Lungenembolie Vortrag

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    26-Oct-2015
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Es geht um eine Krankheit des Lungens und ist auf Deutsch erzählt.

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Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekursLungenemboliePatophisiologieRntgen, uswLaboratorium UntersuchungKlinik und Komplikationen1Das LabTroponin T/I und BNP:Als prognotische ParameterNegativ Troponin Test und normaler BNP: schliessen einen schweren LE verlauf meist aus.Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekursBlutgase (BGA)pO2 und pCO2 Begrenzter diagnostischer StellenwertEin normaler pO2 (80mmHg) spricht gegen eine schwere Lungenembolie (St.III und IV)Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekursEKGSinustachykardie (90%)

SIQIII-Typ (McGinn-White-Syndrom)Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekurs

EKGInkompletter Rechtsschenkelblock(10%)Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekurs

EKGST-Anhebung mit terminal negativem T in Ableitung IIIT-Negativierung rechtsprkordial V1,2,3

P-pulmonale = P-dextroatriale (P0,25 mV in Abl.II)Rhytmusstrungen, bes. Extrasystolen, gel.Vorhofflimern

Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekursEcho mit FarbduplexAusschluss anderer Erkrankungen:PumpfunktionsstrungAortendissektionPerikardergussMitralklappenabriss, u.a.Nicht sehr sensitiv/spezifisch:Bei Obstruktion 30% der Lungenstrombahn finden sich Hinweise auf eine rechtsventriculre (RV) Dysfunktion.

Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekursEcho mit FarbduplexAbschtzung des Systolischen Pulmonalarteriendruckes ist ueber die maximale Regurgitationsgeschwindigkeit des Blutes durch insuffiziente Trikuspidalklappe mglich.Cave: Nicht bei gleichzeitiger linksventrikulrer Pumpfunktionsstrung und Mitralinsuffizienz.Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekursEcho mit FarbduplexIndirekte Zeichen fr akute Druckbelastung des rechten Ventrikels bei hmodynamisch bedeutsamer LE:Dilatation und meist auch Hypokinesie des rechten VentrikelsDiastolische (paradoxe) Bewegung des Kammerseptums zum linken Ventrikel hin. (D-Form des linken Ventrikels anstatt rund)

Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekursEcho mit FarbduplexEv. Direkter Thrombusnachweis im rechten Herzen oder in der A. Pulmonalis (transsophageale Echokardiografie = TEE)Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekurs11Lungenembolie aus dem Thoraxrntgen

Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekurs

Westermark-ZeichenPassagere lokale AufhellungEs gibt nur ca 40% unsichere Hinweis

Hamptons Hump

Gestaute PulmonalarterienAkute HerzvergrerungEinseitiger ZwerchfellhochstandWestermark-ZeichnenAteletaksenPleuraerguss

Westermark Zeichen : Auftreten con Geflcken grerer LungenarteriensteHamptons Hump is umschriebene (selten dreieckige) periphere Vershattung bei Lungeninfarkt12CT Angiografie

Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekurs

normal CTACTA mit Pulmonalarterien embolieDarstellung der pulmonalarterien bis zu den Subsegmentarterien: Methode der 1. Wahl. Ein unauffliger Befund schliet eine Lungenembolie aus13Magnetic Resonance AngiografieLungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekurs

normal MRA

MRA mit Pulmonalarterien emboliePerfusionsszintigrafie der Lunge

Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekursPulmonalisangiografie

Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekursIndikation

Nur bei Unklarheit und therapeutischen Konsequenzen

normal PulmonalangiografieEmbolischer Verschlu des linken UnterlappenarterieEmbolischer Verschlu des linken Unterlappenarterie. Im Unterfeld stellt sich nur noch die Lingulaarterie dar.Zur Zeit ist die Pulmonalisangiographie , konventionell oder wie hier als digitale Subtraktionsangiographie (DSA) noch der "Goldstandard" zum Beweis einer Lungenembolie. Ihre Ablsung durch CT und / oder MRT ist absehbar. Fullngsdefekte und Gefabbrche16Farbduplex-SonografieGoldstandard fr LungenembolieEmboliequelle sind in 90% die Bein oder BeckenvenenLungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekurs

Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekursSchweregradeinteilung der LungenembolieSchweregrad ISchweregrad IISchweregrad IIISchweregrad IVKlinikHmodznamisch stabil ohne RV-DysfunktionHmodynamisch stabil mit RV-DysfunktionSchock RRsyst100/min ReanimationspflichtPA-Mitteldruck (mmHg)Normal < 20 mmHgMeist Normal25-30 mmHg> 30 mmHgPaO2> 75Ev < 70< 60GefobliterationPeriphere steSementarterienEin PA-Ast oder mehrere LappenarterienEin PA-Ast und mehrere Lappenarterien (PA-Stamm)Letalittgering< 25%> 25%> 50%Lungenembolie | Hans | David | Reno | Tyas | rztekursKlinischDie klinische Trias aus Dyspnoe, Hmoptyse und pleuritischem Schmerz findet sich bei 20% der Patienten. Bei der Auskultation findet sich ein Pleurareiben. Tachykardie und Hypertonie lassen sich objektivieren. Aufgrund der Rechtsherzbelastung knnen dritter und vierter Herzton zu einem "Summationsgalopp" verschmelzen. Bei Rechtsherzinsuffizienz findet sich Halsvenenstauung, ein Pulsus paradoxus oder ein Kumaul-Zeichen (paradoxe Venenfllung) bei Inspiration. Eine periphere Zyanose an der oberen Thoraxapertur, den Oberarmen, an Hals und Kopf knnen auftreten. Bei 10-20% der Patienten verluft die Lungenembolie rezidivierend, wobei die erste Lungenembolie kleiner ist und als "Signalembolie" bezeichnet wird. Sie geht immer mit einer klinischen Symptomatik einher und ist daher definitionsgem schon als Stadium II zu bezeichnen. Einteilung der Stadien nach GROSSERStadium I der Lungenembolie:Stadium II der Lungenembolie: Stadium III der Lungenembolie:Stadium IV der Lungenembolie:- pltzliches, kurzfristiges Auftreten von Atemnot- Hyperventilation- Angstgefhl und Schwindel - oder spter durch Husten, Hmoptoe und PleuraschmerzZustzlich: - gelegentlich Schwitzen- Synkopen- Tachypnoe- Tachykardie und PleurareibenSymptome treten vor allem mit grerer Hufigkeit auf. Zustzlich:- Zyanose- Rasselgerusche ber dem betroffenen Lungenabschnitt als Hinweis auf eine beginnende Infarzierung - zunehmend EKG-VernderungenDer Patient befindet sich in einem kritischen Schockzustand mit Zeichen der Zentralisation (Tachykardie, schwere Hypotonie, zentrale kopfbetonte Zyanose, Bewusstlosigkeit).

Score zur Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit bei Verdacht auf Lungenembolie (WELLS, 2000)Punkteklinische Zeichen einer TVT (mind. Schwellung des Beins und Schmerzen bei Palpation der tiefen Venen) 3,0alternative Diagnose weniger wahrscheinlich als LE 3,0Herzfrequenz > 100/min1,5Immobilisierung oder Operation in den letzten 4 Wochen1,5Rezidiv TVT/LE 1,5Hmoptysen (Blutauswurf beim Husten) 1,0Malignom (in Behandlung, behandelt in den letzten 6 Monaten oder palliativ)1,0Punktezahl gesamt Wahrscheinlichkeit: hoch = 6,0; mittel 2,0 - 6,0; niedrig < 2,0Algorithmus zur Diagnostik der Lungenembolie

Wichtig!: Bei mittlerer oder hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einer TVT oder LE ist nach Blutabnahme fr D-Dimere eine sofortige effektive Antikoagulation erforderlich.Technische Untersuchungsmethoden:

- Blutgase- CRP und Leukozyten- LDH, SGOT- D-Dimer- EKG- Rntgenaufnahme des Thorax- Echokardiographie- Perfusionszintigraphie- Inhalationszintigraphie- Computertomographie- PulmonalisangiographieFoto LaborDie Sauerstoffkonzentration im arteriellen und vensen Blut sind im Stadium III und IV einer Lungenembolie verndert. CO2 ist vermehrt. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu einer Azidose, bei sekundrer Hyperventilation zu einer respiratorischen Alkalose. LDH und SGOT knnen gelegentlich erhht sein, eine Leukozytose und eine Erhhung von CRP finden sich als Stressreaktion und bei Infarktpneumonie. CKMB und TNI sind normal. Mit zunehmendem Defekt der Perfusion im Lungenszintigramm geht eine Abnahme der alveolren Sauerstoffkonzentration einher. Gleichzeitig nimmt die Konzentration an D-Dimer mit zunehmendem Defekt im Perfusionsszintigramm zu. Die Wahrscheinlichkeit einer proximalen tiefen Beinvenenthrombose ist bei Patienten mit einer mehr als 50%igen Verlegung der Lungenstrombahn erhht. Dies geht auch mit einer hohen D-Dimer-Konzentration (Cut-off 5mg/ml) einher. Zum negativ-prdiktiven Wert der Bestimmung von D-Dimer in der Diagnostik. Andere Parameter der Gerinnungssteigerung wie Prothrombinfragment F1+2 aus Prothrombin, ein Komplex aus Thrombin/Antithrombin, und Spaltprodukte von Fibrinogen bei Umwandlung zu Fibrin (Fibrinopeptid A und Fibrinopeptid B) haben sich in der Diagnostik zum Nachweis von Thromboembolien aufgrund des technisch hohen Aufwandes oder einer geringeren Spezifitt und Sensitivitt nur bei wissenschaftlichen Fragestellungen etabliert.

Foto EKG

Die bei einer Lungenembolie im EKG auftretenden Vernderungen beruhen auf einer erhhten Druckbelastung des rechten Ventrikels (After-load), der unter ischmischen Bedingungen (akutes Cor pulmonale) und unter einem erhhten Sympathikotonus arbeitet. Foto Rntgen

Man unterscheidet direkte und indirekte Zeichen einer Lungenembolie im Rntgenbild des Thorax. Direkte Zeichen sind Abbrche peripherer oder zentraler Gefe (zentral: Westermarksches Zeichen).Indirekte Zeichen sind ein Zwerchfellhochstand, ein begleitender Pleuraerguss und eine Infiltration distal des verschlossenen GefesFoto Echokardio

1. Dilatation und eingeschrnkte Wandbeweglichkeit der Arteria pulmonalis.

2. Dilatation und Hypokinesie des rechten Ventrikels.

3. Hypokinetische oder paradoxe Bewegung des Septums. 4. Verminderung des enddiastolischen Durchmessers des linken Ventrikels.Der Quotient aus Durchmesser von rechtem und linkem Ventrikel gibt Hinweise auf die Beurteilung der Schwere der kardialen Beeintrchtigung durch Dilatation des rechten Ventrikels.

5. Relative Trikuspidalinsuffizienz, die durch die Dopplertechnik quantifiziert werden kann, erlaubt eine Abschtzung des pulmonal-arteriellen Drucks.

6. Dilatation des rechten Vorhofs.

7. Dilatation und verminderte/aufgehobene Atemabhngigkeit der