Prof. Datin Seri Laila Jasa Dr. Uta Meyding-Lamadé Chefärztin Neurologische Klinik, Krankenhaus Nordwest, Frankfurt Geschäftsführende Direktorin und Chefärztin Brunei Neuroscience Stroke Rehab Centre, Brunei Darussalam

„Teleneurologie“ – Telekommunikation über 12.000km

2

Offenlegung

Chefärztin der neurologischen Klinik, Krankenhaus Nordwest Frankfurt Chefärztin des Neuroscience Stroke and Rehab Centre, Jerudong Park Medical Centre, Brunei Darussalam Geschäftsführerin der Meyding-Lamadé Med Gmbh Mitgliedschaften: Mitarbeit bei der DGN Leitlinie „Virusenzephalitiden“, Mitglied der ISWE (intern. scientific working group for tick borne encephalitis), Mitglied des nationalen Kommittees zur Polioeradikation am Robert-Koch Institut, Leiterin der europäischen Task force „opportunistic infections“, außerordentliches Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Vortragshonorare und Reisekostenunterstützung: Almirall, Bayer Vital, Biogen idec, Boehringer Ingelheim, Genzyme, Merck Serono, Novartis, Sanofi, Teva

Magreta 1733

Telematic is handmade, product : medicine (euro?)

Neurologie Hospital Krankenhaus Nordwest

Neurologie am Krankenhaus Nordwest •Eine der größten Neurologien Deutschlands •Überregionale Stroke Unit •Spezielle Neurologische Intensivstation •DMSG zertifiziertes Multiple Sklerose Zentrum Süddeutschland •Einziges zertifiziertes Myasthenie Zentrum in Hessen •Spezial Ambulanzen für Epilepsie •Forschungseinrichtungen (Neurolog. Forschungslabor) •Größtes Telemedizinisches Projekt der Welt mit Klinikaufbau 12.000 km entfernt

Institute of International Medicine and Telemedicine Frankfurt

Kooperation mit Brunei Neuroscience Stroke and Rehabilitation Centre (BNSRC), Regierung von Brunei, Brunei Darussalam

Seite Nordwest

Wie alles anfing......

Patient aus Brunei auf Durchreise in Frankfurt: Fieber, Kopfschmerzen Seltene Virale ZNS-Infektion

Nipah-Virus Enzephalitis

• 1998 rätselhafte Hirnstammenzephalitis - Epidemie bei Schweinezüchtern in Malaysia und Singapur

• Identifikation Nipah virus (Gruppe der Paramyxoviren), mit Hendravirus verwandt

• Keulmaßnahmen (1 Million Schweine, Schlachthausschließungen), Übertragung durch engen Kontakt

• Natürlicher Wirt: Flughunde (Südostasien)

•

Vorkommen von Flughunden (fruit bats)

rote Sterne Hendra Virus „Outbreaks“ blaue Sterne Nipah Virus „Outbreaks“

1001 Nacht?

Besuch beim Sultan

Stellen Sie sich vor, Sie wären…

Brunei- einige Fakten • Ca. 400.000 Einwohner; 5600 km2 • Malayisch-Islamische (absolute)

Monarchie • Seit 1966: HM Sultan Hj Hassanal Bolkiah • Reiches Land aufgrund von Ölförderung

seit 1927 • Ausbildung und medizinische Behandlung

kostenlos

• Pflegeheime sind verboten

• Familienleben und Unterstützung: hohe

Bedeutung

• Kein Alkohol, keine Drogen (Todesstrafe)

• Größter Palast weltweit: 1788 Zimmer

• Staatl. Gesundheitssystem, kostenlose

Versorgung,

• daneben Privatambualanzen und –kliniken,

• Große Bedeutung naturheilkundl. Verfahren

/“chinese medicine“

• Zentrales Krankenhaus mit allen Fachabteilungen

• hoher medizinischer Standard

• Orientiert am britischen System

• Viele ausländische Ärzte (Indien, Malaysia)

Aufgestellte Risikoszenarien der Weltbank

• 3.Weltkrieg • Vulkanausburch • „Non-communicable

diseases“

Neurologie •Neurologische Erkrankungen gehören zu den NON-COMMUNICABLE-DISEASES und werden als größtes Risikoszenario eingestuft (Global burden of disease study initiated by WHO, World bank &Harvard School of Public Health)

•Diese Erkrankungen gehören zu den häufigsten Todesursachen weltweit.

13,30%

11,10%

5,50% 5,30%

2,90% 2,80% 2,70% 2,50%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

Ishecmic HD Stroke COPD LowerResp.Inf.

Lung Cancer HIV/AIDS Diarrhea Road Infury

Global Deaths 2010 (%)

Global Deaths 2010 (%)

Weltweite rel. Sterblichkeit an Schlaganfallfall (WHO)

Aktuelle WHO Schätzung: weltweit 5 Mio. Todesfälle durch Schlaganfall

59% 41%

Asien

Andere

Entwicklung Schlaganfall National – Global

ca. 181 Menschen täglich 3. häufigste Todesursache Etwa 40 % aller Betroffenen versterben innerhalb eines Jahres

Zum Vergleich:

ca. 175 Menschen täglich an Herzinfarkt ca. 100 Menschen täglich an Lungenkrebs

Schätzung der Schlaganfallentwicklung: Zunahme um 120% für Frauen, 137% für Männer in Entwicklungsländern, im Vgl. 30-60% Zunahme in den Industrienationen

Erlanger Schlaganfall-Register; Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe Lancet Neurol 2009;8:345–354.

Nationale Entwicklung Globale Entwicklung

- Aspirin - Stroke Unit mit Neuroreha - Lyse - Mech. Rekanal. –

Gefäßeröffnung - Entdeckelungs-Op - Direkte Orale Antikoagulanzien (DOAKs)

Langhorne P. Cochrane Database Syst Rev. 2007;CD000197. Hacke W, et al. Lancet. 2004;363:768-774 Vahedi K, et al. Lancet Neurol. 2007;6:215-222. Berkhemer O.A. et al. NEJM 2014 17.12.2014

Evidenzbasierte Therapien des akuten Schlaganfalls Von Erfolgen: Wo aber Gefahr ist, wächst das Rettende auch. (F. Hölderlin)

Akutneurologie = Erfolgsstory der Medizin

Stroke Unit

nursing

social service

physio-/ergo- therapy

tele- radiology

internal medicine

emergency medical service

neurology

geriatric medicine

vascular surgery

logopaedics, neuro

psychology neuro- surgery

Stellen Sie sich vor....

5.000 Autos ABER

Keine Neurologie

Telemedizin Warum • WHO : Neurologie = eine der wichtigsten

medizinischen Fachrichtungen weltweit, hoher Bedarf an qualifizierten Neurologen

• aktuell ca. 2000 Schlaganfälle/ 1 Million Menschen

• geschätzte Verdoppelung der Zahl aufgrund verlängerter Lebenserwartung

• hohe Schlaganfallsinzidenz bei schlechtem soziooekonomischem Status

• geschätzte Verdoppelung der Zahl bis 2050 • aufgrund verlängerter Lebenserwartung und

zunehmend ungesunder Ernährungsweisen in Schwellenländern

Einsatz • Präklinisch (Beschleunigung der

klinischen Diagnose) • Klinisch

- Diagnostik (Bildgebung, klinisch-neurologische Einschätzung, Elektrophysiologie, Labor) - Thrombolyse außerhalb von Schlaganfallzentren - Unterstützung beim Aufbau von entfernten neurologischen Abteilungen - Aus- u. Fortbildung von Ärzten, Schwestern, Therapeuten

• Poststationär (Reha) • Verknüpfung ambulanter/

stationärer Sektor

Passt die Neurologie ins Handgepäck?

1 Neurologin, 1 Chirurg, 2 Kinder, 1 Oma, 1Hund, 2 Wellensittiche, 2 Pferde

Schlaganfall bei jüngeren und älteren Patienten?

Rheumatische Schlaganfallerkrankung: Systemischer Lupus erythematodes

Laborbefunde: erhöhter ANA-titer 1:2560 gefleckte Musterung Organ Manifestation: Nierenleiden und kardiale Erkrankungen, Arthropathie SLE in Kindern: • Selten vor dem 5. Lebensjahr • Scheint als würde SLE in

Kindern häufiger in Asiaten, Afrikaner, Südamerikanern,native Amerikans vorzukommen.

Initial MRI scan, T2 weight

Eine der 1. Patientinnen

Welche Möglichkeiten – Nachfrage?

Maßgeschneiderte Anwendung – was braucht man? • Ein Maximalbeispiel • Sind es Geräte allein? • Sind es Konzepte? • Ist es ein eingespieltes Netzwerk? • Richtet man sich an Ärzte? • Richtet man sich an Patienten? • Richtet man sich an Pflegekräfte?

Teleadministration Teleneurology Telelehre (Wissenstransfer) Telefacharztausbildung Telewissenschaft Tele-Rehabilitation

Weltweit einzigartiges Telemedizinprojekt über 12.000km • Seit 2010 erfolgreiche

transkontinentale Kooperation der Neurologischen Klinik am Krankenhaus Nordwest mit dem Sultanat Brunei Darussalam

• Aufbau einer Neurologischen Klinik mit Stroke Unit, Intensivstation, Normal Station, alle wichtigen neurologischen Labore, Austauschprogrammen, Facharztausbildung und wissenschaftlichen Studien

Scientific Studies and Programs

Possibility medical reports< 20 Minuten

K.Enk, B.Kress; 2017

Aufbau einer neurologischen high-end Klinik mit Stroke Unit und Neurologischer

Intensivstation innerhalb von 4 Monaten

Deutsches Team: Seit Juni 2010 ständig anwesend: • 1deutscher Facharzt /Oberarzt/ em.Prof. • 2 deutsche Assistenzärzte • 1-2 deutsche Krankenschwestern • Fakutaltiv: 1 Physio-,

1 Ergotherapeut, 1 Logopädin Lokales Team: • 6 Ärzte (Brunei, Indien, Malaysia,

Phillipinen) • Krankenpflegekräfte (Phillipinen, Brunei) • Großes Reha-Team

CSF cytology Doppler / Duplex

EEG Neurophysiology

Result interpretation

Teaching

Telemedicine

TA / nurses

Neurophysiology

CSF / cytology

Residents / MO Consultants on call (24/7)

Residents on call (24/7)

Cytology Clinical practice Doppler / Duplex

EEG INT / Strokemed. Neurophysiology

Doppler / Duplex

Institute of International Medicine and Telemedicine Frankfurt

Cooperation KHNW and JPMC

Tele-Neurologie

• Tägliche Arzt-Konferenzen Besprechung von Neuaufnahmen und problematischen Patienten

• Tägliche Neuroradiologie-Konferenzen • Patienten- und Angehörigengespräche,

Konferenzen mit Konsiliarärzten, Verwaltung etc

Tele-Training für Ärzte und Krankenschwestern

• Vorlesungen • Einzelunterricht • Falldemonstrationen • Tele Grand round

E.Learning: Erstellung eines internetbasierten Handbuchs für neurologische Pflege

Anzahl der berufstätigen Neurologen Deutschland: 5.727 ( Statistisches Bundesamt 2013)

Europa: 6.200 (world federation of neurology 2006)

Weltweit: ~ 86.000 (WHO 2004)

Junge Neurologen gesucht

Deutschland behält die Nerven

Telelehre - Edukation • Interaktive Elektrophysiologie-Ausbildung (Untersuchungsanleitung, Ergebnisinterpretation, Theorie) für EEG, Elektromyographie und Neurographie sowie evozierte Potentiale

• Individuelle 1:1 Schulung bruneiischer Ärzte durch fortgeschrittene Assistenzärzte aus Deutschland mit Wissensüberprüfung durch „multiple choice“ Fragen

• 1x wöchentliche „Grand round“ (intensive Fallbesprechung mit wissenschaftl. Hintergrund)

• Entwicklung Facharztcurriculums für Brunei: 2x wöchentlich 30 min. teaching durch neurologische Fachärzte KHNW

• Elektrophysiologie-Ausbildung (Untersuchungsanleitung, Ergebnisinterpretation, Theorie)

28. Juni 2017 30

Specialist in Neurology The Specialist in Neurology programme is established and conducted by Universiti Brunei Darussalam, PAPRSB Institute of Health Science, Dato Dr. Zulkairnan Hanafi,by the University of Heidelberg, Germany,Prof.Dr. Werner Hacke, by Johns Hopkins,USA, Prof. Dr. Dan Hanley, by Professor Datin Seri Laila Jasa Dr. Uta Meyding-Lamade, Krankenhaus Nordwest, Frankfurt, Germany and The Brunei Neuroscience Stroke and Rehabilitation Centre, Jerudong Park Medical Centre.

Tele-Education

AIM PROGRAM Train specialists in neurology paricularly for Brunei Darussalam OBJECTIVE Enable enrolled trainees to obtain specialist competence in neurology

Tele – Neurorehabilitation in Brunei

Stationär: Ambulante Neuroreha • 2 Wochen vor Entlassung „home base visit“: • Pflege- und Sozialdienst Besuch der häuslichen Umgebung des Patienten • Ermittlung des Hilfsmittelbedarfes, Vorbereitung des häuslichen Umfeldes

auf Entlassung Tele-Neuroreha

33

Exoskeletons – Lokomat - Armeo

Reha zu Hause Neuroreha = Erfolg

28. Juni 2017 34

Telerehabilitation Brunei

Tele-Sprachtherapie

Watervillage Brunei Darussalam

Tele-Zytologie

Following have been appointed as Members of the Board of Directors: Professor Datin Seri Laila Jasa Dr Uta Meyding-Lamade, Head of Neuroscience Stroke Rehabilitation Centre and Head of Krackenhaus Nordwest (KHNW) Hospital Department of Neurology; Dato Seri Laila Jasa Dr N Ravindranathan, Executive Director, Brunei Cancer Centre and Maxillo Facial and Facial Plastic Surgery Department; Dato Paduka Dr Awang Haji Zulkarnain bin Haji Hanafi, Permanent Secretary (Higher Education) at the Ministry of Education and Vice Chancellor of Universiti Brunei Darussalam; Dr Hajah Anita Binurul Zahrina binti Pehin Orang Kaya Laila Wijaya Dato Seri Setia (Dr) Haji Awang Abdul Aziz, Assistant Vice Chancellor, Universiti Brunei Darussalam; Pengiran Dr Haji Mohd Khalifah bin Pengiran Haji Ismail, Director General of Health Services at the Ministry of Health; and Haji Mohd Rosli bin Haji Ibrahim, Senior Counsel, Prime Minister's Office.

Teleadministration

Brunei Times; Amir Noor BANDAR SERI BEGAWAN Wednesday, December 5, 2012

Tele-Architektur

Intensivmedizin: Don´t Kiss Einer der ersten Patienten in Brunei

Köpfe haben Dünkel Herzen haben Winkel Prüfe was Du siehst. (F.F.von Logau 1604-1655)

Dengue- Fieber

• „Dengue“ portugiesisch: eitel, geziert als Hinweis auf den schmerzhaft eingeschränkten Gang der Infizierten

• Ältester Bericht über vermutliche Dengue-Infektion aus dem Jahr 992 (China)

• Epidemien 1780 in Philadelphia, 1897 Australien, 1928 Griechenland, 1934 Florida, 1945 New Orleans

• Vektoren Dengue • Häufigste Virusinfektion, die von Mücken übertragen wird

• Mücken tag- und nachtaktiv

• Wichtigste Vektoren: ägyptische und asiatische Tigermücke (Aedes aegypti, albopictus)

Asiatische Tigermücke Ägyptische Tigermücke

Vorkommen Dengue Fieber 2013 (DENV 1- 4)

• Weltweit ca. 400 Millionen Dengue-Infektionen, davon 500.000 stationär mit 2,5% Letalität v.a. Kinder (WHO: 2000-2010 Verdoppelung)

•Dengue-Infektion 2. häufigster Grund für Hospitalisierung nach Urlaub (nach Malaria; Insgesamt häufiger als Malaria)

•Dtschl. 2016 :955 Fälle

•Dtschl. 2017: 142 Fälle

Wie verbreitet sich das Virus?

• Übertragung durch Aedes ägypti (auch Dengue-, Chikungunya, Gelbfieber)

• Tag und nachtaktiv, bisher noch nicht in Europa ansässig • Dafür aber Aedes albopictus als potentieller Überträger,

Nachweis von Eiern entlang der süddeutschen Autobahnen. In Deutschland bisher noch importierte Erkrankungsfälle,

möglicherweise aber auch Verbreitung durch Körperflüssigkeiten (Sperma, Urin, Speichel, Tränensekret), Untersuchungen laufen

28. Juni 2017 42

• Neuroinfectious diseases in Brunei Darussalam – A major impact in health care in the region

Tele-Science

Dengue Brunei 1992-2006: DENV was presented circulation serotype wasn´t identified Importance of biological differences among viral genotypes

Craemer Eva Maria, Bassa B., Jacobi C., Becher H, Meyding-Lamadé Uta (2017); “Telewissenschaften - Telescience - ist es möglich Wissenschaft mittels Telematik durchzuführen, junge Wissenschaftler auszubilden und über eine weite Entfernung anzuleiten? Machbarkeitsstudie, Definition – faire Antwort zum Wissenschafts-Braindrain”.”. Nervenarzt 88 (2), 141-147. DOI: 10.1007/s00115-016-0267-x

Ergebnisse: Alle Patienten unserer Studie zeigten im klinieschen Verlauf hohe pathologische Abnormitäten im Verlust von Thrombozyten Schlussfolgerung und Hypothese: Thromboelastographie könnte ein Anzeichen für hämorrhagische Komplikationen und damit potenzieller Biomarker in der Zukunft sein

Brunei – German DEN-Studie ROTEM® Analysis: Thromboelastometry

Epidemiology STROKE • Incidence,risk faktors, follow up,

Outcome, „door-to-door survey“

• adaption of quality • Stroke database • Jeder 5. HPN

Tele-Science

„BEST“ Study

Stroke and lifestyle-factors

BEST: Stroke-relevant Lifestyle-factors

0%

10%

20%

30%

40%

50%

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70%

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Smoking Regular dentist-visits

>2 lost teeth Less than 1hsport/week

Overweight* Hypertension(measured)

AllMaleFemale

*Overweight is defined as a BMI > 25

BEST: Participants with hypertension* in different age groups

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10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

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<20years

20-30years

30-40years

40-50years

50-60years

60-70years

> 70years

All

AllMenWomen

Preliminirary results (2991 participants) of BEST

1 in 5 young adult has Hypertension

Public awareness

Nur 30% der Bevölkerung kann 3 Schlaganfallsymptome benennen1

30% der Bevölkerung hält Schlaganfall für „nicht gefährlich“, 50% sieht keine wesentlichen therapeutischen Optionen2

Thrombolyse: nur 1/3 kennt Thrombolyse als Akuttherapie; davon jeder zweite ein Zeitfenster von 3 Stunden 1

Schlaganfallsymptome: nur ca. 50% der Patienten mit Schlaganfallsymptomen suchen ärztliche Beratung2

1: Fussmann et al.; Stroke 2010; 41 ff 2: Mikulik et al., Stroke 2008; 39: 1844 ff

1: Anderson BE et al Stroke 2009; 40: 2564ff 2: Howard VJ et al. Ann Neurol 2008; 63: 466 ff

Brunei ✓ Bodensee ✗

2010 2011

2 9 7

2012 2013

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1. ein ganzes Fachgebiet (Neurologie) vor Ort innerhalb aufgebaut werden kann– Teleneurologie, viel mehr als nur Schlaganfall 2. wissenschaftliche Projekte, Wissenschaftsstrukturen und Anleitung (Tele-Science) 3. Facharzt & Ausbildungscurricula (Tele-Education) 4. Fachpersonal :Schwestern, Medizinisch Technische Assistenten & Ärzte angeleitet werden „to teach to treat – to treat to teach“ 5. Patienten und Angehörige diagnostiziert und beraten werden können – Persönliche individuelle Telemedizin

Wir konnten zeigen, dass von Deutschland aus in 12000 km Entfernung Wissenstransfer

erfolgreich ist und persönlich: to care to share and to share to care

Dank an Brunei

• minimaler

verbrauch Medikamenten

D:20-8h

2011 Datin Seri Laila Jasa 2012 Nationales Leuchtturm- projekt

28. Juni 2017 Krankenhaus Nordwest 55

1. Rohstoff der Zukunft: Zugänglichkeit zur Medizin ist Menschenwürde 2. Austrocknung des Nährbodens für Ungleichheit und Völkerverständigung über Medizin 3. Gesundheitswirtschaft als Fair trade Geschäftsmodell (nicht Gutmenschentum)

01.12.15-Krankenwagen und Rettungshubschrauber sind nach der Verletzung von Johannes Flum sofort auf dem Platz

Sunday 31 st March 2014 “Thank you Prof Datin, for your kind words and prayers. We were all a bit sad, that only my sister I. was there with

him – but we remembered about what you said about how sometimes they wait till there aren´t many beloved ones around them to pass.

We appreciate all the hard work, assistance and support everyone as provided us through the years from Krankenhaus Nordwest (Germany) , BNSRC (Brunei Darusalam). Thank you so much.”

Medicine – the product is care not euro

TELEMEDIZIN - persönlich?

Nicht den Geist der Furcht, sondern der Kraft, der Liebe und der Zuversicht.(2.Tim 1,7)

28. Juni 2017 Krankenhaus Nordwest

28. Juni 2017 Krankenhaus Nordwest 60

28. Juni 2017 Krankenhaus Nordwest 61

Mechanische Rekanalisation Metaanalyse der 5 pos. Studien

Studie MrClean Extendia Escape Swift-Prime REVASCAT Gesamt

Randomisiert Ja Ja Ja ja ja Alle

Zeitfenster 6 h 4,5 h 12h 6h 8h 4,5- 12 h

Nachgewiesener Gefäßverschluß Ja Ja ja ja ja alle

NIHSS >2 ? >5 8-30 >6 Unterschied. Patientenzahlen 267/233 35/35 150/165 98/98 103/103 653/634

Alter 65/66 68/ 72 71/70 65/66 65/67 Ca. 65-70

Geschlecht Männer 58/59 48%/ 48% 48%/48% 55%/46% 53%/52% Gleichverteilt

NIHSS >17/>18 17/ 13 >16/ >17 17/17 17/17 17 im Mittel i.v. Lyse 87%/91% ? 72,7%/ 78,6% 100/100 68%/77% Um 80%

Blutungen 6,0%/ 5,2% 11%/ 9% ? 5,1%/ 7,2% 5,8%/5,8% Spur mehr

Neue Ischämien 5,6%/ 0,4% ? ? ? 4,9% Sicherheitssignal 5%

Hemikraniektomie 6,0%/ 4,9% ? ? ? 6/3 Unklar

mRS 0-2 33%/19% 71%/ 40% 53%/ 29% 60%/35% 43,7%/ 29,1% Ca. 50/30

Größe Infarkt 50ml/80 ml 18ml/49ml ? 32ml/35ml 16,3ml/38,6ml 20-25 ml gerettet

Effektstärke 14% 31% 24% 25% 15% 20- 25%

Zeit Onset-Reperfusion 260

(210- 313)

Onset-groin

248

(208- 277)

241

(176-359)

252

(190-300)

355

(269-430)

Ca. 6h

Wiedereröffnung Carotis T, Aca, Acm

i.v.Lyse Mech. Lyse

Wiesbaden 22.11.2013

Destiny ESC 2006 DECIMAL ISC 2007

Klinik - klassischer Verlauf 5 % schwere Verläufe • Ink. 3-14d • milde atypische Form (80%)

Krankheitsdauer bis 72h (ähnl. klass.) • klassischer Verlauf:

plötzlicher Fieberanstieg (40°), Kopfschmerzen (retroorbital), starke Muskel-/ Gelenkschmerzen („Knochenbrecherfieber“), febris continua bis 96h, Bradykardie, Hypotension, Lk-schwellung, ggf. 2. Fiebergipfel, dabei Ganzkörperexanthem (mit Aussparung des Gesichts), Petechien

• Klassische Dengue Trias: 1. Fieber, 2. Exanthem, 3. Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen

• Labor: Lymphopenie, Thrombozytopenie, Transaminasenanstieg, Virusnachweis: PCR oder Anzucht, Schnelltest (10min.) Nachweis NS1-Ag während 1. Woche, pos. Serologie ab 8. Krankheitstag IgG u. IgM (IF, ELISA), 4facher Titer-Anstieg gefordert, Kreuzreaktion mit anderen Flaviviren möglich

• Prognose: günstig, i.d.R. keine Komplikationen, häufig prolongierte Rekonvaleszenz