Notfälle bei Kindern T. Nicolai, Dr. v. Haunersches Kinderspital der
Universität München
Besonderheiten kindlicher Notfälle
Selten: 5-10% der Notarzteinsätze -> Training on the Job unmöglich!
Anderes Erkrankungsspektrum
Physiologische und anatomische Besonderheiten
Gewichtsadaptierte Medikamentenapplikation
Mitbehandlung Eltern
Einschätzung des Zustandes
Zugänge wo und wie?
Beatmung Zugang und Zugvolumen?
Technische Probleme bei der Kinderversorgung
Ursachen bei päd. Reanimation
Der Großteil kindlicher Herzkreislaufstillstände ist respiratorischer Natur!!!
Respiratorische Notfälle
Sauerstoffverbrauch und FRC
Aus K. Rupp: Kinderanästhesie (1999)
Inspir. Stridor?
exspir. Stridor?
• Akut? • Kleinkind
(6M-4J)? • Husten,
Würgen?
V.a. Fremdkörper-
aspiration
• Bellender Husten ? • Heiserkeit ? • Guter AZ • Kann schlucken
• Kein Husten • Schlechter AZ, Fieber • Speichelfluß • Schluckbeschwerden
• Mischbild: Husten + Schluckbeschwerden
• Kind geimpft
• Hinweise auf Allergie ?
Viraler Krupp
Epiglottitis
Bakt. Tracheitis
Glottis-Ödem
NEIN
NEIN
JA
JA
JA
(nach Nicolai / Hoffmann: Kindernotfall-ABC, Springer-Verlag)
Obere Obstruktion
Obstruktion obere Atemwege Medikament Bemerkung
Adrenalin 1:1000 pur 3-5ml (max. 0,5ml/ kg bis 5ml)
• Keine Gewichtsadaptation notwendig!
• Ggf. Dauerinhalation bis zur Klinikaufnahme
• Infectokrupp®-Spray schwer zu applizieren
Predniso(lo)n 100 mg rektal (Rectodelt® Klismacort®) bzw. 0,4 mg/kg p.o. (z.B. Infectodexakrupp 2 mg/5 ml Saft)
Bei jeder schweren Atemwegsobstruktion
Normaler kindlicher Larynx
Laryngitis
Anzahl der Kinder, die intubiert werden mussten
Geelhoed, Ann. Emerg Med 1996; 28
Besonderheiten Epiglottitis klinische Verdachtsdiagnose (keine HiB Impfung!)
Keine Racheninspektion, keine Injektionen
Keine Trennung von den Eltern, Beruhigung !!
Dann:
Sitzender Transport unter ärztlicher Begleitung, O2-Vorlage
bei Atemstillstand: Maskenbeatmung fast immer möglich,
Intubation schwierig bis unmöglich, evtl. Nottracheotomie
In der Klinik:
Larynxinspektion + Intubation in Inhalationsnarkose
Fremdkörperaspiration
Bewusstloser Säugling + beobachtete Erstickung + keine Eigenatmung -> 5 Rückenschläge, wenn erfolglos: 5 Thoraxkompressionen, wenn erfolglos: Larynxinspektion, Beatmung/Intubation
Bewusstloses Kind + beobachtete Erstickung + keine Eigenatmung -> Rückenschläge w.o. 5 Heimlich Manöver ? wenn erfolglos: 5 Thoraxkompressionen, wenn erfolglos: Larynxinspektion, Beatmung/Intubation
Plötzliche Erstickung
2. Kernfrage: exspir. Stridor Exspir. Stridor?
(Giemen, Pfeifen
Brummen)
Atemnot ohne Stridor?
0-1 Jahr ?
> 1 Jahr
• Tachypnoe, Einziehungen • Rhinitis + Husten • Fieber • Winter?
• Verlängertes Exspirium • Evt. pos. Asthma-Anamn. • Dauermedikation?
• Kein Fieber • Reizhusten • Urtikaria / Ödem
JA
• 4M-6 J • Unklare Hustenattacke? • Seitendiff. AG? • Chron. Aspiration möglich?
Bronchiolitis
Bronchialer FK
Asthma- anfall / obstr.
Bronchitis
Anaphylaxie
Untere Obstruktion
Obstruktion unterer Atemwege: Asthma Medikament Bemerkung
Salbutamol Fertiginhalat 1,25mg in 2,5ml oder 8 Tr. (2mg) der Inhalationslsg. in 2 ml NaCl 0,9% via Vernebler
• Keine Gewichtsadaptation notwendig!
• Ggf. Dauerinhalation bis zur Klinikaufnahme Ackerman AD. Crit Care Med 1993; 21:1422–1424.
• Alternativ über Inhalierhilfe (z.B. Aerochamber®)
Obstruktion unterer Atemwege I
Obstruktion unterer Atemwege II Medikament Bemerkung
ggf. Terbutalin s.c. 0,005 mg/kg = 0,1ml/10kg
Falls verfügbar
Magnesiumsulfat 50mg/kg = 0,1ml/kg der 50%igen oder 0,5ml/kg der 10%igen Lösung i.v.
Sehr langsam unter Herzfrequenzkontrolle spritzen! Cheuk DK et al.. Arch Dis Child 2005;90(1):74-7.
evtl. Versuch mit Beta-2-Mimetika i.v. (z.B. Reproterol 1µg/kg/min) oder Theophyllin 5mg/kg als KI
Lt. Akt. Leitlinien eher Therapie unter stationären Bedingungen B. CHIPPS et. Al. J Pediatr, vol. 147, 2005
Rö bei Aufnahme
3. Kernfrage: Atemnot
ohne Stridor? • Verlängerte Rekap. Zeit • Hf hoch • Somnolenz?
• Polyurie • Polydipsie • Gewichtsverlust • BZ hoch („nicht meßbar“)
• Fieber • Schleichende
Verschlechterung • RG‘s oder abgeschw. AG
• Jugendlicher • Plötzlicher Schmerz • Seitendiff. AG
Schock!
Ketoazidose
Pneumonie
Pneumothorax
JA
NEIN
NEIN
NEIN
Häufig: Krampfanfälle
Annergers JF et al. Epilepsia 1995;36:327-333
253
4218 20 15 27 44 55
82123
0
50
100
150
200
250
300
0-1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 66-74 >74
Inzi
den
z (F
älle
/100.0
00)
Alter in Jahren
Status epilepticus Zeit Vorgehen Dosierung Krampfanfall < 3 min
Benzodiazepin-Gabe rektal/oral/buccal/nasal
ABC-Evaluation
Midazolam 0,3 mg/kg intranasal (5 mg/ml-Lsg.) über MAD
Midazolam 0,5 mg/kg buccal (5 mg/ml-Lsg.)
Lorazepam (Tavor expidet) 0,1 mg/kg buccal
Diazepam rektal (<10 kg:10 mg) Bis 5 min i. v.-Zugang legen, ggf. i. o.-Zugang, BZ-
Messunf Bei Hypoglykämie 1 ml/kg Glukose 40 % i. v./i. o.
5–10 min 1. Gabe Benzodiazepin i. v./i. o.
Intensivbett organisieren
Midazolam 0,05 – 0,1 mg/kg i. v./i. o.
Lorazepam 0,05 – 0,1 mg/kg i. v./i. o.
Clonazepam 0,02 mg/kg i. v./i. o. 10–15 min. 2. Gabe Benzodiazepin i. v./i. o.
Diagnose überprüfen
Weiteres Medikament festlegen (Indikationen/Kontraindikationen)
>15 min Phenobarbital i. v. oder
Phenytoin i. v. oder
Valproat i. v. oder
Levetiracetam i. v.
Phenobarbital 15 mg/kg i. v./i. o. über 10 min
Phenytoin 15 mg/kg i. v./i. o. über 15 – 20 min
Valproat 20 mg/kg i. v./i. o. über 5 – 10 min
Levetiracetam 20 mg/kg i. v./i. o. über 5 – 10 min >60 min Narkoseeinleitung
Midazolam DTI oder
Propofol/Thiopental
Midazolam DTI 0,1 – 0,3 mg/kg/h
Propofol 3 mg/kg i. v./i. o.
Thiopental 5 mg/kg i. v./i. o.
Nicolai, Hoffmann: Kinder Notfall-ABC, Springer 2014
Midazolam
•(Buccolam 2,5/5/7,5/10 mg) oder 5 mg/ml-i.v.-Lösung
•teuer (ca. 15 € pro Gabe)
•Vergleich mit Diazepam rektal: -raschere Anfallsunterbrechung; -seltener weiteres Antikonvulsivum notwendig -Hypoventilation vergleichbar
McIntyre 2005, McMullan 2010/ Metaanalyse
Schock im Kindesalter
Blutdruck ?
Rekap.-Zeit
Bewusstsein
Tachykardie unspezifisch, früh
unspezifisch, spät
spezifisch, rel. früh
Diagnostik Kreislauf
0 min
1. Bolus aus der Hand mit kristalloider Lsg. 20 ml/kg
15 min
5 min
Re-Evaluation: Rekap-Zeit↓, Herzfrequenz↓, Bewußtsein↑, RR↑?
Keine Besserung: = volumenrefraktärer Schock
Schockerkennung: schlechter AZ?, Tachykardie?, verlängerte kap. Füllungszeit?, reduzierter neurologischer Zustand? (RR evtl. noch normal!) Zwei i.v. oder i.o.-Zugänge legen, Oxygenierung! Evtl. Narkoseeinleitung nur nach Volumen / Katecholamingabe!
Sepsis-Algorithmus
2. Bolus aus der Hand mit kristalloider Lsg. 20 ml/kg
Re-Evaluation: Rekap-Zeit↓, Herzfrequenz↓, Bewußtsein↑, RR↑?
3. Bolus aus der Hand mit kristalloider Lsg. 20 ml/kg
Re-Evaluation: Rekap-Zeit↓, Herzfrequenz↓, Bewußtsein↑, RR↑?
Parallel zur Volumengabe: •Beginn Antbiose •evtl.Beginn Katecholamine peripher: z.B. Adrenalin 0,05-0,1µg/kg/min
„Volumen aus der Hand“
Meningokokkensepsis
Lancet 2007;369:2196
1 Petechie bis zum Beweis des Gegenteils V. a. Meningokokken-Sepsis!!!!!
Meningokokkensepsis
Meningokokken-interventionsstudie
N= 331 Booy, R et al. Arch. Dis. Child. 2001;85:386-390
Anaphylaxie Anaphylaxie =
Urtikaria +
mind. ein systemisches Zeichen (Dyspnoe, Kreislaufinsuffizienz)
Adrenalin-Dosierung i.m. Adrenalin pur 1:1000 i.m.
Epipen® Fastject® Anapen®
< 6 Mon. 50 µg (0,05ml)
6 Mon - 6 J. 120 µg (0,12ml) 150 µg
6 - 12 J. 250 µg (0,25ml) 300 µg
> 12 J. 500 µg (0,5ml) 300 µg
Therapie der Anaphylaxie:
0,1 ml/10kg der puren 1:1000 Lsg. i.m.
Und sonst?
Evtl. Adrenalin i.v.: 0,1ml/kg der 1:100.000 Lsg. Volumen, mind. 20ml/kg i.v. Corticoide p.o., rektal oder i.v. Antihistaminika:
Effekt nur bei Urtikaria und Rhinokonjuktivitis gesichert wenn als first-line Medikament verwendet,
Zeitverzögerung!
• Simpson et al. Adrenaline is the first line treatment of anaphylaxis, Resuscitation 2010, 81
• S2-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für päd. Allergologie • ERC-Leitlinien 2010
Tipps und Tricks, Ausrüstung
Intranasale Medikamenten-Applikation
Analgosedierung intranasal
Dosierung 5 kg 10 kg 20 kg 30 kg Fentanyl 50 µg/ml*
1,5 µg/kg intranasal
0,15 ml 0,3 ml 0,6 ml 1,2 ml
Ketanest-
(50 mg/ml)**
+
Midazolam (5 mg/ml)
4,0 mg/kg intranasal
0,3 mg/kg intranasal
0,4 ml
+
0,3 ml
0,8 ml
+
0,6 ml
1,6 ml
+
1,2 ml
2,4 ml
+
1,8 ml
* Dosis ggf. nach 10 min wiederholen
**ggf. Ketanest-S mit halber Dosierung, ggf. alle 10–20 min. wiederholen
Nicolai, Hoffmann: Kinder Notfall-ABC, Springer 2014
Tipps und Tricks: Rachenbeatmung, LMA und andere
Intubation im Rettungsdienst bei Kindern?
Prospektive randomisierte Studie, 830 Kinder
Maskenbeatmung vs Intubation im Rettungsdienst
Gausche JAMA 2000; 283:783
Intubation im Rettungsdienst bei Kindern?
Mortalität (70% Maske vs 74% Tubus) n.s. Gutes neurologische Outcome (23% Maske
vs 20% Tubus) n.s.
Fehlintubation: 8% mit letalen Folgen
Gausche JAMA 2000; 283:783
Gute Thoraxexkursion bei 82% vs 83% Magenblähung, Erbrechen, Aspiration: Kein Unterschied Bergungszeit 23 vs 20 min (p<0.001)
Intubation vs. Larynxmaske
kindliche Simulationspuppe, simulierter Herzkreislaufstillstand
Paramedics nach 2-stündiger Trainingsphase Ziel: effektive Ventilation
Intubation nach 46 Sekunden Larynxmaske nach 23 Sekunden
Komplikationen Intubationen: 17% ösophageal, 27% rechter Hauptbronchus LMA: 9,5% Fehllage
Pediatrics. 2008;122:e294-e297.
LMA bei Kindern
Pädiatrischer Larynxtubus
Larynxtubus
Randomisierte Studie Larynxmaske (LMA) vs Larynxtubus (LT) bei Kindern
mit noralem Atemweg Ziel: adäquate Ventilation -> Erfolgreich initialer Positionierung
LMA bei 11/15 Fällen LT bei 2/15 des (p<0,01)
nach Kopfüberstreckung und Repositionierung LMA 15/15 LT 11/15 (p<0,05)
Pediatric Anesthesia 2006;16:251-257.
Einsatz geblockter Tuben in präklinischer Versorgung
Tuben ohne Cuff bis 5,5 mm ID (d.h. ca. 8 Jahre)
schwerwiegende respiratorische Erkrankung / Aspiration, bei
hohen Beatmungsdrücken (PIP/PEEP) -> Cuff hilfreich
Micro-Cuff-Tuben (z.B. Firma Kimberly & Clark) verwenden
Messung des Cuff-Drucks (max. 20-25 mmHg)
Weiss M, Nicolai T. Notfall Rettungsmed 2006; 9: 186-189.
Weiss M, Dave M, Bailey M, Gysin C, Hoeve H, Hammer J, Nicolai T, Spielmann N, Gerber A. Paediatr Anaesth. 2013;23(2):103-10 Endoscopic airway findings in children with or without prior endotracheal intubation.
Tracheotomie
Trachealpunktion i.v. Venen-Verweilkanüle median, nach kaudal, zwischen Schild/Ringknorpel Tubusadapter 3.5 mm nur Oxygenierung
Tracheotomie Skalpell, median, längs von der Inzisur des Schildkorpels nach unten Endotrachealtubus ins Lumen
Epiglottis
Schildknorpel
Cricothyroideale Membran
Erwachsener
Kind
Tipps und Tricks: Gefäß-Zugang heute
Fazit: Mit Wissen und Übung:
Kindernotfälle sind gut beherrschbar!
Hilfsmittel, z.B.:
www.notfalllineal.de
Broselow™-Tape
2.Kindernotfalltage 22. – 24. Januar 2015 Garmisch-Partenkirchen Seminarkongress für pädiatrische Notfallversorgung • präklinisch und innerklinisch • praxisorientiert und interdisziplinär • für Pflege, Rettungsdienst und Ärzte
www.kindernotfalltage.de
Jetzt schon vormerken!
....die Fortsetzung
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