Aktuelle Behandlungsansätze von COPD und seinen Begleiterkrankungen

Benjamin Waschki LungenClinic Grosshansdorf, Deutsches Zentrum für Lungenforschung

Aktuelle Behandlungsansätze von COPD und seinen Begleiterkrankungen

Überblick:

1. Nicht-medikamentöse Therapie

2. Medikamentöse Therapie

3. Technische Therapieoptionen für schwere Stadien

4. Therapie Begleiterkrankungen

Schweregradeinteilung der COPD

I: Leicht II: Mittelgradig III: Schwer IV: Sehr schwer

Hauptkomponente: lungenfunktionelle Einteilung (FEV1)

Weitere Aspekte: - Emphysem vs. Bronchitis - Häufigkeit von Exazerbationen - Begleiterkrankungen

Nicht-pharmakologische Therapie

Essentiell Empfohlen Abhängig von lokalen Empfehlungen

-> Rauchstopp

-> Rehabiltation -> Körperliche Aktivität

-> Schutzimpfung (Grippe und

Pneumokokken)

www.goldcopd.com

Scanlon PD et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 142: 381 – 390

Beendigung des Rauchens und Verlust von Lungenfunktion bei leichter COPD

N = 3818; Follow-up 5 a; FEV1 78 %; Alter 48 Jahre

FEV1 Verlust pro Jahr: -31 ml

FEV1 Verlust pro Jahr: -62 ml

Jede durch Muskeltätigkeit verursachte körperliche Bewegung, die zu einem Energieverbrauch führt

Definition der körperlichen Aktivität (American College of Sports Medicine 2009)

Chodzko-Zajko WJ et al Med Sci Sports Exerc 2009; 41: 1510 - 30

► Nicht ausschließlich Sport gemeint, sondern genauso jegliche Aktivität im häuslichen Umfeld

Einfluss von körperlicher Aktivität auf „Outcomes“

Modifiziert nach Gimeno-Santos et al. Thorax 2014; 69: 731 – 739

Exacerbationsrate und Körperliche Aktivität (ECLIPSE-Studie)

0

2000

4000

6000

0 1 2 >2

60515306

4026 3796

Exacerbations in the preceding year

Data from Waschki et al. Respir Med 2012; 106, 522 - 30

Step

s pe

r day

2 ECLIPSE sites

n = 96

GOLD II-IV

Prognose anhand des Aktivitätsniveaus

Waschki et al. Chest 2011; 140:331-342

n = 170

Einfluss von anhaltender Inaktivität auf den Verlust von Muskelmasse

Waschki et al work in progress

n = 137 Follow-up: 3 years

Pharmakologische Therapie

Auswahl an Inhalativa bei COPD Wirkstoffgruppen Handelsname Wirkstoff

Langwirksame Anticholinergica Spiriva Tiotropiumbromid 18µg Eklira/Bretaris Genuair Aclidiniumbromid 322µg DPI

Glycopyrroniumbromid 44µg DPI

Langwirksame Beta2-Mimetika Foradil P Formoterol 12µg Pulver Foradil DA Formoterol 12µg Aerosol

Oxis Turbohaler Formoterol 12µg Pulver (auch 6µg erhältlich) Serevent DA Salmeterol 25µg Aerosol

Serevent Diskus Salmeterol 50µg Pulver Onbrez breezhaler Indacaterolmaleat 150µg

Kurzwirksame Anticholinergica Atrovent Ipratropiumbromid 20µg Aerosol

Kurzwirksame Beta2-Mimetika Berotec DA Fenoterol 100µg Aerosol (auch 200µg) Sultanol Salbutamol 100µg Aerosol

Corticoide Pulmicort Turbohaler Budenosid 200µg (auch 400µg erhältlich) Junik TH u. DA / Ventolair Beclomethason 100µg

Flutide DA und Diskus Fluticason 125µg Aerosol und Pulver (auch 250µg erhältlich) Miflonide Budenosid 200µg (auch 400µg erhältlich)

Kombinationspräparate Berodual Ipratropiumbromid 20µg + Fenoterol 50µg Viani discus 25µg Salmeterol + 125(50;250)µg Fluticason

Symbicort TH 4,5µg Formoterol + 160µg (80,320) Budenosid Foster DA 6µg Formoterol + 100µg Beclomethason

Ultibro Indacaterol + Glycopyrronium

1. Bronchodilatatoren

• Beta-2-Agonisten

• Anticholinergika

• (jeweils kurz- oder langwirksam)

2. Entzündungshemmer

• inhalative Steroide

Ø Verschiedene Darreichungsformen

Ø Diverse Kombinationen vorhanden

Inhalativa bei COPD: 3 Wirkstoffgruppen

Pharmakologische Therapie

Patient Erste Wahl

A Kurzwirksame Bronchodilatatoren

B Langwirksame Anticholinergika

oder Langwirksame Beta-2-Agonisten

C Langwirksame Beta-2-Agonisten plus inhalative Steriode

oder Langwirksame Anticholinergika

D Langwirksame Beta-2-Agonisten plus inhalative Steriode

und/oder Langwirksame Anticholinergika

www.goldcopd.com

Zulassung 2002

• Tiotropium 18 µg Handihaler (1x täglich)

• Tiotropium 5 µg Respimat (1x täglich)

Zulassung 2012

• Glycopyrronium 50µg (1x täglich)

• Aclidinium 400µg (2x täglich)

Zulassung 2015

• Umeclidinium 55µg (1x täglich)

Anticholinergika bei COPD:

Pharmakologische Therapie

Patient Erste Wahl

A Kurzwirksame Bronchodilatatoren

B Langwirksame Anticholinergika

oder Langwirksame Beta-2-Agonisten

C Langwirksame Beta-2-Agonisten plus inhalative Steriode

oder Langwirksame Anticholinergika

D Langwirksame Beta-2-Agonisten plus inhalative Steriode

und/oder Langwirksame Anticholinergika

www.goldcopd.com

LABA und LAMA: Fixkombinationen

Kirsten et al. DMW 2014

Orale Therapie der COPD – Roflumilast (Daxas®)

Ø Indikation: schwere COPD mit chronischer Bronchitis und

häufigen Exazerbationen zusätzlich zur

Standardmedikation

Ø Anti-entzündlicher Effekt

Ø Verbessert Lungenfunktion (FEV1: 75 bis 100 ml ↑)

Ø Reduziert Exazerbationsrate um 13%

Ø Häufige Nebenwirkungen:

Durchfall, Übelkeit, Gewichtsverlust

Rabe et al Lancet 2005; Beghè et al. AJRCCM 2013; Martinez et al Lancet 2015

Therapieoptionen für fortgeschrittene Stadien der COPD

Therapieoptionen - Blutgasanalyse („heißes Ohr“)

Sauerstoffwerte (O2) im Blut stark erniedrigt:

Ø Langzeitsauerstofftherapie (bzw bei Belastung): Ø Langzeiteffekt nie wirklich gut belegt

Kohlendioxidwerte (CO2) im Blut erhöht:

Ø Außerklinische, nicht-invasive Beatmung (NIV) Ø Symptome: Tagesmüdigkeit, Kopfschmerzen, Beinödeme

Ø Nicht verwechseln mit Schlafapnoe (-> andere Erkrankung)

Ø Einstellung und Überwachung nur an Zentren

Überlebenswahrscheinlichkeit nach 1 Jahr nicht-invasiver Beatmung (NIV)

Köhnlein et al. Lancet Respir Med 2014

Was ist Lungenüberblähung und warum Lungenvolumenreduktion

Macklem P.T. ERJ 2010;35:676-680

Ø Totraum Ø Hyperinflation Ø air trapping Ø V/P-Verhältnis Ø Atempumpe Ø kardiale

Hämodynamik

Ziel: Lungenüberblähung reduzieren

chirurgische Lungenvolumenreduktion (National Emphysema Treatment Trial Research Group. NEJM 2003;348:2059-2073.)

– 90-TM: 7.9%

Endoskopische Lungenvolumenreduktion (E-LVR) – Ventile – “Coils”

Bronchologische Lungenvolumenreduktion (BLVR) oder endoskopische LVR (ELVR)

„Bioschaum“ Polymer: AeriSeal®

„Spiralen“ Lung Volume Reduction Coil (LVRC) PneumRx®

„Dampf“ Bronchoskopische, thermische Dampfablation (BTVA): Uptake®

„Ventile“

„Bypass“

Ø Keine Standardtherapie! Ø Sorgfältige Patientenselektion Ø Sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung

Endoskopische Lungenvolumenreduktion - Ventile

ELVR

Einwegventil

IBV= intrabronchiale Ventile

Ventil Anlage li UL

„weniger Überblähung, mehr Platz zum Atmen…“

(%)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

0 Wo 1 Mo 3 Mo 6 Mo 12 Mo

RV%FEV1%VC%

vorher

VC %

FEV1%

RV%

61 J, m, COPD GOLD IV: FEV1 23%, RV 190%

FEV1

6-MWT

„je heterogener das Emphysem, desto besser das Ergebnis“

Radiologie

VENT-Studie Endobronchial Valves for advanced Emphysema NEJM 2010;363:1233-1244

RCT, n=321 (220 EBV)

Prädiktoren einer erfolgreichen Ventil-Implantation (Euro-VENT-Studie) Eur J Respir 2012;39:1334

1. Heterogenes Emphysem

2. Intakte Fissuren

3. Korrekte Platzierung

Coil-Implantation

vorher nach 2 Tagen

vorher nach 6 Mo

VK (l) 1,4 1,7

FEV1 (l) 0,39 0,44

RV (%) 320% 302%

65 J, w,

COPD GOLD IV

FEV1 15%,

RV 320%

„Coils“

Klinischer Nutzen einer Coilimplantation nach 90 Tagen (RESET-Studie)

Shah et al. Lancet Respir Med 2013

Mittlere D Baseline

23 behandelt

23 Kontrolle p-Wert

FEV1, % +14.19 +3.57 0.03

RV, l -0.51 -0.20 0.03

6MWT, m +51.15 -12.39 <0.001

SGRQ, Punkte -8.11 +0.25 0.04

“Das Einsetzen von Coils verbesserte Lebensqualität, Belastbarkeit und Lungenfunktion bei Patienten mit schwerem Emphysem, die bereits die bestmögliche medikamentöse Therapie bekamen.”

Risiken / Komplikationen

Ventile Coils

Exacerbation COPD

++ +

Migration + -

Pneumothorax ++ (+)

Hämoptysen (+) ++

Thorax-Schmerz + +

Reversibilität ja eher nein

Ø Sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung

Behandlungsansätze von Begleiterkrankungen der COPD

COPD ist nicht nur eine Erkrankung der Lunge

Modifiziert nach Barnes P PLOS Medicine 2010, 7:e1000220

Mechanismus unklar

Behandlungsansätze von Begleiterkrankungen der COPD

- Im Prinzip Standardmedikation

- Insbesondere bei kardiovaskulären Erkrankungen (koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz und Bluthochdruck) -> Beta-Blocker!

15 Minuten tägliches Gehen machen den

Unterschied bei chronischen Erkrankungen

Wen et al. Lancet 2011; 378:1244-1253

Zusammenfassung und „Take-Home Message“

• Rauchstopp und körperliche Aktivität -> große Wirkung • Richtige Inhalativa-Wirkstoffe an Bord? Welche

Substanz ist sekundär (individuelle Faktoren) • An Roflumilast denken • Nicht-invasive Beatmung (NIV) beeinflußt Überleben • Lungenvolumenreduktion mittels OP oder Ventilen für

eher kleine Untergruppe effektiv • Coils-Implantation erscheint für größere Gruppe

effektiv • Risiken haben alle Verfahren • Auch für Begleiterkrankungen gilt: Bleiben Sie aktiv!

Vielen Dank

für Ihre

Aufmerksamkeit!