„Herr Doktor – ich habe Schmerzen in · Bronchopneumonie Pertussis? Bronchiale...

Dr. med. Hans-Michael Schäfer

„Herr Doktor – ich habe Schmerzen in

der Brust“

Beratungsanlass:

Beschwerden im Bereich des Thorax

Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre

Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Lernziele und Inhalte

I. Häufige Beratungsanlässe kennenlernen, die mit Brustschmerzen, Husten oder Luftnot einhergehen

II. Anamnese und Befund bei thorakalen Beschwerden in der Hausarztpraxis erheben können

III. Abwendbar gefährliche Verläufe bei thorakalen Schmerzen und Luftnot in der Hausarztpraxis erkennen

IV. Fallbeispiele

Häufige Beratungsanlässe, die mit Brustschmerzen,

Husten oder Luftnot einhergehen

1. Kardiale Ursachen

2. Pulmonale Ursachen

3. Musculoskelettale Ursachen

1. Kardiale Ursachen

1. KHK:

Angina pectoris

Myokardinfarkt

2. Herzinsuffizienz

Linksherzinsuffizienz, Rechtsherzinsuffizienz, globale Herzinsuffizienz

3. Myokarditis/Perikarditis

1. KHK

a) Stabile Angina pectoris

b) Instabile Angina pectoris

c) Akutes Coronarsyndrom (ACS)

d) NSTEMI

e) STEMI

Untersuchung in 74 deutschen

Hausarztpraxen (Bösner et al. 2010 CMAJ 182: 1295-1300)

14 Variablen bei 773 Patienten mit Brustschmerzen,

5 Determinanten konnten KHK besonders gut

vorhersagen:

Alter (Frauen ab 64, Männer ab 55 Jahre)

Bekannte Gefäßerkrankung

Anstrengungsabhängige Schmerzen

Durch Palpation nicht auslösbare Schmerzen

Überzeugung der Patienten: Schmerzen vom Herzen

Beste Prädiktion: ab 3 erfüllten Determinanten

Validierung an 672 Hausarzt-Patienten in der Schweiz,

Sensitivität: 87%, Spezifität 81%

Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)

a) Alter/Geschlecht (Männer >55 J. und Frauen >65 J.)

b) Bekannte vaskuläre Erkrankung

c) Beschwerden belastungsabhängig

d) Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar

e) Patient vermutet Herzerkrankung als Ursache

ab 3 Punkte: gute Prädiktion KHK/ACS

2. Herzinsuffizienz

Unfähigkeit des Herzens, den Körper ausreichend mit Blut und damit mit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Stoffwechsel unter Ruhe- wie unter Belastungsbedingungen zu gewährleisten

(WHO 1995)

2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation

I : Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Bei alltäglicher körperlicher Belastung: keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris

II. Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei alltäglicher körperlicher Belastung (Bergaufgehen, Treppensteigen …): Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris

2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation

III : Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei geringer körperlicher Belastung (z.B. Gehen in der Ebene): Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris

IV : Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Immobilität.

2. Herzinsuffizienz: Ursachen

Vorhofflimmern mit schneller Überleitung

Andere symptomatische tachykarde/bradykarde Herzrhythmusstörungen

Pneumonie und schwere Atemwegserkrankungen

Volumenverluste und Elektrolytverschiebungen

2. Herzinsuffizienz: Prognose

40% der Patienten versterben im 1. Jahr nach Diagnosestellung

Patienten, die vor dem 65. Lebensjahr erkranken: 80% der Männer und 70% der Frauen sterben innerhalb von 8 Jahren

2. Herzinsuffizienz: Beratungsanlass

Syndrom reduzierter Belastungstoleranz Luftnot, Erschöpfung, Rhythmusstörungen oder Angina pectoris unter Belastung

Syndrom der Flüssigkeitsretention Schwellung oder Beschwerden der Beine, abdominelle Beschwerden oder Stauung

Apparativer Nachweis reduzierter linksventrikulärer Funktion ohne Symptome/Zeichen einer Herzinsuffizienz

2. Herzinsuffizienz: Körperliche Untersuchung

Erhöhter Jugularvenendruck (bei 45° Hochlagerung des Oberkörpers, hepatojugulärer Reflux)

Verlagerter (und verbreiterter) Herzspitzenstoß, 3. Herzton vorhanden

Pulmonale Rasselgeräusche (die nach Abhusten fortbestehen)

Tachykardie (>90-100/min), Tachypnoe (> 20/min)

Periphere Ödeme, Pleuraerguss, Aszites, Anasarka, Gewichtszunahme

2. Herzinsuffizienz: Basisdiagnostik

Ruhe-EKG (12 Ableitungen): unspezifische Veränderungen, aber: komplett normales EKG macht Diagnose Herzinsuffizienz unwahrscheinlich

Labor: BB, Serum-E‘lyte (Natrium, Kalium), Kreatinin, Nüchtern-Bz, GPT, Urinstatus

BNP (Brain Natriuretic Peptid) in hausärztlicher Routinediagnostik nicht empfohlen, pathologische Spiegel sind nicht beweisend für eine Herzinsuffizienz

2. Herzinsuffizienz: Zusatzdiagnostik

Bei Ödemen: Gesamteiweiß, Albumin i.S., Harnstoff, Kreatininclearance

Bei Vorhofflimmern, SD-Erkrankung oder Pat > 65 Jahre alt: TSH (ggf. FT3, FT4)

Bei KHK: Blutfettwerte

Bei V.a. Myokardinfarkt: Herzenzyme

Echokardiographie: zur Diagnosesicherung bei V.a., Feststellen der Ursache und des Ausmaßes, Kausaltherapie?

Indikation zu weiterer, ggf. invasiver Diagnostik

2. Herzinsuffizienz: Therapie

Nicht-pharmakologisch

Kontrolle und Therapie von Risikofaktoren und Grunderkrankungen (RR, KHK, HSM?, Rhythmisierung, SD ggf. therapieren etc.)

Körperliches Training

Salzrestriktion („nicht salzen“)

Impfungen: Grippe jährlich, Pneumokokken

Pharmakologisch

ACE-Hemmer … bis Zieldosis steigern

Betarezeptorenblocker … bis Zieldosis steigern

Diuretika bei Flüssigkeitsretention

Spironolacton (Aldosteronantagonist)

Antikoagulation bei Vorhofflimmern …

Digitalis als weitere Option … (Frequenz?!)

Pharmakologisch nicht sinnvoll … bei Herzinsuffizienz

Ca-Antagonisten vom Nitrendipin-/Verapamil-/Diltiazem-Typ

NSAR, Cox2-Hemmer

Antiarrhythmika Kl. I und III (Ausnahme: Amiodaron)

Trizyklische Antidepressiva

Alpha-Blocker

I: Chinidin, Flecainid, Propafenon,

III: Sotalol, Amiodaron

2. Herzinsuffizienz: Therapiekontrolle

Ergometrie

Tgl. Gewichtskontrollen („Selbstmonitoring“)

RR-Messung, Jugularvenendruck, Ödeme?

Ktr. Herzfrequenz und Herzrhythmus

Regelmäßige Überprüfung der Medikation

Laborkontrollen: E‘lyte, Kreatinin, ggf. BB, SD-Werte, Leberwerte, Quickwert

Fachspezialist:

… Indikation zur Herztransplantation?

3. Husten und Erkrankungen der Atemwege

Akuter Husten u.a. bei akuten Atemwegsinfektionen

Chron. Husten

Dyspnoe und abwendbare gefährliche Verläufe

Asthma bronchiale <> COPD

3. Akuter Husten

entzündliche, chemische, physikalische, mechanische Reizungen der Schleimhäute

Akuter Husten < 3 Wochen (WHO)

Abwendbar gefährlicher Verlauf:

Lungenembolie

Lungenödem

Asthmaanfall

Pneumothorax

Fremdkörperaspiration

3. Akuter Husten

Anamnese:

Fieber

Atemwegsinfektion

Auswurf

Dyspnoe

Raucheranamnese

Allergien

Medikamente

Exposition inhalativer Noxe

3. Akuter Husten

Körperliche Untersuchung

Hautfarbe (Zyanose?)

Mund und Rachen

Untersuchung des Thorax

Untersuchung Abdomen

Inspektion und Palpation der Beine

3. Akuter Husten

Differenzialdiagnose

Viraler Infekt

Bakterieller Infekt

Bronchopneumonie

Pertussis?

Bronchiale Hyperreagibilität

Asthma?

„GERD“

Lungenembolie, TBC, Pneumothorax …

3. Akuter Husten

Weiterführende Maßnahmen …

Viraler Infekt (Atemwegsinfektion, Rhinosinusitis?)

Bakterieller Infekt (Fieber, … Labor, ggf. Rö)

Bronchopneumonie (Auskultation, Stimmfremitus, Rö)

Pertussis? (Exposition?, Labor)

Bronchiale Hyperreagibilität (Spirometrie, Provokation)

Asthma? (Spirometrie, ggf. Broncholysetest)

„GERD“ (Gastroskopie …)

Psychogener Husten (weitere Hinweise auf psych. Störungen?)

Lungenembolie, TBC, Pneumothorax …???!!!

3. Akuter Husten

Therapie

Viraler Infekt (symptomatisch)

Bakterieller Infekt (evtl. antibiotisch, siehe „Rhinosinusitis)

Bronchopneumonie (Antibiose)

Pertussis? (symptomatisch, Prüfung Umfeld)

Bronchiale Hyperreagibilität (Inhal. Kortikoide)

Asthma? (Inhalative Kortikoide, ggf. ß-Mimetika)

„GERD“ (PPI)

3. Akuter Husten

Red flags, abwendbar gefährlicher Verlauf

Pneumothorax (Dyspnoe! Auskultation/Perkussion)

TBC (Rö!)

Bronchialcarcinom (Dyspnoe … Rö!)

Lungenembolie (Dyspnoe, Tachykardie, EKG, radiologische und laborchemische Diagnostik)

4. Chronischer Husten

> 3 Wochen

Asthma (Dyspnoe: Spirometrie …)

COPD (Auswurf, Dyspnoe, Spirometrie …)

TBC (Rö!)

Bronchialcarcinom (Dyspnoe … Rö!)

5. Fallbeispiele

1. Herr Grossmann, 43 Jahre alt, Infekt der Atemwege

- S: Husten, Auswurf, kein Fieber, kein Nachtschweiß

- O: Postnasal drip, Rachen gerötet … Normalbefund bei

der Untersuchung des Thorax

- A: ?

- P? ….

5. Fallbeispiele

2. Herr Bartosch, 43 Jahre alt, Raucher

- S: plötzlicher Thoraxschmerz, Dyspnoe

- O: obere Einflussstauung, kein Atemgeräusch li,

hypersonorer Klopfschall li, kein Stimmfrenitus links,

Tachykardie, respiratorische Insuffizienz, positiver

Schockindex

- A: ?

- P: ?

Spannungspneumothorax

5. Fallbeispiele

3. Herr Söhngen, 34 Jahre alt, Allergiker

- S: Husten, Dyspnoe, bekannte Pollinosis

- O: Exspiratorischer Stridor über beiden Lungen,

„trockene RG“, Bronchialatmen bds., hypersonorer

Klopfschall über beiden Lungen

- A: ?

- P: ?

5. Fallbeispiele

4. Herr Jung, 68 Jahre alt, stammt aus Kasachstan

S: seit 4 Wochen Husten mit Auswurf, Fieber,

Nachtschweiß

O: vz. trockene RG, sonst Pulmo unauffällig, blass,

Belastungsdyspnoe

5. Fallbeispiele

5. Herr Köppen, 38 Jahre alt

S: hatte sinubronchialen Infekt, jetzt Husten, gelblicher

Auswurf und Fieber

O: Rachen gerötet, li Mittelfeld: ohrnah klingende

feinblasig feuchte RG

Fallbeispiele

6. Herr Wilhelm, 64 Jahre alt, „funktionelle

abdominelle Beschwerden“ bekannt,

Diabetes Typ 2 mit diabet. PNP, Bluthochdruck.

S: „Druckgefühl im Oberbauch und in der Brust“ …

O: Cor und Pulmo ohne Auffälligkeiten

EKG am Behandlungstag

Fallbeispiele

7. Herr Mook, 63 Jahre alt, art. Hypertonie, Raucher

S: Kommt wegen plötzlichem retrosternalen Engegefühl,

in den linken Arm ausstrahlend in die Sprechstunde.

EKG vor 2 Jahren beim Check-up: Normalbefund.

O: RR 100/80-72, r.m., Cor und Pulmo o.B.,

kaltschweißig, blass

EKG am Behandlungstag …

4. Fall aus dem Notdienst …

7. Frau Laux, 75-jährige Patientin

S: plötzlich aufgetretene linksthorakale Schmerzen

O: etwas blasses Hautkolorit, windet sich vor Schmerzen,

RR 125/85, 78 r.m., Cor und Pulmo o.B., Gibbus

EKG ohne pathologischen Befund

P: Notarzt wird alarmiert. Dieser vermutet einen Myokardinfarkt.

Nach entsprechender Notversorgung wird die Patientin in die

kardiologische Abteilung einer Klinik transportiert, sofort

Koronarangiopraphie: ohne patholog. Befund. Entlassung.

… nach Entlassung aus der Klinik wird ambulant eine

Röntgenaufnahme der BWS angefertigt.

Knickbildung in der BWS

durch Sinterfrakturen von

3 benachbarten Wirbelkörpern

Wirbelfraktur bei Osteoporose

Befund: Spontanfraktur des 5.

BWK bei Osteoporose.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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