Management der PPH
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Handlungsalgorithmus nach vaginaler Geburt oder in der
postoperativen Überwachungsphase
nach Sectio caesarea © 2012: PPH-
KONSENSUS — Gruppe (D-A-Ch)
Download unter:
http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2013/50/de/smf-01723.pdf
Management Step 1
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Management bei PPH
Blutverlust schätzen ?
• Bei alleinig visueller Betrachtung
um 30-50% unterschätzt
• Je höher der BV desto größer der Schätzfehler
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Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle
„Teaching tools“ zur Schätzung des BV
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Visual aid. Pocket card with images
of measured volumes of artificial
blood.
From: Zuckerwise LC, Pettker CM,
Illuzzi J, et al. Use of a novel visual
aid to improve estimation of obstetric
blood loss. Obstet Gynecol 2014;
123:982.
DOI: 10.1097/AOG.0000000000000
233. Reproduced with permission
from Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright © 2014 American College
of Obstetricians and Gynecologists.
Unauthorized reproduction of this
material is prohibited.
Management bei PPH
Blutverlust messen!
• Bei alleinig visueller Betrachtung
um 30-50% unterschätzt
• Je höher der BV desto größer der Schätzfehler
Objektive Messungen ab geschätztem
BV von ≥ 500 ml:
• Alle Unterlagen sicherstellen und wiegen
Problem: Vermengung mit Fruchtwasser = Meßfehler
Praxistipp: Fliesunterlagen nach Geburt Kind immer neu!
• Kalibrierte Meßbeutel benutzen
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Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle
Blutverlustmessung
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Bild: KH St. Elisabeth u.
St. Barbara Halle
Blutverlustmessung
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Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle
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Blutverlust messen!
Management bei PPH
• Freigabe zur Entsorgung erst durch Oberarzt!
•Falls fataler Verlauf immer Sicherstellung und Übergabe an z.B.
Gerichtsmedizinier, ggf. Menge unter Zeugen messen und
dokumentieren!
Rasche Klärung der Blutungsursache („4 T’s“):
• Uterustonus tasten !
• Plazenta vollständig ?
(Ultraschallkontrolle, manuelles oder instrumentelles Austasten)
Im Zweifelfelsfall immer Cürettage!
• Geburtsverletzungen ? -> Spiegeleinstellung
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Management Step 1
Management Step 1
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Management Step 1: Gabe von Uterotonika
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… „Nebenwirkungen und Kontraindikationen sind in dieser Situation zu relativieren
(Güterabwägung), ein kontinuierliches Kreislaufmonitoring ist obligat.“
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Management Step 1: Gabe von Uterotonika
Methergin ?
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Management Step 2
Video ultraschallgestütze Cürettage bei PPH
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Management Step 2
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Manualhilfen= Bridging
Bimanuelle Uterus-
kompression
(Handgriff nach Hamilton)
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Management Step 2
Management Step 2
Hyperfibrinolyse stoppen!
S.Seeger 52
Tranexamsäure!
Bewirkt Komplexbildung mit Plasminogen, dadurch
geringere Bindung von Plasminogen an die Fibrinoberfläche,
dadurch geringere Fibrinspaltung
Ab 1.000 ml BV 2 g iv (Cyclocapron)
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Management Step 2: Gabe von Uterotonika
Einsatz von Prostaglandinen
Management Step 2: Gabe von Uterotonika
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Prostaglandine
• Sulproston (Nalador®)
• einziges zugelassenes PG in der PPH-Therapie
• Ausschließlich intravenöse Infusion
Zubereitung: 500 µg in 500 ml Infusionslösung
Start: 100 ml/h -> Steigerung auf 500 ml/h
ED: 100 ml/h
Max.: 1.000 µg/10h; 1.500 µg/d
• Minprosotin F2α
• Keine Zulassung
• Misoprostol (Cytotec®)
• ohne Zulassung, nicht zur Therapie der persistierenden
PPH (aber: Vermeidung erneuter Blutung ?)
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Management Step 3
Ballontamponade
• Erfolgsrate bei alleinigem Einsatz ca. 80%
• Endgültige Therapie oder Überbrückung bis zur chirurg. Therapie
• Wirkungsmechanismus: Kompression Myometrium aber auch der
Aa. Uterinae
• Zusätzliche Scheidentamponade
• 12 bis 24 Std. belassen
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Management Step 3
Demovideo: https://www.youtube.com/watch?v=hRBtRZxf6Kk
Chitosan (Celox®) Tamponade
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Management Step 3
Anwendungsbeispiele Celox-Tamponade
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Anwendung bei Abort 14. SSW KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle (Saale)
Anwendung PPH nach Cürettage bei unvollst. Plazenta am ET KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle (Saale)
Management Step 3
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Management Step 4
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Gefäß-
kompression
KL-
Stabilisierung
OP-Kompetenz
Hysterektomie
• Laparotomie
• Uteruseventeration/
Kompression
• Aa. ut. Klemmen /
ggf. Unterbindung
• Kompressionsnähte
• Stabilisierung des HKL
• Organisation
„beste OP-Kompetenz“
Management Step 4
3 Stufen der chirurgischen Blutstillung
Management Step 4
Aortenkompression
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Bridging über ca. 20 min
Kompressionsnähte • Erfolgsrate bei alleiniger Anwendung bis 90%
• Publikation B-Lynch 1997 (5 Fälle!)
• Keine prospektiven Studien, keine ausreichende Evidenz
• Zahlreiche Modifikationen und alternative Nahttechniken
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Management Step 4
Video Uterusmodell
Management Step 4
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Bildquelle: L. Hefler, Unifrauenklinik Wien
Management Step 4
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Naht nach Pereira (2005)
Longituidinale
+
Transversale Nähte
ohne
Cavumbeteiligung
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Management Step 4
Kompressionsnähte
Nadel: 1/2Kreis, stumpf, Bogenlänge 4-5 cm
Faden: geflochten, Stärke 2, resorbierbar, ≥ 70 cm
Management Step 4
Ligatur Aa. uterinae alleinig 80-95% Erfolgsrate
- Schrittweise Ligatur:
- R. aszendens
- R. deszendens
- Ovarielle – Uterine
Gefäßversorgung
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Gefäßligaturen
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Gefäß-
kompression
KL-
Stabilisierung
OP-Kompetenz
Hysterektomie
• Laparotomie
• Uteruseventeration/
Kompression
• Aa. ut. Klemmen /
ggf. Unterbindung
• Kompressionsnähte
• Stabilisierung des HKL
• Organisation
„beste OP-Kompetenz“
• Durchführung der
Hysterektomie
• Alternativ
Embolisation
Management Step 4
3 Stufen der chirurgischen Blutstillung
Hysterektomie als ultima ratio?
… Wenn nichts mehr geht?
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So lange es noch geht!
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Management Step 4
Bild: KH St. Elisabeth und St. Barbara Halle (Saale)
Zusammenfassung
Risikofaktoren antizipieren
Vorbereitet sein auf das unerwartete Auftreten, dazu
mit dem gesamten Team wiederholt üben – SKILLS DRILL!
Blutverlust nicht schätzen, sondern messen!
Rechtzeitig und strukturiert starten!
Beherzt und entschieden handeln! Rechtzeitige Laparotomie!
Keine Angst, keine zu große Hemmschwelle vor Hysterektomie!
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STEP I - Uteruskompression, Blutungsursache klären, Uterotonika
STEP II - OP-Vorbereitung, Curettage, Sulproston, Tranexamsäure
STEP III - Ballontamponade (wenn indiziert)
STEP IV - Laparotomie: Klemmen, Kompressionsnähte, Hysterektomie
Einladung
2. Mitteldeutsche Perinataltagung
25.-26.11.2016 (Jena)
4. Tagung „Junge Frauenärzte in
Mitteldeutschland
13.-14.01.2017 (Oberwiesenthal)
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„Den Schritt ins Leben kompetent und
zugewandt begleiten“
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