19.02.2020

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Update Osteoporose Ina Krull, Endokrinologie / Diabetologie / Osteologie

EndoPoint St. Gallen 2020

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19.02.2020

Herr I, 76J: seit Jahren Rückenschmerzen, Zunahme unter Physiotherapie

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19.02.2020 Referent / Bereich

frische Fx BWK 8/9, Kompressions Fx Deckplatten-Impression BWK 11/12, Keilwirbel LWK 1

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Lebensrisiko osteoporotische Fraktur bei Personen > 50J in CH

Krankheit Anzahl (2008) Kosten (2008)

Osteoporotische Fx (WK, OS, Humerus, Radius)

16 339 291 Mio

CV Diagnosen (MI, HI, CVI)

11 271 201 Mio

Mamma CA 7 650 94 Mio

COPD 4 210 91 Mio

Akuthospitalisationen / Kosten bei Frauen in CH

Lippuner et al, Osteoporos Int 2011, 22: 2487 Lippuner et al, Therap Umschau 2012, 69: 137

Natürlicher Verlauf Knochendichte

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19.02.2020 Referent / Bereich

MJ Kruger et al 2017

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Osteoporotische Fx

∙ WK Fx häufig radiologsiche Zufallsbefunde

∙ Ca 2/3 der osteoporotischen WK Fx werden nicht oder verspätet diagnostiziert

∙ Schmerzen nach WK Fx unspezifisch und bzgl Intensität individuell sehr unterschiedlich

Risiko weiterer WK Fx im 1.J nach Erstfraktur:

20%

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19.02.2020 Referent / Bereich

Mortalität / Morbidität nach WK/ SH Fx

0

20

40

60

80

100

Pflegebedürftigkeit keine selbständigeGehfähigkeit

> 1 selbständige Tätigkeitverloren

6

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Morbidität 1J nach Hüft Fx

Pati

en

ten

(%

)

Osteoporose: wann abklären?

Fragilitätsfraktur

• Kein adäquates Trauma vorausgegangen

• Sturz aus dem Stand oder aus geringer Höhe <1m

Risiko-Konstellation

• Alter, Geschlecht, FA für SH Fx, niedriger BMI, C2, Nikotin…

• Medikamente: Steroide, Aromatasehemmer, Glitazone, HIV-Medikamente…

Sekundäre Ursachen für Osteoporose?

• pHPT, RA, Hypogonadismus, Diabetes mellitus Typ 1 >2, chron entzündl. Darmerkrankungen…

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19.02.2020

Case-finding, Ermittlung von Risikopersonen

Osteodensitometrie: wann sinnvoll? / kostenpflichtig?

∙ Klinisch manifeste Osteoporose: Fragilitätsfraktur

∙ Hyperparathyreoidismus

∙ Osteogenesis imperfecta

∙ Chron. Entzündliche Darmerkrankungen, Malabsorptions-S.

∙ Hypogonadismus

∙ Langzeit-Steroidtherapie (Prednison-Aequivalent 5mg/d > 3Mon)

∙ HIV / antiretrovirale Therapie

∙ Therapiekontrolle nach 2J

∙ Periphere Fx nach 40.LJ

∙ Grössenabnahme >5cm

∙ Frauen >60J

∙ Männer >70J

∙ Sonstige Medikamente mit neg Auswirkung auf BMD (Aromatase-H, Glitazone, Antikonvulsiva etc.)

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Densitometrie: BMD und Fraktur-Risiko

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19.02.2020 Referent / Bereich Kanis JA et al Osteoporos Int (2001) 12:989–995

T-Score: • > -1.0 SD: normal • -1.1 bis -2.4SD: Osteopenie • < -2.5 SD: Osteoporose

DXA: Limitationen:

10

19.02.2020 Referent / Bereich

Siris et al; Arch Intern. Med 2004 164:1108

50% aller Fx nicht Osteoporose-Kategorie

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19.02.2020 Referent / Bereich

Knochendichte BMD Bone turnover

Knochenarchitektur:

- Mikro

- Makro

Mineralisierung

Knochenstärke/

Frakturrisiko

Trabecular Bone Score (TBS)

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19.02.2020 Referent / Bereich

Nicht beeinflusst durch: - Überlagernde Calcifikationen/ - Osteophyten - Degen. Veränderungen

- Arthritis - Osteoarthrose

• Eval. Pixel-Graustufen basierend auf lumbaler DXA-Aufnahme • als Korrelat für trabeculäre Struktur (Mikroarchitektur) • Keine zusätzliche Strahlenbelastung, keine Verlängerung der Messdauer

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Therapie Osteoporose ∙ Allgemeine Basis-Massnahmen

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19.02.2020 Referent / Bereich

Ziel: tgl. 1000mg Ca/d

Vitamin D-Mangel? Ziel: 75nmol/L

Osteoporos Int. 2013 Jul;24(7):1937-50. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD007146

Stürze und Sturz-bed. Fx↓

Effekt auf BMD bzw. Frakturrisikoreduktion inkonsistent Lancet 2019; 393: 364-76

Pat. zw. 67-93 J insb mit Gewichtsverlust profitieren von höherer Proteineinnahme J Nutr Health Aging. 2011 Feb; 15(2): 147–152

Tages/ Wochen/ Mon.Dosis Vermeiden von Megadosen

Viatmin D Effekt: Daten nicht konsistent

Osteoporos Int 2007 18:401-7

JCEM 2012

Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Nov;6(11):847-858 Keine Effekt auf Stürze, Fx Metaanalye

Vit. D und Effekt auf SH Fx

Spezifische Osteoporose-Therapie: Wann?

∙ Osteoporotische Major-Fx ohne adäquates Trauma:

∙ Bei peripherer Fx oder ohne Frakturen gemäss 10 Jahres- Fx-Risikoberechnung nach FRAX-Score:

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FRAX: 10J Risiko für osteoporot. Majorfraktur

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67j Frau Mutter SH Fx DXA: Osteoporose • Neck: -2.6 SD • WS: -3.0 SD

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5

Osteoporose-Therapie: Interventionsschwelle Alters-adaptiert gemäss SVGO 2015

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X

63j Pat. Osteopenie Dauersteroidtherapie bei PMR

Frakturrisiko ca. 32% d.h. eindeutig über der Interventionsschwelle

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Steroidtherapie und osteoporotische Fx

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86 postmenopausale Menopause >5J Vs. 194 matched Kontrollen

PRD Dosis mg/d

2.5 2.5-7.5 >7.5

OR WK Fx 1.55 (1.2-2.01) 2.59 (2.16-3.1) 5.18 (4.25-6.31)

OR Hip Fx 0.99 (0.82-1.2) 1.77 (1.5-2.02) 2.27 (1.94-2.66)

J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.

244235 Pat. mit oralen Steroiden vs 244235 Kontrollen

Wahl der Osteoporosetherapie

Individualisiert nach:

∙ Frakturrisiko: antiresorptiv / osteoanabol

∙ Zusatznutzen (zB Hypercalcämie-Kontrolle)

∙ Verträglichkeit, Comorbiditäten (Nierenfunktion, Reflux etc.)

∙ Compliance, Patientenpräferenz

∙ Kosten

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Antiresorptive Therapie: BP vs. Denosumab

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Baron et al, Bone 2011

Lange HWZ ossär

HWZ: 30d

Osteoanabole Therapie

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19.02.2020 Referent / Bereich

Lancet 2011

W WNT signalling ↓ WNT signalling↑ Bone formation ↓ Bone formation↑

NEJM 2007

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J Clin Endocrinol Metab 2012, 97(6):1871–1880

Sicherheit unter antiresorptiver Therapie

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Atypische FemurFx: • 3-50 /100 000 • Abhängigkeit von Dauer BP Th >5J • NNT Prävention 1 SH Fx durch Alendronat: 38 • NNH Auftreten 1 atyp.Femur Fx: 1449

Kieferosteonekrose: • Onkologische Dosen: 1:100 pro Jahr • Osteoporose-Th 1: 10 000 pro Jahr, 0.1% /10J

Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 31, No. 1, January 2016, pp 16–35 BMJ 2016; 353:3365 NEJM 2014 Cummings et al, N Engl J Med 2009, 361: 756 Bone et al, J Clin Endocrinol Metab 2011, 96: 972

Weitere Probleme: • Myalgien, flue-like Syndrom • Hypocalcämie • Nephrotoxizität bei BP

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83j. Pat. bekannte Osteoporose LWK1-Fraktur 2011, Vertebroplastie L1/Th12 LWK2-Fraktur 2015 Prolia seit 2015 Jedoch letzte Applikation 12 Mon vor zurückliegend

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Dez/17: BMD Rebound / Fx Risiko nach stopp Denosumab gemäss FREEDOM- Studie

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19.02.2020 Referent / Bereich

Osteoporosis Int 2017

Alle WK Fx Multiple WK Fx

Cummings et al JBMR 11/2017

Prädiktoren für multiple WK Fx nach Denosumab Stopp

∙ Vorhergehende WK Fx: OR: 3.9 (CI 2.1-7.2)

∙ Zeitdauer nach Dmab-Stopp OR: 1.6 (CI 1.3-1.9)

∙ Verlust BMD total hip nach Dmab stopp OR: 1.2 (CI 1.1-1.3)

Inzidenz? Datenlage insuffizient (5-15%???)

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19.02.2020 Referent / Bereich

Cummings et al JBMR 11/2017

Wie weiter? Verhindern Bisphosphonate den rebound nach Stopp Dmab?

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19.02.2020 Referent / Bereich

Fallserie 6 Patientinnen:

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BP nach Dmab

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19.02.2020 Referent / Bereich

12/2019

Zol: n= 27 Dmab: n=30 Osteopenie bei Studienstart Prävalente WK Fx: - ZOL: 10 (37%) - Dmab: 5 (16.7%)

Fall: Frau M. 1951

∙ Steroidtherapie bei M. Wegener

∙ Bekannte klinisch manifeste Osteoporose

∙ 12/15: Sinterungs Fx BWK 11 und Kyphoplastie

∙ Beginn Ibandronat 2015

∙ 2/2017: erneute BWK 3 und BWK 9 Fx nach Sturz aus dem Stand

∙ wie weiter?

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19.02.2020 Referent / Bereich

Lancet 2018; 391: 230–40

TPT: n=680 RIS: n=680

- mind. 1 WK Fx - >70% OP Vorbehandlung, in 2/3 BP - Durchschnittl. Dauer Vorbehandlung: 3.2J

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19.02.2020 Referent / Bereich

19.02.2020

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Osteoanabole Therapie mit Teriparatid (Forsteo): geeignete Indikationen

Therapieversagen unter antiresorptiver Therapie

• neue osteoporotische Majorsfraktur

• 1 Fragilitäts Fx und signifikante Verschlechterung Knochendichte

First-line Therapie

• Hohes Fx Risiko:

• T-Score < -2.5 SD und >2 WK Fx

• T-Score < -3.0 SD und wichtigen RF zB Steroidtherapie

• T-Score < -3.5 SD

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C. Meier et al: Swiss Med Wkly. 2014;144:w13952

Dauer Osteoporosetherapie

Teriparatid 24 Mon

Kein Drug holiday

Sequenzielle antiresorptive Therapie über 2-3J

Verlaufskontrolle nach 2J

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19.02.2020

BMD während- und nach Stopp TPT

JCEM 2009, 94(8):2915–2921

NEJM 2005

Wechsel Denosumab zu TPT und umgekehrt?

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19.02.2020 Referent / Bereich

Lancet 2015; 386: 1147–55

Kein Swich Dmab TPT Dmab weiterführen, falls osteoanabole Therapie erwogen wird Kostengutsprache nötig

Langzeit BP- wie weiter bei hohem Fx Risiko?

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19.02.2020 Referent / Bereich

JCEM 2019

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10

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19.02.2020 Referent / Bereich

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19.02.2020 Referent / Bereich C. Meier et al., Swiss Medical Forum2017;17(41):873–877

Ausblick (1)

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Ausblick (2): Monoklonaler Skleostin- AK: Osteoanabol, antireorptiv

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FRAME Studie: NEJM 2016

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ARCH Studie

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19.02.2020 Referent / Bereich

4093 Patientinnen Alle Pat. mit prävalenter Fraktur Hohes Frakturrisiko

ALE ROMO

Fazit:

∙ Osteoporotische WK und SH- Frakturen sind mit erhöhter Mortalität und Morbidität verbunden

∙ Indikation für eine spezifische Osteoporose-Therapie: ∙ Osteoporotische Major-Frakturen ohne adäquates Trauma

∙ Sonst: Interventionsschwelle gemäss Kalkulation des Fraktur-Risikos

∙ Anitiresorptive Therapie in der Regel first-line-Therapie

∙ Bisphosphonate einzige OP Therapie, bei der drug-holiday erwogen werden kann

∙ Kein ersatzloser Stopp von Denosumab, Teriparatid

∙ Osteoanabole Therapie: ∙ bei Therapieversagen Antiresorptiva

∙ als first-line Therapie bei sehr hohem Fraktur-Risiko ggb. BP überlegen

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