Adjunktive Therapie der Sepsis

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Eine adjunktive Therapie ist eine Behandlung gemeinsam mit und zusätzlich zur kausalen und supportiven Therapie der Sepsis

D.h. Standardbehandlung kommt ZUERST

Vereinfachter Therapie-Algorithmus

Kreislaufstabilisierung

ZVD

MAP

ScvO2

Zielerreicht?

Volumentherapie

Vasopressoren

Bluttransfusion bisHämatokrit 30%

8-12 mmHg

<8mmHg

<65 mmHg

65 mmHg

<70%

70% 70%

<70%

nein ja

ScvO2 Inotropika

Therapie beibehalten,regelmäßige Neuevaluierung

Rivers E et al. New Engl J Med

Kreislaufstabilisierung mit Early Goal Directed Therapy?

Laktat-Clearance >10%

Jones AE. JAMA 2010

Organersatzverfahren adäquat einsetzen

Adjunktive TherapienWir brauchen neue Ideen!

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Angriffsmöglichkeiten adjunktiver Sepsistherapien

! Eingrenzen der systemischen Inflammation

! Eingrenzen der Aktivierung der Gerinnung

! Eingrenzen der Auswirkungen einer systemischen Inflammation

Aktiviertes Protein C

Wirkmechanismus

Bernard GR. N Engl J Med. 2001

Aktiviertes Protein senkt Sterblichkeit

Bernard GR. N Engl J Med. 2001

PROWESS-Shock zeigt keinen Effekt mehr

Ranieri VM. N Engl J Med. 2012

Hydrokortison

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Wirkmechanismen

! Substitution bei relativer Nebennierenrindeninsuffizienz

! Eindämmung der Vasodilatation, Hemmung der NO-Synthetase -> Reversal of shock

! Antiinflammatorische Eigenschaften

Steroide gehen mit einem Trend zu mehr Superinfektionen einher, ohne das Überleben zu beeinflussen

*

**: P <0.05

Sprung C. N Engl J Med. 2008

Sterblichkeit ist höher bei HC

Beale R. Crit Care 2010

Empfehlungen S2k-Leitlinien - Hydrokortison

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Hinweise für den praktischen Einsatz

Hydrokortison nur bei therapierefraktärer Hypotonie

! Dosierung: 200-300 mg Hydrokortison pro Tag

! Kontinuierliche Gabe ist besser

! Kein ACTH-Test zur Indikationsstellung

! HC nach Beendigung Vasopressortherapie ausschleichen

Insulintherapie

Wirkmechanismus

Intensivierte Insulintherapie bei schwerer Sepsis nicht sicher

Brunkhorst FM. NEJM 2008

P <0,001

NiceSugar: Höhere Sterblichkeit bei strenger Blutzuckereinstellung

NICE-SUGAR study group. New Engl J Med. 2009

Hinweise für den praktischen Einsatz

Eine strenge Blutzuckereinstellung ist nicht mehr indiziert.

! Insulin bei BZ >180 mg/dl (>10 mmol/l)

! Kontinuierliche Gabe über Perfusor

! Zielbereich z.B. 110 – 150 (– 180) mg/dl 6,0 – 8,3 (– 10) mmol/l

! 1-2 stdl. BZ-Kontrolle bei laufender Insulintherapie

! Keine i.v. – Bolusgaben

! Point-of-care Messung ist ungeeignet

Selen

Hydrogen-SelenidH-Se-CH3

(Methyl-selenol)

(CH3)2-Se(Dimethyl-

selenid)

Einbau in SelenoproteineGlutathionperoxidase

(CH3)3-Se+

(Trimethyl-selenonium-ion)

AUSSCHEIDUNG

Reduktion durch freie Radikale1. Radikalfängerper se

2. Radikalabbauüber Enzyme

Wirkmechanismus

Selen kann das Überleben in bestimmten Kollektiven verbessern

Tage

% Ü

berle

ben

0

20

40

60

80

100

p = 0.098

0 5 10 15 20 25

Gruppe

Placebo

Selen

Angstwurm MWA. Crit Care Med. 2007

28-Tage SterblichkeitPer protocol-Analyse56,7% (Placebo)42,4 % (Selen)P= 0.05

Intention to treat Analyse

In dieser Studie kein Vorteil für Selen

Tage

Übe

rlebe

n

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

p = 0.691

0 50 100 150 200 250 300 350

Gruppe

Placebo

Selen

Forceville X. Crit Care 2007

Metaanalyse zeigt Vorteil für Selen

Huang T-S. PLOS ONE 2013

Loading Dose ist notwendig

Zeit (Std.)

Pla

sma-

Sel

en (

µm

ol/l)

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

Selengabe

0 5 10 15

Gruppe

Bolus+kont.

kontinuierlich

Kontrolle

Wang Z. Shock 2009

Unterschiedliche Empfehlungen

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00832039

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Hinweise für den praktischen Einsatz

! 1000 µg Loading Dose empfohlen

! Mind. 1000 µg pro Tag als kontinuierliche Gabe

! Therapiedauer unklar: 14 Tage empfohlen

Immunglobuline

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Wirkmechanismen

! Verbessert Opsonisierung

! Verhindert unspezifische Komplementaktivierung

! Schützt vor Antibiotika-induzierter Endotoxin-Freisetzung

! Inaktiviert Endotoxin

! Inaktiviert Superantigene (z.B. TSS-Toxin)

SBITS-Studie: Keine Wirkung in der größten Studie

Werdan K. Crit Care Med. 2007

Metaanalysen zeigen einen Vorteil

Kreymann KG. Crit Care Med. 2007

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Praktische Hinweise

Klare Empfehlungen sind bei gegenwärtiger Datenlage nicht möglich

! Keine Empfehlung für polyklonale Immunglobuline

! IgM angereicherte Immunglobuline können erwogen werden

! z.B. 250 mg/kg/Tag für 3 Tage über 10 – 12 Stunden

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Schlussfolgerungen

Antimikrobielle Therapie und Kreislaufstabilisierung kommt zuerst

! Hydrokortison nur bei therapierefraktäre Hypotonie

! Selen könnte funktionieren

! Moderate Blutzuckereinstellung

! Keine klare Datenlage für Immunglobuline

! IgM-angereicherte Immunglobuline könnten vielleicht funktionieren.

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