Therapieoptionen bei Bauchaortenaneurysmaund Mehretagen-pAVK
Prof. Dr. med. Thomas A. Koeppel
Chefarzt, Klinik für Gefäßchirurgie, AK St. Georg und AK Wandsbek
06.09.2017 2
Optionen bei BAA und Mehretagen-pAVK
• Mehrtagenbeteiligung (aorto-iliaco-femoral) bei pAVKund Bauchaortenaneurysma (BAA) häufig
• Gefäßrekonstruktionen hierdurch aufwendiger und komplexer (Zustrom- und Abstromverbesserung)
• Morbidität und Mortalität ist bei Eingriffen an zentralen Gefäßen erhöht
• Sorgfältige Abwägung des individuellen Eingriffsrisikos erforderlich (v.a. elektive Prozeduren!)
Klinisches Problem:
06.09.2017 3
Optionen bei BAA und Mehretagen-pAVK
• Mehrtagenbeteiligung (aorto-iliaco-femoral) bei pAVKund Bauchaortenaneurysma (BAA) häufig
• Gefäßrekonstruktionen hierdurch aufwendiger und komplexer (Zustrom- und Abstromverbesserung)
• Morbidität und Mortalität ist bei Eingriffen an zentralen Gefäßen erhöht
• Sorgfältige Abwägung des individuellen Eingriffsrisikos erforderlich (v.a. elektive Prozeduren!)
Klinisches Problem:
Update zu den aktuellen
Therapieoptionen
Open repair
EVAR
Therapieoptionen bei BAA
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Endovaskulär
first!
Randomisierte Studien + MEDICARE
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
EVAR 1 + 2
DREAM
MEDICARE*
OVER
ACE
Therapieoptionen bei BAA
06.09.2017 5
Evidenzlevel
hoch!
Mittel- und langfristige
Ergebnisse verfügbar!
Therapieoptionen bei BAA
„Short term mortality“ (30-Tage oder in-hospital)
Favors
EVARFavors
Open repair
Kurzfristiger
Vorteil !
06.09.2017 6
Paravastu et al., Cochrane Database Syst Rev 2014
Therapieoptionen bei BAA
Favors
EVARFavors
Open repair
„Intermediate mortality“ (größer 4 Jahre)
06.09.2017 7
Paravastu et al., Cochrane Database Syst Rev 2014
Therapieoptionen bei BAA
„Long term AAA-related mortality“
(größer 4 Jahre)
Favors
EVARFavors
Open repair
06.09.2017 8
Paravastu et al., Cochrane Database Syst Rev 2014
Therapieoptionen bei BAA
06.09.2017 9
Patel et al., Lancet 2016
Re-Interventionsrate
Therapieoptionen bei BAA
06.09.2017 10
Patel et al., Lancet 2016
Re-Interventionsrate
Therapieoptionen bei BAA
06.09.2017 11
Patel et al., Lancet 2016
Re-Interventionsrate
Therapieoptionen bei BAA
06.09.2017 12
Patel et al., Lancet 2016
Re-Interventionsrate
Komplexe BAA?
06.09.2017 13
Therapieoptionen bei BAA (komplexe Pathologie)
Offene Aneurysmaausschaltung (suprarenal )
Reimplantiertelinke Art. renalis
A. mesent. inf.
Protheso-renaleBypässe
06.09.2017 14
Therapieoptionen bei BAA (komplexe Pathologie)
Therapieoptionen bei BAA (komplexe Pathologie)
fEVAR
„snorkel“, „chimney“
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Katsargyris et al., J Endovasc Ther 2013
Metaanalyse
Mortalität:Kein Unterschied
Morbidität:Pro EVAR !
Patientenselektion!
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Therapieoptionen bei BAA (komplexe Pathologie)
Bauchaortenaneurysmen…
• werden in spezialisierten Zentren überwiegend
endovaskulär (EVAR) behandelt (Endovascular first!)
• Argumente für EVAR sind die eine geringere
perioperative Morbidität und Mortalität und der (deutlich)
höhere Patientenkomfort
• Höhere Re-Interventionsraten und eine auch eine höhere
Langzeitmortalität sind Nachteile von EVAR
• Die offene OP hat somit weiterhin einen Stellenwert (v.a.
Patienten mit hoher Lebenserwartung)
Zwischenfazit
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Aorto-iliako-femorale Läsionen…
• sind primäre „Targets“ (v.a. iliacale
Gefäße) für endovaskuläre
Therapieverfahren (v.a. TASC II A-C)
• Operative Verfahren kommen als
sekundäre Behandlungsstrategie in
Betracht
• Operative Eingriffe sind v.a. komplexen
Läsionen vorbehalten (v.a. TASC II C/D)
Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK
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Klinisches Problem
• Patienten sind meist endovaskulär vor- bzw.
ausbehandelt
• „negative Patientenselektion“ mit verändertem
Risikoprofil
• Eingriffszahlen für komplexere Eingriffe an den
zentralen Gefäßen bei pAVK sind rückläufig
• Komplexere Eingriffe an den zentralen Gefäßen bei
pAVK werden zunehmend an Zentren durchgeführt
Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK
Abnahme der Fallzahl
von 323 auf 106 Fälle/Jahr
30d-Majorkomplikationen: 20%
30d-Mortalität: 3,6%
bleiben konstant!
Bredahl et al., J Vasc. Surgery 2015
Danish Vascular Registry (Aortobifemorale/-biiliakale Bypässe)
Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=RedirectURL&_method=gejLink&_linkType=general&_cdi=6936&_issn=07415214&_targetURL=http://www.elsevier.com/locate/issn/07415214&_acct=C000032323&_version=1&_userid=616146&md5=49df65bc8c56d6227363249be0821b38
Rekonstruktionsoptionen:
• Klassische OP (TEA, Interposition und Bypass)
• Endovaskulärer Eingriff: ((Stent)angioplastie, Rekana-lisation (langstreckig) verschlossener Gefäße
• Hybrid-Operation: Kombination einer endovaskuläreProzedur mit Thrombendarteriektomie und/oder
extranantomischer Rekonstruktion
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Evidenzlevel
niedrig!
Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK
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Indes et al., J Endovasc Ther 2013
cave!: inhomogene Verteilung
der TASC-Läsionen
Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK
http://www.google.de/url?q=http://www.jevt.org/&sa=U&ei=9rAyU_3xJK-kyAO5_4C4AQ&ved=0CDIQ9QEwAg&usg=AFQjCNGy6KAbw8F5CtUeOoW5M8wbiASdrghttp://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Zeichen_101.svg
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Indes et al., J Endovasc Ther 2013
cave!: inhomogene Verteilung
der TASC-Läsionen
Die offenen Eingriffe haben das beste
Outcome (patency) aber auch die höhere
Morbidität und Mortalität
Endovasculär
first!
Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK
http://www.google.de/url?q=http://www.jevt.org/&sa=U&ei=9rAyU_3xJK-kyAO5_4C4AQ&ved=0CDIQ9QEwAg&usg=AFQjCNGy6KAbw8F5CtUeOoW5M8wbiASdrghttp://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Zeichen_101.svg
de Vries et al., J Vasc Surg 1997
Metaanalyse: Aorto-iliacale-/-femorale Bifurkationsprothesen
Mortalität (pooled)
vor 1975: 4,6%
nach 1975: 3,3%
89%81%
Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK
Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK
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Extraanatomische Rekonstruktionen
Appelton et al., Ann R Coll Surg Engl 2010
Nazzal et al, Angiology 1998
Hybridoperation = Femoralis-TEA + PTA/Stentangioplastie ggf.
extraantomische Rekonstruktion (X-over Bypass)
Outflow
Inflow
Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK
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Hybridoperation = Femoralis-TEA + PTA/Stentangioplastie ggf.
extraantomische Rekonstruktion (X-over Bypass)
Outflow
Inflow
retrograd retrograd +
antegrad
Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK
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Chang et al., J Vasc Surg 2008
193 AFC TEA + iliac stent/stent grafting
Claudicatio (46%) ABI verbessert (alle Patienten):0.38 ± 0.32 auf 0.72 ± 0.24 (P
▪ bei Stenosen/ rekanalisierbaren Verschlüssen: PTA mit
Stentangioplastie bei guten Langzeitergebnissen als Primär- und
Sekundäreingriff zu favorisieren („first line-therapy“)
▪ langstreckige /komplexe (bilaterale) Gefäßverschlüsse:
Bypass (aorto-bifemoraler Bypass) beste Option bei niedrigem
OP-Risiko (ggf. „first line“), extraanatomische Rekonstruktion bei
hohem OP-Risiko
▪ bei komplexen Stenosen/Verschlüssen der Beckenetage mit
schlechtem femoralen „run-off“: Kombinationseingriff („Hybrid-
OP“), vor allem bei hohem OP-Risiko
Zwischenfazit
Aorto-iliako-femorale Läsionen…
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Klinischer Fall
73-jährige Patientin
• pAVK Stadium IIb beidseits (links > rechts)
• bekanntes BAA (max. Diameter 48mm)
• massive Kalzifikation der Aorta („coral reef aorta“)
• Schrumpfniere rechts
• Absolute Arrhythmie
• Hyperlipoproteinämie
• Z.n. Nikotinabusus
• Adipositas, Diabetes mellitus Typ II
• Arterielle Hypertonie
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10/2015
Kalzifikation
im viszerorenalen Segment
Kalzifikation der Beckenachsen
(Verschluss AIC links)
Klinischer Fall
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Klinischer Fall
10/2015
BAA (maximaler Diameter 48mm)
Strenge
Indikationsstellung!
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Klinischer Fall
Behandlungstrategie
• Bypass-OP zur Revaskularisation der unteren
Extremität und der Organarterien
• Zweizeitige endovaskuläre Aneurysmaauschaltung
(EVAR) bei Größenprogression
Probleme
• Mäßige OP-Belastbarkeit (Komorbidität)
• Offener Aorteneingriff riskant (Organischämie,
Blutungsgefahr)
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Klinischer Fall
03/2016:
Thorakolaparotomie links
Aorto (Aorta thoracica descendens)
iliacaler Bypass (End-zu-Seit) links
Selektive Bypässe auf
• Truncus coeliacus
• A. mesenterica superior
• linke Nierenarterie
ZwerchfellBypässe
Bypass auf
Iliakal-
bifurkation
links
BAA
A. iliaca re
bei Verschlechterung
der Situation…..
Aorta
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Aneurysmaprogression
Klinischer Fall
06.09.2017 36
05/2017:
• EVAR (aorto-mono-iliakale Aneurysma-Ausschaltung)
• PTA der Aorta und A. iliaca externa/communis rechts
• Retrograde Iliakal-TEA und Femoralis-TEA und
Profunda-Revaskularisierung mit Patchplastik
Klinischer Fall
Klinischer Fall
06.09.2017 37
Klinischer Fall
06.09.2017 38
06.09.2017 39
▪ Für die Revaskularisation im aorto-iliacalo-femoralen
Stromgebiet steht eine Vielzahl von
Behandlungsoptionen zur Verfügung
▪ Endovaskuläre Techniken stellen heutzutage die “first
line”-Therapie dar
▪ Hybridoperationen und ein mehrzeitiges Vorgehen
erweitern die Behandlungsmöglichkeiten bei hohem
OP-Risiko
▪ Wesentliche Erfolgsfaktoren: Große Erfahrung und
die richtige “Strategie”….
Zusammenfassung
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!06.09.2017 40
Offizielle Rückkehr
an die AK Wandsbek
seit dem 01. Juli 2017!
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