Therapieoptionen bei Bauchaortenaneurysmaund Mehretagen-pAVK

Prof. Dr. med. Thomas A. Koeppel

Chefarzt, Klinik für Gefäßchirurgie, AK St. Georg und AK Wandsbek

06.09.2017 2

Optionen bei BAA und Mehretagen-pAVK

• Mehrtagenbeteiligung (aorto-iliaco-femoral) bei pAVKund Bauchaortenaneurysma (BAA) häufig

• Gefäßrekonstruktionen hierdurch aufwendiger und komplexer (Zustrom- und Abstromverbesserung)

• Morbidität und Mortalität ist bei Eingriffen an zentralen Gefäßen erhöht

• Sorgfältige Abwägung des individuellen Eingriffsrisikos erforderlich (v.a. elektive Prozeduren!)

Klinisches Problem:

06.09.2017 3

Optionen bei BAA und Mehretagen-pAVK

• Mehrtagenbeteiligung (aorto-iliaco-femoral) bei pAVKund Bauchaortenaneurysma (BAA) häufig

• Gefäßrekonstruktionen hierdurch aufwendiger und komplexer (Zustrom- und Abstromverbesserung)

• Morbidität und Mortalität ist bei Eingriffen an zentralen Gefäßen erhöht

• Sorgfältige Abwägung des individuellen Eingriffsrisikos erforderlich (v.a. elektive Prozeduren!)

Klinisches Problem:

Update zu den aktuellen

Therapieoptionen

Open repair

EVAR

Therapieoptionen bei BAA

06.09.2017 4

Endovaskulär

first!

Randomisierte Studien + MEDICARE

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

EVAR 1 + 2

DREAM

MEDICARE*

OVER

ACE

Therapieoptionen bei BAA

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Evidenzlevel

hoch!

Mittel- und langfristige

Ergebnisse verfügbar!

Therapieoptionen bei BAA

„Short term mortality“ (30-Tage oder in-hospital)

Favors

EVARFavors

Open repair

Kurzfristiger

Vorteil !

06.09.2017 6

Paravastu et al., Cochrane Database Syst Rev 2014

Therapieoptionen bei BAA

Favors

EVARFavors

Open repair

„Intermediate mortality“ (größer 4 Jahre)

06.09.2017 7

Paravastu et al., Cochrane Database Syst Rev 2014

Therapieoptionen bei BAA

„Long term AAA-related mortality“

(größer 4 Jahre)

Favors

EVARFavors

Open repair

06.09.2017 8

Paravastu et al., Cochrane Database Syst Rev 2014

Therapieoptionen bei BAA

06.09.2017 9

Patel et al., Lancet 2016

Re-Interventionsrate

Therapieoptionen bei BAA

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Patel et al., Lancet 2016

Re-Interventionsrate

Therapieoptionen bei BAA

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Patel et al., Lancet 2016

Re-Interventionsrate

Therapieoptionen bei BAA

06.09.2017 12

Patel et al., Lancet 2016

Re-Interventionsrate

Komplexe BAA?

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Therapieoptionen bei BAA (komplexe Pathologie)

Offene Aneurysmaausschaltung (suprarenal )

Reimplantiertelinke Art. renalis

A. mesent. inf.

Protheso-renaleBypässe

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Therapieoptionen bei BAA (komplexe Pathologie)

Therapieoptionen bei BAA (komplexe Pathologie)

fEVAR

„snorkel“, „chimney“

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Katsargyris et al., J Endovasc Ther 2013

Metaanalyse

Mortalität:Kein Unterschied

Morbidität:Pro EVAR !

Patientenselektion!

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Therapieoptionen bei BAA (komplexe Pathologie)

Bauchaortenaneurysmen…

• werden in spezialisierten Zentren überwiegend

endovaskulär (EVAR) behandelt (Endovascular first!)

• Argumente für EVAR sind die eine geringere

perioperative Morbidität und Mortalität und der (deutlich)

höhere Patientenkomfort

• Höhere Re-Interventionsraten und eine auch eine höhere

Langzeitmortalität sind Nachteile von EVAR

• Die offene OP hat somit weiterhin einen Stellenwert (v.a.

Patienten mit hoher Lebenserwartung)

Zwischenfazit

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Aorto-iliako-femorale Läsionen…

• sind primäre „Targets“ (v.a. iliacale

Gefäße) für endovaskuläre

Therapieverfahren (v.a. TASC II A-C)

• Operative Verfahren kommen als

sekundäre Behandlungsstrategie in

Betracht

• Operative Eingriffe sind v.a. komplexen

Läsionen vorbehalten (v.a. TASC II C/D)

Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK

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Klinisches Problem

• Patienten sind meist endovaskulär vor- bzw.

ausbehandelt

• „negative Patientenselektion“ mit verändertem

Risikoprofil

• Eingriffszahlen für komplexere Eingriffe an den

zentralen Gefäßen bei pAVK sind rückläufig

• Komplexere Eingriffe an den zentralen Gefäßen bei

pAVK werden zunehmend an Zentren durchgeführt

Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK

Abnahme der Fallzahl

von 323 auf 106 Fälle/Jahr

30d-Majorkomplikationen: 20%

30d-Mortalität: 3,6%

bleiben konstant!

Bredahl et al., J Vasc. Surgery 2015

Danish Vascular Registry (Aortobifemorale/-biiliakale Bypässe)

Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=RedirectURL&_method=gejLink&_linkType=general&_cdi=6936&_issn=07415214&_targetURL=http://www.elsevier.com/locate/issn/07415214&_acct=C000032323&_version=1&_userid=616146&md5=49df65bc8c56d6227363249be0821b38

Rekonstruktionsoptionen:

• Klassische OP (TEA, Interposition und Bypass)

• Endovaskulärer Eingriff: ((Stent)angioplastie, Rekana-lisation (langstreckig) verschlossener Gefäße

• Hybrid-Operation: Kombination einer endovaskuläreProzedur mit Thrombendarteriektomie und/oder

extranantomischer Rekonstruktion

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Evidenzlevel

niedrig!

Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK

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Indes et al., J Endovasc Ther 2013

cave!: inhomogene Verteilung

der TASC-Läsionen

Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK

http://www.google.de/url?q=http://www.jevt.org/&sa=U&ei=9rAyU_3xJK-kyAO5_4C4AQ&ved=0CDIQ9QEwAg&usg=AFQjCNGy6KAbw8F5CtUeOoW5M8wbiASdrghttp://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Zeichen_101.svg

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Indes et al., J Endovasc Ther 2013

cave!: inhomogene Verteilung

der TASC-Läsionen

Die offenen Eingriffe haben das beste

Outcome (patency) aber auch die höhere

Morbidität und Mortalität

Endovasculär

first!

Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK

http://www.google.de/url?q=http://www.jevt.org/&sa=U&ei=9rAyU_3xJK-kyAO5_4C4AQ&ved=0CDIQ9QEwAg&usg=AFQjCNGy6KAbw8F5CtUeOoW5M8wbiASdrghttp://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Zeichen_101.svg

de Vries et al., J Vasc Surg 1997

Metaanalyse: Aorto-iliacale-/-femorale Bifurkationsprothesen

Mortalität (pooled)

vor 1975: 4,6%

nach 1975: 3,3%

89%81%

Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK

Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK

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Extraanatomische Rekonstruktionen

Appelton et al., Ann R Coll Surg Engl 2010

Nazzal et al, Angiology 1998

Hybridoperation = Femoralis-TEA + PTA/Stentangioplastie ggf.

extraantomische Rekonstruktion (X-over Bypass)

Outflow

Inflow

Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK

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Hybridoperation = Femoralis-TEA + PTA/Stentangioplastie ggf.

extraantomische Rekonstruktion (X-over Bypass)

Outflow

Inflow

retrograd retrograd +

antegrad

Therapieoptionen bei Mehretagen-pAVK

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Chang et al., J Vasc Surg 2008

193 AFC TEA + iliac stent/stent grafting

Claudicatio (46%) ABI verbessert (alle Patienten):0.38 ± 0.32 auf 0.72 ± 0.24 (P

▪ bei Stenosen/ rekanalisierbaren Verschlüssen: PTA mit

Stentangioplastie bei guten Langzeitergebnissen als Primär- und

Sekundäreingriff zu favorisieren („first line-therapy“)

▪ langstreckige /komplexe (bilaterale) Gefäßverschlüsse:

Bypass (aorto-bifemoraler Bypass) beste Option bei niedrigem

OP-Risiko (ggf. „first line“), extraanatomische Rekonstruktion bei

hohem OP-Risiko

▪ bei komplexen Stenosen/Verschlüssen der Beckenetage mit

schlechtem femoralen „run-off“: Kombinationseingriff („Hybrid-

OP“), vor allem bei hohem OP-Risiko

Zwischenfazit

Aorto-iliako-femorale Läsionen…

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Klinischer Fall

73-jährige Patientin

• pAVK Stadium IIb beidseits (links > rechts)

• bekanntes BAA (max. Diameter 48mm)

• massive Kalzifikation der Aorta („coral reef aorta“)

• Schrumpfniere rechts

• Absolute Arrhythmie

• Hyperlipoproteinämie

• Z.n. Nikotinabusus

• Adipositas, Diabetes mellitus Typ II

• Arterielle Hypertonie

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10/2015

Kalzifikation

im viszerorenalen Segment

Kalzifikation der Beckenachsen

(Verschluss AIC links)

Klinischer Fall

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Klinischer Fall

10/2015

BAA (maximaler Diameter 48mm)

Strenge

Indikationsstellung!

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Klinischer Fall

Behandlungstrategie

• Bypass-OP zur Revaskularisation der unteren

Extremität und der Organarterien

• Zweizeitige endovaskuläre Aneurysmaauschaltung

(EVAR) bei Größenprogression

Probleme

• Mäßige OP-Belastbarkeit (Komorbidität)

• Offener Aorteneingriff riskant (Organischämie,

Blutungsgefahr)

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Klinischer Fall

03/2016:

Thorakolaparotomie links

Aorto (Aorta thoracica descendens)

iliacaler Bypass (End-zu-Seit) links

Selektive Bypässe auf

• Truncus coeliacus

• A. mesenterica superior

• linke Nierenarterie

ZwerchfellBypässe

Bypass auf

Iliakal-

bifurkation

links

BAA

A. iliaca re

bei Verschlechterung

der Situation…..

Aorta

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Aneurysmaprogression

Klinischer Fall

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05/2017:

• EVAR (aorto-mono-iliakale Aneurysma-Ausschaltung)

• PTA der Aorta und A. iliaca externa/communis rechts

• Retrograde Iliakal-TEA und Femoralis-TEA und

Profunda-Revaskularisierung mit Patchplastik

Klinischer Fall

Klinischer Fall

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Klinischer Fall

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06.09.2017 39

▪ Für die Revaskularisation im aorto-iliacalo-femoralen

Stromgebiet steht eine Vielzahl von

Behandlungsoptionen zur Verfügung

▪ Endovaskuläre Techniken stellen heutzutage die “first

line”-Therapie dar

▪ Hybridoperationen und ein mehrzeitiges Vorgehen

erweitern die Behandlungsmöglichkeiten bei hohem

OP-Risiko

▪ Wesentliche Erfolgsfaktoren: Große Erfahrung und

die richtige “Strategie”….

Zusammenfassung

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!06.09.2017 40

Offizielle Rückkehr

an die AK Wandsbek

seit dem 01. Juli 2017!