Überweisung zur spezifischen 3D-HNO-Bildgebung

PATIENTENDATEN

Name

Vorname

Geburtsdatum

Telefon

SPEZIFISCHE ANFORDERUNGEN AN DEN DVT-SCAN

2c) ZUSÄTZLICHE KLINISCHE FRAGESTELLUNGEN (besondere Bemerkungen)

Nasenatmungsbehinderung Chronische polypöse Sinusitis unklare Cephalgie

Nasenbeinfraktur Orbitabodenfraktur unklare Schallleitungsschwerhörigkeit

Chronische Otitis media Chronische Mastoiditis Felsenbeinfraktur

Sinus maxillaris und frontalis gesamter Gesichtsschädel

Os temporale

Sinus maxillaris

Zur Terminvereinbarung können Sie unseren komfortablen 24h-Online Termin-Service unter www.mesantis-muenchen.de nutzen. In nur drei Schritten gelangen Sie so zu Ihrem Wunschtermin.

Nächster Termin des Patienten in Ihrer Praxis :Tag Zeit

1.

2.

3.

2a) INDIKATIONEN (VERDACHTSDIAGNOSE)

2b) SCAN-REGION

OPTIONEN FÜR DIE BEREITSTELLUNG DER REKONSTRUIERTEN DICOM-DATEN

Versandoptionen für DICOM-Daten

keine DICOM-Daten erwünscht

nur DICOM-Daten DICOM-Daten mit kostenloser Viewer-Software

Patient/in DICOM-Daten auf CD mitgeben

Versand der DICOM-Daten per Post

OPTIONEN FÜR DEN MEDIZINISCHEN BEFUNDBERICHT UND DIE INDIKATIONSBEZOGENE REPORTERSTELLUNG

Versandoptionen für Befundbericht und Report

nur Befundbericht

Befundbericht und Report

kein Befundbericht und Report

nur Report (Fachkunde vorhanden)

MESANTIS® Überweiser-Lounge

auf CD per Post

4.

ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN AN MESANTIS® München

Formblatt 16 I Erstellt am 25.06.2015 I Revision: 3

ÜBERWEISERDATENBitte wählen Sie eine der folgenden Optionen aus:

Der Patient ist darüber informiert, dass die 3D-Aufnahme gleich nach der Erstellung bei MESANTIS® per EC-Karte oder bar zu bezahlen ist.

Die Kosten für die Erstellung der 3D-Aufnahme übernimmt der Überweiser. Bitte Rechnung an den Überweiser senden.

5.

Unterschrift des Überweisers

Telefon

E-Mail-Adresse

Titel

Vorname

Name

Straße/Hausnr.

PLZ/Ort

MESANTIS® München3D DENTAL-RADIOLOGIETal 14

80331 München

Fon 089 - 244 100 44 (nur Terminvereinbarung)

Fon 089 - 244 100 46 (nur Auftragsbearbeitung)

Fon 030 - 200 744 288 (nur IPM-Support)

Fax 089 - 244 100 45

E-Mail info@mesantis-muenchen.de

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