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Aktuelle Behandlungsansätze von COPD und seinen Begleiterkrankungen Benjamin Waschki LungenClinic Grosshansdorf, Deutsches Zentrum für Lungenforschung
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Aktuelle Behandlungsansätze von COPD und seinen Begleiterkrankungen
Benjamin Waschki LungenClinic Grosshansdorf, Deutsches Zentrum für Lungenforschung
Aktuelle Behandlungsansätze von COPD und seinen Begleiterkrankungen
Überblick:
1. Nicht-medikamentöse Therapie
2. Medikamentöse Therapie
3. Technische Therapieoptionen für schwere Stadien
4. Therapie Begleiterkrankungen
Schweregradeinteilung der COPD
I: Leicht II: Mittelgradig III: Schwer IV: Sehr schwer
Hauptkomponente: lungenfunktionelle Einteilung (FEV1)
Weitere Aspekte: - Emphysem vs. Bronchitis - Häufigkeit von Exazerbationen - Begleiterkrankungen
Nicht-pharmakologische Therapie
Essentiell Empfohlen Abhängig von lokalen Empfehlungen
-> Rauchstopp
-> Rehabiltation -> Körperliche Aktivität
-> Schutzimpfung (Grippe und
Pneumokokken)
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Scanlon PD et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 142: 381 – 390
Beendigung des Rauchens und Verlust von Lungenfunktion bei leichter COPD
N = 3818; Follow-up 5 a; FEV1 78 %; Alter 48 Jahre
FEV1 Verlust pro Jahr: -31 ml
FEV1 Verlust pro Jahr: -62 ml
Jede durch Muskeltätigkeit verursachte körperliche Bewegung, die zu einem Energieverbrauch führt
Definition der körperlichen Aktivität (American College of Sports Medicine 2009)
Chodzko-Zajko WJ et al Med Sci Sports Exerc 2009; 41: 1510 - 30
► Nicht ausschließlich Sport gemeint, sondern genauso jegliche Aktivität im häuslichen Umfeld
Einfluss von körperlicher Aktivität auf „Outcomes“
Modifiziert nach Gimeno-Santos et al. Thorax 2014; 69: 731 – 739
Exacerbationsrate und Körperliche Aktivität (ECLIPSE-Studie)
0
2000
4000
6000
0 1 2 >2
60515306
4026 3796
Exacerbations in the preceding year
Data from Waschki et al. Respir Med 2012; 106, 522 - 30
Step
s pe
r day
2 ECLIPSE sites
n = 96
GOLD II-IV
Prognose anhand des Aktivitätsniveaus
Waschki et al. Chest 2011; 140:331-342
n = 170
Einfluss von anhaltender Inaktivität auf den Verlust von Muskelmasse
Waschki et al work in progress
n = 137 Follow-up: 3 years
Pharmakologische Therapie
Auswahl an Inhalativa bei COPD Wirkstoffgruppen Handelsname Wirkstoff
Langwirksame Anticholinergica Spiriva Tiotropiumbromid 18µg Eklira/Bretaris Genuair Aclidiniumbromid 322µg DPI
Glycopyrroniumbromid 44µg DPI
Langwirksame Beta2-Mimetika Foradil P Formoterol 12µg Pulver Foradil DA Formoterol 12µg Aerosol
Oxis Turbohaler Formoterol 12µg Pulver (auch 6µg erhältlich) Serevent DA Salmeterol 25µg Aerosol
Serevent Diskus Salmeterol 50µg Pulver Onbrez breezhaler Indacaterolmaleat 150µg
Kurzwirksame Anticholinergica Atrovent Ipratropiumbromid 20µg Aerosol
Kurzwirksame Beta2-Mimetika Berotec DA Fenoterol 100µg Aerosol (auch 200µg) Sultanol Salbutamol 100µg Aerosol
Corticoide Pulmicort Turbohaler Budenosid 200µg (auch 400µg erhältlich) Junik TH u. DA / Ventolair Beclomethason 100µg
Flutide DA und Diskus Fluticason 125µg Aerosol und Pulver (auch 250µg erhältlich) Miflonide Budenosid 200µg (auch 400µg erhältlich)
Kombinationspräparate Berodual Ipratropiumbromid 20µg + Fenoterol 50µg Viani discus 25µg Salmeterol + 125(50;250)µg Fluticason
Symbicort TH 4,5µg Formoterol + 160µg (80,320) Budenosid Foster DA 6µg Formoterol + 100µg Beclomethason
Ultibro Indacaterol + Glycopyrronium
1. Bronchodilatatoren
• Beta-2-Agonisten
• Anticholinergika
• (jeweils kurz- oder langwirksam)
2. Entzündungshemmer
• inhalative Steroide
Ø Verschiedene Darreichungsformen
Ø Diverse Kombinationen vorhanden
Inhalativa bei COPD: 3 Wirkstoffgruppen
Pharmakologische Therapie
Patient Erste Wahl
A Kurzwirksame Bronchodilatatoren
B Langwirksame Anticholinergika
oder Langwirksame Beta-2-Agonisten
C Langwirksame Beta-2-Agonisten plus inhalative Steriode
oder Langwirksame Anticholinergika
D Langwirksame Beta-2-Agonisten plus inhalative Steriode
und/oder Langwirksame Anticholinergika
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Zulassung 2002
• Tiotropium 18 µg Handihaler (1x täglich)
• Tiotropium 5 µg Respimat (1x täglich)
Zulassung 2012
• Glycopyrronium 50µg (1x täglich)
• Aclidinium 400µg (2x täglich)
Zulassung 2015
• Umeclidinium 55µg (1x täglich)
Anticholinergika bei COPD:
Pharmakologische Therapie
Patient Erste Wahl
A Kurzwirksame Bronchodilatatoren
B Langwirksame Anticholinergika
oder Langwirksame Beta-2-Agonisten
C Langwirksame Beta-2-Agonisten plus inhalative Steriode
oder Langwirksame Anticholinergika
D Langwirksame Beta-2-Agonisten plus inhalative Steriode
und/oder Langwirksame Anticholinergika
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LABA und LAMA: Fixkombinationen
Kirsten et al. DMW 2014
Orale Therapie der COPD – Roflumilast (Daxas®)
Ø Indikation: schwere COPD mit chronischer Bronchitis und
häufigen Exazerbationen zusätzlich zur
Standardmedikation
Ø Anti-entzündlicher Effekt
Ø Verbessert Lungenfunktion (FEV1: 75 bis 100 ml ↑)
Ø Reduziert Exazerbationsrate um 13%
Ø Häufige Nebenwirkungen:
Durchfall, Übelkeit, Gewichtsverlust
Rabe et al Lancet 2005; Beghè et al. AJRCCM 2013; Martinez et al Lancet 2015
Therapieoptionen für fortgeschrittene Stadien der COPD
Therapieoptionen - Blutgasanalyse („heißes Ohr“)
Sauerstoffwerte (O2) im Blut stark erniedrigt:
Ø Langzeitsauerstofftherapie (bzw bei Belastung): Ø Langzeiteffekt nie wirklich gut belegt
Kohlendioxidwerte (CO2) im Blut erhöht:
Ø Außerklinische, nicht-invasive Beatmung (NIV) Ø Symptome: Tagesmüdigkeit, Kopfschmerzen, Beinödeme
Ø Nicht verwechseln mit Schlafapnoe (-> andere Erkrankung)
Ø Einstellung und Überwachung nur an Zentren
Überlebenswahrscheinlichkeit nach 1 Jahr nicht-invasiver Beatmung (NIV)
Köhnlein et al. Lancet Respir Med 2014
Was ist Lungenüberblähung und warum Lungenvolumenreduktion
Macklem P.T. ERJ 2010;35:676-680
Ø Totraum Ø Hyperinflation Ø air trapping Ø V/P-Verhältnis Ø Atempumpe Ø kardiale
Hämodynamik
Ziel: Lungenüberblähung reduzieren
chirurgische Lungenvolumenreduktion (National Emphysema Treatment Trial Research Group. NEJM 2003;348:2059-2073.)
– 90-TM: 7.9%
Endoskopische Lungenvolumenreduktion (E-LVR) – Ventile – “Coils”
Bronchologische Lungenvolumenreduktion (BLVR) oder endoskopische LVR (ELVR)
„Bioschaum“ Polymer: AeriSeal®
„Spiralen“ Lung Volume Reduction Coil (LVRC) PneumRx®
„Dampf“ Bronchoskopische, thermische Dampfablation (BTVA): Uptake®
„Ventile“
„Bypass“
Ø Keine Standardtherapie! Ø Sorgfältige Patientenselektion Ø Sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung
IBV= intrabronchiale Ventile
Ventil Anlage li UL
„weniger Überblähung, mehr Platz zum Atmen…“
(%)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0 Wo 1 Mo 3 Mo 6 Mo 12 Mo
RV%FEV1%VC%
vorher
VC %
FEV1%
RV%
61 J, m, COPD GOLD IV: FEV1 23%, RV 190%
FEV1
6-MWT
„je heterogener das Emphysem, desto besser das Ergebnis“
Radiologie
VENT-Studie Endobronchial Valves for advanced Emphysema NEJM 2010;363:1233-1244
RCT, n=321 (220 EBV)
Prädiktoren einer erfolgreichen Ventil-Implantation (Euro-VENT-Studie) Eur J Respir 2012;39:1334
1. Heterogenes Emphysem
2. Intakte Fissuren
3. Korrekte Platzierung
Coil-Implantation
vorher nach 2 Tagen
vorher nach 6 Mo
VK (l) 1,4 1,7
FEV1 (l) 0,39 0,44
RV (%) 320% 302%
65 J, w,
COPD GOLD IV
FEV1 15%,
RV 320%
„Coils“
Klinischer Nutzen einer Coilimplantation nach 90 Tagen (RESET-Studie)
Shah et al. Lancet Respir Med 2013
Mittlere D Baseline
23 behandelt
23 Kontrolle p-Wert
FEV1, % +14.19 +3.57 0.03
RV, l -0.51 -0.20 0.03
6MWT, m +51.15 -12.39 <0.001
SGRQ, Punkte -8.11 +0.25 0.04
“Das Einsetzen von Coils verbesserte Lebensqualität, Belastbarkeit und Lungenfunktion bei Patienten mit schwerem Emphysem, die bereits die bestmögliche medikamentöse Therapie bekamen.”
Risiken / Komplikationen
Ventile Coils
Exacerbation COPD
++ +
Migration + -
Pneumothorax ++ (+)
Hämoptysen (+) ++
Thorax-Schmerz + +
Reversibilität ja eher nein
Ø Sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung
Behandlungsansätze von Begleiterkrankungen der COPD
COPD ist nicht nur eine Erkrankung der Lunge
Modifiziert nach Barnes P PLOS Medicine 2010, 7:e1000220
Mechanismus unklar
Behandlungsansätze von Begleiterkrankungen der COPD
- Im Prinzip Standardmedikation
- Insbesondere bei kardiovaskulären Erkrankungen (koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz und Bluthochdruck) -> Beta-Blocker!
15 Minuten tägliches Gehen machen den
Unterschied bei chronischen Erkrankungen
Wen et al. Lancet 2011; 378:1244-1253
Zusammenfassung und „Take-Home Message“
• Rauchstopp und körperliche Aktivität -> große Wirkung • Richtige Inhalativa-Wirkstoffe an Bord? Welche
Substanz ist sekundär (individuelle Faktoren) • An Roflumilast denken • Nicht-invasive Beatmung (NIV) beeinflußt Überleben • Lungenvolumenreduktion mittels OP oder Ventilen für
eher kleine Untergruppe effektiv • Coils-Implantation erscheint für größere Gruppe
effektiv • Risiken haben alle Verfahren • Auch für Begleiterkrankungen gilt: Bleiben Sie aktiv!
Vielen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit!
