Opiatarme Anästhesie

Oliver Bandschapp

VERURSACHEN WIR OPIATABHÄNGIGKEIT?

Clarke et al. BMJ 2014

• 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept

Clarke et al. BMJ 2014

• 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept

• 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate

Clarke et al. BMJ 2014

• 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept

• 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate

• Risikofaktoren: junges Alter, niedriges Einkommen, Komorbiditäten (Diabetes, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen), Einnahme von Benzodiazepinen

Clarke et al. BMJ 2014

• 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept

• 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate

• Risikofaktoren: junges Alter, niedriges Einkommen, Komorbiditäten (Diabetes, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen), Einnahme von Benzodiazepinen

• Thoraxeingriffe mit grösserem Risiko

Clarke et al. BMJ 2014

• 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept

• 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate

• Risikofaktoren: junges Alter, niedriges Einkommen, Komorbiditäten (Diabetes, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen), Einnahme von Benzodiazepinen

• Thoraxeingriffe mit grösserem Risiko

• Grosse gynäkologische Operationen dagegen mit deutlich reduziertem Risiko

Clarke et al. BMJ 2014

Soneji et al. JAMA Surgery 2016

Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen

erhöhen Risiko

Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen

erhöhen Risiko

• >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1

1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011

Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen

erhöhen Risiko

• >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1

• Patienten, die ein Opiatrezept erhalten nach kleinerer Chirurgie, haben ein 44% erhöhtes Risiko für Langzeit-Abusus 2

1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011 2 Rodgers et al. J Hand Surg Am 2012

Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen

erhöhen Risiko

• >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1

• Patienten, die ein Opiatrezept erhalten nach kleinerer Chirurgie, haben ein 44% erhöhtes Risiko für Langzeit-Abusus 2

• Opiate bei Spitalaustritt zu verschreiben erhöht das Risiko für chronischen Opiatkonsum 1 Jahr nach Spitalaustritt: OR 4.9 3

1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011 2 Rodgers et al. J Hand Surg Am 20123 Calcaterra et al. J Gen Intern Med 2016

Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen

erhöhen Risiko

• >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1

• Patienten, die ein Opiatrezept erhalten nach kleinerer Chirurgie, haben ein 44% erhöhtes Risiko für Langzeit-Abusus 2

• Opiate bei Spitalaustritt zu verschreiben erhöht das Risiko für chronischen Opiatkonsum 1 Jahr nach Spitalaustritt: OR 4.9 3

• Unabhängig ob Patienten präoperativ schon Opiate einnehmen... die Chirurgie als solche ist ein Risikofaktor für chronischen Opiatkonsum 4,5,6

1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011 2 Rodgers et al. J Hand Surg Am 20123 Calcaterra et al. J Gen Intern Med 2016 4 Brummett et al. JAMA Surg 20175 Jiang et al. Ann Surg 2017 6 Johnson et al. J Hand Surg Am 2016

WIRKUNG UND NEBENWIRKUNGEN DER OPIATE

• Höchst effektive Analgetika

• Nach wie vor Basis der

Analgesie im perioperativen

Bereich

• PONV

• Obstipation

• Ileus

• Harnretention

• Benommenheit, Sedation

• Albträume, Delirium

• Abhängigkeitspotential

• Pruritus

• Immunsuppression

• Trockenen Mund

• Orthostase, Hypotension

• Kopfschmerzen, Unwohlsein

• Toleranz

• Atemdepression

• Hyperalgesie, Allodynie

Tumor-Rezidiv

Nathan N. Anesth Analg 2017;124(5):1381

TOLERANZ GEGENÜBER OPIATEFFEKT

...braucht Zeit. Dafür ist die perioperative Periode zu

kurz...

Cox et al. Br J Pharm Chemother 1968;33, 245-256

Vinik et al. Anesth Analg 1998;86, 1307-11

...Toleranz gegenüber analgetischem Effekt geht

einher mit Toleranz gegenüber Nebenwirkungen wie Atemnot und Nausea...

Paronis and Woods J Pharmacol Exp Ther 1997;282:355-62

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Paronis and Woods J Pharmacol Exp Ther 1997;282:355-62 Min

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Toleranzentwicklung

• Analgesie: frühes Auftreten

• Respiratorische Effekte: spät

• Gastrointestinale Nebenwirkungen: sehr spät

OPIAT-INDUZIERTE HYPERALGESIE

Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen nach Opiatgebrauch

Gottschalk et al Am Fam Physician 2001;63:1979-86

Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen nach Opiatgebrauch

Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63

Hyperalgesie nach Fentanylgabe?

Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63

Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63

Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63

WAS KANN MAN ÄNDERN??

Collard et al. Anesth Analg 2007;105:1255-62

Collard et al. Anesth Analg 2007;105:1255-62

Hayhurst and Durieux Anesthesiology 2016;124:483-8

Collard et al. Anesth Analg 2007;105:1255-62

Weinbroum Anesth Analg 2003;96:789-95

Weinbroum Anesth Analg 2003;96:789-95

PROTOKOLL OPIATARME ANÄSTHESIE BEI BARIATRISCHEN OPERATIONEN

nach Prof. Mulier, Brugges

Gottschalk et al Am Fam Physician 2001;63:1979-86

Hypnose & ITN

• Dexmedetomidin: 1µg/kg (LBW statt TBW bei Adipösen) Bolus iv. über 10min (wacher Patient)

• Fentanyl 0.05mg iv. (max. 0.1mg)

• Lidocain 1mg/kg Bolus iv.

• Propofol 2.5mg/kg iv., evt. zusätzliche Boli zur Einleitung, dann Sevoflurane/Desflurane (1MAC) mit Ziel BIS-Wert 40-60

• Ketamin 0.25mg/kg Bolus iv.

Muskelrelaxation

• Rocuronium 0.6-0.9mg/kg iv, bei RSI Rocuronium1.2mg/kg iv

• Gefolgt von Rocuroniumperfusor 20-40mg/h

• Anpassen der Perfusorrate gemäss TOF-Monitoring: Rate erhöhen bei einer TOF-Antwort, bzw. Rate reduzieren bei PTC <10

Nach Einleitung

• Dexmedetomidin-Perfusor auf 0.5-1ug/kg/h

• Ketamin-Perfusor auf 0.125-0.25mg/kg/h

• Lidocain-Perfusor auf 2mg/kg/h

• MgSulfat 40mg/kg Bolus iv, anschliessend MgSulfat-Perfusor 5mg/kg/h

Neues Konzept (Prof. Mulier)

• 1h präop: Pregabalin (Lyrica) 150-300mg po

• 15min vor Induktion (LBW statt TBW bei Adipösen): Dexmedetomidin 0.25mcg/kg

• Start Induktion mit 1ml/kg von OFAMixture (10mg/ml Lido, 1mcg/ml Dex, 1mg/ml Ket)

• Induktion und Unterhalt Anästhesie analog zu früherem Konzept

• Magnesiumsulfat (40mg/kg in 50ml Infusionslösung über 15min

• OFAMixture (10mg/ml Lido, 1mcg/ml Dex, 1mg/ml Ket) mit 1ml/kg/h weiter

• Nicardipin, Metoprolol, Ephedrin und Phenylephrin bereit halten

Wann indiziert?

Wann indiziert?

• Adipositaschirurgie

Wann indiziert?

• Adipositaschirurgie

• Bei Opiat-gewöhnten Patienten

Wann indiziert?

• Adipositaschirurgie

• Bei Opiat-gewöhnten Patiente

• Asthma, COPD andere pulmonale Erkrankungen

Wann indiziert?

• Adipositaschirurgie

• Bei Opiat-gewöhnten Patienten

• Asthma, COPD andere pulmonale Erkrankungen

• Wann immer man die bekannten Opiat-Nebenwirkungen verhindern möchte (PONV, Ileus, Shivering, Harnretention, Pruritus, etc...)

Wann kontraindiziert?

• Absolute Kontraindikationen

Wann kontraindiziert?

• Absolute Kontraindikationen– Allergie auf eines der Medikamente

Wann kontraindiziert?

• Absolute Kontraindikationen– Allergie auf eines der Medikamente

– AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.B. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion

Wann kontraindiziert?

• Absolute Kontraindikationen– Allergie auf eines der Medikamente

– AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.B. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion

• Relative Kontraindikationen

Wann kontraindiziert?

• Absolute Kontraindikationen– Allergie auf eines der Medikamente

– AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.B. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion

• Relative Kontraindikationen– Akute ischämische Problematik

Wann kontraindiziert?

• Absolute Kontraindikationen– Allergie auf eines der Medikamente

– AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.B. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion

• Relative Kontraindikationen– Akute ischämische Problematik

– Akute Hypertension vor Einleitung (cave Dexmed erhöht BD initial)

Wann kontraindiziert?

• Absolute Kontraindikationen– Allergie auf eines der Medikamente

– AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.B. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion

• Relative Kontraindikationen– Akute ischämische Problematik

– Akute Hypertension vor Einleitung (cave Dexmed erhöht BD initial)

– Sehr alte Patienten unter Betabockade

Aufwach-Qualität postoperativ (präsentiert von Prof. Mulier am ASA-Kongress Boston 2017)

yes/nomean (SD)

OA (22) OFA (23) p test

Tiefste SpO2 < 94% mit O2-Maske 11/11 2/21 0.002 chi-square

Obstruktive Atmung yes/no 3/18 0/23 0.067 chi-square

PONV yes/no 14/7 3/20 <0.001 chi-square

Shivering yes/no 5/16 0/23 0.013 chi-square

Mean VAS Score 4.9 (0.8) 1.7 (0.9) <0.001 t-test

Morphine used (mg) 15.3 (7.1) 4.9 (2.1) 0.004 t-test

Retrospektive Studie laparoskop.

Magenoperationen(präsentiert von Prof. Mulier am ASA-Kongress Boston 2017)

• 2492 Patienten mit normaler Anästhesie (OA), 2337 Patienten mit Opiat-freier Anästhesie (OFA) und 264 Patienten mit Opiat-reduzierter Anästhesie (LOA)

Retrospektive Studie laparoskop.

Magenoperationen(präsentiert von Prof. Mulier am ASA-Kongress Boston 2017)

• 2492 Patienten mit normaler Anästhesie (OA), 2337 Patienten mit Opiat-freier Anästhesie (OFA) und 264 Patienten mit Opiat-reduzierter Anästhesie (LOA)

Variable OA OFA LOA p

Unplanned ICU 0.56% 0.3% 0.38% 0.38

No of hospital days 2.73 2.53* 2.86 0.001

1 week revision 0.36% 0.13% 0.38% 0.10

Hospital readmission 0.88% 1.03% 1.89% 0.29

Postop. Morphine day 0 (SD) 21mg (0.99) 6mg (0.48)* 15mg (1.9)* 0.001

No no-opioids postop. 1.36% 8.7% 5.6% 0.001

Ziemann-Gimmel et al. British Journal of Anaesthesia 2014;5:906-11

• Opiatfreie Anästhesie war besser bezüglich

PONV (und Schwere der PONV) als

Inhalationsanästhesie mit Opiaten & 3er-

PONV-Prophylaxe (Ondansetron 4mg,

Dexamethason 4-10mg & DHBP 0.625mg)

Ziemann-Gimmel et al. British Journal of Anaesthesia 2014;5:906-11

Ileus,

Konstipation Sedation Atemdepression Hyperalgesie Immunsuppression

Albträume Nausea Trockener Mund Toleranz Harnretention

Abhängigkeit Delirium AllodyniePruritusSchwitzen

KopfschmerzenOrthostase, Hypotension Tumorprogression Muskelspasmen Erbrechen

oliver.bandschapp@usb.ch

„Weniger ist mehr“