Beckenring Beckenring &&

AzetabulumAzetabulum

Beckenring Beckenring &&

AzetabulumAzetabulum

BECKENRING-VERLETZUNGEN

GRUNDLAGEN

Definition:Knöcherne und/oder ligamentäre

Verletzung des Beckens

KNÖCHERNER BECKENRINGKNÖCHERNER BECKENRING

LIGAMENTÄRE VERBINDUNGEN DES LIGAMENTÄRE VERBINDUNGEN DES

BECKENSBECKENS

GRUNDLAGEN

Ursache, Verletzungsmechanismus:– Grobe direkte oder indirekte

Gewalteinwirkung auf das Becken Verkehrsunfall, Sturz aus großer Höhe, Überrolltrauma

– Frontale Kompression führt zum Auseinanderweichen, die seitliche zum Einwärtsdrehen, axial gerichtete Kraft zur vertikalen Verschiebung der Fragmente

– Apophysenabrisse selten

GRUNDLAGEN

Klassifikation:– Typ A: Dorsaler

Beckenring stabil• A1: Abrissfraktur vom

Beckenrand• A2: Fraktur der

Beckenschaufeln und Schambeinäste

• A3: Querfrakturen des Os sacrum

Klassifikation:– Typ B: Dorsaler

Beckenring partiell instabil

GRUNDLAGEN

Klassifikation:– Typ C: Dorsaler

Beckenring komplett instabil mit kompletter Dissoziation einer oder beider Beckenhälften und Zerreißung des Bandapparates

GRUNDLAGEN

KLINISCHE SYMPTOMATIK

• Äußere Verletzung, Kontusionsmarke, Hämatom

• Beckeninkongruenz, Beinlängendifferenz, Fehlstellung

• Störung der Motorik, Durchblutung und Sensibilität eines oder beider Beine

• Blutung aus Haut, After, Scheide, Harnröhre

• Kreislaufinstabilität• Starker Druckschmerz, Instabilität bei

gleichzeitiger Kompression beider Beckenkämme

DIAGNOSTISCHES VORGEHEN

Klinische Untersuchung:– Mögliche Begleitverletzungen

beachten:•Bei der rektalen Untersuchung: Prostata

hochstehend oder nicht zu tasten, Blut am Fingerling, Kontinuitätsunterbrechung der Darmwand, Sphinktertonus abgeschwächt oder aufgehoben, mobiles Steißbein?

•Abdomineller Druckschmerz?•Blutiger Urin, Harnverhalt?

DIAGNOSTISCHES VORGEHEN

• Sonographie Abdomen/Thorax:– Freie Flüssigkeit, Hämatome

• Konventionelles Röntgen:– Beckenübersicht– Inletaufnahme– Outletaufnahme– Ala-Aufnahme– Obturatoraufnahme– Thorax a.p., Abdomen in Linksseitenlage

DIAGNOSTISCHES VORGEHEN

Computertomographie– Beurteilung des hinteren Beckenrings

und des Azetabulums– Bestimmung der Fragmentgröße und

-dislokation– Knöcherne Gelenkinterponate,

zusätzliche Femurkopffraktur, Repositionskontrolle, 3D-Rekonstruktion

– Beurteilung der Nieren Kontrastmittel

DIAGNOSTISCHES VORGEHEN

Ausscheidungsurogramm:– 100 ml Kontrastmittel können

bereits nach Becken- und LWS-Aufnahmen i.v. zügig verabreicht werden. Darstellung der Nieren, der Ureteren und der Harnblase nach 15 Minuten in der Abdomenübersicht.

Spezielle Frakturkomplikationen

im Rahmen von Beckenverletzungen

NervenverletzungNervenverletzung

enen

Inzidenz bis 50 % Inzidenz bis 50 %

bei instabilen bei instabilen

Beckenfrakturen Beckenfrakturen

und und

AcetabulumfraktureAcetabulumfrakture

nn

NervenverletzungNervenverletzung

enen

häufig übersehen!!!häufig übersehen!!!

(intubierter Patient)(intubierter Patient)

Neurologischer Neurologischer

Status Status

oderoder

rektale rektale

UntersuchungUntersuchung

(Anus klaffend)(Anus klaffend)

NervenverletzungNervenverletzung

enen

Dekompression Dekompression

durch exakte durch exakte

Reposition und Reposition und

stabile Fixierung stabile Fixierung

der der

BeckenringverletzuBeckenringverletzu

ngng

BlutungskomplikationenBlutungskomplikationen

Quelle:Quelle:

• KnochenKnochen

• RetroperitoneumRetroperitoneum

• parenchymatöse parenchymatöse

OrganeOrgane

• StammgefäßeStammgefäße

BlutungsBlutungs--

komplikationekomplikatione

nn

GefäßverletzungeGefäßverletzunge

nn

BeckenzwingBeckenzwing

e Fix.ext.e Fix.ext.

Verkleinerung Verkleinerung

des des

BeckeninhalteBeckeninhalte

ss

ArteriellArteriell

VenöVenö

ss

GefäßverletzungeGefäßverletzunge

nngroße Gefäßegroße Gefäße chirurgische Interventionchirurgische Intervention

kleine Gefäßekleine Gefäße EmbolisierungEmbolisierung

Urogenitalverletzungen - UrethraUrogenitalverletzungen - Urethra

Inzidenz 15%Inzidenz 15%

Symptome:Symptome:

Skrotal-, VulvahämatomSkrotal-, Vulvahämatom

Blut am OrificiumBlut am Orificium

keine spontane Miktionkeine spontane Miktion

Urogenitalverletzungen - Urogenitalverletzungen -

UrethraUrethra

• retrograde Urethrographieretrograde Urethrographie

• retrogrades Zystogramm mit Prallfüllungretrogrades Zystogramm mit Prallfüllung

• AblaufbildAblaufbild

• IVP?! CT-AbdomenIVP?! CT-Abdomen

• KatheterKatheter

Urogenitalverletzungen - Urogenitalverletzungen -

UrethraUrethra

Urogenitalverletzungen - Urogenitalverletzungen -

BlaseBlase

Inzidenz Inzidenz

10 - 25%10 - 25%

Urogenitalverletzungen - Urogenitalverletzungen -

BlaseBlase

intraperitoneale Rupturintraperitoneale Ruptur

extraperitoneale Rupturextraperitoneale Ruptur

Op !!!Op !!!

ev. konservativev. konservativ

postop: suprapubischer Katheter und Dauerkatheterpostop: suprapubischer Katheter und Dauerkatheter

Intraabdominelle Intraabdominelle

BegleitverletzungenBegleitverletzungenInzidenz 16 - 55%Inzidenz 16 - 55%

Abdomensono obligatAbdomensono obligat

Pat. stabilPat. stabil Pat. instabilPat. instabil

konservativ (Kontrollen!!!)konservativ (Kontrollen!!!)LaparotomieLaparotomie

Intraabdominelle Intraabdominelle

BegleitverletzungenBegleitverletzungen• NiereNiere

• MilzMilz

• LeberLeber

• DarmDarm

• perineale Verletzungenperineale Verletzungen

meist konservativ (engmaschige Kontrollen !!!)meist konservativ (engmaschige Kontrollen !!!)

Intraabdominelle Intraabdominelle

BegleitverletzungenBegleitverletzungen

Nieren-Nieren-

rupturruptur

DécollementDécollement

häufigste Ursache Überrolltraumahäufigste Ursache Überrolltrauma

Gefahr !!!Gefahr !!!

AkutphaseAkutphase IntensivtherapiephaseIntensivtherapiephase

VerblutenVerbluten Sepsisquelle (MOV)Sepsisquelle (MOV)

DécollementDécollement

• DebridementDebridement

• Anus praeterAnus praeter

• cave: Rektum-, cave: Rektum-,

VaginalverletzunVaginalverletzun

gg

DécollementDécollement

MortalitäMortalitä

t 25%t 25%

DIAGNOSTISCHES VORGEHEN

•Urethrographie:– 20 ml Kontrastmittel in die

Harnröhre injizieren.

•Zystographie:– 100 ml Kontrastmittel + 100 ml

NaCl 0,9% über Harnblasenkatheter instillieren.

DIAGNOSTISCHES VORGEHEN

•Gastrografineinlauf:– Extra- oder intraperitonealer

Kontrastmittel-Austritt?

•Angiographie:– Nur in 10-15 % kommen arterielle

Blutungen vor, die embolisiert werden können.

DIAGNOSTISCHES VORGEHEN

•Prokto-Rekroskopie:– Verletzung der Darmwand

und/oder des Sphinkters?

•Vaginale Spekulum-untersuchung:– Verletzung der Vagina? Perforation

nach intra- oder extraperitoneal?

THERAPIEPRINZIPIEN

• Allgemein: hohes Thromboserisiko auf ausreichende Thromboseprophylaxe achten

• Konservative Therapie:– Indikation: Beckenrandabrissfrakturen

(Typ A1), stabile Beckenfrakturen (Typ A2/3), und laterale Kompressionsverletzungen (Typ B2/3)

– Vorgehen: Nach einigen Tagen Bettruhe Mobilisierung unter Analgesie, Teilbelastung für 2-3 Wochen

EXTENSIONSBEHANDLUNG BEI BECKENRINGVERLETZUNGEN

THERAPIEPRINZIPIEN

Operative Therapie:– Indikationen:

• Absolut: Offene Frakturen sowie Beckenverletzungen mit Verblutungsgefahr

• Instabile Beckenringverletzungen (Typ B1 und C) mit Dislokation sollten operiert werden

– Die operative Behandlung ermöglicht eine suffiziente Blutstillung, die anatomische Rekonstruktion die Wiederherstellung der Lagerungs- und Übungsstabilität sowie die Verkürzung der Immobilisierungsphase.

THERAPIEPRINZIPIEN

Operative Therapie:– Bei lebensbedrohlicher Blutung wird der

Beckenring reponiert, stabilisiert (Widerlager) und zusätzlich das Retroperitoneum bzw. kleine Becken tamponiert.

– Definitive Osteosynthesen werden 5-7 Tage nach dem Unfall und erst bei Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten vorgenommen.

OPERATIONSTECHNIKEN

Notfall-Beckenzwinge:– Einfachste Form der äußeren

Stabilisierung.– Rückenlage Verankerungsdorne

durch eine Stichinzision einbringen.– Spannarme zusammenschieben

Komprimieren des Beckens durch Eindrehen der Gewindehülsen Röntgenkontrolle.

OPERATIONSTECHNIKEN

Fixateur externe:– Schnelle, minimal invasive

Stabilisierung von vorne.– Rückenlage Stichinzision– Unter Bildwandlerkontrolle

supraazetabuläres Einbringen der Schanz-Schrauben

– Geschlossene Reposition und Verbindung der beiden Schanz-Schrauben

FIXATEUR-FIXATEUR-

EXTERNE-EXTERNE-

MONTAGEN AM MONTAGEN AM

BECKENRINGBECKENRING

OPERATIONSTECHNIKEN

Plattenfixation:– Allgemeine Vorteile der

Plattenfixation:•Durch offene Reposition

anatomische Rekonstruktion eher möglich

•Interne Fixation erleichtert postoperativ die Pflege

OPERATIONSTECHNIKEN

Schraubenfixation:– Sprengungen der Iliosakralfuge

oder laterale Sakrumlängsfrakturen Verschraubung von lateral mit dem Os ilium

STABILISIERUNG STABILISIERUNG

MIT MIT

SAKRALSTÄBENSAKRALSTÄBEN

OPERATIONSTECHNIKEN

Hemipelvektomie:– Bei traumatischer Abtrennung einer

Beckenhälfte mit Zerreißung der iliakalen Gefäße und des Plexus lumbosacralis ist die chirurgische Vervollständigung der Amputation die einzige lebensrettende Maßnahme.

OPERATIONSTECHNIKEN

Tamponade: („packing“)– Indikation zur Laparotomie mit

Bauchtuchtamponade: Persistierende Kreislaufinstabilität trotz adäquater Volumensubstitution und äußerer Stabilisierung

– Meist ist das stabilisierende Peritoneum durch das retroperitoneale Hämatom bereits zerrissen. Austamponierung des kleinen Beckens, des Spatium praevesicale sowie der parakolischen Rinnen beidseits, provisorischer Bauchdeckenverschluss mit Folie oder Reißverschlusssystem.

NACHBEHANDLUNG

Indikationen für sog. „second-look“-Operationen:– Geplante Umwandlung einer

provisorischen in eine definitive Osteosynthese

– Wiederholte Wunddébridements bei offenen Frakturen oder Décollements

– Versorgung oder Kontrolle von Beckenorganverletzungen

– Wechsel oder Entfernung von Bauchtüchern

PROGNOSE UND KOMPLIKATIONEN

• Komplikationen:– Verblutung, Sepsis, Multiorganversagen je

nach Schweregrad der Verletzung– Erhöhtes Thromboserisiko, heterotope

Ossifikation, schmerzhafte iliosakrale Arthrosen, Beinlängendifferenz

• Prognose:– Gehbehinderung, Inkontinenz, Potenzstörungen– Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE von 20-

40 % bei knöchernen Folgeschäden)

ACETABULUMFRAKTUREN

GRUNDLAGEN

• Definition:Knöcherne Verletzung der Hüftpfanne

• Ursache, Verletzungsmechanismus:Starke Krafteinwirkung über den Schenkelhals und Femurkopf– Gewalt von vorne mit gebeugter Hüfte– Gewalt von der Seite

GRUNDLAGEN

Klassifikation:– Typ A: Nur ein Pfeiler ist betroffen

•A1: Fraktur der hinteren Wand•A2: Fraktur des hinteren Pfeilers•A3: Fraktur der/des vorderen

Wand/Pfeilers

GRUNDLAGEN

Klassifikation:– Typ B: Querfrakturen, ein Teil des

Pfannendaches stabil am Os ilium

•B1: einfache Querfraktur mit oder ohne Fraktur der hinteren Wand

•B2: „T“-Fraktur (Querfraktur kombiniert mit vertikaler Fraktur)

•B3: Fraktur der/des vorderen Wand/Pfeilers mit hinterer Querfraktur

GRUNDLAGEN

Klassifikation:– Typ C: Zwei-Pfeiler-Fraktur, das

Azetabulum ist total instabil und komplett von tragenden Teil des Os ilium abgetrennt

•C1: Hochauslaufende Frakturlinie•C2: Tiefauslaufende Frakturlinie•C3: Eine Frakturlinie bis zum Sakroiliakal-

Gelenk

KLINISCHE SYMPTOMATIK

• Schmerzhafte Einschränkung der Hüftbeweglichkeit, das Bein kann nicht mehr belastet werden

• Bei Luxation fixierte, federnde Fehlstellung des Beines

• Bei komplizierender Ischiadicusläsion Sensibilitätsverlust am Fußrücken und Zehenheberschwäche

• Eventuell Begleitverletzungen an Knie oder Fuß

DIAGNOSTISCHESVORGEHEN

• Klinische Untersuchung

• Röntgen-Beckenübersicht und Ala-/Obturatoraufnahme

• Computertomographie

Standard-RöntgenStandard-Röntgen a.-p. Alaa.-p. Ala ObturatorObturator

1 hinterer Pfannenrandlinie1 hinterer Pfannenrandlinie2 vordere Pfannenrandlinie2 vordere Pfannenrandlinie

3 Pfannengrund3 Pfannengrund4 Linea ilioischiadica4 Linea ilioischiadica 5 Linea terminalis5 Linea terminalisS Spina ossis ischiiS Spina ossis ischii T Köhler'sche TränenfigurT Köhler'sche Tränenfigur

Ala-AufnahmeAla-Aufnahme

Obturator-AufnahmeObturator-Aufnahme

THERAPIEPRINZIPIEN

Konservative Therapie:• suprakondyläre Extensionsuprakondyläre Extension

(1/7 KG) unter BV-Kontrolle (1/7 KG) unter BV-Kontrolle • Seitenzug (5kg)Seitenzug (5kg)• Lagerung im ExtensionsbettLagerung im Extensionsbett• Extensionsdauer: 8-12 WochenExtensionsdauer: 8-12 Wochen• Röntgenkontrolle: wöchentlichRöntgenkontrolle: wöchentlich

THERAPIEPRINZIPIEN

Operative Therapie:– Ziele:

• Anatomische Reposition dislozierter Frakturen, zumindest aber die Wiederherstellung der Gelenkkongruenz im Pfannendom

• Stabile Osteosynthese• Im Vergleich zur konservativen Therapie

schnellere Mobilisation

– Absolute Indikationen zur Operation: Gelenkinstabilität mit Luxationsneigung oder artikuläre Fragmentinterponate

OPERATIONSTECHNIKEN

Zugänge:– Dorsale Zugänge (zB nach Kocher-

Langenbeck)• Seiten- oder Bauchlage, Beinabdeckung

beweglich• Geeignet für Frakturen des dorsalen Pfeilers,

Zwei-Pfeiler Frakturen und Querfrakturen mit Dislokation vor allem nach dorsal alle Frakturen, die von der Beckenaußenseite aus fixiert werden.

• Eine kranio-ventrale Erweiterung durch digastrische Trochanterosteotomie nach Mercati ist möglich

Hinterer Zugang Hinterer Zugang nach nach Kocher-Kocher-LangenbeckLangenbeck

Markierung des Markierung des HautschnittesHautschnittes

OPERATIONSTECHNIKEN

Zugänge:– Ventrale Zugänge (zB nach Letournel)

•Rückenlage, Beinabdeckung beweglich•Geeignet für Frakturen des ventralen

Pfeilers, des Pfannendaches, des oberen Schambeinastes und des Os ilium alle Frakturen, die von der Innenseite des Beckens her stabilisiert werden

•Weitere ventrale Zugänge: Nach Smith-Petersen und nach Stoppa

OPERATIONSTECHNIKEN

Zugänge:– Erweiterte Zugänge (zB nach Judet und

Letournel):•Seitenlage, Beinabdeckung beweglich,

erlaubt die gleichzeitige Darstellung des ventralen und dorsalen Pfeilers sowie die Frakturreposition und Stabilisierung sowohl von der Außen- als auch von der Innenseite des Beckens her.

•Weitere erweiterte Zugänge und Modifikationen: Maryland-Modifikation, Triradiate-Zugang

OPERATIONSTECHNIKEN

•Osteosynthese:Nach der Reposition werden die Fragmente stabil mit Kortikalisschrauben oder Rekonstruktionsplatten fixiert.

•Entfernung freier Gelenkkörper:Konventionell offen – ggf. unter chirurgischer Luxation des Femurkopfes

NACHBEHANDLUNG

Bei operativer Therapie:– Einige Tage Bettruhe– Danach Mobilisation unter

Teilbelastung mit 15 kg für 12 Wochen– Röntgenkontrollen: postoperativ, nach

Mobilisierung, 6 Wochen, 3 Monaten– Metallentfernungen sind nicht indiziert

PROGNOSE

• Hüftgelenkarthose abhängig vom Verletzungsschweregrad und der operativ erzielten Gelenkkongruenz

• Femurkopfnekrose abhängig von der Dauer einer Luxation

• Die Rate an heterotopen Ossifikationen soll durch prä- bzw. postoperative Bestrahlung sowie Indometacin 50 mg täglich über 3 Monate gesenkt werden können