DGIM 2006 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Diabetologie: Was ist neu seit 2005?
https://www2.univadis.de/academia/?section=symposien&study=symp00022
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Diabetologie: Was ist neu seit 2005?
Suche in der Datenbank PubMed: „Diabetes“
Trefferanzahl 2000: 9764
Trefferanzahl 2003: 13311
Trefferanzahl 2004: 15044
Trefferanzahl 2005: 16267
19.10.2005 / 3 Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
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• Diagnose und Klassifikation
Diabetologie: Was ist neu seit 2005?
• Therapie des Diabetes
• Prävention und Therapie von Komplikationen
• Metaanalysen
• Zusammenfassung: „Clinical Pearls“
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Risiko-Kontinuum für T2DM auch bei Nüchternglukose im hochnormalen Bereich Tirosh A et al., N Engl J Med 2005, 353:1454-62
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• Diagnose und KlassifikationDiagnose und Klassifikation
Diabetologie: Was ist neu seit 2005?
• Therapie des Diabetes
• Prävention und Therapie von KomplikationenPrävention und Therapie von Komplikationen
• MetaanalysenMetaanalysen
• Zusammenfassung: „Zusammenfassung: „Clinical PearlsClinical Pearls““
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Diabetologie: Was ist neu seit 2005?
Neue Therapieoptionen:
Inkretine
Endocannabinoidsystem
Inhalatives Insulin
Duale PPAR-Agonisten
DGIM 2006 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-HolsteinGLP-1-Rezeptor Agonist Exenatid
Das Gila Monster (Heloderma suspectum)
Glu Gly PheThr Thr Ser AspLeu Ser LysGlyHis GlnMetGlu Glu Glu Ala Val Gly ProPhe Ile TrpGlu Leu LysAsnGlyLeuArg Pro SerSerSer Gly Ala Pro Pro
Exenatid
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UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-HolsteinGLP-1/Exenatid – Biologie
Riddle MC & Drucker DJ, Diabetes Care 2006
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Exenatide (Byetta®): • in den USA seit 2005 zugelassen für T2DM (+ SH u./o. Metformin)
Exenatid - Studien
• Vier großen Studien (etwa 1500 Patienten) über je etwa 6 Monate liegen vor • 2005 publiziert:
DeFronzo RA et al., Diabetes Care (Metformin, 30 Wochen)
Kendall DM et al., Diabetes Care (Metformin und Sulfonylharnstoff, 30 Wochen)
Heine RJ et al., Ann Intern Med (Exenatid vs. Insulin Glargin unter SH- und Metformin-Therapie)
Ergebnis-Zusammenfassung:
• HbA1c-Reduktion: 1 %
• Gewichtsverlust: plazebokorrigiert bis zu > 2 kg
• NW: Übelkeit, Hypoglykämien unter SH-Therapie
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UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-HolsteinExenatid/DPP-IV-Inhibitoren
Das Gila Monster (Heloderma suspectum)
Dipeptidyl-Peptidase IV (DPP-IV)
Glu Gly PheThr Thr Ser AspLeu Ser LysGlyHis GlnMetGlu Glu Glu Ala Val Gly ProPhe Ile TrpGlu Leu LysAsnGlyLeuArg Pro SerSerSer Gly Ala Pro Pro
Exenatid
Glu Gly PheThr Thr Ser Asp Val Ser SerAlaHis Tyr Leu Glu Gly Gln Ala Ala Arg GlyPhe Ile TrpAla Leu Val Lys GlyGluLys
GLP-1
DPP-IV-Inhibitoren Vildagliptin/Sitagliptin in klinischen Studien:
Als Tablette einsetzbar
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Endocannabinoid-System
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Despres JP et al. N Engl J Med 2005; 353:2121-34, Rio-Lipids
Van Gaal LF et al. Lancet. 2005; 365:1389-97, Rio-Europe
Verbesserung der Glukose-Toleranz unter Rimonabant
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0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50% Patienten
Placebo Rimonabant 20 mg
20.8
42.9
n=317 n=315
Patienten mit HbA1c unter 6,5 % nach 1 Jahr
Rio-Diabetes
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Inhalatives Insulin
• Exubera® in USA zugelassen
• DeFronzo et al., Diabetes Care 28:1922-8, 2005
• Rosenstock et al., Ann Intern Med 143:559-69, 2005
Zusammenfassung:
• > 450 T2DM Pat. über 3 Monate, Vergleich mit Rosiglitazon/anderen OAD
• HbA1c sinkt relativ stärker unter inhalativem Insulin
• NW: leichte Hypoglykämien, mehr Hustenepisoden, Gewichtszunahme
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Marktzulassung von Muraglitazar gestoppt
• Glitazare: Duale Peroxisome Proliferator-activated Receptor-(PPAR-)Agonisten (PPAR und PPAR
• 3725 T2DM Pat. aus 5 random. klin. Studien (Muraglitazar vs. andere OAD)JAMA 294:2633-5, 2005
Fazit: unter Muraglitazar signifikant häufiger kombinierte Inzidenz vonTod Myokardinfarkt HerzversagenTIASchlaganfall
• vorerst Stopp des Zulassungsverfahrens durch die FDA
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• Diagnose und KlassifikationDiagnose und Klassifikation
Diabetologie: Was ist neu seit 2005?
• Therapie des DiabetesTherapie des Diabetes
• Prävention und Therapie von Komplikationen
• MetaanalysenMetaanalysen
• Zusammenfassung: „Zusammenfassung: „Clinical PearlsClinical Pearls““
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Diabetologie: Was ist neu seit 2005?
Debatten und Dilemmata:
ProACTIVE
DCCT/EDIC
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UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-HolsteinProACTIVE
(PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events)
• 5238 T2DM Patienten mit hoher kardiovaskulärer Morbidität• HbA1c > 6,5 %, jegliche antidiabetische Vorbehandlung möglich, Alter: 62 J.
Ausschlußkriterien: • Typ 1 DM, • Monotherapie mit Insulin, • ≥ NYHA II, • Gangrän o. ischämische Ulzera• Ruheschmerzen in Beinen• geplante periphere o. Koronar-Revaskularisation • Hämodialyse• > 2,5-fache Erhöhung von GPT
• Frage: • primärer Kombinationsendpunkt: Tod, Herzinfarkt, Insult, Koronarsyndrom, Amputation/Revaskularisation• sekundärer Kombinationsendpunkt: Tod, Herzinfarkt (ohne stummen Infarkt), Insult • durchschnittliche Studienlaufzeit: 3 Jahre
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ProACTIVE: primärer Endpunkt
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ProACTIVE: sekundärer Endpunkt
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ProACTIVE - ZusammenfassungNNT: 48 für 3 J., um zu verhindern• nichttödlicher MI (ohne stummen MI) u. • Schlaganfall (aus sekundärem Kombinationsendpunkt, der zusätzlich definiert war durch: Gesamtsterblichkeit ↔)
(Primärer Endpunkt nicht signifikant, darin zusätzlich definiert: Revaskularisationsmaßnahmen an Koronarien ↔ oder Beinarterien ↑)
Effekte bei Statin-Anwendern?
Pioglitazon-Behandlung
• Herzinsuffizienz ↑: NNH: 30,• KH-Einweisung wegen Herzins.: NNH: 63• weitere NW:
• Ödeme ohne Herzinsuffizienz: NNH: 11• Gewichtszunahme: > 3kg• höhere Hypoglykämie-Häufigkeit• Pneumonie• Blasenkarzinom?
vorteilhaft nachteilig
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UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-HolsteinKardiovaskuläre Prävention
durch intensivierte Therapie bei T1DM
Intensivierte Therapie reduziert kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität
DCCT-EDIC: N Eng J Med 2005, 353:2643-53
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• Diagnose und KlassifikationDiagnose und Klassifikation
Diabetologie: Was ist neu seit 2005?
• Therapie des DiabetesTherapie des Diabetes
• Prävention und Therapie von KomplikationenPrävention und Therapie von Komplikationen
• Metaanalysen
• Zusammenfassung: „Zusammenfassung: „Clinical PearlsClinical Pearls““
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Diabetologie: Was ist neu seit 2005?
Suchstrategie:
PubMed: diabetes, Limits: Publication Date 2005, Meta-Analysis, Humans
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Was ist sicherer geworden?
• Metformin wegen günstigen metabolischen u. kardiovaskulären Wirkprofils
als Erstoption bei T2DM mit Übergewicht empfehlenswert.
• SH, -Glukosidase-Inhibitoren, TZD, Glinide u. Insulin u. Diät zeigen keinen
größeren Nutzen als Metformin.
Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD002966
Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD003639
• Initial-Therapie des art. Hypertonus bei Patienten mit Diabetes-Risiko:
ACE-Hemmer und ARB empfehlenswert, Cave: Thiazide u. Beta-Blocker
J Am Coll Cardiol. 2005 46:821-6
J Hypertens. 2005 23:1777-81
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Diabetologie: Was ist neu seit 2005?
Was bleibt unklar?
• Spezifische Nephroprotektion durch Hemmung d. RAS vs. andere Anti-
Hypertensiva bleibt unbewiesen.
Lancet 2005 366:2026-33
• Verbesserte Wirkung kurzwirksamer Insulinanaloga vs. Normalinsulin auf Glukose-Stoffwechsel bei T2DM bisher nicht nachzuweisen.
Arch Intern Med 2005, 165:1337-44
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• Diagnose und KlassifikationDiagnose und Klassifikation
Diabetologie: Was ist neu seit 2005?
• Therapie des DiabetesTherapie des Diabetes
• Prävention und Therapie von KomplikationenPrävention und Therapie von Komplikationen
• MetaanalysenMetaanalysen
• Zusammenfassung: „Clinical Pearls“
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Clinical Pearls 2005• Armamentarium zur Behandlung (auch) des Diabetes wächst:
• GLP-1-Agonist Exenatid
• DPP-IV-Inhibitoren Vildagliptin, Liraglutid?
• Cannabis-Rezeptor-Antagonist Rimonabant
• Inhalatives Insulin
• Überprüfung wirksamer kardiovaskulärer Prävention durch antidiabetische Therapie muß auf Agenda ganz oben bleiben.
• Eine Entscheidung gegen Metformin bei T2DM muß sehr sorgfältig begründet werden.
• Bei Diabetes-Risiko: Antihypertensive Therapie mit ACE-Hemmern/ARB initial
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