT des Thorax und des Abdomens,
Transvaginalsonographie, MRT des Gehirns.
Bei Verdacht auf Metastasen in der o.g. Bi ldgebung kann e ine FDG -PET/CT-
Untersuchung durchgeführt werden.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E18
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei Diagnose e iner pers ist ierenden vi l lösen GTD sol l (mit Ausnahme der
Mögl ichkei t e iner Re-Kürettage) e ine Chemotherapie durchgeführ t werden.
Ob ein Prostaglandin-Pr iming d ie Prognose in Bezug auf das Ris iko der Entwick lung
e iner nachfo lgenden GTN beeinf lusst , is t unk lar . In einer Fal l -Kontro l l -Studie an 291
Pat ient innen war ein Prostaglandin -Pr iming nicht mit e inem erhöhten Ris iko für e ine
nachfo lgende GTN und Chemotherapie assozi ier t [55]. Eine medikamentöse
Evakuierung des Uterus is t eventuel l m it einem erhöhten Ris iko für e ine nachfo lgende
GTN und Chemotherapie assozi ier t [56,57].
Ein Vorte i l ora ler Kontrazept iva gegenüber anderen Verhütungsmethoden besteht in
der Unterdrückung der endogenen Produkt ion von lutein is ierendem Hormon (LH) , das
mit dem Nachweis niedr iger hCG-Spiegel interfer ieren kann [58] . Sowohl
Kombinat ionspräparate a ls auch re ine Gestagen -Präparate können sicher angewandt
werden [59] . Auch bei noch erhöhtem hCG-Serum-Spiegel kann e ine ora le hormonale
Kontrazept ion ohne Ris iko für den Krankheitsver lauf angewandt werden [60] .
Prädik t iv für d ie Entwick lung einer postmolaren Trophoblastpers istenz ist die
Abfa l lgeschwindigkei t von hCG nach der Küret tage. In einer retrospe kt iven
Kohor tenstudie von 260 Patient innen mit Blasenmole waren der erste und der zwei te
wöchent l iche hCG-W ert nach Kürettage d ie einzigen Parameter mit prädik t ivem Wert
für e ine postmolare Trophoblastpers is tenz [61] . Die Autoren errechneten e inen
opt imalen cut of f -Wert von 6288 IU/ l für den ersten und 801 IU/ l für den zwei ten hCG -
Wert.
Nachstehend die Kr i ter ien, bei deren Vor l iegen e ine Re -Küret tage zur Vermeidung
e iner Chemotherapie durchgeführt werden kann:
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
47
Vier oder mehr konsekutive hCG-W erte mit e iner Plateaubi ldung (zur Def in i t ion
des Begr if fs ,Plateau‘ s iehe Kapite l 1.5) oder
Anst ieg der hCG-W erte gegenüber dem jeweil igen Vorwer t bei 2 konsekut iven
Messungen (Tag 0 und 7) (zur Def in i t ion des Begr if fs ,Anst ieg‘ s iehe Kapite l
1.5) oder
pers is t ierende hCG-Werte über 6 Monate nach Ausräumung einer Blasenmole
sowie
keine durch Bi ldgebung nachgewiesenen Fernmetastasen
Pezeshk i et a l. konnten in e iner retrospekt iven Kohor tenstudie an 544 Frauen mit
hCG-Pers istenz nach operat iver Therapie zeigen, dass nach e iner zweiten Küret tage
bei 368/544 (68%) Frauen keine Chemotherapie notwendig war [49]. Prädik t iv für den
Erfo lg der zwei ten Küret tage war e in hCG-Wert <1500 IU/ l . Andere Autoren konnten
d iesen hCG-W ert in prospekt iven Studien mit k le ineren Fal lzahlen n icht
nachvollziehen. In e iner prospekt iven Phase I I -Studie konnte durch d ie Re-Kürettage
unabhängig von der Höhe des hCG-W erts bei 24/40 Pat ient innen (40%) d ie
Chemotherapie vermieden werden [62]. Ayato l lahi et a l. gelang d ies bei 13/26
Pat ient innen [63] . Diese Autoren er rechneten e inen hCG-Wert von 1983 U/ l a ls
opt imalen Prädik tor für e ine erfo lgre iche Re -Kürettage.
Wang et a l. konnten in e iner Cochrane-Analyse zur prophylakt ischen Chemotherapie
nach Küret tage e iner Blasenmole nur eine Studie von ansprechender methodischer
Qual i tä t f inden [64]. Die Nachte i le überwogen den therapeut ischen Ef fek t e iner
prophylakt ischen Chemotherapie durch d ie therapiebedingte Toxizi tät und das
Auf treten e iner rascheren Chemotherapie -Resistenz im Fal le e ines Rezid ivs.
Die Häuf igkeit e iner Trophoblastpers is tenz nach kompletter Blasenmole wird in der
L iteratur mit 19% bis 23% angegeben [65]. Im Falle der Detekt ion von
Lungenmetastasen besteht e in erhöhtes Ris iko für s imul tane Hirnmetastasen [37].
Insgesamt s ind Hirnmetastasen bei Pat ient innen mit GTD al lerd ings mit led ig l ich 222
in der Li teratur dokument ier ten Fäl len selten [66].
Der Sel tenheit der Tumorent i tä t geschuldet , is t d ie Datenlage für a l le
schni t tb i ldgebenden Verfahren bei pers is t ierenden GTD nach Blasenmole oder
Part ia lmole e ingeschränkt. Es ex is t ieren led ig l ich zwei retrospekt ive Studien [67,68]
mit 11 bzw. 14 Patient innen mit GTD sowie e ine aktuel lere Arbei t mit 41 Pat ie nt innen
[69] . In d ieser Arbeit wird der Einsatz der FDG -PET-CT-Untersuchung bei Verdacht
auf Metastas ierung empfohlen. Mangil i et a l. sehen in e iner systemat ischen
L iteraturanalyse von 1996 b is 2015 im pr imären Staging keinen Zugewinn durch das
FDG-PET-CT im Vergleich zum herkömmlichen CT hinsicht l ich der Sens i t ivi tät der
Detekt ion von Fernmetastasen, sehr wohl aber h insicht l ich der Spezif i tä t und in
d iesem Sinne e inen potenzie l len d iagnost ischen Me hrwert bei der Ver laufsbeurte i lung
von Metastasen unter e iner Chemotherapie. Hier is t d ie Dif ferenzierung zwischen
akt iven und inakt iven Läs ionen durch das FDG -PET-CT besser mögl ich [70] .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
48
a) Low-Risk-Fälle
Konsensbasier te Empfehlung 1.E19
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Mit te l der Wahl für Low-Risk-Fäl le (F IGO-Score <7; s iehe auch Tabel le 12)
is t Methotrexat 50mg i.m. jewei ls an den Tagen d 1,3,5,7 und Folsäure 15mg
p.o. jewei ls an den Tagen d 2,4,6,8 (s iehe auch Tabel le 15). Bei Entwick lung
e iner Methotrexat-Res istenz (Anst ieg oder Plateaubildung der hCG -Werte –
Def in i t ion s iehe Kapi te l 1.5) sol l e ine Actinomycin D -Therapie (1.25 mg/m2
q 2 Wochen) oder e ine Polychemotherapie nach dem EMA/CO -Schema
durchgeführ t werden (Tabel len 15 und 16).
Konsensbasier te Empfehlung 1.E20
Expertenkonsens Konsensusstärke +
Für d ie Diagnose e iner Methotrexat -Resistenz sol len fo lgende Kr iter ien
angewandt werden:
Vier oder mehr konsekut ive hCG-W erte mit e iner Plateaubi ldung
Zur Def in it ion des Begr if fes ,Plateau‘ s iehe Kapi te l 1.5) oder
Anst ieg der hCG-Werte (Zur Def in it ion des Begr if fs ,Anst ieg‘ s iehe
Kapite l 1.5)
Konsensbasier te Empfehlung 1.E21
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Im Fal le e iner Mono-Chemotherapie sol len bei negat ivem hCG ( i .e.
zumindest drei konsekut ive wöchent l iche negat ive hCG-Best immungen) noch
3 konsol idierende Zyk len erfo lgen.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
49
Konsensbasier te Empfehlung 1.E22
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bleiben die hCG-Werte nach Abschluss der Chemotherapie negat iv
(zumindest dre i konsekut ive wöchent l iche negat ive hCG -Best immungen) ,
so l len wei tere monat l iche hCG-Kontro l len für e in Jahr erfo lgen.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E23
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Bei Auf treten e iner Chemotherapie -Res istenz sol l zur Metastasensuche ein
Re-Staging mit te ls gynäkologischer Inspekt ions - und Tastuntersuchung,
Transvaginalsonographie, CT des Thorax und des Abdomens und MRT des
Gehirns erfolgen.
Bei Verdacht auf Metastasen in der o.g. Bi ldgebung kann e ine FDG-PET/CT-
Untersuchung durchgeführt werden.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E24
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Bei Versagen beider Mono-Chemotherapie-Schemata (MTX und Act inomycin
D) sol l e ine Polychemotherapie nach dem EMA-CO-Schema eingesetzt
werden (s iehe Tabel le 16). Eine Polychemotherapie nach dem EMA-CO-
Schema ist auch bei Versagen berei ts e iner d ieser beiden Mono-
Chemotherapie-Schemata bei e inem FIGO Score >7 im Re -Staging mögl ich.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E25
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Bei Versagen einer EMA-CO-Therapie sol len plat inhal t ige Schemata (BEP/
/Carboplat in-Pac l i taxel/TP-TE/EMA-EP) e ingesetzt werden (s iehe Tabel le
16) .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
50
Welche Mono-Chemotherapie zu präfer ieren ist , wird d ie b is lang noch n icht
publ izier te, prospekt iv-randomisier te Studie GOG 275 k lären, d ie MTX und
Act inomycin D in den o.g. Dos ierungen direk t verg le icht . Osborne et a l . verg l ichen
e ine n iedr ig dos ier te (und daher wahrschein l ich unterdos ier te) MTX -Therapie mit 30
mg/m2 wöchent l ich mit Act inomycin D 1.25 mg/m
2 q 2 W ochen in e iner prospekt iv-
randomisier ten Studie. In dieser Studie zeigte s ich e in Vorte i l für Act inomycin D im
pr imären Ansprechen (70% vs. 53%) bei höherer Tox izi tät der Act inomycin D -Therapie
(Nausea, Vomitus, Alopezie, gastro intest inale Tox izi tät) . Bei jewei ls e inem Rezid iv
pro Studienarm lag das Gesamtüber leben in beiden Armen bei 100%. Die
Therapiedauer bis zur Remiss ion war im MTX -Arm länger [71].
Bzgl . der MTX-Therapie ist ein 8-Tages-Schema wahrschein l ich e inem wöchent l ichen
Schema über legen. Retrospekt ive Daten aus dem New Eng land Trophoblast Register
mit grossen Pat ientenzahlen zeigen, dass die pr imäre Ansprechrate des 8 -Tage-
Schemas (50mg i.m. d 1,3,5,7 und Folsäure 15mg p.o. d 2,4,6,8) höher l iegt a ls d ie
des wöchentl ichen Ein -Tages-Protokol ls (84% vs. 62%) [72].
Yarandi et a l. publ izier ten eine wei tere prospekt iv - randomis ierte Studie mit k le iner
Fal lzahl (n=62), in der das o.g. Act inomycin D-Therapieschema gegenüber e inem
MTX-Schema über 5 Tage im pr imären Ansprechen äquief fek t iv war (80% versus
78%). Ausserdem war nach pr imärem MTX-Versagen die Ansprechrate e iner
Act inomycin D-Therapie ebenso hoch (16.7% bezogen auf d ie Grundgesamtheit ) wie
das Ansprechen einer MTX-Therapie nach pr imärem Act inomycin D-Versagen (15.6%
bezogen auf d ie Grundgesamtheit ) [73] . Ähnl iche Ergebnisse werden aus
retrospekt iven Analysen mit e inem 5 -Tage-MTX-Schema im Vergle ich zu Act inomycin
D a l le 2 Wochen ber ichtet [74] .
Eine Hysterektomie kann bei Low r isk -Fäl len in Ausnahmefäl len nach abgeschlossener
Famil ienplanung alternat iv zu e iner Chemotherapie durchgeführt werden. Die
Häuf igkei t der postoperat iven hCG –Normal is ierung ist mit der e iner Chemotherapie
vergle ichbar. Bolze et al . ber ichten in e iner retrospekt iven Analyse von 74 low r isk -
Fäl len (FIGO-Score <7) von einer Heilungsrate von 82% nach a l le in iger Hysterektomie
ohne Chemotherapie [75] . Ein ungünst iger Prognosefaktor war e in FIGO -Score von 5
oder 6 oder e in durch d ie Kürettage h is to logisch gesichertes Chor ionkarzinom.
Taylor et a l. dokument ier ten spontane Normalis ierungen des hCG -W ertes innerha lb
von 6 Monaten nach der ers ten Kürettage e iner GTN nach Blasenmole ohne
Chemotherapie bei 30/35 Patient innen, d ie e inen postoperat iv fal lenden hCG -Wert
aufwiesen [76] .
Die Kr iter ien der MTX-Resis tenz wurden empir isch etabl ier t . Eine formale Evalu ierung
bzgl . Sens it iv i tät und Spezi f i tät im Rahmen von k l in is chen Studien wurde bas ierend
auf der d ieser Lei t l in ie zugrundegelegten L iteratursuche n icht ident i f izier t . Die
vor l iegenden Kr i ter ien zur Diagnose e iner MTX -Resis tenz or ient ieren s ich an dem
Vorgehen des Gestat ional Trophoblast ic Disease Centre am Imper ial Col lege/Charing
Cross Hospita l in London [77] .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
51
In e iner retrospekt iven Analyse von 358 Frauen mit low -r isk GTD, d ie mit MTX
behandelt wurden, entwickel ten 64 Frauen eine MTX -Resistenz [78] . Die Höhe des
hCG-W ertes war e in Prädik tor für d ie Entwick lung e iner MTX -Resis tenz. Bei MTX-
res istenten Pat ient innen ber ichten Chapman-Davis et a l. von e iner 75%- igen
Ansprechrate auf AD (48/64) . Al le rest l ichen 16 Pat ient innen sprachen auf eine
Polychemotherapie an.
Die W ahl zwischen Act inomycin D a ls Mono -Chemotherapie und EMA-CO im Falle
e iner MTX-Resis tenz r ichtet s ich nach dem FIGO -Score, der im Rahmen des Re-
Stagings erhoben wird. W elcher und ob e in oberer Grenzwer t des hCG im Serum zur
Entscheidung für oder gegen eine Mono -Chemotherapie heranzuziehen ist , wird
kontrovers d iskut ier t . Sit a-Lumsden et al . ber ichten von einem hCG-Grenzwer t von
300 IU/L, unter dem die Patient innen mit AD, darüb er mit EMA-CO behandelt wurden
[77] . Growdon et a l. ber ichten in e iner Ser ie von 45 Frauen mit MTX -resistenter GTD
von e iner 93%-igen Remissionsrate auf e ine AD-Therapie im Fal l e ines hCG-W ertes
<600 IU/L [79] . In einer persönl ichen Mit te i lung ber ichtete M. Seck l vom Gestat ional
Trophoblast ic Disease Centre am Imper ia l College/Char ing Cross Hospita l in London,
dass dor t se it 2012 der obere hCG-Grenzwert für e ine Zweit l in ientherapie mit AD auf
1000 IU/L hochgesetzt wurde. Von 2012 bis 2015 wurden in London mit d ieser
Vorgangsweise keine Todesfä l le registr ier t [80]. Yarandi et a l . und Uber t i e t a l. geben
keinen hCG-Grenzwer t an, sondern or ient ieren s ich a l lein am FIGO -Score, der nach
dem Re-Staging bei MTX-Resis tenz erhoben wurde [73,74]. Z ie l d ieser Vorgangsweise
war es, mögl ichst v ie len Frauen d ie Morbid ität der EMA -CO-Therapie zu ersparen.
In e inem retrospekt iven Vergle ich von zwei versus dre i MTX -Konsol id ierungszyk len
nach Abfal l der hCG-Werte unter den Referenzbereich bei 351 hol ländischen und 600
br i t ischen Pat ient innen mit postmolarer Trophoblastpers istenz betrugen d ie
Chemotherapie-Res is tenzraten 8,4% im Falle von zwei Konsol id ierungszyk len und 4%
im Fal le von dre i Konsolid ierungszyk len [81].
Eine FDG-PET/CT-Untersuchung kann zur d if ferenzia ld iagnost ischen Klärung
f ragl icher im Rahmen des Re-Stagings erhobener Befunde bzw. zur Beurte i lung der
Restv ita l i tät von Tumormanifes tat ionen s innvol l sein [70].
In e iner retrospekt iven Studie wurden 8 Pat ient innen mit Therapie -Res is tenz auf EMA-
CO oder EMA-EP hins icht l ich der Ef fek t ivi tät einer Folgetherapie mit Carboplat in AUC
6 und Pac l i taxel 175 mg/m2 – q 3 W ochen untersucht . Bei 6 von 8 Pat ient innen (75%)
kam es zum Ansprechen, bei 5/8 zur e iner Komplet tremiss ion [82] .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
52
b) High-Risk-Fälle
Konsensbasier te Empfehlung 1.E26
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei High-Risk-Fäl len (FIGO-Score ≥7; Tabelle 12) sol l e ine Chemotherapie
nach dem EMA-CO-Schema erfo lgen (Tabel le 16).
Konsensbasier tes Statement 1.S9
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Eine Indukt ionschemotherapie mit 1 b is 3 Zyk len Etopos id 100 mg/m2 d1,2
und Cisplat in 20 mg/m2 d1,2 q7 kann bei Hochr is iko -Patient innen mit FIGO-
Score >12 f rühe (<4 Wochen nach Therapiebeginn) hämorrhagiebedingte
Todesfä l le reduzieren.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E27
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Während e iner Polychemotherapie nach dem EMA-CO-Schema sol l vor jedem
Zyk lus e ine hCG-Kontro l le durchgeführt werden. Bei Plateau oder Anst ieg
sol l e ine Umstel lung auf e ine Chemotherapie nach dem EMA -EP oder BEP-
Schema erfo lgen (Tabel le 16). Al ternat iv kommen das TP-TE-Schema und
das Carboplat in-Pac l i taxel-Schema in Betracht .
Konsensbasier te Empfehlung 1.E28
Expertenkonsens Konsensusstärke +
Die Chemotherapie sol l b is zum Erre ichen negat iver hCG-Werte (zumindest
dre i konsekut ive wöchentl iche negat ive hCG -Bestimmungen) for tgeführ t
werden. Eine inkomplet te Chemotherapie erhöht das Ris iko e iner
Therapieres is tenz.
Nach Erre ichen negat iver hCG-W erte sol l ten b is zu dre i zusätzl iche EMA-CO
Chemotherapiezyk len zur Konsolid ierung durchgeführt werden. Im Fal le e iner
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
53
BEP-Chemotherapie werden Konsol id ierungszyk len n icht empfohlen.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E29
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei Auf treten e iner Chemotherapie -Res istenz sol l zur Metastasensuche ein
Re-Staging mit te ls gynäkologischer Inspekt ions - und Tastuntersuchung,
Transvaginalsonographie, CT des Thorax und des Abdomens, MRI des
Gehirns erfo lgen. Bei Verdacht auf Metastasen in der o.g. Bi ldgebung sol l te
e ine FDG-PET/CT-Untersuchung durchgeführt werden.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E30
Expertenkonsens Konsensusstärke +
Bleiben d ie hCG-W erte nach Abschluss der Therapie negat iv (zumindest dre i
konsekut ive wöchent l iche negat ive hCG-Best immungen), so l len wei tere
monat l iche hCG-Kontro l len für e in Jahr erfolgen.
Für d iesen Zei traum sol l eine ora le hormonel le Kontrazept ion erfo lgen.
Orale Kombinat ionspräparate oder Gestagen-Präparate können verwendet
werden.
In e iner retrospekt iven Vergle ichsstudie von 291 Pat ient innen mit Hochr is iko -GTD,
konnte durch e ine Indukt ionschemotherapie mit Etopos id/Cisplat in mit nachfo lgender
Chemotherapie nach dem EMA-CO-Schema die Rate an f rühen Todesfä l len von 7%
(11/151) auf 0.7% (1/140) gesenkt werden [83] .
Das EMA-CO-Schema ist in der h igh r isk -Situat ion e iner Monotherapie oder dem MAC-
Schema über legen. In e iner retrospekt iven Analyse von 17 Pat ient innen mit
Lebermetastasierung bei GTD betrug das Ansprechen auf EMA -CO 82%, das
Ansprechen auf MAC, MTX oder AD ledig l ich 17% [84] .
Hingegen s ind das EMA-CO-Schema und Cisplat in -basier te Schemata a ls
Ers t l in ientherapie in der h igh r isk -Situat ion bzw. a ls Zwei t l in ientherapie nach MTX -
Resis tenz a ls äquief fek t iv zu betrachten, weisen jedoch unterschiedl iche
Nebenwirkungsprof i le auf . In e inem Vergle ich von 103 Pat ient innen, d ie mit EMA -CO
behandelt wurden und 83 Pat ient innen, d ie mit einem EMACP -Schema (Etopos id,
MTX, Cyc lophosphamid, AD, Cisplat in) beha ndelt wurden, waren d ie Remissionsraten
vergle ichbar (EMA-CO: 85%; EMACP: 92%), Pat ient innen mit EMACP benöt igten aber
weniger Therapiezyk len. Fieber, Nausea, Diarrhoe und renale Toxizi tät traten unter
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
54
EMACP häuf iger auf a ls bei Pat ient innen mit EMA-CO. Anämie, Neurotox izi tä t und
hepat ische Tox izi tät waren h ingegen bei Pat ient innen mit EMA -CO stärker ausgeprägt
[85] .
Bei Anwendung des BEP-Schemas muss beachtet werden, dass Bleomycin eine
pulmonale Toxizi tät aufweis t [86], sodass e ine kumulat ive Höchstdos is von 300 mg
nicht überschr i t ten werden sol l te . Is t d iese Höchstdosis erre ich t, er fo lgt e ine
For tsetzung des Schemas ohne Bleomycin.
Eine FDG-PET/CT-Untersuchung kann im Falle e iner Chemotherapieres istenz
h i l f reiche Informat ionen zur Restv ita l i tä t von Tumormanifes tat ionen nach
Chemotherapie l iefern [70] . In e iner Studie wurden 2 von 7 Pat ient innen mit
Chemotherapie-res istenter GTD geheil t , nachdem FDG-PET/CT-pos it ive Herde
entfernt und d ie FDG-PET/CT-negat iven (und daher wahrschein l ich avita len) Herde
belassen wurden [69]. Ähnl iches f indet s ich in e iner wei teren Arbei t , in der bei 2 von 4
Pat ient innen FDG-PET/CT-negative Herde belassen wurden [68].
1.6.3 Invasive Mole
A. Eber t, J. Einenkel
Die invasive Mole is t durch den Nachweis von Chor ionzot ten mit der Morphologie
e iner Blasenmole innerhalb des Myometr iums bzw. in Lymph - oder Blutgefäßen oder
seltener nach vaskulärer Verschleppung in extrauter ine Lokal isa t ionen wie Vagina und
Lunge def in ier t .
1.6.3.1 Diagnost ik
Konsensbasier te Empfehlung 1.E31
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Ein Staging sol l m it te ls CT -Thorax, CT-Abdomen, Schädel-MRT,
Transvaginalsonographie, und gynäkologischer Inspekt ions - und
Palpat ionsuntersuchung erfo lgen.
Bei Verdacht auf Metastasen in der o.g. Bi ldgebung kann e ine FDG-PET/CT-
Untersuchung durchgeführt werden.
Kl in isch manifest ier t s ich d ie invasive Mole in der Regel durch pers is t ierende oder
ansteigende hCG-Werte. Sie lässt s ich vaginalsonographisch durch den Nachweis von
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
55
Einblutungen bzw. echodichte Bezirke im Myometr ium vermuten. Zusätzl ich können
Thekalute in-Zysten auf treten.
1.6.3.2 Pathomorphologie
Histomorphologisch lässt s ich e ine invas ive Mole im Al lgemeinen nur am
Hysterektomiepräparat d iagnost izieren, in Ausnahmefäl len auch am Abradat.
1.6.3.3 Therapie und Nachsorge
Konsensbasier te Empfehlung 1.E32
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Im Fal le e iner invas iven Mole sol l eine Chemotherapie durchgeführt werden.
Mit te l der Wahl für Low-Risk-Fäl le (F IGO-Score <7; Tabel le 12) is t
Methotrexat 50mg i.m. d 1,3,5,7 und Folsäure 15mg p.o. d 2,4,6 (s iehe
Tabel le 15) . Bei High-Risk-Fäl len (F IGO-Score ≥7; Tabel le 12) sol l e ine
Chemotherapie nach dem EMA-CO -Schema erfo lgen (s iehe Tabel le 16).
Bei Z. n. Hysterektomie und low-r isk -Si tuat ion kann auf e ine Chemotherapie
verzichtet werden.
Konsensbasier tes Statement 1.S10
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die hCG-Kontro l len während und nach der Therapie erfo lgen entsprechend
dem Vorgehen bei Blasenmole (s iehe 1.6.2) .
In der L iteratur wurde auch von e inem erfolgre ichen organerhal tenden Vorgehen unter
Verzicht auf e ine Chemotherapie ber ichtet. Kumar et a l . behandelten e ine Pat ient in
mit perfor ier ter invasiver Mole und Hämatoper itoneum mitte ls Kürettage und
Kei lexzis ion. Eine Chemotherapie wurde n icht verabreicht. Die hCG -W erte f ie len
spontan. Während e iner Nachbeobachtungszeit von 2 J ahren kam es zu keinem
Rezid iv [87] .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
56
1.7 Immunhistochemische und molekularpathologische Zusatzuntersuchungen villöser GTD
L.-C. Horn
Im Gegensatz zur Par t ialmole weis t d ie Blasenmole e inen d ip lo iden Chromosomensatz
mit ausschl ießl ich väter l icher Kern -DNA und mütter l icher mitochondr ia ler DNA (sog.
paternal impr int ing) auf . Das hat e ine d if ferent e Express ion best immter Genprodukte
(z.B. p57KIP2, oder PHLDA2) zur Folge [88,89]. Neben der in der Regel aufwendigen
Plo id iebest immung mit te ls DNA-Zytometr ie oder der FISH-Analyse, kann e ine p57K I P 2
-
Immunhistochemie auch bei der Dif ferent iald iagnose e iner ( f rühen) Blasenmole
h i l f reich sein. Nahezu a l le Blasenmolen zeigen e ine negat ive Reakt ion für p57K I P 2
der
v i l lösen Stromazel len und des Zytotrophoblasten (e inige wenige Zel len dürfen pos it iv
sein) , wohingegen die Part ia lmole oder d ip loide (hydropische) Abor te sowie W ind - und
Embryonalmolen und d ie mesenchymale Dysplas ie e ine nuk leäre Reakt ion in mehr a ls
25% der genannten Zel len aufweisen [88]. Als interne Pos i t ivkontrol le kann d ie
(mütter l iche) Dezidua genutzt werden, deren Kerne p57K I P 2
expr imieren [90] . Gleiches
g i l t für den interv i l lösen Trophoblasten (auch bei der Blasenmole) . Extrem sel ten s ind
p57K I P 2
-pos i t ive Blasenmolen. Das ist der Fal l , wenn s ie genetisches Mater ia l des
mütter l ichen Chromosoms 11 enthalten [91] , was jedoch e ine komplexe
Befruchtungsstörung voraussetzt . Problematisch kann d ie Interpretat ion der p57K I P 2
-
Immunhistochemie bei den sehr e l tenen androgenet ic/b iparenta l mosaic/chimeric
Blasenmolen sein. Morphologisch f indet s ich h ier ein Nebeneinander von
Chor ionzot ten mit und ohne trophoblatäre Hyperplasie. In den Zot ten ohne
Trophoblastzel lhyperplas ie f inde t s ich eine p57K I P 2
-Pos i t iv i tä t im vi l lösen
Zytotrophoblasten, wohingegen die Stromazel len negativ s ind. In den Zotten mit
Trophoblastzel lhyperplas ie s ind sowohl der v i l löse Zytotrophoblast a ls auch d ie
Stromazel len negat iv [92] .
Die methodisch recht aufwendige DNA-Flowzytometr ie kann in e inem Teil der Fäl le bei
der Unterscheidung zwischen PM und BM dif ferenzia ld iagnost isch h i l f r e ich sein [93].
Ver läss l iche Ergebnisse werden besonders bei der Analyse von Fr ischgewebe erzie l t .
Eine Unterscheidung zwischen BM, tr isomen und hydropischen Aborten sowie der
mesenchymalen Dysplasie ist a l lerd ings n icht mögl ich. Daher sol l te der p57K I P 2
-
Immunhistochemie der Vorzug gegeben werden [52,94] .
In normalen Plazenten wurde e ine s tarke PD -L1- Express ion im Synzyt io - und eine
mäßige im intermediären Trophoblasten nachgewiesen, wohingegen der
Zytotrophoblast vol ls tändig negat iv war [95]. Unter den GTD überwog der s tarke PD-
L1-Nachweis im Chor ionkarzinom und war in den vom intermediären
Trophoblastenabstammenden PSTT und ETT ger inger ausgeprägt [95]. Bolze et a l.
fanden bezügl ich der PD-L1-Express ion keine Unterschiede zwischen den e inzelnen
Ent i tären der GTD und keine Korre lat ion zum FIGO -Ris ikoscore sowie zum
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
57
Ansprechen auf e ine Chemotherapie. Einschränkend is t jedoch zu sagen, dass d ie
b isher untersuchte Fal lzahl ger i ng ist [96].
Der Einsatz der aus der Forens ik bekannten shor t tandem repeat -Genotypis ierung
kann zur Dif ferenzierung einer androgenet ische Dip lo id ie, d iandr is chen Tr ip lo id ie bzw.
b iparentalen Dip lo id ie hi l f re ich sein [97]. Nach gegenwärt igem Kenntniss tand spie l t
d ieses Verfahren jedoch in der Mehrzahl der Fäl le für d ie Diagnost ik und Therapie
v i l löser GTD keine Rol le, mit telf r is t ig is t jedoch, zumindest an Zentren, e ine
Ausweitung d ieser Methode zu erwar ten [94,98].
Die Bedeutung molekularer Marker, wie z.B. e ine Promotorhypermethyl ierung von
CDKN2A und CDKN7, CDH1 sowie ASPP1, der Nachweis e ines Y -Chromosoms, e ine
Überexpress ion von Her -2, EGFR und p53 sowie e ine verminderte Express ion von
nm23 ist für d ie Einschätzung des Ris ikopotenzia ls e iner BM bezügl ich der
Entwick lung einer pers ist ierenden GTD unk lar [99].
Aus molekularpathologischen Untersuchungen mit te ls shor t tandem repeat -Analyse
g ibt es Hinweise darauf , dass heterozygote (d isperme) BM mögl icherweise e in
höheres Ris iko für e ine pers is t ierende GTD aufweisen als homozygote (monsperme)
BM [94].
1.8 Nicht-villöse GTD
F. Thie l
Die n icht-v i l lösen GTD umfassen e ine Reihe von Trophoblasterkrankungen, deren
Diagnost ik n icht mit dem Nachweis fehld if ferenzier ter Chor ionzotten e inhergeht
[42,43,100]. Zu den n icht -v i l lösen GTD zählen der Plazentabettknoten (PSN), d ie
hyperplast ische Implantat ionsste l le (EPS), das Chor ionkarzinom, der Plazentabett -
Tumor (PSTT) und der epithelo ide Trophoblasttumor (ETT). Chor ionzot ten können
beim intraplazentaren und intramolaren Chor ionkarzinom sowie bei der EPS
vorkommen, stehen jedoch im Gegensatz zu den Zel len der verschiedenen
Trophoblastzel lpopulat ionen n icht d iagnost isch im Mit te lpunkt. Tabel le 17 zeigt
charakter is t ische k l in iko -pathologische Parameter zur Dif ferenzia ld iagnose der nicht -
v i l lösen GTD.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
58
1.8.1 Plazentabettknoten (Placental Site Nodule; PSN)
F. Thie l
Der Plazentabettknoten als noduläre Form bzw. der placental site plaque bei
plaqueartiger Morphologie sind tumorähnliche Läsionen des intermediären
Trophoblasten und stellen meist einen Zufallsbefund im Abradat oder
Hysterektomiepräparat dar.
1.8.1.1 Diagnost ik
In etwa 50% der Fälle ist der PSN mit dysfunktionellen Blutungen assoziiert [101]. Er
kann im Zusammenhang mit Aborten, Abruptiones, Terminschwangerschaften oder
Extrauteringraviditäten auftreten, wobei der Abstand zur vorangegangenen
Schwangerschaft variabel ist (bis >7 Jahre). Auch Fälle von PSN bei
postmenopausalen Frauen sind berichtet worden.
1.8.1.2 Pathomorphologie
Der PSN ist die Folge von retiniertem Trophoblastepithel im Bereich der
Implantationsstelle. Histologisch handelt es sich um polymorphe Zellen des
intermediären Trophoblasten, die keine Mitosen aufweisen und in dichtes, hyalinisiertes
Material eingelagert sind. Etwa 2/3 der PSN finden sich im unteren Uterinsegment
[101].
1.8.1.3 Therapie und Nachsorge
Konsensbasier tes Statement 1.S11
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Therapie der W ahl is t d ie Abras io, bei der in der Regel d ie Läs ion vol ls tändig
entfernt wird.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
59
Konsensbasier te Empfehlung 1.E33
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
PSN is t e ine benigne Erkrankung. Eine Nachkontro l le mit te ls hCG -
Best immung sol l nicht durchgeführ t werden.
Zum atypischen PSN (aPSN) wird auf das Kapite l ,Sonderfä l le ‘ (Kapi te l 2.2)
verwiesen.
1.8.2 Hyperplastische Implantationsstelle (Exaggerated Placental
Site; EPS)
F. Thie l
Die hyperplast ische Implantat ionsste l le oder EPS wurde in der ä lteren L iteratur a ls
synzyt ia le Endometr i t is bezeichnet und ste l l t e ine Hyperprol i ferat ion des
intermediären Trophoblasten im Bereich der p lazentaren Implantat ionsstel le dar. Die
Prävalenz der EPS unter Aborten des 1. Tr imenons der Schwangerschaf t wird mit
1,6% angegeben [102] .
1.8.2.1 Diagnost ik
Die EPS is t in der Regel ein Zufal lsbefund und kann nach Gebur ten, Abor ten,
Abrupt iones oder im Rahmen von Extrauter ingravidi täten auf t reten. Eine
makroskopisch s ichtbare Tumorbi ldung fehl t . Eine Kombinat ion mit der Blasenmole ist
häuf ig. Das erhöhte Ris iko für e ine Trophoblastpers is tenz geht in d iesem Fal l auf d ie
Trophoblastpro l i ferat ion der Blasenmole zurück [102].
Auch im Rahmen von post partum -Hysterektomien kann e in EPS diagnost izier t
werden. De Miguel et al . beschreiben z.B. 5 Fäl le von EPS in e iner Ser ie von 25
konsekut iven post partum -Hysterektomien [103].
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
60
1.8.2.2 Pathomorphologie
Konsensbasier te Empfehlung 1.E34
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Eine Chemotherapie sol l bei iso l ier ter EPS ohne Blasenmole n icht er fo lgen.
Postoperat ive hCG-Kontrol len sol len nur bei h inweisender Kl in ik wie z.B.
pers is t ierenden vaginalen Blutungen durchgeführt werden.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E35
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Wird eine EPS in Kombinat ion mit e iner Part ia lmole oder Blasenmole
d iagnost izier t , so l l d ie Nachsorge wie bei der Part ialmole bzw. Blasenmole
erfo lgen.
His tologisch is t d ie EPS gekennzeichnet durch e ine überschießende Prol i ferat ion des
Trophoblasten und das Nebeneinander von Chorionzot ten und einer
Trophoblastzel lprol i ferat ion, d ie das normale Plazentabet t im i t ier t , jedoch e ine
deutl ich geste iger te Zel lzahl , insbesondere an intermediärt rophoblastären
Riesenzel len aufweis t. Die EPS weis t mehrkernige Riesenzellen vom Typ des
intermediären Trophoblasten auf [93]. Immunhistochemisch zeigt s ich ein dem PSN
und PSTT ähnl iches Reakt ionsmuster , d er Ki-67-Labeling-Index l iegt um 1%. Sind
Ante i le des cavumnahen Myometr iums im Präparat erfasst, oder f indet s ich d ie EPS in
e inem Hysterektomipräparat , is t of t e ine über das normale Maß hinausgehende
myometrane Inf i l t rat ion nachweisbar [104] .
Insbesondere in Biopsien und Küret tage -Mater ia l kann d ie EPS als Chor ionkarzinom
oder PSTT fehl in terpret ier t werden [105,106]. Dif ferent ia ld iagnost isch können hier der
Nachweis/Ausschluß e iner tumorösen Läsion, d ie hCG -W erte im Serum und
immunhis tochemische Untersuchungen hi l f re ich sein. Zum gegenwärt igen Zei tpunkt
g ibt es keine molekularpathologischen Hinweise, dass die EPS eine d irek te
Vor läufer läs ion des PSTT ist [107].
Sol l ten pers ist ierend erhöhte hCG -Werte nach EPS gefunden werden, sol len d iese
abgek lär t werden. Sie werden in den meisten Fäl len durch zurückgebl iebene
Trophoblastzel len verursacht, d ie durch eine Re -Küret tage entfernt werden können.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
61
1.8.3 Plazentabett-Tumor (Placental Site Trophoblastic Tumor;
PSTT)
F. Thie l
PSTT machen 2% der GTD aus [108] . His tologisch handelt es s ich um eine
Prol i ferat ion des intermediären Trophoblasten des p lazentaren Implantat ionsbettes
(sog. implantat ion s i te intermediate trophoblast) , d ie in der Major i tät der Fäl le mit
e inem k l inisch evidenten Tumor e inhergeht.
1.8.3.1 Diagnost ik
Der PSTT ist e ine Erkrankung des Reprodukt ionsal ters mit einem mitt leren Alter von
30 Jahren und e iner wei ten Streubrei te (19 bis 62 Jahre). Symptome sind azyk l ische
Blutungen oder Amenorrhoe. Der Uterus is t bei etwa e inem Vier te l der Pat ient innen
vergrößer t und etwa 80% der Pat ient innen weisen erhöhte hCG-Werte zwischen 1000
und 2000 IU/ l auf .
Die meis ten Fäl le t reten nach Abor ten oder unauf fäl l igen Schwangerschaf ten auf . Nur
5 bis 8% der Pat ient innen mit PSTT haben eine Blasenmole in der Anamnese, was in
deut l ichem Gegensatz zum Chor ionkarzinom steht, dem in mehr als 50% der Fäl le
e ine Blasenmole vorausgeht . Das Interval l zur vorangegangenen Gravid iät wird mit
e inem Mit tel von 3 Jahren angegeben, kann aber b is zu 18 Jahren betragen [101] .
Zumeis t s ind PSTTs benigne, 10 bis 15% de r Fäl le s ind jedoch k l in isch maligne und
weisen e ine Morta l i tä tsrate von bis zu 20% auf . Ein langes Interval l zur letzten
Schwangerschaf t scheint e in ungünst iger prognost ischer Faktor zu sein [109].
1.8.3.2 Pathomorphologie
Histologisch ste l l t der PSTT eine Prol i ferat ion des intermediären Trophoblasten mit
dem Nachweis einzelner Riesenzel len dar. Charakter is t isch ist e in d issezierendes
Wachstum in das Myometr ium, wobei d ie Muskelfasern durch d ie Trophoblastzel len
verdrängt , aber n icht destru ier t werden. Die Gefäßwände werden durch
Trophoblastzel len und e ine f ibr inoide Matr ix ersetzt . Das d issezierende
Invas ionsmuster und die Ar t der Gefäßinf i l t ra t ion imit ier t da s phys io logische
Wachstumsmuster des intermediären Trophoblasten im Bereich des Plazentabet tes
[42,110]. Riesenzel len s ind seltener a ls beim Chor ionkarzinom und entsprechen dem
intermediär- trophoblastären und n icht dem synzyt ia len Typ .
Immunhistochemisch f indet s ich ein dem PSN identes Reakt ionsmuster, wobei HPL
und Mel-CAM (CD 146) in der Mehrzahl der Zel len nachweisbar s ind. Der Ki -67-
Labeling-Index beträgt ca. 8 b is 20%. Vereinzel t f inden s ich ß -HCG-pos it ive Zel len
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
62
[42] . Die p63-Express ion ist negativ, was d ie Unterscheidung zum ETT ermögl icht
[111] .
W ie bereits erwähnt , is t d ie EPS keine zwangs läuf ige Vor lä ufer läsion des PSTT. Für
d ie Entwick lung eines PSTT ist of fenbar ein väter l iches X -Chromosom eine
wesent l iche Voraussetzung [112], sodass e in PSTT mögl icherweise bevorzugt im
Rahmen einer Gravid ität mit weib l ichem Gestat ionsprodukt ents teht. Diese Daten s ind
derzei t noch n icht a ls ges ichert zu betrachten.
Die Einschätzung des Mal igni tätsgrades e ines PSTT ist h is to logisch schwier ig.
Parameter , d ie auf e inen mal ignen Ver lauf hindeuten können, lauten wie fo lgt
[108,109,113-115] :
ein den Uterus überschrei tendes Tumorwachstum,
eine hochgradige nuk leäre und zel lu läre Polymorphie,
(ausgedehnte) koagulat ive Nekrosen,
destrukt ives W achstum,
t iefe myometrane Inf i l t rat ion,
Nachweis von Trophoblastzel len mit wasserhel lem Zytoplasma,
5 Mitosef iguren pro 10 HPF und
eine hohe pro l i ferat ive Akt iv i tät (Ki -67 label ing index) von mehr als 50%.
1.8.3.3 Therapie und Nachsorge
Konsensbasier te Empfehlung 1.E36
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Nach Diagnoseste l lung im Abradat sol l eine e infache Hysterektomie
durchgeführ t werden.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E37
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Zum Nachweis bzw. Ausschluss von Metastasen sol len neben einer
gynäkologischen Inspekt ions - und Palpat ionsuntersuchung folgende
bi ldgebenden Untersuchungen durchgeführt werden: CT des Thorax und des
Abdomens, Transvaginalsonographie, MRT des Gehirns.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
63
Bei Verdacht auf Metastasen in der o.g. Bi ldgebung kann e ine FDG -PET/CT-
Untersuchung durchgeführt werden.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E38
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei Vor l iegen e ines FIGO-Stadiums II b is IV sol l eine Chemotherapie nach
dem EMA-CO-Schema (Tabel le 16) oder dem EP/EMA-Schema (Tabel le 16)
durchgeführ t werden. Das BEP-Schema kann bei Versagen von EMA-CO und
EP/EMA angewandt werden.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E39
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Zur Dif ferenzia ld iagnose gegenüber EPS sol l te bei prämenopausalen
Pat ient innen mit Kinderwunsch vor der Entscheidung zur Hysterektomie e ine
pathologische Zweitmeinung e ingeholt werden.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E40
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bleiben die hCG-Werte nach Abschluss der Chemotherapie negat iv
(zumindest dre i konsekut ive wöchent l iche negat ive hCG -Best immungen) ,
so l len wei tere monat l iche hCG-Kontro l len für e in Jahr erfo lgen.
Der Sel tenheit der Tumorent i tä t geschuldet , is t d ie Datenlage für a l le
schni t tb i ldgebenden Verfahren bei PSTT eingeschränkt.
Aufgrund der e ingeschränkten Datenlage ist e ine Einschätzung der Prognose des
PSTT schwier ig. In e iner Übersichtsarbeit mit 137 PSTT -Fällen betrug d ie Mor ta l i tä t
[116] 16%.
In e iner retrospekt iven Kohortenstudie von 35 550 Frauen mit zwischen 1976 und
2006 d iagnost izie r ten Trophoblasterkrankungen hatten 62 Frauen einen PSTT [117].
Pat ient innen im FIGO-Stadium I hatten e ine 10-Jahres-Über lebensrate von 90% und
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
64
keinen erkennbaren Vorte i l durch e ine adjuvante Chemotherapie. Hingegen betrug d ie
10-Jahres-Über lebensrate von Pat ient innen mit FIGO -Stadium II nur 52% und war mit
der 10-Jahres-Über lebensrate von Pat ient innen mit den FIGO-Stadien I I I - IV
vergle ichbar (49%). Pat ient innen mit den FIGO -Stadien I I - IV erh ie lten e ine adjuvante
Chemotherapie. Der wicht igste Prognosefaktor war d ie Dauer des Zeitraumes sei t der
letzten Schwangerschaf t . Bei a l len an der Grunderkrankung vers torbenen Pat ient innen
betrug d ie Dauer des Zeitraumes sei t der letzten Schwangerschaf t ≥48 Monate.
In einer L iteraturrecherche über einen Zeit raum von 1981 b is 2014 mit 60 Pat ient innen
fanden Nie et al . ebenfa l ls keinen Vorte i l e iner adjuvanten Chemotherapie bei
Pat ient innen mit PSTT im Stadium I h ins icht l ich des 10-Jahres-Gesamtüber lebens
(96,7% gegenüber 79,1%; p=0,2) [118] .
In e iner retrospekt iven Fal lser ie von 18 Patient innen mit PSTT über lebten 100% der
Frauen ohne extrauter ine Erkrankungsmanifestat ion und mit e inem Zeit interval l se i t
der letzten Schwangerschaf t <4 Jahren . Sieben Pat ient innen mit PSTT verstarben
während des Nachbeobachtungszei traums an ihrer Krankheit , wobei a l le s ieben
Pat ient innen in i t ia l Lungenmetastasen aufwiesen [108].
Feltmate et a l . ber ichten über 13 hysterektomierte Pat ient innen mit PSTT, von denen
acht eine adjuvante Chemotherapie erh ie lten. Von jenen vier Pat ient innen, d ie
innerhalb e iner W oche nach der Operat ion e ine Chemotherapie erh ie l ten, entwickel te
nur e ine Pat ient in e in Rezid iv, während a l le v ier Pat ient innen e in Rezid iv
entwickelten, d ie ers t ≥3 W ochen nach der Operat ion e ine Chemotherapie erh ie l ten
[109] . Diese Daten deuten darauf h in, dass d ie adjuvante Chemotherapie zei tnah zur
Operat ion erfo lgen sol l te .
In e ine weitere retrospekt ive Studie aus China wurden 108 Pat ient innen mit PSTT
eingeschlossen. Die Morta l i tät betrug 7/108 (6%). Bei 49/71 Pat ient innen im Stadium I
wurde nach operat iver Therapie e ine adjuvante Chemotherapie angewandt , 22/71
erh ie lten keine adjuvante Therapie. Hierbei ze igte zwischen den Gruppen kein
s ignif ikanter Unterschied in Rezid ivrate (p=0.3) bzw. Über leben (0.7). Eine
fert i l i tä tserhaltende Therapie erfo lgte in 23 Fäl len, davon 11 Küret tagen, 10 lokale
Resekt ionen und in zwei Fäl len Lobektomien bei pulmonalen Metastasen ohne
Operat ion am Uterus durchgeführt . 20/23 Pat ient inen erh ie l ten zusätzl ich e ine
adjuvante Chemotherapie. Vergl ichen mit dem Gesamtkol lek t iv zeigte s ich s tat ist isch
keine schlechtere Prognose durch den Uteruserhal t , a l lerd ings vers tab 1/23
Pat ient innen. 7/23 Patient innen wurden schwanger , sec hs Patient innen konnten d ie
Schwangerschaf t er fo lgre ich austragen [119] .
In e iner immunhis tochemischen Analyse von 24 PSTT expr imier ten 96% der Tumore
HPL [120] . Bezügl ich des Wertes von HPL als Serum -Tumormarker l iegen jedoch
widersprüchl iche Erfahrungen vor [101]. Einzelne Autoren wie z.B. Kim et a l.
empfehlen d ie Verwendung von HPL [121].
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
65
1.8.4 Epitheloider Trophoblasttumor (ETT)
F. Thie l
Der ETT ist mit 1,4% al ler GTD eine sel tene Ent i tä t, d ie vom intermediären
Trophoblasten ausgeht . Bisher wurden 108 Fäl le publ izier t [122]. Der ETT geht
zumeist mit einer Tumorbi ldung vom chor ionic type des inte rmediären Trophoblasten
e inher [102]. Histo logisch ist der ETT randl ich scharf begrenzt (sog. pushing border)
und besteht aus e iner re lat iv unimorphen Populat ion mononuk leärer Trophoblastzel len
mit überwiegend bre i tem eos inophilen Zytoplasma, e ingebet tet in landkar tenart ige
Nekrosen und ein eosinophi les, hyal in is ier tes Mater ial . Kle ine Blutgefäße, d ie in
Tumorzel lnestern l iegen, d ie von hyal in is ier ten Nekrosen umgeben s ind, zeigen
zumeist einen regelrechten W andaufbau.
1.8.4.1 Diagnost ik
Pat ient innen mit ETT bef inden s ich im Al lgemeinen im reprodukt iven Alter . Bei den
Pat ient innen gehen in 67% unauf fä l l ige Geburten voraus mit e inem Interval l von 1-18
Jahren [123] . Häuf ige Symptome sind dysfunkt ionel le Blutungen mit Tumornachweis
im vergrößer ten Uterus. Bei pr imärer pulmonaler Metastas ierung fal len Pat ient innen
jedoch auch durch respirator ische Symptome auf [124] . hCG ist in den meis ten Fäl len
ger ing erhöht (<2500 IU/ l) . Eine anatomische Prädi lek t ionsstel le für ETT ist das
untere Uter insegment bzw. d ie Zervix uter i . Zhang et a l beschreiben diese
Lokal isat ion in 26/58 Fäl len [125]. In 6 Fäl len in der L iteratur wurde der ETT ini t ia l a ls
Plattenepi thelkarzinom fehldiagnost izier t [125].
1.8.4.2 Pathomorphologie
Makroskopisch handel t es s ich meis t um sol id -zyst ische Tumoren mit gelegent l ichen
Kalzi f izierungen und Einblutungen. His to logisch charakter is t isch s ind intermediärer
Trophoblast mit eos inophi lem Zytoplasma, eos inophi le, landkartenart ige Nekrosen und
Blutgefäße mit e inem regelrechten W andaufbau innerhalb von Tumorzel lnestern. ß -
hCG, HPL und CD 146 (Mel -CAM) s ind fokal pos i t iv , d ie Pro l i ferat ionsrate ist ger ing.
Inhib in-a lpha ist pos i t iv.
Bis zu 40% der Fäl le von ETT weisen bei Diagnoseste l lung e ine extrauter ine
Ausbreitung auf . Diese Fäl le zeigen e inen mal ignen Ver lauf mit e iner hohen
Morta l i tätsrate [122] . Die häuf igste Metastasenloka l isat ion bei ETT ist d ie Lunge
[125] .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
66
1.8.4.3 Therapie und Nachsorge
Konsensbasier tes Statement 1.S12
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Therapie der Wahl des ETT ist d ie Hysterektomie, bei Diagnose von
Metastasen e ine Polychemotherapie in Analogie zum PSTT ..
Konsensbasier te Empfehlung 1.E41
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bleiben die hCG-Werte nach Abschluss der Chemotherapie negat iv
(zumindest dre i konsekut ive wöchent l iche negat ive hCG -Best immungen) ,
so l len wei tere monat l iche hCG-Kontro l len für e in Jahr erfo lgen.
Ähnl ich wie der PSTT zeigt auch der ETT ein schlechtes Ansprechen auf e ine
Chemotherapie [122,125] . Daher is t das Ziel der Therapie d ie vol ls tändige
chirurg ische Entfernung des ETT. In e iner unizentr ischen retrospekt iven Fal lser ie von
5 Pat ient innen mit ETT hat ten bemerkenswertweise 4/5 bei Diagnoseste l lung berei ts
Lungenmetastasen [124]. Al le 5 Pat ient innen wurden hysterektomier t , d ie 4
Pat ient innen mit Lungenmetastasen erh iel ten zusätzl ich e ine Chemotherapie und in 3
Fäl len darüber h inaus eine Resekt ion der Lungenmetastasen. Bei keiner Pat ient in
wurde e in Rezid iv beobachtet.
Bei Metastasen e ines ETT sol l te daher , wenn möglich, e ine Komplet tresekt ion des
Uterus und der Metastasen erfo lgen. Auch e ine postoperat ive Chemotherapie ( in
Analogie zum PSTT) scheint d ie Prognose zu verbessern. Bei Versagen des EMA -CO-
Schemas (s iehe Tabel le 16) oder des EP/EMA-Schemas (s iehe Tabel le 16) kann auch
das TP/TE-Schema (Pac l i taxel /Cisplat in /Etoposid) angewandt werden [126] . Ein
ungünst iger Prognosefaktor is t e ine lange Dauer des Interval ls zur le tzten
Schwangerschaf t [122] .
Die W ert igkei t von Inhib in -alpha a ls Tumormarker in der Nachsorge is t nicht belegt
[125] .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
67
1.8.5 Chorionkarzinom (CCA)
S. Pol terauer, A. Günther t
Das Chor ionkarzinom, f rüher a ls Chor ionepithel iom bezeichnet , is t durch eine
Prol i ferat ion des Zyto- und Synzyt iotrophoblasten mit ausgeprägter Angio invasion
charakter is ier t .
1.8.5.1 Diagnost ik
Symptome sind dysfunkt ionel le vaginale Blutungen. Die Diagnose erfo lgt am Abradat.
Die hCG-Werte l iegen meist über 100.000 U/ l . Durch d ie erhöhten hCG -W erte kann es
zu den bei der Blasenmole genannten, unspezi f ischen Symptomen kommen. In über
50% der Fäl le geht dem Chor ionkarzinom eine Blasenmole voraus. Das
Chor ionkarzinom wird aber auch nach Aborten, e iner Terminschwangerschaf t und
selten nach Extrauter ingravid itäten beobachtet [127]. In 2,5% der Fäl le , insbesondere
nach vorangegangener unauf fä l l iger Schwangerschaf t oder nach e inem Abort , wird d ie
Diagnose n icht k l in isch geste l l t , sondern ers t durch d ie Entfernung e iner Metastase.
1.8.5.2 Pathomorphologie
Histologisch kennzei chnend is t e in b iphas isches W achstum von Zyto - und
Synzyt iotrophoblast. Letzterer reagier t immunhis tochemisch stark pos it iv mit
Ant ikörpern gegen β -HCG und is t für d ie hCG-Produkt ion verantwor t l ich. Im
Gegensatz zum PSTT f indet s ich keine f ibr inoide W andde generat ion.
Chor ionkarzinome weisen ausgedehnte Hämorrhagien und bräunl ich -gelb l iche,
bröckel ige Nekrosen auf , d ie s ich prakt isch immer im Zentrum des Tumors bef inden.
Charakter ist isch ist e ine s tarke Angio invasion. Die Gefäße des Chor ionkarzinoms
weisen im Gegensatz zum PSTT keine f ibr inoide W anddegenerat ion auf .
Korrespondierend zum Mitosereichtum des Chor ionkarzinoms f indet s ich e in Ki -67-
Prol i ferat ions index von 60-80%, der weitaus höher is t als beim PSTT oder dem ETT
und in Einzelfä l len e in h i l f re iches Kr iter ium in der Dif ferenzia ld iagnose sein kann.
Der Nachweis von Chor ionzot ten schl ießt die Diagnose e ines Chor ionkarzinoms nicht
aus. So f inden s ich Chor ionzotten z.B. beim intraplazentaren Chor ionkarzinom. Auch
besteht d ie Mögl ichkeit , dass s ich zum Zei tpunkt der h is to logischen Diagnose e iner
Blasenmole bereits ein Chor ionkarzinom entwickel t hat (sog. in tramolares
Chor ionkarzinom) [128].
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
68
Als sog. in traplazentares inzidentes Chor ionkarzinom wird e in Chor ionkarzinom
bezeichnet , welches in e iner sonst unauf fä l l igen Plazenta auf tr i t t und weder k l in ische
Symptome noch Metastasen aufweis t [42]. Diese t reten fast ausschl iess l ich im dr i t ten
Tr imenon auf und machen 0,03% al ler GTD aus [129] . Sowohl das feta le als auch das
maternale Outcome in d iesen Fäl len s ind gut. In e iner Ser ie von 58
Schwangerschaf ten mit in traplazentarem inzidentem Chor ionkarzinom wurden 20
intrauter ine Frucht tode beschr ieben, 38 Lebendgeburten, davon zwei mit postparta ler
Morta l i tät bei infant i lem Chor ionkarzinom [129]. Nach dem Ausschluss von Metastasen
ist e in expektat ives Vorgehen ohne Chemotherapie mögl ich. Bei 1 von 25 Patient innen
mit expektat ivem Management wurde in d ieser Arbei t sekundär e in Fernrezid iv
d iagnost izier t , das mit te ls Polychemotherapie gehei l t werden konnte.
1.8.5.3 Therapie und Nachsorge
Konsensbasier te Empfehlung 1.E42
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Bei Verdacht auf Chor ionkarzinom sol l in Analogie zum Vorgehen bei
Blasenmole e ine Saugkürettage unter sonographischer Kontro l le
durchgeführ t werden.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E43
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Im Fal le der Küret tage sol l e ine zeitnahe Bereits te l lung von
Erythrozytenkonzentraten gewähr le is tet se in.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
69
Konsensbasier te Empfehlung 1.E44
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei h isto logischem Nachweis e ines Chor ionkarzinoms sol l ein Staging mit te ls
gynäkologischer Inspekt ions - und Tastuntersuchung,
Transvaginalsonographie, CT des Thorax und des Abdomens und MRT des
Gehirns erfolgen.
Bei Verdacht auf Metastasen in der o.g. Bi ldgebung kann e ine F DG-PET/CT-
Untersuchung durchgeführt werden.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E45
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Bei histologischem Nachweis e ines Chor ionkarzinoms sol l e ine
Chemotherapie erfo lgen. Mit te l der W ahl für Low-Risk-Fälle (F IGO-Score
<7; s iehe auch Tabelle 12) is t Methotrexat 50mg i .m. d 1,3,5,7 und Folsäure
15mg p.o. d 2,4,6 (s iehe auch Tabel le 15) . Bei Entwick lung einer
Methotrexat-Res istenz (Anst ieg oder Plateaubi ldung der hCG -Werte s iehe
Kapi te l 1.5) sol l te e ine Act inomycin D-Therapie oder e ine Polychemotherapie
erfo lgen (Tabellen 15 und 16).
Konsensbasier te Empfehlung 1.E46
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei High-Risk-Fällen (FIGO-Score ≥7; Tabel le 12) sol l eine Chemotherapie
nach dem EMA-CO-Schema erfo lgen (Tabel le 16).
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
70
Konsensbasier tes Statement 1.S13
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Eine Indukt ionschemotherapie mit 1 bis 3 Zyk len Etopos id 100 mg/m2 d1,2,
q7 und Cisplat in 20 mg/m2 d1,2, q7 kann bei Hochr is iko -Pat ient innen mit
WHO-Score >12 (Tabel le 12) f rühe (<4 W ochen nach Therapiebeginn)
hämorrhagiebedingte Todesfä l le reduzieren.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E47
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei Auf treten e iner Chemotherapie -Res istenz sol l zur Metastasensuche ein
Re-Staging mit te ls gynäkologischer Inspekt ions- und Tastuntersuchung,
Transvaginalsonographie, CT des Thorax und des Abdomens und MRT des
Gehirns erfolgen.
Bei Verdacht auf Metastasen in der o.g. Bi ldgebung sol l te e ine FDG -PET/CT-
Untersuchung durchgeführt werden.
Konsensbasier te Empfehlun g 1.E48
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die Chemotherapie sol l b is zum Erre ichen negat iver hCG -Werte (zumindest
dre i konsekut ive wöchentl iche negat ive hCG -Bestimmungen) for tgeführ t
werden. Eine inkomplet te Chemotherapie erhöht das Ris iko e iner
Therapieres is tenz. Nach Erre ichen negativer hCG -W erte sol l ten b is zu drei
zusätzl iche EMA-CO Chemotherapiezyk len zur Konsol id ierung durchgeführ t
werden. Im Fal le e iner EMA-EP- oder BEP-Chemotherapie werden
Konsol id ierungszyk len n icht empfohlen.
Konsensbasier te Empfehlung 1.E49
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Nach Abschluss der Therapie sol len wei tere monat l iche hCG -Kontro l len für
e in Jahr erfolgen.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
71
Es besteht e ine starke Blutungsneigung und Perforat ionsgefahr . Von e iner pr imären
Hysterektomie is t abzuraten, da aufgrund der intraoperat iven Manipulat ion am Uterus
Tumorzel len während der Operat ion hämatogen disseminiert werden können, was zu
e iner pulmonalen Metastas ie rung führen kann[130].
Die Indikat ion zur Hysterektomie wird in der Regel bei schweren, lebensbedrohl ichen
Hämorrhagien geste l l t . In d iesen Fäl len kann auch e ine selekt ive Gefässembol isat ion
der Uter ingefässe seitens der in tervent ionel len Radio logie in Erwägung gezogen
werden [131].
Der Sel tenheit der Tumorent i tä t geschuldet , is t d ie Datenlage für a l le
schni t tb i ldgebenden Verfahren bei pers ist ierenden GTD eingeschränkt. Es ex is t ieren
ledig l ich dre i retrospekt ive Studien [67,68] mit 11 bzw. 14 Pat ient innen mit GTD. Eine
aktuel lere Arbeit untersuchte e in größeres Pat ientenkol lek t iv von 41 Pat ient innen [69] .
In d ieser Arbei t wird der Einsatz der FDG -PET bei Verdacht auf Metastas ierung a ls
vorte i lhaf t erachtet .
In e iner retrospekt iven Kohor tenstudie von 65 Frauen mit low-r isk Chor ionkarzinom
ber ichten Taylor et a l. von e iner spontanen Normal is ierung der hCG -W erte ohne
adjuvante Chemotherapie bei 24/65 Pat ient innen [132] . Bei einem Teil d ieser
Pat ient innen handel te es s ich a l lerd ings um intramolare bzw. int raplazentare
Chor ionkarzinome bzw. unk lare Histo logien. Diese Studie zeigt , dass in ausgewähl ten
Fäl len von Chorionkarzinomen auch gänzl ich auf e ine Chemotherapie verzichtet
werden kann. Al lerd ings empfehlen auch d ie Autoren d ieser Studie bei low -r isk-
Pat ient innen mit Chor ionkarzinom grundsätz l ich eine MTX-Monotherapie. In e iner
wei teren Studie von Braga et al . wurden 47 von 199 Pat ient innen mit low -r isk
Chor ionkarzinom ohne Chemotherapie expektat iv behandelt [133] . Al lerd ings
benöt igten 21/47 Patieninnen sekundär e ine MTX -Therapie aufgrund pers is t ierender
hCG-W erte. 12/47 Patient innen mit spontanem hCG -Abfal l innerhalb von 2 b is 3
Wochen nach Diagnose b l ieben auch ohne Therapie rezid ivf re i. Eine Voraussezung für
e in indiv iduel les Konzept mit expektat ivem Vorgehen ist daher e in spontaner und
komplet ter hCG Abfal l innerhalb von 2 bis 3 Wochen. Eine entsprechende Aufk lärung
der Patient in is t vor e inem expektat ivem Vorgehen bei low -r isk Chor ionkarzinom
notwendig. Keinesfa l ls sol l bei ste igenden hCG -Werten d ie Chemotherapie postponier t
werden.
1.9 Vorgehen bei Hirmetastasen
M. Eichbaum, C. Scholz
Hirnmetastasen bei Pat ient innen mit GTD sind mit 222 in der L iteratur publ izier ten
Fäl len selten [66] , ste l len jedoch e ine besondere therapeutische Herausforderung dar.
In den meisten Fäl len f inden sich s imul tan auch andere Metastasen, am ehesten in
der Lunge (etwa 84%). Ein Charakter ist ikum von Hirnmetastasen bei Pat ient innen mit
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
72
GTN is t d ie verstärk te B lutungsneigung im Vergle ich zu Hirnmetastasen bei anderen
malignen Grunderkrankungen.
Die mediane Über lebenszei t von Pat ient innen mit Hirnmetastasen wird mit 12 Monaten
angegeben (Piura et a l. 2014) . In e iner ret rospekt iven Analyse von 109 Pat ient innen
mit Hirnmetastasen betrug d ie 5 -Jahres-Überlebensrate 71% [134] . In einer Ser ie von
37 Pat ient innen, d ie mit dos iseskal ier tem EMA-CO und Ganzhirnbestrahlung
behandelt wurden, betrug d ie Gesamtüber lebensrate 51% [135]. Die
Gesamtüber lebensrate von Pat ient innen mit Hirnmetastasen hat s ich in den letzten 20
Jahren verbesser t und l iegt bei asymptomatischen Patient innen >50% [135].
Vorgehen der W ahl bei Hirnmetastasen ist e in mult imodaler Ansatz mit
unterschiedl ichen Kombinat ionen von systemischer Chemotherapie (EMA -CO- oder
EP-EMA-Schema), in trathekaler MTX-Therapie, Ganzhirnbestrahlung und lokaler
Resekt ion mit te ls gamma-knife oder Kraniotomie. Die Chemotherapie kann in Form
eines dos iseskal ier ten Schemas (MTX 1 g/m2 und intrathekales MTX in der Dosierung
12,5 mg) erfolgen [47] . Die appl izier te Strahlendos is beträgt 20 b is 30 Gray in 2 Gray -
Frakt ionen [135].
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD)
73
1.10 Operative Therapie
S. Ackermann
Die operat ive Therapie spie l t in der Pr imärtherapie a ls Saugcuret tage bei Part ia lmole
oder Blasenmole oder a ls Hysterektomie bei ETT oder PSTT eine wicht ige Rol le. Bei
Pat ient innen mit GTD und abgeschlossener Famil ienplanung kann e ine Hysterektomie
zur Verr ingerung der W ahrschein l ichkei t einer Chemotherapie aufgrund e iner
Trophoblastpers is tenz d iskut ier t werden. Eine pr imäre Hysterektomie bei Frauen mit
Part ia lmole oder kompletter Blasenmole mit abgeschlossener Famil ienplanung führ te
in e iner retrospekt iven Untersuchung zu keiner Redukt ion bezügl ich der
nachfo lgenden Entwick lung e iner GTD. Ganz im Gegentei l entwickelten in dieser Ser ie
7/12 Pat ient innen e ine GTD nach Hysterektomie [136]. In e iner aktuel len Studie mit 74
Pat ient innen mit low-r isk GTD (FIGO score < 6) und abgeschlossener Fami l ienplanung
konnte h ingegen in 82% der Fäl le durch e ine a l le inige Hysterektomie e ine hCG -
Normalis ierung err re icht werden, in 13 Fäl len war t ro tzdem eine Chemotherapie
notwenig. [75] . In der Rezid ivtherapie sol l te d ie Indikat ion zur Operat ion
zurückhaltend geste l l t werden.
Der Nachweis von Res idual läs ionen nach Abschluss e iner Chemotherapie bei low -r isk -
GTD hat keinen prädik t iven W ert hins icht l i ch Progression und Rezid ivrate [137].
Konkret fand s ich in e inem Vergle ich von 901 Pat ient innen mit postmolarer
Trophoblastpers is tenz und Komplett remiss ion (negat ives hCG und keine
Res idual läs ion in der Bi ldgebung) und 135 Pat ient innen mit postmolarer
Trophoblastpers is tenz und Part ia lremission (negat ives hCG und in der Bi ldgebung
nachweisbare Res idual läs ion) kein s ignif ikanter Unterschied bzgl. der Rezid iv - und
Progress ionsrate. Bei 46/135 Patient innen verr ingerte s ich die Res idual läs ion im
Laufe der Nachbeobachtung oder verschwand vol lständig spontan. In 83 Fäl len b l ieb
d ie Res idual läs ion konstant , während es in ledig l ich 6 Fäl len zu einer Progress ion
kam. Eine operat ive Resekt ion von ausschl iess l ich in der Bi ldgebung nachgewiesenen
Res idualherden is t daher bei Z. n. low-r isk GTD in den meis ten Fäl len n icht s innvol l .
Ob Patient innen mit b iopt isch ges icher ten Res idual läs ionen von e iner operat iven
Resekt ion in s tärkerem Ausmass prof i t ieren, is t mögl ich, aber nicht nachgewiesen.
Operat ive Notfa l l intervent ionen bei hämorrhagischen Kompl ikat ionen von Metastasen
sind in der L iteratur beschr ieben, können im Einzelfa l l lebensrettend sein und s ind
daher im Einzelfa l l a ls Al ternat ive zu e iner selekt iven Gefäßembol isat ionen
anwendbar [136,138] .
Auch d ie operat ive Resekt ion von e inzelnen Res idual läs ionen bei chemores istenter
Erkrankung kann im Einze lfa l l durchgeführ t werden [37,139] . Studien mit größeren
Fal lzahlen zu d ieser Fragestel lung l iegen jedoch n icht vor , sodass d ie Sinnhaf t igkeit
d ieser Intervent ion n icht belegt is t .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Sonderfä l le
74
2 Sonderfälle
2.1 Mehrlingsschwangerschaften mit GTD
J. Einenkel , C. Tempfer
Mehr l ingsschwangerschaf ten mit GTD und e inem gesunden Zwi l l ing wurd en in der
L iteratur beschr ieben. In e iner Ser ie von 77 Fäl len mit Blasenmole und e inem
gesunden Zwi l l ing wurde in 24 Fäl len d ie Schwangerschaf t abgebrochen [140]. Von
den 53 Frauen, d ie d ie Schwangerschaf t weiter führ ten, hatten 23 e inen Spontanabort
und zwei entwickelten e ine schwere Präek lampsie mit nachfolgender
Schwangerschaf tsbeendigung. Eine Lebendgeburt er fo lgte bei 24 der übr igen 28
Frauen. Unabhängig vom Schwangerschaf tsausgang erh ie lten 15/77 Frauen eine
Chemotherapie wegen Trophoblastpers is tenz. L in et a l. ber ichten über 72 Fäl le von
komplet ten Molen mit einem gesunden Co-Zwi l l ing [141]. 10 Schwangerschaf ten
wurden abgebrochen, in 35/62 Fäl len kam es zu e iner Lebendgeburt . Die Rate an
postoperat iven bzw. postpar ta len GTN lag bei 46%. In einer L iteraturübers icht
ident i f izier ten Suksai et al . insgesamt 204 in der L iteratur publ izier te Fäl le von
komplet ten Molen mit e inem zweiten Fetus. Die Lebendgeb urtenrate betrug 78/204
(38%). Ein niedr iger hCG-Wert war e in Prädik tor für e ine Lebendgebur t [142] .
2.2 Der atypische PSN
C. Tempfer
Konsensbasier te Empfehlung 2.E50
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Der aPSN ist eine morphologische Entität, bei der histologisch eine
eindeutige Unterscheidung zwischen einem PSN und einem ETT nicht
zweifelsfrei möglich ist. Die klinische Nachsorge soll der beim ETT
entsprechen.
Eine Sonderform des PSN ste l l t der atypische PSN (aPSN) dar . Der aPSN ist e ine in
der L iteratur d iskut ier te Läs ion, bei der morphologisch e ine e indeut ige
Unterscheidung zwischen e inem PSN und dem ETT nicht zweife lsf re i mögl ich ist .
Diskut ier te Kr iter ien für e inen aPSN sind e ine Größe von mehr a ls 0,4 bzw. 0.5cm,
e ine höhere Zel lu lar i tä t, ein kompaktes W achstum, e ine unscharfe äußere Begrenzung
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Nicht-gestat ionsbedingte Trophoblasterkrankungen (NGTD)
75
und ein hoher Ki-67 Label ing- Index von 8-10% sowie e ine cyc l in E -Express ion
[100,110,143,144] . Aufgrund seiner extremen Sel tenhei t s ind d ie Erfahrungen mit dem
aPSN jedoch begrenzt. Kaur et al . beschreiben 21 Fäl le von aPSN, wobei in 3/21
Fäl len konkomitant oder sequenzie l l ein maligner Trophoblasttumor d iagnost izier t
wurde[145]. Die Autoren empfehlen daher im Fal le e ines aPSN ein k l in isches und
b i ldgebendes Staging sowie e ine regelmässige Nachsorge.
3 Nicht-gestationsbedingte
Trophoblasterkrankungen (NGTD)
C. Tempfer
Bei den NGTD kann es s ich um Chor ionkarzinome des Ovars a ls e ine seltene Var iante
re iner oder mischdif ferenzierter Keimzell tumore handeln. Im Rahmen von
Adenokarzinomen und Karzinosarkomen ( f rüher : mal ignen Mül ler ’schen Mischtumoren)
des Endometr iums sind sel tene Fäl le mit einer trophoblastären Dif ferenzierung in
Form eines Chor ionkarzinoms oder e ines PSTT beschr ieben worden [146-148] . NGTD
können auch im Rahmen von Urothelkarzinomen mit trophoblast ärer Dif ferenzierung
vorkommen [149] . Pr imär trophoblastär dif ferenzierte Tumoren anderer Lokal isa t ion
s ind extrem sel ten.
In Einzelfa l lber ichten wurde d ie Therapie zumeis t nach der Lokal isat ion des
Karzinoms und der dominanten His to logie bei gemischten his tologischen
Komponenten ausger ichtet . So ber ichten Carta et a l . von e inem fokalen NGTD im
Rahmen eines endometr ioiden Adenokarzinoms des Uterus. Die Pat ient in wurde
erfo lgre ich durch Hysterektomie und Adnexektomie behandel t [150] . Horn e t a l .
ber ichten von einer Pat ient in mit serösem Endometr iumkarzinom mit
chor iokarzinomatöser Komponente [151]. Nach Hysterektomie und Adnexektomie
entwickelte d ie Pat ient in Lungenmetastasen und vers tarb trotz Chemotherapie zwei
Monate postoperat iv. Einen ähnl ichen Ver lauf ber ichten Cai et a l. in e inem Fal lber icht
e iner Pat ient in mit endometr ioidem Adenokarzinom des Uterus mit trophoblastärer
Dif ferenzierung, das durch vaginale Blutungen und e in erhöhtes Serum-alpha-
Fetoprote in auf f ie l . Die Patient in entwickel te nach Hysterektomie, Omentektomie und
Lymphadenektomie sekundär Lungenmetastasen und vers tarb an der Erkrankung
[152] .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Aufarbei tung des Gewebes
76
4 Aufarbeitung des Gewebes
L.-C. Horn
4.1 Diagnostische Biopsie und Kürettage-Material
Konsensbasier te Empfehlung 4.E51
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Der Befundber icht sol l zur Art der GTD Stel lung nehmen.
Das im Rahmen einer h isto logischen Sicherung der k l in ischen Verdachtsdiagnose
e iner GTD entnommene Gewebe bzw. bei histo logischem Verdacht auf e ine GTD sol l
das Gewebe so aufgearbeitet werden, dass e ine adäquate Klassif ikat ion der GTD
mögl ich ist [42] . Gegebenenfal ls is t e ine vol ls tändige Aufarbeitung notwendig. Der
h isto logische Befundber icht sol l zur Ar t der GTD Stel lung nehmen.
4.2 Hysterektomiepräparat
Konsensbasier te Empfehlung 4.E52
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die morphologische Aufarbei tung sol l so er folgen, dass a l le therapeut isch
und prognost isch re levanten Parameter erhoben werden können. Der
Befunderste l lung sol l d ie jewei ls gült ige WHO -Klass if ikat ion zur
Tumortypis ierung und die aktuel le TNM-Klassif ikat ion zur Stadieneinte i lung
sowie d ie R-Klass if ikat ion (UICC) zugrunde gelegt werden.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Aufarbei tung des Gewebes
77
Konsensbasier te Empfehlung 4.E53
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Der Befundber icht e iner Hysterektomie bei GTD sol l fo lgende Angaben
beinhal ten:
1. Art der GTD nach WHO
2. Nachweis/Fehlen von Lymph- oder Blutgefäßeinbrüchen
(L- und V- Status)
3. Nachweis/Fehlen von Per ineuralscheideninf i l t ra ten (Pn -Status)
4. Staging (pTNM und FIGO)
5. Dreid imensionale Tumorgröße in cm3
6. Min imaler Abstand zum vaginalen Rand in cm, wenn relevant
7. R-Klass if ikat ion (UICC)
Die morphologische Aufarbei tung sol l so erfo lgen, dass a l le in der nachfo lgenden
Liste erforder l ichen Angaben erhoben werden können [130]. Grundlage der
Befunderste l lung s ind die WHO-Klass if ikat ion zur Tumortypis ierung [52] und die
aktuel le pTNM-Klass if ikat ion zur Stadieneinte i lung [153] sowie zur R-Klass if ikat ion d ie
aktuel le Union Internat ionale Contre le Cancer (UICC)-Klass if ikat ion, d ie obl igater
Bestandte i l der pTNM-Klass if ikat ion is t .
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Pat ient innenaufk lärung
78
5 Patientinnenaufklärung
H. Haase
Konsensbasier te Empfehlung 5.E54
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Wenn quali f izier te und sachdienl iche Informationsquel len (Pr int - oder
Internetmedien) zum Einsatz kommen, sol l ten d iese nach def in ier ten
Qual i tä tskr i ter ien für Gesundhei ts informat ionen erste l l t und Pat ient innen zur
Verfügung geste l l t werden, um sie durch eine a l lgemeinverständl iche
Ris ikokommunikat ion (z. B. Angabe von absoluten Ris ikoredukt ionen) in Ihrer
selbstbest immten Entscheidung für oder gegen medizin ische Maßnahmen zu
unterstützen.
Konsensbasier te Empfehlung 5.E55
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Der Pat ient in sol l angeboten werden, den Par tner /die Par tner in oder
Angehör ige in das Gespräch bzw. d ie Gespräche einzubeziehen.
Konsensbasier te Empfehlung 5.E56
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Im ärzt l ichen Gespräch sol len d ie individuel len Präferenzen, Bedürfn isse,
Sorgen und Ängste der Pat ient in eru iert und berücksicht igt werden. W enn
eine Patient in dafür mehrere Gespräche benöt igt, so l l das Angebot zu
wei teren Gesprächen bestehen.
Konsensbasier te Empfehlung 5.E57
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Der Pat ient in sol l te e ine psychosozia le und psychoonkologische
Unters tützung bei psychischen, sexuel len oder partnerschaf t l ichen
Problemen angeboten werden.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Pat ient innenaufk lärung
79
Konsensbasier te Empfehlung 5.E58
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die medizin isch-onkologische Rehabil i ta t ion d ient der spezif ischen
Behandlung von Krankhei ts - und Therapiefo lgestörungen. Al le Pat ient innen
sol len über d ie gesetzl ichen Mögl ichkei ten zu Beantragung und
Inanspruchnahme von Rehabi l i ta t ionsmaßnahmen informiert und beraten
werden.
Die Informations- und Aufk lärungspf l ichten gegenüber Pat ienten/ Innen s ind seit 2013
im neuen „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patient innen und Pat ienten“
(PatRechte G) , in Kraf t getreten am 26.02.2013, geregelt . Der Deutsche Bundestag
hat am 29. November 2012 d ie Gesetzesvor lage angenommen. Folgende A spekte s ind
Gegenstand des Gesetzes: d ie Informationspf l ichten zwischen Behandler und Pat ient ,
d ie Einwi l l igung, d ie Aufk lärungspf l ichten, d ie Dokumentat ion der Behandlung, d ie
Eins ichtnahme in die Pat ient innenakte und d ie Beweis last der Haf tung bei
Behandlungs- und Aufk lärungsfehlern. Mit d ieser gesetzl ichen Regelung verbunden
sind Verpf l ichtungen mit Gesetzcharakter, d ie über den Rahmen von Empfehlungen
einer Leit l in ie h inausgehen.
Im ersten Gespräch erwar tet die Pat ient in in ers ter L in ie Information und Aufk lärung.
Ein wei teres, wicht iges Anl iegen is t es , Verständnis zu f inden und mit Ängsten und
Gefühlen wahrgenommen zu werden, um Vertrauen zum Arzt aufbauen zu können.
Die Pat ient in sol l über d ie Notwendigkeit der onkologischen Nachsorge, über
Rehabi l i tat ion, über sozia le und psychoonkologische Unters tützung informier t werden.
Für d ie genannten Bereiche (Rehabi l i ta t ion, Sozia lmedizin, Psychoonkologie) s ind bei
Bedarf weiter führende fachl iche Beratungen zu empfehlen und in d ie W ege zu le i ten.
Jede Behandlung erfordert d ie Mitwirkung der Pat ient in. Aspekte, d ie im Bereich der
Eigenverantwortung l iegen, s ind anzusprechen.
Die Patient in sol l auf d ie Möglichkeit Selbsth i l fegruppen zu kontakt ieren, h ingewiesen
werden.
Bei Vor l iegen von Beeinträcht igungen im Sinne e iner Rehabi l ia t ionsbedürf t igkeit kann
nach den gesetzl ichen Best immungen (SGB V, VI, IX) b innen 2 W ochen nach
Beendigung der Pr imärtherapie eine Anschlusshei lbehandlung in einer geeigneten
Rehabi l i tat ionsk l in ik aufgenommen werden. Die pr imär behandelnde Kl in ik le i te t d iese
Maßnahme über Sozialarbei ter / Innen e in. Al ternat iv kann auch e ine sogenannte
Regelhei lbehandlung b innen 2 Jahren nach Pr imärtherapie über d ie gesetzl iche
Renten- und Krankenvers icherung beantragt und genehmigt werden. Al le Pat ient innen
sind über die gesetzl ichen Mögl ichkeiten zu Anschlusshei lbehandlungen,
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Pat ient innenaufk lärung
80
Regelhei lbehandlungen und ambulanten Rehabi l i tat ions -Angeboten in
Zusammenarbei t mit den jewei ls behandelnden Ärzten und Sozia larbei tern/ Innen
e ingehend zu informieren und zu beraten.
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Immuntherapie
81
6 Immuntherapie
S. Pol terauer
Trotz der hohen Hei lungsraten durch Pr imärtherapie und nachfo lgende
Polychemotherapieschemata versterben etwa 0,5 -5% al ler Pat ient innen mit GTD
aufgrund der Entwick lung e iner Chemotherapie -Res istenz. Daher erg ibt s ich d ie
Notwendigkei t neuer Therapieansätze wie z.B. der Immuntherapie. GTD zeigen e ine
hohe Express ion des Transmembranpoteins programmed cel l death l igand 1 (PD -L1),
das an den T-Zel l inh ib i tory receptor Programmed Death Prote in 1 (PD -1) b indet
[95,96] . Eine hohe Konzentrat ion von PD-L1 im Tumorgewebe kann das Ansprechen
auf e ine Immuntherapie vorhersagen. Die Anwendung einer Therapie mit
Pembrol izumab, e inem monoklonalem Ant ikörper , der a ls Immun-Checkpoint - Inhib itor
an den PD-1 Rezeptor b indet , wurde kürzl ich bei Pat ient innen mit Chemotherapie -
res istenter GTD untersucht [154] . Insgesamt 4 Pat ient innen mit Res istenz nach
mehreren L inien Kombinat ionschemotherapie wurden mit Pembrol izumab 2 mg/kg a l le
3 Wochen behandel t . Nach Erre ichen einer Remiss ion erhie l ten Pat ient innen weitere
fünf Konsol id ierungszyk len. Die Therapie wurde gut to ler ier t , Grad 1/2 -Tox izi täten
traten auf . Bei dre i von vier Pat ient innen zeigte s ich nach Abschluss der Therapie
e ine Komplet tremission, d ie zwischen 5 und 24 Monate nach Therapi eende anhie l t .
Bei e iner Pat ient in kam es unter Pembol izumab zu e inem Progress und d ie Pat ient in
verstarb an der Erkrankung. Al le Tumore bzw. Metastasen zeigten e ine s tarke PD -L1
Express ion (>90%). Der PD-L1-Status war kein prädik t iver Parameter für
Therapieansprechen, h ingegen der Nachweis, d ie Dichte und d ie Ver te i lung von
Tumor- inf i l t r ierenden Leukozyten sowie e ine HLA-G-Expression der Tumorzel len. In
e inem Fal lber icht beschreiben Huang et al . e ine Pat ient in mit Chemotherapie -
res istentem, metastas ier tem Chor ionkarzinom und Komplet tremiss ion unter
Pembrol izumab [155] . Immuntherapien wie Pembrol izumab können zukünf t ig e ine neue
Therapieopt ion für Pat ient innen mit Chemotherapie -res is tenter GTN dars tel len und
wurde vom Nat ional Health Service (England) in d ieser Indikat ion 2018 zugelassen
(ht tps :/ /www.england.nhs.uk/wp-content /uploads/2018/01/pembrol izumab-urgent-
pol icy-s tatement .pdf ) . Derzei t untersucht e ine k l in ische Phase I I -Studie d ie
Anwendung des PD-L1-Ant ikörpers Avelumab bei Pat ient innen mit Chemotherapie -
res istenter GTN ( ) . https:/ /c l in ica l tr ia ls .gov/ct2/show/NCT03135769
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Schwangerschaf t nach Trophoblasterkrankung
82
7 Schwangerschaft nach Trophoblasterkrankung
E. Ste iner , H.-G. Strauss, C. Tempfer
Schwangerschaf ten nach GTD s ind mögl ich und n icht mit e iner ungünst igen
mütter l ichen, feta len oder neonatalen Prognose assozi ier t . Zu beachten is t jedoch das
W iederholungsr is iko der GTD. Konkret bezi f fern Gadducc i et al . das
W iederholungsr is iko e iner GTD m it 0,7 b is 2,6% nach e iner vorangegangenen GTD
bzw. etwa 10% nach zwei GTDs [156] . Die Lebendgebur tenrate von Frauen mit GTD in
der Anamnese beträgt etwa 70%, d ie Rate an kongenita len Fehlbi ldungen is t nicht
erhöht , eventuel l besteht jedoch e in ger inggradig erhöhtes Ris iko für intrauter inen
Frucht tod. In e iner systemat ischen Übersichtsarbei t von 18 Studien zur Fert i l i tät nach
GTD ber ichten Garc ia et a l. , dass es keinen Hinweis auf e ine reduzierte Fert i l i tät nach
GTD gibt, jedoch e ine erhöhtes Abortr is iko im Fal le e iner Schwangerschaf t <6 Monate
nach Abschluss der GTD-Therapie und ein erhöhtes Ris iko für intrauter inen Fruchttod
[157] . Zu ähnl ichen Ergebnissen kommen Vargas et a l . in e iner Analyse von 2432
Schwangerschaf ten von Frauen, d ie aufgrund e iner GTD (komplet te Mole, part iel le
Mole, Trophoblastpersistenz nach Molenschwange rschaf t) behandel t wurden [158].
Auch in d ieser grossen unizen tr ischen, retrospekt iven Analyse waren d ie
Schwangerschaf ts - und Geburtsergebnisse b is auf ein ger inggradig erhöhtes Ris iko
für in trauter inen Frucht tod von 1,3% nicht schlechter a ls d ie populat ionsbas ier ten
Daten der Bevölkerung. Eine Ausnahme bi lden Fami l ien mit e inem genet isch
bedingten Syndrom, das durch wiederholte Molenschwangerschaf t gekennzeichnet is t .
In d iesen Fäl len is t der zukünf t ige Schwangerschaf tserfo lg deut l ich reduzier t . Fäl le
von wiederholten Molenschwangerschaf ten s ind durch Mutat ionen in den NLRP7- und
KHDC3L-Genen, d ie zu Methyl ierungsfehlern und maternalem Imprint ing führen,
gekennzeichnet [159]. Es f inden s ich komplet te Molen mit biparenta lem
Chromosomensatz [6].
Nach Chemotherapie aufgrund e iner GTD ist die Frage der Langzei tnebenwirkungen
auf d ie Fert i l i tä t zu beachten. Zusätzl ich ist d ie Frage nach durch die Therapie
hervorgerufenen Zweitmalignomen zu beantwor ten. In der Übers ichtsarbei t von
Gaducc i et a l. wird auf ein erhöhtes Ris iko für e ine myelo ische Leukämie verwiesen,
welches in Abhängigkeit von der kumulat iven Dos is an Etoposid anst ieg [160]. Die
Gonotox izi tät von MTX und EMA-CO is t ger ing. In e iner Analyse von 12 Frauen, d ie
mit MTX behandelt wurden, und von 34 Frauen, d ie mit EMA -CO behandel t wurden,
hatten 12/12 (100%), bzw. 32/34 (97%) Frauen nach Abschluss der Chemotherapie
regelmäßige Menstruat ionszyk len [161] . Savage et a l. errechneten e in Ris iko von 13%
für den Eintr i t t der Menopause vor dem 40. Lebensjahr nach EMA -CO-Therapie bzw.
von 36% für den Eintr i t t der Menopause vor dem 45. Lebensjahr nach EMA -CO-
Therapie [162] .
Dass d ie Ovarfunkt ion in unterschiedl ichem Ausmaß von der gewählten
Chemotherapie beeinf lusst wird, ze igt d ie Arbei t von Xue et a l . In d ieser Arbeit hat ten
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Schwangerschaf t nach Trophoblasterkrankung
83
Pat ient innen nach EMA/CO- oder EMA/EP-Schema höhere Amenorrhoeraten und
n iedr igere Raten an normalen Menstruat ionszyk len a ls d ie Vergle ichsgruppe nach
Act inomycin-D oder Floxur id ine/Act inomycin -D/Vincr is t ine oder
Floxur id ine/Act inomycin-/Etopos ide/Vincr is t in [163].
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Abbi ldungsverzeichnis
84
V. Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Grafische Darstellung der Leitlinienkommission .................................................................................... 13 Abbildung 2: Algorithmus der Therapie gestationsbedingter Trophoblasterkrankungen (GTD) .............................. 105
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Tabel lenverzeichnis
85
VI. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautoren: ................................................................... 11 Tabelle 2: Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligung der Anwenderzielgruppe ........................................... 11 Tabelle 3: Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligung der Patientenzielgruppe ........................................... 11 Tabelle 4: beteiligte Leitlinienautoren/innen: ............................................................................................................. 12 Tabelle 5: Verwendete Abkürzungen .......................................................................................................................... 18 Tabelle 6: Graduierung von Empfehlungen (deutschsprachig) ................................................................................... 25 Tabelle 7: Graduierung von Empfehlungen (englischsprachig nach Lomotan et al.Qual Saf Health Care.2010) ....... 26 Tabelle 8: Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung ..................................................................................... 26 Tabelle 9: Zusammenfassung und Umgang mit Interessenkonflikte .......................................................................... 30 Tabelle 10: Einteilung gestationsbedingter Trophoblasterkrankungen (GTD) nach klinisch-pathobiologischen
Kriterien in Anlehnung an die World Health Organization (WHO)-Klassifikation ....................................................... 96 Tabelle 11: Tumor Nodus Metastasen (TNM)-Klassifikation und International Federation of Obstetrics and
Gynecology (FIGO)-Klassifikation der Trophoblasterkrankungen ............................................................................... 97 Tabelle 12: International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)-Risiko-Score ........................................... 98 Tabelle 13: Kliniko-pathologische Merkmale der Partialmole und der Blasenmole (komplette Mole) ....................... 99 Tabelle 14: Indikationen für eine Chemotherapie bei Trophoblastpersistenz nach International Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO)-Kriterien ............................................................................................................. 100 Tabelle 15: Chemotherapieregime für postmolare Trophoblastpersistenz mit niedrigem International Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO)-Risikoscore ......................................................................................................... 101 Tabelle 16: Chemotherapieregime für postmolare Trophoblastpersistenz mit hohem International Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO)-Risikoscore ......................................................................................................... 102 Tabelle 17: Klinikopathologische Parameter zur Differenzialdiagnose verschiedener nicht-villöser
gestationsbedingter Trophoblasterkrankungen (GTD) ............................................................................................. 103
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Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Anhang
96
VIII. Anhang
Tabel le 10: Einte i lung gestat ionsbedingter Trophoblasterkrankungen (GTD) nach
k l in isch-pathobio logischen Kr iter ien in Anlehnung an d ie W orld Health Organizat ion
(W HO)-Klass if ikat ion
Molenschwangerschaf ten
Part ia lmole (part ial hydat id iform mole; PHM) v i l löse GTD
Blasenmole (complete hydatid iform mole; CHM)
Invas ive Mole ( invas ive mole; IM)
Benigne Läs ionen
Hyperplast ische Implantat ionsste l le (exaggerated p lacenta l s i te ; EPS)
Plazentabettknoten (p lacenta l s i te nodule; PSN)
non-vi l löse
Gestat ionsbedingte trophoblastäre Neoplas ien (GTN) GTD
Chor ionkarzinom (chor ioncarc inoma; CCA)
Plazentabettumor (p lacental s i te trophoblast ic tumor; PSTT)
Epi thelo ider Trophoblasttumor (epithel ia l t rophoblast i c tumor; ETT)
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Anhang
97
Tabel le 11: Tumor Nodus Metastasen (TNM)-Klass if ikat ion und Internat ional
Federat ion of Obstetr ics and Gynecology (FIGO) -Klass if ikat ion der
Trophoblasterkrankungen
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Anhang
98
Tabel le 12: Internat ional Federat ion of Gynecology and Obstetr ics (FIGO) -Ris iko-
Score
Punktwert
0 1 2 4
Alter (Jahre) <40 ≥40
Vorangegangene
Schwangerschaft MS Abor t TS
Interval l zwischen letzter
Schwangerschaft und Beginn
der CHXT (Monate)
<4 4-6 7-12 >12
hCG ( IU/l ) <103 10
3-10
4 10
4-10
5 >10
6
Anzahl der Metastasen 0 1-4 5-8 >8
Lokal istion der Metastasen Lunge Milz/Niere GI-Trakt Hirn,
Leber
Grösster Tumordurchmesser
(cm) 3-5 >5
Vorangegangene CHXT Mono-
therapie
Kombi-
nat ions-
CHXT
Bewertung : 0-6 Punkte → niedr iges Ris iko (Low -Risk); ≥7 Punkte → hohes Ris iko
(High-Risk);
MS=Molenschwangerschaf t ; TS=Terminschwangerschaf t ; CHXT=Chemotherapie;
hCG=humanes Chor iongonadotropin; GI=Gastro intest inal
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Anhang
99
Tabel le 13: Kl in iko-pathologische Merkmale der Part ia lmole und der Blasenmole
(komplet te Mole)
Merkmal Part ialmole Blasenmole
Symptomatik
missed abort ion
Embryon. / feta le
Fehlb i ldungen
vaginale Blutung
fehlende Fruchtanlage
Makroskopie e inzelne Zot tenblasen
große Plazenta
Zot tenblasen
re ichl ich Mater ia l
Embryo-fetales Gewebe ja, mit /ohne Fehlb i ldungen fehlt
Mikroskopie
Stromaödem ger ing, fokal ausgeprägt , d if fus
Zot tenblasen Stammzotten a l le /vie le Zotten1
Trophoblasthyperplas ie fokal, ger ing stark , gel . zi rkumferent
Trophoblastatypien keine / ger ing stark
p57K I P 2
/ PHLDA2 pos i t iv2 negat iv
3
Karyotyp i .d .R. t r ip loid
b iparental
d ip lo id ( id .R. 46, XX)
zumeist uniparenta l
Klinik
Uterusgröße i .d .R. normal meist vergrößert
Sonographie gel . Plazentazysten „Schneegestöber“1
Ovar ie l le
Thekalute inzysten ungewöhnl ich n icht selten
HCG-Spiegel meist n icht erhöht meist deut l ich erhöht
Pers ist ierende GTD selten (0,02 – 5%) ca. 25%
1kann bei der sog. f rühen Blasenmole fehlen bzw. sehr d iskret ausgebildet sein;
2 > 25%;
3 kann in extrem sel tenen Fäl len posit iv sein;
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Anhang
100
Tabel le 14: Indikat ionen für e ine Chemotherapie bei Trophoblastpersis tenz nach
Internat ional Federat ion of Gynecology and Obstetr ics (FIGO) -Kr i ter ien
Vier oder mehr konsekutive humanes Choriongonadotropin (hCG)-Werte mit einer
Plateaubildung (zur Definition des Begriffs ,Plateau‘ siehe Kapitel 1.5) oder
Anstieg der hCG-Werte (zur Definition des Begriffs ,Anstieg‘ siehe Kapitel 1.5) oder
Persistierende hCG-Werte über 6 Monate nach Ausräumung einer Blasenmole
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Anhang
101
Tabel le 15: Chemotherapieregime für postmolare Trophoblastpers istenz mit n iedr igem
Internat ional Federat ion of Gynecology and Obstetr ics (FIGO) -Ris ikoscore
Schemata der 1. Wahl:
MTX 8-Tage Regime (50 mg Gesamtdos is i .m. jewei ls an den Tagen 1, 3, 5, 7
mit Folat 15 mg p.o. 24-30 Stunden nach MTX an den Tagen 2, 4, 6, 8) ,
wiederholt a l le 14 Tage
AD 1,25 mg/m2 i.v. Körperoberf läche a l le 2 Wochen
Schemata der 2. Wahl:
MTX-Schema wie oben mit gewichtsadapt ier ter Dos is von 1 mg/kg
MTX 30 mg/m2 Körperoberf läche i .m. wöchent l ich
MTX 0,4 mg/kg Körpergewicht (Maximum 25 mg/Tag) i .v . tg l. an den Tagen 1 -5
mit W iederholung a l le 14 Tage
AD 0,5 mg i .v. an den Tagen 1-5 mit W iederholung a l le 14 Tage
AD 10 µg/kg i .v. an den Tagen 1 -5 mit W iederholung al le 14 Tage
Abkürzungen: MTX=Methotrexat; AD=Act inomycin D
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Anhang
102
Tabel le 16: Chemotherapieregime für postmolare Trophoblastpersistenz mit hohem
Internat ional Federat ion of Gynecology and Obstetr ics (FIGO) -Ris ikoscore
EMA-CO-Schema
Tag 1: AD 0,5 mg i.v. ; Etopos id 100 mg/m2 i.v. ; MTX 300 mg/m2 i .v.
Tag 2: AD 0,5 mg i.v. ; Etopos id 100 mg/m2 i .v. ; Folat 15 mg p.o. a l le 12 Stunden x4
Tag 8: Vincr ist in 1 mg/m2 i .v. (Maximum 2 mg/m2 i.v. ) ; Cyc lophosphamid 600 mg/m2 i.v.
W iederholung a l le 14 Tage
Bei Hirnmetastasen: Erhöhung der MTX-Dosis an Tag 1 auf 1 g/m2; Erhöhung der Folatdos is auf 30 mg; zusätzl ich an Tag 8: MTX 12,5 mg intrathekal
EMA-EP-Schema:
Tag 1: Etopos id 100 mg/m2 i.v. ; MTX 300 mg/m2 i .v. ; AD 0,5 mg i .v.
Tag 2: Folat 15 mg p.o. a l le 12 Stunden x4 (Beginn 24 Stunden nach MTX)
Tag 8: Etopos id 150 mg/m2 i.v. ; Cisplat in 75 mg/m2 i.v.
W iederholung a l le 14 Tage
BEP-Schema:
Tag 1, 8 und 15: Bleomycin 15 mg/m2 i.v. (Bolus) (Maximal 30 mg Einzeldos is)
Tag 1 bis 5: Etoposid 100 mg/m2 i.v. (über 30 Minuten); Cisplat in 20 mg/m2 i.v. über 1 Stunde + Hydratat ion
W iederholung a l le 21 Tage
TP-TE-Schema:
Tag 1: Pac l i taxel 135 mg/m2 über 3 Stunden und Cisplat in 60 mg/m2 über 3 Stunden
Tag 15: Pac l i taxel 135 mg/m2 über 3 Stunden und Etopos id 150 mg/m2 über 1 Stunde
W iederholung a l le 28 Tage
Carboplatin-Paclitaxel-Schema:
Tag 1:
Pacl i taxel 175 mg/m2 über 3 Stunden
Carboplat in AUC 6 über 1 Stunde
W iederholung a l le 21 Tage
Abkürzungen: MTX=Methotrexat; AD=Actinomycin D
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Anhang
103
Tabel le 17: Kl in ikopathologische Parameter zur Dif ferenzia ld iagnose verschiedener n icht -v i l löser gestat ionsbedingter
Trophoblasterkrankungen (GTD)
Chorionkarzinom PSN EPS PSTT ETT
Alter Prä-mp. (29-31
Jahre) Jedes Alter Prä-mp. 2ß-63 Jahre 15-48 Jahre
Vorausgegangene
Gravidität
Term-
Schwangerschaft
Blasenmole
tubare EU
Jede
Jede
Besonderes
Blasenmole
Term-
Schwangerschafte
Term-
Schwangerschafte
Prätherapeutisches
HCG >10.000 IU/l Meist 0 IU/l <1.000 IU/l <1.000 IU/l <1.000 IU/l
Klinische
Symptome
Meist
symptomatisch Keine/gelegentlich Keine Meist Keine / ja
Diagnose durch Symptome Zufallsbefund Zufallsbefund Symptome Symptome
Tumornachweis Meistens Nein Nein meistens meistens
Tumorlokalisation Meist Corpus Isthmus / Corpus Corpus / EU Corpus Uterus
Hämorrhagische
Läsion Ja Nein Nein Nein /Fokal Nein / fokal
Wachstumsmuster infiltrativ / dissektiv dissektiv verdrängend
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Anhang
104
Chorionkarzinom PSN EPS PSTT ETT
destruktiv
Geographische
Nekrosen
keine /
hämorrhagische Nein Nein Nein / selten ja
Vaskuläre
Veränderungen Hämangioinvasion Keine
Wie im normalen
Plazentabett
char. Umbau
(s. Text)
Gut erhalten,
umgeben von
Trophoblastzellen
Zelluläre
Zusammensetzung Biphasisch Monomorph Bimorph Bimorph Monomorph
Riesenzellen Synzytial Keine Intermediärer
Trophoblast
Intermediärer
Trophoblast Keine /selten
Mitotische
Aktivität Koch Keine Keine
Variabel (meist
5/10 HPF) 0-9/10 HPF
Ki-67 Index hoch ~80% Meist 0% 0-5% Meist < 50% 10-25%
Abkürzungen: PSN= Plazentabett-Knötchen; EPS= hyperplastische Implantationsstelle des Plazentabettes; PSTT= Plazentabett-Tumor; ETT=
epitheloider Trophoblast-Tumor; prä-mp=prämenopausal; EU=extrauteringravidität; IU/l=Internationale Einheiten pro Liter; HPF=high power
fileds
Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen Anhang
105
Abbi ldung 2: Algor i thmus der Therapie gestat ionsbedingter Trophoblasterkrankungen
(GTD)
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