• Beta1- und Beta2-Rezeptoren in den Koronarien – beta2 haben fast keine funktionelle Bedeutung

• ISA – nicht chemisch klar

0 days 5 days

3-2-1-1-…. Marcumar

Antikoagulant Protein S und C

Prokoagulant Faktoren II, VII, IX und XErhöhte

Gerinnung

Heparin

Remodelling

Kardiale Fibroblasten → Myofibroblasten (SMA)

Fibrose, Hypertrophy, Arrhythmogenese

Miragoli M et al. in prer. (2009)

0 90 180 270 360 450

Follow-up, Tage

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0 Richtlinien-konform

therapiertja

nein

ja-zensiert

nein-zensiert

Überleben

Log rank < 0,0001

INH-Register Würzburg

Leitlinienkonforme Therapie

Class Patient Symptoms

Class I (Mild) No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath).

Class II (Mild) Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea.

Class III (Moderate)

Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea.

Class IV (Severe)

Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.

NYHA classification of HF

Herzinsuffizienz-Stadium

Richtlinienkonforme Pharmakotherapie

NYHA I ACE-Hemmer (oder AT1-B)

± Diuretika

NYHA II ACE-Hemmer (oder AT1-B) und

Betablocker, falls keine Kontraindikation

± Diuretika

NYHA III und IV ACE-Hemmer (oder* AT1-B) und

Betablocker, falls keine Kontraindikation

Aldosteronantagonist

± Diuretika

Task Force Report der ESC: Eur Heart J 2001; 22: 1527-60

Leitlinienkonforme Therapie nach NYHA-Klasse

obligat: Prognose-verbessernde Medikamente

* ACE-Inhibitoren/ (AT1-Blocker) -30% †

* -Blocker ohne I(ntrins.) S(ympathikomim.) A(ktivität) -30% †

* Aldosteron-Antagonisten -25% †

* (Herzglykoside)

Leitlinienkonforme Therapie

Bradykinin Abbau & Husten

ACE-Hemmer/ AT 1-Blocker (Wirkung: Vor- und Nachlastsenkung)

* Wirken dem „remodeling“ des linken Ventrikel nach Herzinfarkt entgegen

„reverse-remodeling“.

* Reduktion der Mortalität bei Patienten mit „Myokardnarbe“ nach Infarkt

- v.a. wirksam bei eingeschränkter LV-Funktion

- auch präventiv wirksam (!)

- Reduktion der Mortalität um bis zu 45% !!!

* Evtl. auch Kombinationsbehandlung sinnvoll (Val-Heft II-Study/ Valiant-Study)

CAVE: Gem. CHARM-Studie (Lancet, 2003) bei EF>40% Kombi sinnlos: Addition der NW aber nicht des Benefits

ACE-Hemmer

UAW Reizhusten (2-20%), Kaliumanstieg, angioneurotisches Ödem (<0,2%)

KI Nierenarterienstenose, Hyperkaliämie oder Therapie mit kaliumsparenden Diuretika, Allergie, Schwangerschaft, Stillzeit

Schleifendiuretika – schnell,

K-Verlust

Thiazide – langsamer, Hypercholesterolämie, Hyperglykämie, Hypokaliämie

Aldosteronrezeptorantagonisten

Spironolacton – nicht nur Diuretikum, sondern auch

Androgenrezeptorantagonist

Eplerenon – keine Gynäkomastie

Kaliumsparende

- Bei HI mit LVEF<40%, bei Hypokaliämie, bei Leberzirrhose

Wirkstoff

 

Handels-name(n)

 

Tagesdosi s (mg)

 

Gabe (Tag)

 

Eliminations- HWZ (h)

 

 

Azosemid 

z.B. Luret® 80 1 2-3 

Bumetanid 

z.B. Burinex® 0,5-2 1 1-1,5 

Furosemid 

z.B. Lasix® 20-40 1 0,5-2 

Piretanid 

z.B. Arelix® 1,5-6 1 1-1,5 

Torasemid 

z.B. Unat® 2,5-5 1 3-6 

Schleifendiuretika

Herzglykoside

LVEF<40%

AA bei VHF

AV-Block

Bradykardie

Digoxin Digitoxin

HWZ 1-2d 6-8d

Elimination renal hepatisch

Stellenwert von Digitalis in der Herzinsuffizienztherapie

Digitalis hat keinen Effekt auf die Mortalität, jedoch zeigt sich eine geringere Hospitalisierungsrate der behandelten Patienten

Digitalis wirktPositiv inotropNegativ chronotrop

Bedeutung der Plasmaspiegelbestimmung:

Achtung geringe Therapeutische Breite (Definition: LD50/ED50)

von Digitalis !! (1,5-2,5)

Digitoxin Digoxin

= 12-Hydroxydigitoxin

Pharmakologie der Herzglykoside

Herzglykosid Digitoxin Digoxin

= 12-Hydroxydigitoxin

Polarität lipophiler < hydrophiler

orale BV > 90 % > 70-80 %

Plasmaeiweiß-bindung

> 90 % > 20-40 %

Metabolisierter

Anteil

> 70 %enterohep. Kreislauf

> < 30 %

Elimination wie? hepatisch/renal renal

HWZ 7-10 d > 33-36h

Tägl orale

Erhaltungsdosis

0,07 - 0,1 mg < 0,15-0,3 mg

Plasmaspiegel 10-20(?) (ng/ml)

keine klinische Studie!

> 0,5-0,8

Dosisred. bei

Niereninsuffizienz

Dosierung

unverändert

< Dosisreduktion

1. Welche Substanz sollten Sie hier vorzugsweise rezeptieren…

2. …und warum ?

3. Nennen Sie wesentliche sonstige Indikationsgebiete und Eigenschaften der Vertreter dieser Substanzgruppe.

Ein 45-jähriger Patient mit DCM stellt sich nun schon wiederholt wegen Luftnot in Ihrer Praxis vor. In dem von Ihnen letztes Jahr veranlassten Herzkatheter kein Nachweis einer Koronarsklerose. Myokardbioptisch Zeichen einer chron. persist. Inflammation

1. ACE-Hemmer; (Beta-Blocker abhängig von Ruhepuls, auch aus prognostischen Gründen),

+ nicht-Kalium-sparende Diuretika (Thiazide) + ggf. nach Symptomatik (Oedeme?) „schonende“

Schleifendiuretika (z.B. Torasemid). bei replizierendem Virus-NW ggf. Interferon

2. …und warum ?Prognostisch: ACEI/ARB, Betablocker, (Aldosteronantag.)

3. Sonstige Indikationsgebiete von ACE-Hemmern

Ein 45-jähriger Patient mit DCM stellt sich nun schon wiederholt wegen Luftnot in Ihrer Praxis vor. In dem von Ihnen letztes Jahr veranlassten Herzkatheter kein Nachweis einer Koronarsklerose. Myokardbioptisch Zeichen einer chron. persistiernden Inflammation.

______________________________________________

Pharmakon Initialdosis* Erhaltungsdosis** ______________________________________________

Task Force Report der ESC: Eur Heart J 2001; 22: 1527-60

Captopril 3 x 6.25 mg/Tag 3 x 25-50 mg/TagEnalapril 2.5 mg/Tag 2 x 10 mg/Tag

Lisinopril 2.5 mg/Tag 5-20 mg/TagPerindopril 2 mg/Tag 4 mg/TagRamipril 1.25-2.5 mg/Tag 2 x 2.5-5 mg/Tag

* Langsame Dosissteigerung** Herstellerempfehlungen

ACE-Hemmer: Dosierung

1. Welche konservativen Maßnahmen leiten Sie an?

2. Welche Risikofaktoren müssen Sie kontrollieren?

3. Stellen Sie einen (Pharmako-)Therapieplan auf.

In Ihrer Praxis stellt sich eine 67-jährige Patientin mit langjährigem arteriellen Hypertonus und beidseitigen rezidivierenden Knöchelödemen vor.

1. Salz- und Trinkmengen-Restriktion, körperliche Bewegung.

2. Hypertonus, Hypercholesterinämie, Blutzucker, Nierenfunktion.

3. - ACEI/ARB- Diuretikum (Thiazid oder Schleife)

- Betablocker- CSE-Hemmer

In Ihrer Praxis stellt sich eine 67-jährige Patientin mit langjährigem arteriellen Hypertonus und beidseitigen rezidivierenden Knöchelödemen vor.

1. Kontrolle Risikofaktoren

2. Medikamente Monotherapie

A – ACE-Hemmer, AT1-Blocker

B – Beta-Hemmer

C- Calciumantagonisten

D - Diuretika

3. Medikamente Kombitherapie

Diuretikum + A, B, C

Beta-Hemmer

oder

+ Dihydropyridin-Calciumantagonist

+ Alpha-Hemmer (selektive alpha1 – Prazosin)

Akute Krisen

Nifedipin Tropfen

Minoxidil – metabolisiert bis Minoxidilsulfat – öffnet Kaliumkanäle und hyperpolarisiert Glattmuskelzellen

Nitroprusside - NO Donor

1. Wie therapieren Sie den Patienten akut?

2. Wie therapieren Sie den Patienten langfristig?

3. Erstellen Sie einen Therapieplan + Rezept.

Im Notdienst stellt sich ein 40-jähriger Patient stark alkoholisiertmit unregelmäßigem tachykarden Puls wegen zunehmender Luftnot und zunehmender Wassereinlagerung in beiden Unterschenkeln vor. Nikotin: ca. 20 Zigaretten/Tag.Die Herzenzyme (Troponin) im Serum sind normal.

1. Diuretika ggf. 1-Betablocker i.v.

2. - ACEI/ARB- Diuretika (Thiazid oder Schleife)

- Aldosteronantagonist (Eplenerone)- kardoselektiver Beta-Blocker

- Nikotin-Karenz

3. Erstellen Sie einen Therapieplan + Rezept.

Im Notdienst stellt sich ein 40-jähriger Patient stark alkoholisiertmit unregelmäßigem tachykarden Puls wegen zunehmender Luftnot und zunehmender Wassereinlagerung in beiden Unterschenkeln vor. Nikotin: ca. 20 Zigaretten/Tag.Die Herzenzyme (Troponin) im Serum sind normal.

1. Welche Medikamente müssen, welche sollten in dieser Situation eingesetzt werden,

und warum ?

2. Welche Faktoren sollte der Patient in dieser Situation selber kontrollieren?

Ein 76-jähriger Patient mit bekannter schwerer Herzinsuffizenz auf dem Boden eines sehr ausgedehnten Vorderwandinfarkts stellt sich in Ihrer Praxis nach erfolgreicher 7. stationärer „Rekompensation“ zur Kontrolle vor.

1. Welche Medikamente müssen (weil prognostisch!), welche sollten in dieser Situation eingesetzt werden (weil symptomatisch) ?

- muss: ACEI/ARB- kann: Diuretika (Thiazid oder Schleife)

- muss: Aldosteronantagonist (Eplenerone)- muss: kardoselektiver Beta-Blocker

- kann: Digitalis

Ein 76-jähriger Patient mit bekannter schwerer Herzinsuffizenz auf dem Boden eines sehr ausgedehnten Vorderwandinfarkts stellt sich in Ihrer Praxis nach erfolgreicher 7. stationärer „Rekompensation“ zur Kontrolle vor.

- muss: Nikotin-Karenz- muss: Flüssigkeitsbilanz (Trinkmenge 1.5- max. 2.5l/Tag- muss: Gewicht- muss: Blutdruck/Puls

2. Welche Faktoren sollte der Patient in dieser Situation selber kontrollieren?