‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

„Die Akute Carotis“ –

Therapeutische Optionen beim akuten Schlaganfall

unter besonderer Berücksichtigung der Carotis

Klinikum Darmstadt GmbH

Prof. Dr. Rainer Kollmar

Klinik für Neurologie und Neurointensivmedizin

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

• Schlaganfall häufigste neurologische Erkrankung:

Inzidenz ca. 250.000/a (EU über 1 Mio/a)

• Letalität in den ersten 4 Wochen: 20%

• 25% der Überlebenden sind pflegebedürftig,

50% bleiben arbeitsunfähig

• Thrombolyse und neu die Thrombektomie bisher einzige

gesicherte Therapien des ischämischen Schlaganfalls

• Stroke-Unit in einem neurovaskulären Zentrum

Gamechanger

Klinische Realität

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH5

NNT= 4 NNT= 14

OR

fo

r m

RS

≤ 1

aft

er

90 d

ays

i.v.-ThrombolyseNNT: 4(Beginn < 90 Minuten nach Symptombeginn)

TE bei GroßgefäßverschlussNNT: 2,6

mRS 0 – 2: Unabhängige Lebensführung

Emberson J et al., Lancet 2014 Ι Goyal M et al., Lancet 2016

Wir verfügen über hochwirksame Therapien!

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Fallbeispiel

50a alter Patient, DM,art. HTN, KHK,

August Koronarintervention, Sprachstörung

10/2017 MRT: akuter Schlaganfall Mediaterritorium links

Duplex, Doppler: bilaterale 50%ige ACI Stenose

Notfallvorstellung ZNA/Stroke-Unit Darmstadt

Bestätigung der apparativen Befunde

Entlassung ASS/Clopidogrel, nach 6 Wochen ASS

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Fallbeispiel

50a alter Patient, DM,art. HTN, KHK,

August Koronarintervention, Sprachstörung

10/2017 MRT: akuter Schlaganfall Mediaterritorium links

Duplex, Doppler: bilaterale 50%ige ACI Stenose

Bestätigung des Doppler Befundes apparativen Befunde

Dopplerkontrolle in 3 Monaten, Kardiales Workup,

Intermittierende VHF

10/2017 MRT: akuter Schlaganfall Mediaterritorium links

plus Diffusionstörung Posteriores Stromgebiet rechts

frischer

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Wirksame Verhinderung von Schlaganfällen

Stroke

Unit

„Black Box“ - Stroke Unit – Interdisziplinäres Team

Therapeutische und diagnostische Drehscheibe

Lyse: IV, IA, kombiniert,

Thrombektomie Spezifische Therapie

TFH, Heparin, OAK, NOAK

Frühe Sekundärprophylaxe

Monitoring,

Basistherapie

spezialisierte

Pflege

Carotis-OP

(Gefäßchirurgie)

Hemikraniektomie

(Neurochirurgie)

Diagnostik, endovask.

Therapie (Neuroradiologie)

Kardiologische Diagnostik

(Kardiologie)

Schnittstelle zur

Rehabilitationstherapie,

Sozialarbeit

Sprach- und Dysphagietherapie

(Logopädie, HNO)

Frührehabilitation

(Physiotherapie)

Neuropsychologische Diagnostik

(Neuropsychologie)

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Prävalenz extracranieller Carotisstenosen in Deutschland

moderate Stenose (≥ 50% nach NASCET): gepoolte Prävalenz 4,2%

moderate Stenose (Meta-Analyse):

▪ Prävalenz <70 Jahre bei Männern 4,8%; bei Frauen 2,2%

▪ Bei Personen ≥70 Jahre bei Männern 12,5%bei Frauen 6,9%

hochgradige Stenose (≥70% nach NASCET) 0% und 4,9%.

▪ gepoolte Prävalenz lag bei 1,7% (95% KI 0,7-3,9%)

Aktuelle Leitlinie DGN

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Wie hoch sind Prävalenz und Inzidenz der carotis-

assoziierten zerebralen Ischämie in Deutschland?

20% Systematische Reviews und randomisierte Studien: keine

durch makroangiopathische Stenosen oder Verschlüsse

extracranieller hirnversorgender Gefäße – zumeist der A. carotis –

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Szenarien:

1) Akuter Schlaganfall und Lyse/Thrombektomie

2) Flottierender Thrombus in der ACI

3) Früher TEA/Stent

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Akuter Schlaganfall

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Therapeutisches Fenster für die Thrombektomie = 7,3 Stunden

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Ca. 25% mit ACI Beteilung

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

DAWN-Trial

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Vorgestellt beim ESOC Kongress, Prag, Mai 2017

Leitlinien müssen umgeschrieben werden

20

• Thrombektomie im Mittel nach 13 Stunden

• Rekanalisierungstrate 84%

• Numbers needed to treat = 2,8

Thrombektomie jenseits von 8 Stunden: die DAWN Studie

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Acute ischemic stroke with tandem lesions: technicalendovascular management and clinical outcomesfrom the ESCAPE trial

Assis Z, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1–5.

▪ Tandem okklusions der extrakraniellen und intrakraniellen ACI oder ACM

Verschluss mit besonders schlechtem Outcome, wenn keine Behandlung

erfolgt

▪ Keine klare Behandlungsempfehlung

▪ Subgruppe der ESCAPE Studie untersucht

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Assis Z, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1–5.

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Acute ischemic stroke with tandem lesions: technicalendovascular management and clinical outcomesfrom the ESCAPE trial

Assis Z, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1–5.

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Acute ischemic stroke with tandem lesions: technicalendovascular management and clinical outcomesfrom the ESCAPE trial

Assis Z, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1–5.

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Szene 2: Frei flottierender Thrombus

Roy et al., 2017

72 a alter Mann Vorgeschichte TIA Hemiparese rechts und Dysarthie TTE normal Vorgeschichte einer 50% ACI

Stenose links

Im Verlauf deutliche Verbesserung der Symptome

MR: Ponsinfarkt

Tag 3: wieder Hemiplegie

.

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Roy et al., 2017

free floating thrombus (FFT) in der ACI

Behandlung konservativ: OAK und ASS Im Follow up keine Infarkte

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Roy et al., 2017

FFT selten, o,o5% bis 1,45% (C. Arning Journal of Vascular Surgery2007. A. Buchan, Stroke 1988.)

Unterschiedliche Gründe für FFTs: Artheriosklerose, vorbestehende

progrediente ACI Stenose

Patienten mit FFT präsentieren sich in 94% der Fälle mit

Schlaganfallsymptomen

Sensitivität Duplex 64%, DSA 100% (E. Ferrero, Annals of Vascular Surgery,

2011.

AHA empfiehlt CT-A in der Akutsituation Schlaganfall

FFT als „donut sign“

Frei flottierender Thrombus

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Roy et al., 2017

Konservativ-medikamentös, km plus OP, KM plus Interventionell

Komplette Auflösung des FFTs in 86% mit medikamentöser

Therapie plus OP (Therapie 2 bis24 Wochen), (Batthi et al., 2007)

Ähnliche Ergebnisse für OP und Intervention (n=94 Patienten)

Nur medikamentös: 34/37 KOMPLETTE Auflösung des Thrombus

(Gülü, 2014)

Endovasculär, Stent, Absaugung zur Prävention einer

Thrombusverschleppung (Park et al. and Parodi et al 2005, 2012)

Keine randomisierten Studien

Frei flottierender Thrombus - Behandlung

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Operative Therapie der symptomatischen Stenose

70-99%igenNASCET Stenose (Symptome innerhalb der letzten 6 Monate)

starke Empfehlung

50-69%igeNASCET weniger starke Empfehlung (v.a. für Frauen und für

ein Intervall zwischen neurologischem Ereignis und CEA von >12 Wochen.

OP sobald als möglich (innerhalb von 14 Tagen) nach dem Indikatorereignis

durchzuführen (Grad A)

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

CEA-Notfallindikation

Stellenwert der Notfall-CEA (bei limitierter Datenlage):▪ bei der crescendo-TIA (c-TIA, 12 Studien, 176 Patienten) und ▪ beim progredienten Schlaganfall (16 Studien, 114 Patienten)

.

Schlaganfall Schlaganfall

und Tod

Schlaganfall,

Tod, kardiales

Ereignis

Crescendo-TIA 6,5% 9% 10,9%

Progredienter

Schlaganfall

16,9% 20% 20,8%

Leitlinie DGN

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

European Journal of Neurology 2014, 21: 1251–1257

Ultra-Frühe CEA sicher?

Safety of early endarterectomy in patients with symptomaticcarotid artery stenosis: an international multicenter study

Hintergrund: Trotz Leitlinien zur frühen (<2 Wochen nach Indexereignis)

Daten nur wenige Patienten mit OP in diesem Zeitraum

Ziel der Studie: prospective Evaluation der frühen TEA (Sicherheit)

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

European Journal of Neurology 2014, 21: 1251–1257

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

European Journal of Neurology 2014, 21: 1251–1257

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Risikofaktoren für Schlaganfall und Mortalität

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Risiko für Schlaganfall und Tod bei symptomatischer

Karotisstenose je nach Stenosegrad

Leitlinie DGN

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Leitlinie DGN

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Welche Patienten sind unser Ziel für eine frühe Therapie?

mit einem überproportionalen Benefit in der CEA-Gruppe

▪ rezidivierende Symptomatik (Klinik)

▪ Höchstgradige Stenose (Ultraschall, CT-A)

▪ insuffizienter intracranieller Kollateralkreislauf (Ultraschall, CT-A)

▪ zusätzliche intracranielle Stenose (Ultraschall, CT-A)

▪ nicht-lakunärer Schlaganfall (CT oder MRT)

▪ Multimorbidität (Klinik, Anamnese)

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

▪ Akut: Rekanalisation des Carotisverschlusses mit einer

kathetergestützten Thrombektomie in einem Eingriff

▪ Gestützt durch randomisierte Studien

▪ Stenosegrad >70%

▪ Bei erfahrenem Interventionalisten (dokumentierte Komplikationsrate

<6%)

Wann Stenting?

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

CAS sollte einer CEA vorgezogen werden beim Vorliegen:

• symptomatischen >50%igen Stenose und

• einem Tracheostoma,

• einer vorherigen ipsilateralen OP,

• Z.n. Radiatio,

• vorheriger Hirnnervenläsion und

• Läsionen, die proximal bis auf Höhe der Clavicula oder distal bis auf

Höhe des 2. Halswirbelkörpers reichen

▪ bei >50%igen symptomatischen Stenosen

▪ schwerer nicht korrigierbarer KHK,

▪ Herzinsuffizienz, obstruktiver Lungenerkrankung (Grad 2, LoE C).

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Perioperativer Schlaganfall: Intrazerebrale Blutung/Hyperperfusions-Syndrom

➢ Ca. 15% aller perioperativen Schlaganfälle nach CEA durch eine

zerebrale Einblutung und/oder ein Hyperperfusions-Syndrom verursacht

➢ Häufigkeit zerebraler Blutungen bei >20.000 CEAs 0,51%.

➢ Intervall zwischen CEA und Eintreten der Blutung im Median 4

Tage (1-25 Tage),

➢ Letalität 67%

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Das Hyperperfusions-Syndrom (HPS):

▪ 12,8% aller CEAs eine postoperative Hyperperfusion (definiert als

>100%ige Zunahme des zerebralen Blutfluss)

▪ mit klinischen Symptomen trat in 1,9% und eine intrazerebrale

Blutung in 0,4% auf

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Stroke-Unit

Bildgebung mit Gefäßdiagnostik

Ischämie ja/nein

Lyse 4,5hrs

Thrombektomie bis 24hrs

Überwachung „akute Carotis“

Crescendo-TIA - Intervention (akut)

FFT – CEA,TE und Stent, Medik.(akut)

Stenose >50% - CEA, Stent (2 Wochen)

Zusammenfassung

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH