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Krankenhaus Sachsenhausen Frankfurt am MainAkademisches Lehrkrankenhaus der Universität Frankfurt am Main

Laparoskopische DarmkomplikationenForum Operative Gynäkologie Berlin 13.-15.12.2007

Krankenhaus Sachsenhausen

Akademisches Lehrkrankenhaus derJohann Wolfgang Goethe-Universität

Frankfurt am Main

AbteilungGynäkologie und Geburtshilfe

Zentrum fürMinimal-Invasive Chirurgie

3. Forum operative Gynäkologie Berlin 13. bis 15. Dezember 2007

Darmkomplikationen in der laparoskopischen Chirurgie

Philipp-Andreas Hessler

Laparoskopische Chirurgie: Gradwanderung (1)

Laparoskopische Chirurgie Gradwanderung (2)

Komplikationsvermeidung bei der Laparoskopie (1)

Die Laparoskopische Chirurgieist und bleibt

eine Gradwanderungzwischen Wunsch und Wirklichkeit

Manuelle FertigkeitenErfahrung

InstrumentariumTeam

IndikationsstellungMethodenwahl

Eine learning curve wird esimmer geben, sonst wären wir nicht

soweit wie wir sind

Aber :

Jede neue Methode muss sicheiner kritischen Evaluation stellen !

Komplikationen wird esimmer geben !

Entscheidend ist:die Kenntnis der

spezifischen Risiken der laparoskopischen Chirurgie

zugangs- und methodenspezifische(allgemeine Operationsrisiken)

Entscheidend ist:die präoperative Aufklärung

zugangs- und methodenspezifische Risiken(operationstypische Risiken)

(allgemeine Risiken)

Entscheidend ist es aber auch,sie rechtzeitig zu erkennen

(möglichst noch intraoperativ)und adäquat zu beheben !

Der inadäquate Umgang mitpotentiellen oder stattgefundenen

Komplikationen ist vermeidbar

Laparoskopische Chirurgie: diagnostische Vorteile

Laparoskopische Chirurgie: präparatorische Vorteile

Laparoskopische Chirurgie: Nachteile

Trokarverletzung Blasendach Trokarverletzung Sigma Stromverletzung Rektum

Vesicovaginale Fistel Ureterläsion bei Hysterektomie Hämatom nach Myomenukleation

MIC-Komplikationen Komplikationstypen

OperationsspezifischeKomplikationen:

Verletzungen von Blase, Darm oder Gefäßen durch Veress-Nadeloder Trokare bei der Laparoskopie, Perforationen bei der Hystero-skopie

ZugangsspezifischeKomplikationen:

MethodenspezifischeKomplikationen:

LaparoskopischeAbklärung von Komplikationen:

laparoskopische Abklärung von allgemeinen postoperativen Früh-und Spätkomplikationen nach abdominalen, vaginalen und laparo-skopischen Eingriffen: Revision von Nachblutungen, Blasen- oder Darmverletzungen, Entfernung von Fremdkörpern, aber auch nach geburtshilflichen Operationen: Ausschluss von Uterusruptur oder Nahtdehiszenzen, Revision nach Perforationen bei Kürretage)

zugangsunabhängige Komplikationen bei Operationen an bestimmten Organen z.B. Blasenscheidenfisteln, Ureter- oder Blasenverletzungen bei der Hysterektomie oder Adnexeingriffen

Verletzungen durch das spezielle laparoskopische Instrumentariumund endoskopische Materialien:Organverletzungen durch HF-Chirurgie oder Morcellatoren, Hämato-me durch technisch insuffiziente Nahttechnik, Ruptur von Bergungs-beuteln, Darmperforationen durch (unbeabsichtigte) instrumentelle Manipulation

QS OP GYN HESSEN 2006 Patienten/Eingriffe

33857 Patientinnen34124 Eingriffen

QS OP GYN HESSEN 2006 Intraoperative Organverletzungen

Organverletzungen insgesamt (520) 1,52 % (0,65%)Darmverletzungen (94) 0,28 % (0,32%)Anteil Darmverletzungen (94) 18,1 % (50,00%)Anteil Blasenverletzungen (101) 19,4 % (25,00%)Anteil Ureterverletzungen (13) 2,5 % ( 0,00%)

33857 Patientinnen - 34124 Eingriffe

> 90% unserer Eingriffe sind laparoskopisch oder hysteroskopisch !

QS OP GYN HESSEN 2006 QI Laparoskopische OP‘s

Anteil laparoskopische Operationen (9346) 27,4 %Anteil an Organverletzungen (80) 15,4 %

QS OP GYN HESSEN 2006 QI Hysterektomie (1)

Anteil der Hysterektomien (10777) 31,59% (24,5%)Anteil an Organverletzungen (146) 28,08% (12,5%)Komplikationsrate Hysterektomie 1,35% (0,33%)

> 95% unserer Hysterektomien laparoskopisch durchgeführt !

QS OP GYN HESSEN 2006 (benigne) Hysterektomie 2

Hysterektomie bei benignen Erkrankungen = 9303

Organverletzungen (n = 139) 1,494 % • Darm (31) 0,33 %• Blase (57) 0,61 % Urogenitaltrakt = 65 %• Ureter (5) 0,05 %

Karzinom-Hysterektomie = 1026Organverletzungen (n = 6) 0,407 %

Komplikationsvermeidung bei der Laparoskopie Darm (1)

Darmverletzungen sind typische Komplikationen der laparoskopischenChirurgie (in der Gynäkologie) als Zugangsweg und Methode:

als Folge des Zugangs (Veress-Nadel, Trokare)als Folge der Methode (HF-Chirurgie, mangelnde Übersicht,Morcellatoren)

Verletzungen von Ureter und Blase sind typische Komplikationen derHysterektomie als Operation:

als Folge der engen anatomischen Nachbarschaft im Urogenitaltraktals Folge der Methode (HF-Chirurgie, mangelnde Übersicht)

Logische Konsequenz: als Kombination beider Risiko ist gerade die laparoskopische Hysterektomie prädestiniert für Komplikationen.

QS OP GYN HESSEN 2006 Blase/Darm/Ureter *)

Σ Darm Blase Ureter Σ

Adnexeingriffe 8056

- Organerhalt 5502 13 0,24% 4 0,07% 1 0,01% 0,33%- Ablativ 2156 17 0,79% 7 0,32% 2 0,09% 1,21%- Ovarial-Ca 398 8 2,01% 2 0,50% 1 0,25% 0,28%

Uteruseingriffe 11666

- Organerhalt 1337 7 0,52% 6 0,45% 0 0,00% 0,97%- Hysterektomie 9303 31 0,33% 57 0,61% 5 0,05% 1,00%- Corpus-Ca 691 3 0,43% 5 0,72% 2 0,29% 1,45%- Zervix-Ca 335 1 0,30% 3 0,89% 1 0,30% 1,49%

19722 80 84 12 0,89%

*) Nur abdominale, vaginale und laparoskopische Operationen

QS OP GYN HESSEN 1997-2002 Hysterektomie

Intraoperative Komplikationen der Hysterektomie1997-2002 nach Zugangsweg

Zugang Anzahl Darm Blase Ureter Andere Gesamt

Vaginal 18332 30 88 5 41 1640,16% 0,48% 0,03% 0,22% 0,89%

Abdominal 15820 36 79 21 45 1810,23% 0,49% 0,13% * 0,28% 1,14% *

LSK 1587 5 12 2 5 240,32% 0,76% 0,13% 0,32% 1,51% *

* p > 0,5

Additive Komplikationenrate LSK + Hysterektomie (1)

Bei ≈ 1000 operativen Laparoskopien und 350 laparoskopischen Hysterektomien pro Jahr

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Laparoskopie insgesamt (Darm) Hysterektomie (Urogenitaltrakt)

Operationsspezifische„learning curve“

Zugangs- undMethodenspezifisches

„Rest-Risiko“(Darmkomplikationen)

Operations-spezifisches„Rest-Risko“Läsionen im

Urogenitaltrakt

Zugangs- undMethodenspezifische

„learning curve“

Additive Komplikationenrate LSK + Hysterektomie (2)

Bei ≈ 1000 operativen Laparoskopien und 350 laparoskopischen Hysterektomien pro Jahr

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Laparoskopie insgesamt (Darm) Hysterektomie (Urogenitaltrakt)Komplikationen insgesamt

Operationsspezifische„learning curve“

Zugangs- undMethodenspezifisches

„Rest-Risiko“(Darmkomplikationen) Operations-

spezifisches„Rest-Risko“Läsionen im

Urogenitaltrakt

Zugangs- undMethodenspezifische

„learning curve“

Verletzungen des Darmes:• Relativ akut und dramatisch• Frühstmöglichste Revision erforderlich• Extrem hohe Morbidität (Peritonitis, Sepsis, AP) und Mortalität,• Re-Operationen• Langwierige Krankheitsverläufe, persistierende Probleme

Verletzung des Ureters und Blase:• Oft schleichend (Nieren-Sono) und klinisch asymptomatisch• Bei frühzeitigem Erkennen ggf. konservativ (Schienung, Blasen-

katheder)• Re-Operation (Blasennaht, Fistelrevision, Ureter-Reimplantation)

Darmverletzungen haben einenhohen potentiell tödlichen Verlauf !

Komplikationsvermeidung Was tun ? (1)

Komplikationen vermeidenIndikation – Aufklärung – Übung - Ausrüstung

Komplikationen rechtzeitig erkennenIntraoperativ - postoperativ

Komplikationen adäquat behandelnZusammenarbeit mit Chirurg/Urologe

Komplikationsvermeidung Beispiele

„Chirurgische“ (2-tägige) Darmvorbereitungggf. prä-operativ Kolonkontrasteinlaufpräoperative Koloskopie (MRT, CT), chirurgisches Konsil

Alternative ZugängeOffene LaparoskopieLinker Oberbauch (Palmer Punkt)Douglas oder transuterin

Intraoperativ Auffüllen des Darmes mit Methylenblautransanal über geblockten Blasenkatheder (500-1000 ml Blaulösung)Punktion betroffener Darmabschnitte (Naht ?)Magensonde und Instillation (> 1000 ml)„Blick von unten“

Drainagen !!Postoperative Diagnostik

baldmöglichst CT mit KontrastmittelKolonkontrasteinlauf

… aber

Der Mut zur frühzeitigenlaparoskopischen Revision

(ggf. in Laparotomie-Bereitschaft)

66 J. (LSK + Adnektomie) Beispiel (1)

25 J. (LSK + Adhäsiolyse) Beispiel (2)

Subileus durchTransversumperforation (Veress-Nadel)

Abzess und entzündliche Netzplatte(LSK – Laparotomie - Netzresektion)

36 J. (Lsk + Myomenukleation) Beispiel (3)

Subileus durch Trokarhernie rechts mit Inkarzeration, Strangulationsileus terminales

Ileum mit Durchwanderungsperitinitis(LSK – Laparotomie - Dünndarmresektion)

Der Mut zurkritischen Reflexion

und einer realistischen Selbsteinschätzung

Subjektive Faktor !

Komplikationsvermeidung Subjektiver Faktor (1)

Selbstüberschätzungoder Übermut

Schlechtes Teamoder Zusammenarbeit

Komplikationsvermeidung Subjektiver Faktor (2)

Mangelnde Übungoder Erfahrung

Schlechtes Settingoder Instrumentarium

Die Entwicklung einesKomplikationsmanagements

für eine adäquate personelle undinstrumentelle

Reaktion

Objektive Faktor !

“Hey Paddy, we’ve got dis here car ta pull out.”

“Shamus, we’re pullin’ it up now.”

“Here Paddy, what happens if da crane can’t hold it?”“Shamus me lad, don’t you even tink about dat happening.”

“Hoy Paddy, oi didn’t even tink it, oh shoit!”

“Shamus, moi boy, go get a bigga crane.”“Alroight, Paddy.”

“Ah Shamus, dis bigga crane is doin’ da job well.”

“Dat it is Paddy, dat it is.”

“Now for da first crane Shamus, up it cooms.”

“ What's happening Paddy, what's happening.”

“Oh f*#k Shamus, we’ve got ta get an even bigga crane!’

Verletzungen des Darmes:• Relativ akut und dramatisch• Frühstmöglichste Revision erforderlich• Extrem hohe Morbidität (Peritonitis, Sepsis, AP), Mortalität,

Re-Operationen• Langwierige Krankheitsverläufe, persistierende Probleme

Verletzung des Ureters und Blase:• Oft schleichend (Nieren-Sono) und klinisch asymptomatisch• Bei frühzeitigem Erkennen ggf. konservativ (Schienung, Blasen-

katheder)• Re-Operation (Blasennaht, Fistelrevision, Ureter-Reimplantation)

Darmverletzungen haben einenhohen potentiell tödlichen Verlauf !

Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit !

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