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Akuttherapie und Management der Anaphylexie
Inhaltsverzeichnis
Akuttherapie und Management der Anaphylexie ................................................................................ 1 1 Epidemilogie .............................................................................................................................. 1 2 Klinische Syptomatik ................................................................................................................ 1 3 Risikofaktoren der schweren Anaphylaxie ............................................................................. 2 4 Diagnose .................................................................................................................................... 2 5 Therapie in der Akutphase ....................................................................................................... 3
5.1 Vasoaktive Substanzen .................................................................................................. 3 5.2 Sauerstoffgabe ................................................................................................................ 4 5.3 Volumensubstitution ....................................................................................................... 4 5.4 Antihistaminika (H1-Rezeptorantagonisten), z.B. Fenistil .............................................. 4 5.5 Antihistaminika (H2-Rezeptorantagonisten), z.B. Ranitidin ............................................ 4 5.6 Glukokortikoide ............................................................................................................... 4
6 Überwachungsmanagement .................................................................................................... 7 7 Quellen/ Literaturnachweis ....................................................................................................10 8 Querweise ................................................................................................................................10 9 Verteiler ....................................................................................................................................10 10 Freigabe ....................................................................................................................................10
1 Epidemilogie
- gibt wenige exakte epidemiologische Studien zur Prävalenz und Inzidenz
- Nahrungsmittel die häufigsten Auslöser einer Anaphylaxie im Kindesalter,
- Insektengifte sowie Medikamente stehen an erster Stelle der Auslöser bei Erwachsenen in
Deutschland
2 Klinische Syptomatik
- Manifestationen sich im Wesentlichen an Haut, pulmonal, Gastrointestinaltrakt und
kardiovaskulärem System
- die Symptome können in unterschiedlicher Weise gleichzeitig oder nacheinander auftreten
- es kann primär zu Kreislaufreaktionen kommen, ohne dass zuvor kutane oder pulmonale
Reaktionen auftreten
- gelegentlich kommt es nach erfolgreicher Therapie zu protrahierten oder biphasischen Verläufen
mit erneuter Symptomatik meist nach sechs bis 24 Stunden
- aktuell in Deutschland Schweregradeinteilung entsprechend der Intensität der klinischen
Symptomatik, Schweregrade von I bis IV eingeteilt
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Tabelle 2 Schweregradeskala zur Klassifikation der Anaphylaxie (Quelle: S2-Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie, Allergo J Int 2014; 23: 96)
3 Risikofaktoren der schweren Anaphylaxie
- es gibt Risikofaktoren für das Auftreten von schwerer (d.h. Grad III und Grad IV) Anaphylaxie
- Risikofaktoren, die unabhängig vom Auslöser bestehen:
o sind ein hohes Lebensalter
o schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen
o bestehendes und insbesondere schlecht eingestelltes Asthma bronchiale
o Einnahme von Medikamenten, die eine Mastzellaktivierung bzw. Leukotrienbildung
fördern (z.B. NSAR)
- für die Insektengiftallergie zusätzlich als RF die Einnahme von ß-Blockern und ACE-
Hemmern, körperliche und psychische Belastungen
4 Diagnose
folgende Symptome als charakteristische Kriterien werden als eine Anaphylaxie angesehen:
plötzliches Auftreten von Symptomen an der Haut (z.B. akute Urtikaria, Angioödem, Flush, Schleimhautschwellung) zusammen mit
plötzlichen respiratorischen Symptomen (z.B. Dyspnoe, Giemen, Husten, Stridor) oder
plötzliche kardiovaskuläre Symptome (z.B. Hypotonie, Synkope, Tachykardie) oder
plötzliches Auftreten von Symptomen an zwei oder mehr der Organsysteme Haut (z. B. akute Urtikaria, Angioödem, Flush, Schleimhautschwellung), Gastrointestinaltrakt (z.B. Bauchkrämpfe, Erbrechen), Atemtrakt (z.B. Atemnot, Giemen, Husten, Stridor) oder Kreislaufsystem (z.B. Blutdruckabfall, Kollaps, Inkontinenz) nach einem Kontakt mit einem wahrscheinlichen Allergen oder Anaphylaxietrigger oder
Blutdruckabfall nach Kontakt mit einem für den betroffenen Patienten bekannten Allergen oder einem anderen Anaphylaxietrigger
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5 Therapie in der Akutphase
5.1 Vasoaktive Substanzen
Adrenalin
das wichtigste Medikament in der Akuttherapie!
- durch Vasokonstriktion Erniedrigung der Gefäßpermeabilität, Bronchodilatation, Ödemreduktion
und positive Inotropie am Herzen
- schnellster Wirkeintritt aller Anaphylaxiemedikamente bei i.v. Gabe
reanimationspflichtige Patienten:
Vorgehen nach ALS-Algorithmus
nicht reanimationspflichtige Patienten ab Stadium II mit kardiopulmonalen Symptomen (nicht bei Hautmanifestation oder abdomineller Symptomatik!)
sofortige i.m. - Gabe von 0,3–0,5mg Adrenalin (ab 30 kg KG) in den anterolateralen Oberschenkel – M. vastus lateralis
- Risiko schwerer kardialer NW geringer als bei i.v.-Gabe
- bei fehlender Reaktion Wiederholung nach 5-10min
- keine s.c. - Gabe wird wegen unzureichender Resorption mehr empfohlen
bei Kreislaufinstabilität und/ oder fehlender Stabilisierung des Pat.
i.v. - Gabe
Titration entsprechend Klinik, Beginn in 50 µg Boli bis Ansprechen
ggf. Adrenalinperfusor 1 mg/50 ml, Start mit 15-50 ml/h (5–15 µg/min)
Titration entsprechend Klinik
Stop-Perfusor nach 30min bei Stabilisierung und Rückgang aller Symptome
NW i.v. - Gabe
- arrhythmoges Potential → cave bei Pat. mit KHK, Gefahr Auslösung ACS bis akutem Myokardinfarkt – keine KI bei schwerer lebensbedrohlicher Anaphylaxie!
- Risiko-Abwägung bei Pat. mit kardialen Vorerkrankungen
bei zusätzlichem Larynxödem und/oder Bronchospasmus
2-3 mg Adrenalin inhalativ + Sauerstoffgabe entsprechend Sättigung ± Salbutamol/Atrovent
- auch bei Anaphylaxie in der Schwangerschaft ist die Gabe von Adrenalin empfohlen
Andere vasoaktive Substanzen
Dopamin
- bei ungenügender Wirkung von Adrenalin und Volumensubstitution kann Dopamin anstelle von Adrenalin als Perfusor verabreicht werden
- Anwendung auch bei Pat. unter ß-Blockertherapie
→ Dosierung 2–15 μg/kg/min unter Monitoring
Noradrenalin
- niedrigere stimulatorische Potenz als Adrenalin
- Anwendung bei unzureichender Wirkung von Volumenzufuhr und Adrenalin/Dopamin eingesetzt
→ Dosierung 0,02–0,15 μg/kg/min unter Monitoring
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5.2 Sauerstoffgabe
Ziel: periphere Sauerstoffsättigung von 94-98 %
5.3 Volumensubstitution
ein wichtiger pathophysiologischer Aspekt der Anaphylaxie ist die resultierende Hypovolämie, die durch adäquate Volumengabe behandelt wird
5-10 ml/kg KG in den ersten 5 min, im Verlauf bis zu 2–3 Liter Flüssigkeit je nach Klinik des Pat., im Kindesalter initial 20 ml/kg KG
5.4 Antihistaminika (H1-Rezeptorantagonisten), z.B. Fenistil
- die zentrale Rolle von Histamin als Mediator allergischer Reaktionen und die Wirkung von H1-Antihistaminika bei akuter Urtikaria oder Rhinokonjunktivitis sind unbestritten, ihre Wirkungen auf den Kreislauf und die Bronchokonstriktion sind jedoch nicht belegt
- günstiges Nutzen-Nebenwirkungs-Profil und eine große therapeutische Breite
- Empfehlung: bei allen anaphylaktischen Reaktionen, d.h. alle Schweregrade Gabe bereits im Anfangsstadium zur Blockade der Histaminwirkung
i.v. Antihistaminika der ersten Generation: Dimetinden (Fenistil® 0,1 mg/kg KG)
5.5 Antihistaminika (H2-Rezeptorantagonisten), z.B. Ranitidin
- zur Wirksamkeit von H2-Rezeptorenblockern in der Therapie akuter anaphylaktischer Reaktionen gibt es wenig Evidenz, aber auch keine wesentlichen Nebenwirkungen aufweisen
- keine Anwendung mehr in der ZNA!
5.6 Glukokortikoide
- aufgrund des langsamen Wirkeintritts in der akuten Phase eine untergeordnete Rolle
- zu ihrer Anwendung in dieser Indikation liegen keine systematischen klinischen Studien vor
- aber sie sind effektiv bei Behandlung von Asthma und wirken protrahierten oder
biphasischen anaphylaktischen Reaktionen entgegen (bis zu 72 h möglich)
- eine unspezifische membranstabilisierende Wirkung tritt innerhalb von 10-30 min nach
Zufuhr hoher Glukokortikoiddosen auf d.h.
500-1000 mg unabhängig von der Potenz des Glukokortikoids
- Gabe bei allen Schweregraden
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Medikamentöse Notfalltherapie für ZNA Patienten gewichtsadaptiert (Medikamentenauswahl entsprechend Schweregrad und Klinik)
Wirkstoff Applikation
sweg
> 30–60 kg KG > 60 kg KG Medikamentengabe ZNA
Beispiel 70kg Patient
Adrenalin i.m. Gabe 300 μg 300–600 μg 500μg i.m. Oberschenkel
Adrenalin intravenös,
Bolus
Beginn Boli 50μg Beginn Boli
50μg
Titrierung entsprechend Klinik (nur durch erfahrenen Arzt!)
Adrenalin Dauerinfusion 5–15µg/min 5–15µg/min
Perfusor 1mg/50ml,
Start mit 15-50ml/h Titration entsprechend Klinik
Adrenalin inhalativ 2ml=2mg 2ml=2mg 2mg inhalativ
Dimetinden i.v. 4ml=4mg= 1
Ampulle
8 ml=8mg= 2 Ampullen
2 Ampullen Fenistil® i.v.
Prednisolon i.v. 250 mg 250–1.000 mg mind. 250 bis max.1000mg
Predisolon i.v. entsprechend Klinik
Volumen Bolus 10–20 ml/kg KG 10–20 ml/kg
KG 1000ml Jonosteril i.v. in 5-10min
Volumen Infusion 0,5-1ml/kg/min ca. 1ml/kg/min 2-3 Liter Jonosteril in 1. Stunde
je nach Patientenkonstitution
Sauerstoff 5–12 l/min Zielwert:
periphere SaO2: 94-98%
bei bronchialer Obstruktion
Salbutamol inhalativ 1,25-2,5mg 1,25-2,5mg 1,25-2,5mg
ggf. Wdhl. nach 15min
Reproterol (Bronchospasmin®,ß2-Sympathomimetikum)
Bolus
Infusion
0,09mg über
1/2-1min
18-90µg/h
0,09mg über 1/2-1min
18-90µg/h
1ml = 0,09mg über 1/2-1min
Perfusor 0,09mg/50ml
mit 10-50ml/h
Terbutalin (ß2-Sympathomimetikum)
s.c. bis 4 x 0,25mg s.c. bis 4 x
0,25mg s.c.
bis 4 x 0,25mg s.c.
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Abbildung 1 Schema der Anaphylaxie-Behandlung (Quelle: S2-Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie, Allergo J Int 2014; 23: 96)
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6 Überwachungsmanagement
- bei allen ausgeprägten schweren Reaktionen (ab Grad II) ist prinzipiell eine stationäre Überwachung zu prüfen, Aufnahmeindikation durch FA oder OA gestellt
- bei Anaphylaxien mit bedrohlicher Allgemeinreaktion intensivmedizinische Überwachung
Patientenmanagement und Selbstmedikation bei Entlassung
- Aufklärung über wesentliche Verhaltensmaßregeln, die zur Prophylaxe und Behandlung von anaphylaktischen Reaktionen geeignet sind
- grundsätzlich sollen alle Patienten mit durchgemachter Anaphylaxie und nicht sicher vermeidbarem Auslöser sowie alle erwachsenen Patienten mit Mastozytose ein Notfallset zur Soforthilfe erhalten (Rezeptierung durch den Hausarzt)
- Bestandteile Notfallset s. Tabelle 8, Verordnungsschema s. Abb. 2 (Empfehlung für den Hausarzt zur Rezeptierung)
- Indikationen für die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors s. Tabelle 9 - Aufklärung über die mögliche Sedierung durch ältere Antihistaminika (z. B. Fahruntüchtigkeit) - Empfehlung ambulante Weiterbehandlung durch Allergologen
Tabelle 8: Bestandteile des „Notfallset zur Soforthilfe“ für Patienten (Quelle: S2-Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie, Allergo J Int 2014; 23: 96)
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Empfehlung zur Rezeptierung:
1. entsprechend Indikationsprüfung Adrenalin – Autoinjektor:
→ ≥ 30kg KG 300µg i.m.
2. H1-Antihistaminikum:
→ Fenistil®-Tropfen N1= 20ml=20mg: 0,1mg/kgKG, bei ca. 70kg 7ml im Notfall trinken (ca. ½ Flasche)
3. Glukokortikoid:
→ bei Bienen- und Wespenallergie: Celestamine liquidum ® 0,5 = Betamethason, im
Notfall gesamte Flasche = 15 mg trinken
→ bei allen anderen Allergien 100mg Predisolon N1 p.o.
4. bei Asthma bronchiale inhalatives ß2- Sympathomimetikum:
→ z.B. Sultanol® Dosier-Aerosol, 1-2 Hub = 100-200 µg im akuten Anfall
Abbildung 2: Rezeptierungsempfehlung
Tabelle 9: Indikationen für die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors (Quelle: S2-Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie, Allergo J Int 2014; 23: 96)
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Abbildung 3: Anaphylaxie-Notfallplan (Quelle: S2-Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie, Allergo J Int 2014; 23: 96)
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7 Quellen/ Literaturnachweis
Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie
S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), des
Ärzteverbands Deutscher Allergologen (AeDA), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und
Umweltmedizin (GPA), der Deutschen Akademie für Allergologie und Umweltmedizin (DAAU), des
Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte Deutschlands (BVKJ), der Österreichischen Gesellschaft
für Allergologie und Immunologie (ÖGAI), der Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und
Immunologie (SGAI), der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), der
Deutschen Gesellschaft für Pharmakologie (DGP), der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische
Medizin (DGPM), der Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie Training und Edukation (AGATE) und der
Patientenorganisation Deutscher Allergie- und Asthmabund (DAAB)
Allergo J Int 2014; 23: 96
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