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Ataxien
GNP Jahresversammlung 2014 München
Fortbildungsakademie Basismodul 2 - Bewegungsstörungen
18.09.2014
Eugen Boltshauser - Emeritus
Akzente
� Allgemeines zu AtaxieFormen - Kategorien…
� „Zerebelläres Syndrom“ – Klinik Untersuchung
� Kongenitale nicht-progrediente Ataxien
� Okuläre Apraxie
� Progrediente Ataxien
Definition - Formen
Ataxie[griechisch A-taxie „Un-ordnung“]un-geordnete Bewegungen≠ zerebelläre Affektion
Formen� Zerebellär Zerebellum primär betroffen� Afferent (sensorisch) Verminderte Propriozeption� Vestibulär� Psychogen
Kategorien – gemäss Präsentation und Verlauf ( ~ arbiträr)
� Akute Ataxie (< 2-3 Tage)� Subakute Ataxie
� Episodische Ataxie[historischer Begriff, impliziert Ionenkanal-Mutation]
� Intermittierende Ataxie
� Kongenitale nicht-progrediente Ataxien� Chronisch progrediente Ataxien
Unterscheidung kongenital – früh beginnende progredienteAtaxie initial ev. nicht möglich
Erworben - hereditär
Erworben – grosses Spektrum� Vaskulär� Infektiös� Immun� Intoxikation – medikamentös (Chemotherapie)� Paraneoplastisch� Nutritiv (B1, B12..)� Vestibulär� ….
Afferente (sensorische) Ataxien
� Verminderte Propriozeption[periphere Nerven – Spinalganglien – Rückenmark]
� Erworben – Hereditär� Akut - chronisch
� Beispiele erworbensensorische Immun-Neuropathien – Miller Fisher Syndrom Chemotherapie – funikuläre Myelose (B12)
� Beispiele hereditärsensorische Neuropathien – Friedreich‘ Ataxie
� Unterschiede sensorische Ataxie zu zerebellärer Ataxi e„keine“ okulomotorischen Defizitekeine Dysarthriepositiver Romberg Test (Wegfall der visuellen Kompensation)
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Zerebellum Funktion Ausfälle
Läsion Vermis � Rumpf
Läsion Hemisphären � Extremitäten
Hemisphäre einseitig � Symptomatik ipsi-lateral
Zerebelläre Funktionen
motorisch nicht-motorisch
Leiner et al: Does the cerebellum contribute to mental skills ?Behav Neurosci 1986
Klinische Evidenz für nicht-motorische Funktionen
Beobachtungen bei Erwachsenen� Zerebellärer Infarkt� Zerebellitis� Benigne zerebelläre Tumoren�Gute motorische Erholung – aber neu Probleme…
Später bei Kindern nachgewiesen� Tumoren� Malformationen� Disruptionen (prä-, peri-natal)� ….
Executive FunctionPlanning, set-shifting, verbal fluency, abstract reasoning, working memory
Spatial CognitionVisual spatial organization and memory
Language Deficits Agrammatism and aprosodia
Personality ChangeBlunting of affect or disinhibited and inappropriate behavior
Dysmetria of thought hypothesis Schmahmann
Dys-metria Motor system(Ataxia)
cerebellum regulates rate, force, rhythm, andaccuracy of movements
Dys-metria Thought and Emotion(Cerebellar cognitive affective syndrome)
cerebellum regulates speed, capacity,consistency, and appropriateness of mentaland cognitive processes
Schmahmann Neuropsychol Rev 2010;20:236-60
2014;13:151-77
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Koordination
� Aufgaben dem Alter anpassen� Je mehr „Fun“, desto bessere Kooperation
� funktionelle spielerische Aufgaben� Je langsamer – desto schwieriger !� ev. Tempo verlangsamen
Koordination von „was“ ? (selektiv prüfen)� Rumpf (Stand, Gang)� Extremitäten (Dys - metrie)� Zunge (Dys - arthrie)� Augenmuskeln
Prüfung Rumpf - Ataxie
Je nach Alter und Ausprägung Aufgaben erschweren� Stand� Tandem-Stand� Einbein-Stand� Gang� Strich-Gang
� Memo: - Schwierigkeiten bes. evident bei
Richtungs- oder Tempo-Wechsel- Hüpfen auf einem Bein - einfacher als (Still-) Stehen- Achten auf Kompensations-Strategien
Prüfung Extremitäten-Ataxie
Formelle Testung� Finger-Nasen-Test (und Variationen)� Diadochokinese
� ….Funktionelle Prüfungen� Schreiben…Zeichnen…Figuren ausmalen…� Zusammenhängende Schrift ist schwieriger als Blockschrift
� FigurenDreieck, Viereck, Leiter, Archimedes-Spirale(erwägen: immer gleiche Aufgaben – gleiche Ausführung )
� Vorteil: „Dokument“� Steckpiele unterschiedlicher Schwierigkeitsgrade� Turmbau (Lego, Duplo…einfacher als Holzklötze)� Einfädeln (Perlen…Nadel..)
Finger - Nasen - Test
Intentionstremor
- Amplitude nimmt in Zielnähe zu- senkrecht zur Bew.richtung
Aufgabe erschweren
- langsam- „1-2 mm“ vor Ziel anhalten
(~ stillstehender Helikopter)
Koordination
Mögliche Tricks + Kompensationshaltungen beachten
� Schnelle Ausführung� Mit Stift stark auf Unterlagen drücken� Abstützen mit Unterarmen auf Tisch / Kante� „Abstützen“ mit Armen gegen den eigenen Rumpf� Gegenstand zuerst in andere Hand transferieren
oder auf Unterlage � neu passend übernehmen� ….
Archimedes – Spirale
- Von innen nach aussen- gleicher Uhrzeigersinn- gleich viele Drehungen- ev. Seitenvergleich
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Schrift- / Zeichen-Proben Leiter mit Holmen und xx Sprossen
Von Vorteil - gleichartige Ausführung verlangen
links rechts
Linien in vorgegebenem „Band“ – Blatt horizontal
Beachten: Druck mit Stift – Strich in „einem Zug“ ? Absetzen…
Prüfung Zungenmotorik - Dys-arthrie
� Sprachfluss (z.B. erzählen, vorlesen…)� Rasches Nachsprechen von Silben
[me-me, go-go, la-la…]
� Zungen – Motoriklaterale Bewegungen sind schwierigerEinfach - „Zunge zeigen“ vorstreckenOber- und Unterlippe berühren seitlich von Mundecke zu Mundecke (wie „Scheibenwischer“)Zunge zwischen Lippen und Zahnreihen („Zähne mit Zunge polieren“)Wangen mit Zunge von innen nach aussen drücken
Augenmotorik
� Langsame Folgebewegungen - unwillkürlich� erlaubt Fixation eines bewegten Objekts
� Schnelle Sakkaden - willkürlich� zB auffordern nach links – rechts zu blicken
oder: Blick nach hingehaltenen Objektenz.B. Bär linke Hand – Auto rechte Hand
� - klinisch beurteilen- apparativ messen
- hypo- / hyper-metrisch
Folgebewegungen und Sakkaden: horizontal - vertikal
Intermittierende Ataxie - DD
Ursachen � Benigne paroxysmale Vertigo� Basilaris - Migräne� Wiederholte Intoxikation [inkl. Münchhausen by proxy]
� Metabolische Krankheiten [bes. in kataboler Situation]Organoazidurien - Harnstoffzyklus - Mitochondriopathien – CDG
� Episodische Ataxien
� CAPOS Syndrom (Vortrag Dr. Rosewich – ATP1A3 Mutationen)Cerebellar ataxia, Areflexia, Pes cavus, Optic atrophy, Sensorineuralhearing loss – Präsentation fiebergetriggerte ausgeprägte Ataxie
� Situationsbezogen erwägenEEG, Tox-screening, Asservate [Serum, Urin, „Guthrie“]Home - Video
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Ataxie Skalen
Relevanz Forschung, Langzeitverläufe, Therapiestudien u. ä. > klinischer Alltag
Unterschiedlich ausführliche SkalenBARS 5 Aufgaben beurteilt - 30 PunkteSARA 8 Aufgaben - 40 P.
ICARS 26 Aufgaben - 120 P.
9 PEGHOLE
2014;56:556-63
- Altersabhängigkeit bis ~ 12 Jahre- Kein Unterschied Mädchen - Knaben- verschiedene Skalen korrelieren- work in progress
Akute Ataxie
� Keine klare Definition
� Ryan and Engle (2003) evolution time < 72 hours
� Symptome innert Stunden („über Nacht“), < 2 Tage
� Falls Zeitperiode > 2-3 Tage � andere DD� Approach anders gewichtet
Review Article Neuropediatrics 2013;44:127-141
Cerebellarinfection/immun, intoxication, paraneoplastic,traumatic, vascular, intermittent, episodic
VestibularSensoryPsychogenic
Akute psychogene Ataxie (Bewegungsstörung)
[Kontroversen in Publikationen über Begriffe]psychogen - funktionell - nicht-organisch…
� Diagnose klinisch „positiv“ stellen [≠ Ausschluss]� Keine weiteren apparativen Zusatzuntersuchungen !
- Significantly altered by distraction and non-physiologicalmanoeuvers(including dramatic placebo response )
- Diagnosed on the basis of positive signs of inconsistency orincongruity with known neurol disease
Kongenitale Ataxie
Nicht - progrediente kongenitale Ataxie
Hohe Prävalenz im Vergleich zu progredienten Ataxien
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Take home message - Kongenitale Ataxie
� Häufigste zerebelläre Dys - funktion� „Underdiagnosed“ – lack of awareness
- Bildgebung häufig normal- Bildgebung „imitiert“ Atrophie- Fehlt in Klassifikationen zerebellärerer Affektionen- Klinik oft von nicht - motorischen Problemen geprägt
(� Dg Entwicklungsverzögerung, CP, Autismus…)� Ataxie ist nicht „kongenital“� Langfristige Prognose limitiert durch kognitive Einbusse� Genetische Basis
(hohe Prävalenz betroffener Geschwister)� Erwägen: „mimics“ (DD)
Dev Med Child Neurol 1998
22 / 34 kognitiv beeinträchtigt
18 / 22 keine Regelklasse
> 18 Jahre 1 / 11 berufstätig
3 Geschwister – Paare
Andere Publikationen mitGeschwister-Beobachtungen
Bildgebung - häufig unauffällig
10 Anfälle
Begriffe
� Kongenitale Ataxie� Kongenitale cerebelläre Ataxie� Nicht-progrediente congenitale Ataxie NPCA
� [Ataktische Zerebralparese]
Turmbau zu BabelPieter Bruegel 1563
[ Atakische Zerebralparese ]
Meiste Pädiater halten CP für
� Residuell [mit Imaging Korrelat, bei > 80%]� Geringes Wiederholungsrisiko� Nicht zutreffend für „ataxic cerebral palsy“
Totale CP Kohorte (n=590): male : female (1.38 : 1)Male predominance bei allen CP Subtypen, ausser :
Ataxic CP – kein Gender Unterschied
Acta Paediatr 2013;102:712-17
Kongenitale Ataxie - Klinische Präsentation
� Initial – erste 1-2 Jahre� Kleinkind� Aelteres Kind
Initiale Präsentation
� Hypotonie� Verzögerte motorische Meilensteine
� Verzögerte sprachliche Meilensteine (häufig)
[ Ataxie ist nicht „kongenital“ – „misnomer“ – „freies Intervall“]
� Unspezifisch !DD� Variante (buttom shuffler)� Neuromuskuläre Krankheit
� Syndromal (z.B. Neurofibromatose Typ 1)� Entwicklungsverzögerung
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Kongenitale Ataxie bei Kleinkindern (toddlers)
� Situation dominiert durch auffällige motorische Einschränkung
- Langsam- Vorsichtig- Vermeiden schwieriger Aufgaben
Beeinträchtigte Koordination wird mit zunehmendem Alter offensichtlicher
Verzögerte sprachliche Meilensteine – die Regel
Kognitive Fähigkeiten – werden zunehmend auffällig
Langzeit - Probleme bei kongenitaler Ataxie
� Ataxie wird tendenziell besser – ist nicht der limitierende Faktor in Schule und Ausbildung
� Wesentliche Einschränkung bei Mehrheit der PatientenKognitive Einschränkung
� Erhöhte Prävalenz von epileptischen Anfällen
Vignette – Knabe J. * 2005
� Schweizer Eltern, nicht verwandt� Erstes Kind� Normal: Schwangerschaft, Geburt, erste 6 Monate� Sitzen mit 9 Monaten, unsicher, stabilisiert mit Armen� Zugewiesen mit 15 Monaten� Hypoton, Reflexe oB, keine Paresen
Unsicherheit im Rumpf� MRI normal� Diagosie � vereinbar mit kongenitaler Ataxie
� empirisches Wiederholungs-Risiko (- 25%)
Vignette (2)
� 18 Monate hält sich an Möbeln, unsicher� 24 Monate geht Möbeln entlang, fällt häufig� 30 Monate geht 2-3 Schritte frei
feinmotorisch „ungeschickt“keine verständlichen Worte
� 48 Monate geht recht sicherSprache kaum verständlichdysmetrischkognitiver Stand ~ 3 Jahre
�Video ~ 2,5 Jahre
�Zeichnung ~ 5 Jahre
Jüngere Schwester – analog (stärker) betroffen
Diagnose- NPCA (proper), genetisch, autosomal recessiv
- MRI normal- „pure cerebellar“- Deutliche kognitive Einschränkung
Neuroimaging Spektrum bei kongenitaler Ataxie
� Normal am häufigsten !
� Zerebelläre Hypoplasiekleines Zerebellum(ohne/mit erweiterten Sulci)
� Zerebelläre „Atrophie-like“erweiterte interfoliäre Sulcinicht-progredient(familiär)� „Hypoplasie“
Intrafamiliäe VariablilitätKeine Korrelation Bildgebung – Klinik -- Prognose
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Hypoplasie versus Atrophie
Zerebelläre Hypoplasie
� keine Hinweis auf Progression
� Normale o. kleine fossa posterior
� Vermindertes Volumen des Zerebellums
� Erweiterte interfoliäreRäume möglich
Zerebelläre Atrophie
� - Residuell- Progressiv
� Normale Grösse der fossa posterior
� Erweiterte interfoliäreRäume
Unterscheidung Atrophie - Hypoplasie
Relevanz ?
� Vermeiden (unnötiger) Abklärungen
� Prognostische Einschätzung
Zerebelläre Hypoplasiemit erweiterten interfoliären Räumen
Acta Paediatr. 2005 Feb;94(2):248-53
First family, 1st child Third family, 1st child
4 j Kind mit kongenitaler Ataxie � zerebelläre Hypoplasie [ ≠ Atrophie]
Klinisch-anamnestisch: Entwicklungsverzögerung motorisch-sprachlich-kognitiv + Ataxie
Gute Uebersicht auf koronaren Schnitten
Kongenitale Ataxien – Differentialdiagose „mimics“
Je jünger das Kind – desto schwieriger
NPCA mimics
NPCA pure NPCA plus
NPCA proper
NPCA mimics
„plus“ � EpilepsieOpticusatrophie, Hörstörung,Abnorme Oculomotorik
Tubulopathie….
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Differentialdiagnose - „mimics“ - Kategorien
� Zerebelläre und Hirnstamm Malformationen� Andere ZNS Malformationen� Zerebelläre Disruptionen� Metabolische Krankheiten� Posterior fossa Mittellinien Tumor� Infantile onset progressive ataxias� Congenital ocular motor apraxia [Cogan]� Hereditäre sensorische Neuropathien� „Benigne hereditäre Chorea“� ….� „Balance disturbance“ / wide based gait in syndromes
Angelman, Rett, Pitt Hopkins …
Zerebelläre und Hirnstamm - Malformationen
Diagnose� Bildgebung !! (richtig interpretiert)
2011
Erfassen - „mimics“
� Klinische Erfahrung� Re - Evaluation� Neuroimaging� Gezielte metabolische Analysen
OS, CDG, AFP…� Genetische Untersuchungen
Kongenitale Ataxien (proper) - Genetik
� „zerebelläre Gene“ > 2003Malformationen – progrediente Ataxien
� Kongenitale Ataxiensehr limitierte Fortschritte
Entdeckte Gene bes. in wenigen konsanguinen Familienmit „ataxia plus“
Genetik - nicht-progrediente zerebelläre Ataxie
Sehr wenige Publikationen� Dominant
� X-linked
Wesentlich häufiger� Rezessive (sporadische) Beobachtungen
Empirisches WR
Wenige Gene (Loci) identifiziert (> 2003)- meist in konsanguinen Familien
oder genetischen Isolaten- meist bei Patienten mit CA „plus“
„plus“ �schwere Epilepsie, Opticusatrophie,Tubulopathie, …
NPCA pure NPCA plus
Okuläre Apraxie
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Begriffe Semantik
� Okuläre ApraxieOkuläre motorische Apraxie [≠ okulomotorische A.]
� Englisch – für Kongenitale okuläre Apraxie
Infantile-onset saccade inition delay
� Historische gewachsene BegriffeAOA Syndrome Ataxia-Ocular Apraxia (Typ1, Typ2…)Oculäre Apraxie ist nicht konstant
(bes AOA2 – z.T. andere Begriffe vorgeschlagen)AOA2 = SCAR 1
Augenbewegungen
� Langsame Folgebewegungen (Smooth pursuit)Folgen eines Objekts, nicht willkürlich (Fixations-Konstanz)
� Sakkadenwillkürliches rasches Blicken auf Target
� Okuläre Apraxie � Ausfall Sakkaden - Initiation- keine „Blicksprünge“ zu verschiedenen Objekten / Positionen- imponiert oft als Sehbehinderung
� Kompensationen- überschiessende Kopfbewegung (erst nach einigen Monaten)- Augenschluss
� Untersuchung- beobachten der spontanen Kopfbewegungen- Kopf fixieren – zu verschiedene Objekte blicken lassen
� Kongenitale Apraxie – Tendenz zu spontaner Besserung
Okuläre Apraxie Vorkommen
„Kongenital“ (evident im 1. Jahr)
� Kongenitale Oculäre Apraxie (Cogan 1952) – isoliert bzw. oft RumpfataxieCOMA Congenital Ocular Motor Apraxia
� Joubert Syndrom (and related disorders)� Beobachtet bei verschiedenen ZNS-Malformationen� M. Gaucher Typ 3� Einzelbeobachtungen bei anderen Krankheiten u Syndromen
„Nicht - kongenital“ (später evident)
� AT Louis-Bar� AOA Syndrome
� Patienten mit Leigh-like Konstellation� Bifrontale Läsionen [JNNP 2012;83:1117]
Progrediente rezessive* Ataxien des Kindesalters
Schwierigkeiten� Selten !! (1:40‘000 und weniger)� Grosse Zahl von Krankheiten� Grosse Variabilität
(innerhalb einer Krankheit und intra-familiär)� ~ 50 % aktuell ungeklärt� (* dominant, de-novo, mitochondrial)
Keine vertiefte Besprechung aus Zeitgründen möglich
Vorgehen - individuell
� Familienanamnese – Persönliche Anamnese� Beginn
Alter - Dynamik - erstes Symptom (Ataxie ? Anderes?)
� Dynamik [ Verlust der Gehfähigkeit…Plateau…]
� Ataxie„pur“„plus“ Retina, Okulomotorik, Gehör, Neuropathie, Kognition…
� Bildgebung ~ hoher Stellenwert� Labor-Suchtests erwägen
Friedreich Ataxie
� Frühe Symptome / BefundeAtaxie, Areflexie
� Früh nachweisbarKardiomyopathie [EKG, Echo]
� Später Hohlfuss - Skoliose
� Diabetes mellitus Typ 1 gehäuft
Zusatzuntersuchungen
� Motorische NLG normal, sensorisch pathologisch [><CMT1]� MRI keine zerebelläre Atrophie (Zervikalmark !)� Genetik: Triplet Repeat (intron)� Hoher Stellenwert – Mutationsanalyse
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Ataxia Teleangiectasia Louis-Bar
� Beginn im Kleinkindesalter motorische Auffälligkeit� Teleangiectasien u. okuläre Apraxie sind späte Zeichen� Dystone Komponente häufig� Gehäuft Infekte (nicht konstant)
� Zuverlässiges Screening- AFP erhöht [~ 10x]
� MRI - zerebelläre Atrophie
� Mulitsystemerkrankung (Neuro-Immuno-Onko)
� Störung der DNA-Reparatur� möglichst wenig Exposition an Röntgenstrahlen� Medikamenteneinsatz anpassen (Cytostatika…)
� PrognosePrädisposition zu Malignomen(bes. Leukämien / Lymphome)Lebenserwartung deutlich eingeschränkt
� Heterozygote Mutationsträgergehäuft Lymphome, Mamma-Ca
Late - onset GM2 Gangliosidose
� Beginn Kleinkindesalter oder später� Klinik
progrediente AtaxieKein kirschroter Maculafleck
� MRI - zerebelläre Atrophie (unspezifisch)� Diagnostisch
Messung Hexosaminidasen (Leukozyten)
Ataxia Ocular Apraxia Syndrome
Historisch gewachsene Begriffe
1988 Aicardi et al Ann Neurol
„Ataxia-ocular apraxia: a syndrome mimicking ataxia telangiectasia“
� AOA 1: (9q13 / Aprataxin)� AOA 2: (9q34 / Senataxin)
� Weitere Krankheiten mit Ataxie und okulärer Apraxie
AOA 1 versus AOA 2 AOA Typ 2 = SCAR1
� Beginn mean 7 Jahre� 90% okuläre Apraxie
� 90% Albumin erniedrigt
� Beginn mean 15 Jahre� 50% okuläre Apraxie
� AFP 2 - 4 x erhöht, CK ↑
Myokard nicht betroffen [# Friedreich A.]
MRI reine zerebelläre Atrophie
Polyneuropathievorw. senso-motorisch + axonal
Niemann-Pick Disease Typ C
� Prävalenz ~ 1:120‘000� Autosomal rezessiv 2 Gene (NPC1, NPC2)
� Pathogenese: intracellular cholestrol traficking� Präsentation:
Anamnestisch gehäuft Ikterus prolongatus (~ 10 %)Motorische Ungeschicklichkeit, AtaxieEv. Kataplexie, Epilepsie
� Spektrum – infantil - adult� Klinisch gezielt suchen:
SplenomegalieVertikale Blickparese (bes. nach unten)
� MRI zerebelläre Atrophie Signalalteration weisse Substanz periventrikulär
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Niemann - Pick Typ C
� „Suchtest“- Knochenmark – Speicherzellen- Oxysteroltest (Serum)
- Sea Blue Histiocyte- „Schaumzelle“ mit Einschlüssen
Bildgebung Allgemeines Beachten
� Normale Bildgebung bei zerebellären Ataxien möglich
� Zerebelläre Atrophie - unspezifisch� Atrophie „pur“ – „plus“ [pattern ?]� Atrophie – Vermis > Hemisphären (Ausnahmen)
� Atrophie versus Hypoplasie
� Einzelne spezifische Krankheiten mit bes. Befunden
CA � im Prinzip ein unspezifischer Befund [� Checklisten]CA „pur“ (isoliert)CA „plus“- Hypomyelinisierung- White matter changes periventrikulär – subcortical – diffus- Veränderungen Basalganglien / Thalamus- Hyperintensität des zerebellären Cortex- Supratentorielle Atrophie- Signalalteration Nucleus dentatus / zerebelläre white matter
„Einfache“ Laboruntersuchungen [ ≠ Genetik]
Behandelbare metabolische Ataxien leicht erfassbar[ sehr geringe Prävalenz ! ]
Ausser: Coenzym Q10 Mangel
Glutaric aciduria 1; L-2-OH GaOrganische Säuren
CDGTransferrin Electrophorese
Late-onset GM2 GangliosidoseHexosaminidasen vermind.
Vitamin E Defizienz, AbetaliproteinämieVitamin E vermindert
M. RefsumPhytansäure erhöht
AOA1 (~ 90 %)Albumin vermindert
AOA1 (inkonstant)Cholesterol erhöht
AbetaliproteinämieCholesterol vermindert
AOA2, Marinesco-SjögrenCK erhöht
Non-disease (hereditäre Persistenz)
AOA2 (~ x 2 - 4)
AT (~ x 10)AFP erhöht
AbetalipoproteinämieAkanthozytose
KrankheitenTest
Artikel mit hilfreichen AlgorithmenRelevant- Familienanamnese- Alter bei Beginn- Ataxie „pur“ versus „plus“- hoher Stellenwert – Polyneuropathie ?- Bildgebung – zerebelläre Atrophie ? Anderes ?- Laborsuchtests
AFP, Cholesterol, Vitamin E, Phytansäure, CDGFDRA Mutationsanalyse z.T. immer gemacht
Anheim M et al The autosomal recessive cerebellar ataxiasNEJM 2012;366:636
Fogel B and Perlman SClinical features and molecular genetics ofautosomal recessive cerebellar ataxiasLancet Neurol 2007;6:245
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