Schmerz bei Demenz
Dr. Albert LukasChefarzt Malteser Krhs BonnFacharzt für Innere Medizin und NeurologieArzt für Geriatrie und Palliativmedizin Stipendiat:
Forschungskolleg-GeriatrieRobert Bosch Stiftung
Bedeutung
Schmerz und Demenz -ein häufiges Problem im Alter
Demenz 1
Schmerz in Kombination mit einer Demenzerschwert deutlich die Schmerzerkennung 4
Schmerz &Demenz 3 20 – 50%
1,3 Millionen
Schmerz 2
1: Weyerer S (2005) Gesundheitsberichterstattung des Bundes – Bd 28 Altersdemenz. Statistisches Bundesamt2: Nikolaus T (1997) Therap. Umsch. 54:340-344; Weiner, D. , Hanlon J. (2001) Drugs Aging 18(1): 13-29,
Gibson S (2007). Expert Rev. Neurotherapeutics. 7(6): 627-6353: Shega, J. W., G. W. Hougham, et al. (2004) J Pain Symptom Manage 28(6): 585-592;
Torsato M., Lukas A. (2012) Pain 153(2):305-104. AGS (2002). The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 50: 205-224]
25 – 50%
45 – 80% Heimbewohner
Zuhause lebendeältere Menschen
Verdoppelung bis 2050Anstieg Demenzkranker im Krankenhaus
� 1507 Pat. n. Hüftfraktur, 296 (19,6%) mit Demenz�Gleiche Möglichkeit für Morphin/Paracetamol�Demenzkranke erhielten signifikant geringere
Schmerzmitteldosen:� 1. Tag 29.0 (26.4-31.8) vs. 34.7 (33.1-36.4) mg, p = 0.001� 2. Tag 27.8 (25.4-30.5) vs. 31.2 (29.9-32.4) mg, p = 0.019� 3. postop. Tag (p = 0.10)
Demenz: InadäquateSchmerztherapie
Konsequenzen einer inadäquaten Schmerztherapie im Alter
� Verschlechterung der ADL
� Reduktion der Lebensqualität� Führt zu Depression, Angst, Sturz,
Mangelernährung, Schlafstörung
� Steigert die ökonomische Belastung
Hadjistavropoulos TP et al. Clinical J of pain 2007Zanocchi M et al. Arch Gerontol Geriatr 2008;
Torvik K et al. Pain Manag Nurse 2010Robinson CL. Health Prog 2007
Ursachen
Demenz: Eine besondere Herausforderung
SchmerztherapeutischeUnterversorgungDemenzkranker
Veränderung derSchmerzverarbeitung
mit vermindertemSchmerzerleben
Veränderung derSchmerzkommunikation
mit erschwerterSchmerzerkennung
Ursache?
Schmerzentstehung und Wahrnehmung
Mediatorenfreisetzung
Aus PflegeDienst 2/2008, Grafik nach Kapit, W: Physiologie-Malatlas, Arcis-Verlag, München, 1992
Kortikale & subkortikale Schmerz -wahrnehmung & ihre Verknüpfungen
Apkarian AV et al. (2005) Eur J Pain 9(4): 463-84
Schmerzwahrnehmung: Netz von Hirnzentren
Motivation, Affektiv
emotionalerAspekt
Schmerztoleranz
somatosensorisch-diskriminativ
sensorischer Aspekt
Schmerzschwelle
lateraler Thalamuskerne
medialer Thalamuskerne
sek. somatosens.Kortex (SI + SII)
anter. cingul. Kortex,insulärer Kortex, Amygdala
(limbisches System)
kogn. Bewertung
anter. cingul. Kortex,dorsolat. präfront.
Kortex (DLPFC)
bewusste Gesamtempfindung
AD
Schmerzwahrnehmungbei AD
Subjektive Schmerzschwelle: gleich
Schmerztoleranz: erhöht
vegetative Schmerzschwelle: höher
mimische Reaktion: verstärkt
Benedetti, F., S. Vighetti, et al. (1999) Pain 80(1-2): 377-382Kunz M, Lautenbacher S. (2004) Fortschr NeurolPsychiatr 72: 375-382Kunz, M et al. (2007) Pain 133: 221-28
Kunz, M., V. Mylius, et al. (2009) Eur J Pain 13(3): 317-325Scherder E. et al (2005) BMJ 330: 461-464Porter FL et al (1996) Pain 68: 413-21Carolino E., Benedetti F. (2010) Pain 151: 783-789
Differenzierte SchmerzwahrnehmungVaskuläre Demenz
�Schmerzschwelle erniedrigt (?)�Schmerztoleranz erniedrigt (?)�Analgetika Verbrauch 3x > AD
Frontotemporale Demenz�Schmerzschwelle erhöht�Schmerztoleranz erhöht
Parkinson Demenz ?
Multisystematrophie?Carolino E., Benedetti F. (2010) Pain 151: 783-789
Schwereder
Demenz?
Immer erst Selbsteinschätzung!
keineSchmerz
stärksterVorstellbarer Schmerz
0 1 2 3 4 5 6 107 8 9
keinSchmerz
leichterSchmerz
mäßigerSchmerz
starkerSchmerz
94,4
75,5
57,5
0
98,6
87,8 90
5,9
97,2
89,895
5,90
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
none (n=72) mild (n=49) moderate (n=40) severe (n=17)
Cognitive impairment
%
NRS VRS4 VRS5
Komplettierungsratein Abhängigkeit vom MMSE
Lukas et al. ZGG 2013
StrukturierteBeobachtungsinstrumente
0 1 2 Score
Atmung(unabhängig von Lautäußerungen)
o normal
o gelegentlich angestrengt atmen
o kurze Phasen von Hyperventilation
o lautstark angestren gt atmeno lange Phasen von
Hyperventilationo Cheyne-Stoke Atmung
NegativeLautäußerung o keine
o gelegentlich stöhne n oder ächzen
o sich leise negativ oder missbilligend äußern
o wiederholt beunruhigt rufeno laut stöhnen oder ächzeno weinen
Gesichtsausdruck o lächelndo nichtssagend
o traurigo ängstlicho sorgenvoller Blick
o grimassieren
Körpersprache o entspannt
o angespannto nervös hin und her
geheno nesteln
o starro geballte Fäusteo angezogene Knieo sich entziehen oder
wegstoßeno schlagen
Trost o trösten nicht notwendig
o ablenken oder beruhigen durch Stimme oder Berührung möglich
o trösten, ablenken, beruhigen nicht möglich
BESD Beurteilung Schmerz bei Demenz
www.dgss.org
[Basler HD; Hüger D; Kunz R; Luckmann J; Lukas A; Nikolaus T; Schuler MS. Beurteilung von Schmerz bei Demenz(BESD). Untersuchung zur Validität eines Verfahrens zur Beobachtung des Schmerzverhaltens. Der Schmerz; 20: 519-526]
StrukturierteBeobachtungsinstrumente
Hadjistavropoulos TP, Herr KP, Turk DCP et al. (2007) Clinical Journal of Pain 23 Supplement:S1-S43;Herr K, Bjoro K, Decker S (2006) J Pain Symptom Manage 31:170-192;Herr K, Bursch H, Ersek M et al. (2010) J Gerontol Nurs 36:18-29; quiz 30-11;Zwakhalen S; Hamers J; Huijer Abu-Saad H; Berger M. (2006) BMC Geriatrics 6: 3 1-15Lukas A; Schuler M; Fischer TW; Gibson SJ et al. (2012) Z Gerontol Geriatr 45: 45-9
Systematische Reviews:
� Kein Assessment erfüllt alle Anforderungen
� Fortschritte der diagnostischen Qualität
� Noch unzureichende psychometr. Qualität
Therapie
� Intervention: Stufenprotokoll 1
� Kontrolle: “übliche Behandlung”
American Geriatric Society Panel. Am Geriatric Soc 1998
Erfolg � Agitation (Cohen-Mansfield agitation inventory CMAI)� Aggression (NPI) Schmerz (MOBID-2)
� Prüfen, ob ein systematischer Zugang zur Schmerzbehandlung bei fortgeschrittener Demenz Agitation reduzieren kann
Ziel
� Cluster RCT (8w) mit Nachuntersuchung (4w)� 60 Pflegeeinheiten, n=352, moderate-schwere Demenz
& BPSD
Design
Intervention
Cohen-Mansfield agitation inventory Scores, 95% Konfidenceintervalle, über den
Beobachtungszeitraum
� Systematische Schmerztherapie reduziert Agitation, Aggression und Schmerz bei fortgeschrittener Demenz
� Reduziert unnötige Verordnung von Psychopharmaka
Einschränkungen: � Keine Plazebogruppe� Komplette Verblindung
schwierig
Ergebnisse
Und was gibt es noch…
SchulungsphaseErkenntnisphase
OSD-Projekt(Optimiertes Schmerzmanagement bei Demenz)
Vorbereitungsphase
vor Schulung
nach Schulung
Schulungen
Schulungen
Entwicklung eines Curriculums
Serial Trial Intervention
Fa
llb
esp
rech
un
gErkennen einer
Verhaltensänderung
Abfolge von
Assessments
Abfolge von
Interventionen
Körperlich
+
_
Affektiv
+
_
Bedürfnis
befriedigen
Bedürfnis
befriedigen
Versuch:
Nicht-medikamentöse
Maßnahme
Versuch: Analgetika
Beratung oder
Versuch
Psychopharmaka
wenn das Verhalten zu mehr
als 50 % fortbestehtweiter zu
weiter zu
weiter zu
weiter zu
wiederholte Beratung
neue STI-Abklärung
weiter zu Christine Kovach (Original), Thomas Fischer (dt. Fassung)
Delirscreening (DOS)
Zukunft:AutomatisierteSchmerzerkennung über Biosignale?
„Schmerz im Alter“
Matthias Schuler (Hrsg.) DeGruyter-Verlag 2016
PD Dr. med. Albert Lukas
www.malteser-krankenhaus.de
Tel. 0228 6481 - 515
Vielen Dank!
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