Pneumonia

Dr. Gálffy Gabriella Ph.D.

egyetemi docens

Tüdőgyógyintézet Törökbálint

Epidemiológia

Alsó légúti infekciók halálozása: 3.5 millió/év

Életkor (incidencia életkorral emelkedik)

Nem (férfi túlsúly)

Komorbiditások (pld. COPD-ben az incidencia 22.4/1000/év)

Emelkedő tendencia! Nő a hospitalizált CAP szám is (20% fölött)

Mortalitás

Otthon ˂ 1%

Általános osztály 5-15%

ICU 40%

Megnő a kardiovaszkuláris mortalitás is pneumóniában!

A tüdőgyulladás kóroki tényezői

1.Baktérium/vírus/gomba inhalációja

2.Aspiráció /orr-garat váladék/

3.Kórokozók szóródása véráram útján

4.Direkt ráterjedés

Osztályozás

Területen szerzett (CAP)

Ápolási otthonban szerzett

Nozokomiális (HAP, VAP)

Immunszuprimált szervezetben fellépő

Aspirációs

CAP kórokozói

Kórokozó Metaanalízis(%,7113 beteg)

S.pneumoniae 65

H.influenzae 12

S.aureus 2

Gram-negatív 1

Egyéb(M.cat,S.pyog,Neiss.) 3

M.pneumoniae 7

Chl.pneumoniae 1

Legionella spp. 4

Vírusok 3

Aspiráció Nincs adat

Mikrobiológia neg. Nincs adat

atípusos

kórokozók

Klinikum I.

Tünetek Típusos Atípusos

Kezdet Hirtelen Lassú,fokozatos

Hidegrázás Előfordul Nincs

Nehézlégzés Korán Későn

Mellkasi fájdalom Gyakran Ritkán

Fejfájás Ritkán Gyakran

Hasmenés Ritkán Előfordul

Conjunctivitis Nincs Gyakran

Fénykerülés Nincs gyakran

Izomfájdalom Ritkán gyakran

Klinikum II.

Tünetek Típusos Atípusos

Herpes labialis Előfordul Nincs

Köhögés típusa Produktív Improduktív

Köpet Gennyes,néha véres Kezdetben nincs

Kopogtatás Tompulat Kezdetben nincs

Hallgatózás Crepitatio Kezdetben nincs

Leggyakoribb kórokozók klinikuma

I.

Pneumococcus Legionella

spp

M.pneumoniae

Életkor (év) >30 >30 <30

Nem Férfi>nő Férfi>nő Férfi=nő

Évszak Tél,tavasz Nyár Ősz,tél

Társbetegség Gyakori Igen

gyakori

Ritka

Kezdet Hirtelen Subacut Fokozatos

Hidegrázás Egyszer Visszatérő Borzongás

Láz Magas Magas mérsékelt

Leggyakoribb kórokozók klinikuma

II.

Pneumococcus Legionella

spp

M.pneumoniae

Dyspnoe Enyhe-súlyos E-s 0-enyhe

Pleuritis Gyakori Gyakori Ritka

Rtg infiltr. Gyakori Gyakori Ritka

Pleur.foly. Gyakori Gyakori Ritka

Köpet Gennyes Mucoid-pur. Mucoid

Gram-festés Granul.,coccus Granul,keve

rt flóra

Mononucl,kever

t flóra

Leukocyt. Gyakori,balra t. Gyak.balra t Igen ritka

Kritikus döntési pontok az otthon szerzett pneumóniában szenvedő

betegek ellátásában

Van-e pneumóniája?

A pneumóniás beteg állapota megengedi-e az otthon kezelést?

Kezelhető-e általános osztályon, vagy intenzív osztályos

elhelyezés szükséges?

80 év felett fontos tünet

Megváltozott mentális status

A meglévő comorbiditások romlanak

Tachypnoe!!!/ 1-2 nappal megelőzheti a radiológiai megjelenést /

Mortalitás 20% felett

Radiológiai megjelenés dehydráció esetén késik

Másrészről klinikum nélküli infiltratum is pneumónia

Kínában az első guideline 2006-ban készült, az utolsó update 2016.A súlyosság megítélésére a CURB65-öt javasolják. A CRP-vel követi a kórlefolyást (USA-ban pct-vel, CRP-t mellőzik).

Idősek 50%-ában nincs láz (rossz prognosztikus jel!).Fontos diff.dg. Kérdés a CAP és a bal szívfél elégtelenség elkülönítése.

A pCO2 csökkenését szintén rossz prognosztikai jelnek tekintik. (Welte,T).

CAP

Mikrobiológiai diagnosztikaPolymikróbás etiológia 2-13% között fordul elő.

Mikrobiológiai minták:

Köpet: előkezelés nélkül Gram festés pozitív lelete informatív (S.

pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae, Gram

negatív bacillusok)

Anaerob tenyésztés ritka

Legionella antigén vizsgálattal párhuzamosan a tenyésztést is

el kell indítani (alacsonyabb a pozitivitása).

Hemokultura:20% körüli a pozitivitása, ha nem kapott előtte antibiotikumot.

Enyhe/mérsékelten súlyos pneumónia esetén vitatják.

Antigén tesztGyors eredmény: S. pneumoniae

(ICT:immunchromatographiás teszt), Legionella pneumophila

(BinNax NOW teszt)

Minden CAP miatt hospitalizált

betegnél kötelező a mikrobiológiai

diagnózis:

• Minimum 2 hemokultura pár• Legionella vizelet teszt• Adekvát köpetminta, amit 2-4 óra alatt fel kell dolgozni• Téli hónapokban influenza diagnosztika (NAT: nuclear acid

amplification) - egyébként rutinszerűen bakteriális vagy vírus molekuláris diagnosztika nem javasol (C evidencia)

Legionella pn. 1. serotipust mutatja ki, szenzitivitás 70%.

Pozitivitás megerősíti a diagnózist, negativitás nem zárja ki.

Streptococcus pn. BIVAXNOW szenzitivitás 70-80%

Direkt antigén kimutatás vizeletből

Serológiai vizsgálatok

Mycoplasma pn. és Chlamydia pn.

PCR és IgM vizsgálat együttes értékelése

Chlamydia pn. esetén MIF 4X IgG titeremelkedés

a betegség kezdetétől 4-6hét

Mycoplasma pn. KKR 4x IgG titeremelkedés

CAP és komorbiditások

• A CAP növeli a kardiovaszkuláris betegségek kockázatát

(AMI:kórházba került CAP esetek között 7% körül észleltek AMI-t). Minél súlyosabb a CAP, annál gyakoribb az AMI.

• Aritmiák: QT megnyúláshoz vezethetnek a makrolidek és

a fluorokinolonok.

• Szívelégtelenség is elég gyakori kórházba került CAP

mellett (idős kor, megelőző szívbetegség, diabetes

mellitus).

• Stroke is gyakrabban fordul elő CAP mellett-után.

PORT súlyossági score = PSI (pneumonia severity index)

ELVÁLTOZÁSOK: PONTOK:

Demográfiás jellemzők. Kor x

Ffi x

Nő x-10

Szociális otthon +10

Co-morbiditások:

Malignus +30

Májbetegség +20

CHF +10

Cerebrovascularis +10

Vesebetegség+10

Fizikális vizsgálat Zavartság +20

tachypnoe>30/min +20

systolés<90Hgmm +20

t: <35 >40 C +15

P::≥125/min +10

Laboratóriumi és radiológiai elt:

Artériás pH<7,35 +30

BUN≥30mg/dL +20

Na<130 +20

Glucose≥250mg/dL +10

hematocrit<30% +10

pO2<60Hgmm +10

Mellkasi folyadék +10

AZ ALACSONY RIZIKÓJÚ

BETEG KISZŰRÉSÉRE

A CAP várható prognózisa

PORT (Pneumonia Outcome Research Team)

Osztály Pontszám Várható

mortalitás

Kezelés helye

I 0 < 0,5% Járóbeteg

II ≤ 70 < 1% Járóbeteg

III 71-90 1-4% Rövid fekvő,

majd járóbeteg

IV 91-130 4-10% Fekvőbeteg

V > 130 > 28% Fekvőbeteg

CURB 65 score (1-1pont)

C Mentális confusio

U UN>7 mM/L

R Légzésszám>30/perc

B RR<90/60 Hgmm

65 Életkor>65 év

Enyhe: 0-1pont, 1.5% mortalitás

Középsúlyos: 2pont, 9% mortalitás

Súlyos: 3-5 pont, 22% mortalitás

Súlyosság megítélése CAP-ban

ICU elhelyezés legfontosabb szempontjai :

a légzési elégtelenség miatt fellépő gépi lélegeztetés igénye

és a szeptikus shock következtében a vazopresszor szükségessége.

A súlyossági pontszámok nem segítenek az antibiotikum választásban, mert

mind a típusos, mind az atípusos kórokozók egyaránt előfordulnak enyhe és

súlyos pneumóniában.

Tökéletes súlyossági score vagy biomarker ma még nem létezik.

Biomarkerek

Procalcitonin: segíthet az antibiotikum indikációban

(baktérium-vírus?)-fenntartással

CRP-a súlyosság megítélésére nem ajánlott, a kezelés

hatásosságát jól jelzi (monitorozás)

CAP: empirikus antibiotikum terápia

Általános szabály: enyhe kórképben szűkebb spektrumú, súlyos

betegségben széles spektrumú antibiotikum választás javasolt.

Nem súlyos esetben monoterápia, súlyos esetben antibiotikum

kombináció(béta lactam+makrolid) a jó választás.

ERS ajánlás kórházba kerülő nem súlyos CAP esetében:

1. aminopenicillin±makrolid

2. aminopenicillin/beta lactamase gátló±makrolid

3. nem-antipseudomonas cephalosporin

4. cefotaxim vagy ceftriaxon±makrolid

5. levofloxacin

6. moxifloxacin

7. penicillin G±makrolid

A súlyos CAP kritériumai

Minor kritériumok:

Légzésszám ≥ 30/min

PaO2/FiO2 ≤ 50

Confusio/desorientatio

Emelkedett CN: ≥ 20 mg/dl

Leukopenia fvs ˂ 4000/µl

Thrombocyta ˂ 100 000/µl

Testhőmérséklet ˂ 36 C fok

Agresszív folyadékpótlást igénylő hypotonia

Major kritériumok:

IMV

Vasopresszort igénylő szeptikus shock

≥ 3 minor kritérium major kritérium nélkül ICU felvételt

igényel.

ERS ajánlás súlyos CAP ban

Mikor gondolunk P.aeruginosa-ra?:

ha közelmúltban≥2 hospitalizáció volt; vagy antibiotikum kezelést kapott, vagy az elmúlt év során négy alkalommal; súlyos COPD-ben; orális szteroid (>10 mg/die)

P.aeruginosa gyanújában: Pseudomonas ellen hatásos antibiotikum kombinálása szükséges!/ meropenemhatásosabb,mint az imipenem/,aminoglucosidok

Ceftazidimet Penicillin G-vel kell kombinálni, hogyS.pneumoniae-ra is hassunk; ciprofloxacin vagy egyszer 750 mg, vagy kétszer 500 mg levofloxacin javasolt.

Hogyan kezeljük a súlyos CAP-ot?

(T. Welte)

• Empirikus kombináció széles spektrumú béta lactámmal (pld. piperacillin/tazobactam, cefotaxim, ceftriaxol és egy macrolid).

• Ha nem mutat ki atípusos patogént és a beteg javul, 3 nap után leállítja a makrolidot.

• Ha nincs szeptikus shock, elfogadható monothrespiratórikus fluorokinolon (moxifloxacin, levofloxacin)

• B evidenciaA kórlefolyást T. Welte is CRP-vel követi.• De

Mikor lehet váltani?

A klinikai stabilitás kritériumai:

≤ 37,8 C hőmérséklet

≤100/min szívfrekvencia

≤24/min légzési frekvencia

≥90 Hgmm szisztolés érték

O2sat ≥90% vagy PO2 ≥60 Hgmm

Oralis gyógyszerszedésre alkalmas

Normális mentális állapot

I.v.- oral switch terápia

Ceftriaxon,Cefotaxim Ceftibuten

Procalcitonin segíthet a switch

időpontjának és az antibiotikum kezelés

tartamának megválasztásában (utóbbi, ha pct ˂0.25µg/ml, vagy 80-90% mértékben csökkent)

M

Antibiotikum adás időtartama

kórházba került CAP esetén

S.pneumoniae enyhe esetben 7 nap, súlyosabb esetben 10

nap

Atípusos kórokozó és Legionella 10-14 nap

S. aureus vagy Gram negatív patogén 14-21 nap

Megjegyzés: a megfelelő antibiotikum esetén

Take home message: CAP 2017. ERS

Idősek 50%-ában nincs láz (rossz prognosztikus jel!). Respiratórikus kinolon adását magas makrolid rezisztencia vagy az előző gyógyszerekre való túlérzékenység vagy intolerancia esetén adjuk. PCT és CRP követéssel is hasonlóan rövidebb antibiotikum kezelés érhető el.A vércukor emelkedés metabolikus alterációt jelez, még nem cukorbetegnél is-egyéb szervi károsodásra utal.Több lebeny infiltrációja súlyossági jel (súlyosabb, ha mindkét oldal érintett)A pCO2 csökkenését szintén rossz prognosztikai jelnek tekintik.Súlyos CAP-ban, ha nincs szeptikus shock, elfogadható monoterápiábanrespiratórikus fluorokinolon (moxifloxacin, levofloxacin)Súlyos CAP-ban (shock): „GOLDEN HOUR”: egy órán belül el kell kezdeni az empirikus széles spektrumú antibiotikum adását

Differenciál diagnosztikus módszerek nem gyógyuló tüdőgyulladás esetén

1. Képalkotó : mellkasi CT (rutinszerűen CAP esetén nem ajánlott)

1. Bronchológiai módszerek1. a.) az elváltozás észlelése (retenciós pneumónia: idegentest,

intrabronchiális daganat esetén)b.) kefebiopsia cytológiárac.) excisió: az elváltozásból ill. transbronchiális kimetszés(ek).d.) BAL: daganatsejtek elsősorban BAC esetében, de bakteriológiára, Pneumocystis jiroveci, CMV azonosítására, gombatenyésztés, galactomannan stb. céljából)

3. Perthoracalis mintavételek: tűbiopsia, VATS 4. Nyitott tüdőbiopszia5. Hisztológia, cytológia

Nosocomialis pneumonia (HAP)

30-70% mortalitás,Ps.aer., Acin.: lélegeztetettekben 50-90%

(VAP) – legerősebb kényszer a célzott ther-ra

Felvétel, intubáció után 48 óra múlva alakul ki

Baktériumok (80-90%)

- Gram-neg. bélbakt. (50-70%):Ps.aer., Ent.,Acin.,

- S.aureus (15-30%)

- Anaerobok (10-30%)

- H.inf. (10-20%)

- S.pneumoniae (10-20%)

- Legionella spp. (4%)

Vírusok (10-20%):influenza,RSV,CMV

Gombák (<1%) - Aspergillus

Korai és késői HAP kórokozói

Korai (5 napon belül)

- S.pneumoniae – ‘core pathogen’

- H.influenzae - ‘core pathogen’

- M-catarrhalis

- MSSA - ‘core pathogen’

- Gram-neg.bélbakt (E.coli,Klebsiella spp,Proteus spp

Serratia marcescens) - ‘core pathogen’

Késői (5 nap után)

-Gram.neg. bélbakt (Ps.aer.,Acinet.spp.)

-Legionella spp.

-Anaerobok

Mérsékelten súlyos HAP kockázati tényezők

nélkül

Kórokozók – Sp, Hi, Mc, Sa, Gram-neg bélb., - „alap

pathogének”

Terápia - 2.gen.ceph vagy

- Ps.aer.ellen nem ható 3.gen. ceph. vagy

- béta-lactamaese stabil aminop. vagy

- respirációs fluorokinolon

(kombináció általában nem szükséges)

Mérsékelten súlyos HAP kockázati

tényezőkkel

Kórokozók - „alap pathogének”

- anaerob (aspiratio, thoracoabd.műtét)

- S.a.(coma,fejsérülés,diab.,infl után, chr.veseelégtelenség)

- Legionella spp (steroid, légk, ITO,vizv.)

- Ps.aer.Acinet.,Candida (hosszú hosp, ism.ATB)

Terápia - 2.gen.ceph vagy

- Ps.aer.ellen ható 3.gen ceph vagy

- béta-lactamase stabil aminop. vagy -resp.fluorok.

(anaerob:kombináció clindamycinnel, Legionella: nagy dózisú iv. macrolid vagy resp.fluorokinolon.)

Súlyos HAP(pl. resp.insuff.,gyors rtg progr., súlyos sepsis, shock, acut

veseelégt.)

Kórokozók – Gram-neg-bélbakt.

- Acinetibacter

- S.a.(MSSA,MRSA)

- Legionella spp

- Gombák (Candida)

- Terápia - P.aer.ellenes 3.gen ceph és fluorokin. vagy

- Staph.inf.esetén aminogl.+vancomycin/teicoplanin -Candida: + fluc/amph.B

- Legionella gyanú: + macrolid/resp.fluor.

Streptococcus

pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Legionella pneumophila

Differenciál diagnosztikai esetek

IPF UIP

a valamennyi tüdőlebenyt érintő diffúz tejüvegszerű

homály és septum megvastagodások elsősorban

interstitiális pneumónia mellett szólnak. Vírus

pneumónia kevésbé valószínű.

Pneumocystiis yiroveci pneumónia

Dg: Pneumónia l.d.

20 éve asthma bronchiales

Fvs:12000

CRP:69

Fullad

Tachypnoes Lsz:30

Tachycard 120/ min

Kétoldali pulmonalis embólia

Légúti idegentest

Köszönöm a figyelmet!