3. MALTESER VERSORGUNGKONGRESS DEMENZ · 2019. 9. 23. · kognitive defizite beim Älteren...

KOGNITIVE DEFIZITE BEIM ÄLTEREN PATIENTEN

K. WEIL

KLINIK FÜR GERIATRIE UND FRÜHREHABILITATION

3. MALTESER VERSORGUNGKONGRESS

DEMENZ FORUM 4 – HERAUSFORDERNDES VERHALTEN – UMGANG MIT BPSD

SAMSTAG , 14.09.19 , 09.00 – 12.00 Uhr

LINDNER CONGRESS HOTEL DÜSSELDORF

DR. KLAUS WEIL

KLINIK FÜR GERIATRIE UND FRÜHREHABILITATION

MALTESER KRANKENHAUS SFH FLENSBURG

K. WEIL SFH FLENSBURG 3. MALTESER DEMENZ VERSORGUNGSKONGRESS D´DORF 140919 ; FORUM 4 BPSD

DEMENZ UND VERHALTENSSTÖRUNGEN (BPSD)

• dementiell erkrankte Menschen können an sehr unterschiedlichen

psychiatrischen Symptomen und Verhaltensauffälligkeiten leiden

• über 90% der dementiell Erkrankten entwickeln im Verlauf der Erkrankung

Verhaltensstörungen

• BPSD sind häufig Ursache von Institutionalisierung und verursachen hohe

Kosten

• BPSD sind im klinischen Alltag eine grosse Herausforderung und grösster

Stressor bei Pflegenden und betreuenden Angehörigen

0 Jahre

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kognitive Defizite

absolute Pflegebedürftigkeit

mittlere

Demenz

schwere Demenz Anfangsstadium

Verlust der Selbständigkeit

Verhaltensauffälligkeiten

VERHALTENSSTÖRUNGEN IM VERLAUF EINER DEMENZ

AUFTRETEN VON VERHALTENSSTÖRUNGEN BEI DEMENZ

IN BEZUG ZUM ZEITPUNKT DER DIAGNOSESTELLUNG

Agitiertheit

Tag-/Nacht- rhythmus

Reizbarkeit Herumirren

Aggression

Halluzinationen

Stimmungs- schwankungen

Sozial untragbar

Wahnvorstellungen

Sexuell unangemessenes Vh. Anklagend Suizid-

gedanken

Paranoia

Depression

Monate vor/nach der Diagnose

Sozialer

Rückzug

–40 –30 –20 –10 0 10 20 30

Jost & Grossberg, 1996

RAHMENEMPFEHLUNGEN FÜR PSYCHISCHE UND

VERHALTENSSYMPTOME BEI DEMENTIELL ERKRANKTEN

S3-LEITLINIE„DEMENZEN“

7 Empfehlungen nach Literaturrecherche und Expertenkonsens:

• Verstehende Diagnostik zur Identifizierung von Bedingungsfaktoren

• Einsatz von Assessment-Instrumenten, zur systematischen Aufdeckung und

Dokumentation von herausforderndem Verhalten

• Validierendes Verhalten

• Erinnerungspflege

• Basale Stimulation, Snoezelen, körperliche Berührung

• Bewegungsförderung

• Handeln in Krisensituationen mit Selbst- und Fremdgefährdung

VERHALTENSSTÖRUNGEN UND „PFLEGESTRESS“

• Neuropsychiatrische Symptome und Verhaltensstörungen verursachen

häufig „Pflegestress“

• Reizbarkeit (76%)

• Wahn (72%)

• Dysphorie (70%)

• Apathie / Teilnahmslosigkeit (69%)

• Agitiertheit / Aggression (68%)

• Halluzinationen (59%)

• motorisches Verhalten (35%)

• Symptome können sowohl bei Demenz als auch Delir auftreten

VERSTEHENDE DIAGNOSTIK DES VERHALTENS

• Beschreiben des Verhaltens, in allen Qualitäten

• Klärung ob Therapiebedarf besteht

• Identifizierung möglicher Auslöser und Ursachen

• Trennung subjektiver Erfahrungen von objektiven Ereignissen

• Systematische Ursachensuche mittels bio-psycho-sozialem Ansatz

• z.B. NDB-Modell (Need-driven Dementia-compromised Behaviour )

• Benennung unveränderbarer Hintergrundfaktoren

Neurologische Einschränkungen

Krankheiten

Persönlichkeit

• Beeinflussbare indirekte Faktoren als Auslöser für Verhalten

Körperliche Bedürfnisse

Emotionale Bedürfnisse

Soziale Kontakte

Umgebung

Ergebnis ist eine Hypothese, die durch pflegerische und therapeutische

Interventionen bestätigt oder widerlegt wird

Voraussetzungen

- Zeit

- Bereitschaft, sich intensiv mit dementiell Erkranktem auseinanderzusetzen

- Kreativität

Vorteile

- Spielraum erweitert sich

- Neue Interventionen ermöglichen, sinnvolle Begegnung mit

herausforderndem Verhalten

MÖGLICHE INTERVENTIONEN

• individuelle Interventionen

Biographie geleitete Beschäftigung

Angebot der Beschäftigung

Umfeldgestaltung

• generische Interventionen

für alle Personen profitabel, z.B. Musik- oder Spielangebote

• Pflegekonzepte

z.B. personenzentrierte Pflege nach Kitwood

Psychobiographisches Pflegemodell nach Böhm

MÖGLICHE INTERVENTIONEN

• Direkte Interventionen

Interventionen, die direkt am Erkrankten durchgeführt werden

Mahlzeiteneinnahme

Vorlesen

• Interventionen zur Kommunikations- und Beziehungsgestaltung

z.B. Validation

• Interventionen zur Pflegekompetenzsteigerung

Schulungen / Fallbesprechungen

• Interventionen für Schnittstellenmanagement

Verbesserung von Informationsfluss und Zusammenarbeit

Case Management

Angehörigenberatung

- 4 SINNVOLLE INTERVENTIONSOPTIONEN

• Validation

• Berührung , basale Stimulation , Snoezelen

Deeskalationsinterventionen – bei akuten psychiatrischen Krisen

• Validieren

• Berühren

Umfeldgestaltungsinterventionen

Organisationsinterventionen

nach M. Halek, S. Bartholomeyczik

BPSD ALS SYMPTOM EINER ANDEREN BEEINTRÄCHTIGUNG

(IDENTIFIKATION VON BEDINGUNGSFAKTOREN)

• Symptom einer begleitenden psychiatrischen Erkrankung

• Depression

• Psychose

• Symptom einer internistischen Grunderkrankung

• Infekt / Sepsis

• Organversagen

• Medikamentenintoxikation

BPSD ALS SYMPTOM EINER ANDEREN BEEINTRÄCHTIGUNG

(IDENTIFIKATION VON BEDINGUNGSFAKTOREN)

• Symptom einer aktuellen Befindlichkeitsstörung

• Obstipation

• Harndrang

• Dyspnoe

• Schmerzen

• Symptom einer Sinnesbeeinträchtigung

• Hypakusis

• Visusreduktion

AUFTRETEN VON VERHALTENSSTÖRUNGEN IM KLINIKALLTAG

WAS SIND TYPISCHE AUSLÖSER?

• unzureichende räumliche Situation und Versorgung

Unterbringung mit nicht-dementiell Erkrankten in einem Zimmer

• unzureichende Ausbildung und Qualifizierung des Krankenhauspersonals

URSACHE HOHES TEMPO

URSACHEN BZW. PATHOGENESE DES HERAUSFORDERNDEN

VERHALTENS

• Meist befriedigt der Erkrankte durch das Verhalten bestimmte Bedurfnisse.

• Das Verhalten kann der Kommunikation oder dem Abreagieren von

Enttäuschungen dienen.

• Handelt es sich um Folgen einer akuten Verwirrtheit (Delir): Ursachensuche

plus Therapie (evtl. Antipsychotika).

(nach P. Fischer, 2012).

URSACHEN BZW. PATHOGENESE DES HERAUSFORDERNDEN

VERHALTENS

• Handelt es sich um ein affektives Syndrom: Ursachensuche und Therapie:

Zuwendung, Kommunikation, Antidepressiva etc.

• Wenn es sich um Agitation bei Demenz als Zeichen fur die Zunahme der

Demenzschwere handelt: Ursachensuche, Kommunikation, nicht-

medikamentöse Therapie sowie Cholinesterasehemmer, Memantine,

Antipsychotika.

nach P. Fischer, 2012.

NICHT-MEDIKAMENTÖSE BEHANDLUNG VON

VERHALTENSSTÖRUNGEN

• Intervention zwingend erforderlich,

Therapie-bzw. „Reparaturbedarf“ ?

• Falls Behandlung erforderlich, möglichst immer kausal

GRUNDSÄTZE DER BEHANDLUNG VON

VERHALTENSSTÖRUNGEN

• Keine Gabe von Medikamenten auf Wunsch Dritter oder als Bestrafung

des Patienten

• Vermeidung von körpernahen Fixierungen (Gurtfixierung)) und auch

möglichst körperfernen Fixierungen (geschlossene Bettgitter,

Therapietisch am Rollstuhl, etc.) – no restraints

• Ausnahme Patienten mit schwerer Eigen- und Fremdgefährdung

BEHANDLUNG VON VERHALTENSSTÖRUNGEN

WAS HAT SICH IM ALLTAG BEWÄHRT ?

• Möglichst Klärung der Ursache von Verhaltensstörungen vor Therapie

• prinzipiell zunächst Ausschöpfung der nicht-medikamentösen

Therapieoptionen

• Zuwendung

BEHANDLUNG VON VERHALTENSSTÖRUNGEN

WAS HAT SICH IM ALLTAG BEWÄHRT ?

• angemessene Kommunikation

• Gestaltung eines guten Milieus

• vermehrt tagesstrukturierende Maßnahmen

• fördernde Aktivitäten

• ausreichende Bewegungsmöglichkeiten

• Vermeidung von Unruhe

• Biographiearbeit

ALLGEMEINE MAßNAHMEN DER NICHTMEDIKAMENTÖSEN

THERAPIE

• Gute Kommunikation und Begegnung auf Augenhöhe

• Gestaltung des Milieus/Orientierung fördernde Umgebung

• Fördernde Aktivitäten

• Tagesstrukturierung mit festen Essenszeiten und ausreichender

körperlicher Bewegung

ALLGEMEINE MAßNAHMEN DER NICHTMEDIKAMENTÖSEN

THERAPIE

• Regelmäßiger Schlaf- und Nachtrhythmus

• Angepasste Ernährung

• Biografiearbeit

• Musische Angebote wie Singen, Tanzen und Malen

• Tiere

NICHT-MEDIKAMENTÖSE THERAPIE

PSYCHOSOZIALE INTERVENTIONEN / MUSIKTHERAPIE

• Aktive Musiktherapie hat günstige Effekte

auf psychische und Verhaltenssymptome,

insbesondere Angst

• Rezeptive Musiktherapie (insbesondere mit

biographischem Bezug) hat Effekte auf

agitiertes und aggressives Verhalten

PSYOSOZIALE INTERVENTIONEN / ERGOTHERAPIE

• Ergotherapie hat positive Effekte bei

mittlerer und schwerer Demenz

• Verbesserung von Lebensqualität und

Affektstatus

• Verzögerung Heimeinweisung um bis zu 18

Monate

• HTA-Bericht des DIMDI 2013

PSYCHOSOZIALE INTERVENTIONEN / KUNSTTHERAPIE

• Verbesserungen im Bereich Stimmung,

Gesamtbefindlichkeit im Alltag sowie kognitives

Leistungsvermögens

• Kann non-verbale Kommunikation verbessern bei

Beeinträchtigung des Sprachvermögens

SENSORISCHE VERFAHREN /AROMATHERAPIE

• Aromastoffe haben geringen Einfluss

auf agitiertes Verhalten und allgemeine

Verhaltenssymptome bei Patienten mit

mittel- bis schwergradiger Demenz

SENSORISCHE VERFAHREN / BERÜHRUNG

• Reduktion von Agitation

• Verbesserung der Nahrungsaufnahme

• alternatives Kommunikationsmittel

LICHTTHERAPIE

• Stabilisierung der Tag-/Nachtrhythmik

• Verbesserung der Affektsituation

• Reduktion Sturzrisiko

SENSORISCHE VERFAHREN / LICHT

Lebensqualität

Symptom-

kontrolle/

person

centered

hörigen-

unter-

stützung

arbeit

Kommuni-

kation &

Begegnung

Zentrale Werte und Ethik

SILVIAHEMMET-KONZEPT 4 SÄULEN EINER PALLIATIVEN PHILOSOPHIE

ZIELE DER SILVIAHEMMET-KONZEPTION

• Eine möglichst selbstbestimmte Lebensweise

• Erhalt von Lebensqualität und Lebensperspektive für Erkrankte wie Angehörige

• Verbesserung der Beziehung erkrankte Person - Angehörige

• Stärkung des sozialen Netzes

• Lösen aus der Isolation

• Entlastung der Fachkräfte

• Gesellschaftspolitische Enttabuisierung der „Demenz“

UMSETZUNG

SPECIAL CARE UNIT STATION SILVIA KÖLN / FLENSBURG ZIELGRUPPE PATIENTEN IM FRÜHEN / MITTLEREN STADIUM, DIE

KRANKENHAUSBEHANDLUNGSBEDÜRFTIG SIND

• Beschützende Einheit fur Patienten mit Demenz max. 10 Betten und Tagesraum

• Tagesstruktur – so individuell wie moglich

• Orientierungshilfen durch klares Farbkonzept auf der gesamten Station

• Moglichst viele Untersuchungen und Therapien auf der Station

• Einsatz von Alltagsbegleitern (3,0 VK = 5 Personen)

• Gemeinsame Mahlzeiten inkl. Nachtmahlzeit

• Aktivierende Angebote

• Regelmäßige Angehorigensprechstunden und -schulungen

• Schulung des gesamten Personals

ZUWENDUNG

FARBEN UND KONTRASTE

ZEITLICHE ORIENTIERUNG

LICHTTHERAPIE

• Stabilisierung der Tag-/Nachtrhythmik

• Verbesserung der Affektsituation

• Reduktion Sturzrisiko

SENSORISCHE VERFAHREN / LICHT

ÜBERSICHTLICHKEIT

REDUKTION UNERWÜNSCHTER PFLEGEPHÄNOMENE

[WERT] %

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Pat. verweigert Nahrung

Pat. durchsucht fremdes Eigentum

Pat. verlässt Station, findet nicht zurück

Pat. uriniert/entleert den Darm unangemessen

Pat. verirrt sich in fremde Räume

Pat. hat nächtl. Unruhe

Pat. hat Bewegungsunruhe

Häufigkeiten von unerwünschten Pflegephänomenen

WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION STATION SILVIA KÖLN

VERBESSERUNG VON MOBILITÄT UND ADL-SITUATION

DEMMI bei Aufnahme n=26

DEMMI bei Entlassung n=26

Barthel-Index bei Aufnahme n=35

Barthel-Index bei Entlassung n=35

VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT

VIELEN DANK FÜR IHE AUFMERKSAMKEIT

Klaus.weil@malteser.org

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