Fall 1
22jähriger BWL-Student
Praktikum in SingapurRoutineuntersuchung: Mikrohämaturie + Proteinurie
Vorstellung in unserer Ambulanz: Asymptomatischer Patient, Diurese unauffällig
Körperliche Untersuchung ohne pathologischen Befund
Kreatinin 1,3 mg/dl, eGFR (MDRD) >60 ml/min/1,73 m²Kreatinin-Clearance 100 ml/minProteinurie 1,6 g/Tag, Mikrohämaturie mit 7% Akanthozyten
Fall 2
17jähriger Patient, Schüler
Krankheitsgefühl seit 2 Wochen (müde, abgeschlagen)grippale Infektsymptomatik, abdominelle Beschwerden
2 kg Gewichtsabnahme in 1 Woche
Vorstellung wegen Makrohämaturie
Schäumen des Urins sei ihm neu aufgefallen
Applikation von Dosieraerosolen i.R. Asthma bronchiale
Körperliche Untersuchung unauffällig
Kreatinin 1,0 mg/dl, eGFR (MDRD) > 60 ml/min/1,73 m²Unselektive Proteinurie 3 g/Tag, Erythrozyturie (16% Akanthozyten), Leukozyturie
Fall 3
43jährige Patientin
Vorstellung wegen aufgefallener Kreatininwert-Erhöhung
Subjektiv beschwerdefrei, unauffällige körperliche Untersuchung
Vorbekannte arterielle Hypertonie, Einnahme eines Betablockers
Kreatinin 1,7 mg/dleGFR (MDRD) 33 ml/min/1,73 m² (CKD-3 K/DOQI)Proteinurie 1,2 g/Tag, Mikrohämaturie mit 15% Akanthozyten
Variable Krankheitsverläufe
22jähriger Student 17jähriger Schüler 43jährige FrauZufallsbefund grippaler Infekt ZufallsbefundMikrohämaturie Makrohämaturie MikrohämaturieProteinurie 1,6 g/d Proteinurie 3 g/d Proteinurie 1,2 g/dnormale Nierenfunktion normale Nierenfunktion CKD 3
IgA-Nephritis
Häufigkeit 1-2%
„Stunde Null“-Transplantatbiopsien: 2% IgAN
90% sporadisch
Altersgipfel 16.-35. Lebensjahr
Männer > Frauen
D‘Amico G, Sem Nephrol 2004; 24: 179
84%>6.19%21%27
Nieren überleben nach 10 Jahren
Mitt. follow-
up(Jahre)
Protein-urie
>3 g/d
Krea�
Alter, Vor-stell.
IgA-Nephritis
Asymptomatische Mikrohämaturie
Proteinurie 0,5 – 2 g/d, nephrotisches Syndrom selten
Makrohämaturie-Episoden infektassoziiert
Arterielle Hypertonie
Rekurrenz im Transplantat 40-50%
D‘Amico G, Sem Nephrol 2004; 24: 179
84%>6.19%21%27
Nieren überleben nach 10 Jahren
Mitt. follow-
up(Jahre)
Protein-urie
>3 g/d
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Alter, Vor-stell.
The genetics of IgA nephropathyBeerman et al. Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 325-338
Nature Clinical Practice Nephro logy (2007) 3, 325-338
Pathophysiologie
The genetics of IgA nephropathyBeerman et al. Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 325-338
Pathophysiologie
-Zielblutdruck < 125/75 mm Hg
-Zielproteinurie < 1 g /d
-LDL-Cholesterin < 100 mg/dl
-Primärer Einsatz von ACE-Hemmern/ATR-Blockern
Supportive Therapie
Kanno et al., Clin. Nephrol. 2000; 54: 360
Gruppe 1 (n = 26) Serum Kreatinin 1 ± 0.2 mg/dl, Proteinurie 1 ± 0.4 g/d
60
80
100
120
140
160
152
/ 94
152
/ 94
136
/ 76
136
/ 76
129
/ 70
129
/ 70
[mmHg]
150
/ 96
150
/ 96
Jahr: 0 1 0 10
20
40
60
80
100
8686 7373
[ml/min]
Jahr: 0 3
8787
0 3
8686
Gruppe 2 (n = 23) Serum Kreatinin 1 ± 0.3 mg/dl, Proteinurie 1 ± 0.1 g/d
Supportive Therapie
Praga et al., J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1578
100
80
60
40
20
00 2 4 6 8
[Jahre]
Nierenüberleben [%]*
p < 0.05
Kein ACE-I oder ARBEnalaprilEnalapril
* Weniger als 50% Anstieg des Ausgangs-Kreatinin
Supportive Therapie
100
80
60
40
20
00 2 4 6 8
[Jahre]
Nierenüberleben [%]*
p < 0.05
* Weniger als 50% Anstieg des Ausgangs-Kreatinin
Systolischer Blutdruck
Diastolischer Blutdruck
0 2 4 6 8 10[Jahre]
150144138
132126120
100
94
88
82
76
70
Supportive TherapiePraga et al., J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1578
Reich HN et al. JASN 2007
Übe
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term
inal
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iere
nins
uffiz
ienz
Jahre
Proteinurie als Progressionsfaktor der Niereninsuffizienz
Nakao N et al. Lancet 2003;361:117-24
Endpunkte: Verdopplung des S-Kreatinins oder Dialyse Proteinurie unter Kombination -76% vs. -42 bzw. -46%
KombinationE
rrei
chen
der
End
punk
te [
%]
Monate
Kombination ACE-Hemmer und Sartan
Hou FF et al., NEJM 2006
ACE-I bei CKD 4-5 bei nicht-diabetischer Niereninsuffizienz
-40
-20
0
-60
0 12 24 36
Proteinurie-Reduktion [%]Proteinurie-Reduktion [%]
Benazepril
Plazebo
Monate
0 12 24 360
10
20
30 Krea-Clearance [ml/min]Krea-Clearance [ml/min]
Benazepril
Plazebo
Monaten=2x112
Tonelli et al., J Am Soc Nephrol 2003; 14:1605Tonelli et al., J Am Soc Nephrol 2003; 14:1605
00 +1+1 +2+2 +3+3 +4+4 +5+5
p < 0,001
p < 0,02
p < 0,02
GFR < 60ml/min/1,73 m²
GFR < 60ml/min/1,73 m²
n =229
459
n =229
459
GFR < 50ml/min/1,73 m²
GFR < 50ml/min/1,73 m²
74
101
74
101
GFR < 40ml/min/1,73 m²
GFR < 40ml/min/1,73 m²
14
17
14
17
- Proteinurie (+) oder höher
- Proteinurie negativ
Veränderung der GFR (ml/min/1,73 m² pro Jahr) in Pravastatin-behandelten im Vergleich zu Plazebo-behandelten Patienten
Veränderung der GFR (ml/min/1,73 m² pro Jahr) in Pravastatin-behandelten im Vergleich zu Plazebo-behandelten Patienten
Odds Ratios± 95% Konfidenz-Intervalle
GFR-Verlust unter Pravastatinschneller langsamer
-1-1
Einsatz von Statinen in der supportiven Therapie
Risiko Nikotinabusus
0,5 1 2 5 10 20
Risiko des terminalen Nierenversagens
m, 0-5 „pack-years“
m, 5-15 „pack-years“
m, >15 „pack-years“
m, >5 „p.y.“, ACE-Hemmer
m, >5 „p.y.“, Ø ACE-Hemmer
Orth et al. Kidney Int. 1998; 54: 926
Spezifische Therapie
Prednison 0,5 mg/kg p.o., jeden 2 Tag
0 1 2 3 4 5 6Monat
Met
hylp
redn
isol
on
Met
hylp
redn
isol
on
Met
hylp
redn
isol
on
Cyclophosphamid1,5 mg/kg/d für 3
Monate
Prednisolon•••• initial 40 mg/d•••• reduziert auf 10 mg/d innerhalb von 2 Jahren
Azathioprin1,5 mg/kg/d für >2 Jahre
0 1 2 3 12 24
Monat
Pozzi et al. Lancet 1999; 353: 883
5-Jahres-Nierenüberleben:72% vs. 6% (Kontrolle)
Ballardie et al., J Am Soc Nephrol 2002;13:142
Verdopplung S-Kreatinin in 10 Jahren:1/43 vs. 13/43 (Kontrolle)
Spezifische Therapie
Ballardie / Pozzi – Studienkritik:
Keine supportive Therapie nach heutigen Standards in der Kontrollgruppe
Inadäquate Blutdruckeinstellung
ACE-Hemmer nur gering eingesetzt
Keine Studie, die direkt eine immunsuppressive und eineoptimal supportive Therapie vergleicht
Multizentrische Therapie-Studie
STOP IgAN
Supportive versus immunsuppressive Therapie zur Behandlung der progressiven IgA Nephropathie
Initiatoren und verantwortliche Leitung: J. Floege, F. Eitner, Aachen
Zusammenfassung IgA-Nephritis
Häufigste Glomerulonephritis bei Erwachsenen
Oft Zufallsbefund einer Mikrohämaturie / milden Proteinurie
20% niereninsuffizientjeder 6. Patient nach 10 Jahren dialysepflichtig
Risiko für einen Progress:eingeschränkte Nierenfunktion bei Diagnose, Proteinurie, arterielle Hypertonie
Ziele der supportiven Therapie:Blutdruck < 125/75 mmHgProteinurie < 1 g /dLDL-Cholesterin < 100 mg/dlPrimärer Einsatz von ACE-I / ARB
Stop-IGAN-Studie:Immunsuppression vs. optimal supportive Therapie
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