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Fernstudium Gesundheits- und Sozialmanagement

Nothing about me without me!Nutzerorientierung im

Gesundheits- und Sozialwesenzwischen Utopie und Wirklichkeit

Dr.med. Thomas M. Ruprecht

Hamburg

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Stellen Sie sich vor …• Eine neue Regierung wird gewählt …

• Der Kanzler bzw. die Kanzlerin verspricht eine Gesundheitsreform von historischer Bedeutung …

• Sie werden vom Gesundheits- und Sozialministerium als Sachverständige(r) in die Reformkommission berufen …

• Sie sollen - zusammen mit anderen Sachverständigen und Nutzern – ein völlig neues Gesundheits- und Sozialsystem entwerfen …

• Das Paradigma lautet: Nutzerbeteiligung auf allen Ebenen und in allen Prozessen nach dem Motto „Nothing about me without me“ …

• Machbarkeitserwägungen und Finanzierungsfragen sind ausdrücklich ausgeklammert …

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Die Reformkommission schlägt u.a. vor …

• Gesundheitserziehung und -bildung ist von klein auf selbstverständlich in allen Kindergärten, Schulen, Universitäten, Betrieben, Gemeinden, Gefängnissen

• Nutzer sind auf allen lokalen und nationalen Entscheidungsebenen mit Sitz und Stimme gleichberechtigt vertreten

• Primärärzte sind „gate opener“ und keine „gate keeper“• gemeinsame Entscheidungsfindung („SDM“), basierend auf computer-

gestützter, interaktiver Informationsgewinnung• Patienten und Ärzte bzw. Versorgungseinrichtungen schließen

„Qualitätsverträge“ als Grundlage der Qualitätsbewertung und –verbesserung• Arzt-Patient-Gespräche werden auf Wunsch aufgezeichnet, sodass der

Patient sie mit nach Hause nehmen und dort nochmals anhören kann;• „Peer counselling“, eine Weiterentwicklung des Selbsthilfeprinzips, spielt eine

bedeutende Rolle und entlastet die professionellen Kräfte;

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Die Reformkommission schlägt u.a. vor …

• Es gibt nur noch eine Gesundheitsakte, gesichert wie ein Bankkonto, aber über das Internet von überall erreichbar; alle Informationen werden dort abgelegt, von der Wiege bis zur Bahre, der Zugang ist über ein gestaffeltes System von Berechtigungen geregelt, über die der Inhaber die Verfügungsgewalt hat;

• Patienten und Ärzte führen die Dokumentation gemeinsam, Eintragungen werden auf Wunsch gemeinsam festgelegt, jeder kann auch zusätzliche eigene Einträge vornehmen (z.B. Schmerztagebuch);

• Alle Einrichtungen des Versorgungssystems führen routinemäßig und auf hohem methodischen Niveau Nutzerbefragungen durch, deren Ergebnisse unmittelbar in den kontinuierlichen Verbesserungsprozess einfließen;

• Krankenhäuser haben Patientenzimmer mit beweglichen Wänden, um sie dem jeweiligen Bedarf anpassen zu können;

• Neue Technologien erlauben das Selbst-Monitoring zu Hause, unterstützt von externem Feed-back (z.B. elektronische Erinnerungen),

• Patienten spenden nicht nur Blut, Plasma, Organe u.ä., sondern auch Prozess- und Ergebnisdaten an eine nationale Datenbank, die der Epidemiologie, Versorgungsforschung und –evaluation dient

Tom DelbancoChief of the Division of General Medicine and Primary Care at Beth Israel Deaconess Medical Center Susan Edgman-Levitan

Executive Director of the John D. Stoeckle Center for Primary Care Innovation at Massachusetts General Hospital

Günter OllenschlägerLeiter des ÄZQ - Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin, Berlin

„Through the Patient's Eyes: Collaboration between Patients and Health Care Professionals“

Samstag 23. Mai – Samstag, 30. Mai 1998 (Session 356)

Tom Delbanco, Donald M. Berwick, Ji Ivey Boufford, Susan Edgman-Levitan, Günter Ollenschläger, Diane Pampling, Richard G. Rockefeller

Healthcare in a land called PeoplePower: nothing about me without me

Health Expectations

2001, 4(3):144-150

www.blackwell-synergy.com

Committee on Quality of Health Care in AmericaInstitute of Medicine, National Academy of Sciences

Crossing the Quality Chasm

A New Health System for the 21st Century

National Academy Press

Washington, 2001

http://www.nap.edu/books/0309072808/html/

Von der Utopie zur Wirklichkeit …

Mythen,die eine stärkere

Nutzerorientierung behindern

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Mythos 1

“Ich weiß, was meine “…” brauchen!”

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69 hausärztlich tätige Internist/inn/en485 Patientinnen und Patienten

Frage nach der Bedeutung von 125 verschiedenen Items, Priorisierung

Studie zu Patienten- und Arztprioritäten beim ambulanten Arztbesuch in der Praxis

Thomas Jefferson University, Philadelphia, 1994

Kategorien: Können der Ärztin, soziale Kompetenz, Mitarbeiterinnen, Praxisausstattung,

Information, Mitbestimmung und Rücksicht auf Patientinnenpräferenzen, Zugang, Koordination)

Laine C et al: Important Elements of Outpatient Care: a Comparison of Patients’ and Physicians’ Opinions. Ann Int Medi, 1996, 125(8):640-645.

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Was ist wichtig für ...

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Hohes Können und Wissen Gründlichkeit Ehrlichkeit und Aufrichtigkeit nimmt Patientenprobleme ernst baut eine vertrauensvolle Beziehung auf hört im Gespräch mit Patientinnen sorgfältig zu hohes Können und Wissen von Vertreter/inne/n Einhalten der Schweigepflicht Respekt Arzt holt sich bei Kollegen/-innen Rat wenn nötig

Pat. Ärzte Gemeinsamkeiten (Rang 1-17)

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Laine C et al: Important Elements of Outpatient Care: a Comparison of Patients’ and Physicians’ Opinions. Ann Int Medi, 1996, 125(8):640-645.

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Was ist wichtig für ...

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Pat. Ärzte Diskrepanzen Patienten/Ärzte > 30 Punkte

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Die Ärztin teilt der Patientin verläßliche Fakten über Vorteile und Risiken einer Behandlung mit

Die Ärztin beantwortet Fragen der Patientin in verständlicher Sprache

Die Ärztin erklärt verständlich, wie die Patientin Medikamente einnehmen soll

Die Ärztin erklärt verständlich den Zweck jedes Medikaments

Die Patientin versteht die Diagnose

Laine C et al: Important Elements of Outpatient Care: a Comparison of Patients’ and Physicians’ Opinions. Ann Int Medi, 1996, 125(8):640-645.

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Was ist wichtig für ...

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Die Patientenunterlagen liegen vor, wenn die Ärztin die Patientin empfängt

Die Ärztin sorgt dafür, dass sich Patientinnen während der körperlichen Untersuchung nicht peinlich berührt fühlen

das Praxispersonal ist hilfsbereit, wenn Patientinnen anrufen

das medizinische Personal ist im Umgang freundlich und zugewandt

das Praxispersonal ist höflich, wenn Patientinnen anrufen

Pat. Ärzte Diskrepanzen Ärzte/Patienten > 30 Punkte

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Laine C, Delbanco T: Important Elements of Outpatient Care: a Comparison of Patients’ and Physicians’ Opinions. Ann Int Medi, 1996, 125(8):640-645.

Mythos Nr. 2

Vor der Medizinsind alle Menschen gleich!

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Ungleiche Behandlung von Männern und Frauen durch Ärzte

• Ärzte bringen den Beschwerden von Männern mehr Aufmerksamkeit entgegen als denen von Frauen

• Häufigere Verordnung von Beruhigungsmitteln bei Frauen, ohne dass deren Wirkung näher erläutert wird (Medikametnenabhängigkeit bei Frauen evtl. auch dadurch höher)

• Männer bekommen häufiger teurere innovative Präparate verordnet

• Wiederbelebungsversuche werden bei Männern häufiger und länger unternommen als bei Frauen

Studie des Ärztinnenbundes, vorgestellt auf dem 27. Wissenschaftlichen Kongress des Deutschen Ärztinnenbundes am 8.9.2001

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Bei Frauen tritt die KHK häufig in anderer Weise als bei Männern auf, verläuft schwerer und führt besonders bei jüngeren Frauen häufiger zum Tod.

Deutsche Ärztinnenbund:

Wissenschaftlichen Kongress 1999 "Frauenherzen schlagen anders" frauenspezifische Symptomatik bei Herz-Kreislauferkrankungen!

Problem u.a.:

Leitlinien zur Behandlung der koronaren Herzkrankheiten sind geschlechtsblind bleiben.

Quelle: http://www.aerztinnenbund.de/

Beispiel koronare Herzkrankheit

Mythos Nr. 3

Die Nachfrage bestimmt das Angebot!

www.dartmouthatlas.org (John E. Wennberg)

De-facto Entlassungsraten für internistische Fälle, nicht-adjustiert (60 med. DRGs, Medicare-Patienten)

John E. Wennberg:

Entlassungsquoten lagen zwischen

134 und 330 auf 1000 Medicare-Versicherte

Faktor 2,5, selbst nach Adjustierung bezüglich Alter, Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit und gruppenspezifischer Morbidität

www.dartmouthatlas.org/99US/chap_3_sec_5.php

www.dartmouthatlas.org (John E. Wennberg)

Adjustierte Entlassungsraten für internistische Fälle, wenn Inanspruchnahme nur durch Morbidität bedingt wäre

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Akzeptable Ursachen der Variabilität

• Morbidität, Mortalität• Demographische Faktoren (Alters- und Geschlechts-

verteilung, sozialer Status) • Lebensgewohnheiten• Unterschiedliche Patientenpräferenzen• Unterschiedliche Risikobereitschaft bei Nutzern und

Leistungserbringern

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Inakzeptable Ursachen der Variabilität

• Roemer’s Gesetz: “A built bed is a filled bed is a billed bed”: Bettendichte je Einwohner

• Unkritische Indikationsstellung • Rationierungen• Keine Rücksicht auf Patientenpräferenzen • Fehlbehandlungen• Schlechte Kommunikation zwischen Leistungserbringern• Wissens- und Organisationsmängel• Schlechte Datenlage (Vergleichsdaten)• Forschungsmängel

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Hauptursache der Variabilität:

“Professional consensus”

bzw. der Mangel daran

Beispiel Schenkelhalsbruch und Colectomie

versus

internistische Behandlungen

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Mythos 4:

“…” können und wollen gar

nicht mitbestimmen!”

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• UK (4 Krankenhäuser, 2.249 Patienten)• Schweiz (9 KH, 7.163 Patienten)• Schweden (9 KH, 3.274 Patienten)• Deutschland (6 KH, 2.663 Patienten)• USA (272 KH, 47.576 Patienten)

Coulter A, Cleary P: Patient’s Experiences With Hospital Care In Five Countries. Patients’ assessments of hospital care are essential to improving ist quality. Health Affairs 2001, 20:3,244-252.

Ist-Situation:Beispiele im internationalen Vergleich

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Auszug: “Information & Kommunikation im KH”Schlüsselindikatoren / -ereignisse

• Ausreichende Information über Zustand und Behandlung bei Notfallaufnahme

• Verzögerung bei Aufnahme auf Station erklärt• Ausführliche und verständliche Antworten auf

wichtige Fragen von Ärzten• Ausführliche und verständliche Antworten auf

wichtige Fragen von Schwestern oder Pflegern • Testergebnisse ausführlich und verständlich erklärt

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Information, Kommunikation: % Patienten, die über Defizite berichten

0

10

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% Patienten, die angeben “Nein”, “Ja, einigermaßen”, N=62.925

0 10 20 30 40 50 60 70

Schweiz

Deutschland

USA

UK

Schweden

Beispiel: Mitentscheidung Ist-Zustand: “Konnten Sie bei Ihrer Behandlung genügend mitentscheiden?”

Coulter A, Cleary P, Health Affairs 2001, 20:3,244-252.

30

Beispiel PASQOC: Patient satisfaction and quality of life in cancer outpatients

• 2682 insgesamt (rückgelaufene Fragebögen)

• 67 bis 133 pro Praxis / Tagesklinik

• Alter zwischen 19 und 91 Jahrenim Durchschnitt 61,7 (Median 63 Jahre)

• 55,9 % Frauen, 42,2 % Männer

• 89,5% GKV-Versicherte

• Krankenhaushäufigkeit: 31% einmal, 25% mehrfach

Kleeberg UR et al., Patient satisfaction and quality of life in cancer outpatients: results of the PASQOC study. 2005, Supportive Care in Cancer (online)

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22

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0 10 20 30 40 50 60 70 80

34 Keine gemeinsameBehandlungsplanung

64 UnzureichendeErnährungsberatung in der

Praxis41 Patient/-in fühlt sich nicht

ernst genommen

36 P. fühlt sich überKrankheitsbild unzureichend

informiert33 Besprechung versch.

Behandlungsoptionenunzureichend

37 P. fühlt sich überBehandlung unzureichend

informiert35

Mitentscheidungsmöglichkeitenmangelhaft

27 Erklärung vonLaborbefunden mangelhaft

Mitbestimmung und gemeinsame Entscheidungsfindung

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34. Keine gemeinsame Behandlungsplanung

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Praxis

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lBeispiel 1 aus dem Praxisvergleich

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41. Patient fühlt sich nicht ernst genommen

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Praxis

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Praxis

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Praxis

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Praxis

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Praxis

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Ges

amt

Praxis

17

%

Pro

blem

häuf

igke

it / V

erbe

sser

ungs

pote

nzia

lBeispiel 2 aus dem Praxisvergleich

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Ärzte in der PatientenrollePräferenzen heute und morgen

Arzt entscheidet

%

Arzt & Patient entscheiden gemeinsam

%

Patient entscheidet

%

Welchen Beratungsstil

bevorzugen Sie als Patient?

7 87 7

Welcher Stil dominiert heute?

60 35 5

Welcher Stil wird

I hrer Meinung nach in 10 J ahren

dominieren?

9

65

26

BMJ 24.Oktober 1999 (BMJ-Befragung zu Beratungsstilen)

35

Kompass?

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ProduktDienstleistung

(Regelstrecke)

Qualität(Systemzustand

Regelgrösse)

LeitungManagement

(Regler)

ArbeitsbedingungenVertragsbedingungen

AnreizsystemeKommunikation

HierarchieStrukturen

RessourcenBaulichkeiten

(materiell, finanziell)(Stellgrössen)

Mitarbeitermotivation und -verhalten

Prozesse, AbläufeRessourcenverteilung

(Stellglieder)

Störgrössen(intern, extern)

Qualitätsziel(Führungsgrösse

Sollwert)

Istwert

Fühler:Parameter/Indikatoren:- Fehler/Ausschuss- Nachfrage, Umsatz (Geschäftserfolg)- Marktforschung- Nutzererfahrungen- Beschwerden- Reklamationen- Klagen/ Gerichtsverfahren- Gremien

Soll-Ist-Abgleich

MessungDatenerhebung

+

-

Nutzen der Nutzerorientierung

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Beispiel: “Patient-centered Processes of Care and Long-term Outcomes of Myocardial Infarction”

Fremont, Cleary, Hargraves et al., J Gen Intern Med 2001;16:800-808.Als PDF unter www.pickerinstitut.de/publikationen

Folgen 1 Jahr nach Entl.: Gesamtbefinden Körperliches Befinden Seelisches Befinden Brustschmerzen Kurzatmigkeit

Schlechtere Versorgung bei: Information/

Kommunikation Emotionale Zuwendung Einbeziehung Familie und

Freunde Kontinutät

N = 2.272 AMI-Patienten, 1.1.1996-13.12.1997, 23 New Hampshire Hospitals

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Die Einstellung der Patienten ist nicht starr, sondern Ärzte und Pflegekräfte können sie durch Gespräche erheblich beeinflussen.

Rogner/Frey/Havemann 1984:Studie an 300 Patient/inn/en der Unfallchirurgischen Abteilung des

Universitätskrankenhauses Kiel

Wer an seine Heilung glaubt, bleibt nur halb so lang im Krankenhaus, wie jemand, der meint, auf die Genesung keinen Einfluss zu haben.

Rogner O, Frey D, Havemann D: Psychische Faktoren unfalltraumatologischer Genesungsverlaufe. Z Unfallchir Versicherungsmed Berufskr 1984;77(4):207-14

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