Durch Quantität zu Qualität?Durch Quantität zu Qualität?

Folgen der Konzentration und Zentralisierung von Folgen der Konzentration und Zentralisierung von medizinischer Versorgung für die Bevölkerungmedizinischer Versorgung für die Bevölkerung

107. Deutscher Ärztetag, Bremen

TOP 2 – Teil 3

Rudolf Henke

Zerrbild à la LauterbachZerrbild à la Lauterbach

Jeder will (fast) alles machen

+ Jeder darf (fast) alles machen

Jeder macht (fast) alles

Das ist nicht

die Realität.

Erfahrungsnachweis seit Erfahrungsnachweis seit langem im Repertoirelangem im Repertoire

Facharztordnung 1924 Bremen Weiterbildungsordnung Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung Gestaltung der Approbationsordnung mit

– Medizinalassistentenzeit– Praktisches Jahr– AiP– Problemorientiertes Lernen

Vertragsarztrecht

AusgangspositionAusgangsposition

Spezialisierung ist grundsätzlich ein richtiger Weg zur Ausübung der Heilkunde und zur Sicherstellung einer hohen Versorgungsqualität.

Zerrbild à la AOKZerrbild à la AOK

Wilfried Jakobs, AOK Rheinland:

Der Erfolg einer Operation hänge entscheidend davon ab, wie häufig ein solcher Eingriff in einer Klinik vorgenommen werde: „Dadurch wird die Spreu vom Weizen getrennt.“

Wiedergabe nach DIE WELT vom 18.5.2004

Naive VermutungNaive Vermutung

Menge

Qualität

Das gibt es auchDas gibt es auch

Menge

Qualität

Und dasUnd das

Menge

Qualität

Und sogar dasUnd sogar das

Menge

Qualität

Was wissen wir über Was wissen wir über Mindestmengen?Mindestmengen?

Es gibt eine Korrelation Menge/ErgebnisDie Stärke des Effekts ist ungesichertJeder Fall ist andersEine lineare Kausalität ist nicht belegtZu den Studien ist Skepsis gebotenDie klinische Relevanz ist einzeln zu prüfenExakte Fallzahlgrenzwerte liegen nicht vor

Sainsbury et al. 1995 zu Sainsbury et al. 1995 zu Mamma-KarzinomMamma-Karzinom

Leistungsfrequenz pro Arzt

Ärzte/

Patientinnen

Relatives Risiko einer 5-Jahres-Sterblichkeit

95 %-Konfidenz-intervall

< 10 120/1251 1 -

10 – 29 43/5826 0,97 0,90 – 1,06

30 – 49 9/1957 0,85 0,77 – 0,93

> 49 8/3827 0,86 0,79 – 0,94

Skepsis gegenüber Studien!Skepsis gegenüber Studien!

Roohan et al. und Sainsbury et al.Alle Operationen vor 1990Keine Berücksichtigung adjuvanter

Strahlen- oder ChemotherapieParameter 5-Jahres-Überlebensrate

Hypothetische Rechnung:Hypothetische Rechnung:Mortalität perioperativ 1 %Mortalität perioperativ 1 %

Behandlungen Todesfälle Mortalität in Prozent

10 1 unverschuldet 10 %

100 5, davon 4 aus Nachlässigkeit

5 %

1000 40, davon 30 aus Nachlässigkeit

4 %

KarotisthrombendarteriektomieKarotisthrombendarteriektomie

377 Krankenhäuser und 18.699 Eingriffe in 2000 Mittlere Häufigkeit: 49,6 Mindestmenge nach Hannan 1998: 101 Zahl der Krankenhäuser mit mindestens dieser

Mindestmenge: 47 Anteil an allen Häusern: 12,5 % Menge pro Haus bei Durchsetzung der

Mindestmenge: 398 Steigerung gegenüber 90%-Perzentile: + 240 %

Konsequenzen für Konsequenzen für QualifikationsprozesseQualifikationsprozesse

Einschränkung der Weiterbildungsmöglichkeiten (regional, zeitlich, inhaltlich)

Verlängerung und Fragmentierung der Weiterbildung

Klassifikation von Fachärzten unterschiedlichen Handlungsspektrums

Verlust an Gesamtkompetenz mit Folgen für Diagnostik und Behandlung

Fließbandarbeit/Stereotypie

Vorgeschlagene Ansätze zur Vorgeschlagene Ansätze zur ProblemreduzierungProblemreduzierung

Anpassung der Weiterbildungsordnung an Mindestmengenregelungen

Weiterbildungscurriculum mit Planungssystem für Weiterbildung

Kooperationsverträge zwischen Zentren/anderen Krankenhäusern/Praxen

GruppenermächtigungenVeränderung der Facharztstruktur

Unsere BQS-ErkenntnisseUnsere BQS-Erkenntnisse

Übung mag den Meister machenNur: „Klein aber fein“ kann auch geltenKlasse statt Masse?

Fragen:Fragen:

Geht es um Claims?Geht es um Qualität?Wie ist Qualität zu

sichern?

Was folgern wir?Was folgern wir?

Gesicherte Erklärungen für Unterschiede zwischen Hoch/Niedrigfrequenz-KHs-Ärzten liegen kaum vor.

Die Implikationen und Folgen einer Politik der Orientierung in Richtung auf Hochfrequenz Krankenhaus sind unklar.

Der erfolgversprechendste Weg liegt darin, die Erkenntnisse für Qualitätsverbesserungs-projekte zu nutzen (Benchmarking).

Wie gehen wir vor?Wie gehen wir vor?

Mindestmenge ist kein Zauberwort.Exakte Fallzahl-Grenzwerte, die gesichert

schlechte Qualität markieren, liegen nicht vor.

Bei den wenigen Fällen eklatanter Häufigkeit-Ergebnis-Beziehung ist aber Handeln indiziert und Abwarten kontraindiziert.

Vorschlag der Vorschlag der BundesärztekammerBundesärztekammer

In diesen Fällen werden ausschließlich die Krankenhäuser mit der niedrigsten Fallzahl aus der Versorgung herausgenommen, z.B. bis zum Bereich des unteren Perzentils der Häufigkeitsverteilung.

In jedem Fall begleitende Forschung zur Evaluation der Effekte

Keine Zustimmung zu strategischer Rationierung!

VersorgungsforschungVersorgungsforschung

Zielsetzung: Entwicklung eines Instrumentariums zur Messung patientenzentrierter Versorgungsqualität

Suche nach geeignetsten Indikatoren Wahrscheinlich überlegener Indikator: bisherige

Versorgungsqualität Keine ärztliche Mitwirkung an Mindestmengen-

Regelungen ohne sorgfältige Evidenz-Bewertung

Kritische StudienbewertungKritische Studienbewertung

Größe und Repräsentativität der untersuchten Auswahl

Verwendete IndikatorenErfassung des Krankenhausvolumens, des

Volumens einzelner ÄrzteErfassung möglicher SelektionseffekteRisikoadjustierungErfassung von Prozessabläufen

Cave!Cave!

Kapazitätsabbau und strategische Rationierung

über MindestmengenmärchenNicht m

it uns

Vielen Dank für die Vielen Dank für die Aufmerksamkeit und guten Aufmerksamkeit und guten

Start der Diskussion!Start der Diskussion!